تکنیک اصلاح ناخن داخل عضلانی تیبیال

تثبیت ناخن داخل عضلانی ، درمان انتخابی برای شکستگی های ساقه ای ناپایدار و جابجایی در بزرگسالان باقی مانده است. هدف از درمان جراحی ، بازگرداندن طول ، تراز و چرخش استخوان درشت نی و دستیابی به بهبود شکستگی است. مزایای ناخن داخل عضلانی حداقل تروما جراحی و حفظ مناسب خونریزی به شکستگی است. علاوه بر این ، ناخن های داخل بدن در استخوان درشت نی ، ثبات شکستگی بیومکانیکی مناسب را فراهم می کند و به عنوان یک دستگاه تقسیم بار عمل می کند که امکان بسیج زودرس بعد از عمل را فراهم می کند. پیشرفت در طراحی ناخن و تکنیک های کاهش ناخن داخل عضلانی باعث افزایش نشانه هایی برای رفع ناخن داخل عضلانی شده است که شامل استخوان درشت نی و شکستگی های سوم میانه است.

تا به امروز ، کاهش بسته ناخن داخل عضلانی از شکستگی های استخوان درشت به یک روش متداول برای جراحان ارتوپدی تروما تبدیل شده است. با وجود محبوبیت رفع ناخن داخل عضلانی برای شکستگی های ساقه تیبیال جابجا شده ، همچنان چالش برانگیز است و دارای عوارض بالقوه متعددی است. تکنیک های جراحی همچنان در حال تکامل هستند. هدف از این مقاله توصیف مفاهیم فعلی در رفع ناخن داخل عضلانی از شکستگی های ساقه تیبیال و خلاصه پیشرفت های اخیر در این زمینه است.

一ارزیابی و بازرسی اولیه

در بیماران جوانتر ، شکستگی های ساقه تیبیال اغلب نتیجه صدمات پر انرژی است و بیماران باید با توجه به دستورالعمل های پیشرفته پشتیبانی از زندگی تروما (ATLS) برای تروما مرتبط ارزیابی شوند. ارزیابی صدمات پوستی و بافت نرم مانند تاول های شکستگی ، ساییدگی پوست ، سوختگی ، اکیموز یا ارتفاع پوست. روشن کنید که آیا شکستگی باز است ، و اگر چنین است با کزاز و آنتی بیوتیک ها رفتار کنید. و یک معاینه کامل عصبی عروقی انجام دهید و موارد فوق را مستند کنید. وقوع سندرم محفظه پوکی استخوان را ارزیابی کرده و یک سری معاینات بالینی را در این بیماران انجام دهید.

مطالعات اخیر نشان داده است که شیوع سندرم محفظه پوکی استخوان به دنبال شکستگی های توبلی تیبیال ممکن است به اندازه 5/11 درصد باشد. به طور خاص ، گروه های بیمار جوان بیشتر به احتمال زیاد دچار سندرم محفظه پوکی استخوان می شوند. تشخیص سندرم محفظه پوکی استخوان باید براساس یافته های بالینی از جمله درد شدید ، تغییرات عصبی عروقی ، تورم محفظه میوفاشیال و افزایش درد ناشی از گسترش پایدار باشد. بنابراین ، سندرم محفظه پوکی استخوان یک تشخیص بالینی باقی مانده است و مستندات کامل از معاینه بالینی ضروری است. فشار در محفظه میوفاشیال را می توان با استفاده از یک سوزن فشار (شکل 1) به عنوان یک روش معاینه مکمل در آزمون تخصصی اندازه گیری کرد.

شکل 1. اندازه گیری فشار در سپتوم interosseous با استفاده از یک سوزن فشار

برای به دست آوردن داده های معتبر ، فشارهای داخل دهانی باید در چهار محفظه میوفاشیال و در مکان های مختلف در هر محفظه میوفاشیال اندازه گیری شود. مطالعات در ادبیات نشان می دهد که اختلاف فشار کمتر از 30 میلی متر جیوه (فشار دیاستولیک منهای فشار محفظه فاشیال) نشانگر یک سندرم محفظه جذاب است. فشار دیاستولیک معمولاً در حین عمل کاهش می یابد و فشار دیاستولیک قبل از عمل باید هنگام محاسبه فشار دیفرانسیل در نظر گرفته شود.

مطالعات اخیر نشان داده است که نظارت بر فشار داخل دهانی ابزاری بالقوه مفید برای تشخیص سندرم محفظه حاد فاشیال ، با حساسیت 94 ٪ و ویژگی 98 ٪ است. با این حال ، با توجه به پیامدهای بالقوه ویرانگر سندرم محفظه ، تشخیص سندرم محفظه باید براساس یافته های بالینی باشد و اندازه گیری فشار محفظه بین بینابینی باید در شرایط خاص مانند زمانی که بیمار مجروح شده یا هنگامی که نقاط داده های بالینی نامشخص است استفاده شود.

ارزیابی تصویربرداری باید شامل ارتوپانتوموگرام استاندارد و نماهای جانبی از استخوان درشت نی و رادیوگرافی مجاور مفاصل زانو و مچ پا باشد که بیشتر با استفاده از توموگرافی کامپیوتری (CT) ارزیابی می شوند. به طور مشابه ، سی تی اسکن مچ پا ممکن است برای تجسم خطوط شکستگی که به فلات تیبیال و آسیب های مچ پا غیر مبهم مرتبط است ، لازم باشد

二مشکلات بالینی

درصد بالایی از شکستگی سوم پایین وسط پایین استخوان درشت نی با شکستگی مچ پا گزارش شده است. با استفاده از اسکن های CT معمولی ، 43 ٪ از شکستگی های سوم و پایین سوم استخوان درشت نی همراه با شکستگی مچ پا همراه بودند که اکثر آنها نیاز به درمان جراحی داشتند. شایع ترین نوع شکستگی ، شکستگی مارپیچی از قسمت میانی پایین پایین استخوان درشت نی دیافراگم همراه با شکستگی مچ پا خلفی کمی یا بدون جابجایی بود (شکل 2). با توجه به جابجایی اندک شکستگی مچ پا ، تنها 45 ٪ از صدمات را می توان در رادیوگرافی مچ پا تشخیص داد. بنابراین ، اسکن های معمول CT از مچ پا باید در صورت وجود شکستگی در استخوان درشت نی میانی ، بسیار مورد تأکید قرار گیرد (شکل 3).

شکل 2.AF شکستگی مارپیچی از قسمت میانی پایین پای استخوان درشت نی (A ، B) رادیوگرافی قبل از عمل مچ پا طبیعی (C) را نشان می دهد. فلوروسکوپی C-Arm در حین عمل شکستگی غیر قابل استفاده از مچ پا خلفی (D) رادیوگرافی بعد از عمل پس از تثبیت جراحی (EF) بهبودی صاف از شکستگی های تیبیا و مچ پا را نشان می دهد

شکل 3 شکستگی مارپیچی AF سوم و پایین سوم رادیوگرافی های قبل از عمل در استخوان درشت نی (AB). (CD) اسکن های CT قبل از عمل که یک شکستگی ماللولار خلفی غیر قابل استفاده را نشان می دهد. (EF) نشان دادن بهبودی بی نظیر از شکستگی استخوان درشت نی و ماللولار

三روشهای جراحی

01. نقطه ورود سوزن تیبیال

ایجاد یک نقطه ورود دقیق نقش مهمی را ایفا می کند و مطالعات بسیاری در ادبیات اطلاعات مهمی را در مورد مکان آناتومیکی نقطه ورود ایده آل برای ناخن داخل عضلانی شکستگی های تیبیا ارائه می دهد. این مطالعات نشان داده اند که نقطه پیننگ ایده آل در حاشیه قدامی فلات تیبیال و فقط داخلی به سوزن تیبیال جانبی قرار دارد. منطقه ایمنی با عرض 22.9 میلی متر 8.9 میلی متر ، که باعث آسیب به ساختارهای مفصل مجاور نمی شود ، گزارش شده است. به طور سنتی ، نقطه شروع برای رفع ناخن داخل عضلانی از شکستگی های ساقه تیبیال از طریق یک رویکرد infrapatellar ، یا با تقسیم تاندون پاتلار (رویکرد transpatellar) و یا با سلب بخشی از توقف تاندون پاتلار (رویکرد پاراتیس) ایجاد شده است.

ناخن داخل عضلانی نیمه فشرده در ادبیات ارتوپدی اخیر توجه قابل توجهی را به خود جلب کرده است ، و تورنت و کالینز با استفاده از یک رویکرد پاراپاتلار داخلی برای اصلاح ناخن در موقعیت نیمه اکسپرس برای جلوگیری از برآمدگی ناخن داخل بدن در قسمت قدامی تیبیال در قسمت داخلی قرار می گیرد. استفاده از یک رویکرد suprapatellar برای ناخن داخل عضلانی تیبیال و درج ناخن داخل عضلانی از طریق مفصل پاتلوفمورال در موقعیت نیمه مجدداً توصیه می شود.

این روش با زانو خم شده تقریباً در 15-20 درجه انجام می شود و برش طولی تقریباً 3 سانتی متر تقریباً یک تا دو انگشت بالاتر از پاتلا ساخته می شود. تاندون چهار سر ران به صورت طولی تقسیم می شود و شکاف صاف در مفصل پاتلوفمورال انجام می شود. یک سوکت صاف از طریق مفصل پاتلوفمورال درج می شود تا یک نقطه ورود در محل اتصال قشر تیبیال قدامی و سطح مفصلی ایجاد شود (شکل 4).

شکل 4. عکسهای حین عمل از (الف) تقسیم تاندون چهار سر ران و درج تروکار از طریق مفصل پاتلوفمورال به نقطه ورود تیبیال. (ب) نمای جانبی حین عمل از نقطه ورود

از بیت مته 3.2 میلی متر برای تعیین نقطه سوزن شروع تحت هدایت C-ARM استفاده می شود. یک سوکت سوراخ دار برای تنظیم دقیق نقاط ورودی و خروج ارائه شده است. روشهای جراحی باقیمانده از جمله استفاده مجدد و درج ناخن تیبیال از طریق سوکت انجام می شود.

مزایای بالقوه: موقعیت پا نیمه مسکونی ممکن است به تغییر شکل شکستگی کمک کند ، به خصوص در شکستگی هایی با یک سوم تقریبی معمولی در استخوان درشت نی و زاویه دار به جلو. ، موقعیت نیمه طولانی ممکن است تنش در عضلات چهار سر ران را از بین ببرد و در تغییر شکل شکستگی کمک کند. ، رویکرد SupraPatellar موقعیت نیمه همسایه نیز ممکن است جایگزینی برای رویکرد سنتی infrapatellar باشد (شکل 5).

شکل 5. عکس حین عمل که نشان دهنده آسیب بافت نرم در منطقه infrapatellar به عنوان نشانه ای برای یک رویکرد suprapatellar در یک موقعیت نیمه است.

مطالعات نشان داده اند که رویکرد suprapatellar به ناخن های داخل بدن تیبیال در موقعیت نیمه همسایه یک تکنیک جراحی ایمن و مؤثر است. کارآزمایی های بالینی آینده برای بررسی بیشتر مزایا و مضرات رویکرد سوپراپاتلار و برای ارزیابی نتایج طولانی مدت مرتبط با این تکنیک مورد نیاز است.

02. تنظیم مجدد فناوری

قرار دادن ناخن داخل عضلانی تیبیال به تنهایی منجر به کاهش شکستگی کافی نمی شود. کاهش شکستگی مناسب باید در طول فرآیند تغییر شکل و قرار دادن ناخن داخل عضلانی حفظ شود. استفاده از کشش دستی به تنهایی ممکن است همیشه به کاهش آناتومیک شکستگی به خودی خود نرسد. در این مقاله انواع مانورهای بسته ، حداقل تهاجمی و کاهش باز شرح داده شده است.

نکات تکنیک تنظیم مجدد بسته بندی شده

مانورهای کاهش بسته را می توان با یک ابزار کاهش مانند Fracture Fracture ، یک دستگاه کاهش رادیوگرافی F شکل که برای زاویه های وارونگی/خارج کردن و همچنین ترجمه داخلی/جانبی تصحیح می کند ، انجام داد (شکل 6).

شکل 6. شکستگی F شکل به استناد به جراحی

با این حال ، این دستگاه می تواند استرس قابل توجهی را بر روی بافت های نرم قرار دهد و از استفاده طولانی مدت از این دستگاه تنظیم مجدد جلوگیری می شود. فورسپس کاهش نیز می تواند به صورت جلدی ، مانند مورد شکستگی های مارپیچ و مورب قرار گیرد. این ابزارها می توانند از طریق برش های کوچک به صورت دوستانه بافت نرم استفاده شوند (شکل 7).

شکل 7 برای تنظیم مجدد شکستگی تیبیال

نوع گیره و محل برش جراحی باید بر اساس یک استراتژی برای به حداقل رساندن آسیب طولانی مدت به بافت های نرم از قرار دادن گیره انتخاب شود (شکل 8).

شکل 8. مجدداً مجدداً به بازنشانی شکستگی تیبیال اشاره کرد

جمع کننده ها همچنین یکی از ابزارهای تنظیم مجدد متداول هستند که برای بازگرداندن طول به استخوان درشت نی استفاده می شود. آنها معمولاً از نظر پزشکی و به دور از محلی که ناخن داخل عضلانی در آن قرار دارد قرار می گیرند. پین های کشش پروگزیمال را می توان برای تقلید از موقعیت پیچ مسدود کننده پروگزیمال قرار داد ، که امکان کاهش آسانتر شکستگی را به محض ورود ناخن داخل بدن فراهم می کند.

در بعضی موارد ، تکنیک های کاهش بسته و حداقل تهاجمی هنوز برای به دست آوردن کاهش آناتومیک کافی نیستند. در چنین مواردی ، تکنیک های کاهش برش باید با مدیریت دقیق بافت های نرم اطراف در نظر گرفته شود. مضرات بالقوه تکنیک های کاهش باز شامل آسیب های جراحی اضافی است که ممکن است خطر عفونت محل جراحی را افزایش دهد. علاوه بر این ، سلب اضافی خونریزی به محل شکستگی ممکن است خطر شکستگی بعد از عمل را افزایش دهد.

مهارت های فنی برای برش و تغییر مکان مجدد

مانورهای کاهش برش نه تنها باعث کاهش جراحی فورسپس در موقعیت مناسب می شوند ، بلکه استفاده از اسپلینت های کوچک یا مینیاتوری در محل شکستگی برای حفظ کاهش شکستگی در طی مراحل ناخن داخل عضلانی است.

صفحات با استفاده از پیچ های مونوکورتیکال به قطعات شکستگی پروگزیمال و دیستال ایمن می شوند. اسپلینت در طول فرآیند استفاده مجدد و قرار دادن ناخن داخل عضلانی در استخوان درشت نی حفظ می شود. پس از قرار دادن ناخن داخل عضلانی ، صفحه برای تقویت پایداری ساختار ثابت برداشته شده یا در جای خود باقی مانده است (شکل 9). با ترک صفحه در محل ، پیچ قشر مغز باید با پیچ قشر مغز دوتایی تعویض شود. برای استفاده در مواردی که ساقه تیبیال برای دستیابی به کاهش شکستگی قابل قبول نیاز به جراحی باز دارد ، باید در نظر گرفته شود.

شکل 9 شکستگی استخوان درشت نی را با کمیته شدید و نقص استخوان باز کنید ، تثبیت قشر مغز با یک شکاف کوچک در انتهای شکسته شکستگی پس از کاهش و برداشتن اسپلینت پس از تثبیت ناخن داخل بدن

هدف از ناخن مسدود کننده محدود کردن حفره مدولاری در منطقه متافیزال است. ناخن های مسدود کننده در قطعه مفصل کوتاه و در قسمت مقعر ناهنجاری قبل از قرار دادن ناخن داخل عضلانی قرار می گیرند. به عنوان مثال ، ناهنجاری معمولی یک شکستگی سوم پروگزیمال درشت نی ویلی توسط والگوس و زاویه رو به جلو مشخص می شود. برای اصلاح ناهنجاری Valgus ، یک پیچ قفل را می توان در قسمت جانبی قطعه شکستگی پروگزیمال (یعنی طرف مقعر ناهنجاری) در یک جهت پیش بینی قرار داد. ناخن داخل عضلانی از سمت داخلی هدایت می شود و از این طریق از والگوس جلوگیری می کند. به طور مشابه ، با قرار دادن یک پیچ قفل قفل داخلی به سمت جانبی به قسمت خلفی بلوک پروگزیمال (یعنی طرف مقعر ناهنجاری) می توان ناهنجاری زاویه ای را برطرف کرد (شکل 10).

شکل 10 با قرار دادن ناخن های مسدود شده ، تنظیم مجدد شکستگی تیبیال

گسترش مادی

پس از اتمام تغییر مجدد شکستگی ، تغییر مجدد مدولاری برای آماده سازی استخوان برای درج ناخن داخل عضلانی انتخاب می شود. راهنمای توپ به پایان می رسد در حفره مغز تیبیال و از طریق محل شکستگی قرار می گیرد و مته مجدداً از طریق راهنمای توپ به پایان می رسد. موقعیت راهنمای توپ به پایان رسید در زیر فلوروسکوپی C-Arm در سطح مفصل مچ پا قرار گرفت ، و راهنما در هر دو منظره پیش بینی و جانبی به خوبی محور بود (شکل 11).

شکل 11 موقعیت راهنما را در حفره مدولاری در فلوروسکوپی C-Arm در موقعیت های جلو و جانبی نشان می دهد

مسئله گسترش در مقابل مدولا غیر گسترده بحث برانگیز بوده است. ما معتقدیم که بیشتر جراحان در آمریکای شمالی ناخن داخلی مدولاری را گسترش می دهند و به صورت غیرقانونی به غیر گسترده ای می پردازند. با این حال ، هر دو ناخن داخل عضلانی گسترش یافته و غیر گسترده می توانند به عنوان تکنیک های استاندارد قابل قبول استفاده شوند و با هر دو روش می توان نتایج خوبی را بدست آورد.

-قفل شدن پیچ

استفاده از پیچ های به هم پیوسته در شکستگی های ساقه تیبیال برای جلوگیری از کوتاه شدن و سوء استفاده در نظر گرفته شده است ، و نشانه هایی برای ناخن داخل عضلانی در استخوان درشت نی را به شکستگی های ساقه تریسم و ​​دیستال بیشتر شامل استعاره می دهد. در شکستگی های مربوط به منطقه متافیز ، پیچ های در هم تنیده در حفظ تراز محوری از اهمیت بیشتری برخوردار شدند.

سه پیچ به هم پیوسته پروگزیمال به طور قابل توجهی پایداری را بهبود بخشید ، و پیچ های همبستگی تثبیت شده با زاویه ممکن است پایداری بیشتری را نسبت به پیچ های اتصال معمولی فراهم کنند ، که ممکن است با تعداد کمتری از پیچ های اتصال ، همان ثبات ساختاری را بدست آورد. داده های بالینی در مورد تعداد و پیکربندی پیچ های در هم تنیده مورد نیاز برای تثبیت داخلی استخوان درشت نی محدود است.

قرار دادن پیچ های همبستگی پروگزیمال معمولاً با استفاده از دامنه متصل به سنبله ناخن داخل عضلانی انجام می شود. پیچ های درهم تنیده دیستال تحت هدایت فلوروسکوپی آزاد قرار می گیرند. استفاده از یک سیستم راهنمایی به کمک رایانه الکترومغناطیسی برای درج پیچ های در هم تنیده تیبیال دیستال توصیه می شود (شکل 12). این تکنیک اجازه می دهد بدون تابش پیچ های در هم تنیده دیستال و روش عملی و دقیق نشان داده شده است.

شکل 12. AB پیچ های قفل از طریق دیدگاه C-ARM ؛ پیچ های قفل CD از طریق قفل به کمک رایانه الکترومغناطیسی

قرار دادن پیچ های همبستگی پروگزیمال و دیستال یک عمل جراحی ایمن است و پیچ های درهم تنیده باید به روشی دقیق و نرم بافتی وارد شوند.

مطالعات آناتومیک نشان داده اند که هنوز هم در هنگام قرار دادن پیچ های اتصال دهنده داخلی به سمت جانبی ، در معرض فلج عصب پروگزیمال قرار دارد. برای به حداقل رساندن این خطر ، جراحان باید حفاری را برای پیچ های تحت هدایت C-ARM در نظر بگیرند ، با زاویه فلوروسکوپی از بازوی C- عمود بر صفحه بیت مته. نفوذ دریل به قشر استخوان درشت نی دیستال ممکن است درک با بازخورد لمسی دشوار باشد ، و نزدیکی سر فیبر ممکن است تصور لمسی را مبهم کند و به جراح این احساس را بدهد که 'در استخوان' باشد 'وقتی در حقیقت سر فیبر نفوذ کرده است. طول پیچ باید نه تنها با یک مته فارغ التحصیل بلکه با اندازه گیری اندازه گیری عمق مناسب تعیین شود. هر اندازه گیری مته یا طول پیچ بیشتر از 60 میلی متر باید ظن بر بیرون زدگی خلفی را ایجاد کند ، که ممکن است عصب مشترک پروونئال را در معرض خطر آسیب قرار دهد.

پیچ های درهم تنیده قدامی و خلفی دیستال با توجه به محافظت از بسته نرم افزاری عصبی عروقی ، تاندون قدامی تیبیالیس و digitorum longus ontensor قرار می گیرند. اگرچه قرار دادن پیچ از راه پوست معمولاً بی خطر است ، جراحان باید از خطرات مربوط به ساختارهای بافت نرم اطراف آگاه باشند. برای بیشتر شکستگی های ساقه تیبیا ، دو پیچ در هم پیوسته و دو دیستال پایداری کافی را فراهم می کنند. شکستگی های تیبیال پروگزیمال و دیستال ممکن است از قرار دادن پیچ های اتصال اضافی اضافی در هواپیماهای مختلف برای افزایش پایداری این ساختار بهره مند شود (شکل 13).

شکل 13. شکستگی های متعدد در استخوان درشت نی ، که با ناخن داخل عضلانی با دو پیچ اتصال دیستال و سه پروگزیمال تحت درمان قرار می گیرند ، با پرتوهای بعدی پس از آن ، شفابخشی شکستگی را نشان می دهد.

تثبیت فیبولی

طرح های ناخن داخل عضلانی معاصر با پیچ های در هم تنیده دیستال ، نشانه هایی را برای ناخن داخل عضلانی در استخوان درشت نی گسترش داده است تا شامل شکستگی های پروگزیمال و دیستال مربوط به منطقه متافیز باشد.

از تنظیمات مختلف پیچ اتصال دیستال در مطالعه استفاده شد (2 پیچ از میانی تا جانبی در مقابل 2 پیچ که عمود بر یکدیگر قرار دارند و در مجموع 3 پیچ اتصال دیستال در مقابل تنها 1 پیچ اتصال دیستال). در بیمارانی که تحت تثبیت فیبر و تثبیت ناخن داخل بدن تیبیال قرار گرفتند ، میزان تنظیم مجدد از دست رفته به طور قابل توجهی پایین تر بود. در کل 13 ٪ از بیماران مبتلا به رفع ناخن داخل عضلانی بدون تثبیت فیبر ، از دست دادن بعد از عمل تنظیم مجدد ، در مقایسه با 4 ٪ بیماران مبتلا به تثبیت ناخن تیبیال بدون تثبیت فیبر.

در یک کارآزمایی دیگر با مقایسه اثر تثبیت ناخن داخل عضلانی تیبیال در مقابل تثبیت فیبر و تثبیت ناخن داخل عضلانی در مقابل تثبیت فیبر ، بیماران تحت درمان با تثبیت فیبر در ترکیب با ناخن تیبیال ، بهبود در تراز چرخشی و وارونگی/بارشون را نشان دادند.

نتیجه می گیریم که تثبیت فیبر کمکی به دست می آید و باعث کاهش شکستگی تیبیا در شکستگی های یک سوم دشت تیبیا که تحت تثبیت ناخن داخل عضلانی قرار دارند ، حفظ می شود. با این حال ، مشکل عوارض زخم ناشی از برش های اضافی در ناحیه بافت آسیب دیده باقی مانده است. بنابراین ما در استفاده از تثبیت فیبر کمک شده احتیاط را توصیه می کنیم.

03. نتایج

رفع ناخن داخل عضلانی شکستگی های ساقه تیبیال می تواند نتایج خوبی داشته باشد. در مطالعات مختلف میزان بهبودی ناخن داخل بدن در استخوان درشت نی گزارش شده است. با استفاده از ایمپلنت های مدرن و تکنیک های جراحی مناسب ، انتظار می رود میزان بهبودی از 90 ٪ تجاوز کند. میزان بهبودی شکستگی های ساقه تیبیال که پس از تثبیت ناخن داخل بدن بهبود یافتند ، پس از تثبیت داخلی با یک ناخن داخل عضلانی گسترش یافته به طور چشمگیری بهبود یافت.

ارزیابی نتیجه در یک سال پس از عمل نشان داد که حداکثر 44 ٪ از بیماران همچنان محدودیت های عملکردی در اندام تحتانی آسیب دیده دارند و تا 47 ٪ همچنان در یک سال پس از عمل به گزارش ناتوانی مربوط به کار ادامه می دهند. این مطالعه نشان می دهد که بیمارانی که تحت درمان با ناخن های داخل بدن در استخوان درشت نی قرار می گیرند ، همچنان در دراز مدت محدودیت های عملکردی قابل توجهی دارند. جراحان باید از این مسائل آگاه باشند و بر این اساس به بیماران توصیه کنند!

四عوارض بعد از عمل

01 درد قبل از پاتل

درد پاتلوفمورال قدامی یک عارضه شایع پس از تثبیت ناخن داخل عضلانی از شکستگی های ساقه تیبیال است. مطالعات نشان داده اند که تقریباً 47 ٪ از بیماران پس از ناخن داخل عضلانی ممکن است درد پیشانی را ایجاد کنند که علت آن کاملاً درک نشده است. Potential influencing factors may include traumatic and medical injury to intra-articular structures, injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve, weakness of the thigh muscles secondary to suppression of pain-related neuromuscular reflexes, fibrosis of the fat pad leading to impingement, reactive patellar tendonitis, bending strain from intramedullary nailing over the proximal portion of the tibia, and protrusion of انتهای پروگزیمال ناخن.

هنگام مطالعه علت درد پیشانی پس از ناخن زدن داخل بدن ، رویکرد تاندون ترانسپاتلار با رویکرد parapatellar مقایسه شد. رویکرد تاندون transpatellar ممکن است با بروز بیشتر درد زانو بعد از عمل همراه باشد. با این حال ، داده های بالینی تصادفی آینده نگر تفاوت معنی داری بین رویکرد تاندون ترانسپاتلار و رویکرد parapatellar نشان نداد.

اثربخشی حذف انتخابی تثبیت داخلی برای پرداختن به درد پیش بینی پس از ناخن داخل عضلانی تیبیال نامشخص است. ما توصیه می کنیم اگر می توان علت مکانیکی را شناسایی کرد ، مانند برآمدگی ناخن یا پیچ در هم تنیده بیرون ، در نظر گرفته شود. با این حال ، فواید از بین بردن ناخن داخل عضلانی تیبیال در بیماران علامت دار جای سوال دارد.

با توجه به درد پیش از عمل بعد از عمل ، علت درد را نمی توان به وضوح در مطالعه بالینی اولیه تثبیت ناخن داخل عضلانی ناخن تیبیال روی پاتلا در موقعیت نیمه منسجم نشان داد. بنابراین ، مطالعات بالینی بزرگ با پیگیری طولانی مدت برای تأیید تأثیر اصلاح ناخن داخل عضلانی در رویکرد suprapatellar بر درد پیشانی بعد از عمل لازم است.

02. تراز بعد از عمل

استئوآرتریت پس از سانحه پس از درمان شکستگی های ساقه تیبیال با ناخن داخل عضلانی ، یک مشکل مهم باقی مانده است. مطالعات بیومکانیکی نشان داده است که سوء استفاده از استخوان درشت تیبیال ممکن است منجر به تغییرات قابل توجهی در فشارهای تماس در مفاصل مچ پا و زانو شود.

مطالعات بالینی ارزیابی نتایج بالینی و تصویربرداری طولانی مدت پس از شکستگی ساقه تیبیال داده های متناقضی در مورد عواقب سوء استفاده از استخوان درشت تیبیال ارائه داده است ، بدون نتیجه گیری مشخص تا به امروز.

گزارش های مربوط به سوء رفتار بعد از عمل پس از ناخن زدن داخل بدن در استخوان درشت نی محدود است ، با تعداد کمی از موارد گزارش شده است. سوءاستفاده بعد از عمل یک مشکل شایع در ناخن های داخل بدن تیبیال است و ارزیابی حین عمل چرخش استخوان درشت تیبیال چالش برانگیز است. تا به امروز ، هیچ روش بالینی یا روش تصویربرداری به عنوان استاندارد طلا برای تعیین حین عمل در چرخش تیبیال مشخص نشده است. به طور خاص ، به نظر می رسد ناهنجاری های چرخش خارجی نسبت به ناهنجاری های چرخش داخلی شایع تر است. معاینه بالینی برای ارزیابی سوء رفتار بعد از عمل نادرست گزارش شده و همبستگی کم با ارزیابی CT نشان داده است.

ما معتقدیم که سوءاستفاده یک مشکل طولانی مدت در شکستگی های ساقه ای در استخوان درشت است که با ناخن داخل عضلانی در استخوان درشت نی تحت درمان قرار می گیرند. علیرغم داده های متناقض در مورد رابطه بین سوء استفاده و نتایج بالینی و تصویربرداری ، ما پیشنهاد می کنیم که جراحان باید برای کنترل این متغیر و به دست آوردن نتایج بهینه ، تلاش کنند تا به تراز آناتومیک شکستگی ها برسند.

五پایان

قفل استاتیک گسترش ناخن داخل بدن مدولاری گسترش یافته ، درمان استاندارد برای شکستگی های ساقه تیبیال جابجا شده است. نقطه ورود صحیح بخش مهمی از روش جراحی است. رویکرد suprapatellar در موقعیت نیمه گسترش یک روش ایمن و مؤثر در نظر گرفته می شود و مطالعات آینده باید خطرات و مزایای این روش را ارزیابی کند. جراح شرکت کننده باید با تکنیک های تغییر مکان مجدد معاصر آشنا باشد. اگر تراز شکستگی آناتومیک از طریق یک رویکرد بسته حاصل نشود ، باید تکنیک های کاهش برش در نظر گرفته شود. نرخ بهبودی خوب بیش از 90 ٪ با ناخن های داخل جمجمه گسترش یافته و غیر گسترده می تواند حاصل شود. علیرغم میزان بهبودی خوب ، بیماران هنوز محدودیت های عملکردی طولانی مدت دارند. به طور خاص ، درد پیشتاز پس از ناخن زدن داخل بدن درشت تیبیال یک شکایت شایع است. علاوه بر این ، سوء استفاده از تثبیت تیبیال داخلی یک مشکل شایع است.

منابع

1.Study برای ارزیابی آینده نگر ناخن های داخل بدن در بیماران مبتلا به شکستگی های استخوان درشت. Bhandari M ، Guyatt G ، Tornetta P ، III ، Schemitsch EH ، Swiontkowski M ، et al. کارآزمایی تصادفی شده از ناخن داخل عضلانی مجدداً و بدون روحی شکستگی های شافت تیبیال. J Bone Joint Surg Am. 2008 ؛ 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM ، AD Duckworth ، Aitken SA ، Sharma R ، CM-Court-CM. پیش بینی کننده سندرم محفظه پس از شکستگی تیبیال. J Trauma Orthop. 2015. [EPUB پیش از چاپ].

3.Park S ، Ahn J ، Gee AO ، Kuntz AF ، Esterhai JL. سندرم محفظه در شکستگی های تیبیا. J Trauma Orthop. 2009 ؛ 23: 514-518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM ، CM-Court-Cm. نظارت بر محفظه در شکستگی های تیبیا. آستانه فشار برای رفع فشار. J Bone Joint Surg (Br) 1996 ؛ 78: 99-104.

5.Mcqueen MM ، AD Duckworth ، Aitken SA ، CM Court-Frown. حساسیت تخمین زده شده و ویژگی نظارت بر فشار محفظه برای سندرم محفظه حاد. J Bone Joint Surg Am. 2013 ؛ 95: 673-677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitesides TE ، Jr ، Haney TC ، Morimoto K ، Harada H. اندازه گیری فشار بافت به عنوان تعیین کننده نیاز به فاشیوتومی. کلینیک ارتوپ. 1975 ؛ 113: 43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S ، Firoozabadi R ، McKean J ، Tornetta P. ، فشار خون دیاستولیک سوم در بیماران مبتلا به شکستگی استخوان درشت نی تحت بیهوشی: پیامدهای تشخیص سندرم محفظه. J Trauma Orthop. 2007 ؛ 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ ، Glass ER ، Altman DT ، Sciulli RL ، Muffly MT ، Altman GT. نتایج یک پروتکل توموگرافی کامپیوتری ارزیابی شکستگی های شافت تیبیال سوم دیستال برای ارزیابی شکستگی های غیر مبهم ماللولار. J Trauma. 2011 ؛ 71: 163-168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC ، Green J ، Woll TS ، Duwelius PJ. تکنیکی برای ناخن داخل عضلانی از شکستگی های استخوان درشت نی سوم. J Trauma Orthop. 1997 ؛ 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.mcconnell T ، Tornetta P ، III ، Tilzey J ، Casey D. قرار دادن پورتال تیبیال: همبستگی رادیوگرافی منطقه امن آناتومیک. J Trauma Orthop. 20

01 ؛ 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .ETC ......