تکنیک فیکس کردن ناخن داخل مدولری تیبیا

تثبیت ناخن داخل مدولاری درمان انتخابی برای شکستگی های ناپایدار و جابجا شده ساقه تیبیا در بزرگسالان باقی می ماند. هدف از درمان جراحی بازیابی طول، تراز و چرخش استخوان درشت نی و دستیابی به بهبود شکستگی است. از مزایای میخکوبی داخل مدولاری حداقل ضربه جراحی و حفظ مناسب خون رسانی به شکستگی است. علاوه بر این، نیلینگ داخل مدولاری استخوان درشت نی، پایداری شکستگی بیومکانیکی مناسبی را فراهم می‌کند و به عنوان یک وسیله تقسیم بار عمل می‌کند که امکان تحرک اولیه بعد از عمل را فراهم می‌کند. پیشرفت‌ها در طراحی ناخن داخل مدولاری و تکنیک‌های کاهش، اندیکاسیون‌های فیکس کردن ناخن داخل مدولری را گسترش داده و شامل شکستگی‌های پروگزیمال تیبیا و شکستگی‌های یک سوم میانی تحتانی می‌شود.

تا به امروز، تثبیت ناخن درون مدولاری بسته شکستگی تیبیا به یک روش رایج برای جراحان ارتوپد تروما تبدیل شده است. علیرغم محبوبیت تثبیت ناخن داخل مدولاری برای شکستگی های جابجا شده ساقه تیبیا، همچنان چالش برانگیز است و دارای عوارض بالقوه متعددی است. تکنیک های جراحی همچنان در حال تکامل هستند. هدف این مقاله توصیف مفاهیم رایج در تثبیت ناخن داخل مدولری شکستگی‌های ساقه تیبیا و خلاصه کردن پیشرفت‌های اخیر در این زمینه است.

一. ارزیابی و بازرسی اولیه

در بیماران جوان‌تر، شکستگی‌های ساقه تیبیا اغلب نتیجه آسیب‌های پرانرژی است و بیماران باید از نظر ترومای مرتبط با توجه به دستورالعمل‌های Advanced Trauma Life Support (ATLS) ارزیابی شوند. آسیب های پوست و بافت نرم اطراف مانند تاول های شکستگی، خراشیدگی پوست، سوختگی، اکیموز یا بالارفتگی پوست را ارزیابی کنید. مشخص کنید که آیا شکستگی باز است یا خیر، و در این صورت با کزاز و آنتی بیوتیک درمان کنید. و معاینه عصبی عروقی کامل انجام دهید و موارد فوق را مستند کنید. بررسی وقوع سندرم کمپارتمان استخوانی و فاسیال و انجام یک سری معاینات بالینی در این بیماران.

مطالعات اخیر نشان داده است که بروز سندرم کمپارتمان استئوفاشیال به دنبال شکستگی‌های توبروزیتی تیبیا ممکن است تا 11.5 درصد باشد. به طور خاص، گروه‌های بیمار جوان‌تر احتمال بیشتری برای ابتلا به سندرم کمپارتمان استئوفاشیال دارند. تشخیص سندرم کمپارتمان استئوفاشیال باید بر اساس یافته های بالینی از جمله درد شدید، تغییرات عصبی عروقی، تورم کمپارتمان میوفاسیال و افزایش درد ناشی از اکستنشن غیرفعال انگشت پا باشد. بنابراین، سندرم کمپارتمان استئوفاشیال همچنان یک تشخیص بالینی است و مستندسازی کامل معاینه بالینی ضروری است. فشار داخل محفظه میوفاشیال را می توان با استفاده از یک سوزن فشار (شکل 1) به عنوان یک روش معاینه تکمیلی برای آزمون تخصصی اندازه گیری کرد.

شکل 1. اندازه گیری فشار در سپتوم بین استخوانی با استفاده از یک سوزن فشار

برای به دست آوردن داده های قابل اعتماد، فشار داخل فاشیال باید در چهار محفظه میوفاشیال و در مکان های مختلف در هر محفظه میوفاشیال اندازه گیری شود. مطالعات در ادبیات نشان می دهد که اختلاف فشار کمتر از 30 میلی متر جیوه (فشار دیاستولیک منهای فشار محفظه فاسیال) نشان دهنده سندرم کمپارتمان فاسیال است. فشار دیاستولیک معمولاً در حین جراحی کاهش می یابد و فشار دیاستولیک قبل از عمل باید در محاسبه فشار تفاضلی در نظر گرفته شود.

مطالعات اخیر نشان داده اند که مانیتورینگ فشار داخل فاشیال یک ابزار بالقوه مفید برای تشخیص سندرم کمپارتمان حاد فاشیال با حساسیت 94 درصد و ویژگی 98 درصد است. با این حال، با توجه به پیامدهای بالقوه ویرانگر سندرم کمپارتمان، تشخیص سندرم کمپارتمان باید بر اساس یافته‌های بالینی باشد و اندازه‌گیری فشار کمپارتمان بین استخوانی باید در شرایط خاص، مانند زمانی که بیمار آسیب می‌بیند یا زمانی که اطلاعات بالینی مشخص نیست، استفاده شود.

ارزیابی تصویربرداری باید شامل ارتوپانتوموگرام های استاندارد و نماهای جانبی استخوان ساق آسیب دیده و رادیوگرافی مفاصل زانو و مچ پا مجاور باشد که با استفاده از توموگرافی کامپیوتری (CT) ارزیابی می شود. به طور مشابه، سی تی اسکن از مچ پا ممکن است برای تجسم خطوط شکستگی امتداد یافته به فلات تیبیا و آسیب های غیر مجاور مچ پا لازم باشد.

二مشکلات بالینی

درصد بالایی از شکستگی های یک سوم میانی تحتانی تیبیا همراه با شکستگی مچ پا گزارش شده است. با استفاده از سی تی اسکن معمولی، 43 درصد از شکستگی های میانی و یک سوم تحتانی استخوان درشت نی با شکستگی مچ پا همراه بود که اکثر آنها نیاز به درمان جراحی داشتند. شایع ترین نوع شکستگی، شکستگی مارپیچی در یک سوم میانی تحتانی دیستال تیبیا همراه با شکستگی جزئی یا بدون جابجایی قوزک خلفی بود (شکل 2). به دلیل جابجایی کوچک شکستگی مچ پا، تنها 45 درصد از آسیب ها را می توان در رادیوگرافی ساده مچ پا تشخیص داد. بنابراین، در صورت وجود شکستگی درشت نی میانی تحتانی، سی تی اسکن معمولی از مچ پا باید بسیار مورد تاکید قرار گیرد (شکل 3).

شکل 2. AF شکستگی مارپیچی یک سوم میانی تحتانی درشت نی راست (A, B) رادیوگرافی قبل از عمل مچ پا طبیعی (C) را نشان می دهد. فلوروسکوپی C-arm حین عمل، شکستگی بدون جابجایی مچ پا خلفی را نشان می‌دهد (D) رادیوگرافی‌های پس از عمل پس از فیکساسیون جراحی (EF) بهبود صاف شکستگی‌های تیبیا و مچ پا را نشان می‌دهد.

شکل 3. AF شکستگی اسپیرال یک سوم میانی و تحتانی تیبیای چپ (AB) رادیوگرافی قبل از عمل. (CD) سی تی اسکن قبل از عمل که شکستگی مالئولار خلفی جابجا نشده را نشان می دهد. (EF) نشان دهنده بهبودی بدون اتفاق استخوان درشت نی و شکستگی مالئولار است

三. روش های جراحی

01. نقطه ورودی سوزن تیبیال

ایجاد یک نقطه ورودی دقیق نقش مهمی ایفا می کند و بسیاری از مطالعات در ادبیات اطلاعات مهمی در مورد مکان آناتومیکی نقطه ورودی ایده آل برای میخ زدن داخل مدولاری شکستگی های تیبیا ارائه کرده اند. این مطالعات نشان داده اند که نقطه پینینگ ایده آل در حاشیه قدامی فلات تیبیا و فقط در وسط خار جانبی تیبیا قرار دارد. یک منطقه ایمنی با عرض 8.9 ± 22.9 میلی متر که باعث آسیب به سازه های اتصال مجاور نمی شود نیز گزارش شده است. به طور سنتی، نقطه شروع برای تثبیت ناخن داخل مدولاری شکستگی‌های ساقه تیبیا از طریق یک رویکرد infrapatellar، یا با شکافتن تاندون کشکک (رویکرد transpatellar) یا با برداشتن بخشی از توقف تاندون کشکک (رویکرد پاراتندین) ایجاد می‌شود.

نیلینگ داخل مدولری نیمه اکستنشن توجه قابل توجهی را در ادبیات ارتوپدی اخیر به خود جلب کرده است و تورنتتا و کالینز پیشنهاد می‌کنند که از یک رویکرد پاراکشکک داخلی برای تثبیت داخلی ناخن در موقعیت نیمه اکستنشن استفاده شود تا از بیرون زدگی راس ناخن داخل مدولاری به سمت قشر پاراتلاری قدامی ساق پا استفاده شود. میخ زدن در حالت نیمه اکستنشن نیز توصیه می شود. استفاده از روش فوق کشکک برای نیلینگ داخل استخوانی تیبیا و قرار دادن ناخن داخل استخوانی از طریق مفصل کشکک رانی در وضعیت نیمه کشیده توصیه می شود.

این روش با خم شدن زانو تقریباً 20-15 درجه انجام می شود و یک برش طولی تقریباً 3 سانتی متری به عرض یک تا دو انگشت بالای کشکک ایجاد می شود. تاندون چهارسر ران به صورت طولی شکافته می شود و دیسکسیون بلانت در مفصل کشکک رانی انجام می شود. یک سوکت بلانت از طریق مفصل کشکک رانی وارد می شود تا یک نقطه ورودی در محل اتصال قشر تیبیا قدامی پروگزیمال و سطح مفصلی ایجاد شود (شکل 4).

شکل 4. ab عکس‌های حین عمل از (الف) شکافتن تاندون چهارسر ران و وارد کردن تروکار از طریق مفصل کشکک رانی به نقطه ورودی تیبیا. (ب) نمای جانبی حین عمل از نقطه ورودی

یک مته 3.2 میلی متری برای تعیین نقطه شروع سوزن تحت هدایت بازوی C استفاده می شود. یک سوکت سوراخ دار برای تنظیم دقیق نقاط ورود و خروج در نظر گرفته شده است. بقیه روش‌های جراحی شامل باز کردن ناخن و قرار دادن ناخن تیبیا از طریق سوکت انجام می‌شود.

مزایای بالقوه: وضعیت نیمه کشیده پا ممکن است به تغییر موقعیت شکستگی کمک کند، به خصوص در شکستگی هایی که یک سوم پروگزیمال تیبیا معمولی دارند و به سمت جلو زاویه دارند. ، وضعیت نیمه کشیده ممکن است تنش را در عضله چهار سر ران از بین ببرد و به تغییر موقعیت شکستگی کمک کند. رویکرد فوق کشککی با موقعیت نیمه کشیده نیز ممکن است جایگزینی برای رویکرد سنتی زیر کشککی باشد (شکل 5).

شکل 5. عکس حین عمل که آسیب بافت نرم را در ناحیه زیر کشکک به عنوان نشانه ای برای رویکرد فوق کشکک در یک موقعیت نیمه کشیده نشان می دهد.

مطالعات نشان داده اند که رویکرد فوق کشکک به نیلینگ داخل استخوان تیبیا در وضعیت نیمه کشیده یک تکنیک جراحی ایمن و موثر است. آزمایشات بالینی آینده برای بررسی بیشتر مزایا و معایب نیلینگ داخل استخوانی با رویکرد فوق کشکک و ارزیابی نتایج بلندمدت مرتبط با این تکنیک مورد نیاز است.

02. بازنشانی فناوری

قرار دادن ناخن داخل مدولری تیبیا به تنهایی منجر به کاهش شکستگی کافی نمی شود. کاهش شکستگی مناسب باید در طول فرآیند ریمینگ و قرار دادن ناخن داخل مدولاری حفظ شود. استفاده از کشش دستی به تنهایی ممکن است همیشه باعث کاهش آناتومیک شکستگی به خودی خود نشود. این مقاله انواع مانورهای کاهش بسته، کم تهاجمی و باز را شرح می دهد.

نکات تکنیک بازنشانی بسته

مانورهای کاهش بسته را می توان با ابزار کاهشی مانند کاهنده شکستگی F، یک دستگاه کاهش دهنده رادیوگرافیک قابل انتقال به شکل F که زوایای وارونگی / انبساط و همچنین ترجمه داخلی / جانبی را تصحیح می کند، انجام داد (شکل 6).

شکل 6. کاهنده شکستگی F شکل که در جراحی ذکر شده است

با این حال، دستگاه می تواند فشار قابل توجهی بر بافت های نرم وارد کند و باید از استفاده طولانی مدت از این دستگاه تنظیم مجدد خودداری شود. فورسپس های کاهشی را می توان از راه پوست نیز مانند شکستگی های مارپیچی و مورب قرار داد. این ابزارها را می توان به روشی مناسب برای بافت نرم از طریق برش های کوچک اعمال کرد (شکل 7).

شکل 7. بستن از راه پوست برای تنظیم مجدد شکستگی تیبیا

نوع گیره و محل برش جراحی باید بر اساس استراتژی برای به حداقل رساندن آسیب طولانی مدت به بافت های نرم ناشی از قرار دادن گیره انتخاب شود (شکل 8).

شکل 8. فورسپس های نوک تیز برای تنظیم مجدد شکستگی تیبیا

جمع کننده ها نیز یکی از ابزارهای رایج تنظیم مجدد هستند که برای بازگرداندن طول به استخوان درشت نی استفاده می شود. آنها معمولا به صورت داخلی و دور از محلی که ناخن داخل مدولاری باید قرار گیرد قرار می گیرد. پین‌های کششی پروگزیمال را می‌توان برای تقلید از موقعیت پیچ مسدودکننده پروگزیمال قرار داد، که امکان کاهش آسان‌تر شکستگی را پس از وارد شدن ناخن داخل مدولاری فراهم می‌کند.

در برخی موارد، روش های کاهش بسته و کم تهاجمی هنوز برای به دست آوردن کاهش آناتومیک کافی نیستند. در چنین مواردی، تکنیک های کاهش برش باید با مدیریت دقیق بافت های نرم اطراف در نظر گرفته شود. معایب بالقوه تکنیک های کاهش باز شامل ترومای اضافی جراحی است که ممکن است خطر عفونت محل جراحی را افزایش دهد. علاوه بر این، برداشتن خون اضافی به محل شکستگی ممکن است خطر جوش نشدن شکستگی بعد از عمل را افزایش دهد.

-مهارت های فنی برای برش و جابجایی

مانورهای کاهش برشی نه تنها به انبرپس کاهش جراحی که در موقعیت مناسب قرار می گیرند، بلکه به استفاده از اسپلینت های کوچک یا مینیاتوری در محل شکستگی برای حفظ کاهش شکستگی در طول روش های میخکوبی داخل مدولری نیز اجازه می دهد.

صفحات با استفاده از پیچ های تک قشر به قطعات شکستگی پروگزیمال و دیستال محکم می شوند. اسپلینت در طول فرآیند باز کردن و قرار دادن ناخن داخل مدولاری در استخوان درشت نی حفظ می شود. پس از قرار دادن میخ داخل مدولاری، صفحه برداشته شد یا در جای خود رها شد تا پایداری ساختار ثابت افزایش یابد (شکل 9). با گذاشتن صفحه در جای خود، تک پیچ کورتیکال باید با پیچ کورتیکال دوتایی تعویض شود. در مواردی که ساقه تیبیا برای دستیابی به کاهش شکستگی قابل قبول نیاز به جراحی باز دارد، باید از آن استفاده کرد.

شکل 9. شکستگی باز درشت نی با خرد شدن شدید و نقص استخوانی، فیکساسیون تک قشر با یک آتل کوچک در انتهای شکستگی شکستگی پس از جااندازی و برداشتن آتل پس از فیکس کردن ناخن داخل مدولری.

هدف ناخن مسدود کننده، باریک کردن حفره مدولاری در ناحیه متافیزال است. ناخن های مسدود کننده در داخل قطعه مفصلی کوتاه و در سمت مقعر تغییر شکل قبل از قرار دادن ناخن داخل مدولری قرار می گیرند. به عنوان مثال، تغییر شکل معمولی شکستگی یک سوم پروگزیمال تیبیا با والگوس و زاویه به جلو مشخص می شود. برای اصلاح تغییر شکل والگوس، می توان یک پیچ قفل کننده را در قسمت جانبی قطعه شکستگی پروگزیمال (یعنی سمت مقعر تغییر شکل) در جهت قدامی خلفی قرار داد. ناخن داخل مدولاری از سمت داخلی هدایت می شود و در نتیجه از ایجاد والگوس جلوگیری می کند. به طور مشابه، می توان با قرار دادن یک پیچ قفل کننده در قسمت خلفی بلوک پروگزیمال (یعنی سمت مقعر تغییر شکل) غلبه کرد (شکل 10).

شکل 10. کمک به تنظیم مجدد شکستگی تیبیا با قرار دادن ناخن های مسدود کننده

-انبساط مدولاری

پس از تکمیل تغییر موقعیت شکستگی، ریمینگ مدولاری برای آماده سازی استخوان برای قرار دادن ناخن داخل مدولاری انتخاب می شود. سیم راهنما با انتهای توپی به داخل حفره مغز استخوان تیبیا و از طریق محل شکستگی وارد می شود و مته بازیابی از روی سیم راهنما با انتهای توپی عبور داده می شود. موقعیت سیم راهنما با انتهای توپی تحت فلوروسکوپی بازوی C در سطح مفصل مچ پا تأیید شد و سیم راهنما به خوبی در هر دو نمای قدامی خلفی و جانبی متمرکز بود (شکل 11).

شکل 11 موقعیت سیم راهنما را در حفره مدولاری در فلوروسکوپی C-arm در موقعیت های جلویی و جانبی نشان می دهد.

موضوع بصل النخاع منبسط شده در مقابل منبسط نشده بحث برانگیز بوده است. ما بر این باوریم که اکثر جراحان در آمریکای شمالی میخکوبی داخل مدولری منبسط شده استخوان درشت نی را به غیر منبسط شده ترجیح می دهند. با این حال، هم میخکوبی اینترامدولاری منبسط شده و هم غیر منبسط شده را می توان به عنوان تکنیک های استاندارد قابل قبولی استفاده کرد و با هر دو روش می توان نتایج خوبی به دست آورد.

-قرار دادن پیچ قفل

استفاده از پیچ‌های به هم پیوسته در شکستگی‌های ساقه تیبیا برای جلوگیری از کوتاه شدن و چرخش نامناسب، گسترش اندیکاسیون‌های میخکوبی داخل استخوانی استخوان درشت نی به شکستگی‌های ساقه درشت نی نزدیک و دیستال که متافیز را درگیر می‌کنند، در نظر گرفته شده است. در شکستگی‌های مربوط به ناحیه متافیزال، پیچ‌های به هم پیوسته در حفظ هم‌ترازی محوری اهمیت بیشتری پیدا کردند.

سه پیچ به هم قفل کننده پروگزیمال پایداری را به طور قابل توجهی بهبود بخشیدند و پیچ های به هم پیوسته تثبیت شده با زاویه ممکن است پایداری بیشتری نسبت به پیچ های متداخل معمولی ایجاد کنند، که ممکن است باعث شود ثبات ساختاری مشابه با تعداد کمتری از پیچ های به هم قفل کننده به دست آید. داده های بالینی در مورد تعداد و پیکربندی پیچ های به هم پیوسته مورد نیاز برای تثبیت داخلی ساق پا محدود است.

قرار دادن پیچ های به هم پیوسته پروگزیمال معمولاً با استفاده از یک اسکوپ متصل به میخ ناخن داخل مدولری انجام می شود. پیچ های به هم پیوسته دیستال به صورت آزاد تحت هدایت فلوروسکوپی وارد می شوند. استفاده از یک سیستم هدایت الکترومغناطیسی به کمک کامپیوتر برای قرار دادن پیچ های به هم پیوسته دیستال تیبیا توصیه می شود (شکل 12). این روش اجازه می دهد تا بدون تشعشع پیچ های به هم پیوسته دیستال وارد شود و نشان داده شده است که روشی عملی و دقیق است.

شکل 12. AB پیچ های قفل کننده از طریق پرسپکتیو بازوی C. پیچ های قفل سی دی از طریق قفل الکترومغناطیسی به کمک کامپیوتر

قرار دادن پیچ های اینترلاک کننده پروگزیمال و دیستال یک روش جراحی ایمن است و پیچ های به هم پیوسته باید به روشی دقیق و سازگار با بافت نرم وارد شوند.

مطالعات آناتومیک نشان داده است که هنوز خطر فلج عصب پرونئال در هنگام قرار دادن پیچ های متقابل مورب میانی به جانبی وجود دارد. برای به حداقل رساندن این خطر، جراحان باید حفاری را برای پیچ ها تحت هدایت بازوی C، با زاویه فلوروسکوپی بازوی C عمود بر صفحه مته در نظر بگیرند. درک نفوذ مته به قشر استخوان درشت نی دیستال ممکن است با بازخورد لمسی دشوار باشد، و نزدیکی سر فیبولار ممکن است اثر لامسه را پنهان کند و به جراح این احساس را بدهد که 'در استخوان' است در حالی که در واقع سر فیبولار نفوذ کرده است. طول پیچ نه تنها باید توسط یک مته مدرج بلکه با اندازه گیری عمق سنج مناسب تعیین شود. هر مته یا اندازه‌گیری طول پیچ بیش از 60 میلی‌متر باید مشکوک به بیرون زدگی خلفی جانبی باشد که ممکن است عصب پرونئال مشترک را در معرض آسیب قرار دهد.

پیچ های به هم پیوسته قدامی و خلفی دیستال با توجه به محافظت از بسته عصبی عروقی قدامی، تاندون قدامی تیبیالیس و اکستانسور انگشتان بلند قرار می گیرند. اگرچه قرار دادن پیچ از راه پوست معمولاً ایمن است، جراحان باید از خطرات ساختارهای بافت نرم اطراف آگاه باشند. برای اکثر شکستگی های ساقه تیبیا، دو پیچ پروگزیمال و دو پیچ به هم پیوسته دیستال، پایداری کافی را فراهم می کنند. شکستگی های پروگزیمال و دیستال تیبیا ممکن است از قرار دادن پیچ های به هم پیوسته اضافی در سطوح مختلف برای افزایش پایداری این ساختار سود ببرند (شکل 13).

شکل 13. شکستگی های متعدد استخوان درشت نی، که با میخکوبی داخل مدولاری با دو پیچ به هم پیوسته دیستال و سه پیچ پروگزیمال درمان شده اند، با اشعه ایکس بعدی که نشان دهنده بهبود شکستگی است.

-تثبیت فیبولار

طراحی‌های ناخن درون مدولاری معاصر با پیچ‌های به هم پیوسته دیستال، نشانه‌های میخ‌زنی داخل مدولاری استخوان درشت نی را گسترش داده و شامل شکستگی‌های پروگزیمال و دیستال که ناحیه متافیزال را درگیر می‌کند، می‌شود.

در این مطالعه از پیکربندی‌های مختلف پیچ درهم‌تنیده دیستال استفاده شد (2 پیچ از میانی به جانبی در مقابل 2 پیچ عمود بر یکدیگر و در مجموع 3 پیچ به هم‌پیوسته دیستال در مقابل تنها 1 پیچ در هم قفل کننده دیستال). در بیمارانی که تحت فیبولار فیبولار و فیکساسیون ناخن داخل استخوانی تیبیا قرار گرفتند، میزان ریست از دست رفته به طور قابل توجهی کمتر بود. در مجموع 13 درصد از بیماران با فیکساسیون ناخن داخل مدولری بدون فیبولار فیبولار از دست دادن ریست پس از عمل را نشان دادند، در مقایسه با 4 درصد از بیماران با فیکساسیون ناخن تیبیا بدون فیبولار.

در کارآزمایی دیگری که کارایی تثبیت ناخن داخل استخوان درشت نی را در مقابل ثابت کردن فیبولار و تثبیت ناخن داخل مدولری تیبیا در مقابل عدم فیبولار فیبولار مقایسه کرد، بیمارانی که تحت درمان فیبولار فیبولار همراه با نیلینگ تیبیا قرار گرفتند، بهبودی را در تراز چرخشی و وارونگی/ورژنی نشان دادند.

ما به این نتیجه رسیدیم که تثبیت فیبولار کمکی باعث کاهش شکستگی درشت نی در یک سوم شکستگی های دیستال درشت نی که تحت تثبیت ناخن داخل مدولاری قرار می گیرند، می شود. با این حال، مشکل عوارض زخم ناشی از برش های اضافی در ناحیه بافت آسیب دیده باقی می ماند. بنابراین توصیه می کنیم در استفاده از فیبولار کمکی احتیاط کنید.

03. نتایج

تثبیت نیلینگ داخل مدولری شکستگی های ساقه تیبیا می تواند نتایج خوبی به همراه داشته باشد. میزان بهبودی میخ زدن داخل مدولری استخوان درشت نی در مطالعات مختلف گزارش شده است. با استفاده از ایمپلنت های مدرن و تکنیک های جراحی مناسب، انتظار می رود میزان بهبودی بیش از 90 درصد باشد. میزان بهبودی شکستگی‌های ساقه تیبیا که پس از تثبیت ناخن داخل مدولری بهبود نیافتند، پس از تثبیت داخلی با ناخن منبسط شده دوم به طور چشمگیری بهبود یافت.

ارزیابی نتیجه یک سال پس از جراحی نشان داد که تا 44 درصد از بیماران همچنان در اندام تحتانی آسیب دیده محدودیت های عملکردی داشتند و تا 47 درصد همچنان ناتوانی ناشی از کار را در یک سال پس از جراحی گزارش کردند. این مطالعه نشان می‌دهد که بیمارانی که با میخ‌سازی داخل مدولاری استخوان درشت نی تحت درمان قرار می‌گیرند، همچنان در دراز مدت محدودیت‌های عملکردی قابل‌توجهی دارند. جراحان باید از این مسائل آگاه باشند و بیماران را بر اساس آن توصیه کنند!

四عوارض بعد از عمل

01. درد قبل از کشکک

درد قدامی پاتلوفمورال یک عارضه شایع پس از تثبیت ناخن داخل استخوانی شکستگی ساقه تیبیا است. مطالعات نشان داده است که تقریباً 47 درصد از بیماران پس از میخکوبی داخل مدولاری ممکن است دچار درد پیش کشکک شوند که علت آن به طور کامل شناخته نشده است. عوامل تأثیرگذار بالقوه ممکن است شامل آسیب تروماتیک و پزشکی به ساختارهای داخل مفصلی، آسیب به شاخه زیر کشکک عصب صافن، ضعف عضلات ران ثانویه به سرکوب رفلکس‌های عصبی عضلانی مرتبط با درد، فیبروز پد چربی منجر به گیرافتادگی، ورم واکنشی در تاندون کشکک زانویی بیش از حد نخاع باشد. قسمت پروگزیمال تیبیا و بیرون زدگی انتهای پروگزیمال ناخن.

هنگام مطالعه علت درد پیش کشکک پس از میخکوبی داخل استخوانی، رویکرد تاندون transpatellar با رویکرد parapatellar مقایسه شد. رویکرد تاندون transpatellar ممکن است با بروز بیشتر زانو درد پس از عمل همراه باشد. با این حال، داده‌های بالینی تصادفی‌شده آینده‌نگر تفاوت معنی‌داری را بین رویکرد تاندون ترانس کشککی و رویکرد parapatellar نشان نداد.

کارآیی حذف انتخابی فیکساسیون داخلی برای رفع درد پیش کشکک پس از میخکوبی داخل استخوان تیبیا نامشخص است. توصیه می کنیم در صورت تشخیص علت مکانیکی مانند بیرون زدگی ناخن یا پیچ به هم پیوسته بیرون زده، برداشتن ناخن تیبیا داخل مدولاری در نظر گرفته شود. با این حال، مزیت برداشتن ناخن داخل مدولری تیبیا در بیماران علامت دار مورد تردید است.

با توجه به درد قبل از عمل کشکک، علت درد در مطالعه اولیه بالینی تثبیت ناخن داخل مدولاری ناخن درشت نی روی کشکک در وضعیت نیمه کشیده به وضوح نشان داده نشد. بنابراین، مطالعات بالینی بزرگ همراه با پیگیری طولانی‌مدت برای تایید اثر تثبیت ناخن داخل مدولری در رویکرد فوق کشکک بر درد قبل از عمل جراحی ضروری است.

02. هم ترازی ضعیف بعد از عمل

استئوآرتریت پس از سانحه پس از درمان شکستگی های ساقه تیبیا با نیلینگ داخل مدولاری یک مشکل مهم باقی می ماند. مطالعات بیومکانیکی نشان داده است که ناهماهنگی تیبیا ممکن است منجر به تغییرات قابل توجهی در فشار تماس در مفاصل مچ پا و زانو مجاور شود.

مطالعات بالینی که نتایج بالینی و تصویربرداری طولانی‌مدت را پس از شکستگی ساقه تیبیا ارزیابی می‌کنند، داده‌های متناقضی را در مورد عواقب ناهماهنگی تیبیا ارائه کرده‌اند که تا به امروز هیچ نتیجه‌گیری روشنی وجود ندارد.

گزارش‌های ناهنجاری پس از عمل پس از میخ‌زنی داخل مدولاری استخوان درشت نی همچنان محدود است و تعداد کمی از موارد گزارش شده است. بد چرخش بعد از عمل همچنان یک مشکل رایج در نیلینگ داخل استخوان تیبیا است و ارزیابی چرخش تیبیا در حین عمل همچنان چالش برانگیز است. تا به امروز، هیچ معاینه بالینی یا روش تصویربرداری به عنوان استاندارد طلایی برای تعیین چرخش تیبیا در حین عمل ایجاد نشده است. ارزیابی معاینه سی تی نشان داده است که میزان چرخش ناهنجار پس از میخ زدن داخل استخوان درشت نی ممکن است بین 19 تا 41 درصد باشد. به طور خاص، ناهنجاری‌های چرخشی بیرونی نسبت به ناهنجاری‌های چرخش داخلی رایج‌تر به نظر می‌رسند. معاینه بالینی برای ارزیابی بد چرخشی پس از عمل نادرست گزارش شد و ارتباط کم با ارزیابی CT را نشان داد.

ما معتقدیم که ناهماهنگی یک مشکل طولانی مدت در شکستگی های ساقه تیبیا است که با میخ زدن داخل مدولاری استخوان درشت نی درمان می شود. علیرغم داده‌های متناقض در مورد رابطه بین ناهماهنگی و نتایج بالینی و تصویربرداری، پیشنهاد می‌کنیم که جراحان برای کنترل این متغیر و به دست آوردن نتایج بهینه، برای دستیابی به هم‌ترازی آناتومیک شکستگی‌ها تلاش کنند.

五. نتیجه گیری

نیلینگ مدولاری منبسط شده با قفل استاتیک، درمان استاندارد برای شکستگی های جابجا شده ساقه تیبیا است. نقطه ورود صحیح بخش مهمی از روش جراحی است. روش فوق کشککی در موقعیت نیمه کشیده یک روش ایمن و موثر در نظر گرفته می شود و مطالعات آینده نیاز به ارزیابی بیشتر خطرات و مزایای این روش دارد. جراح معالج باید با تکنیک های تغییر موقعیت معاصر آشنا باشد. اگر تراز شکستگی آناتومیک را نمی توان از طریق یک رویکرد بسته به دست آورد، تکنیک های کاهش برش باید در نظر گرفته شود. نرخ بهبودی خوب بیش از 90% را می توان با نیلینگ داخل مدولری منبسط و غیر منبسط به دست آورد. علیرغم نرخ بهبودی خوب، بیماران همچنان محدودیت های عملکردی طولانی مدت دارند. به طور خاص، درد پیش کشکک یک شکایت رایج پس از میخکوبی داخل استخوان تیبیا است. علاوه بر این، بد چرخش پس از فیکساسیون داخلی تیبیا یک مشکل رایج باقی می ماند.

مراجع

1. مطالعه برای ارزیابی آینده نگر ناخن های داخل مدولری تراشیده شده در بیماران مبتلا به شکستگی استخوان تیبیا. Bhandari M، Guyatt G، Tornetta P، III، Schemitsch EH، Swiontkowski M، و همکاران. کارآزمایی تصادفی نیلینگ داخل مدولری اصلاح شده و بدون اصلاح شکستگی های شفت تیبیا. J Bone Joint Surg Am. 2008؛ 90: 2567-2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM، Duckworth AD، Aitken SA، Sharma R، Court-Brown CM. پیش بینی کننده های سندرم کمپارتمان پس از شکستگی تیبیا ترومای جی ارتوپ 2015. [Epub قبل از چاپ].

3. Park S، Ahn J، Gee AO، Kuntz AF، Esterhai JL. سندرم کمپارتمان در شکستگی تیبیا. ترومای جی ارتوپ 2009؛ 23:514-518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM، Court-Brown CM. مانیتورینگ کمپارتمان در شکستگی استخوان تیبیا آستانه فشار برای رفع فشار J Bone Joint Surg (Br) 1996؛ 78:99-104.

5. McQueen MM، Duckworth AD، Aitken SA، Court-Brown CM. حساسیت و ویژگی تخمینی پایش فشار محفظه برای سندرم کمپارتمان حاد. J Bone Joint Surg Am. 2013؛ 95:673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. اندازه گیری فشار بافت به عنوان یک عامل تعیین کننده برای نیاز به فاشیوتومی. کلین ارتوپ. 1975؛ 113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S، فیروزآبادی R، McKean J، Tornetta P.، سومین فشار خون دیاستولیک در بیماران با شکستگی تیبیا تحت بیهوشی: پیامدهایی برای تشخیص سندرم کمپارتمان. ترومای جی ارتوپ 2007؛ 21:99-103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8. Purnell GJ، Glass ER، Altman DT، Sciulli RL، Muffly MT، Altman GT. نتایج یک پروتکل توموگرافی کامپیوتری برای ارزیابی شکستگی‌های دیستال شفت سوم تیبیا برای ارزیابی شکستگی‌های مالئولار غیر مجاور. جی تروما. 2011؛ ​​71:163-168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC، Green J، Woll TS، Duwelius PJ. تکنیکی برای نیلینگ داخل مدولری شکستگی های پروگزیمال تیبیا سوم ترومای جی ارتوپ 1997؛ 11:218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10. McConnell T، Tornetta P، III، Tilzey J، Casey D. قرار دادن پورتال تیبیال: ارتباط رادیوگرافیک منطقه امن آناتومیک. ترومای جی ارتوپ 20

01؛ 15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 و غیره