წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ფიქსაციის ტექნიკა

ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაცია რჩება რჩეულ მკურნალობად არასტაბილური და გადაადგილებული წვივის ღეროს მოტეხილობებისთვის მოზრდილებში. ქირურგიული მკურნალობის მიზანია წვივის სიგრძის, განლაგებისა და ბრუნვის აღდგენა და მოტეხილობის შეხორცების მიღწევა. ინტრამედულარული ფრჩხილის უპირატესობებია მინიმალური ქირურგიული ტრავმა და მოტეხილობის სისხლის მიწოდების სათანადო შენარჩუნება. გარდა ამისა, წვივის ინტრამედულარული ლურსმანი უზრუნველყოფს შესაბამისი ბიომექანიკური მოტეხილობის სტაბილურობას და მოქმედებს როგორც დატვირთვის გაზიარების მოწყობილობა, რომელიც საშუალებას აძლევს ადრეულ პოსტოპერაციულ მობილიზაციას. ფრჩხილის ინტრამედულარული დიზაინისა და შემცირების ტექნიკის მიღწევებმა გააფართოვა ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაციის ჩვენებები პროქსიმალური წვივის და ქვედა შუა მესამედის მოტეხილობების ჩათვლით.

დღემდე, წვივის მოტეხილობების დახურული შემცირების ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაცია ტრავმა-ორთოპედის ქირურგების საერთო პროცედურად იქცა. ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაციის პოპულარობის მიუხედავად გადაადგილებული წვივის ღეროს მოტეხილობისთვის, ის კვლავ რთულია და აქვს მრავალი პოტენციური გართულება. ქირურგიული ტექნიკა აგრძელებს განვითარებას. ამ სტატიის მიზანია აღწეროს აქტუალური ცნებები წვივის ღეროს მოტეხილობების ინტრამედულარული ფრჩხილის ფიქსაციისას და ამ სფეროში ბოლოდროინდელი მიღწევების შეჯამება.

一. პირველადი შეფასება და შემოწმება

ახალგაზრდა პაციენტებში, წვივის ღეროს მოტეხილობები ხშირად მაღალი ენერგიის დაზიანებების შედეგია და პაციენტები უნდა შეფასდეს ასოცირებული ტრავმისთვის Advanced Trauma Life Support (ATLS) გაიდლაინების მიხედვით. შეაფასეთ მიმდებარე კანისა და რბილი ქსოვილების დაზიანებები, როგორიცაა მოტეხილობის ბუშტუკები, კანის აბრაზიები, დამწვრობა, ექიმოზი ან კანის ამაღლება; დააზუსტეთ არის თუ არა მოტეხილობა ღია და თუ ასეა მკურნალობა ტეტანუსით და ანტიბიოტიკებით; და ჩაატარეთ საფუძვლიანი ნეიროვასკულარული გამოკვლევა და დააფიქსირეთ ზემოთ. შეაფასეთ ოსტეოფასიური განყოფილების სინდრომის გაჩენა და ჩაატარეთ კლინიკური გამოკვლევების სერია ამ პაციენტებში.

ბოლო კვლევებმა აჩვენა, რომ ოსტეოფასიური კუპეს სინდრომის სიხშირე წვივის ტუბეროზის მოტეხილობების შემდეგ შეიძლება იყოს 11,5%-მდე. კერძოდ, ახალგაზრდა პაციენტთა ჯგუფებს უფრო მეტად უვითარდებათ ოსტეოფასიური განყოფილების სინდრომი. ოსტეოფასიური განყოფილების სინდრომის დიაგნოზი უნდა ეფუძნებოდეს კლინიკურ დასკვნებს, მათ შორის მძიმე ტკივილს, ნეიროვასკულარულ ცვლილებებს, მიოფასციალური განყოფილების შეშუპებას და გაძლიერებულ ტკივილს ფეხის პასიური გაფართოების შედეგად. ამიტომ, ოსტეოფასიური განყოფილების სინდრომი რჩება კლინიკურ დიაგნოზად და აუცილებელია კლინიკური გამოკვლევის საფუძვლიანი დოკუმენტაცია. მიოფასციალურ განყოფილებაში წნევა შეიძლება გაიზომოს წნევის ნემსის საშუალებით (სურათი 1), როგორც სპეციალობის გამოცდის დამატებითი გამოკვლევის მეთოდი.

სურათი 1. წნევის გაზომვა ძვალთაშუა ძგიდეში წნევის ნემსის საშუალებით

სანდო მონაცემების მისაღებად, ინტრაფასციალური წნევა უნდა გაიზომოს ოთხ მიოფასციალურ განყოფილებაში და თითოეულ მიოფასციალურ განყოფილებაში სხვადასხვა ადგილას. ლიტერატურაში ჩატარებული კვლევები ვარაუდობს, რომ წნევის სხვაობა 30 mmHg-ზე ნაკლები (დიასტოლური წნევა მინუს ფასციალური განყოფილების წნევა) მიუთითებს ფასციალური განყოფილების სინდრომზე. ოპერაციის დროს დიასტოლური წნევა ჩვეულებრივ მცირდება და დიფერენციალური წნევის გაანგარიშებისას მხედველობაში უნდა იქნას მიღებული წინასაოპერაციო დიასტოლური წნევა.

ბოლოდროინდელმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ინტრაფასციალური წნევის მონიტორინგი არის პოტენციურად სასარგებლო ინსტრუმენტი მწვავე ფასციალური განყოფილების სინდრომის დიაგნოსტიკისთვის, მგრძნობელობით 94% და სპეციფიკურობით 98%. თუმცა, კომპარმენტის სინდრომის პოტენციურად დამანგრეველი შედეგების გათვალისწინებით, განყოფილების სინდრომის დიაგნოზი უნდა ეფუძნებოდეს კლინიკურ შედეგებს, ხოლო ძვალთაშორისი წნევის გაზომვები უნდა იქნას გამოყენებული სპეციალურ ვითარებაში, მაგალითად, როდესაც პაციენტი დაშავებულია ან როდესაც კლინიკური მონაცემები გაურკვეველია.

ვიზუალიზაციის შეფასება უნდა მოიცავდეს სტანდარტულ ორთოპანტომოგრამას და დაზიანებული წვივის გვერდითი ხედებს და მიმდებარე მუხლის და ტერფის სახსრების რენტგენოგრაფიას, რომლებიც შემდგომ შეფასდება კომპიუტერული ტომოგრაფიის (CT) გამოყენებით. ანალოგიურად, ტერფის CT სკანირება შეიძლება საჭირო გახდეს მოტეხილობის ხაზების ვიზუალიზაციისთვის, რომელიც ვრცელდება წვივის პლატოზე და ასოცირებული არამიმდებარე ტერფის დაზიანებებზე.

二. კლინიკური ხარვეზები

დაფიქსირდა წვივის ქვედა შუა მესამედის მოტეხილობების მაღალი პროცენტი ტერფის მოტეხილობებით. ჩვეულებრივი კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენებით, წვივის შუა და ქვედა მესამედის მოტეხილობების 43%-ს თან ახლდა ტერფის მოტეხილობები, რომელთა უმრავლესობა საჭიროებდა ქირურგიულ მკურნალობას. მოტეხილობის ყველაზე გავრცელებული ტიპი იყო დისტალური წვივის ქვედა შუა მესამედის სპირალური მოტეხილობა, რომელიც დაკავშირებულია ტერფის უკანა ტერფის ოდნავ ან გადაადგილებულ მოტეხილობასთან (სურათი 2). ასოცირებული ტერფის მოტეხილობის მცირე გადაადგილების გამო, დაზიანებების მხოლოდ 45% შეიძლება გამოვლინდეს უბრალო ტერფის რენტგენოგრამაზე. ამიტომ, ტერფის რუტინული CT სკანირება უნდა იყოს ხაზგასმული, როდესაც არსებობს ქვედა შუა წვივის მოტეხილობა (ნახ. 3).

სურათი 2.AF მარჯვენა წვივის ქვედა შუა მესამედის სპირალური მოტეხილობა (A, B) ტერფის წინასაოპერაციო რენტგენოგრაფია აჩვენებს ნორმალურ (C). ინტრაოპერაციული C-arm ფლუოროსკოპია აჩვენებს უკანა ტერფის არაგადაადგილებულ მოტეხილობას (D) ქირურგიული ფიქსაციის შემდეგ პოსტოპერაციული რენტგენოგრაფია (EF) აჩვენებს წვივის და ტერფის მოტეხილობების გლუვ შეხორცებას

სურათი 3. AF სპირალური მოტეხილობა მარცხენა წვივის შუა და ქვედა მესამედის (AB) წინასაოპერაციო რენტგენოგრაფია; (CD) წინასაოპერაციო CT სკანირება, რომელიც აჩვენებს უკანა მალის უკანა მოტეხილობას; (EF) აჩვენებს წვივის და მალის მოტეხილობის უპრობლემოდ შეხორცებას

三. ქირურგიული მეთოდები

01. წვივის ნემსის შესასვლელი წერტილი

ზუსტი შესვლის წერტილის დადგენა გადამწყვეტ როლს თამაშობს და ლიტერატურაში ბევრმა კვლევამ მოგვაწოდა მნიშვნელოვანი ინფორმაცია წვივის მოტეხილობების ინტრამედულარული ფრჩხილის იდეალური შესასვლელი წერტილის ანატომიური ადგილმდებარეობის შესახებ. ამ კვლევებმა აჩვენა, რომ იდეალური დამაგრების წერტილი განლაგებულია წვივის პლატოს წინა კიდეზე და მხოლოდ გვერდითი წვივის შურის მედიალურად. ასევე მოხსენებული იქნა უსაფრთხოების ზონა 22,9 მმ ± 8,9 მმ სიგანით, რომელიც არ აზიანებს მიმდებარე სახსრების სტრუქტურებს. ტრადიციულად, კანჭის ღეროს მოტეხილობების ინტრამედულარული ფრჩხილის ფიქსაციის საწყისი წერტილი დადგენილია ინფრაპატელარული მიდგომის მეშვეობით, ან პატელარის მყესის გაყოფით (ტრანსპატელარული მიდგომა) ან პატელარის მყესის გაჩერების ნაწილის მოცილებით (პარატენდინური მიდგომა).

ნახევრად გაფართოებულმა ინტრამედულარული ლურსმანი დიდი ყურადღება მიიპყრო უახლეს ორთოპედიულ ლიტერატურაში და ტორნეტა და კოლინზი გვთავაზობენ მედიალური პარაპატელარული მიდგომის გამოყენებას ფრჩხილის შიდა ფიქსაციისთვის ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში, რათა თავიდან იქნას აცილებული ინტრამედულარული ფრჩხილის მწვერვალის პროტრუზია წინა კანჭის ქერქის წინა კანში. ასევე რეკომენდირებულია ლურსმანი ნახევრად გაფართოების მდგომარეობაში. რეკომენდირებულია სუპრაპატელარული მიდგომის გამოყენება წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილისთვის და ინტრამედულარული ფრჩხილის ჩასმა პატელოფემორალური სახსრის მეშვეობით ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში.

პროცედურა ტარდება მუხლზე მოხრილი დაახლოებით 15-20 გრადუსით და კეთდება გრძივი ჭრილობა დაახლოებით 3 სანტიმეტრით დაახლოებით ერთი-ორი თითის სიგანეზე პატელას ზემოთ. ოთხთავის მყესი იყოფა გრძივი გზით და კეთდება ბლაგვი დისექცია პატელოფემორულ სახსარში. ბლაგვი ბუდე ჩასმულია პატელოფემორალური სახსრის მეშვეობით, რათა შეიქმნას შესასვლელი წერტილი პროქსიმალური წინა წვივის ქერქისა და სასახსრე ზედაპირის შეერთებაზე (სურათი 4).

სურათი 4. ა.ბ ინტრაოპერაციული ფოტოები (ა) ოთხთავის მყესის გაყოფა და ტროკარის ჩასმა პატელოფემორალური სახსრის მეშვეობით წვივის შესვლის წერტილამდე; (ბ) შესვლის წერტილის ინტრაოპერაციული გვერდითი ხედი

3.2 მმ ბურღული გამოიყენება ნემსის საწყისი წერტილის დასადგენად C-მკლავის ხელმძღვანელობით. პერფორირებული სოკეტი გათვალისწინებულია შესვლისა და გასასვლელის წერტილების შესასწორებლად. დარჩენილი ქირურგიული პროცედურები, მათ შორის ფრჩხილის გასწორება და კანჭის ჩადგმა, ხორციელდება ბუდეში.

პოტენციური უპირატესობები: ნახევრად გაშლილი ფეხის პოზიცია შეიძლება დაეხმაროს მოტეხილობის რეპოზიციას, განსაკუთრებით მოტეხილობებში წვივის ტიპიური პროქსიმალური მესამედით და დახრილი წინ. ნახევრად გაფართოებულმა პოზიციამ შეიძლება გააუქმოს დაძაბულობა ოთხთავის კუნთზე და ხელი შეუწყოს მოტეხილობის რეპოზიციას. , ნახევრად გაფართოებული პოზიციის სუპრაპატელარული მიდგომა ასევე შეიძლება იყოს ტრადიციული ინფრაპატელარული მიდგომის ალტერნატივა (სურათი 5).

სურათი 5. ინტრაოპერაციული ფოტოსურათი, რომელიც გვიჩვენებს რბილი ქსოვილის დაზიანებას ინფრაპატელარულ მიდამოში, როგორც სუპრაპატელარული მიდგომის ჩვენება ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში.

კვლევებმა აჩვენა, რომ სუპრაპატელარული მიდგომა კანჭის ინტრამედულარული ფრჩხილის მიმართ ნახევრად გაფართოებულ პოზიციაში არის უსაფრთხო და ეფექტური ქირურგიული ტექნიკა. საჭიროა მომავალი კლინიკური კვლევები სუპრაპატელარული მიდგომის ინტრამედულარული ფრჩხილის უპირატესობებისა და უარყოფითი მხარეების შემდგომი გამოსაკვლევად და ამ ტექნიკასთან დაკავშირებული გრძელვადიანი შედეგების შესაფასებლად.

02. გადატვირთვის ტექნოლოგია

მარტო წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის მოთავსება არ იწვევს მოტეხილობის ადექვატურ შემცირებას; მოტეხილობების სათანადო შემცირება უნდა იყოს შენარჩუნებული რემირების პროცესისა და ფრჩხილის ინტრამედულარული განლაგების განმავლობაში. მარტო ხელით წევის გამოყენებამ შეიძლება ყოველთვის ვერ მიაღწიოს თავისთავად მოტეხილობის ანატომიური შემცირებას. ამ სტატიაში აღწერილი იქნება დახურული, მინიმალური ინვაზიური და ღია შემცირების მანევრები.

-დახურული გადატვირთვის ტექნიკის რჩევები

დახურული შემცირების მანევრები შეიძლება განხორციელდეს შემცირების ხელსაწყოებით, როგორიცაა F-მოტეხილობის რედუქტორი, F- ფორმის რენტგენოგრაფიულად გადამდები შემცირების მოწყობილობა, რომელიც ასწორებს ინვერსიის/ექსვერსიის კუთხეებს, აგრეთვე მედიალურ/გვერდითი ტრანსლაციას (ნახ. 6).

სურ. 6. F- ფორმის მოტეხილობების რედუქტორი მოხსენიებულია ქირურგიაში

თუმცა, მოწყობილობას შეუძლია მნიშვნელოვანი დატვირთვა მოახდინოს რბილ ქსოვილებზე და თავიდან უნდა იქნას აცილებული ამ გადატვირთვის მოწყობილობის ხანგრძლივი გამოყენება. რედუქციური პინცეტი ასევე შეიძლება განთავსდეს პერკუტანურად, როგორც სპირალური და ირიბი მოტეხილობების შემთხვევაში. ამ ხელსაწყოების გამოყენება შესაძლებელია რბილ ქსოვილებთან მეგობრულად, მცირე ჭრილობებით (სურათი 7).

სურათი 7. კანქვეშა დამაგრება წვივის მოტეხილობის გადასატანად

სამაგრის ტიპი და ქირურგიული ჭრილობის მდებარეობა უნდა შეირჩეს სტრატეგიის საფუძველზე, რათა მინიმუმამდე დაიყვანოს რბილი ქსოვილები სამაგრის განთავსებით (სურათი 8).

ნახ. 8. წვეტიანი რეპოზიციური პინცეტი წვივის მოტეხილობის აღსადგენად

რეტრაქტორები ასევე არის ერთ-ერთი გავრცელებული გადატვირთვის ინსტრუმენტი, რომელიც გამოიყენება წვივის სიგრძის აღსადგენად. ისინი ჩვეულებრივ მოთავსებულია მედიალურად და მოშორებით იმ ადგილიდან, სადაც საჭიროა ინტრამედულარული ფრჩხილის განთავსება. პროქსიმალური წევის ქინძისთავები შეიძლება განთავსდეს პროქსიმალური ბლოკირების ხრახნის პოზიციის მიბაძვით, რაც საშუალებას იძლევა უფრო ადვილად შემცირდეს მოტეხილობა ინტრამედულარული ფრჩხილის მოხვედრის შემდეგ.

ზოგიერთ შემთხვევაში, დახურული და მინიმალური ინვაზიური შემცირების ტექნიკა ჯერ კიდევ არასაკმარისია ანატომიური რედუქციის მისაღებად. ასეთ შემთხვევებში, ჭრილობის შემცირების ტექნიკა უნდა იქნას გათვალისწინებული მიმდებარე რბილი ქსოვილების ფრთხილად მენეჯმენტით. ღია შემცირების ტექნიკის პოტენციური უარყოფითი მხარეები მოიცავს დამატებით ქირურგიულ ტრავმას, რამაც შეიძლება გაზარდოს ქირურგიული ადგილის ინფექციის რისკი. გარდა ამისა, მოტეხილობის ადგილზე სისხლის მიწოდების დამატებით მოცილებამ შეიძლება გაზარდოს პოსტოპერაციული მოტეხილობის გაუქმების რისკი.

-ტექნიკური უნარები ჭრილობისა და რეპოზიციისთვის

ჭრილობის შემცირების მანევრები საშუალებას იძლევა არა მხოლოდ ქირურგიული შემცირების პინცეტი, რომელიც მოთავსებულია სათანადო პოზიციაში, არამედ მოტეხილობის ადგილზე მცირე ან მინიატურული შტრიხების გამოყენებას მოტეხილობის შემცირების შესანარჩუნებლად ინტრამედულარული ფრჩხილის პროცედურების დროს.

ფირფიტები დამაგრებულია პროქსიმალურ და დისტალურ მოტეხილობის ფრაგმენტებზე მონოკორტიკალური ხრახნების გამოყენებით. სპლინი შენარჩუნებულია წვივის არეში ინტრამედულარული ფრჩხილის გასწორებისა და მოთავსების პროცესში. ინტრამედულარული ფრჩხილის დაყენების შემდეგ, ფირფიტა ამოიღეს ან დატოვეს ადგილზე, ფიქსირებული სტრუქტურის სტაბილურობის გასაძლიერებლად (სურათი 9). ფირფიტის ადგილზე დატოვეთ, ერთი კორტიკალური ხრახნი უნდა შეიცვალოს ორმაგი კორტიკალური ხრახნით. ის უნდა იქნას გათვალისწინებული შერჩეულ შემთხვევებში გამოსაყენებლად, როდესაც წვივის ღერო საჭიროებს ღია ოპერაციას, რათა მიაღწიოს მოტეხილობის მისაღები შემცირებას.

ნახაზი 9. წვივის ღია მოტეხილობა მძიმე დაზიანებით და ძვლის დეფექტით, ერთჯერადი კორტიკალური ფიქსაცია მოტეხილობის მოტეხილ ბოლოზე მცირე სპლინტით რედუქციის შემდეგ და ნალის მოცილება ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაციის შემდეგ.

დამბლოკავი ფრჩხილის დანიშნულებაა მედულარული ღრუს შევიწროება მეტაფიზურ რეგიონში. დამბლოკავი ფრჩხილები მოთავსებულია მოკლე სასახსრე ფრაგმენტში და დეფორმაციის ჩაზნექილ მხარეს ფრჩხილის ინტრამედულარული განთავსებამდე. მაგალითად, წვივის პროქსიმალური მესამედის მოტეხილობის ტიპიური დეფორმაცია ხასიათდება ვალგუსით და წინ დახრილობით. ვალგუსური დეფორმაციის გამოსასწორებლად, საკეტი ხრახნი შეიძლება მოთავსდეს პროქსიმალური მოტეხილობის ფრაგმენტის ლატერალურ ნაწილში (ანუ დეფორმაციის ჩაზნექილი მხარე) ანტეროპოსტერიული მიმართულებით. ინტრამედულარული ფრჩხილი იმართება მედიალური მხრიდან, რითაც ხელს უშლის ვალგუსს. ანალოგიურად, დახრილობის დეფორმაცია შეიძლება დაიძლიოს საკეტი ხრახნის დაყენებით პროქსიმალური ბლოკის უკანა ნაწილის მედიალურად ლატერალურად (ანუ დეფორმაციის ჩაზნექილი მხარე) (სურათი 10).

ნახაზი 10. წვივის მოტეხილობის დამხმარე გადატვირთვა დამბლოკავი ფრჩხილების განლაგებით

-მედულარული გაფართოება

მოტეხილობის რეპოზიციის დასრულების შემდეგ, არჩეულია მედულარული რემინგი ძვლის მოსამზადებლად ფრჩხილის ინტრამედულარული ჩასართავად. ბურთულიანი გზამკვლევი შეჰყავთ წვივის ტვინის ღრუში და მოტეხილობის ადგილის გავლით, და ბურთიანი საბურღი გადაეცემა ბურთულაბოლო გზად მავთულს. ბურთულიანი მავთულის პოზიცია C-მკლავის ფლუოროსკოპიით დადასტურდა, რომ იყო ტერფის სახსრის დონეზე, და გზამკვლევი კარგად იყო ორიენტირებული როგორც წინა, ასევე გვერდითი ხედებზე (სურათი 11).

სურათი 11. გვიჩვენებს გზამკვლევის პოზიციას მედულარული ღრუში C-arm fluoroscopy-ზე ფრონტალურ და ლატერალურ პოზიციებზე

გაფართოებული და არაგაფართოებული მედულას საკითხი საკამათო იყო. ჩვენ გვჯერა, რომ ჩრდილოეთ ამერიკაში ქირურგების უმეტესობა უპირატესობას ანიჭებს წვივის გაფართოებულ მედულარული ინტრამედულარული ლურსმანის არაგაფართოებულს. თუმცა, როგორც გაფართოებული, ისე არაგაფართოებული ინტრამედულარული ლურსმანი შეიძლება გამოყენებულ იქნას, როგორც მისაღები სტანდარტული ტექნიკა და კარგი შედეგების მიღება შესაძლებელია ორივე მეთოდით.

- საკეტი ხრახნიანი განლაგება

წვივის ღეროს მოტეხილობებში ჩამკეტი ხრახნების გამოყენება მიზნად ისახავს შეკუმშვისა და მალროტაციის თავიდან აცილებას, ავრცელებს წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის მითითებებს უფრო პროქსიმალურ და დისტალურ კანჭის ღეროს მოტეხილობებამდე, რომლებიც მოიცავს მეტაფიზს. მოტეხილობების დროს, რომლებიც მოიცავს მეტაფიზურ რეგიონს, გადაჯაჭვული ხრახნები უფრო მნიშვნელოვანი გახდა ღერძული განლაგების შესანარჩუნებლად.

სამმა პროქსიმალურმა გადამკეტმა ხრახნებმა მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა სტაბილურობა და კუთხით სტაბილიზებული ჩამკეტი ხრახნები შეიძლება უზრუნველყონ უფრო დიდი სტაბილურობა, ვიდრე ჩვეულებრივი ჩამკეტი ხრახნები, რამაც შეიძლება იგივე სტრუქტურული სტაბილურობის მიღწევის საშუალება მისცეს მცირე რაოდენობის ჩამკეტი ხრახნებით. კლინიკური მონაცემები კანჭის შიდა ფიქსაციისთვის საჭირო გადაჯაჭვული ხრახნების რაოდენობისა და კონფიგურაციის შესახებ შეზღუდული რჩება.

პროქსიმალური ჩამკეტი ხრახნების განთავსება, როგორც წესი, ხორციელდება ფრჩხილის შიგნით მიმაგრებული სკოპის გამოყენებით. დისტალური ჩამკეტი ხრახნები ჩასმულია თავისუფლად ფლუოროსკოპიული ხელმძღვანელობით. დისტალური წვივის გადამკეტი ხრახნების ჩასართავად რეკომენდებულია ელექტრომაგნიტური კომპიუტერის დახმარებით სახელმძღვანელო სისტემის გამოყენება (სურათი 12). ეს ტექნიკა იძლევა დისტალური გადამკეტი ხრახნების გამოსხივების გარეშე ჩასმას და ნაჩვენებია, რომ ეს არის შესაძლებელი და ზუსტი მეთოდი.

სურათი 12.AB საკეტი ხრახნები C-მკლავის პერსპექტივით; CD ჩამკეტი ხრახნები ელექტრომაგნიტური კომპიუტერის დახმარებით საკეტით

პროქსიმალური და დისტალური ჩამკეტი ხრახნების განთავსება უსაფრთხო ქირურგიული პროცედურაა და ჩამკეტი ხრახნები უნდა იყოს ჩასმული ზუსტი და რბილი ქსოვილების მეგობრული გზით.

ანატომიურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ჯერ კიდევ არსებობს პერონეალური ნერვის დამბლის რისკი პროქსიმალური მედიალური და გვერდითი ირიბი ირიბი ხრახნების დაყენებისას. ამ რისკის შესამცირებლად, ქირურგებმა უნდა განიხილონ ხრახნების ბურღვა C-მკლავის ხელმძღვანელობით, C-მკლავის ფლუოროსკოპიული კუთხით საბურღი ბიტის სიბრტყეზე პერპენდიკულარული. დისტალური წვივის ქერქში ბურღვის შეღწევა შეიძლება რთული იყოს ტაქტილური გამოხმაურებით, ხოლო ბოჭკოვანი თავის სიახლოვემ შეიძლება დაჩრდილოს ტაქტილური შთაბეჭდილება და ქირურგს შექმნას „ძვალში“ ყოფნის შთაბეჭდილება, როდესაც სინამდვილეში ბოჭკოვანი თავი შეაღწია. ხრახნის სიგრძე უნდა განისაზღვროს არა მხოლოდ გრადუირებული ბურღით, არამედ შესაბამისი სიღრმის ლიანდაგის გაზომვით. ნებისმიერი საბურღი ან ხრახნიანი სიგრძის გაზომვა 60 მმ-ზე მეტი უნდა აჩენდეს ეჭვს პოსტეროლატერალურ პროტრუზიაზე, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს საერთო პერონეალური ნერვის დაზიანების რისკი.

დისტალური წინა და უკანა ჩამკეტი ხრახნები მოთავსებულია წინალატერალური ნეიროვასკულური შეკვრის, წვივის წინა მყესის და თითის გაჭიმვის ზონის დაცვაზე. მიუხედავად იმისა, რომ კანქვეშა ხრახნიანი განთავსება ჩვეულებრივ უსაფრთხოა, ქირურგებმა უნდა იცოდნენ რბილი ქსოვილების მიმდებარე რისკების შესახებ. წვივის ღეროს მოტეხილობების უმეტესობისთვის, ორი პროქსიმალური და ორი დისტალური გადამკეტი ხრახნი უზრუნველყოფს ადექვატურ სტაბილურობას. პროქსიმალური და დისტალური წვივის მოტეხილობები შეიძლება ისარგებლოს დამატებითი გადამკეტი ხრახნების განთავსებით სხვადასხვა სიბრტყეში ამ სტრუქტურის სტაბილურობის გაზრდის მიზნით (სურათი 13).

სურათი 13. წვივის მრავლობითი მოტეხილობა, დამუშავებული ინტრამედულარული ლურსმნებით ორი დისტალური და სამი პროქსიმალური გადამკეტი ხრახნით, შემდგომი რენტგენის გამოკვლევით მოტეხილობის შეხორცებაზე მიუთითებს.

- ფიბულარული ფიქსაცია

ინტრამედულარული ფრჩხილის თანამედროვე დიზაინებმა დისტალური გადაჯაჭვული ხრახნებით გააფართოვა წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ჩვენებები, რათა მოიცავდეს პროქსიმალურ და დისტალურ მოტეხილობებს, რომლებიც მოიცავს მეტაფიზურ რეგიონს.

კვლევაში გამოყენებული იყო დისტალური გადამკეტი ხრახნების სხვადასხვა კონფიგურაცია (2 ხრახნი მედიალურიდან გვერდითი მიმართულებით, 2 ხრახნიანი, რომლებიც განთავსებულია ერთმანეთთან პერპენდიკულარულად და სულ 3 დისტალური ჩამკეტი ხრახნი მხოლოდ 1 დისტალური გადამკეტი ხრახნის წინააღმდეგ). პაციენტებში, რომლებსაც ჩაუტარდათ ფიბულარული ფიქსაცია და წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ფიქსაცია, დაკარგული გადატვირთვის მაჩვენებელი მნიშვნელოვნად დაბალი იყო. ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაციით ბოჭკოვანი ფიქსაციის გარეშე პაციენტების სულ 13%-მა აჩვენა რესეტის პოსტოპერაციული დაკარგვა, შედარებით 4%-ს კანჭის ფრჩხილის ფიქსაცია ფიბულარული ფიქსაციის გარეშე.

სხვა კვლევაში, რომელიც ადარებს წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ფიქსაციის ეფექტურობას ბოჭკოვან ფიქსაციასთან და წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის ფიქსაციის ეფექტურობას ბოჭკოვან ფიქსაციის გარეშე, პაციენტები, რომლებიც მკურნალობდნენ ბოჭკოვანი ფიქსაციით კანჭის ფრჩხილთან ერთად, აჩვენეს გაუმჯობესება ბრუნვისა და ინვერსიის/ვერსიის გასწორებაში.

ჩვენ ვასკვნით, რომ დამხმარე ფიბულარული ფიქსაცია აღწევს და ინარჩუნებს წვივის მოტეხილობის შემცირებას წვივის დისტალური ერთი მესამედის მოტეხილობებში, რომლებიც გადიან ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაციას. თუმცა, ტრავმირებული ქსოვილის მიდამოში დამატებითი ჭრილობების შედეგად ჭრილობის გართულებების პრობლემა რჩება. ამიტომ, ჩვენ გირჩევთ სიფრთხილით გამოიყენოთ დამხმარე ფიბულარული ფიქსაცია.

03. შედეგები

წვივის ღეროს მოტეხილობების ინტრამედულარული ფრჩხილის ფიქსაცია შეიძლება კარგი შედეგის მომტანი იყოს. წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის შეხორცების სიხშირე მოხსენებულია სხვადასხვა კვლევებში. თანამედროვე იმპლანტანტებისა და შესაბამისი ქირურგიული ტექნიკის გამოყენებით, მოსალოდნელია შეხორცების მაჩვენებელი 90%-ს აღემატებოდეს. წვივის ღეროს მოტეხილობების შეხორცების სიჩქარე, რომლებიც ვერ შეხორცდა ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაციის შემდეგ, მკვეთრად გაუმჯობესდა შიდა ფიქსაციის შემდეგ მეორე გაფართოებული ინტრამედულარული ფრჩხილით.

შედეგის შეფასებამ ოპერაციიდან ერთი წლის შემდეგ აჩვენა, რომ პაციენტების 44%-მდე აგრძელებდა ფუნქციურ შეზღუდვებს დაზიანებულ ქვედა კიდურზე, ხოლო 47%-მდე განაგრძობდა სამუშაოსთან დაკავშირებული ინვალიდობის მოხსენებას ოპერაციიდან ერთი წლის შემდეგ. კვლევა ვარაუდობს, რომ პაციენტებს, რომლებსაც მკურნალობდნენ წვივის ინტრამედულარული ლურსმანით, გრძელვადიან პერსპექტივაში აგრძელებენ მნიშვნელოვან ფუნქციურ შეზღუდვებს. ქირურგებმა უნდა იცოდნენ ეს საკითხები და ამის მიხედვით ურჩიონ პაციენტებს!

四. პოსტოპერაციული გართულებები

01. წინაპატელარული ტკივილი

წინა პატელოფემორალური ტკივილი ხშირი გართულებაა წვივის ღეროს მოტეხილობის ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაციის შემდეგ. კვლევებმა აჩვენა, რომ პაციენტების დაახლოებით 47%-ს ინტრამედულარული ფრჩხილის შემდეგ შეიძლება განუვითარდეს წინაპატელარული ტკივილი, რომლის ეტიოლოგია ბოლომდე არ არის გასაგები. პოტენციური გავლენის ფაქტორები შეიძლება შეიცავდეს სახსარშიდა სტრუქტურების ტრავმულ და სამედიცინო დაზიანებას, საფენური ნერვის ინფრაპატელარული ტოტის დაზიანებას, ბარძაყის კუნთების სისუსტეს, მეორადი ტკივილთან დაკავშირებული ნეირომუსკულური რეფლექსების დათრგუნვის გამო, ცხიმოვანი ბალიშის ფიბროზი, რომელიც იწვევს შეხტომას, რეაქტიული პატელარული მყესის ზემოდან მოხვედრა. წვივის პროქსიმალური ნაწილი და ფრჩხილის პროქსიმალური ბოლოს პროტრუზია.

პრეპატელარული ტკივილის ეტიოლოგიის შესწავლისას ინტრამედულარული ლურსმანის შემდეგ, ტრანსპატელარული მყესის მიდგომა შედარებული იყო პარაპატელარულ მიდგომასთან. ტრანსპატელარული მყესების მიდგომა შეიძლება ასოცირებული იყოს პოსტოპერაციული მუხლის ტკივილის უფრო მაღალი სიხშირით. თუმცა, პერსპექტიულმა რანდომიზებულმა კლინიკურმა მონაცემებმა არ აჩვენა რაიმე მნიშვნელოვანი განსხვავება ტრანსპატელარულ მყესის მიდგომასა და პარაპატელარულ მიდგომას შორის.

გაურკვეველია შიდა ფიქსაციის შერჩევითი მოცილების ეფექტურობა წინაპატელარული ტკივილის მოსაგვარებლად წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის შემდეგ. ჩვენ გირჩევთ, რომ ინტრამედულარული წვივის ფრჩხილის ამოღება განიხილებოდეს, თუ შესაძლებელია მექანიკური ეტიოლოგიის იდენტიფიცირება, როგორიცაა ფრჩხილის ამობურცულობა ან ამობურცული გადაჯაჭვული ხრახნი. თუმცა, თიბიალური ინტრამედულარული ფრჩხილის მოცილების სარგებელი სიმპტომურ პაციენტებში რჩება საეჭვო.

რაც შეეხება პოსტოპერაციულ წინაპატელარულ ტკივილს, ტკივილის მიზეზი მკაფიოდ ვერ იქნა დემონსტრირებული საწყის კლინიკურ კვლევაში წვივის ფრჩხილის ინტრამედულარული ფრჩხილის ფიქსაციის შესახებ პატელაზე ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში. ამიტომ, აუცილებელია დიდი კლინიკური კვლევები ხანგრძლივი დაკვირვებით, რათა დაადასტუროს ფრჩხილის ინტრამედულარული ფიქსაციის ეფექტი სუპრაპატელარულ მიდგომაზე პოსტოპერაციულ წინაპატელარულ ტკივილზე.

02.ცუდი პოსტოპერაციული განლაგება

პოსტტრავმული ოსტეოართრიტი რჩება მნიშვნელოვან პრობლემად წვივის ღეროს მოტეხილობების ინტრამედულარული ლურსმნებით მკურნალობის შემდეგ. ბიომექანიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ წვივის სისხლნაჟღენთი შეიძლება გამოიწვიოს კონტაქტური წნევის მნიშვნელოვანი ცვლილებები მიმდებარე ტერფისა და მუხლის სახსრებზე.

კლინიკურმა კვლევებმა, რომლებიც აფასებენ გრძელვადიან კლინიკურ და ვიზუალიზაციის შედეგებს წვივის ღეროს მოტეხილობის შემდეგ, აწვდიდნენ ურთიერთსაწინააღმდეგო მონაცემებს წვივის სისხლნაჟღენთის შედეგების შესახებ, დღემდე არ არის ნათელი დასკვნები.

პოსტოპერაციული უკმარისობის შესახებ ცნობები წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის შემდეგ რჩება შეზღუდული, დაფიქსირებული შემთხვევების მცირე რაოდენობა. პოსტოპერაციული მალროტაცია რჩება საერთო პრობლემად წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის დროს, ხოლო კანჭის როტაციის ინტრაოპერაციული შეფასება კვლავ რთულია. დღემდე, არც ერთი კლინიკური გამოკვლევა ან ვიზუალიზაციის მეთოდი არ არის დადგენილი, როგორც ოქროს სტანდარტი კანჭის ბრუნვის ინტრაოპერაციული განსაზღვრისთვის. CT გამოკვლევის შეფასებამ აჩვენა, რომ მალროტაციის მაჩვენებელი წვივის ინტრამედულარული ლურსმანის შემდეგ შეიძლება იყოს 19%-დან 41%-მდე. კერძოდ, გარე ბრუნვის დეფორმაციები უფრო ხშირია, ვიდრე შიდა ბრუნვის დეფორმაციები. კლინიკური გამოკვლევა პოსტოპერაციული მალროტაციის შესაფასებლად მოხსენებული იყო არაზუსტად და აჩვენა დაბალი კორელაცია CT შეფასებასთან.

ჩვენ გვჯერა, რომ უკმარისობა რჩება გრძელვადიან პრობლემად წვივის ღეროს მოტეხილობებში, რომლებიც მკურნალობენ წვივის ინტრამედულარული ლურსმნებით. მიუხედავად ურთიერთგამომრიცხავი მონაცემებისა და კლინიკურ და ვიზუალიზაციის შედეგებს შორის კავშირთან დაკავშირებით, ჩვენ ვარაუდობთ, რომ ქირურგებმა უნდა მიაღწიონ მოტეხილობების ანატომიური განლაგების მიღწევას, რათა გააკონტროლონ ეს ცვლადი და მიიღონ ოპტიმალური შედეგები.

五. დასკვნა

სტატიკური ჩაკეტვის გაფართოებული მედულარული ინტრამედულარული ლურსმანი რჩება სტანდარტულ მკურნალობად გადაადგილებული წვივის ღეროს მოტეხილობებისთვის. სწორი შესვლის წერტილი რჩება ქირურგიული პროცედურის კრიტიკულ ნაწილად. სუპრაპატელარული მიდგომა ნახევრად გაფართოებულ პოზიციაში ითვლება უსაფრთხო და ეფექტურ პროცედურად და სამომავლო კვლევებმა უნდა შეაფასოს ამ პროცედურის რისკები და სარგებელი. დამსწრე ქირურგი უნდა იცნობდეს რეპოზიციის თანამედროვე ტექნიკას. თუ ანატომიური მოტეხილობის გასწორება შეუძლებელია დახურული მიდგომით, უნდა განიხილებოდეს ჭრილობის შემცირების ტექნიკა. კარგი შეხორცების მაჩვენებლები 90%-ზე მეტი მიიღწევა როგორც გაფართოებული, ასევე არაგაფართოებული ინტრამედულარული ლურსმნებით. განკურნების კარგი მაჩვენებლების მიუხედავად, პაციენტებს ჯერ კიდევ აქვთ გრძელვადიანი ფუნქციური შეზღუდვები. კერძოდ, წინაპატელარული ტკივილი რჩება ჩვეულ ჩივილად წვივის ინტრამედულარული ფრჩხილის შემდეგ. გარდა ამისა, მალროტაცია შიდა წვივის ფიქსაციის შემდეგ რჩება საერთო პრობლემად.

ცნობები

1.შესწავლა პერსპექტიული შეფასებისთვის, რომლითაც უნდა შეფასდეს რემირებული ინტრამედულარული ფრჩხილები პაციენტებში წვივის მოტეხილობების მკვლევარებში. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, და სხვ. წვივის ლილვის მოტეხილობების რანდომიზირებული და არარემირებული ინტრამედულარული ლურსმანის რანდომიზებული კვლევა. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. კუპეს სინდრომის წინასწარმეტყველები წვივის მოტეხილობის შემდეგ. ჯ ორთოპის ტრავმა. 2015. [Epub ადრე ბეჭდვა].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. კუპეს სინდრომი წვივის მოტეხილობებში. ჯ ორთოპის ტრავმა. 2009; 23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. განყოფილების მონიტორინგი წვივის მოტეხილობებში. წნევის ბარიერი დეკომპრესიისთვის. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78: 99-104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. კუპეში წნევის მონიტორინგის სავარაუდო მგრძნობელობა და სპეციფიკა მწვავე განყოფილების სინდრომისთვის. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. ქსოვილის წნევის გაზომვები, როგორც ფასციოტომიის საჭიროების განმსაზღვრელი. კლინ ორთოპი. 1975; 113:43–51. დოი: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., მე-3 დიასტოლური არტერიული წნევა პაციენტებში წვივის მოტეხილობებით ანესთეზიის ქვეშ: შედეგები კომპარტმენტის სინდრომის დიაგნოზისთვის. ჯ ორთოპის ტრავმა. 2007; 21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. კომპიუტერული ტომოგრაფიის პროტოკოლის შედეგები, რომელიც აფასებს დისტალური მესამე კანჭის ლილვის მოტეხილობებს, რათა შეფასდეს არამიმდევრული მალის მოტეხილობები. J ტრავმა. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. მესამე წვივის პროქსიმალური მოტეხილობების ინტრამედულარული ფრჩხილის ტექნიკა. ჯ ორთოპის ტრავმა. 1997; 11: 218-223. დოი: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10. McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. კანჭის პორტის განთავსება: ანატომიური უსაფრთხო ზონის რადიოგრაფიული კორელატი. ჯ ორთოპის ტრავმა. 20

01; 15:207–209. დოი: 10.1097/00005131-200103000-00010 და ა.შ.