Tibial intramedullary ფრჩხილის ფიქსაციის ტექნიკა

ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაცია რჩება არჩევანის მკურნალობა მოზრდილებში არასტაბილური და გადაადგილებული ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობებისთვის. ქირურგიული მკურნალობის მიზანია ტიბიის სიგრძის, გასწორებისა და როტაციის აღდგენა და მოტეხილობის შეხორცების მიღწევა. ინტრამულარული ფრჩხილების უპირატესობებია მინიმალური ქირურგიული ტრავმა და მოტეხილობის სისხლში მომარაგების სათანადო შენარჩუნება. გარდა ამისა, თიბიის ინტრამულარული ფრჩხილები უზრუნველყოფს სათანადო ბიომექანიკური მოტეხილობის სტაბილურობას და მოქმედებს როგორც დატვირთვის გაზიარების მოწყობილობა, რომელიც საშუალებას აძლევს ადრეული პოსტოპერაციული მობილიზაციას. ინტრამულარული ფრჩხილის დიზაინისა და შემცირების ტექნიკის მიღწევებმა გააფართოვა ფრჩხილის ინტრამულარული ფიქსაციის მითითებები, რომლებიც მოიცავს პროქსიმალურ ტიბას და შუა შუა მესამე მოტეხილობებს.

დღემდე, დახურული შემცირება თიბიალური მოტეხილობების ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაცია გახდა საერთო პროცედურა ტრავმის ორთოპედიული ქირურგებისთვის. გადაადგილებული ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობებისთვის ფრჩხილების ინტრამულარული ფიქსაციის პოპულარობის მიუხედავად, ის რჩება რთული და აქვს მრავალი პოტენციური გართულებები. ქირურგიული ტექნიკა ვითარდება. ამ სტატიის მიზანია აღწეროს მიმდინარე ცნებები ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობების ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაციაში და ამ სფეროში ბოლოდროინდელი მიღწევების შეჯამებით.

一. საწყისი შეფასება და შემოწმება

ახალგაზრდა პაციენტებში, ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობები ხშირად მაღალი ენერგიის დაზიანებების შედეგია, ხოლო პაციენტები უნდა შეფასდეს ასოცირებულ ტრავმებზე, ტრავმების სიცოცხლის დახმარების (ATLS) მითითებების შესაბამისად. შეაფასეთ მიმდებარე კანისა და რბილი ქსოვილების დაზიანებები, როგორიცაა მოტეხილობის ბუშტუკები, კანის აბრაზიები, დამწვრობა, ეკიმოზი ან კანის მომატება; განმარტეთ, არის თუ არა მოტეხილობა ღია, და თუ ასეა მკურნალობა ტეტანუსთან და ანტიბიოტიკებთან; და შეასრულეთ საფუძვლიანი ნეიროვასკულური გამოკვლევა და დაასახელეთ ზემოთ მოცემული. შეაფასეთ ოსტეოფასიალური განყოფილების სინდრომის შემთხვევა და შეასრულეთ კლინიკური გამოკვლევების სერია ამ პაციენტებში.

ბოლოდროინდელმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ოსტეოფიზიური განყოფილების სინდრომის შემთხვევა ტიბალური ტუბერკულოზის მოტეხილობების შემდეგ შეიძლება იყოს 11,5 %. კერძოდ, ახალგაზრდა პაციენტთა ჯგუფები უფრო მეტად განვითარდებიან ოსტეოფასიალური განყოფილების სინდრომის შესახებ. ოსტეოფაზური განყოფილების სინდრომის დიაგნოზი უნდა ემყარებოდეს კლინიკურ დასკვნებს, მათ შორის ძლიერ ტკივილს, ნეიროვასკულურ ცვლილებებს, მიოფიზიური განყოფილების შეშუპებას და პასიური ტოტის გაფართოებისგან ტკივილის გაზრდას. აქედან გამომდინარე, ოსტეოფასიური განყოფილების სინდრომი რჩება კლინიკურ დიაგნოზს და აუცილებელია კლინიკური გამოკვლევის საფუძვლიანი დოკუმენტაცია. მიოფიზიური ნაწილის შიგნით წნევა შეიძლება შეფასდეს წნევის ნემსის საშუალებით (სურათი 1), როგორც დამატებითი გამოკვლევის მეთოდი სპეციალობის გამოცდაზე.

სურათი 1. წნევის გაზომვა ინტეროსეს სეპტუმში წნევის ნემსის საშუალებით

საიმედო მონაცემების მისაღებად, ინტრაზიალური წნევა უნდა შეფასდეს ოთხ მიოფიზიურ განყოფილებაში და სხვადასხვა მიოფიზიური განყოფილების სხვადასხვა ადგილას. ლიტერატურაში ჩატარებული კვლევები ვარაუდობს, რომ წნევის სხვაობა 30 მმჰგ -ზე ნაკლები (დიასტოლური წნევის მინუს ფაღოვანი განყოფილების წნევა) მიუთითებს ფაშიკული განყოფილების სინდრომზე. დიასტოლური წნევა ჩვეულებრივ მცირდება ოპერაციის დროს, ხოლო წინასაოპერაციო დიასტოლური წნევა უნდა იქნას გათვალისწინებული დიფერენციალური წნევის გამოანგარიშებისას.

ბოლოდროინდელმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ინტრასაზული წნევის მონიტორინგი პოტენციურად სასარგებლო იარაღია მწვავე ფაშიკული განყოფილების სინდრომის დიაგნოზირებისთვის, 94 % მგრძნობელობით და სპეციფიკით 98 %. ამასთან, განყოფილების სინდრომის პოტენციურად დამანგრეველი შედეგების გათვალისწინებით, განყოფილების სინდრომის დიაგნოზი უნდა ემყარებოდეს კლინიკურ დასკვნებს, ხოლო ინტეროსსული ნაწილის წნევის გაზომვები უნდა იქნას გამოყენებული სპეციალურ გარემოებებში, მაგალითად, როდესაც პაციენტი დაშავდა ან როდესაც კლინიკური მონაცემების წერტილები გაურკვეველია.

ვიზუალიზაციის შეფასება უნდა შეიცავდეს სტანდარტულ ორთოპანტომოგრამებს და მიმდებარე მუხლისა და ტერფის სახსრების დაზარალებული ტიბისა და რენტგენოგრაფიების გვერდითი ხედებს, რომლებიც შემდგომში შეფასებულია კომპიუტერული ტომოგრაფიის გამოყენებით (CT). ანალოგიურად, ტერფის კომპიუტერული ტომოგრაფიის სკანირება შეიძლება საჭირო გახდეს მოტეხილობის ხაზების ვიზუალიზაციისთვის, რომლებიც ვრცელდება ტიბალურ პლატოზე და ასოცირდება ტერფის არაკეთილსინდისიერი დაზიანებები

二. კლინიკური ხარვეზები

დაფიქსირდა თიბიის ქვედა მესამედის მოტეხილობების დიდი პროცენტი ტერფის მოტეხილობებით. ჩვეულებრივი CT სკანირების გამოყენებით, თიბიის შუა და ქვედა მესამედის მოტეხილობების 43 % თან ახლდა ტერფის მოტეხილობებს, რომელთა უმრავლესობას ქირურგიული მკურნალობა მოითხოვდა. მოტეხილობის ყველაზე გავრცელებული ტიპი იყო დისტალური თიბიის ქვედა შუა მესამედის სპირალური მოტეხილობა, რომელიც დაკავშირებულია ოდნავ ან არა დისპლეირებულ უკანა ტერფის მოტეხილობასთან (სურათი 2). ასოცირებული ტერფის მოტეხილობის მცირე გადაადგილების გამო, დაზიანებების მხოლოდ 45 % შეიძლება გამოვლინდეს ტერფის უბრალო რენტგენოგრაფებზე. აქედან გამომდინარე, ტერფის რუტინული CT სკანირება უნდა აღინიშნოს, როდესაც მოცემულია ქვედა თიბიის ქვედა მოტეხილობა (ნახ. 3).

სურათი 2. მარჯვენა თიბიის ქვედა შუა მესამედის სპირალური მოტეხილობა (A, B) ტერფის წინასაოპერაციო რენტგენოგრაფია აჩვენებს ნორმალურ (გ). ინტრაოპერაციული C- მკლავის ფლუოროსკოპია გვიჩვენებს უკანა ტერფის (დ) პოსტოპერაციული რენტგენოგრაფიების არაგადამდები მოტეხილობით ქირურგიული ფიქსაციის შემდეგ (EF) აჩვენებს ტიბალურ და ტერფის მოტეხილობების გლუვ შეხორცებას

სურათი 3. მარცხენა თიბიის (AB) წინასაოპერაციო რენტგენოგრაფიების შუა და ქვედა მესამედის სპირალური მოტეხილობა; . (ეფ) აჩვენებს ტიბისა და მალელოლარული მოტეხილობის არაკეთილსინდისიერი შეხორცებას

三. ქირურგიული მეთოდები

01. ტიბალური ნემსის შესვლის წერტილი

ზუსტი შესვლის წერტილის შექმნა გადამწყვეტ როლს ასრულებს და ლიტერატურაში მრავალმა კვლევამ მნიშვნელოვანი ინფორმაცია მოგვაწოდა იდეალური შესვლის წერტილის ანატომიური ადგილმდებარეობის შესახებ, ტიბალური მოტეხილობების ინტრამულარული ფრჩხილებისთვის. ამ გამოკვლევებმა აჩვენა, რომ იდეალური პინების წერტილი მდებარეობს ტიბალური პლატოზე წინა ზღვარზე და მხოლოდ მედიკამენტზე, გვერდითი ტიბალური ხრახნიდან. ასევე დაფიქსირდა უსაფრთხოების ზონა, რომლის სიგანე 22.9 მმ ± 8.9 მმ, რომელიც არ იწვევს მიმდებარე სახსრების სტრუქტურების დაზიანებას. ტრადიციულად, ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობების ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაციის საწყისი წერტილი შეიქმნა ინფრაპატელარული მიდგომით, ან პატელარული ტენდონის (ტრანსპატელარული მიდგომით) გაყოფით, ან პატელარის ტენდონის გაჩერების ნაწილის (პარატინური მიდგომის) ნაწილისა.

ნახევარწრიულმა ინტელექტუალურმა ფრჩხილებმა მნიშვნელოვანი ყურადღება მიიპყრო ბოლოდროინდელ ორთოპედიულ ლიტერატურაში, ხოლო ტორნეტა და კოლინზი გვთავაზობენ მედიკამენტური პარაპატელარული მიდგომის გამოყენებას ნახევარწრიულ მდგომარეობაში ფრჩხილის შიდა ფიქსაციისთვის ასევე რეკომენდებულია პოზიცია. რეკომენდებულია suprapatellar მიდგომის გამოყენება ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილებისთვის და ინტრამულარული ფრჩხილის ჩასმა ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში პატელოფემორალური სახსრის მეშვეობით.

პროცედურა ხორციელდება მუხლზე მოქნილი დაახლოებით 15-20 გრადუსზე, ხოლო გრძივი ჭრილობა დაახლოებით 3 სანტიმეტრით ხდება დაახლოებით ერთი-ორი თითის სიგანეზე ზემოთ. Quadriceps tendon გაყოფილია გრძივი ფორმით, ხოლო ბლაგვი დისექცია ხორციელდება პატელოფემორალურ სახსარში. ბლაგვი სოკეტი შედის პატელოფემორალური სახსრის მეშვეობით, რათა შეიქმნას შესასვლელი წერტილი პროქსიმალური წინაგულის ტიბალური ქერქის და არტიკულარული ზედაპირის შესასვლელთან (სურათი 4).

სურათი 4. AB ინტრაოპერაციული ფოტომასალა (ა) კვადრიკსპსის ტენდონის გაყოფა და ტროკარის პატელოფემორალური სახსრის მეშვეობით ჩასმა ტიბალურ შესასვლელ წერტილამდე; (ბ) შესვლის წერტილის ინტრაოპერაციული გვერდითი ხედი

3.2 მმ საბურღი ბიტს გამოიყენება საწყისი ნემსის წერტილის დასადგენად C- მკლავის ხელმძღვანელობით. პერფორირებული სოკეტი მოცემულია შესასვლელისა და გასასვლელი წერტილების შესასრულებლად. დანარჩენი ქირურგიული პროცედურები, მათ შორის რემინგისა და ტიბალური ფრჩხილის ჩასმა, ხორციელდება სოკეტის საშუალებით.

პოტენციური უპირატესობები: ნახევრად გაფართოებული ფეხის პოზიციამ შეიძლება ხელი შეუწყოს მოტეხილობის განმეორებას, განსაკუთრებით ტიბის ტიპიური პროქსიმალური მესამედით და დახრილი წინ. ნახევრად გაფართოებულმა პოზიციამ შეიძლება აღმოფხვრას დაძაბულობა კვადრიკსის კუნთზე და დაეხმაროს მოტეხილობის განმეორებით. , ნახევრად გაფართოებული პოზიცია suprapatellar მიდგომა ასევე შეიძლება იყოს ალტერნატივა ტრადიციული ინფრაპატელარული მიდგომისთვის (სურათი 5).

სურათი 5. ინტრაოპერაციული ფოტო, რომელიც გვიჩვენებს რბილი ქსოვილების დაზიანებას ინფრაპატელარული რეგიონში, როგორც ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში სუპრაპატელარული მიდგომის მითითება.

კვლევებმა აჩვენა, რომ ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილების მიმართ სუპრაპატელარული მიდგომა უსაფრთხო და ეფექტური ქირურგიული ტექნიკაა. სამომავლო კლინიკური კვლევები საჭიროა, რათა შემდგომში გამოიკვლიონ suprapatellar მიდგომის უპირატესობები და უარყოფითი მხარეები ინტელექტულარული ფრჩხილების და ამ ტექნიკასთან დაკავშირებული გრძელვადიანი შედეგების შესაფასებლად.

02. გადატვირთვის ტექნოლოგია

ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის განთავსება მხოლოდ არ იწვევს მოტეხილობის ადეკვატურ შემცირებას; მოტეხილობის სათანადო შემცირება უნდა შენარჩუნდეს გადაკეთების პროცესში და ფრჩხილების ინტრამულარული განთავსება. მხოლოდ სახელმძღვანელო წევის გამოყენებამ შეიძლება ყოველთვის ვერ მიაღწიოს მოტეხილობის ანატომიურ შემცირებას თავისთავად. ამ სტატიაში აღწერილია სხვადასხვა დახურული, მინიმალური ინვაზიური და ღია შემცირების მანევრები.

-და გადატვირთვის ტექნიკის რჩევები

დახურული შემცირების მანევრები შეიძლება განხორციელდეს შემცირების ინსტრუმენტით, როგორიცაა F- მოტეხილობის შემცირება, F- ფორმის რენტგენოგრაფიულად გადამდები შემცირების მოწყობილობა, რომელიც ასწორებს ინვერსიის/ეგზილესების კუთხეებს, აგრეთვე მედიალურ/გვერდითი თარგმანს (ნახ. 6).

ნახ. 6. F- ფორმის მოტეხილობის შემცველობა ციტირებულია ოპერაციაში

ამასთან, მოწყობილობას შეუძლია მნიშვნელოვანი სტრესი განათავსოს რბილ ქსოვილებზე და თავიდან იქნას აცილებული ამ გადატვირთვის მოწყობილობის გახანგრძლივება. შემცირების პინცეტები ასევე შეიძლება განთავსდეს პერკუტულად, როგორც სპირალური და სავალდებულო მოტეხილობების შემთხვევაში. ეს ინსტრუმენტები შეიძლება გამოყენებულ იქნას რბილი ქსოვილებით მეგობრული გზით მცირე ზომის ჭრილობების საშუალებით (სურათი 7).

სურათი 7. პერკუტანული დამაგრება ტიბალური მოტეხილობის აღსადგენად

სამაგრი და ქირურგიული ჭრილობის ადგილმდებარეობა უნდა შეირჩეს სტრატეგიის საფუძველზე, რათა შემცირდეს რბილი ქსოვილების გრძელვადიანი დაზიანება სამაგრი განლაგებიდან (სურათი 8).

ნახ. 8. აღნიშნეს porceps– ის გადაკეთება ტიბალური მოტეხილობის აღსადგენად

რეტრაქტორები ასევე ერთ - ერთი ჩვეულებრივი გადატვირთვის საშუალებაა, რომელიც გამოიყენება ტიბიაში სიგრძის დასადგენად. ისინი, როგორც წესი, მოთავსებულია მედიკამენტურად და დაშორებით იმ ადგილიდან, სადაც საჭიროა ინტელექტულარული ფრჩხილის განთავსება. პროქსიმალური წევის ქინძისთავები შეიძლება განთავსდეს პროქსიმალური ბლოკირების ხრახნიანი პოზიციის მიბაძვის მიზნით, რაც საშუალებას იძლევა მოტეხილობის უფრო მარტივი შემცირება, როდესაც ინტრამულარული ფრჩხილი შედის.

ზოგიერთ შემთხვევაში, დახურული და მინიმალური ინვაზიური შემცირების ტექნიკა ჯერ კიდევ არასაკმარისია ანატომიური შემცირების მისაღებად. ასეთ შემთხვევებში, ინციდენტული შემცირების ტექნიკა უნდა განიხილებოდეს მიმდებარე რბილი ქსოვილების ფრთხილად მართვით. ღია შემცირების ტექნიკის პოტენციური უარყოფითი მხარეები მოიცავს დამატებით ქირურგიულ ტრავმას, რამაც შეიძლება გაზარდოს ქირურგიული საიტის ინფექციის რისკი. გარდა ამისა, სისხლის მიწოდების დამატებითმა მოტეხილობის ადგილზე შეიძლება გაზარდოს პოსტოპერაციული მოტეხილობის არაუნიონის რისკი.

-ტექნიკური უნარები ჭრილობისა და განმეორებისთვის

ინციდენტული შემცირების მანევრები საშუალებას იძლევა არა მხოლოდ სათანადო მდგომარეობაში მოთავსებული ქირურგიული შემცირების პინცეტები, არამედ მცირე ან მინიატურული სპლიტების გამოყენება მოტეხილობის ადგილზე, შეინარჩუნონ მოტეხილობის შემცირება ინტრამულარული ფრჩხილების პროცედურების დროს.

ფირფიტები უზრუნველყოფილია პროქსიმალური და დისტალური მოტეხილობის ფრაგმენტებზე, მონოკორტული ხრახნების გამოყენებით. სპლიტი შენარჩუნებულია თიბიაში ინტრამულარული ფრჩხილების გადაკეთებისა და განთავსების პროცესში. ინტრამულარული ფრჩხილის მოთავსების შემდეგ, ფირფიტა ამოიღეს ან დარჩა ადგილზე, რათა გაზარდოს ფიქსირებული სტრუქტურის სტაბილურობა (სურათი 9). ფირფიტის ადგილზე დატოვებით, ერთი კორტიკალური ხრახნი უნდა შეიცვალოს ორმაგი კორტიკალური ხრახნით. იგი უნდა იქნას გათვალისწინებული შერჩეულ შემთხვევებში, როდესაც ტიბალური ღეროვანი მოითხოვს ღია ოპერაციას, რომ მიიღოთ მისაღები მოტეხილობის შემცირების მისაღწევად.

სურათი 9. გახსენით ტიბია მოტეხილობა მძიმე კომინაციით და ძვლის დეფექტით, ერთჯერადი კორტიკალური ფიქსაცია მცირე ზომის სპლიტით მოტეხილობის გატეხილ ბოლოში.

ბლოკირების ფრჩხილის მიზანია მეტაფიზის რეგიონში მედულარული ღრუს შემცირება. ფრჩხილების დაბლოკვა მოთავსებულია მოკლე არტიკულარული ფრაგმენტისა და დეფორმაციის მხარეს, ფრჩხილების ინტრამულარული განთავსებამდე. მაგალითად, ტიბიის პროქსიმალური მესამედის მოტეხილობის ტიპიური დეფორმაცია ხასიათდება ვალგუსით და წინსვლის ანგულაციით. ვალგუსის დეფორმაციის გამოსწორების მიზნით, საკეტის ხრახნი შეიძლება მოთავსდეს პროქსიმალური მოტეხილობის ფრაგმენტის გვერდითი ნაწილში (ე.ი., დეფორმაციის მხარეს) ანტეროპოსტერიული მიმართულებით. ინტრამულარული ფრჩხილი ხელმძღვანელობს მედიალური მხრიდან, რითაც ხელს უშლის ვალგუსს. ანალოგიურად, ანგულოზური დეფორმაციის გადალახვა შესაძლებელია პროქსიმალური ბლოკის წინა ნაწილის გვერდითი ნაწილის გვერდითი განთავსებით (ე.ი. დეფორმაციის მხარეს) (სურათი 10).

სურათი 10. ტიბალური მოტეხილობის დახმარებით გადატვირთვა ფრჩხილების ბლოკირების გზით

-მედულარული გაფართოება

მოტეხილობის განმეორების დასრულების შემდეგ, მედულარული რემინგი შეირჩევა ძვლის მომზადებისთვის, ფრჩხილის ინტრამულარული ჩასატარებლად. ბურთის შემცველი სახელმძღვანელო შედის ტიბალური ტვინის ღრუში და მოტეხილობის ადგილას, ხოლო რევინგის საბურღი გადაეცემა ბურთის შემცველ Guidewire- ს. ბურთის დასრულებული გიდევრის პოზიცია დადასტურდა, რომ C- მკლავის ფლუოროსკოპიის ქვეშ იყო ტერფის სახსრის დონეზე, ხოლო სახელმძღვანელო კარგად იყო ორიენტირებული როგორც ანტეროპოსტერიული, ისე გვერდითი ხედებით (სურათი 11).

სურათი 11. გვიჩვენებს გიდევრის პოზიციას მედულარული ღრუში C- მკლავის ფლუოროსკოპიის შუბლისა და გვერდითი პოზიციების დროს

გაფართოებული და არა-გაფართოებული მედულას საკითხი საკამათო იყო. ჩვენ მიგვაჩნია, რომ ჩრდილოეთ ამერიკაში ქირურგების უმეტესობა უპირატესობას ანიჭებს თიბიის არა-გაფართოებულ მედულარული ინტრამულარული ფრჩხილებს. ამასთან, როგორც გაფართოებული, ისე არა ექსპორტის ინტრამულარული ფრჩხილების გამოყენება შეიძლება გამოყენებულ იქნას როგორც მისაღები სტანდარტული ტექნიკა, ხოლო კარგი შედეგების მიღება შესაძლებელია ორივე მეთოდით.

- -ხრახნიანი განთავსება

თიბიალური ღეროვანი მოტეხილობების ჩაკეტვის ხრახნების გამოყენება მიზნად ისახავს შემცირებისა და მალოტროტაციის თავიდან ასაცილებლად, თიბიის ინტრამულარული ფრჩხილების აღნიშვნებს უფრო პროქსიმალურ და დისტალურ ტიბალურ ღეროვან მოტეხილობებზე, რომლებიც მოიცავს მეტაფიზს. მოტეხილობებში, რომლებიც მოიცავს მეტაფიზიალურ რეგიონს, ხრახნიანი ხრახნები უფრო მნიშვნელოვანი გახდა ღერძული გასწორების შენარჩუნებაში.

პროქსიმალური ურთიერთკავშირის სამი ხრახნი მნიშვნელოვნად აუმჯობესებს სტაბილურობას, ხოლო კუთხის სტაბილიზებული ურთიერთკავშირის ხრახნები შეიძლება უფრო მეტ სტაბილურობას წარმოადგენდეს, ვიდრე ჩვეულებრივი ურთიერთკავშირის ხრახნები, რამაც შეიძლება დაუშვას იგივე სტრუქტურული სტაბილურობა, რომ მიიღოთ უფრო მცირე რაოდენობით ურთიერთკავშირის ხრახნები. კლინიკური მონაცემები თიბიის შიდა ფიქსაციისთვის საჭირო ურთიერთკავშირის ხრახნების რაოდენობისა და კონფიგურაციის შესახებ, შეზღუდულია.

პროქსიმალური ურთიერთკავშირის ხრახნების განთავსება ჩვეულებრივ ხორციელდება ინტრამულარული ფრჩხილის ნაპერწკალთან დამაგრებული მასშტაბის გამოყენებით. დისტალური ურთიერთკავშირის ხრახნები შეიტანება თავისუფალი ფლუოროსკოპიული ხელმძღვანელობით. ელექტრომაგნიტური კომპიუტერის დახმარებით სახელმძღვანელო სისტემის გამოყენება რეკომენდებულია დისტალური ტიბალური ურთიერთკავშირის ხრახნების ჩასმა (სურათი 12). ეს ტექნიკა საშუალებას იძლევა დისტალური ურთიერთკავშირის ხრახნების რადიაციული თავისუფალი ჩასმა და ნაჩვენებია, რომ ეს არის შესაძლებელი და ზუსტი მეთოდი.

სურათი 12.B ჩაკეტვის ხრახნები C-ARM პერსპექტივის საშუალებით; CD ჩაკეტვის ხრახნები ელექტრომაგნიტური კომპიუტერის დახმარებით ჩაკეტვის საშუალებით

პროქსიმალური და დისტალური ურთიერთკავშირის ხრახნების განთავსება უსაფრთხო ქირურგიული პროცედურაა და ურთიერთკავშირის ხრახნები უნდა შეიყვანოთ ზუსტი და რბილი ქსოვილების მეგობრული გზით.

ანატომიურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ჯერ კიდევ არსებობს პერონეალური ნერვის დამბლის რისკი, როდესაც პროქსიმალური მედიკამენტი გვერდითი სავალდებულო ხრახნიანი ხრახნებია. ამ რისკის შესამცირებლად, ქირურგებმა უნდა განიხილონ ხრახნების ბურღვა C- მკლავის ხელმძღვანელობით, C-ARM- ის პერპენდიკულარული ფლუოროსკოპიული კუთხით, საბურღი ბიტის სიბრტყეზე. დისტალური ტიბიის ქერქში საბურღი შეღწევა შეიძლება რთული იყოს ტაქტიკური უკუკავშირის აღქმა, ხოლო ფიბულარული ხელმძღვანელის სიახლოვემ შეიძლება გააფუჭოს ტაქტიანი შთაბეჭდილება და ქირურგიის შთაბეჭდილება მისცეს, რომ ძვალში ', როდესაც სინამდვილეში ბოჭკოვანი თავი შეაღწია. ხრახნიანი სიგრძე უნდა განისაზღვროს არა მხოლოდ კურსდამთავრებული საბურღი, არამედ შესაბამისი სიღრმის გაზომვით. 60 მმ -ზე მეტი საბურღი ან ხრახნიანი სიგრძის გაზომვამ უნდა გამოიწვიოს პოსტეროლერალური პროტრუზიის ეჭვი, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს საერთო პერონეალური ნერვის დაზიანება.

დისტალური წინა და წინაგულოვანი ხრახნიანი ხრახნები მოთავსებულია ანტეროლატერული ნეიროვასკულური პაკეტის, Tibialis წინა ტენდონის და extensor digitorum longus– ის დაცვით. მიუხედავად იმისა, რომ პერკუტანული ხრახნიანი განთავსება, როგორც წესი, უსაფრთხოა, ქირურგებმა უნდა იცოდნენ რბილი ქსოვილების სტრუქტურების მიმდებარე რისკების შესახებ. ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობებისთვის, ორი პროქსიმალური და ორი დისტალური ურთიერთკავშირის ხრახნი უზრუნველყოფს ადეკვატურ სტაბილურობას. პროქსიმალური და დისტალური ტიბალური მოტეხილობები შეიძლება ისარგებლოს სხვადასხვა თვითმფრინავებში დამატებითი ჩარიცხვის ხრახნების განთავსებით, ამ სტრუქტურის სტაბილურობის გასაზრდელად (სურათი 13).

სურათი 13. ტიბის მრავალჯერადი მოტეხილობა, რომელსაც მკურნალობდნენ ინტრამულარული ფრჩხილებით ორი დისტალური და სამი პროქსიმალური ურთიერთკავშირის ხრახნით, შემდგომი რენტგენის სხივებით მიუთითებს მოტეხილობის შეხორცება.

-ფიბულური ფიქსაცია

თანამედროვე ინტელექტულარული ფრჩხილის დიზაინით, დისტალური ურთიერთკავშირის ხრახნებით, გააფართოვა ტიბის ინტრამულარული ფრჩხილების მითითებები, რომელშიც შედის პროქსიმალური და დისტალური მოტეხილობები, რომლებიც მოიცავს მეტაფიზიალურ რეგიონს.

გამოკვლევაში გამოყენებულ იქნა დისტალური ურთიერთკავშირის სხვადასხვა ხრახნიანი კონფიგურაცია (2 ხრახნი მედიალურიდან გვერდითი და 2 ხრახნიანი, რომლებიც განთავსებულია ერთმანეთთან პერპენდიკულურად და სულ 3 დისტალური ურთიერთკავშირის ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნიანი ხრახნისთვის). იმ პაციენტებში, რომლებმაც გაიარეს ფიბულარული ფიქსაცია და ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაცია, დაკარგული გადატვირთვის სიჩქარე მნიშვნელოვნად დაბალია. ფიბულარული ფიქსაციის გარეშე ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაციის მქონე პაციენტთა სულ 13 % აჩვენა გადატვირთვის შემდგომი ოპერაციის დაკარგვა, შედარებით 4 % პაციენტებთან, რომლებსაც აქვთ ტიბალური ფრჩხილის ფიქსაცია, ფიბულარული ფიქსაციის გარეშე.

სხვა გამოკვლევაში, რომელიც შედარებულია ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაციის ეფექტურობასთან შედარებით, ფიბულარული ფიქსაციისა და ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაციის წინააღმდეგ, ფიბულარული ფიქსაციის წინააღმდეგ, პაციენტებს, რომლებიც მკურნალობდნენ ფიბულარული ფიქსაციით, ტიბულური ფრჩხილების კომბინაციით, აჩვენეს როტაციულ და ინვერსიის/ევერსიული განკარგვის გაუმჯობესებაში.

ჩვენ დავასკვნათ, რომ დამხმარე ფიბულარული ფიქსაცია აღწევს და ინარჩუნებს ტიბალური მოტეხილობის შემცირებას დისტალურ ერთი მესამედი ტიბია მოტეხილობებში, რომლებიც განიცდიან ფრჩხილის ინტრამულალურ ფიქსაციას. ამასთან, რჩება ჭრილობის გართულებების პრობლემა ტრავმირებული ქსოვილის არეალში დამატებითი ჭრილობებისგან. ამრიგად, ჩვენ გირჩევთ სიფრთხილით მოვეკიდოთ დახმარების ფიბულარული ფიქსაციის გამოყენებას.

03. შედეგები

ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობების ინტრამულარული ფრჩხილების ფიქსაცია შეიძლება კარგი შედეგების მოგვარებაში იყოს. ტიბიის ინტრამულარული ფრჩხილების სამკურნალო მაჩვენებლები სხვადასხვა გამოკვლევაშია დაფიქსირებული. თანამედროვე იმპლანტანტებისა და შესაბამისი ქირურგიული ტექნიკის გამოყენებით, სავარაუდოდ, სამკურნალო განაკვეთები აღემატება 90 %-ს. ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობების სამკურნალო მაჩვენებელი, რომელიც ვერ შეიკრიბა ფრჩხილის ინტრამულარული ფიქსაციის შემდეგ, მკვეთრად გაუმჯობესდა შიდა ფიქსაციის შემდეგ, მეორე გაფართოებული ინტრამულარული ფრჩხილით.

შედეგების შეფასებამ ოპერაციიდან ერთი წლის შემდეგ აჩვენა, რომ პაციენტთა 44 % -მდე აგრძელებდა ფუნქციურ შეზღუდვებს დაზარალებულ ქვედა კიდურებში, ხოლო 47 % -მდე განაგრძო მუშაობის შეზღუდვა ოპერაციიდან ერთი წლის შემდეგ. კვლევაში ვარაუდობენ, რომ პაციენტებს, რომლებიც მკურნალობდნენ ტიბიის ინტრამულარული ფრჩხილებით, გრძელდება მნიშვნელოვანი ფუნქციური შეზღუდვები გრძელვადიან პერიოდში. ქირურგებმა უნდა იცოდნენ ამ საკითხების შესახებ და შესაბამისად ურჩევენ პაციენტებს!

四. პოსტოპერაციული გართულებები

01. წინასწარი პატარძლის ტკივილი

წინა პატელოფემორალური ტკივილი ჩვეულებრივი გართულებაა ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობების ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაციის შემდეგ. კვლევებმა აჩვენა, რომ პაციენტების დაახლოებით 47 % ინტრამულარული ფრჩხილების შემდეგ შეიძლება განვითარდეს პრეპარატური ტკივილი, რომლის ეტიოლოგია ბოლომდე არ არის გაგებული. პოტენციური გავლენის ფაქტორები შეიძლება მოიცავდეს ინტრა-არტიკულარული სტრუქტურების ტრავმულ და სამედიცინო დაზიანებას, საფენის ნერვის ინფრაპატელარული ფილიალის დაზიანებას, ბარძაყის კუნთების სისუსტე მეორეხარისხოვან ტკივილთან დაკავშირებული ნეირომუსკულური რეფლექსების ჩახშობას, ცხიმის ბალიშის ფიბროზს, რეაქტიული პატელარული ტენდენციისგან. ტიბია და ფრჩხილის პროქსიმალური დასასრული.

ინტრამულარული ფრჩხილების შემდეგ პრეპარატური ტკივილის ეტიოლოგიის შესწავლისას, ტრანსპატელარული ტენდონის მიდგომა შედარებულია პარაპატელარული მიდგომით. Transpatellar tendon მიდგომა შეიძლება ასოცირდება მუხლზე პოსტოპერაციული ტკივილის უფრო მაღალ შემთხვევებთან. ამასთან, პერსპექტიულმა რანდომიზებულმა კლინიკურმა მონაცემებმა არ აჩვენა რაიმე მნიშვნელოვანი განსხვავება Transpatellar tendon მიდგომასა და Parapatellar მიდგომას შორის.

შინაგანი ფიქსაციის სელექციური მოცილების ეფექტურობა, რათა მოხდეს წინასწარი ტკივილის მოსაგვარებლად, თიბიალური ინტრამულარული ფრჩხილების შემდეგ, გაურკვეველია. ჩვენ გირჩევთ, რომ ინტრამულარული ტიბალური ფრჩხილის ამოღება განიხილებოდეს, თუ შეიძლება გამოვლენილი იყოს მექანიკური ეტიოლოგია, მაგალითად, ფრჩხილის პროტრუზია ან გაჭიანურებული ხრახნიანი ხრახნი. ამასთან, სიმპტომურ პაციენტებში ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილის მოცილების სარგებელი საეჭვოა.

პოსტოპერაციული პრეპარატური ტკივილის შესახებ, ტკივილის მიზეზი აშკარად არ შეიძლება გამოვლინდეს ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში პატელაზე ტიბალური ფრჩხილის ინტრამულარული ფრჩხილის ფიქსაციის საწყის კლინიკურ კვლევაში. ამრიგად, დიდი კლინიკური კვლევები, რომელსაც აქვს გრძელვადიანი შემდგომი მკურნალობა, აუცილებელია იმის დასადასტურებლად, თუ რა გავლენას ახდენს ფრჩხილის ინტელექტუალური ფიქსაცია სუპერპატელარული მიდგომით პოსტოპერაციული პრეპარატური ტკივილის შესახებ.

02.poor პოსტოპერაციული განლაგება

პოსტტრავმული ოსტეოართრიტი რჩება მნიშვნელოვან პრობლემად, თიბიალური ღეროვანი მოტეხილობების მკურნალობის შემდეგ, ინტრამულარული ფრჩხილებით. ბიომექანიკურმა კვლევებმა აჩვენა, რომ ტიბალურმა მალელინგმა შეიძლება გამოიწვიოს კონტაქტური წნევის მნიშვნელოვანი ცვლილებები მიმდებარე ტერფის და მუხლის სახსრებში.

კლინიკურმა კვლევებმა, რომლებიც შეაფასეს გრძელვადიანი კლინიკური და ვიზუალიზაციის შედეგების შემდეგ, ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობის შემდეგ, მიაწოდა ურთიერთსაწინააღმდეგო მონაცემები ტიბალური მალელინაციის მიმდევრობების შესახებ, რომელთაგან დღემდე აშკარა დასკვნები არ არის.

თიბიის ინტრამულარული ფრჩხილების შემდეგ პოსტოპერაციული მალელინაციის შესახებ ცნობები შეზღუდულია, მცირე რაოდენობით შემთხვევები დაფიქსირდა. პოსტოპერაციული მალროტაცია რჩება საერთო პრობლემა ტიბალურ ინტრამულარულ ფრჩხილებში, ხოლო ტიბალური როტაციის ინტრაოპერაციული შეფასება რთული რჩება. დღემდე, კლინიკური გამოკვლევის ან ვიზუალიზაციის მეთოდი არ არის დადგენილი, როგორც ტიბალური როტაციის ინტრაოპერაციული განსაზღვრის ოქროს სტანდარტი. CT გამოკვლევის შეფასებამ აჩვენა, რომ ტიბის ინტრამულარული ფრჩხილების შემდეგ მალროტაციის სიჩქარე შეიძლება იყოს როგორც 19 % -დან 41 % -მდე. კერძოდ, გარე როტაციის დეფორმაციები, როგორც ჩანს, უფრო ხშირია, ვიდრე შიდა ბრუნვის დეფორმაციები. პოსტოპერაციული მალროტაციის შესაფასებლად კლინიკური გამოკვლევა დაფიქსირდა, რომ არაზუსტია და აჩვენა დაბალი კორელაცია CT შეფასებასთან.

ჩვენ მიგვაჩნია, რომ malalignment რჩება გრძელვადიანი პრობლემა ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობებით, რომლებიც მკურნალობდნენ ტიბას ინტრამულარული ფრჩხილებით. მიუხედავად ურთიერთსაწინააღმდეგო მონაცემებით, მალალინგენტაციისა და კლინიკური და ვიზუალიზაციის შედეგებს შორის ურთიერთობის შესახებ, ჩვენ ვარაუდობთ, რომ ქირურგები უნდა შეეცადონ მიაღწიონ მოტეხილობების ანატომიურ განაწილებას, რათა გააკონტროლონ ეს ცვლადი და მიიღონ ოპტიმალური შედეგები.

五. დასკვნა

სტატიკური ჩაკეტვა გაფართოებული მედულარული ინტრამულარული ფრჩხილებით რჩება სტანდარტული მკურნალობა გადაადგილებული ტიბალური ღეროვანი მოტეხილობებისთვის. შესვლის სწორი წერტილი რჩება ქირურგიული პროცედურის მნიშვნელოვან ნაწილად. ნახევრად გაფართოებულ მდგომარეობაში suprapatellar მიდგომა ითვლება უსაფრთხო და ეფექტურ პროცედურად, ხოლო სამომავლო კვლევებმა უნდა შეაფასოს ამ პროცედურის რისკები და სარგებელი. დამსწრე ქირურგი უნდა გაეცნოს თანამედროვე განმეორების ტექნიკას. თუ ანატომიური მოტეხილობის გასწორება შეუძლებელია დახურული მიდგომით, უნდა განიხილებოდეს ინკვიზაციის შემცირების ტექნიკა. 90 % -ზე მეტი კარგი სამკურნალო მაჩვენებლები შეიძლება მიღწეული იქნას როგორც გაფართოებული, ისე არა ექსპორტის ინტელექტულარული ფრჩხილებით. კარგი სამკურნალო მაჩვენებლების მიუხედავად, პაციენტებს ჯერ კიდევ აქვთ გრძელვადიანი ფუნქციური შეზღუდვები. კერძოდ, პრეპარატიული ტკივილი რჩება საერთო საჩივარი ტიბალური ინტრამულარული ფრჩხილების შემდეგ. გარდა ამისა, შიდა ტიბალური ფიქსაციის შემდეგ malrotation რჩება საერთო პრობლემა.

ცნობა

1. სტატიად უნდა შეაფასოთ intramedullary nails in tibial მოტეხილობების გამომძიებლების მქონე პაციენტებში. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. ტიბალური ლილვის მოტეხილობების რანდომიზებული და დაუსაბუთებელი და არაინფორმირებული ინტრამულარული ფრჩხილების რანდომიზებული ტესტირება. J ძვლის ერთობლივი Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2. Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. განყოფილების სინდრომის პროგნოზები ტიბალური მოტეხილობის შემდეგ. J Orthop Trauma. 2015 წ. [Epub წინ დაბეჭდვის წინ].

3. პარკ S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. განყოფილების სინდრომი ტიბალურ მოტეხილობებში. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.MCQUEEN MM, Court-Brown CM. განყოფილების მონიტორინგი ტიბალურ მოტეხილობებში. წნევის ბარიერი დეკომპრესიისთვის. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99-104.

5. MCQUEEN MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. განყოფილების წნევის მონიტორინგის სავარაუდო მგრძნობელობა და სპეციფიკა მწვავე განყოფილების სინდრომისთვის. J ძვლის ერთობლივი Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. ქსოვილის წნევის გაზომვები, როგორც ფაშიოტომიის საჭიროების განმსაზღვრელი. კლინიკური ორთოპი. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., მე -3 დიასტოლური არტერიული წნევა თიბიის მოტეხილობების მქონე პაციენტებში ანესთეზიის ქვეშ: შედეგები განყოფილების სინდრომის დიაგნოზზე. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. კომპიუტერული ტომოგრაფიის პროტოკოლის შედეგები, რომელიც აფასებს დისტალური მესამე ტიბალური ლილვის მოტეხილობებს, რათა შეაფასოს არაკონკურენტული malleolar მოტეხილობები. J ტრავმა. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. ტექნიკა პროქსიმალური მესამე თიბიის მოტეხილობების ინტრამულარული ფრჩხილებისთვის. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.MCConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial პორტალის განთავსება: ანატომიური უსაფრთხო ზონის რენტგენოგრაფიული კორელაცია. J Orthop Trauma. 20

01; 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .ETC ......