Tibial intramedullar tirnoqlarni mahkamlash texnikasi

Intramedullar tirnoq fiksatsiyasi kattalardagi beqaror va siljigan tibial novda sinishi uchun tanlov davolash usuli bo'lib qolmoqda. Jarrohlik davolashning maqsadi tibia uzunligini, hizalanishini va aylanishini tiklash va singan davolanishga erishishdir. Intramedullar tirnoqning afzalliklari minimal jarrohlik jarohati va singan qon ta'minotini tegishli ravishda saqlab qolishdir. Bundan tashqari, tibia intramedullar mixlash tegishli biomexanik sinish barqarorligini ta'minlaydi va operatsiyadan keyingi erta mobilizatsiyaga imkon beruvchi yukni taqsimlovchi vosita sifatida ishlaydi. Intramedullar tirnoq dizayni va reduktsiya texnikasidagi yutuqlar intramedullar tirnoqlarni mahkamlash uchun ko'rsatmalarni proksimal tibia va pastki o'rta uchdan bir qismini sindirish uchun kengaytirdi.

Bugungi kunga kelib, tibial yoriqlarni yopiq reduksiyali intramedullar tirnoqlarni mahkamlash travma ortopedlari uchun keng tarqalgan protseduraga aylandi. Tibia suyagining joyidan sinishi uchun intramedullar tirnoqni mahkamlash mashhurligiga qaramay, u qiyin bo'lib qolmoqda va ko'plab mumkin bo'lgan asoratlarga ega. Jarrohlik texnikasi rivojlanishda davom etmoqda. Ushbu maqolaning maqsadi tibial suyagi yoriqlarini intramedullar tirnoqlarni mahkamlash bo'yicha joriy tushunchalarni tavsiflash va bu sohadagi so'nggi yutuqlarni sarhisob qilishdir.

y. Dastlabki baholash va tekshirish

Yosh bemorlarda tibial suyagi sinishi ko'pincha yuqori energiyali shikastlanishlar natijasida yuzaga keladi va bemorlarni Advanced Trauma Life Support (ATLS) ko'rsatmalariga muvofiq bog'liq travma uchun baholash kerak. Atrofdagi teri va yumshoq to'qimalarning shikastlanishlarini baholang, masalan, singan pufakchalar, terining ishqalanishi, kuyishlar, ekximoz yoki terining ko'tarilishi; sinish ochiq yoki yo'qligini aniqlang, agar shunday bo'lsa, tetanoz va antibiotiklar bilan davolang; va to'liq neyrovaskulyar tekshiruv o'tkazing va yuqoridagilarni hujjatlang. Osteofasiyal kompartment sindromining paydo bo'lishini baholang va ushbu bemorlarda bir qator klinik tekshiruvlarni o'tkazing.

Yaqinda o'tkazilgan tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, tibial tuberkulyar singandan keyin osteofassial kompartment sindromi 11,5% gacha bo'lishi mumkin. Xususan, yosh bemorlar guruhlari osteofasyal bo'linma sindromini rivojlanish ehtimoli ko'proq. Osteofasiyal kompartment sindromi diagnostikasi klinik ma'lumotlarga asoslanishi kerak, shu jumladan kuchli og'riq, neyrovaskulyar o'zgarishlar, miyofasiyal bo'linmaning shishishi va oyoq barmoqlarining passiv kengayishi natijasida og'riqning kuchayishi. Shu sababli, osteofassial kompartment sindromi klinik tashxis bo'lib qolmoqda va klinik tekshiruvning to'liq hujjatlari juda muhimdir. Miyofasiyal bo'linma ichidagi bosimni ixtisoslik imtihoniga qo'shimcha tekshirish usuli sifatida bosimli igna yordamida o'lchash mumkin (1-rasm).

Shakl 1. Bosimli igna yordamida suyaklararo septumdagi bosimni o'lchash

Ishonchli ma'lumotlarni olish uchun to'rtta miyofasiyal bo'linmada va har bir miyofasiyal bo'linmaning turli joylarida intrafassial bosimni o'lchash kerak. Adabiyotdagi tadqiqotlar shuni ko'rsatadiki, 30 mmHg dan kam bosim farqi (diastolik bosim minus fastsial bo'linma bosimi) fassial bo'linma sindromini ko'rsatadi. Operatsiya paytida diastolik bosim odatda pasayadi va differentsial bosimni hisoblashda operatsiyadan oldingi diastolik bosimni hisobga olish kerak.

Yaqinda o'tkazilgan tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, fassial bosim monitoringi o'tkir fassial bo'linma sindromi diagnostikasi uchun potentsial foydali vosita bo'lib, sezgirlik 94% va o'ziga xoslik 98% ni tashkil qiladi. Shu bilan birga, kompartment sindromining potentsial halokatli oqibatlarini hisobga olgan holda, kompartment sindromi tashxisi klinik ma'lumotlarga asoslanishi kerak va suyaklararo bo'linma bosimini o'lchash maxsus holatlarda, masalan, bemor shikastlanganda yoki klinik ma'lumotlar noaniq bo'lsa, qo'llanilishi kerak.

Tasvirni baholash standart ortopantomogrammalarni va shikastlangan tibiyaning lateral ko'rinishini va qo'shni tizza va oyoq Bilagi zo'r bo'g'imlarning rentgenogrammasini o'z ichiga olishi kerak, ular kompyuter tomografiyasi (KT) yordamida qo'shimcha baholanadi. Xuddi shunday, tibial platogacha cho'zilgan sinish chiziqlarini va qo'shni bo'lmagan oyoq Bilagi zo'r jarohatlarni ko'rish uchun to'piqning kompyuter tomografiyasi zarur bo'lishi mumkin.

m. Klinik tuzoqlar

Oyoq Bilagi zo'r sinishi bilan tibia pastki o'rta uchdan bir qismidagi sinishlarning yuqori foizi haqida xabar berilgan. An'anaviy kompyuter tomografiyasidan foydalangan holda, tibia o'rta va pastki uchdan bir qismidagi sinishlarning 43 foizi oyoq Bilagi zo'r yoriqlar bilan birga kelgan, ularning aksariyati jarrohlik davolashni talab qiladi. Eng ko'p uchraydigan sinish turi oyoq bilakning bir oz yoki joy o'zgarmagan orqa sinishi bilan bog'liq bo'lgan distal tibia pastki o'rta uchdan bir qismining spiral sinishi edi (2-rasm). Oyoq Bilagi zo'r sinishining kichik siljishi tufayli oddiy to'piq rentgenogrammalarida jarohatlarning atigi 45% ni aniqlash mumkin. Shuning uchun, pastki o'rta tibia sinishi mavjud bo'lganda, to'piqning muntazam kompyuter tomografiyasiga katta e'tibor berilishi kerak (3-rasm).

Shakl 2.AF O'ng tibia pastki o'rta uchdan bir qismining spiral sinishi (A, B) To'piqning operatsiyadan oldingi rentgenogrammasi normal (C) ko'rsatadi. Intraoperativ C-qo'lning floroskopiyasi orqa oyoq Bilagi zo'r sinishini ko'rsatadi (D) Jarrohlik fiksatsiyasidan so'ng operatsiyadan keyingi rentgenogrammalar (EF) tibial va oyoq Bilagi zo'r sinishlarning silliq tuzalishini ko'rsatadi.

Shakl 3. AF Chap oyoq suyagining o'rta va pastki uchdan bir qismining spiral sinishi (AB) operatsiyadan oldingi rentgenogrammalar; (CD) operatsiyadan oldingi kompyuter tomografiyasi joyidan joy olmagan posterior malleol singanligini ko'rsatadi; (EF) tibia va malleol sinishining muammosiz davolanishini ko'rsatadi

y. Jarrohlik usullari

01. Tibial igna kirish nuqtasi

To'g'ri kirish nuqtasini o'rnatish hal qiluvchi rol o'ynaydi va adabiyotdagi ko'plab tadqiqotlar tibial yoriqlarni intramedullar mixlash uchun ideal kirish nuqtasining anatomik joylashuvi haqida muhim ma'lumotlarni taqdim etdi. Ushbu tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, ideal bog'lash nuqtasi tibial platoning oldingi chetida va lateral tibial shpritsning medial qismida joylashgan. Kengligi 22,9 mm ± 8,9 mm bo'lgan, qo'shni qo'shma tuzilmalarga zarar etkazmaydigan xavfsizlik zonasi haqida ham xabar berilgan. An'anaga ko'ra, tibial novda yoriqlarini intramedullar tirnoqni fiksatsiya qilishning boshlang'ich nuqtasi infrapatellar yondashuv orqali, yoki patellar tendonini bo'lish (transpatellar yondashuv) yoki pay paychalarining to'xtash joyining bir qismini olib tashlash (paratendinoz yondashuv) orqali o'rnatiladi.

Yaqinda paydo bo'lgan ortopediya adabiyotlarida yarim cho'zilgan intramedullar mixlash katta e'tiborni tortdi va Tornetta va Kollinz intramedullar tirnoq cho'qqisining oldingi tibial korteksga chiqib ketishiga yo'l qo'ymaslik uchun yarim cho'zilgan holatda tirnoqni ichki mahkamlash uchun medial parapatellar yondashuvni qo'llashni taklif qilmoqdalar. yarim cho'zilgan pozitsiyasi ham tavsiya etiladi. Tibial intramedullar mixlash uchun suprapatellar yondashuvni qo'llash va intramedullar tirnoqni patellofemoral bo'g'im orqali yarim cho'zilgan holatda kiritish tavsiya etiladi.

Jarayon tizzaning taxminan 15-20 daraja egilishi bilan amalga oshiriladi va patelladan taxminan bir-ikki barmoq kengligida taxminan 3 santimetr uzunlamasına kesma amalga oshiriladi. Kuadriseps tendoni uzunlamasına bo'linadi va patellofemoral bo'g'imga to'mtoq diseksiya qilinadi. To‘mtoq rozetka patellofemoral bo‘g‘im orqali o‘rnatilgan bo‘lib, proksimal old tibial po‘stloq va bo‘g‘im yuzasi tutashgan joyda kirish nuqtasi hosil qilinadi (4-rasm).

Shakl 4. ab (a) to'rt boshli bosh suyagining bo'linishi va troakarni patellofemoral bo'g'im orqali tibial kirish joyiga kiritishning intraoperativ fotosuratlari; (b) kirish nuqtasining intraoperativ lateral ko'rinishi

3,2 mm burg'ulash uchi C-qo'l rahbarligida boshlang'ich igna nuqtasini aniqlash uchun ishlatiladi. Kirish va chiqish nuqtalarini nozik sozlash uchun teshilgan rozetka taqdim etiladi. Qolgan jarrohlik muolajalar, shu jumladan reaming va tibial tirnoqni kiritish rozetka orqali amalga oshiriladi.

POTENTIAL AVZULAR: Oyoqning yarim cho'zilgan holati sinish joyini o'zgartirishga yordam beradi, ayniqsa tibianing odatda proksimal uchdan bir qismi va oldinga burchak ostida bo'lgan sinishlarda. , Yarim cho'zilgan pozitsiya to'rt boshli mushak ustidagi kuchlanishni bartaraf etishi va singan joyni o'zgartirishga yordam berishi mumkin. , Yarim kengaytirilgan pozitsiyali suprapatellar yondashuvi an'anaviy infrapatellar yondashuvga muqobil bo'lishi mumkin (5-rasm).

Shakl 5. Yarim cho'zilgan holatda suprapatellar yondashuvga ko'rsatma sifatida infrapatellar mintaqadagi yumshoq to'qimalarning shikastlanishini ko'rsatadigan intraoperativ fotosurat.

Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, yarim cho'zilgan holatda tibial intramedullar mixlashga suprapatellar yondashuv xavfsiz va samarali jarrohlik usuli hisoblanadi. Kelajakdagi klinik sinovlar suprapatellar yondashuvning intramedullar mixlashning afzalliklari va kamchiliklarini qo'shimcha tekshirish va ushbu texnika bilan bog'liq uzoq muddatli natijalarni baholash uchun zarur.

02. Texnologiyani tiklash

Faqatgina tibial intramedullar tirnoqni joylashtirish sinishning etarli darajada qisqarishiga olib kelmaydi; to'g'ri sinish kamaytirish reaming jarayoni va intramedullar tirnoq joylashtirish davomida saqlanishi kerak. Faqat qo'lda tortishni qo'llash har doim ham sinishning anatomik qisqarishiga erisha olmaydi. Ushbu maqolada turli xil yopiq, minimal invaziv va ochiq reduksiya manevrlari tasvirlanadi.

-Yopiq qayta o'rnatish texnikasi bo'yicha maslahatlar

Yopiq qisqartirish manevrlari F-sinish reduktori, inversiya/eksversiya burchaklari hamda medial/lateral tarjimani tuzatuvchi F-shaklidagi rentgenogramma orqali uzatiladigan reduktsiya moslamasi kabi reduksiya vositasi yordamida amalga oshirilishi mumkin (6-rasm).

6-rasm. Jarrohlikda keltirilgan F shaklidagi sinish reduktori

Biroq, qurilma yumshoq to'qimalarga sezilarli darajada stress qo'yishi mumkin va bu qayta o'rnatish moslamasidan uzoq vaqt foydalanishdan qochish kerak. Reduksiya qisqichlari, shuningdek, spiral va qiya sinishlarda bo'lgani kabi, teri orqali ham joylashtirilishi mumkin. Ushbu vositalar yumshoq to'qimalarga nisbatan kichik kesmalar orqali qo'llanilishi mumkin (7-rasm).

Shakl 7. Tibia singanligini tiklash uchun teri orqali qisish

Qisqich turi va jarrohlik kesma joyi qisqichni joylashtirish natijasida yumshoq to'qimalarga uzoq muddatli zarar etkazilishini minimallashtirish strategiyasi asosida tanlanishi kerak (8-rasm).

8-rasm. Tibia singanligini tiklash uchun o'tkir burchakli qisqichlar

Retraktorlar, shuningdek, tibia uzunligini tiklash uchun ishlatiladigan umumiy tiklash vositalaridan biridir. Ular odatda medial va intramedullar tirnoqni qo'yish kerak bo'lgan joydan uzoqda joylashtiriladi. Proksimal tortish pinlari proksimal blokirovka vintining holatiga taqlid qilish uchun joylashtirilishi mumkin, bu esa intramedullar tirnoq kiritilgandan so'ng sinishni osonroq kamaytirish imkonini beradi.

Ba'zi hollarda anatomik qisqartirishni olish uchun yopiq va minimal invaziv reduksiya usullari hali ham etarli emas. Bunday hollarda atrofdagi yumshoq to'qimalarni ehtiyotkorlik bilan boshqarish bilan kesmalarni qisqartirish usullarini ko'rib chiqish kerak. Ochiq reduksiya usullarining mumkin bo'lgan kamchiliklari qo'shimcha jarrohlik travmasini o'z ichiga oladi, bu esa jarrohlik joyini infektsiyalash xavfini oshirishi mumkin. Bundan tashqari, sinish joyiga qon ta'minotini qo'shimcha ravishda yo'qotish operatsiyadan keyingi sinishning birikmasligi xavfini oshirishi mumkin.

- Kesish va qayta joylashtirish uchun texnik ko'nikmalar

Kesmani qisqartirish manevrlari nafaqat jarrohlik reduksiya qisqichlarini to'g'ri joyga qo'yishga, balki intramedullar mixlash jarayonida sinishning qisqarishini ta'minlash uchun sinish joyiga kichik yoki miniatyura shinalarni qo'llashga imkon beradi.

Plitalar monokortikal vintlar yordamida proksimal va distal sinish bo'laklariga mahkamlanadi. Shina tibiadagi intramedullar tirnoqni reaming va joylashtirish jarayoni davomida saqlanadi. Intramedullar tirnoqni qo'ygandan so'ng, qattiq strukturaning barqarorligini oshirish uchun plastinka olib tashlandi yoki joyida qoldiriladi (9-rasm). Plastinani joyida qoldirib, bitta kortikal vintni er-xotin kortikal vint bilan almashtirish kerak. Singanning maqbul qisqarishiga erishish uchun tibial novda ochiq operatsiyani talab qiladigan ayrim hollarda foydalanish uchun ko'rib chiqilishi kerak.

Shakl 9. Og'ir maydalangan va suyak nuqsoni bilan ochiq tibia sinishi, intramedullar tirnoq fiksatsiyasidan so'ng reduksiyadan va olib tashlangandan so'ng sinishning singan uchida kichik shina bilan bitta kortikal fiksatsiya.

Bloklash tirnoqning maqsadi metafiz mintaqasidagi medullar bo'shlig'ini toraytirishdir. Bloklash tirnoqlari intramedullar tirnoqni joylashtirishdan oldin qisqa bo'g'im bo'lagi ichida va deformatsiyaning konkav tomonida joylashtiriladi. Misol uchun, tibia proksimal uchdan birining sinishi tipik deformatsiyasi valgus va oldinga burchak bilan tavsiflanadi. Valgus deformatsiyasini tuzatish uchun proksimal sinish bo'lagining lateral qismiga (ya'ni, deformatsiyaning konkav tomoniga) anteroposterior yo'nalishda qulflash vintini qo'yish mumkin. Intramedullar tirnoq medial tomondan boshqariladi va shu bilan valgusning oldini oladi. Xuddi shunday, burchak deformatsiyasini proksimal blokning orqa qismiga (ya'ni, deformatsiyaning konkav tomoniga) medial va lateral tomonga mahkamlash vintini o'rnatish orqali bartaraf etish mumkin (10-rasm).

Shakl 10. to'suvchi tirnoqlarni qo'yish orqali tibial sinishning yordami bilan qayta tiklanishi

- Medulyar kengayish

Singan joyini o'zgartirishni tugatgandan so'ng, suyakni intramedullar tirnoq qo'yish uchun tayyorlash uchun medullar reaming tanlanadi. Koptokli yo‘naltiruvchi sim tibial ilik bo‘shlig‘iga va singan joy orqali kiritiladi va raybali burg‘u sharsimon yo‘naltiruvchi sim orqali o‘tkaziladi. To'p bilan uchli yo'naltiruvchi simning holati C-qo'l floroskopiyasida oyoq Bilagi zo'r bo'g'im darajasida ekanligi tasdiqlandi va yo'naltiruvchi sim ikkala old orqa va lateral ko'rinishlarda yaxshi markazlashtirilgan (11-rasm).

11-rasmda C-qo'l floroskopiyasida old va lateral holatda medullar bo'shlig'idagi yo'naltiruvchi simning holati ko'rsatilgan.

Kengaytirilgan va kengaytirilmagan medulla masalasi munozarali bo'lib kelgan. Bizning fikrimizcha, Shimoliy Amerikadagi ko'pchilik jarrohlar tibiyani kengaytirilmagandan ko'ra kengaytirilgan medullar intramedullar mixlashni afzal ko'rishadi. Shu bilan birga, kengaytirilgan va kengaytirilmagan intramedullar mixlash maqbul standart usullar sifatida ishlatilishi mumkin va ikkala usul bilan ham yaxshi natijalarga erishish mumkin.

- Qulflash vintlarini joylashtirish

Tibia novdasining sinishida o'zaro bog'lovchi vintlarni qo'llash qisqarish va noto'g'ri aylanishni oldini olish, tibia intramedullar tirnoqlarini qo'llash ko'rsatmalarini metafiz bilan bog'liq ko'proq proksimal va distal tibia novdasi sinishlariga kengaytirish uchun mo'ljallangan. Metafiz mintaqasini o'z ichiga olgan yoriqlarda o'zaro bog'langan vintlar eksenel hizalanishni saqlashda muhimroq bo'ldi.

Uchta proksimal o'zaro bog'lovchi vintlar barqarorlikni sezilarli darajada yaxshiladi va burchak bilan barqarorlashtirilgan blokirovkalash vintlari an'anaviy qulflash vintlariga qaraganda ko'proq barqarorlikni ta'minlashi mumkin, bu esa bir xil strukturaviy barqarorlikni kamroq miqdordagi birlashtiruvchi vintlar bilan olish imkonini beradi. Tibiani ichki mahkamlash uchun zarur bo'lgan o'zaro bog'lovchi vintlar soni va konfiguratsiyasi bo'yicha klinik ma'lumotlar cheklanganligicha qolmoqda.

Proksimal qulflash vintlarini joylashtirish odatda intramedullar tirnoq boshiga biriktirilgan doira yordamida amalga oshiriladi. Distal qulflash vintlari floroskopik rahbarlik ostida erkin qo'l bilan kiritiladi. Distal tibial qulflash vintlarini o'rnatish uchun elektromagnit kompyuter yordamida yo'l-yo'riq tizimidan foydalanish tavsiya etiladi (12-rasm). Ushbu usul distal qulflash vintlarini nurlanishsiz o'rnatishga imkon beradi va bu mumkin va aniq usul ekanligi ko'rsatilgan.

Shakl 12.AB C-qo'l istiqboli orqali qulflash vintlari; Elektromagnit kompyuter yordamida qulflash orqali CD qulflash vintlari

Proksimal va distal o'zaro bog'lovchi vintlarni joylashtirish xavfsiz jarrohlik muolajasi bo'lib, o'zaro bog'lovchi vintlar yumshoq to'qimalarga aniq va qulay tarzda kiritilishi kerak.

Anatomik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, proksimal medial va lateral oblik o'zaro bog'lovchi vintlarni o'rnatishda peroneal asab falaj xavfi hali ham mavjud. Ushbu xavfni minimallashtirish uchun jarrohlar C-qo'lning floroskopik burchagi burg'ulash tekisligiga perpendikulyar bo'lgan holda, C-qo'l rahbarligida vintlardek burg'ulashni ko'rib chiqishlari kerak. Distal tibia korteksiga burg'uning kirib borishini taktil aloqa orqali sezish qiyin bo'lishi mumkin va tola boshining yaqinligi taktil ta'sirni to'sib qo'yishi va jarrohga 'suyakda' bo'lgandek taassurot qoldirishi mumkin. Vintning uzunligi nafaqat gradusli matkap bilan, balki tegishli chuqurlik o'lchagich o'lchovlari bilan ham aniqlanishi kerak. 60 mm dan ortiq har qanday matkap yoki vint uzunligi o'lchovi posterolateral protrusionga shubha tug'dirishi kerak, bu umumiy peroneal asabni shikastlanish xavfiga olib kelishi mumkin.

Distal anterior va posterior birlashtiruvchi vintlar anterolateral neyrovaskulyar to'plam, tibialis anterior tendon va ekstansor digitorum longusning himoyasiga e'tibor qaratib joylashtiriladi. Perkutan vintlarni joylashtirish odatda xavfsiz bo'lsa-da, jarrohlar yumshoq to'qimalarning atrofidagi tuzilmalar uchun xavflardan xabardor bo'lishlari kerak. Ko'pgina tibial poyaning yoriqlari uchun ikkita proksimal va ikkita distal o'zaro bog'lovchi vintlar etarli barqarorlikni ta'minlaydi. Proksimal va distal tibial yoriqlar, bu strukturaning barqarorligini oshirish uchun turli tekisliklarda qo'shimcha qulflash vintlarini joylashtirishdan foyda ko'rishi mumkin (13-rasm).

Shakl 13. Ikki distal va uchta proksimal o'zaro bog'lovchi vintlar bilan intramedullar tirnoq bilan davolash qilingan tibia bir nechta sinishi, keyingi rentgen nurlari sinishning davolanishini ko'rsatadi.

- Fibulyar fiksatsiya

Distal o'zaro bog'lovchi vintlar bilan zamonaviy intramedullar tirnoq konstruktsiyalari tibia intramedullar mixlash uchun ko'rsatmalarni kengaytirdi, bu esa metafizar mintaqani o'z ichiga olgan proksimal va distal sinishlarni o'z ichiga oladi.

Tadqiqotda turli xil distal blokirovka qiluvchi vintlar konfiguratsiyasi qo'llanildi (medialdan lateralgacha bo'lgan 2 vint va bir-biriga perpendikulyar joylashtirilgan 2 vint va faqat 1 distal blokirovka vintiga nisbatan jami 3 ta distal qulflash vintlari). Fibulyar fiksatsiya va tibial intramedullar tirnoq fiksatsiyasidan o'tgan bemorlarda yo'qolgan reset darajasi sezilarli darajada past bo'lgan. Fibulyar fiksatsiyasiz intramedullar tirnoq fiksatsiyasi bilan og'rigan bemorlarning jami 13 foizi operatsiyadan keyingi tiklanishni yo'qotgan, tibial tirnoqli bemorlarning 4 foizi fibulyar fiksatsiyasiz tiklanadi.

Tibial intramedullar tirnoqni fiksatsiya qilish samaradorligini fibulyar fiksatsiya va tibial intramedullar tirnoq fiksatsiyasining fibulyar fiksatsiyaga qarshi samaradorligini solishtirgan boshqa bir sinovda, tibial tirnoq bilan birgalikda fibulyar fiksatsiya bilan davolangan bemorlarda aylanish va inversiya/versiya moslashuvi yaxshilangan.

Xulosa qilamizki, qo'shimcha fibulyar fiksatsiya intramedullar tirnoq fiksatsiyasidan o'tgan tibia distal uchdan bir qismi sinishida tibia sinishining qisqarishiga erishadi va saqlab qoladi. Shu bilan birga, shikastlangan to'qimalar sohasidagi qo'shimcha kesmalardan yara asoratlari muammosi saqlanib qolmoqda. Shuning uchun fibulyar fiksatsiyani qo'llashda ehtiyot bo'lishni tavsiya qilamiz.

03. Natijalar

Tibia novdasi yoriqlarini intramedullar tirnoq bilan mahkamlash yaxshi natijalar berishi mumkin. Turli tadqiqotlarda tibia intramedullar tirnoqlarini davolash tezligi haqida xabar berilgan. Zamonaviy implantlar va tegishli jarrohlik usullaridan foydalanish bilan shifo stavkalari 90% dan oshishi kutilmoqda. Intramedullar tirnoq fiksatsiyasidan so'ng tuzalmagan tibia novdasi yoriqlarini davolash tezligi ikkinchi kengaytirilgan intramedullar tirnoq bilan ichki fiksatsiyadan so'ng keskin yaxshilandi.

Jarrohlikdan keyingi bir yil davomida natijalarni baholash shuni ko'rsatdiki, bemorlarning 44% gacha jarohatlangan pastki ekstremitalarda funktsional cheklanishlar davom etgan va 47% gacha operatsiyadan keyin bir yil ichida ish bilan bog'liq nogironlik haqida xabar berishda davom etgan. Tadqiqot shuni ko'rsatadiki, tibia intramedullar tirnoqlari bilan davolangan bemorlar uzoq muddatda sezilarli funktsional cheklovlarga ega. Jarrohlar ushbu masalalardan xabardor bo'lishlari va bemorlarga tegishli maslahat berishlari kerak!

y. Operatsiyadan keyingi asoratlar

01. Patellargacha bo'lgan og'riq

Old patellofemoral og'riq, tibial novda yoriqlarini intramedullar tirnoq fiksatsiyasidan keyin tez-tez uchraydigan asoratdir. Tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, intramedullar mixlashdan keyin bemorlarning taxminan 47 foizida etiologiyasi to'liq tushunilmagan prepatellar og'riq paydo bo'lishi mumkin. Potentsial ta'sir etuvchi omillar orasida bo'g'im ichidagi tuzilmalarning travmatik va tibbiy shikastlanishi, o'tkir nervning infrapatellar shoxchasining shikastlanishi, og'riq bilan bog'liq nerv-mushak reflekslarining bostirilishi natijasida son mushaklarining kuchsizligi, tiqilib qolishga olib keladigan yog 'yostig'ining fibrozi, tirnoqlarning reaktiv tendentsiyasi, tirnog'och tendonlarining reaktiv tendentsiyasi kiradi. tibia proksimal qismi va tirnoqning proksimal uchi protrusion.

Intramedullar mixlashdan keyin prepatellar og'rig'ining etiologiyasini o'rganayotganda, transpatellar tendon yondashuvi parapatellar yondashuv bilan solishtirildi. Transpatellar tendon yondashuvi operatsiyadan keyingi tizza og'rig'ining yuqori chastotasi bilan bog'liq bo'lishi mumkin. Biroq, istiqbolli randomizatsiyalangan klinik ma'lumotlar transpatellar tendon yondashuvi va parapatellar yondashuv o'rtasida sezilarli farqni ko'rsatmadi.

Tibial intramedullar mixlashdan keyin prepatellar og'rig'ini bartaraf etish uchun ichki fiksatsiyani tanlab olib tashlashning samaradorligi noaniq. Mexanik etiologiyani aniqlash mumkin bo'lsa, masalan, tirnoqning chiqib ketishi yoki o'zaro bog'lovchi vintni aniqlash mumkin bo'lsa, intramedullar tibial tirnoqni olib tashlashni ko'rib chiqishni tavsiya qilamiz. Biroq, simptomatik bemorlarda tibial intramedullar tirnoqni olib tashlashning foydasi shubhali bo'lib qolmoqda.

Operatsiyadan keyingi prepatellar og'rig'iga kelsak, og'riqning sababini yarim cho'zilgan holatda patellada tibial tirnoqning intramedullar tirnoq fiksatsiyasining dastlabki klinik tadqiqida aniq ko'rsatib bo'lmadi. Shuning uchun, suprapatellar yondashuvda intramedullar tirnoq fiksatsiyasining operatsiyadan keyingi prepatellar og'rig'iga ta'sirini tasdiqlash uchun uzoq muddatli kuzatuv bilan katta klinik tadqiqotlar zarur.

02. Operatsiyadan keyingi hizalanishning yomonligi

Shikastlanishdan keyingi osteoartrit tibial suyagi yoriqlarini intramedullar mixlash bilan davolashdan keyin muhim muammo bo'lib qolmoqda. Biyomekanik tadqiqotlar shuni ko'rsatdiki, tibial noto'g'ri joylashish qo'shni oyoq Bilagi zo'r va tizza bo'g'imlarida aloqa bosimida sezilarli o'zgarishlarga olib kelishi mumkin.

Tibia suyagi singanidan so'ng uzoq muddatli klinik va tasviriy natijalarni baholovchi klinik tadqiqotlar tibial noto'g'ri joylashish oqibatlari haqida qarama-qarshi ma'lumotlarni taqdim etdi, bugungi kunga qadar aniq xulosalar yo'q.

Tibianing intramedullar mixlanganidan so'ng operatsiyadan keyingi noto'g'ri holat haqida xabarlar cheklangan bo'lib qolmoqda, kam sonli holatlar xabar qilingan. Operatsiyadan keyingi malrotatsiya tibial intramedullar mixlashda keng tarqalgan muammo bo'lib qolmoqda va tibial aylanishni operatsiya davomida baholash qiyinligicha qolmoqda. Bugungi kunga qadar tibia aylanishini intraoperativ aniqlash uchun oltin standart sifatida klinik tekshirish yoki tasvirlash usuli o'rnatilmagan. KT tekshiruvi shuni ko'rsatdiki, tibia intramedullar mixlanganidan keyin malrotatsiya darajasi 19% dan 41% gacha bo'lishi mumkin. Xususan, tashqi aylanish deformatsiyalari ichki aylanish deformatsiyalariga qaraganda tez-tez uchraydi. Operatsiyadan keyingi malrotatsiyani baholash uchun klinik tekshiruv noto'g'ri ekanligi va KTni baholash bilan past korrelyatsiyani ko'rsatdi.

Biz ishonamizki, tibia intramedullar tirnoqlari bilan davolangan tibial novda sinishida noto'g'ri joylashish uzoq muddatli muammo bo'lib qolmoqda. Noto'g'ri joylashish va klinik va ko'rish natijalari o'rtasidagi bog'liqlik bo'yicha qarama-qarshi ma'lumotlarga qaramasdan, biz jarrohlar bu o'zgaruvchini nazorat qilish va optimal natijalarni olish uchun sinishlarning anatomik moslashuviga erishishga harakat qilishlarini taklif qilamiz.

m. Xulosa

Statik qulflash kengaygan medullar intramedullar mixlash tibial novdaning joyidan sinishi uchun standart davolash usuli bo'lib qolmoqda. To'g'ri kirish nuqtasi jarrohlik amaliyotining muhim qismi bo'lib qolmoqda. Yarim kengaytirilgan holatda suprapatellar yondashuv xavfsiz va samarali protsedura hisoblanadi va kelajakdagi tadqiqotlar ushbu protseduraning xavflari va afzalliklarini yanada baholashi kerak. Davolovchi jarroh zamonaviy repozitsiyalash usullarini bilishi kerak. Agar anatomik sinish moslashuviga yopiq yondashuv orqali erishib bo'lmasa, kesmalarni qisqartirish usullarini ko'rib chiqish kerak. Kengaytirilgan va kengaytirilmagan intramedullar tirnoq bilan 90% dan ortiq yaxshi shifo ko'rsatkichlariga erishish mumkin. Yaxshi shifo ko'rsatkichlariga qaramay, bemorlar hali ham uzoq muddatli funktsional cheklovlarga ega. Xususan, prepatellar og'rig'i tibial intramedullar mixlashdan keyin keng tarqalgan shikoyat bo'lib qolmoqda. Bundan tashqari, ichki tibial fiksatsiyadan keyin malrotatsiya keng tarqalgan muammo bo'lib qolmoqda.

Ma'lumotnomalar

1.Tibial sinishi bo'lgan bemorlarda reamed intramedullar tirnoqlarini prospektiv baholash uchun o'rganish. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M va boshqalar. Tibia o'qi yoriqlarini reamed va reamed intramedullar mixlashning tasodifiy sinovi. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Tibia singanidan keyin kompartment sindromining prognozlari. J Ortop travma. 2015. [Epub chop etishdan oldin].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Tibia sinishida kompartment sindromi. J Ortop travma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Tibia sinishida bo'linma monitoringi. Dekompressiya uchun bosim chegarasi. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78: 99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. O'tkir kompartment sindromi uchun bo'linma bosimi monitoringining taxminiy sezuvchanligi va o'ziga xosligi. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Fasciotomiya zarurati uchun determinant sifatida to'qimalarning bosimi o'lchovlari. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Anesteziya ostida tibia yoriqlari bo'lgan bemorlarda 3-diastolik qon bosimi: kompartman sindromi diagnostikasi uchun ta'sir. J Ortop travma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Qo'shni bo'lmagan malleolyar yoriqlarni baholash uchun uchinchi tibial milning distal sinishlarini baholovchi kompyuter tomografiyasi protokoli natijalari. J Travma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Proksimal uchinchi tibia yoriqlarini intramedullar mixlash usuli. J Ortop travma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portalni joylashtirish: anatomik xavfsiz zonaning radiografik korrelyatsiyasi. J Ortop travma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .va hokazo......