Tecnica di fissazione delle unghie intramici tibiali

La fissazione delle unghie intramidollari rimane il trattamento di scelta per fratture instabili e sfollate dello stelo tibiale negli adulti. L'obiettivo del trattamento chirurgico è ripristinare la lunghezza, l'allineamento e la rotazione della tibia e ottenere la guarigione della frattura. I vantaggi del chiodo intramidollare sono un trauma chirurgico minimo e un'adeguata conservazione dell'apporto di sangue alla frattura. Inoltre, inchiodamento intramidollare della tibia fornisce un'adeguata stabilità della frattura biomeccanica e funge da dispositivo di condivisione del carico che consente la mobilizzazione postoperatoria precoce. I progressi nella progettazione delle unghie intramidollari e nelle tecniche di riduzione hanno ampliato le indicazioni per la fissazione delle unghie intramidollari per includere la tibia prossimale e la terza frattura media.

Fino ad oggi, la fissazione delle unghie intramidollari di riduzione chiusa delle fratture tibiali è diventata una procedura comune per i chirurghi ortopedici del trauma. Nonostante la popolarità della fissazione delle unghie intramidollari per le fratture dello stelo tibiale sfollato, rimane impegnativo e ha molteplici complicazioni potenziali. Le tecniche chirurgiche continuano ad evolversi. Lo scopo di questo articolo è di descrivere i concetti attuali nella fissazione intramidollare delle unghie delle fratture dello stelo tibiale e di riassumere i recenti progressi sul campo.

一. Valutazione iniziale e ispezione

Nei pazienti più giovani, le fratture dello stelo tibiale sono spesso il risultato di lesioni ad alta energia e i pazienti devono essere valutati per il trauma associato secondo le linee guida avanzate di supporto alla vita del trauma (ATLS). Valutare la pelle circostante e lesioni dei tessuti molli come vesciche di frattura, abrasioni cutanee, ustioni, ecchimosi o aumenti della pelle; Chiarire se la frattura è aperta e, in tal caso, tratta con tetano e antibiotici; ed eseguire un esame neurovascolare completo e documentare quanto sopra. Valuta il verificarsi della sindrome del compartimento osteofasciale ed eseguire una serie di esami clinici in questi pazienti.

Studi recenti hanno dimostrato che l'incidenza della sindrome del compartimento osteofasciale a seguito di fratture della tuberosità tibiale può arrivare fino all'11,5 %. In particolare, i gruppi di pazienti più giovani hanno maggiori probabilità di sviluppare la sindrome del compartimento osteofasciale. La diagnosi della sindrome del compartimento osteofasciale dovrebbe essere basata su risultati clinici, tra cui grave dolore, cambiamenti neurovascolari, gonfiore del compartimento miofasciale e aumento del dolore dall'estensione passiva. Pertanto, la sindrome del compartimento osteofasciale rimane una diagnosi clinica e la documentazione completa dell'esame clinico è essenziale. La pressione all'interno del compartimento miofasciale può essere misurata mediante un ago di pressione (Figura 1) come metodo di esame complementare all'esame di specialità.

Figura 1. Misurazione della pressione nel setto interosseo mediante un ago di pressione

Per ottenere dati affidabili, le pressioni intrafasciali dovrebbero essere misurate nei quattro compartimenti miofasciali e in diverse posizioni all'interno di ciascun compartimento miofasciale. Gli studi in letteratura suggeriscono che una differenza di pressione inferiore a 30 mmHg (pressione diastolica meno la pressione del compartimento fasciale) indica una sindrome del compartimento fasciale. La pressione diastolica di solito diminuisce durante l'intervento chirurgico e la pressione diastolica preoperatoria dovrebbe essere presa in considerazione quando si calcola la pressione differenziale.

Studi recenti hanno dimostrato che il monitoraggio della pressione intrafasciale è uno strumento potenzialmente utile per la diagnosi della sindrome del compartimento fasciale acuto, con una sensibilità del 94 % e una specificità del 98 %. Tuttavia, date le conseguenze potenzialmente devastanti della sindrome del compartimento, la diagnosi della sindrome del compartimento dovrebbe essere basata su risultati clinici e le misurazioni della pressione del compartimento interossee dovrebbero essere utilizzate in circostanze speciali, ad esempio quando il paziente è ferito o quando i punti dati clinici non sono chiari.

La valutazione dell'imaging dovrebbe includere ortopantomogrammi standard e viste laterali della tibia ferita e radiografie delle articolazioni adiacenti del ginocchio e della caviglia, che vengono ulteriormente valutate usando la tomografia computerizzata (CT). Allo stesso modo, potrebbe essere necessaria una TAC della caviglia per visualizzare le linee di frattura che si estendono all'altopiano tibiale e lesioni alla caviglia non contigue associate

二. Insidie ​​cliniche

Sono state riportate un'alta percentuale di fratture del terzo medio inferiore della tibia con fratture della caviglia. Utilizzando scansioni TC convenzionali, il 43 % delle fratture del terzo medio e inferiore della tibia era accompagnato da fratture della caviglia, la maggior parte delle quali richiedeva un trattamento chirurgico. Il tipo più comune di frattura era una frattura a spirale del terzo medio inferiore della tibia distale associata a una frattura della caviglia posteriore leggermente o non disposta (Figura 2). A causa del piccolo spostamento della frattura della caviglia associata, solo il 45 % delle lesioni può essere rilevato su radiografie della caviglia semplici. Pertanto, le scansioni TC di routine della caviglia dovrebbero essere altamente enfatizzate quando è presente una frattura della tibia media inferiore (Fig. 3).

Figura 2.Af Frattura a spirale del terzo medio inferiore della tibia destra (A, B) Le radiografie preoperatorie della caviglia mostrano normali (C). La fluoroscopia intraoperatoria del braccio a C mostra una frattura non spiegata delle radiografie postoperatorie alla caviglia posteriore (D) dopo la fissazione chirurgica (EF)

Figura 3. Frattura a spirale AF del terzo medio e inferiore delle radiografie preoperatorie tibia sinistra (AB); (CD) scansioni CT preoperatorie che mostrano una frattura malleolare posteriore non disposta; (EF) che mostra una guarigione senza incidenti della tibia e della frattura malleolare

三. Metodi chirurgici

01. Punto di ingresso dell'ago tibiale

Stabilire un punto di ingresso accurato svolge un ruolo cruciale e molti studi in letteratura hanno fornito importanti informazioni sulla posizione anatomica del punto di ingresso ideale per inchiodatura intramidollare di fratture tibiali. Questi studi hanno dimostrato che il punto di pinning ideale si trova al margine anteriore dell'altopiano tibiale e solo mediale allo sperone tibiale laterale. È stata anche segnalata una zona di sicurezza con una larghezza di 22,9 mm ± 8,9 mm, che non causa danni alle strutture articolari adiacenti. Tradizionalmente, il punto di partenza per la fissazione intramidollare delle unghie delle fratture del gambo tibiale è stato stabilito attraverso un approccio infrapatellare, suddividendo il tendine rotuleo (approccio transpatellare) o spogliando parte della fermata del tendine rotuleo (approccio paratenndoso).

L'inchiodamento intramidollare semi-estensione ha attirato una notevole attenzione nella recente letteratura ortopedica e Tornetta e Collins suggeriscono di usare un approccio parapatellare mediale per la fissazione interna dell'unghia nella posizione semi-estensione per evitare la sporgenza nell'apice. anche raccomandato. Si raccomanda l'uso di un approccio soprapatellare per un inchiodatura intramidollare tibiale e inserimento del chiodo intramidollare attraverso l'articolazione patellofemorale in posizione semi-estesa.

La procedura viene eseguita con il ginocchio flesso a circa 15-20 gradi e un'incisione longitudinale di circa 3 centimetri viene realizzata circa una o due dita larghezza sopra la rotula. Il tendine del quadricipite viene diviso in modo longitudinale e la dissezione contundente viene eseguita nell'articolazione patello -femorale. Una presa contundente viene inserita attraverso l'articolazione patello -femorale per creare un punto di ingresso alla giunzione della corteccia tibiale anteriore prossimale e della superficie articolare (Figura 4).

Figura 4. Fotografie intraoperatorie ab di (a) dividere il tendine del quadricipite e inserire il trocar attraverso l'articolazione patello -femorale al punto di ingresso tibiale; (b) Vista laterale intraoperatoria del punto di ingresso

Un bit di trapano da 3,2 mm viene utilizzato per determinare il punto dell'ago iniziale sotto la guida del braccio a C. Viene fornita una presa perforata per perfezionare i punti di entrata e uscita. Le restanti procedure chirurgiche tra cui la diffusione e l'inserimento delle unghie tibiali vengono eseguite attraverso la presa.

Potenziali vantaggi: la posizione semi-estesa delle gambe può aiutare nel riposizionamento della frattura, in particolare nelle fratture con un tipico terzo prossimale della tibia e angolata in avanti. , La posizione semi-estesa può eliminare la tensione sul muscolo dei quadricipiti e aiutare nel riposizionamento della frattura. , L'approccio suprapatellare di posizione semi-esteso può anche essere un'alternativa al tradizionale approccio infrapatellare (Figura 5).

Figura 5. Fotografia intraoperatoria che mostra lesioni ai tessuti molli nella regione infrapatellare come indicazione per un approccio soprapatellare in una posizione semi-estesa.

Studi hanno dimostrato che l'approccio soprapatellare al inchiodata intramidollare tibiale in posizione semi-estesa è una tecnica chirurgica sicura ed efficace. Sono necessari futuri studi clinici per studiare ulteriormente i vantaggi e gli svantaggi dell'approccio soprapatellare inchiodata intramidollare e per valutare i risultati a lungo termine associati a questa tecnica.

02. Reimposta tecnologica

Il posizionamento di un chiodo intramidollare tibiale da solo non provoca un'adeguata riduzione della frattura; Una corretta riduzione della frattura deve essere mantenuta durante tutto il processo di risalto e il posizionamento delle unghie intramidollari. L'applicazione della sola trazione manuale potrebbe non raggiungere sempre una riduzione anatomica della frattura da sola. Questo articolo descriverà una varietà di manovre di riduzione chiuse, minimamente invasive e aperte.

-Ins della tecnica di ripristino chiusa

Le manovre di riduzione chiuse possono essere realizzate con uno strumento di riduzione come il riduttore della frattura F, un dispositivo di riduzione radiograficamente trasmissibile a forma di F che corregge gli angoli di inversione/esversione e traduzione mediale/laterale (Fig. 6).

Fig. 6. Riduciatore della frattura a forma di F citato in chirurgia

Tuttavia, il dispositivo può posizionare una stress significativa sui tessuti molli e dovrebbe essere evitato l'uso prolungato di questo dispositivo di ripristino. La pinza di riduzione può anche essere posizionata percutanea, come nel caso della spirale e delle fratture oblique. Questi strumenti possono essere applicati in modo amichevole per i tessuti morbidi attraverso piccole incisioni (Figura 7).

Figura 7. Spargimento percutaneo per ripristinare una frattura tibiale

Il tipo di morsetto e la posizione dell'incisione chirurgica devono essere scelti in base a una strategia per ridurre al minimo i danni a lungo termine ai tessuti molli dal posizionamento del morsetto (Figura 8).

Fig. 8. Pinzatura di riposizionamento appuntito per reimpostare la frattura tibiale

I divaricatori sono anche uno degli strumenti di ripristino comuni utilizzati per ripristinare la lunghezza alla tibia. Di solito sono posizionati medialmente e lontano dal luogo in cui deve essere posizionato l'unghia intramidollare. I pin di trazione prossimale possono essere posizionati per imitare la posizione della vite di blocco prossimale, che consente una riduzione più facile della frattura una volta che è presente il chiodo intramidollare.

In alcuni casi, le tecniche di riduzione chiuse e minimamente invasive sono ancora insufficienti per ottenere una riduzione anatomica. In tali casi, le tecniche di riduzione incisionali dovrebbero essere considerate con un'attenta gestione dei tessuti molli circostanti. I potenziali svantaggi delle tecniche di riduzione aperta comprendono ulteriori traumi chirurgici, che possono aumentare il rischio di infezione da sito chirurgico. Inoltre, lo stripping aggiuntivo dell'apporto di sangue al sito della frattura può aumentare il rischio di non unione di frattura postoperatoria.

-Abilità tecniche per l'incisione e il riposizionamento

Le manovre di riduzione incisionali consentono non solo pinze di riduzione chirurgiche posizionate nella posizione corretta, ma anche l'applicazione di stecche piccole o in miniatura nel sito della frattura per mantenere la riduzione della frattura durante le procedure di inchiodazione intramidollare.

Le piastre sono fissate ai frammenti di frattura prossimale e distale usando viti monocorticali. La stecca viene mantenuta durante il processo di allevamento e posizionamento del chiodo intramidollare nella tibia. Dopo il posizionamento del chiodo intramidollare, la piastra è stata rimossa o lasciata in posizione per migliorare la stabilità della struttura fissa (Figura 9). Lasciando la piastra in posizione, la singola vite corticale deve essere scambiata con la doppia vite corticale. Dovrebbe essere considerato per l'uso in casi selezionati in cui lo stelo tibiale richiede un intervento chirurgico aperto per ottenere una riduzione della frattura accettabile.

Figura 9. Frattura della tibia aperta con grave comminuzione e difetto osseo, fissazione corticale singola con una piccola stecca all'estremità rotta della frattura dopo la riduzione e la rimozione della stecca dopo la fissazione intramidollare delle unghie

Lo scopo del chiodo bloccante è quello di restringere la cavità midollare nella regione metafisaria. I chiodi bloccanti vengono collocati all'interno del frammento articolare corto e sul lato concavo della deformità prima del posizionamento intramidollare delle unghie. Ad esempio, la deformità tipica di una frattura del terzo prossimale della tibia è caratterizzata da valgo e angolazione in avanti. Per correggere la deformità del valgo, una vite di bloccaggio può essere posizionata nella porzione laterale del frammento di frattura prossimale (cioè il lato concavo della deformità) in direzione anteroposteriore. L'unghia intramidollare è guidata dal lato mediale, impedendo così Valgus. Allo stesso modo, la deformità dell'angolazione può essere superata posizionando una vite di bloccaggio mediale a laterale alla porzione posteriore del blocco prossimale (cioè il lato concavo della deformità) (Figura 10).

Figura 10. Ripristino assistito della frattura tibiale mediante il blocco dei chiodi

-Il Mediollario

Dopo aver completato il riposizionamento della frattura, viene selezionata la diffusione midollare per preparare l'osso per l'inserimento di unghie intramidollari. Il filo guida con la palla viene inserito nella cavità del midollo tibiale e attraverso il sito della frattura e il trapano aurostro viene passato sopra il filo guida a palla. La posizione del filo guida a base di palla è stata confermata in base alla fluoroscopia del braccio a C per essere a livello dell'articolazione della caviglia e il filo guida era ben centrato su viste anteroposteriore e laterale (Figura 11).

La Figura 11. Mostra la posizione del filo guida nella cavità midollare sulla fluoroscopia del braccio a C nelle posizioni frontali e laterali

La questione del midollo esteso rispetto a non espanso è stata controversa. Riteniamo che la maggior parte dei chirurghi in Nord America preferisca un'espansione inchiodata intramidollare midollare della Tibia a non espansa. Tuttavia, sia un inchiodamento intramidollare ampliato che non espanso può essere usato come tecniche standard accettabili e possono essere ottenuti buoni risultati con entrambi i metodi.

-La posizionamento della vite di blocco

L'uso di viti di interblocco nelle fratture dello stelo tibiale è destinato a prevenire l'accorciamento e la malrotazione, estendendo le indicazioni per un inchiodatura intramidollare della tibia a fratture dello stelo tibiale più prossimale e distale che coinvolgono la metafisi. Nelle fratture che coinvolgono la regione metafisaria, le viti di interblocco sono diventate più importanti per mantenere l'allineamento assiale.

Tre viti di interblocco prossimali hanno migliorato significativamente la stabilità e le viti di interblocco stabilizzate con angolo possono fornire una maggiore stabilità rispetto alle viti di interblocco convenzionali, il che può consentire l'ottenimento della stessa stabilità strutturale con un numero minore di viti di interblocco. I dati clinici sul numero e sulla configurazione delle viti di interblocco richieste per la fissazione interna della tibia rimangono limitati.

Il posizionamento di viti di interblocco prossimale viene generalmente eseguito utilizzando un ambito attaccato al picco per unghie intramidollari. Le viti di interblocco distale vengono inserite a mano libera sotto la guida fluoroscopica. L'uso di un sistema di orientamento elettromagnetico assistito da computer è raccomandato per l'inserimento di viti di interblocco tibiale distale (Figura 12). Questa tecnica consente l'inserimento privo di radiazioni di viti di interblocco distale ed è stato dimostrato che è un metodo fattibile e accurato.

Figura 12.AB Viti di bloccaggio tramite prospettiva del braccio a C; Viti di bloccaggio CD tramite bloccaggio elettromagnetico assistito da computer

Il posizionamento di viti di interblocco prossimale e distale è una procedura chirurgica sicura e le viti di interblocco devono essere inserite in modo preciso e amichevole per i tessuti molli.

Studi anatomici hanno dimostrato che esiste ancora il rischio di paralisi del nervo peroneale quando si posizionano le viti di interblocco obliqua laterale a quello obliquo laterale. Per ridurre al minimo questo rischio, i chirurghi dovrebbero prendere in considerazione la perforazione delle viti sotto la guida del braccio a C, con l'angolo fluoroscopico del braccio a C perpendicolare al piano della punta del trapano. La penetrazione di perforazione nella corteccia della tibia distale può essere difficile da percepire per feedback tattile, e la stretta vicinanza della testa fibulare può oscurare l'impressione tattile e dare al chirurgo l'impressione di essere 'nell'osso ' quando in realtà la testa fibulare è stata penetrata. La lunghezza della vite deve essere determinata non solo da un trapano graduato, ma anche da misurazioni appropriate di calibro di profondità. Qualsiasi misurazione della lunghezza del trapano o della vite maggiore di 60 mm dovrebbe sollevare il sospetto di sporgenza posterolaterale, che può posizionare il nervo peroneale comune a rischio di lesioni.

Le viti di interblocco anteriore e posteriore distale sono posizionate con attenzione alla protezione del fascio neurovascolare anterolatero, al tendine anteriore tibiale e all'estensore digitorum longus. Sebbene il posizionamento percutaneo della vite sia generalmente sicuro, i chirurghi devono essere consapevoli dei rischi per le strutture circostanti dei tessuti molli. Per la maggior parte delle fratture del gambo tibiale, due viti di interblocco prossimali e due distali forniscono una stabilità adeguata. Le fratture tibiali prossimali e distali possono beneficiare del posizionamento di viti di interblocco aggiuntive in diversi piani per aumentare la stabilità di questa struttura (Figura 13).

Figura 13. Fratture multiple della tibia, trattate con inchiodatura intramidollare con due viti di interblocco distali e tre prossimali, con successivi raggi X che suggeriscono una guarigione della frattura.

-Fibulare fissazione

I disegni di unghie intramidollari contemporanei con viti di interblocco distale hanno ampliato le indicazioni per un inchiodatura intramidollare della tibia per includere fratture prossimali e distali che coinvolgono la regione metafisaria.

Nello studio sono state utilizzate diverse configurazioni di vite di interblocco distale (2 viti dalla mediale a laterale rispetto a 2 viti posizionate perpendicolari tra loro e un totale di 3 viti di interblocco distale rispetto a solo 1 vite di interllock distale). Nei pazienti sottoposti a fissazione fibulare e fissazione tibiale intramidollare, il tasso di ripristino perso era significativamente inferiore. Un totale del 13 % dei pazienti con fissazione delle unghie intramidollari senza fissazione fibulare ha mostrato una perdita postoperatoria di ripristino, rispetto al 4 % dei pazienti con fissazione tibiale delle unghie senza fissazione fibulare.

In un altro studio che confronta l'efficacia della fissazione delle unghie intramidollari tibiali rispetto alla fissazione fibulare e alla fissazione delle unghie intramidollari tibiali rispetto a nessuna fissazione fibulare, i pazienti trattati con fissazione fibulare in combinazione con inchiodatura tibiale hanno mostrato un miglioramento dell'allineamento rotazionale e di inversione/evoluzione.

Concludiamo che la fissazione fibulare aggiuntiva raggiunge e mantiene la riduzione della frattura tibiale nelle fratture distale di tibia da un terzo sottoposto a fissaggio per unghie intramidollari. Tuttavia, il problema delle complicanze della ferita da ulteriori incisioni nell'area dei tessuti traumatizzati. Raccomandiamo quindi cautela nell'uso della fissazione fibulare assistita.

03. Risultati

La fissazione di un inchiodatura intramidollare di fratture dello stelo tibiale può produrre buoni risultati. I tassi di guarigione di inchiodatura intramidollare della tibia sono stati riportati in diversi studi. Con l'uso di impianti moderni e tecniche chirurgiche appropriate, si prevede che i tassi di guarigione supereranno il 90 %. Il tasso di guarigione delle fratture dello stelo tibiale che non sono state guarite dopo la fissazione intramidollare delle unghie è stato drammaticamente migliorato dopo la fissazione interna con un secondo chiodo intramidollare espanso.

La valutazione dei risultati a un anno dopo l'intervento chirurgico ha dimostrato che fino al 44 % dei pazienti ha continuato ad avere limiti funzionali negli arti inferiori feriti e fino al 47 % ha continuato a segnalare la disabilità legata al lavoro a un anno dopo l'intervento chirurgico. Lo studio suggerisce che i pazienti trattati con inchiodazione intramidollare della tibia continuano ad avere limiti funzionali significativi a lungo termine. I chirurghi dovrebbero essere consapevoli di questi problemi e consigliare i pazienti di conseguenza!

四. Complicanze postoperatorie

01. Dolore pre-patellare

Il dolore patellofemorale anteriore è una complicazione comune dopo la fissazione intramidollare delle unghie delle fratture dello stelo tibiale. Studi hanno dimostrato che circa il 47 % dei pazienti dopo un inchiodatura intramidollare può sviluppare dolore prepatellare, la cui eziologia non è completamente compresa. I potenziali fattori di influenza possono includere lesioni traumatiche e mediche a strutture intra-articolari, lesioni al ramo infrapatellare del nervo safeno, debolezza dei muscoli della coscia secondari alla soppressione della distorsione neuromuscolare legata alla fibrosi, alla fibrosi del tono di timori, alla tensione di imitazioni in modo che si immergeva dalla fibrosi intramanata della fibrosi e dalla fibrosi e dalla fibrosi con la fibrosi e nella fibrosi e nella fibrosi e nella fibrosi e nella fibrosi e nella fibrosi e nella fibrosi e nella vazione intrafuta della fibrosi e nella fibrosi e nella fibrosi con la fibrosi e sulla fibrosi e sulla fibrosi e sulla fibrosi e sulla fibrosi e sulla vazione intrafronicata del timoniamento del tondo in modo che si è inchiodati con la fibrosi con la fibrosi. Protrusione dell'estremità prossimale dell'unghia.

Quando si studiano l'eziologia del dolore prepaspettato dopo un inchiodatura intramidollare, l'approccio del tendine transpatellare è stato confrontato con l'approccio parapatile. L'approccio del tendine transpatale può essere associato a una maggiore incidenza di dolore al ginocchio postoperatorio. Tuttavia, i dati clinici randomizzati prospettici non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra l'approccio del tendine transpatale e l'approccio parapatale.

L'efficacia della rimozione selettiva della fissazione interna per affrontare il dolore prepatellare dopo un inchiodatura intramidollare tibiale è incerta. Raccomandiamo di considerare la rimozione del chiodo tibiale intramidollare se è possibile identificare un'eziologia meccanica, come la sporgenza del chiodo o una vite di interblocco sporgente. Tuttavia, il beneficio della rimozione tibiale intramidollare in unghie nei pazienti sintomatici rimane discutibile.

Per quanto riguarda il dolore prepatellare postoperatorio, la causa del dolore non poteva essere chiaramente dimostrata nello studio clinico iniziale della fissazione delle unghie intramidollari del chiodo tibiale sulla rotula in posizione semi-estesa. Pertanto, sono necessari grandi studi clinici con follow-up a lungo termine per confermare l'effetto della fissazione delle unghie intramidollari nell'approccio soprapatellare sul dolore prepatellare postoperatorio.

02. Allineamento postoperatorio poro

L'osteoartrosi post-traumatica rimane un problema significativo dopo il trattamento delle fratture dello stelo tibiale con inchiodamento intramidollare. Studi biomeccanici hanno dimostrato che il malalignmento tibiale può comportare cambiamenti significativi nelle pressioni di contatto nelle articolazioni della caviglia e del ginocchio adiacenti.

Studi clinici che valutano gli esiti clinici e di imaging a lungo termine dopo la frattura dello stelo tibiale hanno fornito dati contrastanti sulle sequele del malalignmento tibiale, senza conclusioni chiare fino ad oggi.

Le segnalazioni di malalignità postoperatoria dopo inchiodata intramidollare della tibia rimangono limitate, con un piccolo numero di casi riportati. La malrotazione postoperatoria rimane un problema comune nell'inchiodamento intramidollare tibiale e la valutazione intraoperatoria della rotazione tibiale rimane impegnativa. Ad oggi, non è stato stabilito alcun metodo di esame clinico o imaging come standard di riferimento per la determinazione intraoperatoria della rotazione tibiale. La valutazione dell'esame del CT ha dimostrato che il tasso di malrotazione dopo un inchiodazione intramidollare della tibia può arrivare fino al 19 % al 41 %. In particolare, le deformità di rotazione esterna sembrano essere più comuni delle deformità di rotazione interna. L'esame clinico per valutare la malrotazione postoperatoria è stato riportato inaccurato e ha mostrato una bassa correlazione con la valutazione della TC.

Riteniamo che la malalignment rimanga un problema a lungo termine nelle fratture degli steli tibiali trattati con inchiodatura intramidollare della tibia. Nonostante i dati contrastanti sulla relazione tra disallineamento e risultati clinici e di imaging, suggeriamo che i chirurghi dovrebbero sforzarsi di raggiungere l'allineamento anatomico delle fratture al fine di controllare questa variabile e ottenere risultati ottimali.

五. Conclusione

Il blocco statico statico di inchiodatura intramidollare midollare espansa rimane il trattamento standard per le fratture dello stelo tibiale spostato. Il punto di ingresso corretto rimane una parte critica della procedura chirurgica. L'approccio soprapatellare nella posizione semi-estesa è considerato una procedura sicura ed efficace e gli studi futuri devono valutare ulteriormente i rischi e i benefici di questa procedura. Il chirurgo presente dovrebbe avere familiarità con le tecniche di riposizionamento contemporanee. Se non è possibile ottenere l'allineamento della frattura anatomica attraverso un approccio chiuso, è necessario prendere in considerazione le tecniche di riduzione incisionale. Buoni tassi di guarigione di oltre il 90 % possono essere raggiunti con un inchiodamento intramidollare sia espanso che non espanso. Nonostante i buoni tassi di guarigione, i pazienti hanno ancora limitazioni funzionali a lungo termine. In particolare, il dolore prepastolare rimane una lamentela comune dopo un inchiodatura intramidollare tibiale. Inoltre, la malrotazione dopo la fissazione tibiale interna rimane un problema comune.

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