Tecnica di fissazione del chiodo intramidollare tibiale

La fissazione del chiodo intramidollare rimane il trattamento di scelta per le fratture dello stelo tibiale instabili e scomposte negli adulti. L’obiettivo del trattamento chirurgico è ripristinare la lunghezza, l’allineamento e la rotazione della tibia e ottenere la guarigione della frattura. I vantaggi dell’inchiodamento endomidollare sono il trauma chirurgico minimo e l’adeguata conservazione dell’afflusso di sangue alla frattura. Inoltre, l’inchiodamento endomidollare della tibia fornisce un’adeguata stabilità biomeccanica alla frattura e agisce come un dispositivo di condivisione del carico consentendo una mobilizzazione postoperatoria precoce. I progressi nella progettazione e nelle tecniche di riduzione dei chiodi intramidollari hanno ampliato le indicazioni per la fissazione dei chiodi intramidollari includendo le fratture prossimali della tibia e del terzo medio inferiore.

Ad oggi, la fissazione con chiodo intramidollare a riduzione chiusa delle fratture tibiali è diventata una procedura comune per i chirurghi ortopedici traumatologici. Nonostante la popolarità della fissazione dei chiodi intramidollari per le fratture scomposte dello stelo tibiale, rimane impegnativa e presenta molteplici potenziali complicazioni. Le tecniche chirurgiche continuano ad evolversi. Lo scopo di questo articolo è descrivere i concetti attuali nella fissazione dei chiodi intramidollari delle fratture dello stelo tibiale e riassumere i recenti progressi nel campo.

一. Valutazione iniziale e ispezione

Nei pazienti più giovani, le fratture dello stelo tibiale sono spesso il risultato di lesioni ad alta energia e i pazienti devono essere valutati per traumi associati secondo le linee guida Advanced Trauma Life Support (ATLS). Valutare le lesioni circostanti della pelle e dei tessuti molli come vesciche da frattura, abrasioni cutanee, ustioni, ecchimosi o rilievi cutanei; chiarire se la frattura è esposta e in tal caso trattare con tetano e antibiotici; ed eseguire un esame neurovascolare approfondito e documentare quanto sopra. Valutare l'insorgenza della sindrome compartimentale osteofasciale ed eseguire una serie di esami clinici in questi pazienti.

Studi recenti hanno dimostrato che l’incidenza della sindrome compartimentale osteofasciale conseguente a fratture della tuberosità tibiale può raggiungere l’11,5%. In particolare, i gruppi di pazienti più giovani hanno maggiori probabilità di sviluppare la sindrome compartimentale osteofasciale. La diagnosi di sindrome compartimentale osteofasciale dovrebbe basarsi su risultati clinici, tra cui dolore intenso, alterazioni neurovascolari, gonfiore del compartimento miofasciale e aumento del dolore dovuto all'estensione passiva delle dita. Pertanto, la sindrome compartimentale osteofasciale rimane una diagnosi clinica ed è essenziale una documentazione approfondita dell'esame clinico. La pressione all'interno del compartimento miofasciale può essere misurata mediante un ago a pressione (Figura 1) come metodo di esame complementare all'esame specialistico.

Figura 1. Misurazione della pressione nel setto interosseo mediante ago pressorio

Per ottenere dati affidabili, le pressioni intrafasciali dovrebbero essere misurate nei quattro compartimenti miofasciali e in posizioni diverse all'interno di ciascun compartimento miofasciale. Gli studi in letteratura suggeriscono che una differenza di pressione inferiore a 30 mmHg (pressione diastolica meno pressione compartimentale fasciale) indica una sindrome compartimentale fasciale. La pressione diastolica solitamente diminuisce durante l'intervento chirurgico e la pressione diastolica preoperatoria deve essere presa in considerazione nel calcolo della pressione differenziale.

Studi recenti hanno dimostrato che il monitoraggio della pressione intrafasciale è uno strumento potenzialmente utile per la diagnosi della sindrome compartimentale fasciale acuta, con una sensibilità del 94% e una specificità del 98%. Tuttavia, date le conseguenze potenzialmente devastanti della sindrome compartimentale, la diagnosi della sindrome compartimentale dovrebbe essere basata sui risultati clinici e le misurazioni della pressione compartimentale interossea dovrebbero essere utilizzate in circostanze speciali, come quando il paziente è ferito o quando i dati clinici non sono chiari.

La valutazione delle immagini dovrebbe includere ortopantomografie standard e viste laterali della tibia lesionata e radiografie delle articolazioni adiacenti del ginocchio e della caviglia, che vengono ulteriormente valutate utilizzando la tomografia computerizzata (CT). Allo stesso modo, può essere necessaria una TC della caviglia per visualizzare le linee di frattura che si estendono al piatto tibiale e le lesioni alla caviglia non contigue associate

sì. Insidie ​​cliniche

È stata segnalata un'alta percentuale di fratture del terzo medio inferiore della tibia con fratture della caviglia. Utilizzando la TC convenzionale, il 43% delle fratture del terzo medio e inferiore della tibia erano accompagnate da fratture della caviglia, la maggior parte delle quali richiedeva un trattamento chirurgico. Il tipo di frattura più comune era una frattura a spirale del terzo medio inferiore della tibia distale associata a una frattura posteriore della caviglia leggermente o non scomposta (Figura 2). A causa del piccolo spostamento della frattura della caviglia associata, solo il 45% delle lesioni può essere rilevato sulle radiografie semplici della caviglia. Pertanto, le scansioni TC di routine della caviglia dovrebbero essere altamente enfatizzate quando è presente una frattura della tibia medio-bassa (Fig. 3).

Figura 2.AF Frattura spirale del terzo medio inferiore della tibia destra (A, B). Le radiografie preoperatorie della caviglia mostrano un aspetto normale (C). La fluoroscopia intraoperatoria con braccio a C mostra una frattura composta della caviglia posteriore (D) Le radiografie postoperatorie dopo la fissazione chirurgica (EF) mostrano una guarigione regolare delle fratture della tibia e della caviglia

Figura 3. AF Frattura spirale del terzo medio e inferiore della tibia sinistra (AB) radiografie preoperatorie; (CD) scansioni TC preoperatorie che mostrano una frattura malleolare posteriore non scomposta; (EF) che mostra una guarigione senza incidenti della tibia e della frattura del malleolo

三. Metodi chirurgici

01. Punto di ingresso dell'ago tibiale

Stabilire un punto di ingresso accurato gioca un ruolo cruciale e molti studi in letteratura hanno fornito importanti informazioni sulla posizione anatomica del punto di ingresso ideale per l’inchiodamento endomidollare delle fratture tibiali. Questi studi hanno dimostrato che il punto di ancoraggio ideale è situato sul margine anteriore del piatto tibiale e appena medialmente allo sperone tibiale laterale. È stata inoltre segnalata una zona di sicurezza con una larghezza di 22,9 mm ± 8,9 mm, che non provoca danni alle strutture articolari adiacenti. Tradizionalmente, il punto di partenza per la fissazione del chiodo endomidollare delle fratture dello stelo tibiale è stato stabilito attraverso un approccio infrapatellare, dividendo il tendine rotuleo (approccio transpatellare) o rimuovendo parte dell'arresto del tendine rotuleo (approccio paratendineo).

L'inchiodamento intramidollare in semi-estensione ha attirato notevole attenzione nella recente letteratura ortopedica e Tornetta e Collins suggeriscono di utilizzare un approccio pararotuleo mediale per la fissazione interna del chiodo in posizione di semi-estensione per evitare la protrusione dell'apice del chiodo intramidollare nella corteccia tibiale anteriore.3 Si raccomanda anche l'uso di un approccio pararotuleo mediale per l'inchiodamento endomidollare in posizione di semi-estensione. Si raccomanda l’uso di un approccio sovrarotuleo per l’inchiodamento intramidollare tibiale e l’inserimento del chiodo intramidollare attraverso l’articolazione femoro-rotulea in posizione semiestesa.

La procedura viene eseguita con il ginocchio flesso a circa 15-20 gradi e viene praticata un'incisione longitudinale di circa 3 centimetri a circa uno o due dita sopra la rotula. Il tendine del quadricipite viene diviso longitudinalmente e viene eseguita una dissezione smussa nell'articolazione femoro-rotulea. Viene inserita una cavità smussa attraverso l'articolazione femoro-rotulea per creare un punto di ingresso nella giunzione tra la corteccia tibiale anteriore prossimale e la superficie articolare (Figura 4).

Figura 4. ab Fotografie intraoperatorie di (a) divisione del tendine del quadricipite e inserimento del trequarti attraverso l'articolazione femoro-rotulea fino al punto di ingresso tibiale; (b) vista laterale intraoperatoria del punto di ingresso

Per determinare il punto iniziale dell'ago sotto la guida del braccio a C viene utilizzata una punta da trapano da 3,2 mm. Viene fornita una presa perforata per ottimizzare i punti di ingresso e di uscita. Le rimanenti procedure chirurgiche, compresa l'alesatura e l'inserimento del chiodo tibiale, vengono eseguite attraverso l'invasatura.

VANTAGGI POTENZIALI: la posizione della gamba semiestesa può aiutare nel riposizionamento della frattura, soprattutto nelle fratture con un tipico terzo prossimale della tibia e angolato in avanti. , La posizione semi-estesa può eliminare la tensione sul muscolo quadricipite e favorire il riposizionamento della frattura. , L'approccio sovrarotuleo in posizione semi-estesa può anche essere un'alternativa al tradizionale approccio infrapatellare (Figura 5).

Figura 5. Fotografia intraoperatoria che mostra la lesione dei tessuti molli nella regione infrapatellare come indicazione per un approccio sovrarotuleo in posizione semi-estesa.

Gli studi hanno dimostrato che l’approccio sovrarotuleo all’inchiodamento intramidollare tibiale in posizione semiestesa è una tecnica chirurgica sicura ed efficace. Sono necessari futuri studi clinici per indagare ulteriormente i vantaggi e gli svantaggi dell’inchiodamento endomidollare con approccio sovrarotuleo e per valutare i risultati a lungo termine associati a questa tecnica.

02. Ripristina la tecnologia

Il solo posizionamento di un chiodo intramidollare tibiale non determina un'adeguata riduzione della frattura; È necessario mantenere una corretta riduzione della frattura durante tutto il processo di alesaggio e il posizionamento del chiodo endomidollare. La sola applicazione della trazione manuale potrebbe non sempre ottenere da sola la riduzione anatomica della frattura. Questo articolo descriverà una varietà di manovre di riduzione chiuse, minimamente invasive e aperte.

-Suggerimenti per la tecnica di ripristino chiuso

Le manovre di riduzione chiusa possono essere eseguite con uno strumento di riduzione come il riduttore di frattura F, un dispositivo di riduzione trasmissibile radiograficamente a forma di F che corregge gli angoli di inversione/eversione nonché la traslazione mediale/laterale (Fig. 6).

Fig. 6. Riduttore di frattura a forma di F citato in intervento chirurgico

Tuttavia, il dispositivo può sottoporre i tessuti molli a uno stress significativo e l'uso prolungato di questo dispositivo di ripristino dovrebbe essere evitato. La pinza di riduzione può essere posizionata anche per via percutanea, come nel caso delle fratture spirali e oblique. Questi strumenti possono essere applicati in modo delicato sui tessuti molli attraverso piccole incisioni (Figura 7).

Figura 7. Clampaggio percutaneo per ripristinare una frattura tibiale

Il tipo di pinza e la posizione dell'incisione chirurgica devono essere scelti in base a una strategia volta a ridurre al minimo il danno a lungo termine ai tessuti molli derivante dal posizionamento della pinza (Figura 8).

Fig. 8. Pinza di riposizionamento appuntita per ripristinare la frattura tibiale

I divaricatori sono anche uno degli strumenti di ripristino più comuni utilizzati per ripristinare la lunghezza della tibia. Di solito vengono posizionati medialmente e lontano dal punto in cui deve essere posizionato il chiodo intramidollare. È possibile posizionare perni di trazione prossimali per imitare la posizione della vite di bloccaggio prossimale, consentendo una riduzione più semplice della frattura una volta inserito il chiodo endomidollare.

In alcuni casi, le tecniche di riduzione chiuse e minimamente invasive sono ancora insufficienti per ottenere una riduzione anatomica. In tali casi, dovrebbero essere prese in considerazione tecniche di riduzione incisionale con un’attenta gestione dei tessuti molli circostanti. I potenziali svantaggi delle tecniche di riduzione a cielo aperto includono traumi chirurgici aggiuntivi, che possono aumentare il rischio di infezione del sito chirurgico. Inoltre, un’ulteriore riduzione dell’afflusso di sangue al sito della frattura può aumentare il rischio di pseudoartrosi della frattura postoperatoria.

-Competenze tecniche di incisione e riposizionamento

Le manovre di riduzione incisionale consentono non solo la pinza di riduzione chirurgica posizionata nella posizione corretta, ma anche l'applicazione di stecche piccole o in miniatura nel sito della frattura per mantenere la riduzione della frattura durante le procedure di inchiodamento endomidollare.

Le placche vengono fissate ai frammenti della frattura prossimale e distale mediante viti monocorticali. La stecca viene trattenuta durante tutto il processo di alesatura e posizionamento del chiodo endomidollare nella tibia. Dopo il posizionamento del chiodo endomidollare, la placca è stata rimossa o lasciata in sede per migliorare la stabilità della struttura fissa (Figura 9). Lasciando la placca in posizione, la vite corticale singola deve essere sostituita con la vite corticale doppia. Dovrebbe essere preso in considerazione per l'uso in casi selezionati in cui lo stelo tibiale richiede un intervento chirurgico a cielo aperto per ottenere una riduzione accettabile della frattura.

Figura 9. Frattura aperta della tibia con grave comminuzione e difetto osseo, fissazione corticale singola con una piccola stecca all'estremità rotta della frattura dopo riduzione e rimozione della stecca dopo fissazione del chiodo endomidollare

Lo scopo del chiodo di bloccaggio è restringere la cavità midollare nella regione metafisaria. I chiodi di blocco vengono posizionati all'interno del breve frammento articolare e sul lato concavo della deformità prima del posizionamento del chiodo endomidollare. Ad esempio, la tipica deformità di una frattura del terzo prossimale della tibia è caratterizzata da valgo e angolazione in avanti. Per correggere la deformità in valgo, è possibile posizionare una vite di bloccaggio nella porzione laterale del frammento prossimale della frattura (cioè il lato concavo della deformità) in direzione anteroposteriore. Il chiodo endomidollare viene guidato dal lato mediale, prevenendo così il valgismo. Allo stesso modo, la deformità dell'angolazione può essere superata posizionando una vite di bloccaggio da mediale a laterale rispetto alla porzione posteriore del blocco prossimale (cioè il lato concavo della deformità) (Figura 10).

Figura 10. Ripristino assistito della frattura tibiale mediante posizionamento di chiodi di bloccaggio

-Espansione midollare

Dopo aver completato il riposizionamento della frattura, si seleziona l'alesaggio midollare per preparare l'osso all'inserimento del chiodo endomidollare. Il filo guida con estremità sferica viene inserito nella cavità del midollo tibiale e attraverso il sito della frattura, e la fresa di alesaggio viene fatta passare sopra il filo guida con estremità sferica. La posizione del filo guida con estremità sferica è stata confermata dalla fluoroscopia del braccio a C a livello dell'articolazione della caviglia e il filo guida era ben centrato sia nelle viste anteroposteriori che laterali (Figura 11).

La Figura 11. mostra la posizione del filo guida nella cavità midollare sulla fluoroscopia con arco a C nelle posizioni frontale e laterale

La questione del midollo espanso rispetto a quello non espanso è stata controversa. Riteniamo che la maggior parte dei chirurghi in Nord America preferisca l'inchiodamento endomidollare midollare espanso della tibia a quello non espanso. Tuttavia, sia l'inchiodamento endomidollare espanso che quello non espanso possono essere utilizzati come tecniche standard accettabili e con entrambi i metodi si possono ottenere buoni risultati.

-Posizionamento della vite di bloccaggio

L'uso di viti ad incastro nelle fratture dello stelo tibiale ha lo scopo di prevenire accorciamenti e malrotazione, estendendo le indicazioni per l'inchiodamento endomidollare della tibia alle fratture dello stelo tibiale più prossimali e distali che coinvolgono la metafisi. Nelle fratture che coinvolgono la regione metafisaria, le viti ad incastro sono diventate più importanti nel mantenere l’allineamento assiale.

Tre viti ad incastro prossimali hanno migliorato significativamente la stabilità e le viti ad incastro con angolo stabilizzato possono fornire una maggiore stabilità rispetto alle viti ad incastro convenzionali, il che può consentire di ottenere la stessa stabilità strutturale con un numero inferiore di viti ad incastro. I dati clinici sul numero e sulla configurazione delle viti ad incastro necessarie per la fissazione interna della tibia rimangono limitati.

Il posizionamento delle viti di interblocco prossimali viene solitamente eseguito utilizzando un endoscopio collegato alla punta del chiodo intramidollare. Le viti di bloccaggio distali vengono inserite a mano libera sotto guida fluoroscopica. Si consiglia l'uso di un sistema di guida elettromagnetico assistito da computer per l'inserimento delle viti di bloccaggio tibiali distali (Figura 12). Questa tecnica consente l'inserimento senza radiazioni di viti di bloccaggio distali e ha dimostrato di essere un metodo fattibile e accurato.

Figura 12.AB Viti di bloccaggio tramite la prospettiva del braccio a C; Viti di bloccaggio CD tramite bloccaggio elettromagnetico assistito da computer

Il posizionamento delle viti di bloccaggio prossimali e distali è una procedura chirurgica sicura e le viti di bloccaggio devono essere inserite in modo preciso e rispettoso dei tessuti molli.

Studi anatomici hanno dimostrato che esiste ancora il rischio di paralisi del nervo peroneo quando si posizionano viti ad incastro oblique prossimali, mediali e laterali. Per ridurre al minimo questo rischio, i chirurghi dovrebbero prendere in considerazione la perforazione delle viti sotto la guida dell'arco a C, con l'angolo fluoroscopico dell'arco a C perpendicolare al piano della punta elicoidale. La penetrazione del trapano nella corteccia della tibia distale può essere difficile da percepire tramite feedback tattile, e la stretta vicinanza della testa del perone può oscurare l'impressione tattile e dare al chirurgo l'impressione di essere 'nell'osso' quando in realtà la testa del perone è stata penetrata. La lunghezza della vite deve essere determinata non solo mediante una fresa graduata ma anche mediante misurazioni appropriate del misuratore di profondità. Qualsiasi misura di lunghezza della fresa o della vite superiore a 60 mm dovrebbe far sorgere il sospetto di una protrusione posterolaterale, che potrebbe mettere a rischio di lesione il nervo peroneo comune.

Le viti distali anteriori e posteriori ad incastro vengono posizionate prestando attenzione alla protezione del fascio neurovascolare anterolaterale, del tendine tibiale anteriore e dell'estensore lungo delle dita. Sebbene il posizionamento delle viti percutanee sia generalmente sicuro, i chirurghi devono essere consapevoli dei rischi per le strutture dei tessuti molli circostanti. Per la maggior parte delle fratture dello stelo tibiale, due viti ad incastro prossimali e due distali forniscono un'adeguata stabilità. Le fratture tibiali prossimali e distali possono trarre vantaggio dal posizionamento di ulteriori viti ad incastro su piani diversi per aumentare la stabilità di questa struttura (Figura 13).

Figura 13. Fratture multiple della tibia, trattate con inchiodamento intramidollare con due viti ad incastro distali e tre prossimali, con successive radiografie che suggeriscono la guarigione della frattura.

-Fissazione del perone

I moderni design dei chiodi intramidollari con viti ad incastro distale hanno ampliato le indicazioni per l'inchiodamento intramidollare della tibia includendo le fratture prossimali e distali che coinvolgono la regione metafisaria.

Nello studio sono state utilizzate diverse configurazioni delle viti di bloccaggio distali (2 viti da mediale a laterale rispetto a 2 viti posizionate perpendicolari tra loro e un totale di 3 viti di bloccaggio distali contro solo 1 vite di bloccaggio distale). Nei pazienti sottoposti a fissazione del perone e del chiodo intramidollare tibiale, il tasso di ripristino perso è stato significativamente inferiore. Un totale del 13% dei pazienti con fissazione del chiodo intramidollare senza fissazione del perone ha mostrato una perdita postoperatoria del ripristino, rispetto al 4% dei pazienti con fissazione del chiodo tibiale senza fissazione del perone.

In un altro studio che confrontava l'efficacia della fissazione del chiodo intramidollare tibiale rispetto alla fissazione del perone e della fissazione del chiodo intramidollare tibiale rispetto all'assenza di fissazione del perone, i pazienti trattati con fissazione del perone in combinazione con l'inchiodamento tibiale hanno mostrato un miglioramento nell'allineamento di rotazione e inversione/eversione.

Concludiamo che la fissazione aggiuntiva del perone raggiunge e mantiene la riduzione della frattura tibiale nelle fratture distali di un terzo della tibia sottoposte a fissazione del chiodo endomidollare. Tuttavia, rimane il problema delle complicanze della ferita dovute a ulteriori incisioni nell'area del tessuto traumatizzato. Raccomandiamo pertanto cautela nell'uso della fissazione peroneale assistita.

03. Risultati

La fissazione con chiodi intramidollari delle fratture dello stelo tibiale può dare buoni risultati. I tassi di guarigione dell'inchiodamento endomidollare della tibia sono stati riportati in diversi studi. Con l’uso di impianti moderni e di tecniche chirurgiche adeguate, si prevede che i tassi di guarigione superino il 90%. Il tasso di guarigione delle fratture dello stelo tibiale che non guarivano dopo la fissazione del chiodo intramidollare è stato notevolmente migliorato dopo la fissazione interna con un secondo chiodo intramidollare espanso.

La valutazione dei risultati un anno dopo l’intervento ha mostrato che fino al 44% dei pazienti continuava ad avere limitazioni funzionali nell’arto inferiore ferito e fino al 47% continuava a riportare disabilità correlata al lavoro un anno dopo l’intervento. Lo studio suggerisce che i pazienti trattati con inchiodamento intramidollare della tibia continuano ad avere limitazioni funzionali significative a lungo termine. I chirurghi dovrebbero essere consapevoli di questi problemi e consigliare i pazienti di conseguenza!

四. Complicazioni postoperatorie

01. Dolore pre-rotuleo

Il dolore femoro-rotuleo anteriore è una complicanza comune dopo la fissazione del chiodo intramidollare delle fratture dello stelo tibiale. Gli studi hanno dimostrato che circa il 47% dei pazienti dopo l’inchiodamento intramidollare può sviluppare dolore prepatellare, la cui eziologia non è completamente compresa. I potenziali fattori d'influenza possono includere lesioni traumatiche e mediche alle strutture intrarticolari, lesioni al ramo infrapatellare del nervo safeno, debolezza dei muscoli della coscia secondaria alla soppressione dei riflessi neuromuscolari legati al dolore, fibrosi del cuscinetto adiposo che porta a conflitto, tendinite rotulea reattiva, tensione di flessione dovuta all'inchiodamento intramidollare sulla porzione prossimale della tibia e protrusione dell'estremità prossimale del chiodo.

Nello studio dell'eziologia del dolore prepatellare dopo l'inchiodamento endomidollare, l'approccio transpatellare è stato confrontato con l'approccio parapatellare. L’approccio transpatellare al tendine può essere associato ad una maggiore incidenza di dolore al ginocchio postoperatorio. Tuttavia, dati clinici prospettici randomizzati non hanno mostrato alcuna differenza significativa tra l’approccio transpatellare e l’approccio pararotuleo.

L’efficacia della rimozione selettiva della fissazione interna per affrontare il dolore prepatellare dopo l’inchiodamento intramidollare tibiale è incerta. Si consiglia di prendere in considerazione la rimozione del chiodo tibiale intramidollare se è possibile identificare un'eziologia meccanica, come la sporgenza del chiodo o una vite di interblocco sporgente. Tuttavia, il beneficio della rimozione del chiodo intramidollare tibiale nei pazienti sintomatici rimane discutibile.

Per quanto riguarda il dolore prepatellare postoperatorio, la causa del dolore non può essere chiaramente dimostrata nello studio clinico iniziale sulla fissazione del chiodo intramidollare del chiodo tibiale sulla rotula in posizione semi-estesa. Pertanto, sono necessari ampi studi clinici con follow-up a lungo termine per confermare l’effetto della fissazione dei chiodi intramidollari nell’approccio sovrarotuleo sul dolore prepatellare postoperatorio.

02.Scarso allineamento postoperatorio

L’osteoartrosi post-traumatica rimane un problema significativo dopo il trattamento delle fratture dello stelo tibiale con inchiodamento endomidollare. Studi biomeccanici hanno dimostrato che il disallineamento tibiale può provocare cambiamenti significativi nelle pressioni di contatto nelle articolazioni adiacenti della caviglia e del ginocchio.

Gli studi clinici che hanno valutato gli esiti clinici e di imaging a lungo termine dopo la frattura dello stelo tibiale hanno fornito dati contrastanti sulle conseguenze del malallineamento tibiale, senza finora conclusioni chiare.

Le segnalazioni di disallineamento postoperatorio dopo l'inchiodamento endomidollare della tibia rimangono limitate, con un piccolo numero di casi segnalati. La malrotazione postoperatoria rimane un problema comune nell’inchiodamento intramidollare tibiale e la valutazione intraoperatoria della rotazione tibiale rimane impegnativa. Ad oggi, nessun esame clinico o metodo di imaging è stato stabilito come gold standard per la determinazione intraoperatoria della rotazione tibiale. La valutazione dell'esame TC ha dimostrato che il tasso di malrotazione dopo l'inchiodamento endomidollare della tibia può raggiungere dal 19% al 41%. In particolare, le deformità di rotazione esterna sembrano essere più comuni delle deformità di rotazione interna. L'esame clinico per valutare la malrotazione postoperatoria è risultato impreciso e ha mostrato una bassa correlazione con la valutazione TC.

Riteniamo che il disallineamento rimanga un problema a lungo termine nelle fratture dello stelo tibiale trattate con inchiodamento endomidollare della tibia. Nonostante i dati contrastanti riguardanti la relazione tra disallineamento ed esiti clinici e di imaging, suggeriamo che i chirurghi dovrebbero sforzarsi di raggiungere l’allineamento anatomico delle fratture al fine di controllare questa variabile e ottenere risultati ottimali.

sì. Conclusione

L'inchiodamento intramidollare midollare espanso con bloccaggio statico rimane il trattamento standard per le fratture scomposte dello stelo tibiale. Il punto di ingresso corretto rimane una parte fondamentale della procedura chirurgica. L’approccio sovrapatellare in posizione semiestesa è considerato una procedura sicura ed efficace e gli studi futuri dovranno valutare ulteriormente i rischi e i benefici di questa procedura. Il chirurgo curante deve avere familiarità con le moderne tecniche di riposizionamento. Se l’allineamento anatomico della frattura non può essere ottenuto attraverso un approccio chiuso, si dovrebbero prendere in considerazione tecniche di riduzione incisionale. È possibile ottenere buoni tassi di guarigione superiori al 90% con i chiodi intramidollari espansi e non espansi. Nonostante i buoni tassi di guarigione, i pazienti presentano ancora limitazioni funzionali a lungo termine. In particolare, il dolore prepatellare rimane un disturbo comune dopo l’inchiodamento intramidollare tibiale. Inoltre, la malrotazione dopo la fissazione tibiale interna rimane un problema comune.

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