Tibia-Intramedullärnagel-Fixierungstechnik

Die intramedulläre Nagelfixierung bleibt die Behandlung der Wahl bei instabilen und verschobenen Tibiaschaftfrakturen bei Erwachsenen. Ziel der chirurgischen Behandlung ist die Wiederherstellung der Länge, Ausrichtung und Rotation des Schienbeins sowie die Frakturheilung. Die Vorteile der Marknagelung sind ein minimales Operationstrauma und eine angemessene Erhaltung der Blutversorgung der Fraktur. Darüber hinaus sorgt die intramedulläre Nagelung der Tibia für eine angemessene biomechanische Frakturstabilität und fungiert als Lastverteilungsgerät, das eine frühe postoperative Mobilisierung ermöglicht. Fortschritte bei der Gestaltung und Reduktion von intramedullären Nägeln haben die Indikationen für die intramedulläre Nagelfixierung auf Frakturen der proximalen Tibia und des unteren mittleren Drittels ausgeweitet.

Bis heute ist die geschlossene intramedulläre Nagelfixierung bei Tibiafrakturen ein gängiges Verfahren für Unfallorthopäden. Trotz der Beliebtheit der intramedullären Nagelfixierung bei dislozierten Tibiaschaftfrakturen bleibt sie eine Herausforderung und birgt zahlreiche potenzielle Komplikationen. Chirurgische Techniken entwickeln sich ständig weiter. Der Zweck dieses Artikels besteht darin, aktuelle Konzepte zur intramedullären Nagelfixierung von Tibiaschaftfrakturen zu beschreiben und die jüngsten Fortschritte auf diesem Gebiet zusammenzufassen.

一. Erste Beurteilung und Inspektion

Bei jüngeren Patienten sind Schienbeinschaftfrakturen häufig die Folge von Verletzungen mit hoher Energie, und die Patienten müssen gemäß den ATLS-Richtlinien (Advanced Trauma Life Support) auf ein damit verbundenes Trauma untersucht werden. Beurteilen Sie umliegende Haut- und Weichteilverletzungen wie gebrochene Blasen, Hautabschürfungen, Verbrennungen, Ekchymosen oder Hauterhebungen. Abklären, ob die Fraktur offen ist, ggf. Behandlung mit Tetanus und Antibiotika; Führen Sie eine gründliche neurovaskuläre Untersuchung durch und dokumentieren Sie das oben Gesagte. Bewerten Sie das Auftreten eines osteofaszialen Kompartmentsyndroms und führen Sie eine Reihe klinischer Untersuchungen bei diesen Patienten durch.

Aktuelle Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz des osteofaszialen Kompartmentsyndroms nach Frakturen der Tuberositas tibiae bis zu 11,5 % betragen kann. Insbesondere jüngere Patientengruppen entwickeln häufiger ein osteofasziales Kompartmentsyndrom. Die Diagnose eines osteofaszialen Kompartmentsyndroms sollte auf klinischen Befunden basieren, darunter starke Schmerzen, neurovaskuläre Veränderungen, Schwellung des myofaszialen Kompartiments und verstärkte Schmerzen durch passive Zehenstreckung. Daher bleibt das osteofasziale Kompartmentsyndrom eine klinische Diagnose und eine sorgfältige Dokumentation der klinischen Untersuchung ist unerlässlich. Als ergänzende Untersuchungsmethode zur Facharztuntersuchung kann der Druck im myofaszialen Kompartiment mit einer Drucknadel gemessen werden (Abbildung 1).

Abbildung 1. Messung des Drucks im interossären Septum mittels einer Drucknadel

Um zuverlässige Daten zu erhalten, sollte der intrafasziale Druck in den vier myofaszialen Kompartimenten und an verschiedenen Stellen innerhalb jedes myofaszialen Kompartiments gemessen werden. Studien in der Literatur legen nahe, dass ein Druckunterschied von weniger als 30 mmHg (diastolischer Druck minus Faszienkompartimentdruck) auf ein Faszienkompartimentsyndrom hinweist. Normalerweise sinkt der diastolische Druck während der Operation, und bei der Berechnung des Differenzdrucks sollte der präoperative diastolische Druck berücksichtigt werden.

Aktuelle Studien haben gezeigt, dass die intrafasziale Drucküberwachung mit einer Sensitivität von 94 % und einer Spezifität von 98 % ein potenziell nützliches Instrument für die Diagnose des akuten Faszienkompartimentsyndroms ist. Angesichts der möglicherweise verheerenden Folgen des Kompartmentsyndroms sollte die Diagnose des Kompartmentsyndroms jedoch auf klinischen Befunden basieren und unter besonderen Umständen, beispielsweise wenn der Patient verletzt ist oder wenn klinische Datenpunkte unklar sind, Messungen des interossären Kompartmentdrucks durchgeführt werden.

Die bildgebende Beurteilung sollte Standard-Orthopantomogramme und seitliche Ansichten der verletzten Tibia sowie Röntgenaufnahmen der angrenzenden Knie- und Sprunggelenke umfassen, die mittels Computertomographie (CT) weiter ausgewertet werden. Ebenso kann eine CT-Untersuchung des Knöchels erforderlich sein, um Frakturlinien, die sich bis zum Tibiaplateau erstrecken, und damit verbundene nicht zusammenhängende Knöchelverletzungen sichtbar zu machen

Ja. Klinische Fallstricke

Über einen hohen Anteil an Frakturen des unteren mittleren Drittels des Schienbeins mit Sprunggelenksfrakturen wurde berichtet. Mit herkömmlichen CT-Scans gingen 43 % der Frakturen im mittleren und unteren Drittel des Schienbeins mit Sprunggelenksfrakturen einher, von denen die meisten eine chirurgische Behandlung erforderten. Die häufigste Frakturart war eine Spiralfraktur im unteren mittleren Drittel der distalen Tibia, verbunden mit einer leicht oder nicht verschobenen Fraktur des hinteren Sprunggelenks (Abbildung 2). Aufgrund der geringen Verschiebung der damit verbundenen Sprunggelenksfraktur können auf einfachen Röntgenaufnahmen des Sprunggelenks nur 45 % der Verletzungen erkannt werden. Daher sollten routinemäßige CT-Scans des Sprunggelenks bei Vorliegen einer Fraktur des unteren mittleren Schienbeins besonders hervorgehoben werden (Abb. 3).

Abbildung 2.AF Spiralfraktur im unteren mittleren Drittel des rechten Schienbeins (A, B) Präoperative Röntgenaufnahmen des Knöchels zeigen einen normalen Zustand (C). Die intraoperative C-Bogen-Durchleuchtung zeigt eine nicht verschobene Fraktur des hinteren Sprunggelenks (D). Postoperative Röntgenaufnahmen nach chirurgischer Fixierung (EF) zeigen eine reibungslose Heilung der Tibia- und Sprunggelenksfrakturen

Abbildung 3. AF-Spiralfraktur des mittleren und unteren Drittels der linken Tibia (AB), präoperative Röntgenaufnahmen; (CD) präoperative CT-Scans, die eine nicht verschobene hintere Knöchelfraktur zeigen; (EF) zeigt eine ereignislose Heilung der Tibia- und Knöchelfraktur

三. Chirurgische Methoden

01. Tibialer Nadeleintrittspunkt

Die Festlegung eines genauen Eintrittspunkts spielt eine entscheidende Rolle und viele Studien in der Literatur haben wichtige Informationen über die anatomische Lage des idealen Eintrittspunkts für die intramedulläre Nagelung von Tibiafrakturen geliefert. Diese Studien haben gezeigt, dass der ideale Fixierungspunkt am vorderen Rand des Tibiaplateaus und direkt medial des lateralen Tibiasporns liegt. Darüber hinaus wurde über eine Sicherheitszone mit einer Breite von 22,9 mm ± 8,9 mm berichtet, die keine Schäden an angrenzenden Fugenstrukturen verursacht. Traditionell wurde der Ausgangspunkt für die intramedulläre Nagelfixierung bei Tibiaschaftfrakturen durch einen infrapatellaren Zugang gelegt, entweder durch Spaltung der Patellasehne (transpatellarer Zugang) oder durch Abtrennen eines Teils des Patellasehnenanschlags (paratendinöser Zugang).

In der neueren orthopädischen Fachliteratur hat die intramedulläre Nagelung mit Halbverlängerung große Aufmerksamkeit erregt, und Tornetta und Collins schlagen die Verwendung eines medialen parapatellaren Ansatzes für die interne Fixierung des Nagels in der Halbverlängerungsposition vor, um ein Vorstehen der Spitze des Marknagels in die vordere Schienbeinkortikalis zu vermeiden.3 Die Verwendung eines medialen parapatellaren Ansatzes für die intramedulläre Nagelung in der Halbverlängerungsposition wird ebenfalls empfohlen. Für die tibiale Marknagelung und das Einführen des Marknagels durch das Patellofemoralgelenk in halbgestreckter Position wird die Verwendung eines suprapatellaren Zugangs empfohlen.

Der Eingriff wird bei etwa 15–20 Grad gebeugtem Knie durchgeführt und ein etwa ein bis zwei Fingerbreit über der Patella liegender Längsschnitt von ca. 3 Zentimetern vorgenommen. Die Quadrizepssehne wird in Längsrichtung gespalten und eine stumpfe Präparation bis in das Patellofemoralgelenk durchgeführt. Eine stumpfe Pfanne wird durch das Patellofemoralgelenk eingeführt, um einen Eintrittspunkt an der Verbindung der proximalen vorderen Schienbeinkortikalis und der Gelenkfläche zu schaffen (Abbildung 4).

Abbildung 4. ab Intraoperative Fotos von (a) der Spaltung der Quadrizepssehne und dem Einführen des Trokars durch das Patellofemoralgelenk bis zum tibialen Eintrittspunkt; (b) intraoperative Seitenansicht des Eintrittspunkts

Mit einem 3,2-mm-Bohrer wird unter C-Arm-Führung der Startpunkt der Nadel bestimmt. Zur Feinabstimmung der Ein- und Ausstiegspunkte ist eine perforierte Fassung vorgesehen. Die übrigen chirurgischen Eingriffe, einschließlich Aufbohren und Einbringen des Tibianagels, werden durch die Pfanne durchgeführt.

POTENZIELLE VORTEILE: Die halbgestreckte Beinposition kann bei der Neupositionierung von Frakturen hilfreich sein, insbesondere bei Frakturen mit einem typischen proximalen Drittel der Tibia und nach vorne abgewinkelt. , Die halbgestreckte Position kann die Spannung des Quadrizepsmuskels beseitigen und die Neupositionierung der Fraktur unterstützen. , Der suprapatellare Ansatz in halbgestreckter Position kann auch eine Alternative zum traditionellen infrapatellaren Ansatz sein (Abbildung 5).

Abbildung 5. Intraoperatives Foto, das eine Weichteilverletzung im infrapatellaren Bereich als Indikation für einen suprapatellaren Zugang in halbgestreckter Position zeigt.

Studien haben gezeigt, dass der suprapatellare Zugang zur tibialen Marknagelung in halbgestreckter Position eine sichere und wirksame Operationstechnik ist. Zukünftige klinische Studien sind erforderlich, um die Vor- und Nachteile der intramedullären Nagelung über den suprapatellaren Ansatz weiter zu untersuchen und die mit dieser Technik verbundenen Langzeitergebnisse zu bewerten.

02. Technologie zurücksetzen

Die Platzierung eines tibialen Marknagels allein führt nicht zu einer ausreichenden Frakturreposition; Während des Aufbohrvorgangs und der Platzierung des Marknagels muss auf eine ordnungsgemäße Frakturreposition geachtet werden. Die alleinige Anwendung manueller Traktion führt möglicherweise nicht immer allein zu einer anatomischen Reposition der Fraktur. In diesem Artikel werden verschiedene geschlossene, minimalinvasive und offene Repositionsmanöver beschrieben.

- Tipps zur Closed-Reset-Technik

Geschlossene Repositionsmanöver können mit einem Repositionsinstrument wie dem F-Frakturreduzierer durchgeführt werden, einem F-förmigen, radiologisch durchlässigen Repositionsgerät, das Inversions-/Exversionswinkel sowie mediale/laterale Translation korrigiert (Abb. 6).

Abb. 6. F-förmiger Frakturreduzierer, zitiert in der Chirurgie

Allerdings kann das Gerät eine erhebliche Belastung für das Weichgewebe darstellen, weshalb eine längere Verwendung dieses Rückstellgeräts vermieden werden sollte. Eine Repositionszange kann auch perkutan angelegt werden, wie bei Spiral- und Schrägfrakturen. Diese Werkzeuge können durch kleine Einschnitte weichgewebeschonend eingesetzt werden (Abbildung 7).

Abbildung 7. Perkutane Klemmung zur Wiederherstellung einer Tibiafraktur

Die Art der Klemme und der Ort des chirurgischen Einschnitts sollten auf der Grundlage einer Strategie ausgewählt werden, um eine langfristige Schädigung des Weichgewebes durch die Platzierung der Klemme zu minimieren (Abbildung 8).

Abb. 8. Spitze Repositionspinzette zum Zurücksetzen der Tibiafraktur

Retraktoren gehören auch zu den gebräuchlichsten Rückstellwerkzeugen, um die Länge des Schienbeins wiederherzustellen. Sie werden normalerweise medial und von der Stelle entfernt platziert, an der der Marknagel platziert werden muss. Proximale Zugstifte können platziert werden, um die Position der proximalen Blockierschraube nachzuahmen, was eine einfachere Reposition der Fraktur ermöglicht, sobald der Marknagel eingesetzt ist.

In einigen Fällen reichen geschlossene und minimalinvasive Repositionstechniken noch nicht aus, um eine anatomische Reposition zu erreichen. In solchen Fällen sollten Techniken zur Inzisionsreduktion unter sorgfältiger Behandlung des umgebenden Weichgewebes in Betracht gezogen werden. Zu den potenziellen Nachteilen offener Repositionstechniken gehört ein zusätzliches chirurgisches Trauma, das das Risiko einer Infektion der Operationsstelle erhöhen kann. Darüber hinaus kann eine zusätzliche Unterbindung der Blutversorgung der Frakturstelle das Risiko einer postoperativen Frakturpseudarthrose erhöhen.

-Technische Fähigkeiten zur Inzision und Neupositionierung

Inzisionsrepositionsmanöver ermöglichen nicht nur die Platzierung einer chirurgischen Repositionszange in der richtigen Position, sondern auch die Anwendung kleiner oder Miniaturschienen an der Frakturstelle, um die Frakturreposition während intramedullärer Nagelverfahren aufrechtzuerhalten.

Die Platten werden mit monokortikalen Schrauben an den proximalen und distalen Frakturfragmenten befestigt. Die Schiene bleibt während des gesamten Bohrvorgangs und der Platzierung des Marknagels im Schienbein erhalten. Nach der Platzierung des Marknagels wurde die Platte entfernt oder an Ort und Stelle belassen, um die Stabilität der fixierten Struktur zu erhöhen (Abbildung 9). Wenn die Platte an Ort und Stelle bleibt, sollte die einzelne Kortikalisschraube gegen die doppelte Kortikalisschraube ausgetauscht werden. Der Einsatz sollte in ausgewählten Fällen in Betracht gezogen werden, in denen der Schienbeinschaft eine offene Operation erfordert, um eine akzeptable Frakturreposition zu erreichen.

Abbildung 9. Offene Tibiafraktur mit schwerer Trümmerung und Knochendefekt, einzelne kortikale Fixierung mit einer kleinen Schiene am gebrochenen Ende der Fraktur nach Reposition und Entfernung der Schiene nach intramedullärer Nagelfixierung

Der Blockiernagel hat die Aufgabe, den Markraum im metaphysären Bereich zu verengen. Vor der intramedullären Nagelplatzierung werden Blockierungsnägel im kurzen Gelenkfragment und auf der konkaven Seite der Deformität platziert. Beispielsweise ist die typische Deformität einer Fraktur des proximalen Drittels der Tibia durch Valgus- und Vorwärtswinkelung gekennzeichnet. Um die Valgusdeformität zu korrigieren, kann eine Verriegelungsschraube in anteroposteriorer Richtung in den lateralen Teil des proximalen Frakturfragments (dh die konkave Seite der Deformität) eingebracht werden. Der Marknagel wird von medial geführt und verhindert so einen Valgus. In ähnlicher Weise kann eine Angulationsdeformität überwunden werden, indem eine Verriegelungsschraube von medial nach lateral zum hinteren Teil des proximalen Blocks (dh der konkaven Seite der Deformität) platziert wird (Abbildung 10).

Abbildung 10. Unterstützte Wiederherstellung einer Tibiafraktur durch Platzierung von Blockiernägeln

-Medulläre Ausdehnung

Nach Abschluss der Frakturrepositionierung wird das Markraumaufbohren ausgewählt, um den Knochen für das Einsetzen des Marknagels vorzubereiten. Der kugelförmige Führungsdraht wird in die Markhöhle der Tibia und durch die Frakturstelle eingeführt, und der Bohrbohrer wird über den kugelförmigen Führungsdraht geführt. Unter C-Bogen-Durchleuchtung wurde bestätigt, dass sich die Position des Führungsdrahts mit Kugelende auf der Höhe des Sprunggelenks befand, und der Führungsdraht war sowohl in der anteroposterioren als auch in der lateralen Ansicht gut zentriert (Abbildung 11).

Abbildung 11. zeigt die Position des Führungsdrahts in der Markhöhle bei der C-Bogen-Durchleuchtung in frontaler und lateraler Position

Die Frage der erweiterten versus nicht erweiterten Medulla ist umstritten. Wir glauben, dass die meisten Chirurgen in Nordamerika eine erweiterte Marknagelung des Schienbeins einer nicht erweiterten vorziehen. Allerdings können sowohl die erweiterte als auch die nicht erweiterte Marknagelung als akzeptable Standardtechniken verwendet werden, und mit beiden Methoden können gute Ergebnisse erzielt werden.

-Platzierung der Verriegelungsschraube

Der Einsatz von Verriegelungsschrauben bei Tibiaschaftfrakturen soll eine Verkürzung und Fehlrotation verhindern und die Indikationen für eine intramedulläre Nagelung der Tibia auf proximalere und distalere Tibiaschaftfrakturen mit Beteiligung der Metaphyse erweitern. Bei Frakturen im metaphysären Bereich gewannen Verriegelungsschrauben für die Aufrechterhaltung der axialen Ausrichtung an Bedeutung.

Drei proximale Verriegelungsschrauben verbesserten die Stabilität erheblich, und winkelstabilisierte Verriegelungsschrauben bieten möglicherweise eine größere Stabilität als herkömmliche Verriegelungsschrauben, wodurch möglicherweise die gleiche strukturelle Stabilität mit einer geringeren Anzahl von Verriegelungsschrauben erreicht werden kann. Klinische Daten zur Anzahl und Konfiguration der Verriegelungsschrauben, die für die interne Fixierung der Tibia erforderlich sind, sind nach wie vor begrenzt.

Die Platzierung der proximalen Verriegelungsschrauben erfolgt in der Regel mithilfe eines Zielfernrohrs, das am Marknageldorn befestigt wird. Distale Verriegelungsschrauben werden unter Durchleuchtungskontrolle freihändig eingebracht. Für das Einsetzen der distalen Tibia-Verriegelungsschrauben wird die Verwendung eines elektromagnetischen computergestützten Führungssystems empfohlen (Abbildung 12). Diese Technik ermöglicht das strahlungsfreie Einbringen distaler Verriegelungsschrauben und hat sich als praktikable und genaue Methode erwiesen.

Abbildung 12.AB Verriegelungsschrauben aus C-Bogen-Perspektive; CD-Verriegelungsschrauben durch elektromagnetische computergestützte Verriegelung

Die Platzierung der proximalen und distalen Verriegelungsschrauben ist ein sicherer chirurgischer Eingriff und die Verriegelungsschrauben müssen präzise und weichgewebeschonend eingeführt werden.

Anatomische Studien haben gezeigt, dass bei der Platzierung proximal medialer bis lateraler schräger Verriegelungsschrauben immer noch das Risiko einer Peroneusparese besteht. Um dieses Risiko zu minimieren, sollten Chirurgen das Bohren der Schrauben unter C-Arm-Führung in Betracht ziehen, wobei der Durchleuchtungswinkel des C-Arms senkrecht zur Ebene des Bohrers sein sollte. Das Eindringen des Bohrers in die Kortikalis der distalen Tibia kann durch taktiles Feedback schwer zu erkennen sein, und die unmittelbare Nähe des Fibulaköpfchens kann den taktilen Eindruck verschleiern und dem Chirurgen den Eindruck vermitteln, „im Knochen“ zu sein, obwohl tatsächlich das Fibulaköpfchen durchdrungen wurde. Die Schraubenlänge sollte nicht nur mit einem Skalenbohrer, sondern auch durch entsprechende Tiefenmessungen bestimmt werden. Jede Bohrer- oder Schraubenlänge von mehr als 60 mm sollte den Verdacht auf eine posterolaterale Protrusion wecken, die das Risiko einer Verletzung des N. peroneus communis birgt.

Distale vordere und hintere Verriegelungsschrauben werden unter Berücksichtigung des Schutzes des anterolateralen neurovaskulären Bündels, der Tibialis-anterior-Sehne und des Musculus extensor digitorum longus platziert. Obwohl die perkutane Schraubenplatzierung normalerweise sicher ist, müssen sich Chirurgen der Risiken für die umgebenden Weichteilstrukturen bewusst sein. Bei den meisten Tibiaschaftfrakturen sorgen zwei proximale und zwei distale Verriegelungsschrauben für ausreichende Stabilität. Proximale und distale Tibiafrakturen können von der Platzierung zusätzlicher Verriegelungsschrauben in verschiedenen Ebenen profitieren, um die Stabilität dieser Struktur zu erhöhen (Abbildung 13).

Abbildung 13. Mehrere Frakturen des Schienbeins, behandelt mit intramedullärer Nagelung mit zwei distalen und drei proximalen Verriegelungsschrauben, mit anschließenden Röntgenaufnahmen, die auf eine Frakturheilung schließen lassen.

-Fibularfixierung

Moderne intramedulläre Nageldesigns mit distalen Verriegelungsschrauben haben die Indikationen für die intramedulläre Nagelung der Tibia auf proximale und distale Frakturen im metaphysären Bereich erweitert.

In der Studie wurden verschiedene Konfigurationen der distalen Verriegelungsschrauben verwendet (2 Schrauben von medial nach lateral gegenüber 2 Schrauben, die senkrecht zueinander platziert waren, und insgesamt 3 distale Verriegelungsschrauben gegenüber nur 1 distalen Verriegelungsschraube). Bei Patienten, die sich einer Fibulafixierung und einer tibialen Marknagelfixierung unterzogen, war die Rate der verlorenen Rückstellungen deutlich geringer. Insgesamt 13 % der Patienten mit intramedullärer Nagelfixierung ohne Fibulafixierung zeigten einen postoperativen Reset-Verlust, verglichen mit 4 % der Patienten mit Tibianagelfixierung ohne Fibulafixierung.

In einer anderen Studie, in der die Wirksamkeit der tibialen Marknagelfixierung im Vergleich zur Fibulafixierung und der tibialen Marknagelfixierung im Vergleich zu keiner Fibulafixierung verglichen wurde, zeigten Patienten, die mit einer Fibulafixierung in Kombination mit einer Tibianagelung behandelt wurden, eine Verbesserung der Rotations- und Inversions-/Eversionsausrichtung.

Wir kommen zu dem Schluss, dass die zusätzliche Fibulafixierung bei Frakturen des distalen Drittels der Tibia, die einer intramedullären Nagelfixierung unterzogen werden, eine Reduzierung der Tibiafraktur erreicht und aufrechterhält. Allerdings bleibt das Problem von Wundkomplikationen durch zusätzliche Schnitte im Bereich traumatisierten Gewebes bestehen. Wir empfehlen daher Vorsicht bei der Verwendung der unterstützten Fibulafixation.

03. Ergebnisse

Die intramedulläre Nagelfixierung von Tibiaschaftfrakturen kann zu guten Ergebnissen führen. In verschiedenen Studien wurde über Heilungsraten der intramedullären Nagelung der Tibia berichtet. Durch den Einsatz moderner Implantate und entsprechender Operationstechniken werden Heilungsraten von über 90 % erwartet. Die Heilungsrate von Tibiaschaftfrakturen, die nach intramedullärer Nagelfixierung nicht heilen konnten, wurde nach interner Fixierung mit einem zweiten erweiterten intramedullären Nagel dramatisch verbessert.

Die Ergebnisbeurteilung ein Jahr nach der Operation zeigte, dass bis zu 44 % der Patienten weiterhin funktionelle Einschränkungen in der verletzten unteren Extremität aufwiesen und bis zu 47 % auch ein Jahr nach der Operation weiterhin über eine arbeitsbedingte Behinderung berichteten. Die Studie legt nahe, dass Patienten, die mit einer intramedullären Nagelung des Schienbeins behandelt werden, langfristig weiterhin erhebliche funktionelle Einschränkungen aufweisen. Chirurgen sollten sich dieser Probleme bewusst sein und Patienten entsprechend beraten!

四. Postoperative Komplikationen

01. Schmerzen vor der Patella

Vordere patellofemorale Schmerzen sind eine häufige Komplikation nach intramedullärer Nagelfixierung von Tibiaschaftfrakturen. Studien haben gezeigt, dass etwa 47 % der Patienten nach einer Marknagelung präpatellare Schmerzen entwickeln können, deren Ätiologie nicht vollständig geklärt ist. Mögliche Einflussfaktoren können traumatische und medizinische Verletzungen intraartikulärer Strukturen, Verletzungen des infrapatellaren Astes des N. saphenus, Schwäche der Oberschenkelmuskulatur infolge der Unterdrückung schmerzbedingter neuromuskulärer Reflexe, Fibrose des Fettpolsters, die zum Impingement führt, reaktive Patellasehnenentzündung, Biegebelastung durch intramedulläre Nagelung über dem proximalen Teil der Tibia und Vorstehen des proximalen Endes des Nagels umfassen.

Bei der Untersuchung der Ätiologie präpatellarer Schmerzen nach intramedullärer Nagelung wurde der transpatellare Sehnenansatz mit dem parapatellaren Ansatz verglichen. Der transpatellare Sehnenansatz kann mit einer höheren Inzidenz postoperativer Knieschmerzen verbunden sein. Prospektive randomisierte klinische Daten zeigten jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen dem transpatellaren Sehnenansatz und dem parapatellaren Ansatz.

Die Wirksamkeit der selektiven Entfernung der internen Fixierung zur Linderung präpatellarer Schmerzen nach einer tibialen Marknagelung ist ungewiss. Wir empfehlen, die Entfernung des intramedullären Tibianagels in Betracht zu ziehen, wenn eine mechanische Ursache festgestellt werden kann, beispielsweise ein Nagelvorsprung oder eine hervorstehende Verriegelungsschraube. Der Nutzen der Entfernung des tibialen Marknagels bei symptomatischen Patienten bleibt jedoch fraglich.

Bezüglich postoperativer präpatellarer Schmerzen konnte in der ersten klinischen Studie zur intramedullären Nagelfixierung des Tibianagels an der Patella in halbgestreckter Position die Schmerzursache nicht eindeutig nachgewiesen werden. Daher sind große klinische Studien mit langfristiger Nachbeobachtung erforderlich, um die Wirkung der intramedullären Nagelfixierung im suprapatellaren Zugang auf postoperative präpatellare Schmerzen zu bestätigen.

02. Schlechte postoperative Ausrichtung

Posttraumatische Arthrose bleibt ein erhebliches Problem nach der Behandlung von Tibiaschaftfrakturen mit intramedullärer Nagelung. Biomechanische Studien haben gezeigt, dass eine Fehlstellung der Tibia zu erheblichen Veränderungen des Kontaktdrucks an den angrenzenden Knöchel- und Kniegelenken führen kann.

Klinische Studien zur Bewertung der langfristigen klinischen und bildgebenden Ergebnisse nach einer Tibiaschaftfraktur haben widersprüchliche Daten zu den Folgen einer Tibiafehlstellung geliefert, ohne dass bislang eindeutige Schlussfolgerungen gezogen werden konnten.

Berichte über postoperative Fehlstellungen nach intramedullärer Nagelung der Tibia bleiben begrenzt, es wurden nur wenige Fälle gemeldet. Postoperative Fehlrotationen bleiben ein häufiges Problem bei der intramedullären Nagelung der Tibia, und die intraoperative Beurteilung der Tibiarotation bleibt eine Herausforderung. Bisher hat sich keine klinische Untersuchung oder bildgebende Methode als Goldstandard für die intraoperative Bestimmung der Tibiarotation etabliert. Die Auswertung der CT-Untersuchung hat gezeigt, dass die Malrotationsrate nach intramedullärer Nagelung der Tibia bis zu 19 % bis 41 % betragen kann. Insbesondere Außenrotationsdeformitäten scheinen häufiger aufzutreten als Innenrotationsdeformitäten. Die klinische Untersuchung zur Beurteilung der postoperativen Malrotation erwies sich als ungenau und zeigte eine geringe Korrelation mit der CT-Beurteilung.

Wir glauben, dass eine Fehlstellung ein langfristiges Problem bei Tibiaschaftfrakturen bleibt, die mit einer intramedullären Nagelung der Tibia behandelt werden. Trotz widersprüchlicher Daten zum Zusammenhang zwischen Fehlstellungen und klinischen und bildgebenden Ergebnissen schlagen wir vor, dass Chirurgen eine anatomische Ausrichtung der Frakturen anstreben sollten, um diese Variable zu kontrollieren und optimale Ergebnisse zu erzielen.

Ja. Abschluss

Die statisch verriegelnde, expandierte Marknagelung ist nach wie vor die Standardbehandlung bei dislozierten Tibiaschaftfrakturen. Der richtige Eintrittspunkt bleibt ein entscheidender Teil des chirurgischen Eingriffs. Der suprapatellare Ansatz in der halbgestreckten Position gilt als sicheres und wirksames Verfahren, und zukünftige Studien müssen die Risiken und Vorteile dieses Verfahrens weiter bewerten. Der behandelnde Chirurg sollte mit modernen Repositionstechniken vertraut sein. Wenn eine anatomische Frakturausrichtung durch einen geschlossenen Zugang nicht erreicht werden kann, sollten inzisionelle Repositionstechniken in Betracht gezogen werden. Sowohl mit der erweiterten als auch mit der nicht erweiterten Marknagelung können gute Heilungsraten von über 90 % erreicht werden. Trotz guter Heilungsraten leiden die Patienten immer noch an langfristigen Funktionseinschränkungen. Insbesondere präpatellare Schmerzen bleiben eine häufige Beschwerde nach einer tibialen Marknagelung. Darüber hinaus bleibt die Fehlrotation nach interner Tibiafixation ein häufiges Problem.

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