Tibiale intramedulläre Nagelfixierungstechnik

Die intramedulläre Nagelfixierung bleibt die Behandlung der Wahl für instabile und verdrängte Tibia -Stammfrakturen bei Erwachsenen. Ziel der chirurgischen Behandlung ist es, die Länge, Ausrichtung und Rotation der Tibia wiederherzustellen und die Heilung von Frakturen zu erreichen. Die Vorteile des intramedullären Nagelns sind minimales chirurgisches Trauma und eine angemessene Erhaltung der Blutversorgung der Fraktur. Darüber hinaus bietet das intramedulläre Nageln der Tibia eine geeignete biomechanische Frakturstabilität und wirkt als Lastteilungsvorrichtung, die eine frühzeitige postoperative Mobilisierung ermöglicht. Fortschritte bei den Techniken zur Konstruktion und Reduktion intramedullären Nagel und Reduktion haben die Indikationen für die intramedulläre Nagelfixierung um proximale Tibia und das untere mittlere Drittelfrakturen erweitert.

Bis heute ist die intramedulläre Nagelfixierung von geschlossenen Reduktionen von Tibialfrakturen zu einem gemeinsamen Verfahren für Trauma -Orthopädie -Chirurgen geworden. Trotz der Popularität der intramedullären Nagelfixierung für verdrängte Tibia -Stammfrakturen bleibt es schwierig und weist mehrere potenzielle Komplikationen auf. Die chirurgischen Techniken entwickeln sich weiter. Der Zweck dieses Artikels ist es, aktuelle Konzepte in der intramedullären Nagelfixierung von Tibia -Stammfrakturen zu beschreiben und die jüngsten Fortschritte vor Ort zusammenzufassen.

一. Erste Bewertung und Inspektion

Bei jüngeren Patienten sind Tibia-Stammfrakturen häufig auf Hochergieverletzungen zurückzuführen, und die Patienten müssen gemäß den ATLS-Richtlinien (Advanced Trauma Life Support) für das assoziierte Trauma bewertet werden. Bewerten Sie die umgebenden Haut- und Weichgewebeverletzungen wie Frakturblasen, Hautabrezierungen, Verbrennungen, Ecchymose oder Hauthöhen; Klären Sie, ob die Fraktur offen ist, und behandeln Sie mit Tetanus und Antibiotika; und eine gründliche neurovaskuläre Untersuchung durchführen und die oben genannten dokumentieren. Bewerten Sie das Auftreten des Osteofascial -Kompartiment -Syndroms und führen Sie bei diesen Patienten eine Reihe klinischer Untersuchungen durch.

Jüngste Studien haben gezeigt, dass die Inzidenz des Osteofascial -Kompartiment -Syndroms nach Tibia -Tuberositätsfrakturen bis zu 11,5 %betragen kann. Insbesondere jüngeren Patientengruppen entwickeln eher ein osteofasciales Kompartiment -Syndrom. Die Diagnose des Ostefaszials -Kompartiment -Syndroms sollte auf klinischen Befunden beruhen, einschließlich starker Schmerzen, neurovaskulären Veränderungen, Schwellungen des myofaszialen Kompartiments und erhöhter Schmerzen durch passive Zehenverlängerung. Daher bleibt das Osteofascial -Kompartiment -Syndrom eine klinische Diagnose und eine gründliche Dokumentation der klinischen Untersuchung ist unerlässlich. Der Druck innerhalb des myofaszialen Kompartiments kann mithilfe einer Drucknadel (Abbildung 1) als ergänzende Prüfungsmethode für die Spezialprüfung gemessen werden.

Abbildung 1. Messung des Drucks im Interosseous -Septum mittels einer Drucknadel

Um zuverlässige Daten zu erhalten, sollten in den vier myofaszialen Kompartimenten und an verschiedenen Stellen in jedem myofaszialen Kompartiment intrafasziale Drucke gemessen werden. Studien in der Literatur legen nahe, dass eine Druckdifferenz von weniger als 30 mmHg (diastolischer Druck ohne Faszienkompartiment) ein Faszienkompartiment -Syndrom anzeigt. Der diastolische Druck nimmt normalerweise während der Operation ab, und der präoperative diastolische Druck sollte bei der Berechnung des Differenzdrucks berücksichtigt werden.

Jüngste Studien haben gezeigt, dass die intrafasziale Drucküberwachung ein potenziell nützliches Instrument zur Diagnose eines akuten Faszienkompartiment -Syndroms ist, mit einer Empfindlichkeit von 94 % und einer Spezifität von 98 %. Angesichts der potenziell verheerenden Folgen des Kompartimentsyndroms sollte die Diagnose des Kompartimentsyndroms jedoch auf klinischen Befunden beruhen, und unter besonderen Umständen sollten interosseöse Kompartimentdruckmessungen verwendet werden, z.

Die Bildgebungsbewertung sollte Standard -Orthopantomogramme und laterale Ansichten der verletzten Tibia und Röntgenaufnahmen der angrenzenden Knie- und Knöchelgelenke umfassen, die unter Verwendung von Computertomographie (CT) weiter bewertet werden. In ähnlicher Weise kann ein CT -Scan des Knöchels erforderlich sein, um Frakturlinien zu visualisieren, die sich bis zum Tibialplateau und zugehörigen nicht zusammenhängenden Knöchelverletzungen erstrecken

二. Klinische Fallstricke

Ein hoher Prozentsatz der Frakturen des unteren mittleren Drittels der Tibia mit Knöchelfrakturen wurde berichtet. Unter Verwendung herkömmlicher CT -Scans wurden 43 % der Frakturen des mittleren und unteren Drittels der Tibia von Knöchelfrakturen begleitet, von denen die meisten eine chirurgische Behandlung benötigten. Die häufigste Frakturart war eine Spiralfraktur des unteren mittleren Drittels der distalen Tibia, die mit einer leicht oder nicht verdrängten hinteren Knöchelfraktur assoziiert sind (Abbildung 2). Aufgrund der geringen Verschiebung der damit verbundenen Knöchelfraktur können nur 45 % der Verletzungen an den Röntgenaufnahmen der Knöchel an Knöchel erkannt werden. Daher sollte routinemäßige CT -Scans des Knöchels hoch betont werden, wenn eine untere Mitte der Tibia -Fraktur vorliegt (Abb. 3).

Figure 2. Die intraoperative C-Arm-Fluoroskopie zeigt eine nicht dünnte Fraktur des postoperativen Röntgenaufnahmens nach dem hinteren Knöchel (D) nach chirurgischer Fixierung (EF), die eine glatte Heilung der Tibia- und Knöchelfrakturen zeigen

Abbildung 3. AF Spiralfraktur des mittleren und unteren Drittels der voroperativen Röntgenaufnahmen der linken Tibia (AB); (CD) präoperative CT -Scans, die eine nicht dünnte hintere malleolare Fraktur zeigen; (EF) zeigt eine ereignislose Heilung der Tibia und der malleolaren Fraktur

三. Chirurgische Methoden

01. Tibia Nadel Einstiegspunkt

Die Festlegung eines genauen Einstiegspunkts spielt eine entscheidende Rolle, und viele Studien in der Literatur haben wichtige Informationen über den anatomischen Ort des idealen Einstiegspunkts für die intramedulläre Nagelung von Tibia -Frakturen geliefert. Diese Studien haben gezeigt, dass sich der ideale Pinning Point am vorderen Rand des Tibialenplateaus befindet und nur medial bis zum lateralen Tibiasporn. Eine Sicherheitszone mit einer Breite von 22,9 mm ± 8,9 mm, die nicht angrenzende Gelenkstrukturen schädigt, wurde ebenfalls berichtet. Traditionell wurde der Ausgangspunkt für die intramedulläre Nagelfixierung von tibialen Stammfrakturen durch einen Infrapatellarenansatz festgelegt, indem entweder die Patellar -Sehne (transpatellare Ansatz) oder einen Teil der Patellar -Sehnen -Stopp (vorliegender Ansatz) aufgeteilt wurde.

In der jüngsten orthopädischen Literatur hat eine intramedulläre Nagelung des halbweiterlichen Intramedullary erhebliche Aufmerksamkeit erregt, und Tornetta und Collins legen nahe, dass ein medialer parapatellarer Ansatz für die interne Fixierung des Nagels in der Semi-Extension-Position verwendet wird, um das Vorrat des Apex des intramedialen Nagels in den vorderen Tibialkortieren zu vermeiden. empfohlen. Die Verwendung eines suprapatellaren Ansatzes für das intrameduläre Tibia-Nagel und die Einführung des intramedullären Nagels durch das patellofemorale Gelenk in der semi-erweiterten Position wird empfohlen.

Das Verfahren wird mit dem Knie durchgeführt, der bei ungefähr 15 bis 20 Grad gebeugt ist, und ein Längsschnitt von ungefähr 3 Zentimetern wird ungefähr ein bis zwei Fingerbreiten über der Patella hergestellt. Die Quadrizepsehne ist auf eine Längsrichtung aufgeteilt und stumpfe Dissektion wird in das patellofemorale Gelenk durchgeführt. Eine stumpfe Steckdose wird durch das patellofemorale Gelenk eingeführt, um einen Einstiegspunkt an der Verbindung des proximalen anterioren Tibia -Kortex und der Gelenkfläche zu erzeugen (Abbildung 4).

Abbildung 4. AB intraoperative Fotografien von (a) Aufteilung der Quadrizepsehne und das Einfügen des Trokars durch das patellofemorale Gelenk in den Tibia -Einstiegspunkt; (b) intraoperative laterale Sicht auf den Einstiegspunkt

Ein 3,2-mm-Bohrbit wird verwendet, um den Startnadelpunkt unter C-Arm-Anleitung zu bestimmen. Eine perforierte Steckdose wird bereitgestellt, um die Eintritts- und Ausgangspunkte zu optimieren. Die verbleibenden chirurgischen Eingriffe wie Reiben und Tibia -Nagelinsertion werden durch die Steckdose durchgeführt.

Potenzielle Vorteile: Die semi-erweiterte Beinposition kann bei der Repositionierung der Frakturen helfen, insbesondere bei Frakturen mit einem typischen proximalen Drittel der Tibia und abgewinkelt nach vorne. Die semi-erweiterte Position kann die Spannung am Quadrizepsmuskel beseitigen und bei der Repositionierung der Frakturen helfen. Der semi-erweiterte Position suprapatellare Ansatz kann auch eine Alternative zum traditionellen Infrapatellaransatz sein (Abbildung 5).

Abbildung 5. Intraoperativer Foto mit Weichgewebeverletzung in der Infrapatellaren Region als Hinweis auf einen suprapatellaren Ansatz in einer halbverwalteren Position.

Studien haben gezeigt, dass der suprapatellare Ansatz zum tibialen intramedullären Nageln in der semi-erweiterten Position eine sichere und wirksame chirurgische Technik ist. Zukünftige klinische Studien sind erforderlich, um die Vor- und Nachteile des suprapatellaren Ansatzes intramedullärer Nageln weiter zu untersuchen und die mit dieser Technik verbundenen langfristigen Ergebnisse zu bewerten.

02. Technologie zurücksetzen

Die Platzierung eines tibialen intramedullären Nagels allein führt nicht zu einer angemessenen Frakturreduzierung. Die ordnungsgemäße Frakturreduzierung muss während des gesamten Flügelprozesses und der intramedullären Nagelplatzierung aufrechterhalten werden. Die Anwendung der manuellen Traktion allein erreicht möglicherweise nicht immer eine anatomische Reduktion der Fraktur. In diesem Artikel wird eine Vielzahl von geschlossenen, minimalinvasiven und offenen Reduktionsmanövern beschrieben.

-Entretende Rücksetztechnik -Tipps

Manöver von geschlossener Reduktion können mit einem Reduktionsinstrument wie dem F-Fraktur-Reduzierer erreicht werden, ein förmiges radiographisch übertragbares Reduktionsgerät, das die Inversions-/Exversionswinkel sowie die mediale/laterale Translation korrigiert (Abb. 6).

Abb. 6. F-förmige Fraktur Reduziererin in der Operation zitiert

Das Gerät kann jedoch die Weichgewebe erheblich belasten, und die längere Verwendung dieses Reseting -Geräts sollte vermieden werden. Reduktionszange kann auch perkutan platziert werden, wie bei Spiral- und Schrägfrakturen. Diese Werkzeuge können weiche Gewebefreundlichkeit durch kleine Einschnitte angewendet werden (Abbildung 7).

Abbildung 7. Perkutanes Klemmen, um eine tibiale Fraktur zurückzusetzen

Die Art der Klemme und die Position des chirurgischen Inzisions sollten auf der Grundlage einer Strategie ausgewählt werden, um die Langzeitschäden an Weichgeweben durch die Platzierung der Klemmen zu minimieren (Abbildung 8).

Abb. 8. Spitzen Repositionierungszange zum Zurücksetzen der Tibia -Fraktur

Retraktoren sind auch eines der üblichen Reset -Tools, die zur Wiederherstellung der Länge der Tibia verwendet werden. Sie werden normalerweise medial und von dem Ort entfernt, an dem der intramedulläre Nagel platziert werden muss. Proximale Traktionsnadeln können platziert werden, um die proximale Blockierungsschraubenposition nachzuahmen, was eine leichtere Verringerung der Fraktur ermöglicht, sobald sich der intramedulläre Nagel innimmt.

In einigen Fällen sind geschlossene und minimal invasive Reduktionstechniken immer noch nicht ausreichend, um eine anatomische Reduktion zu erhalten. In solchen Fällen sollten die Inzisionsreduktionstechniken mit sorgfältiger Behandlung der umgebenden Weichteile berücksichtigt werden. Mögliche Nachteile offener Reduktionstechniken umfassen zusätzliches chirurgisches Trauma, die das Risiko einer chirurgischen Infektion erhöhen können. Darüber hinaus kann ein zusätzliches Streifen der Blutversorgung an der Frakturstelle das Risiko einer postoperativen Frakturer Nicht -Gewerkschaft erhöhen.

-Technische Fähigkeiten für Inzision und Neupositionierung

In der Inzisionsreduktion Manöver ermöglichen es nicht nur eine chirurgische Reduktionspanne in der richtigen Position, sondern auch die Anwendung kleiner oder Miniaturschienen an der Frakturstelle, um die Frakturreduzierung bei intramedullären Nagelverfahren aufrechtzuerhalten.

Platten werden mit monokortikalen Schrauben an den proximalen und distalen Frakturfragmenten befestigt. Die Schiene wird während des gesamten Reihens und Platzierens des intramedullären Nagels in der Tibia beibehalten. Nach der Platzierung des intramedullären Nagels wurde die Platte entfernt oder an Ort und Stelle gelassen, um die Stabilität der festen Struktur zu verbessern (Abbildung 9). Durch das Verlassen der Platte sollte die einzelne kortikale Schraube mit der doppelten kortikalen Schraube austauscht werden. Es sollte in ausgewählten Fällen für die Verwendung in Betracht gezogen werden, in denen der Tibia -Stamm eine offene Operation benötigt, um eine akzeptable Frakturreduzierung zu erreichen.

Abbildung 9. Offene Tibia -Fraktur mit schwerer Aufnahme und Knochendefekt, einzelner kortikaler Fixierung mit einer kleinen Schiene am gebrochenen Ende der Fraktur nach Reduktion und Entfernung der Schiene nach intramedullärer Nagelfixierung

Der Zweck des blockierenden Nagels ist es, die Medullärhöhle in der metaphysimalen Region zu verankern. Blockierende Nägel werden im kurzen Gelenkfragment und auf der konkaven Seite der Deformität vor der Platzierung der intramedullären Nagel platziert. Beispielsweise ist die typische Deformität einer Fraktur des proximalen Drittels der Tibia durch Valgus und Vorwärtsangulation gekennzeichnet. Um die Valgus -Deformität zu korrigieren, kann eine Verriegelungsschraube in den seitlichen Teil des proximalen Frakturfragments (dh die konkave Seite der Deformität) in anteroposteriorer Richtung gelegt werden. Der intramedulläre Nagel wird von der medialen Seite geführt, wodurch Valgus verhindert wird. In ähnlicher Weise kann die Angulationsdeformität überwunden werden, indem eine Verriegelungsschraube medial in den hinteren Teil des proximalen Blocks (dh die konkave Seite der Deformität) platziert (Abbildung 10).

Abbildung 10. Assistentes Zurücksetzen der Tibiafraktur durch Platzierung von Blockiernägeln

-Medullary Expansion

Nach Abschluss der Fraktur -Repositionierung wird das medulläre Reiben ausgewählt, um den Knochen für die Insertion in intramedullären Nageln vorzubereiten. Der kugelgeschädigte Führungsdraht wird in die Tibia-Markhohlheit und durch die Frakturstelle eingeführt, und die unauffällige Bohrung wird über den kugelgeschädigten Führerdraht geleitet. Die Position des kugelgeschädigten Führungsdrahtes wurde unter der C-Arm-Fluoroskopie als Knöchelverbindung bestätigt, und der Führungsdraht war sowohl auf anteroposterioren als auch auf lateralen Ansichten gut zentriert (Abbildung 11).

Abbildung 11. zeigt die Position des Führungswire in der medullären Hohlheit bei der C-Arm-Fluoroskopie in der frontalen und lateralen Positionen

Die Frage von erweiterten versus nicht expandierten Medulla war umstritten. Wir glauben, dass die meisten Chirurgen in Nordamerika eine erweiterte medulläre intramedulläre Nagelung der Tibia an nicht expandierte Nageln bevorzugen. Sowohl erweiterte als auch nicht expandierte intramedulläre Nageln können jedoch als akzeptable Standardtechniken verwendet werden, und mit beiden Methoden können gute Ergebnisse erzielt werden.

-Locking Schraube Platzierung

Die Verwendung von ineinandergreifenden Schrauben in Tibia -Stammfrakturen soll eine Verkürzung und Malrotation verhindern und die Indikationen für das intramedulläre Nageln der Tibia auf proximalere und distaler Tibia -Stammfrakturen, die die Metaphyse betreffen, ausdehnen. Bei Frakturen, die den metaphysiaren Bereich betreffen, wurden ineinandergreifende Schrauben wichtiger bei der Aufrechterhaltung der axialen Ausrichtung.

Drei proximale ineinandergreifende Schrauben verbesserten die Stabilität signifikant, und Winkelstabilisierte können eine höhere Stabilität als herkömmliche ineinandergreifende Schrauben liefern, die ermöglichen können, dass die gleiche strukturelle Stabilität mit einer geringeren Anzahl von Zwischenreuzschrauben erhalten werden kann. Klinische Daten zur Anzahl und Konfiguration von ineinandergreifenden Schrauben, die für die interne Fixierung der Tibia erforderlich sind, bleiben begrenzt.

Die Platzierung von proximalen ineinandergreifenden Schrauben wird normalerweise unter Verwendung eines an der intramedullären Nagelspike angebrachten Bereichs durchgeführt. Distale ineinandergreifende Schrauben werden unter fluoroskopischer Anleitung freihändig eingeführt. Die Verwendung eines elektromagnetischen computergestützten Leitsystems wird zum Insertion distaler Tibia-Verriegelungsschrauben empfohlen (Abbildung 12). Diese Technik ermöglicht eine strahlungsfreie Insertion distaler ineinandergreifender Schrauben und es wurde gezeigt, dass es sich um eine praktikable und genaue Methode handelt.

Abbildung 12. AB-Verriegelungsschrauben über C-Arm-Perspektive; CD-Verriegelungsschrauben über elektromagnetische computergestützte Verriegelung

Die Platzierung proximaler und distaler ineinandergreifender Schrauben ist ein sicherer chirurgischer Verfahren, und die ineinandergreifenden Schrauben müssen genau und weich gewebefreundlich eingeführt werden.

Anatomische Studien haben gezeigt, dass es immer noch ein Risiko einer Lähmung peronealer Nerven besteht, wenn die proximale mediale bis laterale, schräge ineinandergreifende Schrauben platziert werden. Um dieses Risiko zu minimieren, sollten Chirurgen mit dem fluoroskopischen Winkel des C-Arm senkrecht zur Ebene des Bohrbits Bohrungen für die Schrauben unter C-Arm Guidance in Betracht ziehen. Das Eindringen von Bohrern in den Kortex der distalen Tibia kann durch taktiles Feedback schwer zu erkennen sein, und die unmittelbare Nähe des Fibularkopfes kann den taktilen Eindruck verdunkeln und dem Chirurgen den Eindruck vermitteln, 'im Knochen' zu sein, wenn der Fibularkopf eindringt. Die Schraubenlänge sollte nicht nur durch einen abgestuften Bohrer, sondern auch durch geeignete Tiefenmessmessungen bestimmt werden. Jede Bohr- oder Schraublänge -Messung von mehr als 60 mm sollte den Verdacht auf posterolaterales Vorsprung erhöhen, was den gemeinsamen Nerv -Nerv mit Verletzungen durchsetzen kann.

Distale vordere und hintere Verriegelungsschrauben werden mit dem Schutz des anterolateralen neurovaskulären Bündels, der anterioren Sehne und des Extensor digitorum longus aufmerksam gemacht. Obwohl die perkutane Schraubplatzierung normalerweise sicher ist, müssen Chirurgen die Risiken für umgebende Weichgewebestrukturen bewusst sein. Bei den meisten Tibialen -Stammfrakturen bieten zwei proximale und zwei distale Verriegelungsschrauben eine ausreichende Stabilität. Proximale und distale Tibia -Frakturen können von der Platzierung zusätzlicher ineinandergreifender Schrauben in verschiedenen Ebenen profitieren, um die Stabilität dieser Struktur zu erhöhen (Abbildung 13).

Abbildung 13. Mehrere Frakturen der Tibia, behandelt mit intramedullärem Nageln mit zwei distalen und drei proximalen ineinandergreifenden Schrauben, wobei nachfolgende Röntgenstrahlen auf Frakturheilung hindeuten.

-Fibulärfixierung

Zeitgenössische intramedulläre Nageldesigns mit distalen ineinandergreifenden Schrauben haben die Indikationen für das intramedulläre Nageln der Tibia um proximale und distale Frakturen, an denen die metaphysire Region beteiligt ist, erweitert.

In der Studie wurden unterschiedliche distale Verriegelungsschraubenkonfigurationen verwendet (2 Schrauben von medial bis lateral gegenüber 2 Schrauben senkrecht zueinander platziert und insgesamt 3 distale ineinandergreifende Schrauben gegenüber nur 1 distaler Zwischenstoppschraube). Bei Patienten, die sich einer Fibularfixierung und einer tibialen intramedullären Nagelfixierung unterzogen hatten, war die Rate des verlorenen Rücksetzens signifikant niedriger. Insgesamt 13 % der Patienten mit intramedullärer Nagelfixierung ohne Fibularfixierung zeigten einen postoperativen Reset -Verlust, verglichen mit 4 % der Patienten mit Tibialdandfixierung ohne Fibularfixierung.

In einer anderen Studie, in der die Wirksamkeit der tibialen intramedullären Nagelfixierung mit der Fibularfixierung und der intramedullären Nagelfixierung der tibialen Nagel im Vergleich zu keiner Fibularfixierung verglichen wurde, zeigten Patienten, die mit der Fibularfixierung in Kombination mit Tibia -Nageln behandelt wurden, eine Verbesserung der Rotations- und Inversions-/Umkehrungsausrichtung.

Wir schließen daraus, dass zusätzliche Fibularfixierung die tibiale Frakturverringerung der distalen Drittel-Tibia-Frakturen in einer intramedullären Nagelfixierung erreicht und aufrechterhalten. Das Problem der Wundkomplikationen durch zusätzliche Einschnitte im Bereich des traumatisierten Gewebes bleibt jedoch bestehen. Wir empfehlen daher Vorsicht bei der Verwendung einer assistierten Fibularfixierung.

03. Ergebnisse

Intramedulläre Nagelfixierung von Tibia -Stammbrüchen kann gute Ergebnisse erzielen. In verschiedenen Studien wurde die Heilungsraten der intramedullären Nageln der Tibia berichtet. Bei der Verwendung moderner Implantate und geeigneten chirurgischen Techniken wird erwartet, dass die Heilungsraten 90 %überschreiten. Die Heilungsrate von Tibia -Stammfrakturen, die nach der intramedullären Nagelfixierung nicht heilen konnten, wurde nach der internen Fixierung mit einem zweiten erweiterten intramedullären Nagel dramatisch verbessert.

Die Ergebnisbewertung eines Jahr nach der Operation ergab, dass bis zu 44 % der Patienten weiterhin funktionelle Einschränkungen bei der verletzten unteren Extremitäten aufwiesen und bis zu 47 % eine arbeitsbezogene Behinderung nach einer Operation weiterhin meldete. Die Studie legt nahe, dass Patienten, die mit intramedullären Nageln der Tibia behandelt wurden, langfristig weiterhin signifikante funktionelle Einschränkungen aufweisen. Chirurgen sollten sich dieser Probleme bewusst sein und Patienten entsprechend beraten!

四. Postoperative Komplikationen

01. Vorpatellare Schmerzen

Die vorderen patellofemoralen Schmerzen sind eine häufige Komplikation nach intramedullärer Nagelfixierung von Tibialdammfrakturen. Studien haben gezeigt, dass ungefähr 47 % der Patienten nach intramedullärem Nageln Präpatellare Schmerzen entwickeln können, deren Ätiologie nicht vollständig verstanden wird. Potential influencing factors may include traumatic and medical injury to intra-articular structures, injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve, weakness of the thigh muscles secondary to suppression of pain-related neuromuscular reflexes, fibrosis of the fat pad leading to impingement, reactive patellar tendonitis, bending strain from intramedullary nailing over the proximal portion of the tibia, and Vorsprung des proximalen Endes des Nagels.

Bei der Untersuchung der Ätiologie von Präpatellarschmerzen nach intramedullären Nageln wurde der transpatellare Sehnenansatz mit dem parapatellaren Ansatz verglichen. Der transpatellare Sehnenansatz kann mit einer höheren Inzidenz postoperativer Knieschmerzen in Verbindung gebracht werden. Prospektive randomisierte klinische Daten zeigten jedoch keinen signifikanten Unterschied zwischen dem transpatellaren Sehnenansatz und dem parapatellaren Ansatz.

Die Wirksamkeit der selektiven Entfernung der internen Fixierung zur Bekämpfung prepatellarer Schmerzen nach intramedullären Tibia -Nageln ist ungewiss. Wir empfehlen, dass die Entfernung des intramedullären Tibialsägels berücksichtigt wird, wenn eine mechanische Ätiologie identifiziert werden kann, wie z. B. Nagelvorsprung oder eine hervorstehende ineinandergreifende Schraube. Der Vorteil einer tibialen intramedullären Nagelentfernung bei symptomatischen Patienten bleibt jedoch fraglich.

In Bezug auf postoperative präpatellare Schmerzen konnte die Ursache des Schmerzes in der anfänglichen klinischen Untersuchung der intramedullären Nagelfixierung des Tibia-Nagels auf die Patella in der semi-erweiterten Position nicht klar nachgewiesen werden. Daher sind große klinische Studien mit Langzeituntersuchungen erforderlich, um die Auswirkung der intramedullären Nagelfixierung im suprapatellaren Ansatz auf postoperative Präpatellareschmerzen zu bestätigen.

02.Poor postoperative Ausrichtung

Die posttraumatische Arthrose bleibt nach der Behandlung von Tibialdammfrakturen mit intramedullärem Nageln ein signifikantes Problem. Biomechanische Studien haben gezeigt, dass die Tibia -Fehlanlage zu signifikanten Veränderungen des Kontaktdrucks an den angrenzenden Knöchel- und Kniegelengen führen kann.

Klinische Studien zur Bewertung von langen klinischen und bildgebenden Ergebnissen nach Tibia-Stammfraktur haben widersprüchliche Daten zu den Folgen der Tibia-Fehlende geliefert, ohne dass bisher klare Schlussfolgerungen.

Berichte über die postoperative Fehlrichtung nach intramedullären Nageln der Tibia bleiben begrenzt, wobei eine geringe Anzahl von Fällen gemeldet wurde. Die postoperative Malrotation bleibt ein häufiges Problem bei der tibialen intramedullären Nagelung, und die intraoperative Bewertung der Tibia -Rotation bleibt eine Herausforderung. Bisher wurde keine klinische Untersuchung oder Bildgebungsmethode als Goldstandard für die intraoperative Bestimmung der Tibialdriktation festgelegt. Insbesondere externe Rotationsdeformitäten scheinen häufiger zu sein als interne Rotationsdeformitäten. Es wurde berichtet, dass die klinische Untersuchung zur Beurteilung der postoperativen Malrotation ungenau ist und eine geringe Korrelation mit der CT -Bewertung zeigte.

Wir glauben, dass die Fehlrichtung ein langfristiges Problem bei Tibialenstammfrakturen bleibt, die mit intramedullärem Nageln der Tibia behandelt werden. Trotz widersprüchlicher Daten über die Beziehung zwischen Fehlzündung und klinischen und bildgebenden Ergebnissen schlagen wir vor, dass Chirurgen sich bemühen sollten, eine anatomische Ausrichtung von Brüchen zu erreichen, um diese Variable zu kontrollieren und optimale Ergebnisse zu erzielen.

五. Abschluss

Die statische Verriegelung erweiterte medulläre intramedulläre Nageln bleibt die Standardbehandlung für verdrängte Tibia -Stammfrakturen. Der korrekte Einstiegspunkt bleibt ein kritischer Bestandteil des chirurgischen Verfahrens. Der suprapatellare Ansatz in der semi-erweiterten Position wird als sicheres und wirksames Verfahren angesehen, und zukünftige Studien müssen die Risiken und Vorteile dieses Verfahrens weiter bewerten. Der teilnehmende Chirurg sollte mit zeitgenössischen Repositionierungstechniken vertraut sein. Wenn die anatomische Frakturausrichtung durch einen geschlossenen Ansatz nicht erreicht werden kann, sollten die Inzisionsreduktionstechniken berücksichtigt werden. Eine gute Heilungsraten von mehr als 90 % können sowohl mit erweitertem als auch nicht expandierten intramedullären Nageln erreicht werden. Trotz guter Heilungsraten haben Patienten immer noch langfristige funktionelle Einschränkungen. Insbesondere prepatellare Schmerzen bleibt eine häufige Beschwerde nach intramedullären Tibia -Nageln. Darüber hinaus bleibt die Malrotation nach interner Tibialfixierung ein häufiges Problem.

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