Stilba kaula intramedulārās nagu fiksācijas tehnika

Intramedulāra nagu fiksācija joprojām ir izvēles līdzeklis nestabilu un pārvietotu stilba kaula stumbra lūzumu gadījumā pieaugušajiem. Ķirurģiskās ārstēšanas mērķis ir atjaunot stilba kaula garumu, izlīdzināšanu un rotāciju un panākt lūzumu dzīšanu. Intramedulārās naglošanas priekšrocības ir minimāla ķirurģiska trauma un atbilstoša lūzuma asins piegādes saglabāšana. Turklāt stilba kaula intramedulārā naglošana nodrošina atbilstošu biomehāniskā lūzuma stabilitāti un darbojas kā slodzes dalīšanas ierīce, kas ļauj veikt agrīnu pēcoperācijas mobilizāciju. Intramedulārā nagu dizaina un samazināšanas metožu attīstība ir paplašinājusi indikācijas intramedulārai nagu fiksācijai, iekļaujot proksimālo stilba kaulu un apakšējās vidējās trešdaļas lūzumus.

Līdz pat mūsdienām slēgta samazināšanās intramedulāra nagu fiksācija stilba kaula lūzumu gadījumā ir kļuvusi par ierastu procedūru traumu ortopēdijas ķirurgiem. Neskatoties uz intramedulārās nagu fiksācijas popularitāti pārvietotu stilba kaula stumbra lūzumu gadījumā, tā joprojām ir sarežģīta un tai ir vairākas iespējamās komplikācijas. Ķirurģiskās metodes turpina attīstīties. Šī raksta mērķis ir aprakstīt pašreizējās koncepcijas intramedulārā nagu fiksācijā stilba kaula stumbra lūzumu gadījumā un apkopot jaunākos sasniegumus šajā jomā.

一. Sākotnējā novērtēšana un pārbaude

Jaunākiem pacientiem stilba kaula stumbra lūzumi bieži ir lielas enerģijas ievainojumu rezultāts, un pacienti ir jānovērtē, vai nav saistīta trauma saskaņā ar Advanced Trauma Life Support (ATLS) vadlīnijām. Novērtējiet apkārtējās ādas un mīksto audu traumas, piemēram, lūzumu tulznas, ādas nobrāzumus, apdegumus, ekhimozi vai ādas pacēlumus; noskaidrot, vai lūzums ir atvērts, un, ja tā, ārstēt ar stingumkrampjiem un antibiotikām; un veikt rūpīgu neirovaskulāru izmeklēšanu un dokumentēt iepriekš minēto. Novērtējiet osteofasciālā nodalījuma sindroma rašanos un veiciet virkni klīnisku izmeklējumu šiem pacientiem.

Nesenie pētījumi liecina, ka osteofasciālā nodalījuma sindroma biežums pēc stilba kaula bumbuļu lūzumiem var sasniegt 11,5%. Jo īpaši jaunākām pacientu grupām ir lielāka iespēja attīstīt osteofasciālā nodalījuma sindromu. Osteofasciālā nodalījuma sindroma diagnozei jābalstās uz klīniskiem atklājumiem, tostarp stiprām sāpēm, neirovaskulārām izmaiņām, miofasciālā nodalījuma pietūkumu un pastiprinātām sāpēm, ko izraisa pirksta pasīvā pagarināšana. Tāpēc osteofasciālā nodalījuma sindroms joprojām ir klīniska diagnoze, un būtiska ir rūpīga klīniskās izmeklēšanas dokumentācija. Spiedienu miofasciālajā nodalījumā var izmērīt ar spiediena adatu (1. attēls) kā papildu pārbaudes metodi specialitātes eksāmenam.

1. attēls. Spiediena mērīšana starpkaulu starpsienā ar spiediena adatas palīdzību

Lai iegūtu ticamus datus, intrafasciālais spiediens jāmēra četros miofasciālajos nodalījumos un dažādās vietās katrā miofasciālajā nodalījumā. Literatūrā veiktie pētījumi liecina, ka spiediena starpība, kas ir mazāka par 30 mmHg (diastoliskais spiediens mīnus fasciālā nodalījuma spiediens), norāda uz fasciālā nodalījuma sindromu. Diastoliskais spiediens parasti samazinās operācijas laikā, un, aprēķinot diferenciālo spiedienu, jāņem vērā pirmsoperācijas diastoliskais spiediens.

Jaunākie pētījumi ir parādījuši, ka intrafasciālā spiediena kontrole ir potenciāli noderīgs instruments akūta fasciālā nodalījuma sindroma diagnosticēšanai ar 94 % jutību un 98 % specifiskumu. Tomēr, ņemot vērā nodalījuma sindroma potenciāli postošās sekas, nodalījuma sindroma diagnoze jābalsta uz klīniskiem atklājumiem, un īpašos apstākļos, piemēram, ja pacients ir ievainots vai ja klīniskie dati ir neskaidri, jāizmanto spiediena mērījumi starp kauliem.

Attēlveidošanas novērtējumā jāiekļauj standarta ortopantomogrammas un ievainotā stilba kaula sānu skati, kā arī blakus esošo ceļa un potīšu locītavu rentgenogrammas, kuras tālāk novērtē, izmantojot datortomogrāfiju (CT). Tāpat var būt nepieciešama potītes CT skenēšana, lai vizualizētu lūzumu līnijas, kas stiepjas līdz stilba kaula plato, un ar to saistītos nesaistītos potītes ievainojumus.

二. Klīniskās nepilnības

Ir ziņots par lielu stilba kaula apakšējās vidējās trešdaļas lūzumu skaitu ar potītes lūzumiem. Izmantojot parasto CT skenēšanu, 43% stilba kaula vidējās un apakšējās trešdaļas lūzumu pavadīja potītes lūzumi, no kuriem lielākajai daļai bija nepieciešama ķirurģiska ārstēšana. Visizplatītākais lūzuma veids bija distālā stilba kaula apakšējās vidējās trešdaļas spirālveida lūzums, kas saistīts ar nedaudz vai nepārvietotu aizmugures potītes lūzumu (2. attēls). Tā kā potītes lūzums ir mazs, potītes rentgenogrammās var konstatēt tikai 45% traumu. Tāpēc, ja ir stilba kaula apakšējās vidējās daļas lūzums, īpaši jāuzsver ikdienas potītes CT skenēšana (3. att.).

Attēls 2.AF Labā stilba kaula apakšējās vidējās trešdaļas spirālveida lūzums (A, B) Potītes pirmsoperācijas rentgenogrammas parāda normālu (C). Intraoperatīvā C-rokas fluoroskopija parāda nepārvietotu aizmugurējās potītes lūzumu (D) Pēcoperācijas rentgenogrammās pēc ķirurģiskas fiksācijas (EF) redzama stilba kaula un potītes lūzumu vienmērīga dzīšana

3. attēls. AF Kreisā stilba kaula vidējās un apakšējās trešdaļas spirālveida lūzums (AB) pirmsoperācijas rentgenogrammas; (CD) pirmsoperācijas CT skenēšana, kurā redzams nepārvietots aizmugurējais malleolāra lūzums; (EF), kas parāda stilba kaula un mazā kaula lūzuma negadījumu dzīšanu

三. Ķirurģiskās metodes

01. Stilba kaula adatas ieejas punkts

Precīza ievades punkta noteikšanai ir izšķiroša nozīme, un daudzi pētījumi literatūrā ir snieguši svarīgu informāciju par ideālā ieejas punkta anatomisko atrašanās vietu stilba kaula lūzumu intramedulārai naglošanai. Šie pētījumi ir parādījuši, ka ideālais piespraušanas punkts atrodas stilba kaula plato priekšējā malā un tieši mediāli pret sānu stilba kaula kauli. Ziņots arī par drošības zonu 22,9 mm ± 8,9 mm platumā, kas nerada bojājumus blakus esošajām savienojuma konstrukcijām. Tradicionāli sākumpunkts intramedulārai nagu fiksācijai stilba kaula stumbra lūzumu gadījumā tika noteikts, izmantojot infrapatellāru pieeju, vai nu sadalot ceļa skriemelis cīpslu (transpatelāra pieeja), vai arī noņemot daļu no ceļa skriemelis cīpslas pieturas (paratendīna pieeja).

Daļēji pagarināma intramedulāra naglošana ir piesaistījusi ievērojamu uzmanību jaunākajā ortopēdiskajā literatūrā, un Tornetta un Kolinss iesaka izmantot mediālu parapatelāru pieeju nagu iekšējai fiksācijai daļēji pagarinātā stāvoklī, lai izvairītos no intramedulārā naga virsotnes izvirzīšanas priekšējā stilba kaula vidusdaļā. ieteicama arī daļēji izstiepta pozīcija. Ieteicams izmantot suprapatelāru pieeju stilba kaula intramedulārai naglošanai un intramedulārā naga ievietošanai caur patellofemorālo locītavu daļēji izstieptā stāvoklī.

Procedūra tiek veikta ar celi saliektu aptuveni 15-20 grādu leņķī, un aptuveni viena līdz divu pirkstu platumā virs ceļa skriemelis tiek veikts aptuveni 3 centimetru garengriezums. Četrgalvu cīpsla tiek sadalīta gareniski un tiek veikta neasa sadalīšana patellofemorālajā locītavā. Caur patellofemorālo locītavu tiek ievietota neasa ligzda, lai izveidotu ieejas punktu proksimālās priekšējās stilba kaula garozas un locītavas virsmas savienojuma vietā (4. attēls).

4. attēls ab Intraoperatīvas fotogrāfijas, kurās redzams: (a) četrgalvu kaula cīpslas sadalīšana un trokāra ievadīšana caur patellofemorālo locītavu līdz stilba kaula ieejas punktam; b) ieejas punkta intraoperatīvs sānskats

Adatas sākuma punkta noteikšanai tiek izmantots 3,2 mm urbis, vadot C veida sviru. Ir nodrošināta perforēta ligzda, lai precīzi noregulētu ieejas un izejas punktus. Pārējās ķirurģiskās procedūras, tostarp rīvēšana un stilba kaula nagu ievietošana, tiek veiktas caur ligzdu.

POTENCIĀLĀS PRIEKŠROCĪBAS: Daļēji izstiepta kājas pozīcija var palīdzēt lūzuma pārvietošanā, īpaši lūzumos ar tipisku stilba kaula proksimālo trešdaļu un leņķi uz priekšu. , Daļēji izstieptā pozīcija var novērst četrgalvu muskuļa sasprindzinājumu un palīdzēt lūzuma pārvietošanā. , Daļēji paplašinātā pozīcija suprapatelāra pieeja var būt arī alternatīva tradicionālajai infrapatelārajai pieejai (5. attēls).

5. attēls. Intraoperatīva fotogrāfija, kurā redzams mīksto audu bojājums infrapatellar reģionā kā indikācija suprapatelārai pieejai daļēji izstieptā stāvoklī.

Pētījumi liecina, ka suprapatellar pieeja stilba kaula intramedulārai naglošanai daļēji izstieptā stāvoklī ir droša un efektīva ķirurģiska metode. Ir nepieciešami turpmāki klīniskie pētījumi, lai turpinātu pētīt suprapatelārās pieejas intramedulārās naglošanas priekšrocības un trūkumus un novērtētu ar šo paņēmienu saistītos ilgtermiņa rezultātus.

02. Atiestatīt tehnoloģiju

Tibiālā intramedulārā naga ievietošana vien neizraisa pietiekamu lūzumu samazināšanos; pareizs lūzumu samazinājums ir jāsaglabā visā rīvēšanas procesā un intramedulārā naga ievietošanas laikā. Manuālās vilces pielietošana vien pati par sevi ne vienmēr var panākt lūzuma anatomisku samazināšanos. Šajā rakstā tiks aprakstīti dažādi slēgti, minimāli invazīvi un atvērti samazināšanas manevri.

-Slēgtas atiestatīšanas tehnikas padomi

Slēgtus samazināšanas manevrus var veikt ar tādu samazināšanas instrumentu kā F veida lūzuma reduktors, F formas radiogrāfiski transmisīva samazināšanas ierīce, kas koriģē inversijas/eksversijas leņķus, kā arī mediālo/sānu translāciju (6. att.).

6. att. F-veida lūzumu reducētājs, kas minēts ķirurģijā

Tomēr ierīce var radīt ievērojamu slodzi uz mīkstajiem audiem, un ir jāizvairās no šīs atiestatīšanas ierīces ilgstošas ​​lietošanas. Samazinošas knaibles var novietot arī perkutāni, tāpat kā spirālveida un slīpu lūzumu gadījumā. Šos instrumentus var uzklāt mīkstajiem audiem draudzīgā veidā, veicot nelielus iegriezumus (7. attēls).

7. attēls. Perkutāna iespīlēšana, lai atjaunotu stilba kaula lūzumu

Skavas veids un ķirurģiskā griezuma vieta ir jāizvēlas, pamatojoties uz stratēģiju, lai samazinātu mīksto audu ilgtermiņa bojājumus no skavas ievietošanas (8. attēls).

8. att. Smailas maiņas knaibles, lai atjaunotu stilba kaula lūzumu

Spriegotāji ir arī viens no izplatītākajiem atiestatīšanas rīkiem, ko izmanto, lai atjaunotu stilba kaula garumu. Tos parasti novieto mediāli un prom no vietas, kur nepieciešams ievietot intramedulāro nagu. Proksimālās vilces tapas var novietot, lai atdarinātu proksimālās bloķējošās skrūves stāvokli, kas ļauj vieglāk samazināt lūzumu, kad intramedulārais nags ir ievietots.

Dažos gadījumos slēgtas un minimāli invazīvas samazināšanas metodes joprojām ir nepietiekamas, lai iegūtu anatomisku samazinājumu. Šādos gadījumos jāapsver griezumu samazināšanas metodes, rūpīgi apstrādājot apkārtējos mīkstos audus. Atvērtās samazināšanas metožu iespējamie trūkumi ietver papildu ķirurģiskas traumas, kas var palielināt ķirurģiskās vietas infekcijas risku. Turklāt papildu asins piegādes atdalīšana lūzuma vietā var palielināt pēcoperācijas lūzuma nesavienošanās risku.

-Tehniskās iemaņas griezumam un pārvietošanai

Incīzijas samazināšanas manevri ļauj ne tikai izmantot ķirurģiskas samazināšanas knaibles, kas novietotas pareizā stāvoklī, bet arī nelielas vai miniatūras šinas lūzuma vietā, lai saglabātu lūzumu samazināšanos intramedulāro naglošanas procedūru laikā.

Plāksnes piestiprina pie proksimālā un distālā lūzuma fragmentiem, izmantojot monokortikālās skrūves. Šina tiek saglabāta visā intramedulārā naga rīvēšanas un ievietošanas procesā stilba kaulā. Pēc intramedulārā naga ievietošanas plāksne tika noņemta vai atstāta vietā, lai uzlabotu fiksētās struktūras stabilitāti (9. attēls). Atstājot plāksni vietā, viena garozas skrūve ir jānomaina ar dubulto kortikālo skrūvi. Jāapsver tā lietošana atsevišķos gadījumos, kad stilba kaula kātam nepieciešama atklāta operācija, lai panāktu pieņemamu lūzumu samazināšanos.

9. attēls. Atvērts stilba kaula lūzums ar smagu šķelšanos un kaula defektu, vienreizēja kortikāla fiksācija ar nelielu šinu lūzuma galā pēc šinas samazināšanas un izņemšanas pēc intramedulāras naga fiksācijas

Bloķējošā naga mērķis ir sašaurināt medulāro dobumu metafīzes reģionā. Bloķējošie nagi tiek novietoti īsajā locītavas fragmentā un deformācijas ieliektajā pusē pirms intramedulārās nagu ievietošanas. Piemēram, tipiskai stilba kaula proksimālās trešdaļas lūzuma deformācijai raksturīgs valgus un leņķis uz priekšu. Lai koriģētu valgus deformāciju, fiksējošo skrūvi var ievietot proksimālā lūzuma fragmenta sānu daļā (ti, deformācijas ieliektajā pusē) anteroposterior virzienā. Intramedulārais nags tiek vadīts no mediālās puses, tādējādi novēršot valgus. Līdzīgi leņķa deformāciju var pārvarēt, novietojot fiksējošo skrūvi proksimālā bloka aizmugures daļai (ti, deformācijas ieliektajai pusei) mediāli uz sāniem (10. attēls).

10. attēls. Stilba kaula lūzuma atiestatīšana, izmantojot bloķējošus nagus

- Medulāra paplašināšanās

Pēc lūzuma repozicionēšanas pabeigšanas tiek izvēlēta medulārā rīvēšana, lai sagatavotu kaulu intramedulārai nagu ievietošanai. Vadošā stieple ar lodveida galu tiek ievietota stilba kaula smadzeņu dobumā un caur lūzuma vietu, un urbšanas urbis tiek nodots pāri vadošajai stieplei ar lodveida galu. Ar C veida fluoroskopiju tika apstiprināts, ka vadotnes ar lodveida galu novietojums atrodas potītes locītavas līmenī, un virzošais vads bija labi centrēts gan uz priekšpuses, gan uz sāniem (11. attēls).

11. attēlā parādīts vadošās stieples novietojums medulārajā dobumā C veida fluoroskopijā priekšējā un sānu pozīcijā

Jautājums par paplašināto un nepaplašināto medulla ir bijis pretrunīgs. Mēs uzskatām, ka lielākā daļa ķirurgu Ziemeļamerikā dod priekšroku paplašinātai stilba kaula intramedulārai naglām, nevis nepaplašinātai. Tomēr gan paplašinātu, gan nepaplašinātu intramedulāro naglojumu var izmantot kā pieņemamas standarta metodes, un labus rezultātus var iegūt ar abām metodēm.

-Bloķēšanas skrūvju novietojums

Bloķējošo skrūvju izmantošana stilba kaula stumbra lūzumos ir paredzēta, lai novērstu saīsināšanos un malrotāciju, paplašinot indikācijas stilba kaula intramedulārai naglošanai līdz proksimālākiem un distālākiem stilba kaula stumbra lūzumiem, kas saistīti ar metafīzi. Lūzumos, kas saistīti ar metafīzes reģionu, bloķējošās skrūves kļuva svarīgākas, lai saglabātu aksiālo izlīdzināšanu.

Trīs proksimālās bloķējošās skrūves ievērojami uzlaboja stabilitāti, un leņķa stabilizētas bloķēšanas skrūves var nodrošināt lielāku stabilitāti nekā parastās bloķējošās skrūves, kas var ļaut iegūt tādu pašu konstrukcijas stabilitāti ar mazāku skaitu bloķējošo skrūvju. Klīniskie dati par stilba kaula iekšējai fiksācijai nepieciešamo bloķējošo skrūvju skaitu un konfigurāciju joprojām ir ierobežoti.

Proksimālo bloķējošo skrūvju novietošana parasti tiek veikta, izmantojot tēmekli, kas piestiprināts pie intramedulārā naga smaile. Distālās bloķējošās skrūves tiek ievietotas ar brīvu roku fluoroskopiskā vadībā. Lai ievietotu distālās stilba kaula bloķēšanas skrūves, ieteicams izmantot elektromagnētisko datorizētu vadības sistēmu (12. attēls). Šis paņēmiens ļauj bez starojuma ievietot distālās bloķēšanas skrūves, un ir pierādīts, ka tā ir iespējama un precīza metode.

Attēls 12.AB Bloķēšanas skrūves, izmantojot C veida plecu perspektīvu; CD bloķēšanas skrūves, izmantojot elektromagnētisko datora bloķēšanu

Proksimālo un distālo bloķējošo skrūvju ievietošana ir droša ķirurģiska procedūra, un bloķējošās skrūves ir jāievieto precīzi un mīkstajiem audiem draudzīgā veidā.

Anatomiskie pētījumi ir parādījuši, ka, ievietojot proksimālās mediālās un sānu slīpās bloķējošās skrūves, joprojām pastāv peroneālās nervu paralīzes risks. Lai samazinātu šo risku, ķirurgiem jāapsver iespēja urbt skrūves C-veida sviras vadībā ar C-veida sviras fluoroskopisko leņķi perpendikulāri urbja plaknei. Urbja iekļūšanu distālā stilba kaula garozā var būt grūti uztvert ar taustes atgriezenisko saiti, un fibulārās galvas tiešais tuvums var aizēnot taustes iespaidu un radīt ķirurgam iespaidu, ka viņš atrodas 'kaulā', lai gan patiesībā fibulārā galva ir caurdurta. Skrūves garums jānosaka ne tikai ar graduētu urbi, bet arī ar atbilstošiem dziļuma mērītāja mērījumiem. Jebkuram urbjmašīnas vai skrūves garuma mērījumam, kas pārsniedz 60 mm, ir jārada aizdomas par posterolaterālo izvirzījumu, kas var radīt traumas risku kopējam peroneālajam nervam.

Distālās priekšējās un aizmugurējās bloķējošās skrūves ir novietotas, pievēršot uzmanību anterolaterālā neirovaskulārā saišķa, tibialis anterior cīpslas un digitorum garā ekstensora aizsardzībai. Lai gan perkutānā skrūvju ievietošana parasti ir droša, ķirurgiem ir jāapzinās risks, kas apdraud apkārtējo mīksto audu struktūras. Lielākajai daļai stilba kaula stumbra lūzumu divas proksimālās un divas distālās bloķējošās skrūves nodrošina pietiekamu stabilitāti. Proksimālajiem un distālajiem stilba kaula lūzumiem var būt noderīga papildu bloķējošo skrūvju izvietošana dažādās plaknēs, lai palielinātu šīs struktūras stabilitāti (13. attēls).

13. attēls. Vairāki stilba kaula lūzumi, kas apstrādāti ar intramedulāru naglojumu ar divām distālām un trim proksimālām bloķējošām skrūvēm, ar sekojošiem rentgena stariem, kas liecina par lūzuma dzīšanu.

- Fibulāra fiksācija

Mūsdienīgi intramedulāri nagu dizaini ar distālām bloķējošām skrūvēm ir paplašinājuši indikācijas stilba kaula intramedulārai naglošanai, iekļaujot proksimālos un distālos lūzumus, kas ietver metafīzes reģionu.

Pētījumā tika izmantotas dažādas distālās bloķēšanas skrūvju konfigurācijas (2 skrūves no mediālās uz sāniem pret 2 skrūvēm, kas novietotas perpendikulāri viena otrai, un kopā 3 distālās bloķēšanas skrūves pret tikai 1 distālo bloķējošo skrūvi). Pacientiem, kuriem tika veikta fibulāra fiksācija un stilba kaula intramedulāra nagu fiksācija, zaudēto atiestatīšanas ātrums bija ievērojami mazāks. Kopumā 13% pacientu ar intramedulāru nagu fiksāciju bez fibulāras fiksācijas pēcoperācijas laikā tika konstatēts atiestatīšanas zudums, salīdzinot ar 4% pacientu ar stilba kaula nagu fiksāciju bez fibulāras fiksācijas.

Citā pētījumā, kurā tika salīdzināta stilba kaula intramedulāra nagu fiksācijas efektivitāte pret fibulāru fiksāciju un stilba kaula intramedulāra nagu fiksāciju pret fibulāra fiksācijas neesamību, pacientiem, kuri tika ārstēti ar fibulāru fiksāciju kombinācijā ar stilba kaula naglošanu, uzlabojās rotācijas un inversijas/versijas izlīdzināšana.

Mēs secinām, ka ar papildu fibulāru fiksāciju tiek panākta un saglabāta stilba kaula lūzumu samazināšanās distālos vienas trešdaļas stilba kaula lūzumos, kuriem tiek veikta intramedulāra nagu fiksācija. Tomēr problēma ar brūču komplikācijām no papildu iegriezumiem traumēto audu zonā saglabājas. Tāpēc mēs iesakām ievērot piesardzību, izmantojot fibulāras fiksācijas palīdzību.

03. Rezultāti

Stilba kaula stumbra lūzumu intramedulāra naglu fiksācija var dot labus rezultātus. Dažādos pētījumos ziņots par stilba kaula intramedulāro naglu dzīšanas ātrumu. Izmantojot modernus implantus un atbilstošas ​​ķirurģiskās metodes, sagaidāms, ka dzīšanas ātrums pārsniegs 90%. Stilba kaula stumbra lūzumu dzīšanas ātrums, kas pēc intramedulāras nagu fiksācijas nedziedēja, tika ievērojami uzlabots pēc iekšējās fiksācijas ar otru paplašinātu intramedulāru nagu.

Rezultātu novērtējums vienu gadu pēc operācijas parādīja, ka līdz 44 % pacientu joprojām bija funkcionāli ierobežojumi ievainotajā apakšējā ekstremitātē, un līdz 47 % turpināja ziņot par ar darbu saistītu invaliditāti gadu pēc operācijas. Pētījums liecina, ka pacientiem, kuri tiek ārstēti ar stilba kaula intramedulāru naglojumu, ilgtermiņā joprojām ir būtiski funkcionāli ierobežojumi. Ķirurgiem šie jautājumi ir jāzina un attiecīgi jākonsultē pacienti!

四. Pēcoperācijas komplikācijas

01. Prepatellar sāpes

Sāpes patellofemorālās daļas priekšējā daļā ir bieži sastopama komplikācija pēc stilba kaula stumbra lūzumu intramedulāras nagu fiksācijas. Pētījumi liecina, ka aptuveni 47 % pacientu pēc intramedulāras naglošanas var attīstīties prepatelāras sāpes, kuru etioloģija nav pilnībā izprotama. Potenciālie ietekmējošie faktori var ietvert traumatiskus un medicīniskus intraartikulāru struktūru ievainojumus, safenveida nerva infrapatellārā atzara ievainojumu, augšstilbu muskuļu vājumu, ko izraisa ar sāpēm saistīto neiromuskulāro refleksu nomākums, tauku spilventiņa fibrozi, kas izraisa triecienu, reaktīvs ceļa skriemelis cīpslu iekaisums, intramedullara saliekšana no proksimāla saliekuma. stilba kauls, un naga proksimālā gala izvirzījums.

Pētot prepatelāru sāpju etioloģiju pēc intramedulārās naglošanas, transpatelāru cīpslu pieeja tika salīdzināta ar parapatelāru pieeju. Transpatelāru cīpslu pieeja var būt saistīta ar lielāku pēcoperācijas ceļa sāpju sastopamību. Tomēr perspektīvie randomizētie klīniskie dati neuzrādīja nekādas būtiskas atšķirības starp transpatelāru cīpslu pieeju un parapatelāru pieeju.

Nav skaidra iekšējās fiksācijas selektīvas noņemšanas efektivitāte, lai novērstu prepatellar sāpes pēc stilba kaula intramedulāras naglošanas. Mēs iesakām apsvērt intramedulārā stilba kaula naga noņemšanu, ja var noteikt mehānisku etioloģiju, piemēram, naga izvirzījumu vai izvirzītu bloķējošu skrūvi. Tomēr stilba kaula intramedulārās nagu noņemšanas ieguvums simptomātiskiem pacientiem joprojām ir apšaubāms.

Attiecībā uz pēcoperācijas pirmspatellar sāpēm sāpju cēloni nevarēja skaidri pierādīt sākotnējā klīniskajā pētījumā par stilba kaula nagu intramedulāro nagu fiksāciju uz ceļa skriemelis daļēji izstieptā stāvoklī. Tāpēc ir nepieciešami lieli klīniskie pētījumi ar ilgstošu novērošanu, lai apstiprinātu intramedulārās nagu fiksācijas ietekmi suprapatelārā pieejā uz pēcoperācijas prepatellar sāpēm.

02.Slikta pēcoperācijas izlīdzināšana

Pēctraumatiskais osteoartrīts joprojām ir nozīmīga problēma pēc stilba kaula stumbra lūzumu ārstēšanas ar intramedulāru naglojumu. Biomehāniskie pētījumi ir parādījuši, ka stilba kaula nepareizs novietojums var izraisīt būtiskas kontakta spiediena izmaiņas blakus esošajās potītes un ceļa locītavās.

Klīniskie pētījumi, kuros novērtēti ilgtermiņa klīniskie un attēlveidošanas rezultāti pēc stilba kaula lūzuma, ir snieguši pretrunīgus datus par stilba kaula nepareizas novirzes sekām, un līdz šim nav skaidru secinājumu.

Ziņojumi par postoperatīvām novirzēm pēc stilba kaula intramedulāras naglošanas joprojām ir ierobežoti, un ziņots par nelielu skaitu gadījumu. Pēcoperācijas malrotācija joprojām ir izplatīta stilba kaula intramedulārā naglošanas problēma, un stilba kaula rotācijas intraoperatīvā novērtēšana joprojām ir sarežģīta. Līdz šim neviena klīniskā izmeklēšana vai attēlveidošanas metode nav noteikta kā zelta standarts stilba kaula rotācijas intraoperatīvai noteikšanai. CT izmeklēšanas novērtējums ir parādījis, ka malrotācijas līmenis pēc stilba kaula intramedulāras naglošanas var sasniegt 19–41 %. Jo īpaši šķiet, ka ārējās rotācijas deformācijas ir biežākas nekā iekšējās rotācijas deformācijas. Tika ziņots, ka klīniskā pārbaude, lai novērtētu pēcoperācijas malrotāciju, bija neprecīza un uzrādīja zemu korelāciju ar CT novērtējumu.

Mēs uzskatām, ka stilba kaula stublāju lūzumu gadījumā, kas ārstēti ar stilba kaula intramedulāru naglojumu, nepareiza izvirzīšana joprojām ir ilgstoša problēma. Neraugoties uz pretrunīgiem datiem par saistību starp nepareizu stāvokli un klīniskajiem un attēlveidošanas rezultātiem, mēs iesakām ķirurgiem censties panākt lūzumu anatomisko izlīdzināšanu, lai kontrolētu šo mainīgo un iegūtu optimālus rezultātus.

五. Secinājums

Statiskā bloķēšana paplašinātā medulārā intramedulārā naglošana joprojām ir standarta ārstēšana pārvietotu stilba kaula stumbra lūzumu gadījumā. Pareizs ievades punkts joprojām ir svarīga ķirurģiskās procedūras sastāvdaļa. Suprapatelāra pieeja daļēji izstieptā stāvoklī tiek uzskatīta par drošu un efektīvu procedūru, un turpmākajos pētījumos ir jāturpina novērtēt šīs procedūras riski un ieguvumi. Ārstējošajam ķirurgam ir jāpārzina mūsdienu pārvietošanas metodes. Ja anatomisku lūzumu izlīdzināšanu nevar panākt, izmantojot slēgtu pieeju, jāapsver incīzijas samazināšanas metodes. Labu dzīšanas ātrumu, kas pārsniedz 90%, var sasniegt gan ar paplašinātu, gan neizvērstu intramedulāru naglojumu. Neskatoties uz labiem dziedināšanas rādītājiem, pacientiem joprojām ir ilgstoši funkcionāli ierobežojumi. Konkrēti, prepatelāras sāpes joprojām ir izplatīta sūdzība pēc stilba kaula intramedulārās naglošanas. Turklāt malrotācija pēc iekšējās stilba kaula fiksācijas joprojām ir izplatīta problēma.

Atsauces

1. Pētījums, lai perspektīvi novērtētu rīvētus intramedulāros nagus pacientiem ar stilba kaula lūzumiem. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M u.c. Randomizēts pētījums par stilba kaula lūzumu rīvētu un nereaģētu intramedulāru naglojumu. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Nodalījuma sindroma prognozētāji pēc stilba kaula lūzuma. J Ortops Trauma. 2015. [Epub pirms drukāšanas].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Nodalījuma sindroms stilba kaula lūzumos. J Ortops Trauma. 2009; 23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Nodalījuma uzraudzība stilba kaula lūzumu gadījumā. Dekompresijas spiediena slieksnis. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Nodalījuma spiediena uzraudzības paredzamā jutība un specifika akūta nodalījuma sindroma gadījumā. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Audu spiediena mērījumi kā noteicošais faktors fasciotomijas nepieciešamībai. Klins Ortops. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Diastoliskais asinsspiediens pacientiem ar stilba kaula lūzumiem anestēzijā: ietekme uz nodalījuma sindroma diagnostiku. J Ortops Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Datortomogrāfijas protokola rezultāti, novērtējot distālās trešās stilba kaula vārpstas lūzumus, lai novērtētu nesaistītus malleolārus lūzumus. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Metode intramedulārai naglošanai proksimālā trešā stilba kaula lūzumu gadījumā. J Ortops Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal placement: the radiographic correlate of the anatomic safe zone. J Ortops Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .uc......