Technika utrwalania paznokci piszczelowej

Śródszpikowe utrwalanie paznokci pozostaje leczeniem z wyboru niestabilnych i przesuniętych złamań piszczeli u dorosłych. Celem leczenia chirurgicznego jest przywrócenie długości, wyrównania i obrotu piszczeli i osiągnięcie gojenia złamania. Zalety śródszpikowego gwoździe są minimalnym urazem chirurgicznym i odpowiednie zachowanie dopływu krwi do złamania. Ponadto śródszpikowe gwoździe piszczeli zapewnia odpowiednią stabilność pękania biomechanicznego i działa jako urządzenie do podziału obciążenia, umożliwiające wczesną mobilizację pooperacyjną. Postępy w zakresie projektowania paznokci i redukcji paznokci rozszerzyły wskazania do śródszpikowego utrwalania paznokci, obejmując bliższą piszczelowe i dolne złamania trzeciej środkowej.

Do dziś zamknięta redukcja śródszpikowa utrwalanie paznokci złamań piszczelowych stało się powszechną procedurą chirurgów ortopedycznych. Pomimo popularności śródszpikowej utrwalania paznokci w zakresie przemieszczonych złamań piszczeli piszczelowych, pozostaje on trudny i ma wiele potencjalnych powikłań. Techniki chirurgiczne nadal ewoluują. Celem tego artykułu jest opisanie obecnych pojęć w śródszpikowym utrwaleniu paznokci złamań piszczelowych i podsumowanie ostatnich postępów w terenie.

一. Wstępna ocena i kontrola

U młodszych pacjentów złamania piszczeli piszczelowych są często wynikiem urazów o wysokiej energii, a pacjenci muszą być oceniani pod kątem powiązanego urazu zgodnie z wytycznymi Advanced Trauma Life Support (ATLS). Oceń otaczające urazy skóry i tkanek miękkich, takie jak pęknięcia pęknięć, otarcia skóry, oparzenia, ekchymoza lub wysokości skóry; Wyjaśnij, czy złamanie jest otwarte, a jeśli tak, jeśli tak traktuje tężcami i antybiotykami; i wykonaj dokładne badanie nerwowo -naczyniowe i udokumentuj powyższe. Oceń występowanie zespołu przedziałów osteofatialnych i wykonaj szereg badań klinicznych u tych pacjentów.

Ostatnie badania wykazały, że częstość występowania zespołu przedziałów osteofatialnych po złamaniach guzowatości piszczelowej może wynosić nawet 11,5 %. W szczególności młodsze grupy pacjentów częściej rozwijają zespół przedziałów osteofatialnych. Rozpoznanie zespołu przedziałów osteofascynnych powinno opierać się na wynikach klinicznych, w tym silny ból, zmiany neurowaczyniowe, obrzęk przedziału mięśniowo -powięziowego i zwiększonym bólu z pasywnego rozszerzenia palca. Dlatego zespół przedziałów osteofatialnych pozostaje diagnozą kliniczną i niezbędna jest dokładna dokumentacja badania klinicznego. Ciśnienie w przedziale mięśniowo -powięziowym można zmierzyć za pomocą igły ciśnieniowej (ryc. 1) jako metodę badania uzupełniającego do egzaminu specjalnego.

Ryc. 1. Pomiar ciśnienia w przegranej międzykostnej za pomocą igły ciśnieniowej

Aby uzyskać wiarygodne dane, ciśnienia wewnątrzoszyjskie należy mierzyć w czterech przedziałach mięśniowo -powięziowych i w różnych lokalizacjach w każdym przedziale mięśniowo -powięziowym. Badania w literaturze sugerują, że różnica ciśnienia mniejsza niż 30 mmHg (ciśnienie rozkurczowe minus ciśnienie przedziału powięzi) wskazuje na zespół przedziału powięziowego. Ciśnienie rozkurczowe zwykle zmniejsza się podczas operacji, a przy obliczaniu ciśnienia różnicowego należy wziąć pod uwagę ciśnienie rozkurczowe przedoperacyjne.

Ostatnie badania wykazały, że monitorowanie ciśnienia wewnątrzędziowego jest potencjalnie przydatnym narzędziem do diagnozy zespołu ostrego przedziału powięziowego, z wrażliwością 94 % i swoistością 98 %. Biorąc jednak pod uwagę potencjalnie niszczycielskie konsekwencje zespołu przedziału, diagnoza zespołu przedziału powinna opierać się na wynikach klinicznych, a pomiary ciśnienia międzygasowego przedziału powinny być stosowane w szczególnych okolicznościach, na przykład gdy pacjent zostaje uszkodzony lub gdy punkty danych klinicznych są niejasne.

Ocena obrazowania powinna obejmować standardowe ortopantomogramy i widoki boczne uszkodzonej piszczeli i radiogramów sąsiednich stawów kolanowych i skokowych, które są dalej oceniane przy użyciu tomografii komputerowej (CT). Podobnie, skanowanie CT kostki może być konieczne w celu wizualizacji linii pęknięć rozciągających się na płaskowyż piszczel

二. Pułapki kliniczne

Zgłoszono wysoki odsetek złamań dolnej trzeciej trzeciej piszczeli z złamaniami kostki. Za pomocą konwencjonalnych skanów CT, 43 % złamań środkowej i dolnej trzeciej piszczeli towarzyszyły złamania kostki, z których większość wymagała leczenia chirurgicznego. Najczęstszym rodzajem złamania było pękanie spiralne dolnej trzeciej trzeciej dystalnej piszczeli związanej z lekko lub nie rozpowszechnionym tylnym złamaniem kostki (ryc. 2). Z powodu niewielkiego przemieszczenia powiązanego złamania kostki tylko 45 % urazów można wykryć na zwykłych radiogramach kostki. Dlatego rutynowe skany CT kostki powinny być wysoce podkreślane, gdy występuje dolne złamanie piszczelowe (ryc. 3).

Ryc. 2.Af Złamanie spiralne dolnej środkowej trzeciej prawej piszczeli (A, B) Przedoperacyjne radiogramy kostki pokazują normalne (C). Śródoperacyjna fluoroskopia ramię C wykazuje, że nieopłacone pękanie tylnej kostki (D) pooperacyjne po ustaleniu chirurgicznego (EF) wykazuje gładkie gojenie się złamań piszczelowych i kostki

Rycina 3. Spiralne złamanie AF środkowej i dolnej trzeciej lewej piszczeli (AB) przedoperacyjne radiogramy; (CD) przedoperacyjne skany CT pokazujące nieokreślone tylne złamanie malleolarne; (Ef) wykazujący bezsensowne gojenie piszczeli i złamania malleolarnego

三. Metody chirurgiczne

01. Punkt wejścia igły piszczelowej

Ustanowienie dokładnego punktu wejścia odgrywa kluczową rolę, a wiele badań w literaturze dostarczyło ważnych informacji na temat anatomicznej lokalizacji idealnego punktu wejścia do śródszpikowego przybijania złamań piszczelowych. Badania te wykazały, że idealny punkt przypinania znajduje się na przednim brzegu płaskowyżu piszczelowego i po prostu przyśrodkowo do bocznej ostrogi piszczelowej. Zgłoszono również strefę bezpieczeństwa o szerokości 22,9 mm ± 8,9 mm, która nie powoduje uszkodzenia przyległych struktur stawów. Tradycyjnie punkt wyjścia do śródszpikowego utrwalania paznokci pęknięć piszczelowych powstał w drodze podejścia infrapatellarnego, albo poprzez podzielenie ścięgna rzepki (podejście transpatellarne), albo poprzez usunięcie części ścięgna rzepki (podejście paratendencyjne).

Półprzewodnikowe przedłużone gwoździe do gwoździom zwróciło znaczną uwagę w najnowszej literaturze ortopedycznej, a Tornetta i Collins sugerują zastosowanie przyśrodkowego parapatellarnego podejścia do wewnętrznego utrwalenia gwoździa w pozycji półprzestrzeniowej w celu uniknięcia stężenia wierzchołka paznokci w przedniej części piszczalniowej w przednim kory piszcze Zalecane. Zaleca się zastosowanie nadprapatelarnego podejścia do śródszpikowego gwoździa i wstawienia gwoździa śródszpikowego przez staw rzepkowy w pozycji półprzezładniczej.

Procedura wykonuje się z zgiętym kolanem w około 15-20 stopni, a nacięcie podłużne około 3 centymetrów wykonuje się około jednej do dwóch szerokości palców nad rzepką. Ścięgno czworogłowe jest podzielone w sposób podłużny, a tępe rozwarstwienie odbywa się w stawie rzepowym. Tępe gniazdo jest wstawiane przez staw rzepkowy, aby utworzyć punkt wejścia na złącze bliższej przedniej kory piszczelowej i powierzchni stawowej (ryc. 4).

Rycina 4. AB INTRAPERATYWNE Fotografie (a) podział ścięgna mięśnia czworogłowego i wkładania trokaru przez staw rzepki do piszczeli; (b) śródoperacyjny widok boczny punktu wejścia

Bit wiertła 3,2 mm służy do określenia początkowego punktu igły pod kierunkiem ramienia C. Dostarczono perforowane gniazdo w celu dostrojenia punktów wejścia i wyjścia. Pozostałe procedury chirurgiczne, w tym rozwiercie i wstawienie paznokci piszczelowej są wykonywane przez gniazdo.

Potencjalne zalety: częściowo rozszerzona pozycja nogi może pomóc w repozycjonowaniu złamań, szczególnie w złamaniach o typowej bliższej trzeciej piszczeli i pod kątem. , Częściowo rozszerzona pozycja może wyeliminować napięcie mięśnia mięśnia czworogłowego i pomóc w repozycjonowaniu złamań. , Częściowo rozszerzone podejście ponadprzewodnikowe może być również alternatywą dla tradycyjnego podejścia infrapatellarnego (ryc. 5).

Rycina 5. Zdjęcie śródoperacyjne pokazujące uszkodzenie tkanki miękkiej w regionie infrapatellarnym jako wskazanie podejścia nadprapatellarnego w pozycji półprzezładniczej.

Badania wykazały, że nadprobatowe podejście do gwoździ śródszpikowego piszczelowego w pozycji półprzestrzeniowej jest bezpieczną i skuteczną techniką chirurgiczną. Konieczne są przyszłe badania kliniczne w celu dalszego zbadania zalet i wad zbliżania się do gwoździ śródszpikowego oraz do oceny długoterminowych wyników związanych z tą techniką.

02. Zresetuj technologię

Umieszczenie samego śródszpikowego gwoździa piszczelowego nie powoduje odpowiedniej redukcji złamania; Prawidłowe zmniejszenie pęknięć należy utrzymywać w trakcie procesu rozwiercenia i śródszpikowego umieszczenia paznokci. Samo zastosowanie ręcznej przyczepności może nie zawsze osiągnąć anatomiczne zmniejszenie złamania samego w sobie. W tym artykule opisano różnorodne manewry zamknięte, minimalnie inwazyjne i otwarte.

-Clowane wskazówki techniki resetowania

Zamknięte manewry redukcji można osiągnąć za pomocą narzędzia redukcji, takiego jak reduktor frutury F, radiograficznie przenoszone przez radiograficzne urządzenie redukcyjne, które koryguje kąty inwersji/rezygnacji, a także translację przyśrodkową/boczną (ryc. 6).

Ryc. 6. Reduktor złamania w kształcie fym

Jednak urządzenie może wywierać znaczny obciążenie tkanek miękkich i należy unikać przedłużającego się użycia tego urządzenia resetowania. Kleszki redukcyjne można również umieszczać przezskórnie, jak w przypadku pęknięć spiralnych i ukośnych. Narzędzia te można zastosować w sposób przyjazny dla tkanek miękkich poprzez małe nacięcia (ryc. 7).

Ryc. 7. Przezskórne zaciskanie w celu zresetowania złamania piszczelowego

Rodzaj zacisku i lokalizacja nacięcia chirurgicznego powinny zostać wybrane na podstawie strategii zminimalizowania długoterminowego uszkodzenia tkanek miękkich po umieszczeniu zacisku (ryc. 8).

Ryc. 8. Specjalne kleszcze do resetowania złamania piszczelowego

Wracki są również jednym z typowych narzędzi resetowania używanych do przywracania długości do piszczeli. Zazwyczaj są one umieszczane w środku i z dala od miejsca, w którym należy umieścić gwoździe śródszpikowe. Bliższe kołki trakcyjne można umieścić w celu naśladowania proksymalnej pozycji śruby blokującej, co pozwala na łatwiejsze zmniejszenie pęknięcia po wejściu paznokcie śródchodowniczego.

W niektórych przypadkach zamknięte i minimalnie inwazyjne techniki redukcji są nadal niewystarczające do uzyskania redukcji anatomicznej. W takich przypadkach należy rozważyć techniki zmniejszania nacięcia przy starannym zarządzaniu otaczającymi tkankami miękkimi. Potencjalne wady technik otwartej redukcji obejmują dodatkowy uraz chirurgiczny, który może zwiększyć ryzyko zakażenia miejsca chirurgicznego. Ponadto dodatkowe usunięcie dopływu krwi do miejsca złamania może zwiększyć ryzyko niejednorodności złamania pooperacyjnego.

-Techniczne umiejętności nacięcia i zmiany położenia

Manewry nacięcia redukcji pozwalają nie tylko kleszcze do redukcji chirurgicznej umieszczone we właściwej pozycji, ale także stosowanie małych lub miniaturowych szyn w miejscu pękania w celu utrzymania redukcji pęknięć podczas procedur gwoździ śródszpikowej.

Płytki są zabezpieczone do bliższych i dystalnych fragmentów złamania za pomocą śrub monokortykalnych. Szyna jest zatrzymywana przez cały proces rozwiercenia i umieszczenia śródszpikowego paznokcie w piszczeli. Po umieszczeniu śródszpikowego gwoździa płyta usunięto lub pozostawiono na miejscu w celu zwiększenia stabilności stałej struktury (ryc. 9). Pozostawiając płytkę na miejscu, pojedynczą śrubę korową należy wymienić podwójną śrubą korową. Należy go wziąć pod uwagę w wybranych przypadkach, w których trzon piszczelny wymaga otwartych operacji w celu osiągnięcia dopuszczalnej redukcji złamania.

Rycina 9. Otwarte złamanie piszczeli z poważnym powódem i wadą kości, pojedyncze fiksacja korowa z małą szyną na złamanym końcu pęknięcia po zmniejszeniu i usunięciu szyny po śródchodnim paznokci

Celem blokującego paznokcia jest zawęzienie wnęki rdzeniczej w obszarze metafizycznym. Blokowanie paznokci są umieszczane w krótkim fragmencie stawowym i po wklęsłej stronie deformacji przed śródszpikowym umieszczeniem paznokci. Na przykład typowa deformacja złamania bliższej trzeciej piszczeli charakteryzuje się kadłem i kątem do przodu. Aby skorygować deformację Valgusa, śrubę blokującą można umieścić w bocznej części fragmentu bliższego złamania (tj. Wklęsła strona deformacji) w kierunku przednio -tylnym. Paznokcie śródszpikowe jest prowadzone ze strony przyśrodkowej, zapobiegając w ten sposób Valgusowi. Podobnie deformacja kątowa można pokonać, umieszczając śrubę blokującą przyśrodkową do bocznej części tylnej bloku bliższego (tj., Wstączona strona deformacji) (ryc. 10).

Rycina 10. Wspomagany reset złamania piszczelowego przez umieszczenie paznokci blokujących

-Medullary Expansion

Po zakończeniu repozycjonowania złamania wybierane jest rozwiercie rdzeniowe w celu przygotowania kości do wstawienia paznokci śródszpikowej. Przewodnik z kulą jest wstawiany do jamy piszczelowej i przez miejsce złamania, a wiertarka jest przekazywana przez zawierający piłkę. Położenie zawartego przez piłkę przewodnika potwierdzono pod fluoroskopią ramienia C, aby znajdować się na poziomie stawu kostki, a przewodnik był dobrze skoncentrowany zarówno na widokach przednio-tylnych, jak i bocznych (ryc. 11).

Rycina 11. Pokazuje pozycję przewodnika w jamie rdzeniczej na fluoroskopii ramienia C w pozycjach czołowych i bocznych

Kwestia rozszerzonego w porównaniu z rdzeniastą rdzenia była kontrowersyjna. Uważamy, że większość chirurgów w Ameryce Północnej preferuje rozszerzone rdzeniaste śródszpikowe gwoździe piszczelowe do nie narażonych. Jednak zarówno rozszerzone, jak i niekwestionowane gwoździe śródszpikowe mogą być stosowane jako akceptowalne standardowe techniki, a dobre wyniki można uzyskać za pomocą obu metod.

-Plorowanie umieszczania śruby

Zastosowanie blokujących śrub w pęknięciach piszczelowych ma na celu zapobieganie skróceniu i malrotaniu, rozszerzając wskazania do gwoździ do wchodowego piszczeli na bardziej proksymalne i dystalne złamania piszczelowe obejmujące metafizę. W złamaniach z udziałem regionu metafizycznego śruby blokujące stały się ważniejsze w utrzymaniu wyrównania osiowego.

Trzy proksymalne śruby blokujące znacznie poprawiły stabilność, a śruby z stolizowaniem kąta mogą zapewnić większą stabilność niż konwencjonalne śruby blokujące, co może pozwolić na uzyskanie tej samej stabilności konstrukcyjnej przy mniejszej liczbie śrubowych śrub. Dane kliniczne dotyczące liczby i konfiguracji blokujących śrub wymaganych do wewnętrznego utrwalenia piszczeli pozostają ograniczone.

Umieszczenie proksymalnych śrub blokujących się jest zwykle wykonywane przy użyciu zakresu przymocowanego do śródszpikowego kolca paznokcia. Dystalne śruby blokujące są wstawiane odręcznie pod przewodnictwem fluoroskopowym. Zaleca się zastosowanie elektromagnetycznego systemu wskazówek komputerowych do wstawienia dystalnych śrub blokujących piszczel (ryc. 12). Ta technika pozwala na wstawienie dystalnych śrub blokujących się bez promieniowania i okazała się możliwą i dokładną metodą.

Rysunek 12. Ab śruby blokujące w perspektywie ramienia C; Śruby blokujące CD za pośrednictwem elektromagnetycznego blokowania wspomaganego komputerowo

Umieszczenie proksymalnych i dystalnych śrub blokujących jest bezpieczną procedurą chirurgiczną, a śruby blokujące należy włożyć w sposób precyzyjny i przyjazny dla tkanek miękkich.

Badania anatomiczne wykazały, że nadal istnieje ryzyko porażenia nerwowego strzępu podczas umieszczania proksymalnych przyśrodkowych do bocznych skośnych śrub blokujących. Aby zminimalizować to ryzyko, chirurdzy powinni rozważyć wiercenie śrub pod przewodnictwem ramienia C, z fluoroskopowym kątem ramienia C prostopadle do płaszczyzny wiertła. Penetracja wiertła do kory dystalnej piszczeli może być trudna do postrzegania przez dotykowe sprzężenie zwrotne, a bliskość głowy włóknistej może zasłaniać wrażenie dotykowe i dać chirurgowi wrażenie bycia „w kości ”, gdy w rzeczywistości głowica włókien została penetrowana. Długość śruby należy określić nie tylko przez wiertło stopniowe, ale także odpowiednie pomiary miernika głębokości. Wszelkie pomiar długości wiertła lub śruby większy niż 60 mm powinien podnieść podejrzenie przed wypływem tylno -bocznym, co może narażać wspólny nerw stóp na ryzyko obrażeń.

Dystalne przednie i tylne śruby blokujące są zwracane na ochronę przednio -bocznego wiązki nerwowo -naczyniowej, przedniego ścięgna piszczelowego i longus prostownika. Chociaż przezskórne umieszczenie śruby jest zwykle bezpieczne, chirurdzy muszą być świadomi ryzyka otaczających struktur tkanek miękkich. W przypadku większości pęknięć piszczelowych dwie proksymalne i dwie dystalne śruby blokujące zapewniają odpowiednią stabilność. Bliższe i dystalne złamania piszczelowe mogą skorzystać z umieszczenia dodatkowych śrubowych śrub w różnych płaszczyznach w celu zwiększenia stabilności tej struktury (ryc. 13).

Rycina 13. Wiele złamań piszczeli, leczonych gwoździami śródszpikowymi dwoma dystalnymi i trzema bliższymi śrubami blokującymi, z kolejnymi promieniami rentgenowskiej sugerują, że gojenie pęknięć.

-Fixation Fibular

Współczesne śródszpikowe projekty paznokci z dystalnymi śrubami blokującymi rozszerzyły wskazania do śródchłkowanego gwoździ piszczeli o złamania proksymalne i dystalne z udziałem regionu metafizycznego.

W badaniu zastosowano różne konfiguracje dystalne blokujące śruby (2 śruby od przyśrodkowych do bocznych w porównaniu z 2 śrubami umieszczonymi prostopadle do siebie oraz w sumie 3 dystalne śruby blokujące w porównaniu z tylko 1 dystalną śrubą blokującą). U pacjentów, którzy przeszli fiksacja włóknistą i piszczelowe śródszpikowe utrwalenie paznokci, wskaźnik utraconego resetu był znacznie niższy. W sumie 13 % pacjentów z śródszpikowym utrwaleniem paznokci bez utrwalania włóknistego wykazało pooperacyjną utratę resetowania, w porównaniu z 4 % pacjentów z utrwaleniem paznokci bez utrwalania włóknistego.

W innym badaniu porównującym skuteczność śródszpikowego utrwalania paznokci w porównaniu z utrwaleniem paznokci i śródszpikowatego paznokci w porównaniu z brakiem fibularności, pacjentów leczonych fibularnością w połączeniu z gwoździem piszczelowym wykazywali poprawę rotacji i inwersji/wyrównania ewersji.

Dochodzimy do wniosku, że wspomagające fiksacja włóknistą osiąga i utrzymuje zmniejszenie pęknięcia piszczelowego w dystalnych pęknięciach piszczelowych z jednej trzeciej piszczeli poddanej śródszpirowemu utrwalaniu paznokci. Pozostaje problem powikłań rany z dodatkowych nacięć w obszarze urazowej tkanki. Dlatego zalecamy ostrożność przy użyciu wspomaganego fiksacji włóknistej.

03. Wyniki

Śródszpikowe utrwalanie przybijania złamań piszczałowych może przynieść dobre wyniki. W różnych badaniach odnotowano wskaźniki gojenia śródszpikowego gwoździ piszczeli. Przy użyciu współczesnych implantów i odpowiednich technik chirurgicznych oczekuje się, że wskaźniki gojenia przekroczą 90 %. Szybkość gojenia pęknięć piszczelowych, które nie zagoiły się po śródszpikowym utrwaleniu paznokci, została radykalnie poprawiona po wewnętrznym utrwaleniu z drugim rozszerzonym gwoździe śródszpikowym.

Ocena wyników w ciągu jednego roku po operacji wykazała, że ​​nawet 44 % pacjentów nadal miało ograniczenia funkcjonalne w uszkodzonej kończynie dolnej, a do 47 % nadal zgłaszało niepełnosprawność związaną z pracą w ciągu jednego roku po operacji. Badanie sugeruje, że pacjenci leczeni z gwoździami śródszpicyjnymi piszczeli nadal mają znaczące ograniczenia funkcjonalne w perspektywie długoterminowej. Chirurdzy powinni zdawać sobie sprawę z tych problemów i odpowiednio doradzić pacjentom!

四. Komplikacje pooperacyjne

01. Ból przedpatelarny

Przedni ból rzepkowy jest powszechnym powikłaniem po śródszpikowym utrwalaniu paznokci złamań piszczelowych. Badania wykazały, że około 47 % pacjentów po śródszpikowym gwoździe może rozwinąć ból prepatelarny, którego etiologia nie jest w pełni poznana. Potencjalne czynniki wpływające mogą obejmować urazowe i medyczne uszkodzenie struktur wewnątrz wyrobów, uszkodzenie gałęzi infrapatellarnej nerwu odpisowego, osłabienie mięśni uda wtórne do supresji refleksów nerwowych związanych z bólem, z poduszki nerwowej, zwłóknienie podkładki tłuszczowej, prowadzące do impingii, reaktywne zapalenie ścięgien powietrza bliższego końca paznokcia.

Podczas badania etiologii bólu prepatellarnego po śródszpikowym gwoździe do gwoździami, podejście ścięgien transpatellarnych porównano z podejściem parapatellarnym. Podejście ścięgien transpatellarnych może być związane z większą częstością bólu kolanowego pooperacyjnego. Jednak prospektywne randomizowane dane kliniczne nie wykazały żadnej znaczącej różnicy między podejściem ścięgien transpatellarnych a podejściem parapatellarnym.

Skuteczność selektywnego usuwania wewnętrznego utrwalenia w celu rozwiązania problemu bólu prepatellarnego po śródchodniowym gwoździe piszczelowym jest niepewna. Zalecamy rozważenie usunięcia śródszpikowego paznokcia piszczelowego, jeśli można zidentyfikować mechaniczną etiologię, taką jak występ paznokcia lub wystająca śruba blokująca. Jednak korzyść z piszczelowego usuwania paznokci u pacjentów z objawami pozostaje wątpliwa.

Jeśli chodzi o ból pooperacyjny, przyczynę bólu nie można było wyraźnie wykazać w początkowym badaniu klinicznym śródszpikowego paznokci gwoździa piszczelowego na rzepce w pozycji półprzestrzenionej. Dlatego konieczne są duże badania kliniczne z długoterminowym obserwacją, aby potwierdzić wpływ śródszpikowego utrwalania paznokci w podejściu nadprapatellarnym na pooperacyjny ból prepatelarny.

02. POOOR POSTACJALNE

Pourazowe zapalenie zwyrodnieniowe stawów pozostaje znaczącym problemem po leczeniu złamań łodygi piszczelowej z gwoździami śródszpikowymi. Badania biomechaniczne wykazały, że malowanie piszczelowe może powodować znaczące zmiany w ciśnieniach kontaktowych w sąsiednich stawach kostki i kolan.

Badania kliniczne oceniające długoterminowe wyniki kliniczne i obrazowe po pęknięciu piszczeli piszczelowych dostarczyły sprzecznych danych na temat następstw złośliwego piszczeli, bez żadnych wyraźnych wniosków.

Raporty o pooperacyjnym złośliwym kwalifikacji po śródchodzącym gwoździe piszczelowej pozostają ograniczone, z niewielką liczbą przypadków. Malrotacja pooperacyjna pozostaje powszechnym problemem w gwoździe śródszpikowym piszczeli, a śródoperacyjna ocena rotacji piszczeli pozostaje trudna. Do tej pory nie ustalono żadnego badania klinicznego ani metody obrazowania jako złoty standard do śródoperacyjnego określenia rotacji piszczeli. Ocena badania wykazała, że ​​tempo maltracji po śródprzemowej gwoździe piszczelowej może wynosić nawet 19 % do 41 %. W szczególności deformacje obrotu zewnętrznego wydają się być bardziej powszechne niż deformacje rotacji wewnętrznej. Badanie kliniczne w celu oceny malrotacji pooperacyjnej było niedokładne i wykazało niską korelację z oceną CT.

Uważamy, że Malligniment pozostaje długoterminowym problemem w pęknięciach piszczeli piszczelowych leczonych śródszpikowym gwoździe piszczelowego. Pomimo sprzecznych danych dotyczących związku między molestantem a wynikami klinicznymi i obrazowymi, sugerujemy, że chirurdzy powinni dążyć do osiągnięcia anatomicznego wyrównania pęknięć w celu kontrolowania tej zmiennej i uzyskania optymalnych wyników.

五. Wniosek

Statyczne blokowanie rozszerzone rdzeniaste gwoździe rdzeniowe pozostaje standardowym leczeniem przemieszczonych złamań piszczelowych. Prawidłowy punkt wejścia pozostaje kluczową częścią procedury chirurgicznej. Podejście nadprapatellarne w pozycji półprzezładniczej jest uważane za bezpieczną i skuteczną procedurę, a przyszłe badania muszą dalej ocenić ryzyko i korzyści z tej procedury. Chirurg uczestniczy powinien zapoznać się z współczesnymi technikami zmiany położenia. Jeżeli nie można osiągnąć wyrównania złamania anatomicznego poprzez zamknięte podejście, należy wziąć pod uwagę techniki zmniejszania nacięcia. Dobre wskaźniki gojenia wynoszące ponad 90 % można osiągnąć zarówno przy rozszerzonym, jak i nie ujawnionym śródszpikowym gwoździe. Pomimo dobrych wskaźników gojenia pacjenci nadal mają długoterminowe ograniczenia funkcjonalne. W szczególności ból prepatelarny pozostaje powszechnym dolegliwością po śródszpikowym gwoździe piszczelowym. Ponadto malrotacja po wewnętrznej fiksacji piszczelowej pozostaje częstym problemem.

Odniesienia

1. Budowanie prospektywnej oceny rozwierconych gwoździ śródszpikowych u pacjentów z badaczami złamań piszczelowych. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, i in. Randomizowane badanie rozczerwowanego i nieskrępowało gwoździe śródszpikowe złamań wału piszczelowego. J Bone staw surg am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predyktory zespołu przedziału po złamaniu piszczelowym. J Trauma Orthop. 2015. [Epub przed drukiem].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Zespół przedziału w złamaniach piszczelowych. J Trauma Orthop. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorowanie przedziałów w pęknięciach piszczelowych. Próg ciśnienia do dekompresji. J Bone Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Szacowana czułość i swoistość monitorowania ciśnienia przedziału dla zespołu ostrego przedziału. J Bone staw surg am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whiteses TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Pomiary ciśnienia tkankowego jako wyznacznik potrzeby fascyotomii. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Fioozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. rozkurczowe ciśnienie krwi u pacjentów ze złamaniami piszczelowymi w znieczuleniu: implikacje dla rozpoznania zespołu przedziału. J Trauma Orthop. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Wyniki protokołu tomografii komputerowej oceniającej dystalne pęknięcia trzeciego wału piszczelowego w celu oceny niekontygalnych złamań malleolarnych. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181Edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Technika gwoździ śródszpikowego bliższego trzeciego złamań piszczelowych. J Trauma Orthop. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10. McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Umieszczenie portalu piszczelowego: Radiograficzny korelacja anatomicznej strefy bezpiecznej. J Trauma Orthop. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......