Technika śródszpikowego mocowania gwoździa piszczelowego

Wszczepienie gwoździa śródszpikowego pozostaje metodą z wyboru w przypadku niestabilnych i przemieszczonych złamań trzonu kości piszczelowej u dorosłych. Celem leczenia chirurgicznego jest przywrócenie długości, wyrównania i rotacji kości piszczelowej oraz osiągnięcie wygojenia złamania. Zaletami gwoździowania śródszpikowego są minimalny uraz chirurgiczny i odpowiednie zachowanie dopływu krwi do złamania. Ponadto śródszpikowe gwoździe kości piszczelowej zapewniają odpowiednią biomechaniczną stabilność złamania i pełnią funkcję urządzenia rozkładającego obciążenie, umożliwiając wczesną mobilizację pooperacyjną. Postępy w projektowaniu gwoździ śródszpikowych i technikach ich redukcji rozszerzyły wskazania do mocowania gwoździa śródszpikowego o złamania bliższej części kości piszczelowej i dolnej środkowej trzeciej części złamania.

Do dziś wszczepienie śródszpikowego złamania kości piszczelowej metodą zamkniętej redukcji stało się powszechną procedurą wykonywaną przez chirurgów ortopedów urazowych. Pomimo popularności zespolenia gwoździami śródszpikowymi w przypadku złamań trzonu kości piszczelowej z przemieszczeniem, pozostaje ono wyzwaniem i wiąże się z wieloma potencjalnymi powikłaniami. Techniki chirurgiczne wciąż się rozwijają. Celem tego artykułu jest opisanie aktualnych koncepcji mocowania gwoździami śródszpikowymi złamań trzpienia kości piszczelowej oraz podsumowanie najnowszych osiągnięć w tej dziedzinie.

一. Wstępna ocena i inspekcja

U młodszych pacjentów złamania trzonu kości piszczelowej są często wynikiem urazów wysokoenergetycznych i pacjentów należy zbadać pod kątem towarzyszących urazów zgodnie z wytycznymi Advanced Trauma Life Support (ATLS). Oceń otaczające uszkodzenia skóry i tkanek miękkich, takie jak pęcherze pękające, otarcia skóry, oparzenia, wybroczyny lub uniesienia skóry; wyjaśnić, czy złamanie jest otwarte i jeśli tak, zastosować leczenie tężca i antybiotyków; oraz wykonać dokładne badanie nerwowo-naczyniowe i udokumentować powyższe. Ocenić występowanie zespołu przedziału kostno-powięziowego i wykonać serię badań klinicznych u tych pacjentów.

Ostatnie badania wykazały, że częstość występowania zespołu przedziału kostno-powięziowego w następstwie złamania guzowatości kości piszczelowej może sięgać nawet 11,5%. W szczególności w młodszych grupach pacjentów ryzyko wystąpienia zespołu przedziału kostno-powięziowego jest większe. Rozpoznanie zespołu przedziału kostno-powięziowego powinno opierać się na objawach klinicznych, w tym na silnym bólu, zmianach nerwowo-naczyniowych, obrzęku przedziału mięśniowo-powięziowego i wzmożonym bólu spowodowanym biernym wyprostem palców. Dlatego zespół przedziału kostno-powięziowego pozostaje diagnozą kliniczną i niezbędna jest dokładna dokumentacja badania klinicznego. Pomiar ciśnienia w przedziale mięśniowo-powięziowym można wykonać za pomocą igły ciśnieniowej (ryc. 1) jako metodę uzupełniającą badanie specjalistyczne.

Rycina 1. Pomiar ciśnienia w przegrodzie międzykostnej za pomocą igły ciśnieniowej

Aby uzyskać wiarygodne dane, należy zmierzyć ciśnienie śródpowięziowe w czterech przedziałach mięśniowo-powięziowych i w różnych miejscach każdego przedziału mięśniowo-powięziowego. Badania literaturowe sugerują, że różnica ciśnień mniejsza niż 30 mmHg (ciśnienie rozkurczowe minus ciśnienie w przedziale powięziowym) wskazuje na zespół przedziału powięziowego. Podczas operacji ciśnienie rozkurczowe zwykle maleje, dlatego przy obliczaniu różnicy ciśnień należy uwzględnić ciśnienie rozkurczowe przedoperacyjne.

Niedawne badania wykazały, że monitorowanie ciśnienia śródpowięziowego jest potencjalnie użytecznym narzędziem w diagnostyce ostrego zespołu przedziału powięziowego, charakteryzującym się czułością na poziomie 94% i swoistością 98%. Biorąc jednak pod uwagę potencjalnie wyniszczające skutki zespołu ciasnoty przedziału międzykostnego, rozpoznanie zespołu przedziału międzykostnego powinno opierać się na wynikach klinicznych, a pomiary ciśnienia w przedziale międzykostnym należy przeprowadzać w szczególnych okolicznościach, np. gdy pacjent doznał urazu lub gdy dane kliniczne są niejasne.

Ocena obrazowa powinna obejmować standardowe ortopantomogramy i projekcje boczne uszkodzonej kości piszczelowej oraz zdjęcia rentgenowskie sąsiadujących stawów kolanowych i skokowych, które są następnie oceniane za pomocą tomografii komputerowej (CT). Podobnie może być konieczna tomografia komputerowa kostki, aby uwidocznić linie złamania rozciągające się do plateau kości piszczelowej i powiązane nieciągłe urazy kostki

二. Pułapki kliniczne

Odnotowano wysoki odsetek złamań dolnej środkowej jednej trzeciej kości piszczelowej ze złamaniami kostki. Na podstawie konwencjonalnej tomografii komputerowej stwierdzono, że 43% złamań środkowej i dolnej jednej trzeciej kości piszczelowej towarzyszyły złamania kostki, z których większość wymagała leczenia chirurgicznego. Najczęstszym typem złamania było złamanie spiralne dolnej środkowej jednej trzeciej dalszej części kości piszczelowej, powiązane ze złamaniem tylnej części stawu skokowego z niewielkim lub niezmieszczonym przemieszczeniem (ryc. 2). Ze względu na niewielkie przemieszczenie powiązanego złamania kostki, tylko 45% urazów można wykryć na zwykłym radiogramie kostki. Dlatego też w przypadku złamania środkowej części dolnej kości piszczelowej należy położyć duży nacisk na rutynową tomografię komputerową stawu skokowego (ryc. 3).

Rycina 2.AF Złamanie spiralne dolnej środkowej trzeciej części prawej kości piszczelowej (A, B) Przedoperacyjne zdjęcia rentgenowskie kostki wykazują prawidłowe (C). Śródoperacyjna fluoroskopia ramienia C pokazuje złamanie tylnej części stawu skokowego bez przemieszczenia (D). Zdjęcia rentgenowskie pooperacyjne po stabilizacji chirurgicznej (EF) pokazują gładkie gojenie złamań kości piszczelowej i kostki

Rycina 3. AF Złamanie spiralne środkowej i dolnej jednej trzeciej lewej kości piszczelowej (AB) na radiogramach przedoperacyjnych; (CD) przedoperacyjne tomografię komputerową wykazujące złamanie tylnej kostki bez przemieszczenia; (EF) wykazujący niepowikłane gojenie złamania kości piszczelowej i kostki

三. Metody chirurgiczne

01. Punkt wejścia igły piszczelowej

Ustalenie dokładnego punktu wejścia odgrywa kluczową rolę, a wiele badań w literaturze dostarczyło ważnych informacji na temat anatomicznej lokalizacji idealnego punktu wejścia w przypadku gwoździ śródszpikowych złamań kości piszczelowej. Badania te wykazały, że idealny punkt unieruchomienia znajduje się na przednim brzegu plateau kości piszczelowej, tuż przyśrodkowo w stosunku do bocznej ostrogi piszczelowej. Stwierdzono także utworzenie strefy bezpieczeństwa o szerokości 22,9 mm ± 8,9 mm, która nie powoduje uszkodzeń sąsiadujących konstrukcji złącza. Tradycyjnie punkt wyjścia do stabilizacji gwoździami śródszpikowymi złamań trzpienia kości piszczelowej ustalano z dostępu podrzepkowego, albo przez rozcięcie ścięgna rzepki (dostęp przezrzepkowy), albo przez usunięcie części stopu ścięgna rzepki (dostęp przyścięgnisty).

Gwoździe śródszpikowe z częściowym wyprostem cieszą się dużym zainteresowaniem w najnowszej literaturze ortopedycznej, a Tornetta i Collins sugerują zastosowanie dostępu przyśrodkowego, przyrzepkowego do wewnętrznego mocowania gwoździa w pozycji półprostego, aby uniknąć wystawania wierzchołka gwoździa śródszpikowego do kory piszczelowej przedniej.3 Zastosowanie dostępu przyśrodkowego przyrzepkowego do wbijania gwoździa śródszpikowego w pozycji półprostego jest również zalecane. W przypadku gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej zaleca się zastosowanie dostępu nadrzepkowego i wprowadzenie gwoździa śródszpikowego przez staw rzepkowo-udowy w pozycji półwyprostowanej.

Zabieg przeprowadza się przy zgięciu kolana pod kątem około 15-20 stopni i wykonuje się wzdłużne nacięcie o długości około 3 centymetrów, na szerokość około jednego do dwóch palców powyżej rzepki. Ścięgno mięśnia czworogłowego uda rozcina się wzdłużnie i wycina na tępo do stawu rzepkowo-udowego. Przez staw rzepkowo-udowy wprowadza się tępy lejek, tworząc punkt wejścia na styku bliższej przedniej części kory kości piszczelowej z powierzchnią stawową (ryc. 4).

Rycina 4. ab Zdjęcia śródoperacyjne przedstawiające (a) rozcięcie ścięgna mięśnia czworogłowego uda i wprowadzenie trokara przez staw rzepkowo-udowy do punktu wejścia kości piszczelowej; (b) śródoperacyjny widok boczny punktu wejścia

Do określenia początkowego punktu igły pod prowadzeniem ramienia C służy wiertło o średnicy 3,2 mm. Perforowane gniazdo służy do precyzyjnego dostrojenia punktów wejścia i wyjścia. Pozostałe zabiegi chirurgiczne, w tym rozwiercanie i wprowadzenie gwoździa piszczelowego, wykonuje się przez zębodół.

POTENCJALNE KORZYŚCI: Półwyprostowana pozycja nogi może pomóc w repozycji złamania, zwłaszcza w przypadku złamań typowo proksymalnej trzeciej części kości piszczelowej i pochylonych do przodu. , Pozycja półprzeciągnięta może wyeliminować napięcie mięśnia czworogłowego uda i pomóc w repozycji złamania. Dostęp nadrzepkowy w pozycji półwyciągniętej może być również alternatywą dla tradycyjnego dostępu podrzepkowego (ryc. 5).

Rycina 5. Zdjęcie śródoperacyjne przedstawiające uszkodzenie tkanek miękkich w okolicy podrzepkowej jako wskazanie do dostępu nadrzepkowego w pozycji półwyprostowanej.

Badania wykazały, że dostęp nadrzepkowy do wszczepienia śródszpikowego kości piszczelowej w pozycji półwyproszonej jest bezpieczną i skuteczną techniką operacyjną. Konieczne są przyszłe badania kliniczne w celu dalszego zbadania zalet i wad wbijania śródszpikowego z dostępu nadrzepkowego oraz oceny długoterminowych wyników związanych z tą techniką.

02. Zresetuj technologię

Samo wszczepienie gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej nie powoduje odpowiedniego nastawienia złamania; Podczas rozwiercania i wszczepiania gwoździa śródszpikowego należy utrzymywać odpowiednią redukcję złamania. Samo zastosowanie trakcji ręcznej nie zawsze pozwala na osiągnięcie anatomicznej redukcji złamania. W tym artykule opisano różne zamknięte, minimalnie inwazyjne i otwarte manewry redukcyjne.

-Zamknięte wskazówki dotyczące techniki resetowania

Zamknięte manewry redukcyjne można wykonywać za pomocą narzędzia redukcyjnego, takiego jak reduktor złamań typu F, radiograficznie przepuszczalnego urządzenia redukcyjnego w kształcie litery F, które koryguje kąty inwersji/ekwersji oraz translację przyśrodkową/boczną (ryc. 6).

Ryc. 6. Nastawnik złamania w kształcie litery F cytowany w chirurgii

Jednakże urządzenie może wywierać znaczny nacisk na tkanki miękkie, dlatego należy unikać długotrwałego używania tego urządzenia resetującego. Kleszcze redukcyjne można również założyć przezskórnie, tak jak w przypadku złamań spiralnych i skośnych. Narzędzia te można aplikować w sposób przyjazny dla tkanek miękkich poprzez małe nacięcia (ryc. 7).

Rycina 7. Przezskórne zaciśnięcie w celu zespolenia złamania kości piszczelowej

Rodzaj zacisku i lokalizację nacięcia chirurgicznego należy wybrać w oparciu o strategię minimalizującą długotrwałe uszkodzenie tkanek miękkich w wyniku założenia zacisku (ryc. 8).

Ryc. 8. Zaostrzone kleszcze do zmiany położenia w celu nastawienia złamania kości piszczelowej

Retraktory są również jednym z powszechnych narzędzi resetujących używanych do przywracania długości kości piszczelowej. Umieszcza się je zazwyczaj przyśrodkowo, z dala od miejsca, w którym należy wbić gwóźdź śródszpikowy. Proksymalne kołki trakcyjne można umieścić tak, aby naśladowały położenie proksymalnej śruby blokującej, co pozwala na łatwiejszą redukcję złamania po wszczepieniu gwoździa śródszpikowego.

W niektórych przypadkach zamknięte i minimalnie inwazyjne techniki redukcyjne są w dalszym ciągu niewystarczające do uzyskania redukcji anatomicznej. W takich przypadkach należy rozważyć techniki nacięcia, ostrożnie zarządzając otaczającymi tkankami miękkimi. Potencjalne wady technik otwartej redukcji obejmują dodatkowy uraz chirurgiczny, który może zwiększać ryzyko zakażenia miejsca operowanego. Ponadto dodatkowe udrożnienie dopływu krwi do miejsca złamania może zwiększyć ryzyko braku zrostu pooperacyjnego.

-Umiejętności techniczne dotyczące nacięcia i zmiany położenia

Manewry nastawienia nacięcia pozwalają nie tylko na umieszczenie kleszczyków chirurgicznych w odpowiednim położeniu, ale także na zastosowanie małych lub miniaturowych szyn w miejscu złamania w celu utrzymania nastawienia złamania podczas zabiegów wbijania gwoździ śródszpikowych.

Płytki mocuje się do bliższych i dalszych fragmentów złamania za pomocą śrub jednokorowych. Szyna pozostaje zachowana przez cały proces rozwiercania i umieszczania gwoździa śródszpikowego w kości piszczelowej. Po wszczepieniu gwoździa śródszpikowego płytkę usunięto lub pozostawiono na miejscu, aby zwiększyć stabilność umocowanej konstrukcji (ryc. 9). Pozostawiając płytkę na miejscu, pojedynczą śrubę korową należy zastąpić podwójną śrubą korową. Należy rozważyć jego zastosowanie w wybranych przypadkach, gdy trzpień kości piszczelowej wymaga otwartej operacji w celu uzyskania akceptowalnej redukcji złamania.

Rycina 9. Otwarte złamanie kości piszczelowej z ciężkim rozdrobnieniem i ubytkiem kości, pojedyncze zespolenie korowe z małą szyną na złamanym końcu złamania po nastawieniu i usunięciu szyny po wszczepieniu gwoździa śródszpikowego

Celem gwoździa blokującego jest zwężenie jamy szpikowej w okolicy przynasadowej. Gwoździe blokujące umieszcza się w obrębie krótkiego fragmentu stawowego oraz po wklęsłej stronie deformacji przed wszczepieniem gwoździa śródszpikowego. Na przykład typowa deformacja złamania bliższej jednej trzeciej kości piszczelowej charakteryzuje się koślawością i zagięciem do przodu. Aby skorygować deformację koślawą, śrubę blokującą można umieścić w bocznej części bliższego fragmentu złamania (tj. wklęsłej stronie deformacji) w kierunku przednio-tylnym. Gwóźdź śródszpikowy prowadzony jest od strony przyśrodkowej, co zapobiega koślawości. Podobnie deformację kątową można przezwyciężyć, umieszczając śrubę blokującą od środka do boku tylnej części bloku proksymalnego (tj. wklęsłej strony deformacji) (ryc. 10).

Rycina 10. Wspomagane nastawienie złamania kości piszczelowej poprzez umieszczenie gwoździ blokujących

-Rozszerzenie rdzenia

Po zakończeniu repozycjonowania złamania wybiera się rozwiercenie szpikowe w celu przygotowania kości do wszczepienia gwoździa śródszpikowego. Prowadnik zakończony kulką wprowadza się do jamy szpiku kości piszczelowej i przez miejsce złamania, a wiertło rozwiercające przesuwa się po prowadniku zakończonym kulką. Położenie prowadnika zakończonego kulką potwierdzono za pomocą fluoroskopii ramienia C na poziomie stawu skokowego, a prowadnik był dobrze wyśrodkowany zarówno w projekcji przednio-tylnej, jak i bocznej (ryc. 11).

Rycina 11. przedstawia położenie prowadnika w jamie szpikowej we fluoroskopii ramienia C w pozycji czołowej i bocznej

Kwestia rdzenia rozszerzonego i nierozszerzonego była kontrowersyjna. Uważamy, że większość chirurgów w Ameryce Północnej woli rozszerzone śródszpikowe gwoździe kości piszczelowej niż nierozszerzone. Jednakże zarówno gwoździe śródszpikowe ekspandowane, jak i nierozszerzone mogą być stosowane jako akceptowalne techniki standardowe, a obiema metodami można uzyskać dobre wyniki.

-Umieszczenie śruby blokującej

Zastosowanie śrub blokujących w przypadku złamań trzonu kości piszczelowej ma na celu zapobieganie skróceniu i nieprawidłowej rotacji, rozszerzając wskazania do śródszpikowego wszczepienia kości piszczelowej na bardziej bliższe i dalsze złamania trzonu kości piszczelowej obejmujące przynasadę. W przypadku złamań obejmujących okolicę przynasadową coraz większe znaczenie w utrzymaniu osiowego ustawienia zyskują śruby blokujące.

Trzy proksymalne śruby blokujące znacznie poprawiły stabilność, a śruby blokujące stabilizowane pod kątem mogą zapewnić większą stabilność niż konwencjonalne śruby blokujące, co może pozwolić na uzyskanie tej samej stabilności strukturalnej przy mniejszej liczbie śrub blokujących. Dane kliniczne dotyczące liczby i konfiguracji śrub blokujących wymaganych do wewnętrznego zespolenia kości piszczelowej są ograniczone.

Umieszczenie proksymalnych śrub blokujących zwykle przeprowadza się za pomocą lunety przymocowanej do kolca gwoździa śródszpikowego. Dystalne śruby blokujące wprowadza się odręcznie pod kontrolą fluoroskopii. Do wprowadzania śrub blokujących dalszą część kości piszczelowej zaleca się stosowanie elektromagnetycznego systemu prowadzenia wspomaganego komputerowo (ryc. 12). Technika ta umożliwia wprowadzenie dystalnych śrub blokujących bez promieniowania i okazała się metodą wykonalną i dokładną.

Rysunek 12.AB Śruby blokujące z perspektywy ramienia C; CD Śruby blokujące za pomocą elektromagnetycznego blokowania wspomaganego komputerowo

Umieszczenie proksymalnych i dystalnych śrub blokujących jest bezpiecznym zabiegiem chirurgicznym, a śruby blokujące muszą być wprowadzane w sposób precyzyjny i przyjazny dla tkanek miękkich.

Badania anatomiczne wykazały, że w dalszym ciągu istnieje ryzyko porażenia nerwu strzałkowego podczas umieszczania śrub blokujących proksymalnych, przyśrodkowych i bocznych, skośnych. Aby zminimalizować to ryzyko, chirurdzy powinni rozważyć wiercenie śrub pod kontrolą ramienia C, przy fluoroskopowym kącie ramienia C prostopadłym do płaszczyzny wiertła. Penetracja wiertła do kory dalszej kości piszczelowej może być trudna do zauważenia na podstawie dotyku, a bliskość głowy kości strzałkowej może zaciemniać wrażenie dotykowe i sprawiać chirurgowi wrażenie, że znajduje się „w kości”, podczas gdy w rzeczywistości głowa kości strzałkowej została przebita. Długość wkrętu należy określić nie tylko za pomocą wiertarki z podziałką, ale także za pomocą odpowiedniego głębokościomierza. Każdy pomiar długości wiertła lub śruby większy niż 60 mm powinien budzić podejrzenie występu tylno-bocznego, co może narazić nerw strzałkowy wspólny na ryzyko uszkodzenia.

Umieszcza się dystalne przednie i tylne śruby blokujące, zwracając uwagę na ochronę przednio-bocznego pęczka nerwowo-naczyniowego, ścięgna mięśnia piszczelowego przedniego i prostownika długiego palców. Chociaż przezskórne umieszczenie śrub jest zwykle bezpieczne, chirurdzy muszą zdawać sobie sprawę z ryzyka dla otaczających struktur tkanek miękkich. W przypadku większości złamań trzpienia kości piszczelowej odpowiednią stabilność zapewniają dwie bliższe i dwie dalsze śruby blokujące. W przypadku złamań bliższej i dalszej kości piszczelowej korzystne może być umieszczenie dodatkowych śrub blokujących w różnych płaszczyznach, aby zwiększyć stabilność tej konstrukcji (ryc. 13).

Rycina 13. Mnogie złamania kości piszczelowej leczone gwoździami śródszpikowymi za pomocą dwóch śrub blokujących dystalnych i trzech bliższych, a następnie zdjęcia rentgenowskie sugerujące zagojenie złamania.

- Fiksacja strzałkowa

Współczesne konstrukcje gwoździ śródszpikowych z dystalnymi śrubami ryglującymi rozszerzyły wskazania do wszczepiania śródszpikowego kości piszczelowej o złamania bliższe i dalsze obejmujące okolicę przynasadową.

W badaniu zastosowano różne konfiguracje dystalnych śrub blokujących (2 śruby od przyśrodkowej do bocznej w porównaniu z 2 śrubami umieszczonymi prostopadle do siebie i łącznie 3 dystalne śruby blokujące w porównaniu z tylko 1 dystalną śrubą blokującą). U pacjentów, u których wykonano stabilizację strzałkową i gwoździem śródszpikowym kości piszczelowej, wskaźnik utraconego resetu był znacznie niższy. Łącznie u 13% pacjentów z gwoździem śródszpikowym bez stabilizacji strzałkowej stwierdzono pooperacyjną utratę resetu, w porównaniu z 4% pacjentów z gwoździem piszczelowym bez stabilizacji strzałkowej.

W innym badaniu porównującym skuteczność stabilizacji gwoździem śródszpikowym kości piszczelowej w porównaniu z stabilizacją strzałkową oraz stabilizacją gwoździem śródszpikowym kości piszczelowej w porównaniu z brakiem stabilizacji kości strzałkowej, pacjenci leczeni stabilizacją strzałkową w połączeniu z wbiciem gwoździem piszczelowym wykazali poprawę w zakresie rotacji i wyrównania inwersji/ewersji.

Wnioskujemy, że wspomagająca stabilizacja kości strzałkowej pozwala uzyskać i utrzymać redukcję złamań kości piszczelowej w przypadku złamań dalszej części kości piszczelowej w jednej trzeciej poddawanych stabilizacji gwoździami śródszpikowymi. Pozostaje jednak problem powikłań ran w wyniku dodatkowych nacięć w obszarze uszkodzonej tkanki. Dlatego zalecamy ostrożność podczas stosowania wspomaganej stabilizacji kości strzałkowej.

03. Wyniki

Dobre wyniki może dać śródszpikowe zespolenie złamań trzonu kości piszczelowej za pomocą gwoździ. W różnych badaniach opisano szybkość gojenia gwoździ śródszpikowych kości piszczelowej. Przy zastosowaniu nowoczesnych implantów i odpowiednich technik chirurgicznych oczekuje się, że wskaźnik gojenia przekroczy 90%. Szybkość gojenia złamań trzonu kości piszczelowej, które nie zagoiły się po wszczepieniu gwoździa śródszpikowego, uległa radykalnej poprawie po wszczepieniu drugiego, rozszerzonego gwoździa śródszpikowego.

Ocena wyników po roku od operacji wykazała, że ​​aż 44% pacjentów w dalszym ciągu miało ograniczenia funkcjonalne w uszkodzonej kończynie dolnej, a aż 47% nadal zgłaszało niepełnosprawność związaną z pracą przez rok po operacji. Badanie sugeruje, że u pacjentów leczonych śródszpikowym gwoździem kości piszczelowej w dłuższej perspektywie nadal występują istotne ograniczenia funkcjonalne. Chirurdzy powinni być świadomi tych kwestii i odpowiednio doradzać pacjentom!

四. Powikłania pooperacyjne

01. Ból przedrzepkowy

Ból rzepkowo-udowy w odcinku przednim jest częstym powikłaniem po śródszpikowym zespoleniu gwoździem w przypadku złamań pnia kości piszczelowej. Badania wykazały, że u około 47% pacjentów po wszczepieniu gwoździ śródszpikowych może wystąpić ból przedrzepkowy, którego etiologia nie jest do końca poznana. Potencjalne czynniki wpływające mogą obejmować urazowe i medyczne uszkodzenie struktur śródstawowych, uszkodzenie gałęzi podrzepkowej nerwu odpiszczelowego, osłabienie mięśni uda wtórne do tłumienia odruchów nerwowo-mięśniowych związanych z bólem, zwłóknienie poduszki tłuszczowej prowadzące do ucisku, reaktywne zapalenie ścięgna rzepki, naprężenie zginające spowodowane wbiciem gwoździa śródszpikowego w proksymalną część kości piszczelowej oraz wysunięcie bliższego końca paznokcia.

Badając etiologię bólu przedrzepkowego po wbiciu śródszpikowym, porównano dostęp ścięgnisty przezrzepkowy z dostępem przyrzepkowym. Dostęp do ścięgna przezrzepkowego może wiązać się z częstszym występowaniem pooperacyjnego bólu kolana. Jednakże prospektywne, randomizowane dane kliniczne nie wykazały żadnej istotnej różnicy pomiędzy dostępem ścięgnistym przezrzepkowym a podejściem pararzepkowym.

Skuteczność selektywnego usuwania stabilizacji wewnętrznej w leczeniu bólu przedrzepkowego po wszczepieniu śródszpikowego kości piszczelowej jest niepewna. Zalecamy rozważenie usunięcia gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej, jeśli można zidentyfikować etiologię mechaniczną, taką jak wysunięcie paznokcia lub wystająca śruba blokująca. Jednakże korzyści z usunięcia gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej u pacjentów objawowych pozostają wątpliwe.

Jeśli chodzi o pooperacyjny ból przedrzepkowy, we wstępnym badaniu klinicznym dotyczącym śródszpikowego mocowania gwoździa piszczelowego do rzepki w pozycji półwyprostowanej nie udało się jednoznacznie wykazać przyczyny bólu. Dlatego też konieczne są duże badania kliniczne z długoterminową obserwacją, aby potwierdzić wpływ zespolenia gwoździa śródszpikowego z dostępu nadrzepkowego na pooperacyjny ból przedrzepkowy.

02. Złe ustawienie pooperacyjne

Pourazowa choroba zwyrodnieniowa stawów pozostaje istotnym problemem po leczeniu złamań trzpienia kości piszczelowej za pomocą gwoździ śródszpikowych. Badania biomechaniczne wykazały, że nieprawidłowe ustawienie kości piszczelowej może powodować istotne zmiany w naciskach kontaktowych w sąsiadujących stawach skokowych i kolanowych.

Badania kliniczne oceniające długoterminowe wyniki kliniczne i obrazowe po złamaniu trzpienia kości piszczelowej dostarczyły sprzecznych danych na temat następstw nieprawidłowego ustawienia kości piszczelowej, lecz jak dotąd nie dostarczyły jednoznacznych wniosków.

Doniesienia na temat nieprawidłowego ustawienia pooperacyjnego po śródszpikowym wszczepieniu kości piszczelowej są ograniczone, a liczba zgłoszonych przypadków jest niewielka. Pooperacyjna malrotacja pozostaje częstym problemem w przypadku śródszpikowego wbijania kości piszczelowej, a śródoperacyjna ocena rotacji kości piszczelowej pozostaje wyzwaniem. Do chwili obecnej nie ustalono żadnego badania klinicznego ani metody obrazowania jako złotego standardu w śródoperacyjnej ocenie rotacji kości piszczelowej. Ocena badania CT wykazała, że ​​częstość nieprawidłowej rotacji po śródszpikowym wszczepieniu kości piszczelowej może wynosić nawet 19–41%. W szczególności deformacje rotacji zewnętrznej wydają się być częstsze niż deformacje rotacji wewnętrznej. Zgłoszono, że badanie kliniczne mające na celu ocenę malrotacji pooperacyjnej było niedokładne i wykazało niską korelację z oceną CT.

Uważamy, że nieprawidłowe ustawienie pozostaje długotrwałym problemem w przypadku złamań trzpienia kości piszczelowej leczonych gwoździami śródszpikowymi kości piszczelowej. Pomimo sprzecznych danych dotyczących związku nieprawidłowego ustawienia z wynikami klinicznymi i obrazowymi, sugerujemy, że chirurdzy powinni dążyć do osiągnięcia anatomicznego ustawienia złamań, aby kontrolować tę zmienną i uzyskać optymalne wyniki.

五. Wniosek

Statyczne blokowanie rozszerzonych gwoździ śródszpikowych pozostaje standardowym leczeniem złamań trzonu kości piszczelowej z przemieszczeniem. Właściwy punkt wejścia pozostaje kluczową częścią zabiegu chirurgicznego. Dostęp nadrzepkowy w pozycji półprzeciągniętej jest uważany za bezpieczną i skuteczną procedurę, a przyszłe badania wymagają dalszej oceny ryzyka i korzyści związanych z tą procedurą. Chirurg prowadzący powinien znać współczesne techniki repozycjonowania. Jeśli nie można uzyskać wyrównania złamania anatomicznego za pomocą dostępu zamkniętego, należy rozważyć techniki nacięcia. Dobre tempo gojenia, przekraczające 90%, można osiągnąć zarówno przy gwoździach śródszpikowych ekspandowanych, jak i nierozszerzonych. Pomimo dobrego wskaźnika gojenia, u pacjentów nadal występują długoterminowe ograniczenia funkcjonalne. W szczególności ból przedrzepkowy pozostaje częstą dolegliwością po wszczepieniu śródszpikowego kości piszczelowej. Ponadto częstym problemem pozostaje malrotacja po wewnętrznej stabilizacji kości piszczelowej.

Referencje

1. Badanie mające na celu prospektywną ocenę rozwiercanych gwoździ śródszpikowych u pacjentów ze złamaniami kości piszczelowej. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M i in. Randomizowane badanie rozwierconego i nierozwierconego śródszpikowego gwoździowania złamań trzonu kości piszczelowej. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predyktory zespołu ciasnoty po złamaniu kości piszczelowej. J. Uraz ortopedyczny. 2015. [Epub przed drukiem].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Zespół przedziału w złamaniach kości piszczelowej. J. Uraz ortopedyczny. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorowanie przedziału w złamaniach kości piszczelowej. Próg ciśnienia dla dekompresji. J. Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Szacowana czułość i swoistość monitorowania ciśnienia przedziału w przypadku ostrego zespołu przedziału. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Pomiary ciśnienia tkankowego jako wyznacznik konieczności wykonania fasciotomii. Clina Ortopa. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Rozkurczowe ciśnienie krwi u pacjentów ze złamaniami kości piszczelowej w znieczuleniu: implikacje dla diagnozy zespołu przedziału. J. Uraz ortopedyczny. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, szkło ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Wyniki protokołu tomografii komputerowej oceniającego złamania dalszej części trzonu kości piszczelowej w celu oceny nieciągłych złamań kostki. J. Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Technika śródszpikowego gwoździowania złamań bliższej trzeciej kości piszczelowej. J. Uraz ortopedyczny. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Umieszczenie portalu kości piszczelowej: radiograficzny korelat anatomicznej strefy bezpiecznej. J. Uraz ortopedyczny. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010.etc ......