Teknika ta 'fissazzjoni tad-dwiefer intramedullarju tibjali

L-iffissar tad-dwiefer intramedullarju jibqa 'l-għażla tal-għażla għal fratturi ta' zokk tibjali instabbli u spostati f'adulti. L-għan tat-trattament kirurġiku huwa li jerġa 'jġib it-tul, l-allinjament u r-rotazzjoni tat-tibja u li jinkiseb fejqan tal-ksur. Il-vantaġġi ta 'nailing intramedullari huma trawma kirurġika minima u preservazzjoni xierqa tal-provvista tad-demm għall-ksur. Barra minn hekk, in-nailing intramedullarju tat-tibja jipprovdi stabbiltà ta 'ksur bijomekkaniku xieraq u jaġixxi bħala apparat li jaqsam it-tagħbija li jippermetti mobilizzazzjoni bikrija wara l-operazzjoni. L-avvanzi fid-disinn tad-dwiefer intramedullarju u t-tekniki ta 'tnaqqis kabbru l-indikazzjonijiet għall-iffissar tad-dwiefer intramedullarju biex jinkludu tibja prossimali u fratturi tat-tielet nofs aktar baxx.

Sal-lum, tnaqqis magħluq fl-iffissar tad-dwiefer intramedullari ta 'ksur tibjali sar proċedura komuni għal kirurgi ortopediċi ta' trawma. Minkejja l-popolarità tal-iffissar tad-dwiefer intramedullarju għal ksur taz-zokk tibjali spostat, tibqa 'ta' sfida u għandha kumplikazzjonijiet potenzjali multipli. Tekniki kirurġiċi jkomplu jevolvu. L-iskop ta 'dan l-artikolu huwa li jiddeskrivi kunċetti attwali fl-iffissar tad-dwiefer intramedullari ta' ksur taz-zokk tibjali u li jiġbor fil-qosor l-avvanzi riċenti fil-qasam.

一. Valutazzjoni u spezzjoni inizjali

F'pazjenti iżgħar, il-ksur taz-zokk tibjali ħafna drabi huwa r-riżultat ta 'korrimenti ta' enerġija għolja, u l-pazjenti għandhom jiġu evalwati għal trawma assoċjata skont il-linji gwida avvanzati ta 'Appoġġ għall-Ħajja tat-Trauma (ATLS). Evalwa l-ġirja tal-ġilda u t-tessut artab bħal bżieżaq ta 'ksur, brix tal-ġilda, ħruq, ekkymosis, jew elevazzjonijiet tal-ġilda; Iċċara jekk il-frattura hijiex miftuħa, u jekk iva ttratta bit-tetnu u l-antibijotiċi; u wettaq eżami newrovaskulari bir-reqqa u jiddokumenta dan ta 'hawn fuq. Evalwa l-okkorrenza tas-sindromu tal-kompartiment osteofascial u wettaq serje ta 'eżamijiet kliniċi f'dawn il-pazjenti.

Studji riċenti wrew li l-inċidenza ta 'sindromu tal-kompartiment osteofascial wara ksur tat-tuberosità tibjali tista' tkun għolja daqs 11.5%. B'mod partikolari, gruppi ta 'pazjenti iżgħar huma aktar probabbli li jiżviluppaw sindromu tal-kompartiment osteofascial. Id-dijanjosi tas-sindromu tal-kompartiment osteofascial għandha tkun ibbażata fuq sejbiet kliniċi, inklużi uġigħ qawwi, bidliet newrovaskulari, nefħa tal-kompartiment myofascial, u żieda fl-uġigħ minn estensjoni passiva tas-sieq. Għalhekk, is-sindromu tal-kompartiment osteofascial jibqa 'dijanjosi klinika u d-dokumentazzjoni bir-reqqa ta' l-eżami kliniku hija essenzjali. Il-pressjoni fil-kompartiment myofascial tista 'titkejjel permezz ta' labra ta 'pressjoni (Figura 1) bħala metodu ta' eżami komplementari għall-eżami ta 'speċjalità.

Figura 1. Kejl tal-pressjoni fis-septum interosseous permezz ta 'labra tal-pressjoni

Sabiex tinkiseb dejta affidabbli, il-pressjonijiet intrafasji għandhom jitkejlu fl-erba 'kompartimenti myofascial u f'postijiet differenti f'kull kompartiment myofascial. Studji fil-letteratura jissuġġerixxu li differenza ta 'pressjoni ta' inqas minn 30 mmHg (pressjoni dijastolika bit-tnaqqis tal-pressjoni tal-kompartiment fascial) tindika sindromu tal-kompartiment fascial. Il-pressjoni dijastolika ġeneralment tonqos waqt il-kirurġija, u għandha titqies pressjoni dijastolika preoperattiva meta tiġi kkalkulata l-pressjoni differenzjali.

Studji riċenti wrew li l-monitoraġġ tal-pressjoni intrafasjali huwa għodda potenzjalment utli għad-dijanjosi ta 'sindromu tal-kompartiment fascial akut, b'sensittività ta' 94% u speċifiċità ta '98%. Madankollu, minħabba l-konsegwenzi potenzjalment devastanti tas-sindromu tal-kompartiment, id-dijanjosi tas-sindromu tal-kompartiment għandha tkun ibbażata fuq sejbiet kliniċi, u l-kejl interosseous tal-pressjoni tal-kompartiment għandu jintuża f'ċirkostanzi speċjali, bħal meta l-pazjent ikun imweġġa 'jew meta l-punti tad-dejta klinika mhumiex ċari.

L-evalwazzjoni tal-immaġini għandha tinkludi ortopantomogrammi standard u veduti laterali tat-tibja midruba u radjografiji tal-ġonot tal-irkoppa u l-għaksa li jmissu magħhom, li huma evalwati aktar bl-użu ta 'tomografija komputata (CT). Bl-istess mod, skan CT ta 'l-għaksa jista' jkun meħtieġ biex tara l-linji ta 'ksur li jestendu għall-plateau tibjali u korrimenti ta' għaksa mhux kontigwi assoċjati

二. Żvantaġġi kliniċi

Ġew irrappurtati persentaġġ għoli ta 'ksur tan-nofs t'isfel tat-tibja bi ksur tal-għaksa. Bl-użu ta 'skans CT konvenzjonali, 43% tal-ksur tan-nofs u tat-terz aktar baxx tat-tibja kienu akkumpanjati minn ksur tal-għaksa, li l-biċċa l-kbira tagħhom kien jeħtieġ trattament kirurġiku. L-iktar tip komuni ta 'frattura kienet frattura spirali tan-nofs t'isfel tat-tibja distali assoċjata ma' ksur ta 'l-għaksa ta' wara ftit jew mhux spostat (Figura 2). Minħabba l-ispostament żgħir tal-ksur tal-għaksa assoċjata, 45% biss tal-korrimenti jistgħu jiġu skoperti fuq radjografiji tal-għaksa sempliċi. Għalhekk, skans CT ta 'rutina ta' l-għaksa għandhom jiġu enfasizzati ħafna meta tkun preżenti ksur tat-tibja tan-nofs aktar baxx (Fig. 3).

Figura 2.Af ksur spirali tan-nofs t'isfel terz tat-tibja tal-lemin (a, b) Ir-radjografiji preoperattivi tal-għaksa juru normali (c). Il-fluworoskopija Intraoperattiva C-Arm turi ksur mhux spejjeż tal-għaksa ta 'wara (D) Radjografiji wara l-operazzjoni wara l-fissazzjoni kirurġika (EF) juru fejqan bla xkiel tal-ksur tal-għaksa tibial u tal-għaksa

Figura 3 (CD) CT skans preoperattivi li juru ksur malleolari posterjuri mhux spejjeż; (Ef) li juri fejqan bla waqfien tat-tibja u l-ksur malleolari

三. Metodi Kirurġiċi

01. Punt ta 'dħul tal-labra tibjali

L-istabbiliment ta 'punt ta' dħul preċiż għandu rwol kruċjali u ħafna studji fil-letteratura pprovdew informazzjoni importanti dwar il-post anatomiku tal-punt ta 'dħul ideali għal nailing intramedullari ta' fratturi tibjali. Dawn l-istudji wrew li l-punt ideali tal-pinning jinsab fil-marġni ta 'qabel tal-plateau tibjali u medjali biss għall-xprun tibjali laterali. Ġiet irrappurtata wkoll żona ta 'sigurtà b'wisa' ta '22 .9 mm ± 8.9 mm, li ma tikkawżax ħsara lill-istrutturi tal-ġogi li jmissu magħhom. Tradizzjonalment, il-punt tat-tluq għall-iffissar tad-dwiefer intramedullari ta 'fratturi ta' zokk tibjali ġie stabbilit permezz ta 'approċċ infrapatellari, jew billi jinqasam it-tendon patellari (approċċ transpatellari) jew billi tqaxxar parti mill-waqfa tal-għerq patellari (approċċ paratendinous).

Id-dwiefer intramedullari sem-estensjoni ġibdet attenzjoni konsiderevoli fil-letteratura ortopedika reċenti, u Tornetta u Collins jissuġġerixxu li jintużaw approċċ parapatellari medjali għall-iffissar intern tad-dwiefer fil-pożizzjoni ta 'semi-estensjoni biex tevita l-isporżjoni tal-apiċi tad-dwiefer intramedullarju lejn il-korte tat-tibamedullari. Pożizzjoni semi-estensjoni hija rrakkomandata wkoll. L-użu ta 'approċċ suprapatellari għad-dwiefer intramedullari tibjali u l-inserzjoni tad-dwiefer intramedullari permezz tal-ġonta patellofemoral fil-pożizzjoni semi-estiża huwa rrakkomandat.

Il-proċedura titwettaq bl-irkoppa mgħawweġ f'madwar 15-20 grad, u inċiżjoni lonġitudinali ta 'madwar 3 ċentimetri ssir bejn wieħed u ieħor wisa' tas-swaba '' l fuq mill-patella. It-tendon tal-quadriceps huwa maqsum b'mod lonġitudinali u d-dissezzjoni ċatta ssir fil-ġonta patellofemoral. Sokit ċatt huwa mdaħħal mill-ġonta patellofemoral biex joħloq punt ta 'dħul fil-junction tal-kortiċi tibjali anterjuri prossimali u l-wiċċ articular (Figura 4).

Figura 4. AB Ritratti intraoperattivi ta '(a) qsim ta' l-għerq tal-quadriceps u ddaħħal it-trocar permezz tal-ġonta patellofemoral sal-punt tat-tibjali; (b) Veduta laterali intraoperattiva tal-punt tad-dħul

Bit ta 'drill ta' 3.2 mm jintuża biex jiddetermina l-punt tal-labra tal-bidu taħt gwida C-ARM. Sokit imtaqqab huwa pprovdut biex jirranġa l-punti ta 'dħul u ħruġ. Il-proċeduri kirurġiċi li jifdal inklużi l-irkupru u l-inserzjoni tad-dwiefer tibjali jitwettqu permezz tas-sokit.

Vantaġġi potenzjali: Il-pożizzjoni tas-sieq semi-estiża tista 'tgħin fit-tqegħid mill-ġdid tal-ksur, speċjalment fil-ksur b'terz prossimali tipiku tat-tibja u angolat' il quddiem. , Il-pożizzjoni semi-estiża tista 'telimina t-tensjoni fuq il-muskolu tal-quadriceps u l-għajnuna fit-tqegħid mill-ġdid tal-ksur. , L-approċċ suprapatellar tal-pożizzjoni semi-extended jista 'jkun ukoll alternattiva għall-approċċ infrapatellari tradizzjonali (Figura 5).

Figura 5. Ritratt intraoperattiv li juri korriment fit-tessut artab fir-reġjun infrapatellari bħala indikazzjoni għal approċċ suprapatellar f'pożizzjoni semi-estiża.

Studji wrew li l-approċċ suprapatellari għal nailing intramedullari tibjali fil-pożizzjoni semi-estiża huwa teknika kirurġika sikura u effettiva. Provi kliniċi futuri huma meħtieġa biex jiġu investigati aktar il-vantaġġi u l-iżvantaġġi ta 'l-approċċ suprapatellari intramedullari u biex jiġu evalwati r-riżultati fit-tul assoċjati ma' din it-teknika.

02. Irrisettja t-teknoloġija

It-tqegħid ta 'dwiefer intramedullari tibjali waħdu ma jirriżultax fi tnaqqis adegwat ta' ksur; Tnaqqis xieraq tal-ksur għandu jinżamm matul il-proċess ta 'rimi u tqegħid tad-dwiefer intramedullari. L-applikazzjoni ta 'trazzjoni manwali waħedha mhux dejjem tista' tikseb tnaqqis anatomiku tal-ksur minnha nnifisha. Dan l-artikolu se jiddeskrivi varjetà ta 'manuvri ta' tnaqqis magħluqa, minimament invażivi u miftuħa.

-Il-pariri tat-teknika tar-reset magħluqin

Manuvri ta 'tnaqqis magħluqa jistgħu jitwettqu b'għodda ta' tnaqqis bħalma huma r-reducer tal-frattura F, apparat ta 'tnaqqis radjografiku f'forma ta' F li jikkoreġi għal angoli ta 'inverżjoni / exvertion kif ukoll traduzzjoni medjali / laterali (Fig. 6).

Fig.

Madankollu, l-apparat jista 'jpoġġi stress sinifikanti fuq it-tessuti rotob, u l-użu fit-tul ta' dan l-apparat ta 'resett għandu jiġi evitat. It-tnaqqis tal-forceps jista 'jitqiegħed ukoll b'mod perkutanjament, bħal fil-każ ta' ksur spirali u oblikwi. Dawn l-għodod jistgħu jiġu applikati b'mod faċli għat-tessut artab permezz ta 'inċiżjonijiet żgħar (Figura 7).

Figura 7. Ikklampjar perkutanju biex terġa 'tissettja frattura tibjali

It-tip ta 'morsa u l-lok ta' l-inċiżjoni kirurġika għandhom jintgħażlu abbażi ta 'strateġija biex titnaqqas il-ħsara fit-tul għal tessuti rotob mit-tqegħid ta' morsa (Figura 8).

Fig. 8. Forceps bil-pożizzjonament bil-ponta biex terġa 'tissettja ksur tibjali

Ir-retractors huma wkoll waħda mill-għodod komuni ta 'reset li jintużaw biex jirrestawraw it-tul għat-tibja. Is-soltu jitpoġġew medjalment u 'l bogħod mill-post fejn id-dwiefer intramedullarju jeħtieġ li jitqiegħed. Pinnijiet ta 'trazzjoni prossimali jistgħu jitqiegħdu biex jimitaw il-pożizzjoni tal-kamin li jimblokka prossimali, li tippermetti tnaqqis aktar faċli tal-ksur ladarba d-dwiefer intramedullari jkun.

F’xi każijiet, tekniki ta ’tnaqqis magħluqa u minimament invażivi għadhom insuffiċjenti biex jinkiseb tnaqqis anatomiku. F'każijiet bħal dawn, tekniki ta 'tnaqqis inċiżjonali għandhom jiġu kkunsidrati b'ġestjoni bir-reqqa tat-tessuti rotob tal-madwar. Żvantaġġi potenzjali ta 'tekniki ta' tnaqqis miftuħ jinkludu trawma kirurġika addizzjonali, li tista 'żżid ir-riskju ta' infezzjoni fuq is-sit kirurġiku. Barra minn hekk, tqaxxir addizzjonali tal-provvista tad-demm għas-sit tal-ksur jista 'jżid ir-riskju ta' nonunion ta 'frattura wara l-operazzjoni.

-Ħiliet tekniċi għall-inċiżjoni u pospożizzjoni mill-ġdid

Il-manuvri ta 'tnaqqis inċiżjonali jippermettu mhux biss forceps ta' tnaqqis kirurġiku mqiegħda fil-pożizzjoni xierqa, iżda wkoll l-applikazzjoni ta 'qasmiet żgħar jew ta' daqs żgħir fis-sit tal-ksur biex iżommu t-tnaqqis tal-ksur waqt il-proċeduri ta 'nailing intramedullari.

Il-pjanċi huma mwaħħlin mal-frammenti tal-ksur prossimali u distali bl-użu ta 'viti monokortiċi. Il-qasma tinżamm matul il-proċess ta 'reaming u t-tqegħid tad-dwiefer intramedullari fit-tibja. Wara t-tqegħid tad-dwiefer intramedullari, il-pjanċa tneħħiet jew titħalla f'postha biex ittejjeb l-istabbiltà tal-istruttura fissa (Figura 9). Billi jħalli l-pjanċa f'postha, il-kamin kortikali wieħed għandu jinbidel mal-kamin kortikali doppju. Għandu jiġi kkunsidrat għall-użu f'każijiet magħżula fejn iz-zokk tibjali jeħtieġ kirurġija miftuħa biex jinkiseb tnaqqis aċċettabbli tal-ksur.

Figura 9. Frattura tat-tibja miftuħa b'komunzjoni severa u difett fl-għadam, fissazzjoni kortikali waħda bi qasma żgħira fit-tarf imkisser tal-ksur wara t-tnaqqis u t-tneħħija tal-qasma wara l-iffissar tad-dwiefer intramedullari

L-iskop tal-imblukkar tad-dwiefer huwa li tnaqqas il-kavità medullari fir-reġjun tal-metafiseal. L-imblukkar tad-dwiefer huma mqiegħda fil-framment artikulari qasir u fuq in-naħa konkava tad-deformità qabel it-tqegħid tad-dwiefer intramedullari. Pereżempju, id-deformità tipika ta 'ksur tat-terz prossimali tat-tibja hija kkaratterizzata minn valgus u angulazzjoni' l quddiem. Biex tikkoreġi d-deformità tal-valgus, kamin tal-illokkjar jista 'jitqiegħed fil-porzjon laterali tal-framment tal-frattura prossimali (jiġifieri, in-naħa konkava tad-deformità) f'direzzjoni anteroposterior. Id-dwiefer intramedullarju huwa ggwidat min-naħa medjali, u b'hekk jipprevjeni Valgus. Bl-istess mod, id-deformità tal-angulazzjoni tista 'tingħeleb billi tpoġġi kamin li jsakkar medjali għal laterali mal-porzjon ta' wara tal-blokka prossimali (jiġifieri, in-naħa konkava tad-deformità) (Figura 10).

Figura 10. Irrisettja assistita ta 'ksur tibjali bit-tqegħid ta' imblukkar tad-dwiefer

- Espansjoni Medullari

Wara li titlesta t-tqegħid mill-ġdid tal-frattura, ir-rijanging medullari huwa magħżul biex iħejji l-għadam għall-inserzjoni tad-dwiefer intramedullari. Il-gwida tal-gwidu tal-ballun hija mdaħħla fil-kavità tal-mudullun u permezz tas-sit tal-frattura, u t-drill reaming huwa mgħoddi fuq il-gwida tal-ballun. Il-pożizzjoni tal-gwida tal-ballun ġiet ikkonfermata taħt il-fluwoskopija C-ARM li kienet fil-livell tal-ġog tal-għaksa, u l-gwida tal-gwida kienet iċċentrata sew fuq veduti anteroposterior kif ukoll laterali (Figura 11).

Il-Figura 11 turi l-pożizzjoni tal-gwida fil-kavità medullari fuq fluwoskopija C-driegħ fil-pożizzjonijiet frontali u laterali

Il-kwistjoni ta 'medulla estiża kontra mhux espansiva kienet kontroversjali. Aħna nemmnu li l-biċċa l-kbira tal-kirurgi fl-Amerika ta ’Fuq jippreferu nailing intramedullari medullari estiż tat-tibja għal mhux espandjat. Madankollu, kemm nailing intramedullari estiż kif ukoll mhux espandjat jista 'jintuża bħala tekniki standard aċċettabbli, u jistgħu jinkisbu riżultati tajbin biż-żewġ metodi.

-Locking Placement Screw

L-użu ta 'viti ta' interlocking fi ksur taz-zokk tibjali huwa maħsub biex jipprevjeni t-tqassir u l-malrotazzjoni, li jestendi l-indikazzjonijiet għal nailing intramedullari tat-tibja għal fratturi taz-zokk aktar prossimali u distali li jinvolvu l-metafisi. Fil-fratturi li jinvolvu r-reġjun tal-metafiseal, il-viti ta 'interlocking saru aktar importanti fiż-żamma ta' allinjament assjali.

Tliet viti ta 'interkonnessjoni prossimali tejbu b'mod sinifikanti l-istabbiltà, u viti ta' interlocking stabilizzati bl-angolu jistgħu jipprovdu stabbiltà akbar minn viti konvenzjonali ta 'interlocking, li jistgħu jippermettu li l-istess stabbiltà strutturali tinkiseb b'numru iżgħar ta' viti ta 'interlocking. Id-dejta klinika dwar in-numru u l-konfigurazzjoni tal-viti ta 'interlocking meħtieġa għall-iffissar intern tat-tibja tibqa' limitata.

It-tqegħid ta 'viti ta' interlocking prossimali ġeneralment jitwettaq bl-użu ta 'ambitu mwaħħal mal-ponta tad-dwiefer intramedullarju. Viti ta 'interlocking distali huma mdaħħla freehand taħt gwida fluworoskopika. L-użu ta 'sistema ta' gwida elettromanjetika assistita mill-kompjuter huwa rrakkomandat għall-inserzjoni ta 'viti ta' interlocking tibjali distali (Figura 12). Din it-teknika tippermetti inserzjoni ħielsa mir-radjazzjoni ta 'viti ta' interlocking distali u ntwera li huwa metodu fattibbli u preċiż.

Figura 12.Ab viti tal-qfil permezz tal-perspettiva C-arm; Viti tal-qfil tas-CD permezz ta 'qfil elettromanjetiku assistit mill-kompjuter

It-tqegħid ta 'viti ta' interlocking prossimali u distali huwa proċedura kirurġika sikura u l-viti ta 'interlocking għandhom jiddaħħlu b'mod preċiż u faċli għat-tessut artab.

Studji anatomiċi wrew li għad hemm riskju ta 'paraliżi tan-nervituri peroneali meta tpoġġi medjali prossimali għal viti ta' interlocking oblikwi laterali. Sabiex jitnaqqas dan ir-riskju, il-kirurgi għandhom jikkunsidraw it-tħaffir għall-viti taħt gwida C-ARM, bl-angolu fluworoskopiku tal-C-ARM perpendikulari mal-pjan tal-bit tat-tħaffir. Il-penetrazzjoni tat-tħaffir fil-kortiċi tat-tibja distali tista 'tkun diffiċli biex wieħed jipperċepixxi permezz ta' feedback tattili, u l-viċinanza tar-ras fibulari tista 'toskura l-impressjoni tattili u tagħti lill-kirurgu l-impressjoni li jkun 'fl-għadam ' meta fil-fatt ir-ras fibulari ġiet ippenetrata. It-tul tal-kamin għandu jkun determinat mhux biss permezz ta 'drill gradwat iżda wkoll permezz ta' kejl xieraq tal-kejl tal-fond. Kull kejl tat-tul jew tal-kamin akbar minn 60 mm għandu jgħolli suspett ta 'sporġenza posterolaterali, li jista' jpoġġi n-nerv peroneali komuni f'riskju ta 'korriment.

Viti ta 'interlocking anterjuri u posterjuri distali huma mqiegħda b'attenzjoni għall-protezzjoni tal-mazz newrovaskulari anterolaterali, tendon anterjuri tibialis, u estensur digitorum longus. Għalkemm it-tqegħid tal-kamin perkutanju ġeneralment ikun sigur, il-kirurgi għandhom ikunu konxji tar-riskji għall-istrutturi tat-tessuti rotob tal-madwar. Għall-biċċa l-kbira tal-fratturi staminali tibjali, żewġ viti ta 'interlocking prossimali u żewġ distali jipprovdu stabbiltà adegwata. Fratturi tibjali prossimali u distali jistgħu jibbenefikaw mit-tqegħid ta 'viti addizzjonali ta' interlocking fi pjani differenti biex tiżdied l-istabbiltà ta 'din l-istruttura (Figura 13).

Figura 13. Fratturi multipli tat-tibja, trattati bi nailing intramedullari b'żewġ viti ta 'interkonnessjoni distali u tliet prossimali, bir-raġġi X sussegwenti li jissuġġerixxu fejqan ta' ksur.

-Fffissjazzjoni Fibolari

Disinni tad-dwiefer intramedullari kontemporanji bi viti ta 'interkonnessjoni distali espandew l-indikazzjonijiet għad-dwiefer intramedullari tat-tibja biex jinkludu fratturi prossimali u distali li jinvolvu r-reġjun tal-metafiseali.

Konfigurazzjonijiet differenti tal-kamin interlocking distali ġew użati fl-istudju (2 viti minn medjali għal laterali kontra 2 viti mqiegħda perpendikulari ma 'xulxin u total ta' 3 viti ta 'interkonnessjoni distali kontra 1 kamin ta' interlocking distali biss). F'pazjenti li għaddew minn fissazzjoni fibulari u fissazzjoni tad-dwiefer intramedullari tibjali, ir-rata ta 'reset mitluf kienet sinifikament aktar baxxa. Total ta '13% tal-pazjenti b'fissar tad-dwiefer intramedullarju mingħajr iffissar fibulari wrew telf ta 'reset wara l-operazzjoni, meta mqabbel ma' 4% tal-pazjenti b'fissazzjoni tad-dwiefer tibjali mingħajr fissazzjoni fibulari.

Fi prova oħra li tqabbel l-effikaċja ta 'fissazzjoni tad-dwiefer intramedullarju tibjali kontra fissazzjoni fibulari u fissazzjoni tad-dwiefer intramedullari tibial kontra l-iffissar fibulari, pazjenti kkurati b'fissar fibulari flimkien ma' nailing tibjali wrew titjib fl-allinjament rotazzjonali u ta 'inverżjoni / everżjoni.

Aħna nikkonkludu li l-iffissar fibulari aġġuntiv jikseb u jżomm tnaqqis tal-ksur tibjali fi ksur tat-tibja distali ta 'terz li għaddejjin minn iffissar tad-dwiefer intramedullari. Madankollu, tibqa 'l-problema ta' kumplikazzjonijiet tal-feriti minn inċiżjonijiet addizzjonali fil-qasam tat-tessut trawmatizzat. Għalhekk nirrakkomandaw kawtela fl-użu ta 'fissazzjoni fibulari assistita.

03. Riżultati

L-iffissar ta 'nailing intramedullari ta' fratturi ta 'zokk tibjali jista' jagħti riżultati tajbin. Ir-rati ta 'fejqan ta' nailing intramedullari tat-tibja ġew irrappurtati fi studji differenti. Bl-użu ta 'impjanti moderni u tekniki kirurġiċi xierqa, ir-rati ta' fejqan huma mistennija jaqbżu d-90%. Ir-rata ta 'fejqan ta' fratturi taz-zokk tibjali li naqsu milli jfejqu wara li l-iffissar tad-dwiefer intramedullarju tjieb b'mod drammatiku wara l-iffissar intern bit-tieni dwiefer intramedullari estiż.

Valutazzjoni tar-riżultati f'sena wara l-operazzjoni wriet li sa 44% tal-pazjenti komplew ikollhom limitazzjonijiet funzjonali fl-estremità baxxa midruba, u sa 47% komplew jirrappurtaw diżabilità relatata max-xogħol f'sena wara l-operazzjoni. L-istudju jissuġġerixxi li pazjenti kkurati bi nailing intramedullarju tat-tibja jibqgħu jkollhom limitazzjonijiet funzjonali sinifikanti fit-tul. Il-kirurgi għandhom ikunu konxji ta 'dawn il-kwistjonijiet u jagħtu parir lill-pazjenti kif xieraq!

四. Kumplikazzjonijiet wara l-operazzjoni

01. Uġigħ qabel il-patellar

Uġigħ patellofemorali anterjuri huwa kumplikazzjoni komuni wara l-iffissar tad-dwiefer intramedullari ta 'fratturi ta' zokk tibjali. Studji wrew li madwar 47% tal-pazjenti wara nailing intramedullari jistgħu jiżviluppaw uġigħ prepatellari, li l-etjoloġija tagħhom mhix mifhuma għal kollox. Fatturi li jinfluwenzaw il-potenzjal jistgħu jinkludu korriment trawmatiku u mediku għal strutturi intra-artikulari, korriment fil-fergħa infrapatellari tan-nerv saphenous, dgħjufija tal-muskoli tal-koxxa sekondarja għat-trażżin ta 'riflessi newromuskolari relatati mal-uġigħ, fibrożi tal-kuxxinett tax-xaħam li jwassal għal impingment, tendenza li tgħaddi Porzjon prossimali tat-tibja, u sporġenza tat-tarf prossimali tad-dwiefer.

Meta studjat l-etjoloġija ta 'uġigħ prepatellari wara nailing intramedullary, l-approċċ ta' tendon transpatellari tqabbel ma 'l-approċċ parapatellari. L-approċċ ta 'tendon transpatellari jista' jkun assoċjat ma 'inċidenza ogħla ta' uġigħ fl-irkoppa wara l-operazzjoni. Madankollu, dejta klinika randomised prospettiva ma wriet l-ebda differenza sinifikanti bejn l-approċċ ta 'tendon transpatellari u l-approċċ parapatellari.

L-effikaċja tat-tneħħija selettiva tal-fissazzjoni interna biex tindirizza l-uġigħ prepatellari wara li l-imsiemer intramedullari tibjali huwa inċert. Nirrakkomandaw li t-tneħħija tad-dwiefer tibjali intramedullarju tkun ikkunsidrata jekk tista 'tiġi identifikata etjoloġija mekkanika, bħal sporġenza tad-dwiefer jew kamin li joħroġ' il barra. Madankollu, il-benefiċċju tat-tneħħija tad-dwiefer intramedullarju tibjali f'pazjenti sintomatiċi jibqa 'dubjuż.

Fir-rigward ta 'uġigħ prepatellari wara l-operazzjoni, il-kawża ta' l-uġigħ ma setgħetx tintwera b'mod ċar fl-istudju kliniku inizjali ta 'l-iffissar tad-dwiefer intramedullari tad-dwiefer tibjali fuq il-patella fil-pożizzjoni semi-estiża. Għalhekk, studji kliniċi kbar b'segwitu fit-tul huma meħtieġa biex jikkonfermaw l-effett tal-iffissar tad-dwiefer intramedullari fl-approċċ suprapatellari fuq uġigħ prepatellari wara l-operazzjoni.

02.POOR ALIVALIMENT POSTERATTIV

L-osteoartrite post-trawmatika tibqa 'problema sinifikanti wara t-trattament ta' ksur taz-zokk tibjali ma 'nailing intramedullary. Studji bijomekkaniċi wrew li l-allinjament tibjali jista 'jirriżulta f'bidliet sinifikanti fil-pressjonijiet ta' kuntatt fil-ġonot ta 'l-għaksa u l-irkoppa li jmissu magħhom.

Studji kliniċi li jevalwaw ir-riżultati kliniċi u tal-immaġini fit-tul wara frattura staminali tibjali pprovdew dejta konfliġġenti dwar is-sequelae ta 'l-allinjament tibjali, mingħajr konklużjonijiet ċari sal-lum.

Ir-rapporti ta 'allinjament ta' wara l-operazzjoni wara li t-timbru intramedullari tat-tibja jibqgħu limitati, b'numru żgħir ta 'każijiet irrappurtati. Malrotazzjoni ta 'wara l-operazzjoni tibqa' problema komuni fid-dwiefer intramedullari tibjali, u l-valutazzjoni intraoperattiva tar-rotazzjoni tibjali tibqa 'ta' sfida. Sal-lum, l-ebda metodu ta 'eżami jew immaġini kliniku ma ġie stabbilit bħala l-istandard tad-deheb għad-determinazzjoni intraoperattiva tar-rotazzjoni tibjali. L-evalwazzjoni tal-eżami wriet li r-rata ta' malrotazzjoni wara l-imsiemer intramedullari tat-tibja tista 'tkun għolja daqs 19% sa 41%. B'mod partikolari, id-deformitajiet ta 'rotazzjoni esterna jidhru li huma aktar komuni minn deformitajiet ta' rotazzjoni interna. Eżami kliniku għall-valutazzjoni ta 'malrotazzjoni wara l-operazzjoni kien irrappurtat li kien eżatt u wera korrelazzjoni baxxa mal-valutazzjoni CT.

Aħna nemmnu li l-allinjament jibqa 'problema fit-tul fil-fratturi taz-zokk tibjali trattati bi nailing intramedullari tat-tibja. Minkejja dejta konfliġġenti rigward ir-relazzjoni bejn l-allinjament ħażin u r-riżultati kliniċi u tal-immaġini, nissuġġerixxu li l-kirurgi għandhom jistinkaw biex jinkisbu allinjament anatomiku tal-ksur sabiex jikkontrollaw din il-varjabbli u jiksbu riżultati ottimali.

五. Konklużjoni

L-illokkjar statiku estiż imnaddaf imnaqqas intramedullari jibqa 't-trattament standard għal ksur taz-zokk tibjali spostat. Il-punt tad-dħul korrett jibqa 'parti kritika tal-proċedura kirurġika. L-approċċ suprapatellari fil-pożizzjoni semi-estiża huwa meqjus bħala proċedura sikura u effettiva, u l-istudji futuri għandhom bżonn jevalwaw aktar ir-riskji u l-benefiċċji ta 'din il-proċedura. Il-kirurgu li jattendi għandu jkun familjari ma 'tekniki ta' pożizzjonament kontemporanji. Jekk l-allinjament tal-ksur anatomiku ma jistax jinkiseb permezz ta 'approċċ magħluq, għandhom jiġu kkunsidrati tekniki ta' tnaqqis inċiżjonali. Rati ta 'fejqan tajbin ta' aktar minn 90% jistgħu jinkisbu kemm ma 'nailing intramedullari estiż u mhux espandjat. Minkejja rati ta 'fejqan tajbin, il-pazjenti għad għandhom limitazzjonijiet funzjonali fit-tul. B'mod partikolari, uġigħ prepatellari jibqa 'ilment komuni wara l-imsiemer intramedullari tibjali. Barra minn hekk, malrotazzjoni wara l-iffissar tat-tibjali intern tibqa 'problema komuni.

Referenzi

1. Studju biex tevalwa b'mod prospettiv id-dwiefer intramedullari rkuprati f'pazjenti b'investigaturi ta 'ksur tibjali. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Prova randomised ta 'nailing intramedullari mill-ġdid u mhux imqabbad ta' ksur tat-tibjali tax-xaft. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106 / jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Qorti CM. Tbassir tas-sindromu tal-kompartiment wara ksur tibjali. J Orthop Trawma. 2015. [Epub qabel l-istampar].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindromu tal-kompartiment fil-ksur tal-tibjali. J Orthop Trawma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097 / bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, Qorti kannella CM. Monitoraġġ tal-kompartiment fil-ksur tal-tibjali. Il-limitu tal-pressjoni għad-dekompressjoni. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99-104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Qorti CM. Is-sensittività stmata u l-ispeċifiċità tal-monitoraġġ tal-pressjoni tal-kompartiment għas-sindromu tal-kompartiment akut. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106 / jbjs.k.01731.

6. Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Kejl tal-pressjoni tat-tessut bħala determinant għall-ħtieġa ta 'faxxjotomija. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097 / 00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., it-3 pressjoni tad-demm dijastolika f'pazjenti b'fratturi tat-tibja taħt anestesija: implikazzjonijiet għad-dijanjosi tas-sindromu tal-kompartiment. J Orthop Trawma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097 / bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Riżultati ta 'protokoll ta' tomografija kkalkulata li jevalwa t-tielet ksur tat-tielet xaft tibjali biex jivvaluta fratturi malleolari mhux kontigwi. J Trawma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097 / ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Teknika għall-imsiemer intramedullarju tat-tielet ksur tal-tibja prossimali. J Orthop Trawma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097 / 00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibjali Portal Pjazzament: Il-korrelata radjografika taż-żona sikura anatomika. J Orthop Trawma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097 / 00005131-200103000-00010 .etc ......