Teknika ta' Twaħħil tad-dwiefer Intramedullari Tibjali

L-iffissar tad-dwiefer intramedullari jibqa' t-trattament ta' l-għażla għal ksur ta' zokk tibjali mhux stabbli u spostat fl-adulti. L-għan tat-trattament kirurġiku huwa li jirrestawra t-tul, l-allinjament u r-rotazzjoni tal-qasba tas-sieq u li jinkiseb fejqan tal-ksur. Il-vantaġġi tal-imsiemer intramedullari huma trawma kirurġika minima u preservazzjoni xierqa tal-provvista tad-demm għall-ksur. Barra minn hekk, l-imsiemer intramedullari tal-qasba tas-sieq jipprovdi stabbiltà xierqa ta 'ksur bijomekkaniku u jaġixxi bħala mezz ta' qsim tat-tagħbija li jippermetti mobilizzazzjoni bikrija ta 'wara l-operazzjoni. L-avvanzi fit-tekniki tad-disinn u t-tnaqqis tad-dwiefer intramedullari espandew l-indikazzjonijiet għall-iffissar tad-dwiefer intramedullari biex jinkludu t-tibja prossimali u ksur tat-terz tan-nofs t'isfel.

Sal-lum, l-iffissar tad-dwiefer intramedullari ta 'tnaqqis magħluq ta' ksur tas-sieq saret proċedura komuni għal kirurgi ortopediċi tat-trawma. Minkejja l-popolarità tal-iffissar tad-dwiefer intramedullari għal ksur ta 'zokk tibjali spostat, jibqa' ta 'sfida u għandu kumplikazzjonijiet potenzjali multipli. It-tekniki kirurġiċi jkomplu jevolvu. L-iskop ta 'dan l-artikolu huwa li jiddeskrivi l-kunċetti attwali fl-iffissar tad-dwiefer intramedullari ta' ksur ta 'zokk tibjali u biex jiġbor fil-qosor l-avvanzi reċenti fil-qasam.

一. Valutazzjoni u spezzjoni inizjali

F'pazjenti iżgħar, il-ksur ta 'zokk tal-qasba tas-sieq ħafna drabi huma r-riżultat ta' korrimenti b'enerġija għolja, u l-pazjenti għandhom jiġu evalwati għal trawma assoċjata skont il-linji gwida Advanced Trauma Life Support (ATLS). Evalwa l-ġrieħi tal-ġilda tal-madwar u tat-tessut artab bħal folji tal-ksur, brix tal-ġilda, ħruq, ekkimosi, jew elevazzjonijiet tal-ġilda; jiċċara jekk il-ksur huwiex miftuħ, u jekk iva ittratta bit-tetnu u l-antibijotiċi; u wettaq eżami newrovaskulari bir-reqqa u tiddokumenta dan t'hawn fuq. Evalwa l-okkorrenza tas-sindromu tal-kompartiment osteofascial u wettaq serje ta 'eżamijiet kliniċi f'dawn il-pazjenti.

Studji reċenti wrew li l-inċidenza tas-sindromu tal-kompartiment osteofasciali wara ksur tat-tuberożita tibjali tista' tkun għolja sa 11.5 %. B'mod partikolari, gruppi ta 'pazjenti iżgħar huma aktar probabbli li jiżviluppaw sindromu tal-kompartiment osteofascial. Id-dijanjosi tas-sindromu tal-kompartiment osteofasciali għandha tkun ibbażata fuq sejbiet kliniċi, inkluż uġigħ sever, bidliet newrovaskulari, nefħa tal-kompartiment mijofasciali, u żieda fl-uġigħ minn estensjoni passiva tas-sieq. Għalhekk, is-sindromu tal-kompartiment osteofasciali jibqa 'dijanjosi klinika u dokumentazzjoni bir-reqqa tal-eżami kliniku hija essenzjali. Il-pressjoni fi ħdan il-kompartiment mijofascial tista 'titkejjel permezz ta' labra ta 'pressjoni (Figura 1) bħala metodu ta' eżami komplementari għall-eżami ta 'speċjalità.

Figura 1. Kejl tal-pressjoni fis-septum interosseous permezz ta 'labra ta' pressjoni

Biex tinkiseb dejta affidabbli, il-pressjonijiet intrafaxxjali għandhom jitkejlu fl-erba 'kompartimenti mijofasciali u f'postijiet differenti f'kull kompartiment mijofaxxjali. Studji fil-letteratura jissuġġerixxu li differenza fil-pressjoni ta 'inqas minn 30 mmHg (pressjoni dijastolika nieqes il-pressjoni tal-kompartiment fascial) tindika sindromu tal-kompartiment fascial. Il-pressjoni dijastolika normalment tonqos waqt il-kirurġija, u l-pressjoni dijastolika qabel l-operazzjoni għandha titqies meta tiġi kkalkulata l-pressjoni differenzjali.

Studji reċenti wrew li l-monitoraġġ tal-pressjoni intrafaxxjali huwa għodda potenzjalment utli għad-dijanjosi tas-sindromu akut tal-kompartiment fascial, b'sensittività ta' 94 % u speċifiċità ta' 98 %. Madankollu, minħabba l-konsegwenzi potenzjalment devastanti tas-sindromu tal-kompartiment, id-dijanjosi tas-sindromu tal-kompartiment għandha tkun ibbażata fuq sejbiet kliniċi, u l-kejl tal-pressjoni tal-kompartiment interosseous għandu jintuża f'ċirkostanzi speċjali, bħal meta l-pazjent ikun imweġġa 'jew meta l-punti tad-dejta klinika ma jkunux ċari.

Evalwazzjoni ta 'l-immaġini għandha tinkludi ortopantomogrammi standard u veduti laterali tat-tibja mweġġa' u radjografiji tal-ġogi ta 'l-irkoppa u l-għaksa li jmissu magħhom, li huma evalwati aktar bl-użu ta' tomografija kompjuterizzata (CT). Bl-istess mod, CT scan ta 'l-għaksa jista' jkun meħtieġ biex jiġu viżwalizzati linji ta 'ksur li jestendu sal-plateau tibjali u korrimenti assoċjati mhux kontigwi ta' l-għaksa.

二. Żvantaġġi kliniċi

Perċentwal għoli ta 'ksur tat-terz tan-nofs t'isfel tat-tibja bi ksur ta' l-għaksa ġie rrappurtat. Bl-użu ta' CT scans konvenzjonali, 43 % tal-ksur tat-terz tan-nofs u t'isfel tal-qasba tas-sieq kienu akkumpanjati minn ksur tal-għaksa, li l-maġġoranza tagħhom kienu jeħtieġu trattament kirurġiku. L-aktar tip komuni ta 'ksur kien ksur spirali tat-terz tan-nofs t'isfel tat-tibja distali assoċjat ma' ksur ta 'l-għaksa ta' wara kemmxejn jew mhux spostat (Figura 2). Minħabba l-ispostament żgħir tal-ksur tal-għaksa assoċjati, 45 % biss tal-korrimenti jistgħu jiġu skoperti fuq radjografiji sempliċi tal-għaksa. Għalhekk, skans CT ta 'rutina ta' l-għaksa għandhom ikunu enfasizzati ħafna meta tkun preżenti ksur tan-nofs t'isfel tas-sieq (Fig. 3).

Figura 2.AF Ksur spirali tat-terz tan-nofs t'isfel tas-sieq tal-lemin (A, B) Radjografiji ta' qabel l-operazzjoni ta 'l-għaksa juru normali (C). Fluworoskopija C-arm intraoperattiva turi ksur mhux spostat tal-għaksa ta’ wara (D) Radjografiji ta’ wara l-operazzjoni wara fissazzjoni kirurġika (EF) juru fejqan bla xkiel tal-ksur tal-qasba tal-qasba u tal-għaksa

Figura 3. AF Ksur spirali tat-terz tan-nofs u t'isfel tat-tibja tax-xellug (AB) radjografiji preoperattivi; (CD) CT scans qabel l-operazzjoni li juru ksur malleolari posterjuri mhux spostat; (EF) li juri fejqan bla avveniment tas-sieq u ksur malleolari

三. Metodi kirurġiċi

01. Punt tad-Dħul tal-Labra Tibjali

L-istabbiliment ta 'punt ta' dħul preċiż għandu rwol kruċjali u ħafna studji fil-letteratura pprovdew informazzjoni importanti dwar il-post anatomiku tal-punt ta 'dħul ideali għall-imsiemer intramedullari ta' ksur tas-sieq. Dawn l-istudji wrew li l-punt ta 'pinning ideali jinsab fil-marġni anterjuri tal-plateau tibjali u biss medjali għall-xprun tibjali laterali. Ġiet irrappurtata wkoll żona ta 'sikurezza b'wisa' ta '22.9 mm ± 8.9 mm, li ma tikkawżax ħsara lill-istrutturi tal-ġonta ta' ħdejn xulxin. Tradizzjonalment, il-punt tat-tluq għall-iffissar tad-dwiefer intramedullari ta 'ksur ta' zokk tibjali ġie stabbilit permezz ta 'approċċ infrapatellar, jew billi jinqasam l-għerq patellar (approċċ transpatellar) jew billi tqaxxar parti mill-waqfien tat-tendon patellar (approċċ paratendinous).

Semi-estensjoni intramedullari nailing ġibed attenzjoni konsiderevoli fil-letteratura ortopedika reċenti, u Tornetta u Collins jissuġġerixxu li tuża approċċ parapatellar medjali għall-iffissar intern tad-dwiefer fil-pożizzjoni semi-estensjoni biex tiġi evitata l-isporġenza tal-quċċata tad-dwiefer intramedullari fil-kortiċi tibjali anterjuri. rakkomandat. L-użu ta 'approċċ suprapatellar għall-imsiemer intramedullari tibjali u l-inserzjoni tad-dwiefer intramedullari mill-ġog patellofemorali fil-pożizzjoni semi-estiż huwa rakkomandat.

Il-proċedura titwettaq bl-irkoppa mgħawġa f'madwar 15-20 grad, u ssir inċiżjoni lonġitudinali ta 'madwar 3 ċentimetri bejn wieħed u ieħor wisa' ta 'swaba' jew żewġ 'il fuq mill-patella. L-għerq tal-quadriceps jinqasam b'mod lonġitudinali u titwettaq dissezzjoni ċatta fil-ġog patellofemorali. Sokit ċatt jiddaħħal mill-ġonta patellofemorali biex jinħoloq punt ta 'dħul fil-junction tal-kortiċi tibjali anterjuri prossimali u l-wiċċ articular (Figura 4).

Figura 4. ab Ritratti intraoperattivi ta' (a) il-qsim tal-għerq tal-quadriceps u d-dħul tat-trokar mill-ġog patellofemorali sal-punt tad-dħul tal-qasba tal-qasba; (b) dehra laterali intraoperattiva tal-punt tad-dħul

A drill bit 3.2 mm hija użata biex tiddetermina l-punt tal-bidu tal-labra taħt gwida C-arm. Sokit imtaqqab huwa pprovdut biex jirfina l-punti tad-dħul u l-ħruġ. Il-bqija tal-proċeduri kirurġiċi inklużi reaming u inserzjoni tad-dwiefer tibjali huma mwettqa permezz tas-sokit.

VANTAĠĠI POTTENZJALI: Il-pożizzjoni tar-riġel nofs estiża tista 'tgħin fir-ripożizzjoni tal-ksur, speċjalment fi ksur b'terz prossimali tipiku tat-tibja u angolat 'il quddiem. , Il-pożizzjoni semi-estiża tista 'telimina t-tensjoni fuq il-muskolu quadriceps u tgħin fir-ripożizzjoni tal-ksur. , L-approċċ suprapatellar tal-pożizzjoni semi-estiż jista 'jkun ukoll alternattiva għall-approċċ infrapatellar tradizzjonali (Figura 5).

Figura 5. Ritratt intraoperattiv li juri ħsara fit-tessut artab fir-reġjun infrapatellar bħala indikazzjoni għal approċċ suprapatellar f'pożizzjoni semi-estiża.

Studji wrew li l-approċċ suprapatellar għall-imsiemer intramedullari tibjali fil-pożizzjoni semi-estiż huwa teknika kirurġika sigura u effettiva. Provi kliniċi futuri huma meħtieġa biex jinvestigaw aktar il-vantaġġi u l-iżvantaġġi ta 'l-imsiemer intramedullari ta' approċċ suprapatellar u biex jevalwaw ir-riżultati fit-tul assoċjati ma 'din it-teknika.

02. Irrisettja t-teknoloġija

It-tqegħid ta 'dwiefer intramedullari tibjali waħdu ma jirriżultax fi tnaqqis adegwat tal-ksur; tnaqqis xieraq tal-ksur għandu jinżamm matul il-proċess ta 'reaming u t-tqegħid tad-dwiefer intramedullari. L-applikazzjoni ta 'trazzjoni manwali waħedha tista' mhux dejjem tikseb tnaqqis anatomiku tal-ksur waħedha. Dan l-artikolu se jiddeskrivi varjetà ta 'manuvri ta' tnaqqis magħluqa, minimament invażivi u miftuħa.

-Pariri ta 'teknika ta' reset magħluqa

Manuvri ta 'tnaqqis magħluqa jistgħu jitwettqu b'għodda ta' tnaqqis bħar-reducer tal-frattura F, apparat ta 'tnaqqis radjografiku trasmissibbli f'forma ta' F li jikkoreġi għal angoli ta 'inverżjoni / esverżjoni kif ukoll traduzzjoni medjali / laterali (Fig. 6).

Fig. 6. Reducer tal-ksur f'forma ta 'F iċċitata fil-kirurġija

Madankollu, l-apparat jista 'jpoġġi stress sinifikanti fuq it-tessuti rotob, u l-użu fit-tul ta' dan l-apparat ta 'resetting għandu jiġi evitat. Forceps ta 'tnaqqis jistgħu wkoll jitqiegħdu perkutanju, bħal fil-każ ta' ksur spirali u oblikwu. Dawn l-għodod jistgħu jiġu applikati b'mod faċli għat-tessut artab permezz ta' inċiżjonijiet żgħar (Figura 7).

Figura 7. Ikklampjar perkutanju biex terġa 'tiġi ssettjata ksur tas-sieq

It-tip ta 'morsa u l-post tal-inċiżjoni kirurġika għandhom jintgħażlu abbażi ta' strateġija biex tiġi minimizzata l-ħsara fit-tul lit-tessuti rotob mit-tqegħid tal-morsa (Figura 8).

Fig. 8. Forceps ta' posizzjonar mill-ġdid bil-ponta biex tirrisettja l-ksur tal-qasba tas-sieq

L-apparat li jiġbed lura huma wkoll waħda mill-għodod komuni ta' reset użati biex jirrestawraw it-tul tat-tibja. Normalment jitqiegħdu b'mod medjali u 'l bogħod mill-post fejn jeħtieġ li jitqiegħed id-dwiefer intramedullari. Labar tal-ġbid prossimili jistgħu jitqiegħdu biex jimitaw il-pożizzjoni tal-kamin tal-imblukkar prossimali, li tippermetti tnaqqis aktar faċli tal-ksur ladarba d-dwiefer intramedullari jkun fih.

F'xi każijiet, tekniki ta 'tnaqqis magħluqa u minimament invażivi għadhom insuffiċjenti biex jinkiseb tnaqqis anatomiku. F'każijiet bħal dawn, tekniki ta 'tnaqqis ta' inċiżjoni għandhom jiġu kkunsidrati b'ġestjoni bir-reqqa tat-tessuti rotob tal-madwar. Żvantaġġi potenzjali ta 'tekniki ta' tnaqqis miftuħ jinkludu trawma kirurġika addizzjonali, li tista 'żżid ir-riskju ta' infezzjoni tas-sit kirurġiku. Barra minn hekk, tqaxxir addizzjonali tal-provvista tad-demm għas-sit tal-ksur jista 'jżid ir-riskju ta' nuqqas ta 'unjoni tal-ksur wara l-operazzjoni.

-Ħiliet Tekniċi għall-Inċiżjoni u Ripożizzjonament

Manuvri ta 'tnaqqis inċiżjoni jippermettu mhux biss forceps ta' tnaqqis kirurġiku mqiegħda fil-pożizzjoni xierqa, iżda wkoll l-applikazzjoni ta 'splints żgħar jew żgħar fis-sit tal-ksur biex jinżamm it-tnaqqis tal-ksur waqt proċeduri ta' imsiemer intramedullari.

Il-pjanċi huma mwaħħla mal-frammenti tal-ksur prossimali u distali bl-użu ta 'viti monokortikali. Il-qassa tinżamm matul il-proċess ta 'reaming u t-tqegħid tad-dwiefer intramedullari fit-tibja. Wara t-tqegħid tad-dwiefer intramedullari, il-pjanċa tneħħiet jew tħalliet f'postha biex ittejjeb l-istabbiltà tal-istruttura fissa (Figura 9). Billi l-pjanċa titħalla f'postha, il-kamin kortikali wieħed għandu jiġi skambjat mal-kamin kortikali doppju. Għandu jiġi kkunsidrat għall-użu f'każijiet magħżula fejn iz-zokk tibjali jeħtieġ kirurġija miftuħa biex jinkiseb tnaqqis aċċettabbli tal-ksur.

Figura 9. Ksur miftuħ tas-sieq b'taqqija severa u difett fl-għadam, iffissar kortikali singolu bi splint żgħir fit-tarf miksur tal-ksur wara t-tnaqqis u t-tneħħija tal-qassa wara l-iffissar tad-dwiefer intramedullari

L-iskop tad-dwiefer li jimblokka huwa li jnaqqas il-kavità medullari fir-reġjun metafisjali. Imblukkar imsiemer huma mqiegħda fil-framment articular qasir u fuq in-naħa konkavi tad-deformità qabel it-tqegħid tad-dwiefer intramedullari. Pereżempju, id-deformità tipika ta 'ksur tat-terz prossimali tat-tibja hija kkaratterizzata minn valgus u angulazzjoni 'l quddiem. Biex tikkoreġi d-deformità tal-valgus, kamin ta 'qfil jista' jitqiegħed fil-porzjon laterali tal-framment tal-ksur prossimali (jiġifieri, in-naħa konkava tad-deformità) f'direzzjoni anteroposterior. Id-dwiefer intramedullari huwa ggwidat min-naħa medjali, u b'hekk jipprevjeni l-valgus. Bl-istess mod, id-deformità ta 'l-angolazzjoni tista' tingħeleb billi jitqiegħed kamin ta 'qfil medjali għal laterali għall-parti ta' wara tal-blokka prossimali (jiġifieri, in-naħa konkava tad-deformità) (Figura 10).

Figura 10. reset assistit tal-ksur tal-qasba bit-tqegħid ta 'dwiefer li jimblokka

-Espansjoni medullari

Wara li titlesta r-ripożizzjoni tal-ksur, jintgħażel reaming medullari biex jipprepara l-għadam għall-inserzjoni tad-dwiefer intramedullari. Il-wajer ta 'gwida bit-tarf tal-ballun jiddaħħal fil-kavità tal-mudullun tibjali u permezz tas-sit tal-ksur, u t-drill tar-reaming jgħaddi minn fuq il-wajer ta' gwida bit-tarf tal-ballun. Il-pożizzjoni tal-wajer ta 'gwida bil-ballun ġie kkonfermat taħt fluworoskopija C-arm li tkun fil-livell tal-ġog ta' l-għaksa, u l-wajer ta 'gwida kien iċċentrat sew kemm fuq veduti anteroposteriori kif ukoll laterali (Figura 11).

Figura 11. turi l-pożizzjoni tal-gwida fil-kavità medullari fuq fluworoskopija C-arm fil-pożizzjonijiet frontali u laterali

Il-kwistjoni tal-medulla estiża versus mhux estiża kienet kontroversjali. Aħna nemmnu li l-biċċa l-kbira tal-kirurgi fl-Amerika ta 'Fuq jippreferu l-imsiemer intramedullari tal-medullari estiż tat-tibja milli mhux estiża. Madankollu, kemm imsiemer intramedullari estiża kif ukoll mhux estiża jistgħu jintużaw bħala tekniki standard aċċettabbli, u riżultati tajbin jistgħu jinkisbu biż-żewġ metodi.

-Pożizzjoni tal-kamin tal-qfil

L-użu ta 'viti interlocking fi ksur taz-zokk tibjali huwa maħsub biex jipprevjeni t-tqassir u l-malrotation, li jestendi l-indikazzjonijiet għall-imsiemer intramedullari tas-sieq għal fratturi ta' zokk tibjali aktar prossimali u distali li jinvolvu l-metafiżi. Fil-ksur li jinvolvu r-reġjun metaphyseal, viti interlocking saru aktar importanti fiż-żamma tal-allinjament assjali.

Tliet viti li jillokkjaw ma 'xulxin tejbu b'mod sinifikanti l-istabbiltà, u viti li jillokkjaw ma' xulxin stabilizzati b'angolu jistgħu jipprovdu stabbiltà akbar minn viti li jillokkjaw ma 'xulxin konvenzjonali, li jistgħu jippermettu li tinkiseb l-istess stabbiltà strutturali b'numru iżgħar ta' viti li jillokkjaw ma 'xulxin. Dejta klinika dwar in-numru u l-konfigurazzjoni ta 'viti li jillokkjaw ma' xulxin meħtieġa għall-iffissar intern tal-qasba tas-sieq tibqa' limitata.

It-tqegħid ta 'viti interlocking prossimali normalment isir bl-użu ta' skop imwaħħal mal-spike tad-dwiefer intramedullari. Viti distali interlocking huma mdaħħla freehand taħt gwida fluworoskopika. L-użu ta 'sistema ta' gwida elettromanjetika assistita minn kompjuter huwa rakkomandat għall-inserzjoni ta 'viti distali ta' interlocking tibjali (Figura 12). Din it-teknika tippermetti inserzjoni mingħajr radjazzjoni ta 'viti distali interlocking u ntwera li hija metodu fattibbli u preċiż.

Figura 12.AB Viti tal-qfil permezz tal-perspettiva C-arm; Viti ta' qfil tas-CD permezz ta' qfil elettromanjetiku assistit mill-kompjuter

It-tqegħid ta 'viti interlocking prossimali u distali hija proċedura kirurġika sikura u l-viti interlocking għandhom jiddaħħlu b'mod preċiż u faċli għat-tessut artab.

Studji anatomiċi wrew li għad hemm riskju ta 'paraliżi tan-nervituri peroneali meta tqiegħed viti interlocking prossimili medjali għal laterali oblikwu. Biex jimminimizzaw dan ir-riskju, il-kirurgi għandhom jikkunsidraw it-tħaffir għall-viti taħt gwida C-arm, bl-angolu fluworoskopiku tal-C-arm perpendikolari mal-pjan tat-drill bit. Il-penetrazzjoni tat-tħaffir fil-kortiċi tat-tibja distali tista 'tkun diffiċli biex tiġi pperċepita permezz ta' feedback li jintmess, u l-prossimità mill-qrib tar-ras tal-fibular tista 'taħbi l-impressjoni li tinħass u tagħti lill-kirurgu l-impressjoni li tkun 'fl-għadam' meta fil-fatt ir-ras tal-fibular tkun ġiet ippenetrata. It-tul tal-kamin għandu jiġi ddeterminat mhux biss minn drill gradwat iżda wkoll minn kejl xieraq tal-kejl tal-fond. Kwalunkwe kejl tat-tul tat-trapan jew tal-kamin ta 'aktar minn 60 mm għandu jqajjem suspett ta' sporġenza posterolaterali, li tista 'tpoġġi n-nerv peroneali komuni f'riskju ta' korriment.

Viti distali anterjuri u posterjuri interlocking jitqiegħdu b'attenzjoni għall-protezzjoni tal-qatta newrovaskulari anterolaterali, l-għerq anterjuri tibialis u l-extensor digitorum longus. Għalkemm it-tqegħid tal-kamin perkutanju ġeneralment ikun sigur, il-kirurgi jeħtieġ li jkunu konxji tar-riskji għall-istrutturi tat-tessut artab tal-madwar. Għall-biċċa l-kbira tal-ksur tas-zokk tal-qasba tas-sieq, żewġ viti prossimali u żewġ viti distali li jillokkjaw bejniethom jipprovdu stabbiltà adegwata. Il-ksur tal-qasba tas-sieq prossimili u distali jistgħu jibbenefikaw mit-tqegħid ta 'viti interlocking addizzjonali fi pjani differenti biex tiżdied l-istabbiltà ta' din l-istruttura (Figura 13).

Figura 13. Ksur multipli tal-qasba tas-sieq, ittrattati b'imsiemer intramedullari b'żewġ viti distali u tliet viti prossimali interlocking, b'raġġi-x sussegwenti li jissuġġerixxu fejqan tal-ksur.

-Fibular Fixation

Disinji tad-dwiefer intramedullari kontemporanji b'viti distali interlocking espandew l-indikazzjonijiet għall-imsiemer intramedullari tat-tibja biex jinkludu ksur prossimali u distali li jinvolvu r-reġjun metafisjali.

Fl-istudju ntużaw konfigurazzjonijiet differenti tal-kamin ta 'interlocking distali (viti 2 minn medjali għal laterali kontra 2 viti mqiegħda perpendikulari ma' xulxin u total ta '3 viti ta' interlocking distali kontra 1 kamin ta 'interlocking distali biss). F'pazjenti li għaddew minn fissazzjoni tal-fibulari u fissazzjoni tad-dwiefer intramedullari tibjali, ir-rata ta 'reset mitluf kienet aktar baxxa b'mod sinifikanti. Total ta' 13 % tal-pazjenti b'fissazzjoni tad-dwiefer intramedullari mingħajr fissazzjoni tal-fibulari wrew telf ta' reset wara l-operazzjoni, meta mqabbla ma' 4 % tal-pazjenti b'fissazzjoni tad-dwiefer tal-qasba mingħajr fissazzjoni tal-fibulari.

Fi prova oħra li tqabbel l-effikaċja tal-iffissar tad-dwiefer intramedullari tibjali kontra l-iffissar tal-fibulari u l-iffissar tad-dwiefer intramedullari tibjali kontra l-ebda fissazzjoni tal-fibulari, pazjenti kkurati b'fissazzjoni tal-fibulari flimkien ma 'nailing tibjali wrew titjib fl-allinjament rotazzjonali u inverżjoni/everżjoni.

Aħna nikkonkludu li l-iffissar tal-fibulari aġġuntiva tikseb u żżomm it-tnaqqis tal-ksur tal-qasba tal-qasba fi fratturi distali ta 'terz tas-sieq li għaddejjin minn fissazzjoni tad-dwiefer intramedullari. Madankollu, il-problema ta 'kumplikazzjonijiet tal-feriti minn inċiżjonijiet addizzjonali fiż-żona ta' tessut trawmatizzat tibqa '. Għalhekk nirrakkomandaw kawtela fl-użu ta 'fissar fibular assistit.

03. Riżultati

L-iffissar ta 'l-imsiemer intramedullari ta' ksur ta 'zokk tibjali jista' jagħti riżultati tajbin. Rati ta 'fejqan ta' imsiemer intramedullari tal-qasba tas-sieq ġew irrappurtati fi studji differenti. Bl-użu ta' impjanti moderni u tekniki kirurġiċi xierqa, ir-rati ta' fejqan huma mistennija li jaqbżu d-90 %. Ir-rata ta 'fejqan ta' ksur ta 'zokk tibjali li naqsu milli fejqan wara l-iffissar tad-dwiefer intramedullari tjiebet b'mod drammatiku wara l-iffissar intern bit-tieni dwiefer intramedullari estiż.

Il-valutazzjoni tar-riżultat f'sena wara l-kirurġija wriet li sa 44 % tal-pazjenti komplew ikollhom limitazzjonijiet funzjonali fl-estremità t'isfel midruba, u sa 47 % komplew jirrappurtaw diżabilità relatata max-xogħol f'sena wara l-kirurġija. L-istudju jissuġġerixxi li pazjenti kkurati b'imsiemer intramedullari tal-qasba tas-sieq ikomplu jkollhom limitazzjonijiet funzjonali sinifikanti fit-tul. Il-kirurgi għandhom ikunu konxji ta 'dawn il-kwistjonijiet u jagħtu pariri lill-pazjenti kif xieraq!

四. Kumplikazzjonijiet wara l-operazzjoni

01. Uġigħ pre-patellar

Uġigħ patellofemorali ta 'quddiem huwa kumplikazzjoni komuni wara l-iffissar tad-dwiefer intramedullari ta' ksur taz-zokk tibjali. Studji wrew li madwar 47 % tal-pazjenti wara l-imsiemer intramedullari jistgħu jiżviluppaw uġigħ prepatellar, li l-etjoloġija tiegħu mhix mifhuma bis-sħiħ. Fatturi potenzjali li jinfluwenzaw jistgħu jinkludu korriment trawmatiku u mediku għal strutturi intra-artikulari, korriment fil-fergħa infrapatellar tan-nerv safenu, dgħjufija tal-muskoli tal-koxxa sekondarja għat-trażżin ta' riflessi newromuskolari relatati mal-uġigħ, fibrożi tal-kuxxinett tax-xaħam li jwassal għal impatt, tendinite patellar reattiva, tgħawwiġ tat-tidwir tal-ħsejjes qrib il-ħsejjes, liwi ta 'l-intrapatellar proximal. u sporġenza tat-tarf prossimali tad-dwiefer.

Meta studjat l-etjoloġija ta 'uġigħ prepatellar wara nailing intramedullari, l-approċċ ta' l-għerq transpatellar tqabbel ma 'l-approċċ parapatellar. L-approċċ tat-tendon transpatellar jista 'jkun assoċjat ma' inċidenza ogħla ta 'uġigħ ta' l-irkoppa wara l-operazzjoni. Madankollu, dejta klinika randomised prospettiva ma wriet l-ebda differenza sinifikanti bejn l-approċċ tal-għerq transpatellar u l-approċċ parapatellar.

L-effikaċja tat-tneħħija selettiva tal-iffissar intern biex tindirizza l-uġigħ prepatellar wara l-imsiemer intramedullari tibjali hija inċerta. Nirrakkomandaw li t-tneħħija tad-dwiefer tibjali intramedullari tiġi kkunsidrata jekk etjoloġija mekkanika tista 'tiġi identifikata, bħal protrużjoni tad-dwiefer jew kamin li jisporġi ma' xulxin. Madankollu, il-benefiċċju tat-tneħħija tad-dwiefer intramedullari tibjali f'pazjenti sintomatiċi għadu dubjuż.

Rigward l-uġigħ prepatellar wara l-operazzjoni, il-kawża ta 'l-uġigħ ma setgħetx tintwera b'mod ċar fl-istudju kliniku inizjali ta' l-iffissar tad-dwiefer intramedullari tad-dwiefer tibjali fuq il-patella fil-pożizzjoni semi-estiża. Għalhekk, studji kliniċi kbar b'segwitu fit-tul huma meħtieġa biex jikkonfermaw l-effett tal-iffissar tad-dwiefer intramedullari fl-approċċ suprapatellar fuq uġigħ prepatellar wara l-operazzjoni.

02.Allinjament fqir wara l-operazzjoni

L-osteoartrite post-trawmatika tibqa 'problema sinifikanti wara t-trattament ta' ksur ta 'zokk tal-qasba tal-qasba b'imsiemer intramedullari. Studji bijomekkaniċi wrew li l-allinjament ħażin tal-qasba tas-sieq jista 'jirriżulta f'bidliet sinifikanti fil-pressjonijiet ta' kuntatt fil-ġogi ta 'l-għaksa u l-irkoppa maġenb xulxin.

Studji kliniċi li jevalwaw ir-riżultati kliniċi u tal-immaġini fit-tul wara ksur taz-zokk tal-qasba tal-qasba pprovdew dejta konfliġġenti dwar is-sequelae tal-allinjament ħażin tal-qasba tas-sieq, mingħajr konklużjonijiet ċari sal-lum.

Rapporti ta 'allinjament ħażin wara l-operazzjoni wara l-imsiemer intramedullari tat-tibja jibqgħu limitati, b'numru żgħir ta' każijiet irrappurtati. Il-malrotazzjoni wara l-operazzjoni tibqa 'problema komuni fl-imsiemer intramedullari tal-qasba tas-sieq, u l-valutazzjoni intraoperattiva tar-rotazzjoni tas-sieq tibqa' ta' sfida. Sal-lum, l-ebda eżami kliniku jew metodu ta 'l-immaġini ma ġie stabbilit bħala l-istandard tad-deheb għad-determinazzjoni intraoperattiva tar-rotazzjoni tas-sieq. L-evalwazzjoni ta' l-eżaminazzjoni CT wriet li r-rata ta 'malrotazzjoni wara l-imsiemer intramedullari tas-sieq tista' tkun għolja daqs 19 % sa 41 %. B'mod partikolari, deformitajiet ta 'rotazzjoni esterna jidhru li huma aktar komuni minn deformitajiet ta' rotazzjoni interna. Eżami kliniku biex tiġi evalwata l-malrotazzjoni wara l-operazzjoni kien irrappurtat li ma kienx preċiż u wera korrelazzjoni baxxa mal-valutazzjoni CT.

Aħna nemmnu li l-allinjament ħażin jibqa 'problema fit-tul fi ksur ta' zokk tas-sieq ittrattati b'imsiemer intramedullari tas-sieq. Minkejja dejta konfliġġenti dwar ir-relazzjoni bejn l-allinjament ħażin u r-riżultati kliniċi u tal-immaġini, nissuġġerixxu li l-kirurgi għandhom jagħmlu ħilithom biex jiksbu allinjament anatomiku tal-ksur sabiex jikkontrollaw din il-varjabbli u jiksbu riżultati ottimali.

五. Konklużjoni

Il-qfil statiku tal-imsiemer medullari intramedullari estiż jibqa' t-trattament standard għal ksur ta' zokk tibjali spostat. Il-punt tad-dħul korrett jibqa' parti kritika tal-proċedura kirurġika. L-approċċ suprapatellar fil-pożizzjoni semi-estiż huwa meqjus bħala proċedura sigura u effettiva, u studji futuri jeħtieġ li jevalwaw aktar ir-riskji u l-benefiċċji ta 'din il-proċedura. Il-kirurgu li jattendi għandu jkun familjari mat-tekniki kontemporanji ta 'ripożizzjoni. Jekk l-allinjament anatomiku tal-ksur ma jistax jinkiseb permezz ta 'approċċ magħluq, għandhom jiġu kkunsidrati tekniki ta' tnaqqis ta 'inċiżjoni. Rati tajbin ta' fejqan ta' aktar minn 90 % jistgħu jinkisbu kemm b'imsiemer intramedullari estiża kif ukoll mhux estiża. Minkejja rati tajbin ta 'fejqan, il-pazjenti għad għandhom limitazzjonijiet funzjonali fit-tul. B'mod partikolari, l-uġigħ prepatellar jibqa' ilment komuni wara l-imsiemer intramedullari tibjali. Barra minn hekk, ir-rotazzjoni ħażina wara l-iffissar tas-sieq intern tibqa 'problema komuni.

Referenzi

1.Studju biex Jevalwa Prospettivament Imsiemer Intramedullari Reamed f'Pazjenti b'Investigaturi ta' Fratturi Tibjali. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Prova randomizzata ta 'imsiemer intramedullari reamed u mhux reamed ta' ksur tax-xaft tibjali. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Tbassir tas-sindromu tal-kompartiment wara ksur tas-sieq. J Orthop Trawma. 2015. [Epub qabel l-istampar].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindrome tal-kompartiment fi ksur tas-sieq. J Orthop Trawma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Monitoraġġ tal-kompartimenti fi ksur tas-sieq. Il-limitu tal-pressjoni għad-dekompressjoni. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Is-sensittività u l-ispeċifiċità stmati tal-monitoraġġ tal-pressjoni tal-kompartiment għas-sindromu akut tal-kompartiment. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Kejl tal-pressjoni tat-tessuti bħala determinant għall-ħtieġa tal-fasjotomija. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3rd Pressjoni tad-demm Dijastolika f'pazjenti bi ksur tas-sieq taħt anestesija: implikazzjonijiet għad-dijanjosi tas-sindromu tal-kompartiment. J Orthop Trawma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Riżultati ta' protokoll ta' tomografija kompjuterizzata li jevalwa l-ksur distali tax-xaft tat-tielet tibjali biex jevalwa ksur malleolari mhux kontigwi. J Trawma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Teknika għall-imsiemer intramedullari ta 'ksur tat-tielet tas-sieq prossimali. J Orthop Trawma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tqegħid tal-portal tibjali: il-korrelazzjoni radjografika taż-żona anatomika sigura. J Orthop Trawma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .eċċ......