Tibial intramedullary na pamamaraan ng pag -aayos ng kuko

Ang intramedullary na pag -aayos ng kuko ay nananatiling paggamot ng pagpili para sa hindi matatag at inilipat na tibial stem fractures sa mga matatanda. Ang layunin ng paggamot sa kirurhiko ay upang maibalik ang haba, pagkakahanay at pag -ikot ng tibia at upang makamit ang pagpapagaling ng bali. Ang mga bentahe ng intramedullary nailing ay minimal na trauma ng kirurhiko at naaangkop na pangangalaga ng suplay ng dugo sa bali. Bilang karagdagan, ang intramedullary nailing ng tibia ay nagbibigay ng naaangkop na katatagan ng biomekanikal na bali at kumikilos bilang isang aparato na nagbabahagi ng pag-load na nagpapahintulot sa maagang pagpapakilos ng postoperative. Ang mga pagsulong sa intramedullary na disenyo ng kuko at pagbabawas ay pinalawak ang mga indikasyon para sa intramedullary na pag -aayos ng kuko upang isama ang proximal tibia at mas mababang gitnang ikatlong bali.

Hanggang sa araw na ito, ang saradong pagbawas ng intramedullary na pag -aayos ng kuko ng tibial fractures ay naging isang pangkaraniwang pamamaraan para sa mga trauma orthopedic surgeon. Sa kabila ng katanyagan ng intramedullary na pag -aayos ng kuko para sa mga inilipat na tibial stem fractures, nananatiling mahirap at may maraming mga potensyal na komplikasyon. Ang mga pamamaraan ng kirurhiko ay patuloy na nagbabago. Ang layunin ng artikulong ito ay upang ilarawan ang mga kasalukuyang konsepto sa intramedullary na pag -aayos ng kuko ng tibial stem fractures at upang buod ang mga kamakailang pagsulong sa larangan.

一. Paunang pagtatasa at inspeksyon

Sa mga mas batang pasyente, ang mga fracture ng tibial stem ay madalas na resulta ng mga pinsala sa high-energy, at ang mga pasyente ay dapat masuri para sa mga nauugnay na trauma ayon sa mga alituntunin ng Advanced na Trauma Life Support (ATLS). Suriin ang mga nakapalibot na pinsala sa balat at malambot na tisyu tulad ng mga blisters ng bali, pag -abrasions ng balat, pagkasunog, ecchymosis, o mga pagtaas ng balat; linawin kung bukas ang bali, at kung gamutin ang tetanus at antibiotics; at magsagawa ng isang masusing pagsusuri sa neurovascular at idokumento ang nasa itaas. Suriin ang paglitaw ng osteofascial kompartimento syndrome at magsagawa ng isang serye ng mga klinikal na pagsusuri sa mga pasyente na ito.

Ipinakita ng mga kamakailang pag -aaral na ang saklaw ng osteofascial compartment syndrome kasunod ng mga tibial tuberosity fractures ay maaaring kasing taas ng 11.5 %. Sa partikular, ang mga mas batang grupo ng pasyente ay mas malamang na bumuo ng osteofascial kompartimento syndrome. Ang diagnosis ng osteofascial kompartimento syndrome ay dapat na batay sa mga natuklasan sa klinikal, kabilang ang matinding sakit, mga pagbabago sa neurovascular, pamamaga ng myofascial kompartimento, at nadagdagan ang sakit mula sa passive toe extension. Samakatuwid, ang osteofascial kompartimento syndrome ay nananatiling isang klinikal na diagnosis at masusing dokumentasyon ng klinikal na pagsusuri ay mahalaga. Ang presyon sa loob ng myofascial kompartimento ay maaaring masukat sa pamamagitan ng isang karayom ​​ng presyon (Larawan 1) bilang isang pantulong na pamamaraan ng pagsusuri sa pagsusulit ng specialty.

Larawan 1. Pagsukat ng presyon sa interosseous septum sa pamamagitan ng isang karayom ​​ng presyon

Upang makakuha ng maaasahang data, ang mga presyon ng intrafascial ay dapat masukat sa apat na mga compartment ng myofascial at sa iba't ibang mga lokasyon sa loob ng bawat kompartimento ng myofascial. Ang mga pag -aaral sa panitikan ay nagmumungkahi na ang isang pagkakaiba sa presyon ng mas mababa sa 30 mmHg (diastolic pressure minus fascial compartment pressure) ay nagpapahiwatig ng isang kamangha -manghang kompartimento syndrome. Karaniwang bumababa ang diastolic pressure sa panahon ng operasyon, at ang preoperative diastolic pressure ay dapat isaalang -alang kapag kinakalkula ang pagkakaiba -iba ng presyon.

Ipinakita ng mga kamakailang pag -aaral na ang pagsubaybay sa presyon ng intrafascial ay isang potensyal na kapaki -pakinabang na tool para sa diagnosis ng talamak na kamangha -manghang kompartimento ng sindrom, na may sensitivity ng 94 % at isang pagtutukoy ng 98 %. Gayunpaman, dahil sa potensyal na nagwawasak na mga kahihinatnan ng kompartimento ng kompartimento, ang diagnosis ng kompartimento ng kompartimento ay dapat na batay sa mga natuklasan sa klinikal, at ang mga interosseous na pagsukat ng presyon ng kompartimento ay dapat gamitin sa mga espesyal na pangyayari, tulad ng kapag ang pasyente ay nasugatan o kapag ang mga puntos ng data ng klinikal ay hindi maliwanag.

Ang pagsusuri sa imaging ay dapat isama ang karaniwang orthopantomograms at mga lateral na pananaw ng nasugatan na tibia at mga radiograph ng katabing tuhod at bukung -bukong kasukasuan, na karagdagang nasuri gamit ang computed tomography (CT). Katulad nito, ang isang pag -scan ng CT ng bukung -bukong ay maaaring kailanganin upang mailarawan ang mga linya ng bali na umaabot sa tibial plateau at nauugnay na hindi malalang mga pinsala sa bukung -bukong

二. Mga klinikal na pitfalls

Ang isang mataas na porsyento ng mga bali ng mas mababang gitnang ikatlo ng tibia na may mga bali ng bukung -bukong ay naiulat. Gamit ang maginoo na mga pag -scan ng CT, 43 % ng mga bali ng gitna at mas mababang ikatlo ng tibia ay sinamahan ng mga bali ng bukung -bukong, ang karamihan sa kung saan ang kinakailangang paggamot sa operasyon. Ang pinakakaraniwang uri ng bali ay isang spiral fracture ng mas mababang gitnang ikatlo ng distal tibia na nauugnay sa isang bahagyang o hindi inilipat na posterior ankle fracture (Larawan 2). Dahil sa maliit na pag -aalis ng nauugnay na bali ng bukung -bukong, 45 % lamang ng mga pinsala ang maaaring makita sa mga simpleng radiograph ng bukung -bukong. Samakatuwid, ang mga nakagawiang pag -scan ng CT ng bukung -bukong ay dapat na lubos na bigyang -diin kapag ang isang mas mababang gitnang bali ng tibia ay naroroon (Larawan 3).

Larawan 2.Af spiral fracture ng mas mababang gitnang ikatlo ng tamang tibia (a, b) preoperative radiographs ng bukung -bukong ay nagpapakita ng normal (C). Ang intraoperative c-arm fluoroscopy ay nagpapakita ng isang nondisplaced fracture ng posterior ankle (D) postoperative radiographs pagkatapos ng pag-aayos ng kirurhiko (EF) ay nagpapakita ng maayos na pagpapagaling ng tibial at bukung-bukong bali

Larawan 3. AF spiral fracture ng gitna at mas mababang ikatlo ng kaliwang tibia (AB) preoperative radiographs; (CD) preoperative CT scan na nagpapakita ng isang nondisplaced posterior malleolar fracture; (Ef) na nagpapakita ng hindi pantay na pagpapagaling ng tibia at malleolar fracture

三. Mga pamamaraan ng kirurhiko

01. Tibial Point Point Point

Ang pagtatatag ng isang tumpak na punto ng pagpasok ay gumaganap ng isang mahalagang papel at maraming mga pag -aaral sa panitikan ang nagbigay ng mahalagang impormasyon sa anatomical na lokasyon ng perpektong punto ng pagpasok para sa intramedullary na pagpapako ng tibial fractures. Ang mga pag -aaral na ito ay nagpakita na ang perpektong pinning point ay matatagpuan sa anterior margin ng tibial plateau at medial lamang sa pag -ilid ng tibial spur. Ang isang safety zone na may lapad na 22.9 mm ± 8.9 mm, na hindi nagiging sanhi ng pinsala sa mga katabing magkasanib na istruktura, ay naiulat din. Ayon sa kaugalian, ang panimulang punto para sa intramedullary na pag -aayos ng kuko ng tibial stem fractures ay naitatag sa pamamagitan ng isang diskarte sa infrapatellar, alinman sa pamamagitan ng paghahati ng patellar tendon (transpatellar diskarte) o sa pamamagitan ng pagtanggal ng bahagi ng patellar tendon stop (paratendinous diskarte).

Ang semi-extension na intramedullary na pagpapako ay nakakaakit ng malaking pansin sa kamakailang orthopedic na panitikan, at iminumungkahi ni Tornetta at Collins gamit ang isang medial parapatellar na diskarte para sa panloob na pag-aayos ng kuko sa semi-extension na posisyon upang maiwasan ang protrusion ng tuktok ng intramedullary kuko sa anterior tibial cortex. inirerekumenda. Ang paggamit ng isang diskarte sa suprapatellar para sa tibial intramedullary na pagpapako at pagpasok ng intramedullary kuko sa pamamagitan ng patellofemoral joint sa semi-pinalawak na posisyon ay inirerekomenda.

Ang pamamaraan ay isinasagawa gamit ang tuhod na nabaluktot ng humigit-kumulang na 15-20 degree, at ang isang paayon na paghiwa ng humigit-kumulang na 3 sentimetro ay ginawang humigit-kumulang isa hanggang dalawang lapad ng daliri sa itaas ng patella. Ang quadriceps tendon ay nahati sa isang paayon na fashion at blunt dissection ay isinasagawa sa patellofemoral joint. Ang isang blunt socket ay ipinasok sa pamamagitan ng patellofemoral joint upang lumikha ng isang entry point sa kantong ng proximal anterior tibial cortex at ang articular na ibabaw (Larawan 4).

Larawan 4. AB intraoperative litrato ng (a) paghahati ng quadriceps tendon at pagpasok ng trocar sa pamamagitan ng patellofemoral joint sa tibial entry point; (b) Intraoperative lateral view ng entry point

Ang isang 3.2 mm drill bit ay ginagamit upang matukoy ang panimulang punto ng karayom ​​sa ilalim ng gabay ng C-arm. Ang isang perforated socket ay ibinibigay upang maayos ang tono ng entry at exit point. Ang natitirang mga pamamaraan ng kirurhiko kabilang ang reaming at tibial na pagpasok ng kuko ay isinasagawa sa pamamagitan ng socket.

Mga Potensyal na Bentahe: Ang semi-pinalawak na posisyon ng binti ay maaaring makatulong sa bali ng reposisyon, lalo na sa mga bali na may isang tipikal na proximal third ng tibia at angled forward. , Ang semi-pinalawak na posisyon ay maaaring alisin ang pag-igting sa kalamnan ng quadriceps at tulong sa bali ng reposisyon. .

Larawan 5. Intraoperative na litrato na nagpapakita ng malambot na pinsala sa tisyu sa rehiyon ng infrapatellar bilang isang indikasyon para sa isang diskarte sa suprapatellar sa isang semi-pinalawak na posisyon.

Ipinakita ng mga pag-aaral na ang diskarte ng suprapatellar sa tibial intramedullary na pagpapako sa semi-pinalawak na posisyon ay isang ligtas at epektibong pamamaraan ng kirurhiko. Ang mga pagsubok sa klinikal na hinaharap ay kinakailangan upang higit pang mag-imbestiga sa mga pakinabang at kawalan ng diskarte ng suprapatellar intramedullary na ipinako at suriin ang pangmatagalang mga resulta na nauugnay sa pamamaraang ito.

02. I -reset ang teknolohiya

Ang paglalagay ng isang tibial intramedullary kuko lamang ay hindi nagreresulta sa sapat na pagbawas ng bali; Ang wastong pagbawas ng bali ay dapat mapanatili sa buong proseso ng reaming at paglalagay ng intramedullary na kuko. Ang application ng manu -manong traksyon lamang ay maaaring hindi palaging makamit ang anatomic na pagbawas ng bali sa kanyang sarili. Ang artikulong ito ay ilalarawan ang iba't ibang mga sarado, minimally invasive, at bukas na pagbabawas ng mga maniobra.

-Closed reset technique tips

Ang mga saradong maniobra ng pagbabawas ay maaaring maisakatuparan gamit ang isang tool na pagbawas tulad ng F-fracture reducer, isang F-shaped radiographically transmissible pagbabawas aparato na pagwawasto para sa mga anggulo ng pag-iikot/exversion pati na rin ang medial/lateral na pagsasalin (Fig. 6).

Fig. 6. F-shaped fracture reducer na nabanggit sa operasyon

Gayunpaman, ang aparato ay maaaring maglagay ng makabuluhang stress sa mga malambot na tisyu, at ang matagal na paggamit ng aparato na ito ay dapat iwasan. Ang pagbawas ng mga forceps ay maaari ring mailagay nang percutaneously, tulad ng sa kaso ng spiral at pahilig na mga bali. Ang mga tool na ito ay maaaring mailapat sa isang soft-tissue friendly na paraan sa pamamagitan ng maliit na mga incision (Larawan 7).

Larawan 7. Percutaneous clamping upang i -reset ang isang tibial fracture

Ang uri ng salansan at ang lokasyon ng pag-incision ng kirurhiko ay dapat mapili batay sa isang diskarte upang mabawasan ang pangmatagalang pinsala sa malambot na mga tisyu mula sa paglalagay ng salansan (Larawan 8).

Fig. 8. Itinuro ang mga repositioning forceps upang i -reset ang tibial fracture

Ang mga retractor ay isa rin sa mga karaniwang tool sa pag -reset na ginamit upang maibalik ang haba sa tibia. Karaniwan silang inilalagay nang medikal at malayo sa lokasyon kung saan kailangang mailagay ang intramedullary na kuko. Ang mga proximal traction pin ay maaaring mailagay upang gayahin ang proximal blocking screw na posisyon, na nagbibigay -daan para sa mas madaling pagbawas ng bali sa sandaling ang intramedullary kuko ay nasa.

Sa ilang mga kaso, ang sarado at minimally invasive na mga diskarte sa pagbawas ay hindi pa rin sapat upang makakuha ng pagbawas ng anatomic. Sa ganitong mga kaso, ang mga pansamantalang pamamaraan ng pagbawas ay dapat isaalang -alang na may maingat na pamamahala ng mga nakapalibot na malambot na tisyu. Ang mga potensyal na kawalan ng bukas na mga diskarte sa pagbawas ay may kasamang karagdagang kirurhiko trauma, na maaaring dagdagan ang panganib ng impeksyon sa kirurhiko. Bilang karagdagan, ang karagdagang pagtanggal ng suplay ng dugo sa site ng bali ay maaaring dagdagan ang panganib ng postoperative fracture nonunion.

-Technical Skills para sa paghiwa at reposisyon

Ang mga pansamantalang pagbabawas ng maniobra ay pinahihintulutan hindi lamang ang mga forceps ng pagbabawas ng kirurhiko na inilagay sa tamang posisyon, kundi pati na rin ang aplikasyon ng maliit o miniature na mga splint sa site ng bali upang mapanatili ang pagbawas ng bali sa panahon ng mga intramedullary na mga pamamaraan ng pagpapako.

Ang mga plato ay na -secure sa proximal at distal fracture fragment gamit ang mga monocortical screws. Ang splint ay mananatili sa buong proseso ng reaming at paglalagay ng intramedullary kuko sa tibia. Matapos ang paglalagay ng intramedullary kuko, ang plato ay tinanggal o naiwan sa lugar upang mapahusay ang katatagan ng nakapirming istraktura (Larawan 9). Sa pamamagitan ng pag -iwan ng plato sa lugar, ang nag -iisang cortical screw ay dapat na palitan ng dobleng cortical screw. Dapat itong isaalang -alang para magamit sa mga piling kaso kung saan ang tibial stem ay nangangailangan ng bukas na operasyon upang makamit ang katanggap -tanggap na pagbawas ng bali.

Larawan 9. Buksan ang bali ng tibia na may matinding comminution at depekto sa buto, solong pag -aayos ng cortical na may isang maliit na splint sa sirang dulo ng bali pagkatapos ng pagbawas at pag -alis ng splint pagkatapos ng intramedullary na pag -aayos ng kuko

Ang layunin ng pagharang ng kuko ay upang paliitin ang medullary na lukab sa rehiyon ng metaphyseal. Ang pagharang ng mga kuko ay inilalagay sa loob ng maikling articular fragment at sa concave side ng deformity bago ang intramedullary na paglalagay ng kuko. Halimbawa, ang tipikal na pagpapapangit ng isang bali ng proximal third ng tibia ay nailalarawan sa pamamagitan ng valgus at pasulong na pag -iwas. Upang iwasto ang pagpapapangit ng Valgus, ang isang pag -lock ng tornilyo ay maaaring mailagay sa pag -ilid na bahagi ng proximal fracture fragment (ibig sabihin, ang concave side ng deformity) sa isang direksyon ng anteroposterior. Ang intramedullary kuko ay ginagabayan mula sa medial side, sa gayon ay maiiwasan ang valgus. Katulad nito, ang pagpapapangit ng pagpapapangit ay maaaring pagtagumpayan sa pamamagitan ng paglalagay ng isang locking screw medial hanggang sa pag -ilid sa posterior na bahagi ng proximal block (ibig sabihin, ang concave side ng deformity) (Larawan 10).

Larawan 10. Tinulungan ang pag -reset ng tibial fracture sa pamamagitan ng paglalagay ng pagharang ng mga kuko

-Medullary pagpapalawak

Matapos makumpleto ang bali ng reposisyon, napili ang medullary reaming upang ihanda ang buto para sa intramedullary na pagpasok ng kuko. Ang bola na natapos na guidewire ay ipinasok sa tibial marrow cavity at sa pamamagitan ng fracture site, at ang reaming drill ay ipinasa sa ibabaw ng bola na natapos na guidewire. Ang posisyon ng bola na natapos na guidewire ay nakumpirma sa ilalim ng C-arm fluoroscopy na nasa antas ng kasukasuan ng bukung-bukong, at ang guidewire ay maayos na nakasentro sa parehong anteroposterior at lateral na pananaw (Larawan 11).

Ipinapakita ng Figure 11.

Ang isyu ng pinalawak kumpara sa hindi pinalawak na medulla ay naging kontrobersyal. Naniniwala kami na ang karamihan sa mga siruhano sa Hilagang Amerika ay ginusto ang pinalawak na medullary intramedullary na ipinako ng tibia sa hindi pinalawak. Gayunpaman, ang parehong pinalawak at hindi pinalawak na intramedullary nailing ay maaaring magamit bilang katanggap-tanggap na mga pamantayang pamamaraan, at ang mga magagandang resulta ay maaaring makuha sa parehong mga pamamaraan.

-Locking na paglalagay ng tornilyo

Ang paggamit ng mga interlocking screws sa tibial stem fractures ay inilaan upang maiwasan ang pag -ikli at malrotation, pagpapalawak ng mga indikasyon para sa intramedullary na pagpapako ng tibia sa mas proximal at distal tibial stem fractures na kinasasangkutan ng metaphysis. Sa mga bali na kinasasangkutan ng rehiyon ng metaphyseal, ang mga interlocking screws ay naging mas mahalaga sa pagpapanatili ng pag -align ng ehe.

Tatlong proximal interlocking screws na makabuluhang pinabuting katatagan, at ang mga anggulo na may stabilized na interlocking screws ay maaaring magbigay ng higit na katatagan kaysa sa maginoo na interlocking screws, na maaaring payagan ang parehong istruktura na katatagan na makuha na may isang mas maliit na bilang ng mga interlocking screws. Ang data ng klinikal sa bilang at pagsasaayos ng mga interlocking screws na kinakailangan para sa panloob na pag -aayos ng tibia ay nananatiling limitado.

Ang paglalagay ng proximal interlocking screws ay karaniwang isinasagawa gamit ang isang saklaw na nakakabit sa intramedullary kuko spike. Ang mga distal na interlocking screws ay ipinasok freehand sa ilalim ng gabay ng fluoroscopic. Ang paggamit ng isang electromagnetic computer na tinulungan ng gabay ay inirerekomenda para sa pagpasok ng distal tibial interlocking screws (Larawan 12). Ang pamamaraan na ito ay nagpapahintulot sa pagpasok ng walang radiation na pagpasok ng mga distal na interlocking screws at ipinakita na isang magagawa at tumpak na pamamaraan.

Larawan 12.Ab locking screws sa pamamagitan ng c-arm na pananaw; CD locking screws sa pamamagitan ng electromagnetic computer-assisted locking

Ang paglalagay ng proximal at distal interlocking screws ay isang ligtas na pamamaraan ng pag -opera at ang mga interlocking screws ay dapat na ipasok sa isang tumpak at malambot na paraan ng friendly na tisyu.

Ang mga pag -aaral ng anatomiko ay nagpakita na mayroon pa ring panganib ng peroneal nerve palsy kapag naglalagay ng proximal medial sa pag -ilid ng mga pahilig na interlocking screws. Upang mabawasan ang panganib na ito, dapat isaalang-alang ng mga siruhano ang pagbabarena para sa mga tornilyo sa ilalim ng gabay ng C-braso, na may anggulo ng fluoroscopic ng C-arm na patayo sa eroplano ng drill bit. Ang pagtagos ng drill sa cortex ng distal tibia ay maaaring mahirap makita sa pamamagitan ng tactile feedback, at ang malapit na kalapitan ng hibla ay maaaring malabo ang tactile impression at bigyan ang siruhano ng impresyon ng pagiging 'sa buto ' kapag sa katunayan ang fibular head ay natagos. Ang haba ng tornilyo ay dapat matukoy hindi lamang sa pamamagitan ng isang nagtapos na drill kundi pati na rin sa pamamagitan ng naaangkop na mga sukat ng lalim na sukat. Ang anumang pagsukat ng haba ng drill o tornilyo na mas malaki kaysa sa 60 mm ay dapat itaas ang hinala ng posterolateral protrusion, na maaaring ilagay ang karaniwang peroneal nerve na nasa panganib ng pinsala.

Ang Distal anterior at posterior interlocking screws ay inilalagay nang may pansin sa proteksyon ng anterolateral neurovascular bundle, tibialis anterior tendon, at extensor digitorum longus. Bagaman ang paglalagay ng percutaneous screw ay karaniwang ligtas, ang mga siruhano ay kailangang magkaroon ng kamalayan sa mga panganib sa nakapaligid na mga istruktura ng malambot na tisyu. Para sa karamihan ng mga tibial stem fractures, ang dalawang proximal at dalawang distal na interlocking screws ay nagbibigay ng sapat na katatagan. Ang proximal at distal tibial fractures ay maaaring makinabang mula sa paglalagay ng karagdagang mga interlocking screws sa iba't ibang mga eroplano upang madagdagan ang katatagan ng istraktura na ito (Larawan 13).

Larawan 13. Maramihang mga bali ng tibia, na ginagamot sa intramedullary na ipinako na may dalawang distal at tatlong proximal interlocking screws, na may kasunod na X-ray na nagmumungkahi ng pagpapagaling ng bali.

-Fibular fixation

Ang mga kontemporaryong intramedullary na disenyo ng kuko na may malalayong interlocking screws ay pinalawak ang mga indikasyon para sa intramedullary na pagpapako ng tibia upang isama ang proximal at distal fractures na kinasasangkutan ng metaphyseal na rehiyon.

Ang iba't ibang mga pag -configure ng distal na interlocking screw ay ginamit sa pag -aaral (2 mga tornilyo mula sa medial hanggang sa pag -ilid kumpara sa 2 mga tornilyo na inilagay patayo sa bawat isa at isang kabuuan ng 3 distal na interlocking screws kumpara lamang sa 1 distal interlocking screw). Sa mga pasyente na sumailalim sa fibular fixation at tibial intramedullary na pag -aayos ng kuko, ang rate ng nawala na pag -reset ay makabuluhang mas mababa. Ang isang kabuuang 13 % ng mga pasyente na may intramedullary na pag -aayos ng kuko nang walang fibular fixation ay nagpakita ng postoperative pagkawala ng pag -reset, kumpara sa 4 % ng mga pasyente na may tibial na pag -aayos ng kuko nang walang fibular fixation.

Sa isa pang pagsubok na paghahambing ng pagiging epektibo ng tibial intramedullary na pag -aayos ng kuko kumpara sa fibular fixation at tibial intramedullary na pag -aayos ng kuko kumpara sa walang fibular na pag -aayos, ang mga pasyente na ginagamot sa fibular fixation sa pagsasama ng tibial na pagpapako ay nagpakita ng pagpapabuti sa pag -ikot at pagbabalik/pag -align ng eversion.

Napagpasyahan namin na ang adapter fibular fixation ay nakamit at pinapanatili ang pagbawas ng tibial fracture sa malayong isang-ikatlong tibia fractures na sumasailalim sa pag-aayos ng kuko ng intramedullary. Gayunpaman, ang problema ng mga komplikasyon ng sugat mula sa mga karagdagang incision sa lugar ng mga trauma na tisyu ay nananatili. Kaya't inirerekumenda namin ang pag -iingat sa paggamit ng tinulungan na fibular fixation.

03. Mga Resulta

Ang intramedullary na pag -aayos ng mga tibial stem fractures ay maaaring magbunga ng magagandang resulta. Ang mga rate ng pagpapagaling ng intramedullary na pagpapako ng tibia ay naiulat sa iba't ibang pag -aaral. Sa paggamit ng mga modernong implant at naaangkop na mga diskarte sa pag -opera, ang mga rate ng pagpapagaling ay inaasahang lalampas sa 90 %. Ang rate ng pagpapagaling ng mga fracture ng tibial stem na nabigo na pagalingin pagkatapos ng intramedullary na pag -aayos ng kuko ay kapansin -pansing napabuti pagkatapos ng panloob na pag -aayos na may pangalawang pinalawak na intramedullary na kuko.

Ang pagtatasa ng kinalabasan sa isang taon pagkatapos ng operasyon ay nagpakita na hanggang sa 44 % ng mga pasyente ay patuloy na may mga limitasyon sa pag-andar sa nasugatan na mas mababang sukdulan, at hanggang sa 47 % ay patuloy na nag-uulat ng kapansanan na may kaugnayan sa trabaho sa isang taon pagkatapos ng operasyon. Ang pag -aaral ay nagmumungkahi na ang mga pasyente na ginagamot sa intramedullary nailing ng tibia ay patuloy na may makabuluhang mga limitasyon sa pag -andar sa pangmatagalang. Ang mga Surgeon ay dapat magkaroon ng kamalayan sa mga isyung ito at payuhan ang mga pasyente nang naaayon!

四. Mga komplikasyon sa postoperative

01. Pre-Patellar Pain

Ang anterior patellofemoral pain ay isang pangkaraniwang komplikasyon pagkatapos ng intramedullary na pag -aayos ng kuko ng tibial stem fractures. Ipinakita ng mga pag -aaral na humigit -kumulang na 47 % ng mga pasyente pagkatapos ng intramedullary na pagpapako ay maaaring bumuo ng sakit ng prepatellar, ang etiology na kung saan ay hindi lubos na nauunawaan. Ang mga potensyal na nakakaimpluwensya na mga kadahilanan ay maaaring magsama ng traumatic at medikal na pinsala sa mga intra-articular na istruktura, pinsala sa infrapatellar branch ng saphenous nerve, kahinaan ng mga kalamnan ng hita na pangalawa sa pagsugpo ng sakit na may kaugnayan sa neuromuscular reflexes, fibrosis ng fat pad na humahantong sa impingement, reaktibo na patellar tendonitis, bending strain mula sa intramedullary na ipinako sa proximal na bahagi ng tibia, protrusion ng proximal end ng kuko.

Kapag pinag -aaralan ang etiology ng sakit ng prepatellar pagkatapos ng intramedullary na pagpapako, ang diskarte ng transpatellar tendon ay inihambing sa diskarte ng parapatellar. Ang diskarte ng transpatellar tendon ay maaaring nauugnay sa isang mas mataas na saklaw ng sakit sa tuhod ng postoperative. Gayunpaman, ang mga prospect na randomized na klinikal na data ay hindi nagpakita ng anumang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng diskarte ng transpatellar tendon at ang diskarte sa parapatellar.

Ang pagiging epektibo ng selective na pag -alis ng panloob na pag -aayos upang matugunan ang sakit ng prepatellar pagkatapos ng tibial intramedullary na pagpapako ay hindi sigurado. Inirerekumenda namin na ang pag -alis ng intramedullary tibial kuko ay isasaalang -alang kung ang isang mekanikal na etiology ay maaaring makilala, tulad ng proteksyon ng kuko o isang nakausli na interlocking screw. Gayunpaman, ang pakinabang ng tibial intramedullary na pag -alis ng kuko sa mga nagpapakilala na pasyente ay nananatiling kaduda -dudang.

Tungkol sa sakit sa postoperative prepatellar, ang sanhi ng sakit ay hindi malinaw na maipakita sa paunang klinikal na pag-aaral ng intramedullary na pag-aayos ng kuko ng tibial na kuko sa patella sa semi-pinalawak na posisyon. Samakatuwid, ang mga malalaking klinikal na pag-aaral na may pangmatagalang pag-follow-up ay kinakailangan upang kumpirmahin ang epekto ng intramedullary na pag-aayos ng kuko sa diskarte ng suprapatellar sa sakit na postoperative prepatellar.

02.Poor postoperative alignment

Ang post-traumatic osteoarthritis ay nananatiling isang makabuluhang problema pagkatapos ng paggamot ng mga tibial stem fractures na may intramedullary nailing. Ang mga pag -aaral ng biomekanikal ay nagpakita na ang tibial malalignment ay maaaring magresulta sa mga makabuluhang pagbabago sa mga presyon ng contact sa katabing bukung -bukong at mga kasukasuan ng tuhod.

Ang mga pag-aaral sa klinika na sinusuri ang pangmatagalang mga klinikal at imaging kinalabasan pagkatapos ng tibial stem fracture ay nagbigay ng magkasalungat na data sa sunud-sunod na tibial malalignment, na walang malinaw na mga konklusyon hanggang ngayon.

Ang mga ulat ng postoperative malalignment pagkatapos ng intramedullary na pagpapako ng tibia ay nananatiling limitado, na may isang maliit na bilang ng mga kaso na naiulat. Ang postoperative malrotation ay nananatiling isang karaniwang problema sa tibial intramedullary na pagpapako, at ang intraoperative na pagtatasa ng tibial rotation ay nananatiling mahirap. Sa ngayon, walang pagsusuri sa klinikal na pagsusuri o imaging naitatag bilang pamantayang ginto para sa intraoperative na pagpapasiya ng pag -ikot ng tibial.CT Ang pagsusuri sa pagsusuri ay nagpakita na ang rate ng malrotation pagkatapos ng intramedullary na pagpapako ng tibia ay maaaring kasing taas ng 19 % hanggang 41 %. Sa partikular, ang mga panlabas na deformities ng pag -ikot ay lilitaw na mas karaniwan kaysa sa mga panloob na deformities sa pag -ikot. Ang pagsusuri sa klinika upang masuri ang postoperative malrotation ay iniulat na hindi tumpak at nagpakita ng mababang ugnayan sa pagtatasa ng CT.

Naniniwala kami na ang malalignment ay nananatiling isang pangmatagalang problema sa tibial stem fractures na ginagamot sa intramedullary na pagpapako ng tibia. Sa kabila ng salungat na data tungkol sa ugnayan sa pagitan ng malalignment at mga resulta ng klinikal at imaging, iminumungkahi namin na ang mga siruhano ay dapat magsikap na makamit ang anatomic alignment ng mga bali upang makontrol ang variable na ito at makakuha ng pinakamainam na mga resulta.

五. Konklusyon

Ang static na pag -lock ay pinalawak na medullary intramedullary na pagpapako ay nananatiling karaniwang paggamot para sa mga inilipat na tibial stem fractures. Ang tamang punto ng pagpasok ay nananatiling isang kritikal na bahagi ng pamamaraan ng kirurhiko. Ang diskarte ng suprapatellar sa semi-pinalawak na posisyon ay itinuturing na isang ligtas at epektibong pamamaraan, at ang mga pag-aaral sa hinaharap ay kailangang higit na masuri ang mga panganib at benepisyo ng pamamaraang ito. Ang dumadalo na siruhano ay dapat na pamilyar sa mga kontemporaryong pamamaraan ng reposisyon. Kung ang pag -align ng anatomic fracture ay hindi makamit sa pamamagitan ng isang saradong diskarte, dapat isaalang -alang ang mga pansamantalang pamamaraan ng pagbawas. Ang mahusay na mga rate ng pagpapagaling na higit sa 90 % ay maaaring makamit kasama ang parehong pinalawak at hindi pinalawak na intramedullary na pagpapako. Sa kabila ng mahusay na mga rate ng pagpapagaling, ang mga pasyente ay mayroon pa ring pangmatagalang mga limitasyon sa pag-andar. Sa partikular, ang sakit ng prepatellar ay nananatiling isang karaniwang reklamo pagkatapos ng tibial intramedullary na pagpapako. Bilang karagdagan, ang malrotation pagkatapos ng panloob na pag -aayos ng tibial ay nananatiling isang karaniwang problema.

Mga Sanggunian

1.Study sa prospectively suriin ang mga reamed intramedullary kuko sa mga pasyente na may mga investigator ng tibial fractures. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomized trial ng reamed at unreamed intramedullary na pagpapako ng tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Mga hula ng kompartimento syndrome pagkatapos ng tibial fracture. J orthop trauma. 2015. [Epub nangunguna sa pag -print].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartimento syndrome sa tibial fractures. J orthop trauma. 2009; 23: 514-518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen mm, Court-Brown Cm. Pagsubaybay sa kompartimento sa mga tibial fractures. Ang presyon ng presyon para sa decompression. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Ang tinantyang sensitivity at pagiging tiyak ng pagsubaybay sa presyon ng kompartimento para sa talamak na kompartimento ng kompartimento. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6.Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Mga sukat ng presyon ng tisyu bilang isang determinant para sa pangangailangan ng fasciotomy. Clin Orthop. 1975; 113: 43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3rd diastolic na presyon ng dugo sa mga pasyente na may tibia fractures sa ilalim ng kawalan ng pakiramdam: mga implikasyon para sa diagnosis ng kompartimento syndrome. J orthop trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Mga Resulta ng isang nakalkula na protocol ng tomography na sinusuri ang malayong ikatlong tibial shaft fractures upang masuri ang mga noncontiguous malleolar fractures. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Isang pamamaraan para sa intramedullary na pagpapako ng proximal third tibia fractures. J orthop trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.Mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial Portal Placement: Ang radiographic correlate ng Anatomic Safe Zone. J orthop trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......