Tibial Intramedullary Nail Fixation Technique

Ang intramedullary nail fixation ay nananatiling pagpipiliang paggamot para sa hindi matatag at displaced tibial stem fractures sa mga matatanda. Ang layunin ng paggamot sa kirurhiko ay upang maibalik ang haba, pagkakahanay at pag-ikot ng tibia at upang makamit ang pagpapagaling ng bali. Ang mga bentahe ng intramedullary nailing ay minimal na trauma sa operasyon at naaangkop na pangangalaga ng suplay ng dugo sa bali. Bilang karagdagan, ang intramedullary nailing ng tibia ay nagbibigay ng naaangkop na biomechanical fracture stability at nagsisilbing isang load-sharing device na nagpapahintulot sa maagang postoperative mobilization. Ang mga pag-unlad sa disenyo ng intramedullary nail at mga diskarte sa pagbabawas ay nagpalawak ng mga indikasyon para sa intramedullary nail fixation upang isama ang proximal tibia at lower middle third fractures.

Hanggang ngayon, ang closed reduction intramedullary nail fixation ng tibial fractures ay naging pangkaraniwang pamamaraan para sa trauma orthopedic surgeon. Sa kabila ng katanyagan ng intramedullary nail fixation para sa displaced tibial stem fractures, nananatili itong mapaghamong at may maraming potensyal na komplikasyon. Ang mga pamamaraan ng kirurhiko ay patuloy na umuunlad. Ang layunin ng artikulong ito ay upang ilarawan ang mga kasalukuyang konsepto sa intramedullary nail fixation ng tibial stem fractures at upang ibuod ang mga kamakailang pagsulong sa larangan.

一. Paunang pagtatasa at inspeksyon

Sa mas batang mga pasyente, ang tibial stem fractures ay kadalasang resulta ng mataas na enerhiya na pinsala, at ang mga pasyente ay dapat suriin para sa nauugnay na trauma ayon sa mga alituntunin ng Advanced Trauma Life Support (ATLS). Suriin ang nakapaligid na mga pinsala sa balat at malambot na tissue tulad ng mga bali na paltos, abrasion ng balat, paso, ecchymosis, o pagtaas ng balat; linawin kung ang bali ay bukas, at kung gayon gamutin sa tetanus at antibiotics; at magsagawa ng masusing pagsusuri sa neurovascular at idokumento ang nasa itaas. Suriin ang paglitaw ng osteofascial compartment syndrome at magsagawa ng serye ng mga klinikal na pagsusuri sa mga pasyenteng ito.

Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang saklaw ng osteofascial compartment syndrome kasunod ng tibial tuberosity fractures ay maaaring kasing taas ng 11.5%. Sa partikular, ang mga nakababatang grupo ng pasyente ay mas malamang na magkaroon ng osteofascial compartment syndrome. Ang diagnosis ng osteofascial compartment syndrome ay dapat na nakabatay sa mga klinikal na natuklasan, kabilang ang matinding sakit, mga pagbabago sa neurovascular, pamamaga ng myofascial compartment, at pagtaas ng sakit mula sa passive toe extension. Samakatuwid, ang osteofascial compartment syndrome ay nananatiling isang klinikal na diagnosis at ang masusing dokumentasyon ng klinikal na pagsusuri ay mahalaga. Ang presyon sa loob ng myofascial compartment ay maaaring masukat sa pamamagitan ng isang pressure needle (Figure 1) bilang isang pantulong na paraan ng pagsusuri sa espesyalidad na pagsusulit.

Figure 1. Pagsukat ng presyon sa interosseous septum sa pamamagitan ng isang pressure needle

Upang makakuha ng maaasahang data, ang mga intrafascial pressure ay dapat masukat sa apat na myofascial compartment at sa iba't ibang lokasyon sa loob ng bawat myofascial compartment. Iminumungkahi ng mga pag-aaral sa literatura na ang pagkakaiba sa presyon na mas mababa sa 30 mmHg (diastolic pressure minus fascial compartment pressure) ay nagpapahiwatig ng fascial compartment syndrome. Karaniwang bumababa ang diastolic pressure sa panahon ng operasyon, at dapat isaalang-alang ang preoperative na diastolic pressure kapag kinakalkula ang differential pressure.

Ipinakita ng mga kamakailang pag-aaral na ang intrafascial pressure monitoring ay isang potensyal na kapaki-pakinabang na tool para sa pag-diagnose ng acute fascial compartment syndrome, na may sensitivity na 94 % at isang specificity na 98 %. Gayunpaman, dahil sa posibleng mapangwasak na mga kahihinatnan ng compartment syndrome, ang diagnosis ng compartment syndrome ay dapat na nakabatay sa mga klinikal na natuklasan, at ang mga pagsukat ng presyon ng interosseous compartment ay dapat gamitin sa mga espesyal na pangyayari, tulad ng kapag ang pasyente ay nasugatan o kapag ang mga punto ng klinikal na data ay hindi malinaw.

Ang pagsusuri sa imaging ay dapat magsama ng mga karaniwang orthopantomogram at lateral view ng nasugatan na tibia at radiographs ng katabing joint ng tuhod at bukung-bukong, na higit pang sinusuri gamit ang computed tomography (CT). Katulad nito, maaaring kailanganin ang isang CT scan ng bukung-bukong upang makita ang mga linya ng bali na umaabot sa tibial plateau at nauugnay na hindi magkadikit na mga pinsala sa bukung-bukong.

二. Mga klinikal na pitfalls

Ang isang mataas na porsyento ng mga bali ng lower middle third ng tibia na may mga bali sa bukung-bukong ay naiulat. Gamit ang conventional CT scan, 43 % ng mga bali ng gitna at ibabang ikatlong bahagi ng tibia ay sinamahan ng mga bali sa bukung-bukong, na ang karamihan ay nangangailangan ng surgical treatment. Ang pinakakaraniwang uri ng bali ay isang spiral fracture ng lower middle third ng distal tibia na nauugnay sa isang bahagyang o hindi displaced posterior ankle fracture (Figure 2). Dahil sa maliit na displacement ng nauugnay na bali ng bukung-bukong, 45% lamang ng mga pinsala ang maaaring makita sa mga simpleng radiograph ng bukung-bukong. Samakatuwid, ang mga regular na CT scan ng bukung-bukong ay dapat na lubos na bigyang-diin kapag ang lower middle tibia fracture ay naroroon (Fig. 3).

Figure 2.AF Spiral fracture ng lower middle third ng right tibia (A, B) Preoperative radiographs ng ankle ay nagpapakita ng normal (C). Ang Intraoperative C-arm fluoroscopy ay nagpapakita ng isang nondisplaced fracture ng posterior ankle (D) Ang postoperative radiographs pagkatapos ng surgical fixation (EF) ay nagpapakita ng maayos na paggaling ng tibial at ankle fractures

Figure 3. AF Spiral fracture ng gitna at lower third ng left tibia (AB) preoperative radiographs; (CD) preoperative CT scans na nagpapakita ng isang nondisplaced posterior malleolar fracture; (EF) na nagpapakita ng hindi maayos na paggaling ng tibia at malleolar fracture

三. Mga pamamaraan ng kirurhiko

01. Tibial Needle Entry Point

Ang pagtatatag ng isang tumpak na entry point ay gumaganap ng isang mahalagang papel at maraming mga pag-aaral sa panitikan ang nagbigay ng mahalagang impormasyon sa anatomical na lokasyon ng perpektong entry point para sa intramedullary nailing ng tibial fractures. Ipinakita ng mga pag-aaral na ito na ang perpektong pinning point ay matatagpuan sa anterior margin ng tibial plateau at nasa medial lang sa lateral tibial spur. Iniulat din ang isang safety zone na may lapad na 22.9 mm ± 8.9 mm, na hindi nagdudulot ng pinsala sa mga katabing magkasanib na istruktura. Ayon sa kaugalian, ang panimulang punto para sa intramedullary nail fixation ng tibial stem fractures ay itinatag sa pamamagitan ng infrapatellar approach, alinman sa pamamagitan ng paghahati ng patellar tendon (transpatellar approach) o sa pamamagitan ng pagtanggal ng bahagi ng patellar tendon stop (paratendinous approach).

Ang semi-extension na intramedullary nailing ay nakakuha ng malaking pansin sa kamakailang orthopedic literature, at iminungkahi nina Tornetta at Collins ang paggamit ng medial parapatellar approach para sa panloob na fixation ng kuko sa semi-extension na posisyon upang maiwasan ang pag-usli ng apex ng intramedullary nail sa anterior tibial cortex.3 Ang paggamit ng amedial na semi-extension na diskarte para sa intramedullary na diskarte para sa intramedullary. Inirerekomenda din ang posisyon. Ang paggamit ng isang suprapatellar na diskarte para sa tibial intramedullary nailing at pagpasok ng intramedullary nail sa pamamagitan ng patellofemoral joint sa semi-extended na posisyon ay inirerekomenda.

Isinasagawa ang pamamaraan na ang tuhod ay nakabaluktot sa humigit-kumulang 15-20 degrees, at ang isang longitudinal incision na humigit-kumulang 3 sentimetro ay ginawa ng humigit-kumulang isa hanggang dalawang lapad ng daliri sa itaas ng patella. Ang quadriceps tendon ay nahahati sa isang longitudinal na paraan at ang blunt dissection ay isinasagawa sa patellofemoral joint. Ang isang mapurol na socket ay ipinasok sa pamamagitan ng patellofemoral joint upang lumikha ng isang entry point sa junction ng proximal anterior tibial cortex at ang articular surface (Figure 4).

Figure 4. ab Intraoperative na mga litrato ng (a) paghahati ng quadriceps tendon at pagpasok ng trocar sa pamamagitan ng patellofemoral joint patungo sa tibial entry point; (b) intraoperative lateral view ng entry point

Ang isang 3.2 mm drill bit ay ginagamit upang matukoy ang panimulang punto ng karayom ​​sa ilalim ng gabay ng C-arm. Ang isang butas-butas na saksakan ay ibinigay upang maayos ang mga entry at exit point. Ang natitirang mga pamamaraan sa pag-opera kabilang ang reaming at tibial nail insertion ay isinasagawa sa pamamagitan ng socket.

MGA POTENSYAL NA MGA bentahe: Ang semi-extended na posisyon ng binti ay maaaring makatulong sa muling pagpoposisyon ng bali, lalo na sa mga bali na may tipikal na proximal na ikatlong bahagi ng tibia at anggulo pasulong. , Maaaring alisin ng semi-extended na posisyon ang tensyon sa kalamnan ng quadriceps at tumulong sa muling pagpoposisyon ng bali. , Ang semi-extended na posisyon na suprapatellar na diskarte ay maaari ding isang alternatibo sa tradisyonal na infrapatellar na diskarte (Larawan 5).

Figure 5. Intraoperative na litrato na nagpapakita ng pinsala sa malambot na tissue sa infrapatellar na rehiyon bilang isang indikasyon para sa isang suprapatellar na diskarte sa isang semi-extended na posisyon.

Ipinakita ng mga pag-aaral na ang suprapatellar na diskarte sa tibial intramedullary nailing sa semi-extended na posisyon ay isang ligtas at epektibong surgical technique. Ang mga hinaharap na klinikal na pagsubok ay kinakailangan upang higit na maimbestigahan ang mga pakinabang at disadvantages ng suprapatellar approach na intramedullary nailing at upang suriin ang mga pangmatagalang resulta na nauugnay sa diskarteng ito.

02. I-reset ang teknolohiya

Ang paglalagay ng tibial intramedullary nail lamang ay hindi nagreresulta sa sapat na pagbawas ng bali; ang tamang pagbawas ng bali ay dapat mapanatili sa buong proseso ng reaming at intramedullary nail placement. Ang paggamit ng manu-manong traksyon lamang ay maaaring hindi palaging makamit ang anatomic na pagbawas ng bali nang mag-isa. Ang artikulong ito ay maglalarawan ng iba't ibang mga closed, minimally invasive, at open reduction maniobra.

-Saradong mga tip sa diskarte sa pag-reset

Ang mga closed reduction maneuvers ay maaaring magawa gamit ang reduction tool gaya ng F-fracture reducer, isang F-shaped radiographically transmissible reduction device na nagtutuwid para sa inversion/exversion angles pati na rin ang medial/lateral translation (Fig. 6).

Fig. 6. F-shaped fracture reducer na binanggit sa operasyon

Gayunpaman, ang aparato ay maaaring maglagay ng malaking diin sa malambot na mga tisyu, at ang matagal na paggamit ng device na ito sa pag-reset ay dapat na iwasan. Ang mga reduction forceps ay maaari ding ilagay sa percutaneously, tulad ng sa kaso ng spiral at oblique fractures. Ang mga tool na ito ay maaaring ilapat sa isang soft-tissue friendly na paraan sa pamamagitan ng maliliit na incisions (Figure 7).

Figure 7. Percutaneous clamping para i-reset ang tibial fracture

Ang uri ng clamp at ang lokasyon ng surgical incision ay dapat piliin batay sa isang diskarte upang mabawasan ang pangmatagalang pinsala sa malambot na mga tisyu mula sa pagkakalagay ng clamp (Larawan 8).

Fig. 8. Pointed repositioning forceps para i-reset ang tibial fracture

Ang mga retractor ay isa rin sa mga karaniwang tool sa pag-reset na ginagamit upang maibalik ang haba sa tibia. Karaniwang inilalagay ang mga ito sa gitna at malayo sa lokasyon kung saan kailangang ilagay ang intramedullary nail. Ang mga proximal traction pin ay maaaring ilagay upang gayahin ang proximal blocking screw position, na nagbibigay-daan para sa mas madaling pagbawas ng fracture kapag ang intramedullary nail ay nasa loob na.

Sa ilang mga kaso, hindi pa rin sapat ang sarado at minimally invasive na mga diskarte sa pagbabawas upang makakuha ng anatomic reduction. Sa ganitong mga kaso, dapat isaalang-alang ang mga incision reduction technique na may maingat na pamamahala ng nakapalibot na malambot na tisyu. Ang mga potensyal na disadvantage ng mga open reduction technique ay kinabibilangan ng karagdagang surgical trauma, na maaaring magpataas ng panganib ng surgical site infection. Bilang karagdagan, ang karagdagang pagtanggal ng suplay ng dugo sa lugar ng bali ay maaaring tumaas ang panganib ng postoperative fracture nonunion.

-Mga Kasanayang Teknikal para sa Paghiwa at Pagreposisyon

Ang incision reduction maneuvers ay nagpapahintulot hindi lamang surgical reduction forceps na inilagay sa tamang posisyon, kundi pati na rin ang paglalagay ng maliliit o miniature splints sa fracture site upang mapanatili ang fracture reduction sa panahon ng intramedullary nailing procedures.

Ang mga plate ay sinigurado sa proximal at distal na mga fragment ng fracture gamit ang mga monocortical screws. Ang splint ay nananatili sa buong proseso ng reaming at paglalagay ng intramedullary nail sa tibia. Pagkatapos ng paglalagay ng intramedullary nail, ang plato ay tinanggal o iniwan sa lugar upang mapahusay ang katatagan ng nakapirming istraktura (Larawan 9). Sa pamamagitan ng pag-iwan sa plato sa lugar, ang single cortical screw ay dapat na palitan ng double cortical screw. Dapat itong isaalang-alang para sa paggamit sa mga piling kaso kung saan ang tibial stem ay nangangailangan ng bukas na operasyon upang makamit ang katanggap-tanggap na pagbawas ng bali.

Figure 9. Open tibia fracture na may matinding comminution at bone defect, single cortical fixation na may maliit na splint sa sirang dulo ng fracture pagkatapos ng pagbabawas at pagtanggal ng splint pagkatapos ng intramedullary nail fixation

Ang layunin ng blocking nail ay paliitin ang medullary cavity sa metaphyseal region. Ang nakaharang na mga kuko ay inilalagay sa loob ng maikling articular fragment at sa malukong bahagi ng deformity bago ang intramedullary nail placement. Halimbawa, ang tipikal na deformity ng isang bali ng proximal third ng tibia ay nailalarawan sa pamamagitan ng valgus at forward angulation. Upang iwasto ang valgus deformity, maaaring ilagay ang locking screw sa lateral na bahagi ng proximal fracture fragment (ibig sabihin, ang malukong bahagi ng deformity) sa anteroposterior na direksyon. Ang intramedullary nail ay ginagabayan mula sa medial side, sa gayon ay pinipigilan ang valgus. Katulad nito, ang angulation deformity ay maaaring madaig sa pamamagitan ng paglalagay ng locking screw medial sa lateral sa posterior na bahagi ng proximal block (ibig sabihin, ang malukong bahagi ng deformity) (Figure 10).

Figure 10. tinulungang pag-reset ng tibial fracture sa pamamagitan ng paglalagay ng mga nakaharang na pako

-Pagpapalawak ng medullary

Pagkatapos makumpleto ang repositioning ng bali, pinipili ang medullary reaming upang ihanda ang buto para sa intramedullary nail insertion. Ang ball-ended guidewire ay ipinasok sa tibial marrow cavity at sa pamamagitan ng fracture site, at ang reaming drill ay ipinapasa sa ibabaw ng ball-ended guidewire. Ang posisyon ng ball-ended guidewire ay nakumpirma sa ilalim ng C-arm fluoroscopy na nasa antas ng bukung-bukong joint, at ang guidewire ay well-centered sa parehong anteroposterior at lateral view (Larawan 11).

Ipinapakita ng Figure 11. ang posisyon ng guidewire sa medullary cavity sa C-arm fluoroscopy sa frontal at lateral na mga posisyon

Naging kontrobersyal ang isyu ng expanded versus non-expanded medulla. Naniniwala kami na karamihan sa mga surgeon sa North America ay mas gusto ang pinalawak na medullary intramedullary nailing ng tibia kaysa sa hindi pinalawak. Gayunpaman, ang parehong pinalawak at hindi pinalawak na intramedullary nailing ay maaaring gamitin bilang mga katanggap-tanggap na karaniwang pamamaraan, at ang mga magagandang resulta ay maaaring makuha sa parehong mga pamamaraan.

-Locking screw placement

Ang paggamit ng mga interlocking screw sa tibial stem fractures ay inilaan upang maiwasan ang pagpapaikli at malrotation, pagpapalawak ng mga indikasyon para sa intramedullary nailing ng tibia sa mas proximal at distal tibial stem fractures na kinasasangkutan ng metaphysis. Sa mga bali na kinasasangkutan ng metaphyseal region, ang mga interlocking screw ay naging mas mahalaga sa pagpapanatili ng axial alignment.

Tatlong proximal interlocking screws ang makabuluhang pinabuting stability, at angle-stabilized interlocking screws ay maaaring magbigay ng higit na stability kaysa conventional interlocking screws, na maaaring magbigay-daan sa parehong structural stability na makuha gamit ang mas maliit na bilang ng interlocking screws. Nananatiling limitado ang klinikal na data sa bilang at pagsasaayos ng mga interlocking screw na kinakailangan para sa panloob na pag-aayos ng tibia.

Ang paglalagay ng proximal interlocking screws ay karaniwang ginagawa gamit ang isang scope na nakakabit sa intramedullary nail spike. Ang mga distal na magkakaugnay na turnilyo ay ipinasok nang libre sa ilalim ng fluoroscopic na gabay. Ang paggamit ng isang electromagnetic computer-assisted guidance system ay inirerekomenda para sa pagpasok ng distal tibial interlocking screws (Figure 12). Ang pamamaraan na ito ay nagpapahintulot sa radiation-free insertion ng distal interlocking screws at ipinakita na isang magagawa at tumpak na paraan.

Figure 12.AB Locking screws sa pamamagitan ng C-arm perspective; CD Locking screws sa pamamagitan ng electromagnetic computer-assisted locking

Ang paglalagay ng proximal at distal na interlocking screws ay isang ligtas na surgical procedure at ang mga interlocking screw ay dapat na maipasok sa isang tumpak at malambot na tissue friendly na paraan.

Ipinakita ng mga anatomikong pag-aaral na may panganib pa rin ng peroneal nerve palsy kapag naglalagay ng proximal medial hanggang lateral oblique interlocking screws. Upang mabawasan ang panganib na ito, dapat isaalang-alang ng mga surgeon ang pagbabarena para sa mga turnilyo sa ilalim ng gabay ng C-arm, na ang fluoroscopic angle ng C-arm ay patayo sa eroplano ng drill bit. Ang pag-drill ng penetration sa cortex ng distal tibia ay maaaring mahirap makita sa pamamagitan ng tactile feedback, at ang lapit ng fibular head ay maaaring makakubli sa tactile impression at magbigay sa surgeon ng impresyon na 'nasa buto' kung sa katunayan ang fibular head ay natagos. Ang haba ng tornilyo ay dapat matukoy hindi lamang ng isang nagtapos na drill kundi pati na rin ng naaangkop na mga sukat ng depth gauge. Ang anumang sukat ng drill o turnilyo na higit sa 60 mm ay dapat magtaas ng hinala ng posterolateral protrusion, na maaaring maglagay sa karaniwang peroneal nerve sa panganib na mapinsala.

Ang distal na anterior at posterior interlocking screws ay inilalagay nang may pansin sa proteksyon ng anterolateral neurovascular bundle, tibialis anterior tendon, at extensor digitorum longus. Bagama't karaniwang ligtas ang paglalagay ng percutaneous screw, kailangang malaman ng mga surgeon ang mga panganib sa nakapalibot na mga istraktura ng malambot na tissue. Para sa karamihan ng tibial stem fractures, dalawang proximal at dalawang distal interlocking screws ang nagbibigay ng sapat na katatagan. Ang proximal at distal tibial fractures ay maaaring makinabang mula sa paglalagay ng karagdagang mga interlocking screw sa iba't ibang eroplano upang mapataas ang katatagan ng istrukturang ito (Larawan 13).

Figure 13. Maramihang mga bali ng tibia, ginagamot sa intramedullary nailing na may dalawang distal at tatlong proximal na magkakaugnay na turnilyo, na may kasunod na mga x-ray na nagmumungkahi ng pagpapagaling ng bali.

-Fibular Fixation

Pinalawak ng mga kontemporaryong disenyo ng intramedullary nail na may distal interlocking screws ang mga indikasyon para sa intramedullary nailing ng tibia upang isama ang proximal at distal fractures na kinasasangkutan ng metaphyseal region.

Iba't ibang distal interlocking screw configuration ang ginamit sa pag-aaral (2 screws mula medial hanggang lateral versus 2 screws na nakalagay patayo sa isa't isa at kabuuang 3 distal interlocking screws versus 1 distal interlocking screw lang). Sa mga pasyente na sumailalim sa fibular fixation at tibial intramedullary nail fixation, ang rate ng nawalang pag-reset ay makabuluhang mas mababa. Isang kabuuan ng 13 % ng mga pasyente na may intramedullary nail fixation na walang fibular fixation ay nagpakita ng postoperative loss of reset, kumpara sa 4 % ng mga pasyente na may tibial nail fixation na walang fibular fixation.

Sa isa pang pagsubok na naghahambing sa bisa ng tibial intramedullary nail fixation kumpara sa fibular fixation at tibial intramedullary nail fixation kumpara sa walang fibular fixation, ang mga pasyente na ginagamot sa fibular fixation kasama ng tibial nailing ay nagpakita ng pagpapabuti sa rotational at inversion/eversion alignment.

Napagpasyahan namin na ang adjunctive fibular fixation ay nakakamit at nagpapanatili ng tibial fracture reduction sa distal one-third tibia fractures na sumasailalim sa intramedullary nail fixation. Gayunpaman, ang problema ng mga komplikasyon ng sugat mula sa karagdagang mga incisions sa lugar ng traumatized tissue ay nananatili. Samakatuwid, inirerekomenda namin ang pag-iingat sa paggamit ng tinulungang fibular fixation.

03. Mga Resulta

Ang intramedullary nailing fixation ng tibial stem fractures ay maaaring magbunga ng magagandang resulta. Ang mga rate ng pagpapagaling ng intramedullary nailing ng tibia ay naiulat sa iba't ibang pag-aaral. Sa paggamit ng mga modernong implant at naaangkop na mga pamamaraan ng operasyon, ang mga rate ng pagpapagaling ay inaasahang lalampas sa 90%. Ang healing rate ng tibial stem fractures na nabigong gumaling pagkatapos ng intramedullary nail fixation ay kapansin-pansing napabuti pagkatapos ng internal fixation na may pangalawang pinalawak na intramedullary nail.

Ang pagtatasa ng resulta sa isang taon pagkatapos ng operasyon ay nagpakita na hanggang 44 % ng mga pasyente ang patuloy na may mga limitasyon sa paggana sa nasugatan na lower extremity, at hanggang 47 % ang patuloy na nag-ulat ng kapansanan na may kaugnayan sa trabaho sa isang taon pagkatapos ng operasyon. Iminumungkahi ng pag-aaral na ang mga pasyente na ginagamot sa intramedullary nailing ng tibia ay patuloy na may makabuluhang mga limitasyon sa paggana sa mahabang panahon. Dapat malaman ng mga surgeon ang mga isyung ito at payuhan ang mga pasyente nang naaayon!

四. Mga komplikasyon sa postoperative

01. Pre-patellar pain

Ang anterior patellofemoral pain ay isang karaniwang komplikasyon pagkatapos ng intramedullary nail fixation ng tibial stem fractures. Ipinakita ng mga pag-aaral na humigit-kumulang 47 % ng mga pasyente pagkatapos ng intramedullary nailing ay maaaring magkaroon ng prepatellar pain, ang etiology nito ay hindi lubos na nauunawaan. Ang mga potensyal na nakakaimpluwensyang mga kadahilanan ay maaaring kabilang ang traumatiko at medikal na pinsala sa intra-articular na mga istruktura, pinsala sa infrapatellar na sangay ng saphenous nerve, kahinaan ng mga kalamnan ng hita na pangalawa sa pagsugpo sa neuromuscular reflexes na nauugnay sa pananakit, fibrosis ng fat pad na humahantong sa impingement, reaktibo na patellar tendonitis, bending strain mula sa intramedullary na bahagi ng protrubia ng proximal na bahagi ng tiso. ang pako.

Kapag pinag-aaralan ang etiology ng prepatellar pain pagkatapos ng intramedullary nailing, ang transpatellar tendon approach ay inihambing sa parapatellar approach. Ang diskarte sa transpatellar tendon ay maaaring nauugnay sa isang mas mataas na saklaw ng postoperative na pananakit ng tuhod. Gayunpaman, ang prospective na randomized na klinikal na data ay hindi nagpakita ng anumang makabuluhang pagkakaiba sa pagitan ng diskarte sa transpatellar tendon at parapatellar na diskarte.

Ang pagiging epektibo ng pumipili na pag-alis ng panloob na pag-aayos upang matugunan ang sakit na prepatellar pagkatapos ng tibial intramedullary nailing ay hindi tiyak. Inirerekomenda namin na ang pag-alis ng intramedullary tibial nail ay isaalang-alang kung ang isang mekanikal na etiology ay maaaring matukoy, tulad ng nail protrusion o isang nakausli na interlocking screw. Gayunpaman, ang benepisyo ng tibial intramedullary nail removal sa mga pasyenteng may sintomas ay nananatiling kaduda-dudang.

Tungkol sa postoperative prepatellar pain, ang sanhi ng sakit ay hindi malinaw na maipakita sa paunang klinikal na pag-aaral ng intramedullary nail fixation ng tibial nail sa patella sa semi-extended na posisyon. Samakatuwid, ang malalaking klinikal na pag-aaral na may pangmatagalang follow-up ay kinakailangan upang kumpirmahin ang epekto ng intramedullary nail fixation sa suprapatellar approach sa postoperative prepatellar pain.

02. Mahina postoperative alignment

Ang post-traumatic osteoarthritis ay nananatiling isang malaking problema pagkatapos ng paggamot ng tibial stem fractures na may intramedullary nailing. Ang mga biomechanical na pag-aaral ay nagpakita na ang tibial malalignment ay maaaring magresulta sa mga makabuluhang pagbabago sa contact pressure sa katabing bukung-bukong at mga kasukasuan ng tuhod.

Ang mga klinikal na pag-aaral na sinusuri ang pangmatagalang klinikal at mga resulta ng imaging pagkatapos ng tibial stem fracture ay nagbigay ng magkasalungat na data sa mga sequelae ng tibial malalignment, na walang malinaw na konklusyon hanggang sa kasalukuyan.

Ang mga ulat ng postoperative malalignment pagkatapos ng intramedullary nailing ng tibia ay nananatiling limitado, na may maliit na bilang ng mga kaso na naiulat. Ang postoperative malrotation ay nananatiling pangkaraniwang problema sa tibial intramedullary nailing, at ang intraoperative assessment ng tibial rotation ay nananatiling mahirap. Sa ngayon, walang clinical examination o imaging method ang naitatag bilang gold standard para sa intraoperative determination ng tibial rotation. Ipinakita ng pagsusuri sa CT na ang rate ng malrotation pagkatapos ng intramedullary nailing ng tibia ay maaaring kasing taas ng 19% hanggang 41%. Sa partikular, lumilitaw na mas karaniwan ang mga panlabas na pagpapapangit ng pag-ikot kaysa sa mga panloob na pagpapapangit ng pag-ikot. Ang klinikal na pagsusuri upang masuri ang postoperative malrotation ay iniulat na hindi tumpak at nagpakita ng mababang ugnayan sa pagtatasa ng CT.

Naniniwala kami na ang malalignment ay nananatiling isang pangmatagalang problema sa tibial stem fractures na ginagamot sa intramedullary nailing ng tibia. Sa kabila ng magkasalungat na data tungkol sa kaugnayan sa pagitan ng malalignment at mga resulta ng klinikal at imaging, iminumungkahi namin na ang mga surgeon ay dapat magsikap na makamit ang anatomic alignment ng mga bali upang makontrol ang variable na ito at makakuha ng pinakamainam na resulta.

五. Konklusyon

Ang static locking na pinalawak na medullary intramedullary nailing ay nananatiling karaniwang paggamot para sa mga displaced tibial stem fractures. Ang tamang entry point ay nananatiling kritikal na bahagi ng surgical procedure. Ang suprapatellar na diskarte sa semi-extended na posisyon ay itinuturing na isang ligtas at epektibong pamamaraan, at ang mga pag-aaral sa hinaharap ay kailangang higit pang suriin ang mga panganib at benepisyo ng pamamaraang ito. Ang dumadating na siruhano ay dapat na pamilyar sa mga kontemporaryong pamamaraan ng repositioning. Kung hindi makakamit ang anatomic fracture alignment sa pamamagitan ng closed approach, dapat isaalang-alang ang mga incision reduction techniques. Ang mahusay na mga rate ng pagpapagaling na higit sa 90% ay maaaring makamit sa parehong pinalawak at hindi pinalawak na intramedullary nailing. Sa kabila ng mahusay na mga rate ng pagpapagaling, ang mga pasyente ay mayroon pa ring pangmatagalang limitasyon sa paggana. Sa partikular, ang sakit ng prepatellar ay nananatiling karaniwang reklamo pagkatapos ng tibial intramedullary nailing. Bilang karagdagan, ang malrotation pagkatapos ng panloob na tibial fixation ay nananatiling isang karaniwang problema.

Mga sanggunian

1. Pag-aralan upang Masuri ang Reamed Intramedullary Nails sa mga Pasyenteng may Tibial Fractures Investigator. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomized na pagsubok ng reamed at unreamed intramedullary nailing ng tibial shaft fractures. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Predictors ng compartment syndrome pagkatapos ng tibial fracture. J Orthop Trauma. 2015. [Epub nangunguna sa pag-print].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Compartment syndrome sa tibial fractures. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Pagsubaybay sa kompartimento sa tibial fracture. Ang pressure threshold para sa decompression. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Ang tinantyang sensitivity at specificity ng compartment pressure monitoring para sa acute compartment syndrome. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Mga sukat ng presyon ng tissue bilang determinant para sa pangangailangan ng fasciotomy. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3rd Diastolic blood pressure sa mga pasyenteng may tibia fractures sa ilalim ng anesthesia: mga implikasyon para sa diagnosis ng compartment syndrome. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Mga resulta ng isang computed tomography protocol na sinusuri ang distal third tibial shaft fractures upang masuri ang hindi magkadikit na malleolar fractures. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Isang pamamaraan para sa intramedullary nailing ng proximal third tibia fractures. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal placement: ang radiographic correlate ng anatomic safe zone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......