Teknik Penetapan Kuku Intramedulla Tibial

Penetapan kuku intramedullary kekal sebagai rawatan pilihan untuk patah batang tibial yang tidak stabil dan tersesar pada orang dewasa. Matlamat rawatan pembedahan adalah untuk memulihkan panjang, penjajaran dan putaran tibia dan untuk mencapai penyembuhan patah tulang. Kelebihan memaku intramedullary adalah trauma pembedahan yang minimum dan pemeliharaan yang sesuai bagi bekalan darah kepada patah tulang. Di samping itu, pemakuan intramedulla tibia memberikan kestabilan patah biomekanikal yang sesuai dan bertindak sebagai peranti perkongsian beban yang membolehkan mobilisasi awal selepas pembedahan. Kemajuan dalam reka bentuk kuku intramedulla dan teknik pengurangan telah mengembangkan petunjuk untuk penetapan kuku intramedulla untuk memasukkan tibia proksimal dan patah pertiga pertengahan bawah.

Sehingga hari ini, penetapan kuku intramedullary pengurangan tertutup patah tibial telah menjadi prosedur biasa untuk pakar bedah ortopedik trauma. Walaupun populariti penetapan kuku intramedullary untuk patah batang tibial yang tersesat, ia tetap mencabar dan mempunyai pelbagai komplikasi yang berpotensi. Teknik pembedahan terus berkembang. Tujuan artikel ini adalah untuk menerangkan konsep semasa dalam penetapan kuku intramedullary patah batang tibial dan untuk meringkaskan kemajuan terkini dalam bidang.

一. Penilaian dan pemeriksaan awal

Pada pesakit yang lebih muda, patah tulang tibia selalunya disebabkan oleh kecederaan tenaga tinggi, dan pesakit mesti dinilai untuk trauma yang berkaitan mengikut garis panduan Advanced Trauma Life Support (ATLS). Menilai kulit di sekeliling dan kecederaan tisu lembut seperti lepuh patah, melecet kulit, melecur, ekimosis atau peningkatan kulit; jelaskan sama ada patah tulang terbuka, dan jika ya, rawat dengan tetanus dan antibiotik; dan lakukan pemeriksaan neurovaskular yang menyeluruh dan dokumentasikan perkara di atas. Nilaikan kejadian sindrom petak osteofascial dan lakukan satu siri pemeriksaan klinikal pada pesakit ini.

Kajian terbaru menunjukkan bahawa kejadian sindrom petak osteofascial berikutan patah tulang tibial mungkin setinggi 11.5%. Khususnya, kumpulan pesakit yang lebih muda lebih cenderung untuk mengembangkan sindrom petak osteofascial. Diagnosis sindrom kompartmen osteofascial harus berdasarkan penemuan klinikal, termasuk kesakitan yang teruk, perubahan neurovaskular, pembengkakan petak myofascial, dan peningkatan kesakitan akibat sambungan jari kaki pasif. Oleh itu, sindrom kompartmen osteofascial kekal sebagai diagnosis klinikal dan dokumentasi menyeluruh pemeriksaan klinikal adalah penting. Tekanan dalam petak myofascial boleh diukur dengan menggunakan jarum tekanan (Rajah 1) sebagai kaedah pemeriksaan pelengkap kepada peperiksaan khusus.

Rajah 1. Pengukuran tekanan dalam septum interosseous dengan menggunakan jarum tekanan

Untuk mendapatkan data yang boleh dipercayai, tekanan intrafascial harus diukur dalam empat petak myofascial dan di lokasi yang berbeza dalam setiap petak myofascial. Kajian dalam literatur mencadangkan bahawa perbezaan tekanan kurang daripada 30 mmHg (tekanan diastolik tolak tekanan petak fascial) menunjukkan sindrom petak fascial. Tekanan diastolik biasanya berkurangan semasa pembedahan, dan tekanan diastolik sebelum operasi perlu diambil kira semasa mengira tekanan pembezaan.

Kajian terkini menunjukkan bahawa pemantauan tekanan intrafascial adalah alat yang berpotensi berguna untuk diagnosis sindrom petak fascial akut, dengan sensitiviti 94% dan kekhususan 98%. Walau bagaimanapun, memandangkan akibat yang berpotensi memusnahkan sindrom petak, diagnosis sindrom petak harus berdasarkan penemuan klinikal, dan pengukuran tekanan petak interosseous harus digunakan dalam keadaan khas, seperti apabila pesakit cedera atau apabila titik data klinikal tidak jelas.

Penilaian pengimejan harus termasuk orthopantomogram standard dan pandangan sisi tibia yang cedera dan radiograf sendi lutut dan buku lali bersebelahan, yang dinilai selanjutnya menggunakan tomografi terkira (CT). Begitu juga, imbasan CT pergelangan kaki mungkin diperlukan untuk memvisualisasikan garis patah yang memanjang ke dataran tinggi tibial dan kecederaan buku lali tidak bersebelahan yang berkaitan.

二. Perangkap klinikal

Peratusan tinggi patah tulang sepertiga tengah bawah tibia dengan patah buku lali telah dilaporkan. Menggunakan imbasan CT konvensional, 43% daripada patah tulang pertiga bahagian tengah dan bahagian bawah tibia disertai dengan patah buku lali, yang majoritinya memerlukan rawatan pembedahan. Jenis patah tulang yang paling biasa ialah patah lingkaran sepertiga tengah bawah tibia distal yang dikaitkan dengan patah pergelangan kaki posterior yang sedikit atau tidak bergeser (Rajah 2). Disebabkan oleh anjakan kecil patah buku lali yang berkaitan, hanya 45% daripada kecederaan boleh dikesan pada radiograf buku lali biasa. Oleh itu, imbasan CT rutin pergelangan kaki perlu dititikberatkan apabila terdapat patah tulang tibia tengah bawah (Rajah 3).

Rajah 2.AF Patah lingkaran pertiga tengah bawah tibia kanan (A, B) Radiograf praoperasi buku lali menunjukkan normal (C). Fluoroskopi C-arm intraoperatif menunjukkan patah tulang belakang yang tidak tergeser (D) Radiografi pasca operasi selepas penetapan pembedahan (EF) menunjukkan penyembuhan lancar pada patah tulang tibia dan buku lali.

Rajah 3. AF Patah lingkaran bahagian tengah dan sepertiga bawah tibia kiri (AB) radiograf praoperasi; (CD) imbasan CT praoperasi menunjukkan patah malleolar posterior yang tidak tersesat; (EF) menunjukkan penyembuhan tibia dan patah maleolar yang tidak lancar

三. Kaedah pembedahan

01. Titik Masuk Jarum Tibial

Mewujudkan titik masuk yang tepat memainkan peranan penting dan banyak kajian dalam literatur telah memberikan maklumat penting mengenai lokasi anatomi titik masuk yang ideal untuk memaku intramedulla patah tibial. Kajian-kajian ini telah menunjukkan bahawa titik penyematan yang ideal terletak pada margin anterior dataran tinggi tibial dan hanya medial kepada taji tibial sisi. Zon keselamatan dengan lebar 22.9 mm ± 8.9 mm, yang tidak menyebabkan kerosakan pada struktur sendi bersebelahan, juga dilaporkan. Secara tradisinya, titik permulaan untuk penetapan kuku intramedullary patah batang tibial telah ditubuhkan melalui pendekatan infrapatellar, sama ada dengan membelah tendon patellar (pendekatan transpatellar) atau dengan melucutkan sebahagian hentian tendon patellar (pendekatan paratendinous).

Paku intramedulla separa lanjutan telah menarik perhatian yang besar dalam kesusasteraan ortopedik baru-baru ini, dan Tornetta dan Collins mencadangkan menggunakan pendekatan parapatella medial untuk penetapan dalaman kuku dalam kedudukan separa lanjutan untuk mengelakkan penonjolan puncak kuku intramedulla ke dalam korteks tibial anterior.3 Penggunaan pendekatan intramedulla medial natal dalam parastensil intramedullary a. kedudukan juga disyorkan. Penggunaan pendekatan suprapatellar untuk memaku intramedulla tibial dan memasukkan kuku intramedullari melalui sendi patellofemoral dalam kedudukan separuh lanjutan adalah disyorkan.

Prosedur ini dilakukan dengan lutut dibengkokkan pada kira-kira 15-20 darjah, dan hirisan membujur kira-kira 3 sentimeter dibuat kira-kira satu hingga dua lebar jari di atas patella. Tendon quadriceps berpecah secara longitudinal dan pembedahan tumpul dilakukan ke dalam sendi patellofemoral. Soket tumpul dimasukkan melalui sendi patellofemoral untuk mewujudkan titik masuk di persimpangan korteks tibial anterior proksimal dan permukaan artikular (Rajah 4).

Rajah 4. ab Gambar-gambar intraoperatif (a) membelah tendon quadriceps dan memasukkan trocar melalui sendi patellofemoral ke titik masuk tibial; (b) pandangan sisi intraoperatif bagi titik masuk

Mata gerudi 3.2 mm digunakan untuk menentukan titik jarum permulaan di bawah bimbingan C-arm. Soket berlubang disediakan untuk memperhalusi titik masuk dan keluar. Baki prosedur pembedahan termasuk reaming dan pemasukan kuku tibial dilakukan melalui soket.

KELEBIHAN POTENSI: Kedudukan kaki separuh dilanjutkan boleh membantu dalam kedudukan semula patah, terutamanya dalam patah tulang dengan sepertiga proksimal tipikal tibia dan bersudut ke hadapan. , Kedudukan separuh lanjutan boleh menghilangkan ketegangan pada otot quadriceps dan membantu dalam kedudukan semula patah. , Pendekatan suprapatellar kedudukan separuh lanjutan juga boleh menjadi alternatif kepada pendekatan infrapatellar tradisional (Rajah 5).

Rajah 5. Gambar intraoperatif yang menunjukkan kecederaan tisu lembut di kawasan infrapatellar sebagai petunjuk untuk pendekatan suprapatellar dalam kedudukan separuh lanjutan.

Kajian telah menunjukkan bahawa pendekatan suprapatellar untuk memaku intramedulla tibial dalam kedudukan separuh panjang adalah teknik pembedahan yang selamat dan berkesan. Ujian klinikal masa depan diperlukan untuk menyiasat lebih lanjut kelebihan dan kekurangan pendekatan suprapatellar nailing intramedullary dan untuk menilai hasil jangka panjang yang berkaitan dengan teknik ini.

02. Tetapkan semula teknologi

Peletakan paku intramedulla tibial sahaja tidak menghasilkan pengurangan patah tulang yang mencukupi; pengurangan patah yang betul mesti dikekalkan sepanjang proses reaming dan penempatan kuku intramedullary. Penggunaan cengkaman manual sahaja mungkin tidak selalu mencapai pengurangan anatomi patah dengan sendirinya. Artikel ini akan menerangkan pelbagai manuver pengurangan tertutup, invasif minimum dan terbuka.

-Petua teknik set semula tertutup

Manuver pengurangan tertutup boleh dicapai dengan alat pengurangan seperti pengurang patah-F, peranti pengurangan radiografik berbentuk F yang membetulkan sudut penyongsangan/ penyongsangan serta terjemahan medial/sisi (Rajah 6).

Rajah 6. Pengurangan patah berbentuk F yang disebut dalam pembedahan

Walau bagaimanapun, peranti boleh memberi tekanan yang ketara pada tisu lembut, dan penggunaan berpanjangan peranti penetapan semula ini harus dielakkan. Forsep pengurangan juga boleh diletakkan secara perkutan, seperti dalam kes patah lingkaran dan serong. Alat ini boleh digunakan secara mesra tisu lembut melalui hirisan kecil (Rajah 7).

Rajah 7. Pengapit perkutaneus untuk menetapkan semula patah tibial

Jenis pengapit dan lokasi hirisan pembedahan harus dipilih berdasarkan strategi untuk meminimumkan kerosakan jangka panjang pada tisu lembut daripada peletakan pengapit (Rajah 8).

Rajah 8. Forsep kedudukan semula runcing untuk menetapkan semula patah tibial

Retraktor juga merupakan salah satu alat penetapan semula biasa yang digunakan untuk memulihkan panjang ke tibia. Mereka biasanya diletakkan secara medial dan jauh dari lokasi di mana kuku intramedullary perlu diletakkan. Pin cengkaman proksimal boleh diletakkan untuk meniru kedudukan skru penyekat proksimal, yang membolehkan pengurangan patah dengan lebih mudah apabila paku intramedulla masuk.

Dalam sesetengah kes, teknik pengurangan tertutup dan invasif minima masih tidak mencukupi untuk mendapatkan pengurangan anatomi. Dalam kes sedemikian, teknik pengurangan insisi harus dipertimbangkan dengan pengurusan berhati-hati pada tisu lembut di sekelilingnya. Potensi kelemahan teknik pengurangan terbuka termasuk trauma pembedahan tambahan, yang boleh meningkatkan risiko jangkitan tapak pembedahan. Selain itu, pelucutan tambahan bekalan darah ke tapak patah boleh meningkatkan risiko nonunion patah selepas pembedahan.

-Kemahiran Teknikal untuk Incision dan Repositioning

Manuver pengurangan incision bukan sahaja membenarkan forsep pengurangan pembedahan diletakkan pada kedudukan yang betul, tetapi juga penggunaan splin kecil atau miniatur di tapak patah untuk mengekalkan pengurangan patah semasa prosedur memaku intramedulla.

Plat diikat pada serpihan patah proksimal dan distal menggunakan skru monokortikal. Splint dikekalkan sepanjang proses reaming dan penempatan kuku intramedullary di tibia. Selepas penempatan paku intramedullary, plat dikeluarkan atau dibiarkan di tempat untuk meningkatkan kestabilan struktur tetap (Rajah 9). Dengan membiarkan plat di tempatnya, skru kortikal tunggal hendaklah ditukar dengan skru kortikal berganda. Ia harus dipertimbangkan untuk digunakan dalam kes terpilih di mana batang tibial memerlukan pembedahan terbuka untuk mencapai pengurangan patah tulang yang boleh diterima.

Rajah 9. Fraktur tibia terbuka dengan comminution yang teruk dan kecacatan tulang, fiksasi kortikal tunggal dengan splint kecil pada hujung patah tulang selepas pengurangan dan penyingkiran splint selepas penetapan kuku intramedullary.

Tujuan kuku penyekat adalah untuk menyempitkan rongga medula di kawasan metaphyseal. Paku penyekat diletakkan di dalam serpihan artikular pendek dan pada bahagian cekung kecacatan sebelum penempatan kuku intramedulla. Sebagai contoh, kecacatan tipikal patah pertiga proksimal tibia dicirikan oleh valgus dan sudut ke hadapan. Untuk membetulkan kecacatan valgus, skru pengunci boleh diletakkan pada bahagian sisi serpihan patah proksimal (iaitu, bahagian cekung kecacatan) dalam arah anteroposterior. Kuku intramedullary dipandu dari sisi medial, dengan itu menghalang valgus. Begitu juga, kecacatan sudut boleh diatasi dengan meletakkan skru pengunci medial ke sisi bahagian posterior blok proksimal (iaitu, bahagian cekung kecacatan) (Rajah 10).

Rajah 10. membantu penetapan semula patah tibial dengan meletakkan paku penyekat

-Pengembangan medula

Selepas melengkapkan kedudukan semula patah, reaming medula dipilih untuk menyediakan tulang untuk kemasukan kuku intramedullary. Kawat panduan hujung bola dimasukkan ke dalam rongga sumsum tibial dan melalui tapak patah, dan gerudi reaming disalurkan ke atas wayar panduan hujung bola. Kedudukan wayar panduan hujung bola telah disahkan di bawah fluoroskopi C-arm berada pada paras sendi buku lali, dan wayar panduan berpusat pada kedua-dua pandangan anteroposterior dan sisi (Rajah 11).

Rajah 11. menunjukkan kedudukan wayar panduan dalam rongga medula pada fluoroskopi C-arm pada kedudukan hadapan dan sisi

Isu medula yang mengembang berbanding yang tidak mengembang telah menjadi kontroversi. Kami percaya bahawa kebanyakan pakar bedah di Amerika Utara lebih suka memaku intramedullary medula yang diperluas pada tibia daripada tidak mengembang. Walau bagaimanapun, kedua-dua memaku intramedulla yang diperluas dan tidak diperluas boleh digunakan sebagai teknik standard yang boleh diterima, dan keputusan yang baik boleh diperolehi dengan kedua-dua kaedah.

-Penempatan skru pengunci

Penggunaan skru saling mengunci dalam patah batang tibia bertujuan untuk mengelakkan pemendekan dan penyelewengan, memanjangkan tanda-tanda untuk memaku intramedulla tibia kepada patah batang tibial yang lebih proksimal dan distal yang melibatkan metafisis. Dalam patah tulang yang melibatkan kawasan metaphyseal, skru saling mengunci menjadi lebih penting dalam mengekalkan penjajaran paksi.

Tiga skru saling mengunci proksimal meningkatkan kestabilan dengan ketara, dan skru saling mengunci penstabil sudut mungkin memberikan kestabilan yang lebih besar daripada skru saling mengunci konvensional, yang mungkin membenarkan kestabilan struktur yang sama diperolehi dengan bilangan skru saling mengunci yang lebih kecil. Data klinikal tentang bilangan dan konfigurasi skru saling kunci yang diperlukan untuk penetapan dalaman tibia kekal terhad.

Penempatan skru saling mengunci proksimal biasanya dilakukan menggunakan skop yang dipasang pada spike kuku intramedullary. Skru saling mengunci distal dimasukkan secara bebas di bawah bimbingan fluoroskopik. Penggunaan sistem bimbingan berbantukan komputer elektromagnet disyorkan untuk memasukkan skru saling mengunci tibial distal (Rajah 12). Teknik ini membenarkan kemasukan bebas sinaran skru saling mengunci distal dan telah ditunjukkan sebagai kaedah yang boleh dilaksanakan dan tepat.

Rajah 12.AB Mengunci skru melalui perspektif C-arm; Skru Pengunci CD melalui penguncian berbantukan komputer elektromagnet

Peletakan skru proksimal dan distal saling mengunci adalah prosedur pembedahan yang selamat dan skru saling kunci mesti dimasukkan dengan cara yang tepat dan mesra tisu lembut.

Kajian anatomi telah menunjukkan bahawa masih terdapat risiko lumpuh saraf peroneal apabila meletakkan skru interlocking proksimal medial ke lateral oblique. Untuk meminimumkan risiko ini, pakar bedah harus mempertimbangkan penggerudian untuk skru di bawah bimbingan C-arm, dengan sudut fluoroskopi lengan C berserenjang dengan satah mata gerudi. Penembusan gerudi ke dalam korteks tibia distal mungkin sukar untuk dilihat melalui maklum balas sentuhan, dan jarak dekat kepala fibular mungkin mengaburkan kesan sentuhan dan memberi kesan kepada pakar bedah sebagai 'dalam tulang' padahal kepala fibular telah ditembusi. Panjang skru hendaklah ditentukan bukan sahaja dengan gerudi bergraduat tetapi juga dengan ukuran tolok kedalaman yang sesuai. Sebarang ukuran panjang gerudi atau skru lebih daripada 60 mm harus menimbulkan syak wasangka protrusi posterolateral, yang boleh menyebabkan saraf peroneal biasa berisiko mengalami kecederaan.

Skru bersambung anterior dan posterior distal diletakkan dengan perhatian kepada perlindungan berkas neurovaskular anterolateral, tendon anterior tibialis, dan extensor digitorum longus. Walaupun peletakan skru perkutaneus biasanya selamat, pakar bedah perlu sedar tentang risiko kepada struktur tisu lembut di sekelilingnya. Bagi kebanyakan patah batang tibial, dua skru proksimal dan dua skru saling mengunci distal memberikan kestabilan yang mencukupi. Patah tibial proksimal dan distal mungkin mendapat manfaat daripada penempatan skru bersambung tambahan dalam satah yang berbeza untuk meningkatkan kestabilan struktur ini (Rajah 13).

Rajah 13. Patah berbilang pada tibia, dirawat dengan memaku intramedulla dengan dua skru bersambung distal dan tiga proksimal, dengan sinar-x seterusnya mencadangkan penyembuhan patah.

- Penetapan Fibular

Reka bentuk kuku intramedulla kontemporari dengan skru saling mengunci distal telah meluaskan tanda-tanda untuk memaku intramedulla tibia untuk memasukkan patah proksimal dan distal yang melibatkan kawasan metaphyseal.

Konfigurasi skru saling mengunci distal yang berbeza telah digunakan dalam kajian (2 skru dari medial ke sisi berbanding 2 skru diletakkan berserenjang antara satu sama lain dan sejumlah 3 skru saling mengunci distal berbanding hanya 1 skru saling mengunci distal). Pada pesakit yang menjalani fibular fibular dan tibial intramedullary nail fixation, kadar hilang reset adalah jauh lebih rendah. Sejumlah 13% pesakit dengan penetapan kuku intramedullary tanpa penetapan fibular menunjukkan kehilangan penetapan semula selepas pembedahan, berbanding dengan 4% pesakit dengan penetapan kuku tibial tanpa penetapan fibular.

Dalam percubaan lain yang membandingkan keberkesanan penetapan kuku intramedulla tibial berbanding penetapan fibular dan penetapan kuku intramedulla tibial berbanding penetapan fibular tiada, pesakit yang dirawat dengan penetapan fibular dalam kombinasi dengan pemakuan tibial menunjukkan peningkatan dalam penjajaran putaran dan penyongsangan/eversi.

Kami menyimpulkan bahawa penetapan fibular tambahan mencapai dan mengekalkan pengurangan patah tibial dalam patah satu pertiga tibia distal yang menjalani penetapan kuku intramedulla. Walau bagaimanapun, masalah komplikasi luka dari hirisan tambahan di kawasan tisu trauma kekal. Oleh itu, kami mengesyorkan berhati-hati dalam penggunaan penetapan fibular berbantu.

03. Keputusan

Penetapan nailing intramedullary patah batang tibial boleh membuahkan hasil yang baik. Kadar penyembuhan tibia intramedullary telah dilaporkan dalam kajian yang berbeza. Dengan penggunaan implan moden dan teknik pembedahan yang sesuai, kadar penyembuhan dijangka melebihi 90%. Kadar penyembuhan patah batang tibial yang gagal sembuh selepas penetapan kuku intramedulla telah meningkat secara dramatik selepas penetapan dalaman dengan kuku intramedulla yang kedua berkembang.

Penilaian hasil pada satu tahun selepas pembedahan menunjukkan bahawa sehingga 44 % pesakit terus mengalami had fungsi pada bahagian bawah yang cedera, dan sehingga 47 % terus melaporkan ketidakupayaan berkaitan kerja pada satu tahun selepas pembedahan. Kajian menunjukkan bahawa pesakit yang dirawat dengan memaku intramedullary tibia terus mempunyai batasan fungsi yang ketara dalam jangka panjang. Pakar bedah harus mengetahui isu-isu ini dan menasihati pesakit dengan sewajarnya!

四. Komplikasi selepas pembedahan

01. Sakit pra-patella

Kesakitan patellofemoral anterior adalah komplikasi biasa selepas penetapan kuku intramedullary patah batang tibial. Kajian telah menunjukkan bahawa kira-kira 47% pesakit selepas memaku intramedulla mungkin mengalami kesakitan prepatellar, yang etiologinya tidak difahami sepenuhnya. Faktor-faktor yang berpotensi mempengaruhi mungkin termasuk kecederaan traumatik dan perubatan kepada struktur intra-artikular, kecederaan pada cawangan infrapatellar saraf saphenous, kelemahan otot paha yang disebabkan oleh penindasan refleks neuromuskular yang berkaitan dengan kesakitan, fibrosis pad lemak yang membawa kepada impingement, tendonitis patellar reaktif, ketegangan lenturan dari memaku intramedullary proksimal atas tibia proksimal. kuku itu.

Apabila mengkaji etiologi kesakitan prepatellar selepas memaku intramedullary, pendekatan tendon transpatellar dibandingkan dengan pendekatan parapatellar. Pendekatan tendon transpatellar mungkin dikaitkan dengan insiden sakit lutut pasca operasi yang lebih tinggi. Walau bagaimanapun, data klinikal rawak prospektif tidak menunjukkan sebarang perbezaan yang ketara antara pendekatan tendon transpatellar dan pendekatan parapatellar.

Keberkesanan penyingkiran selektif fiksasi dalaman untuk menangani kesakitan prepatellar selepas memaku intramedulla tibial tidak pasti. Kami mengesyorkan agar penyingkiran paku tibial intramedullary dipertimbangkan jika etiologi mekanikal boleh dikenal pasti, seperti penonjolan kuku atau skru saling mengunci yang menonjol. Walau bagaimanapun, faedah penyingkiran kuku intramedulla tibial dalam pesakit bergejala masih dipersoalkan.

Mengenai kesakitan prepatellar selepas operasi, punca kesakitan tidak dapat ditunjukkan dengan jelas dalam kajian klinikal awal penetapan kuku intramedullary pada kuku tibial pada patella dalam kedudukan separuh lanjutan. Oleh itu, kajian klinikal yang besar dengan susulan jangka panjang adalah perlu untuk mengesahkan kesan penetapan kuku intramedullary dalam pendekatan suprapatellar pada kesakitan prepatellar pasca operasi.

02. Jajaran selepas pembedahan yang lemah

Osteoartritis selepas trauma kekal sebagai masalah penting selepas rawatan patah batang tibial dengan memaku intramedullary. Kajian biomekanikal telah menunjukkan bahawa kepincangan tibial boleh mengakibatkan perubahan ketara dalam tekanan sentuhan pada pergelangan kaki dan sendi lutut yang bersebelahan.

Kajian klinikal yang menilai hasil klinikal dan pengimejan jangka panjang selepas patah batang tibial telah memberikan data yang bercanggah tentang sekuel ketidakselarasan tibial, tanpa kesimpulan yang jelas setakat ini.

Laporan ketidakselarasan selepas pembedahan selepas memaku intramedullary tibia kekal terhad, dengan sebilangan kecil kes dilaporkan. Malrotasi selepas operasi kekal sebagai masalah biasa dalam pemakuan intramedulla tibial, dan penilaian intraoperatif bagi putaran tibial kekal mencabar. Sehingga kini, tiada pemeriksaan klinikal atau kaedah pengimejan telah ditetapkan sebagai standard emas untuk penentuan intraoperatif putaran tibial. Penilaian pemeriksaan CT telah menunjukkan bahawa kadar penyelewengan selepas memaku intramedulla tibia mungkin setinggi 19% hingga 41%. Khususnya, kecacatan putaran luaran kelihatan lebih biasa daripada kecacatan putaran dalaman. Pemeriksaan klinikal untuk menilai malrotasi selepas operasi dilaporkan tidak tepat dan menunjukkan korelasi yang rendah dengan penilaian CT.

Kami percaya bahawa ketidakselarasan kekal sebagai masalah jangka panjang dalam patah batang tibia yang dirawat dengan memaku intramedullary tibia. Walaupun data bercanggah mengenai hubungan antara ketidakselarasan dan hasil klinikal dan pengimejan, kami mencadangkan bahawa pakar bedah harus berusaha untuk mencapai penjajaran anatomi patah tulang untuk mengawal pembolehubah ini dan mendapatkan hasil yang optimum.

五. Kesimpulan

Penguncian statik memaku intramedullary medula yang diperluas kekal sebagai rawatan standard untuk patah batang tibial tersesar. Titik masuk yang betul kekal sebagai bahagian penting dalam prosedur pembedahan. Pendekatan suprapatellar dalam kedudukan separuh lanjutan dianggap sebagai prosedur yang selamat dan berkesan, dan kajian masa depan perlu menilai lagi risiko dan faedah prosedur ini. Pakar bedah yang hadir harus biasa dengan teknik penempatan semula kontemporari. Jika penjajaran patah anatomi tidak dapat dicapai melalui pendekatan tertutup, teknik pengurangan insisi harus dipertimbangkan. Kadar penyembuhan yang baik lebih daripada 90% boleh dicapai dengan kedua-dua memaku intramedulla yang mengembang dan tidak mengembang. Walaupun kadar penyembuhan yang baik, pesakit masih mempunyai batasan fungsi jangka panjang. Khususnya, sakit prepatellar kekal sebagai aduan biasa selepas memaku intramedulla tibial. Di samping itu, penyelewengan selepas penetapan tibial dalaman kekal sebagai masalah biasa.

Rujukan

1.Kaji untuk Menilai Secara Prospektif Kuku Intramedulla Reamed pada Pesakit dengan Penyiasat Fraktur Tibial. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Percubaan rawak untuk memaku intramedulla reamed dan unreamed patah aci tibial. J Tulang Sendi Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Peramal sindrom petak selepas patah tibial. J Trauma Orthop. 2015. [Epub mendahului cetakan].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindrom petak dalam patah tibial. J Trauma Orthop. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, CM Court-Brown. Pemantauan petak dalam patah tibial. Ambang tekanan untuk penyahmampatan. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Anggaran sensitiviti dan kekhususan pemantauan tekanan petak untuk sindrom petak akut. J Tulang Sendi Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Pengukuran tekanan tisu sebagai penentu untuk keperluan fasciotomy. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Tekanan darah diastolik ke-3 pada pesakit dengan patah tulang tibia di bawah anestesia: implikasi untuk diagnosis sindrom petak. J Trauma Orthop. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Keputusan protokol tomografi yang dikira menilai patah tulang tibial ketiga distal untuk menilai patah malleolar yang tidak bersempadan. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Satu teknik untuk memaku intramedulla patah tibia ketiga proksimal. J Trauma Orthop. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Peletakan portal tibial: korelasi radiografi zon selamat anatomi. J Trauma Orthop. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......