Teknik penetapan kuku intramedullary tibial

Penetapan kuku intramedullari tetap menjadi rawatan pilihan untuk patah batang tibial yang tidak stabil dan berpindah pada orang dewasa. Matlamat rawatan pembedahan adalah untuk memulihkan panjang, penjajaran dan putaran tibia dan untuk mencapai penyembuhan patah. Kelebihan pemaku intramedullari adalah trauma pembedahan yang minimum dan pemeliharaan bekalan darah yang sesuai ke patah tulang. Di samping itu, pemaku intramedullary tibia menyediakan kestabilan fraktur biomekanik yang sesuai dan bertindak sebagai peranti perkongsian beban yang membolehkan mobilisasi pasca operasi awal. Kemajuan dalam reka bentuk kuku intramedullari dan teknik pengurangan telah memperluaskan tanda -tanda untuk penetapan kuku intramedullary untuk memasukkan tibia proksimal dan fraktur ketiga pertengahan yang lebih rendah.

Sehingga hari ini, penetapan kuku intramedullary yang ditutup daripada patah tulang tibial telah menjadi prosedur yang sama untuk pakar bedah ortopedik trauma. Walaupun populariti penetapan kuku intramedullary untuk fraktur batang tibial yang dipindahkan, ia tetap mencabar dan mempunyai banyak komplikasi yang berpotensi. Teknik pembedahan terus berkembang. Tujuan artikel ini adalah untuk menggambarkan konsep semasa dalam penetapan kuku intramedullary fraktur batang tibial dan untuk meringkaskan kemajuan baru -baru ini di lapangan.

一. Penilaian awal dan pemeriksaan

Pada pesakit yang lebih muda, fraktur batang tibial sering disebabkan oleh kecederaan tenaga tinggi, dan pesakit mesti dinilai untuk trauma yang berkaitan mengikut garis panduan Sokongan Kehidupan Trauma Lanjutan (ATLS). Menilai kecederaan kulit dan tisu lembut di sekeliling seperti lepuh patah, lecet kulit, luka bakar, ekkimosis, atau ketinggian kulit; menjelaskan sama ada fraktur terbuka, dan jika demikian merawat dengan tetanus dan antibiotik; dan melakukan pemeriksaan neurovaskular yang menyeluruh dan mendokumenkan di atas. Menilai kejadian sindrom petak osteofascial dan lakukan satu siri pemeriksaan klinikal pada pesakit -pesakit ini.

Kajian baru -baru ini telah menunjukkan bahawa kejadian sindrom petak osteofascial berikutan patah tulang belakang tibial mungkin setinggi 11.5 %. Khususnya, kumpulan pesakit yang lebih muda lebih cenderung untuk mengembangkan sindrom petak osteofascial. Diagnosis sindrom petak osteofascial harus berdasarkan penemuan klinikal, termasuk kesakitan yang teruk, perubahan neurovaskular, pembengkakan petak myofascial, dan peningkatan kesakitan dari lanjutan kaki pasif. Oleh itu, sindrom petak osteofascial kekal diagnosis klinikal dan dokumentasi menyeluruh pemeriksaan klinikal adalah penting. Tekanan dalam petak myofascial boleh diukur dengan menggunakan jarum tekanan (Rajah 1) sebagai kaedah peperiksaan pelengkap kepada peperiksaan khusus.

Rajah 1. Pengukuran tekanan dalam septum interosseous dengan menggunakan jarum tekanan

Untuk mendapatkan data yang boleh dipercayai, tekanan intrafascial harus diukur dalam empat petak myofascial dan di lokasi yang berlainan dalam setiap petak myofascial. Kajian dalam kesusasteraan menunjukkan bahawa perbezaan tekanan kurang daripada 30 mmHg (tekanan diastolik tolak tekanan petak fascial) menunjukkan sindrom petak fascial. Tekanan diastolik biasanya berkurangan semasa pembedahan, dan tekanan diastolik preoperatif perlu diambil kira apabila mengira tekanan pembezaan.

Kajian baru -baru ini menunjukkan bahawa pemantauan tekanan intrafascial adalah alat yang berpotensi berguna untuk diagnosis sindrom petak fascial akut, dengan sensitiviti 94 % dan kekhususan 98 %. Walau bagaimanapun, memandangkan akibat yang berpotensi menghancurkan sindrom petak, diagnosis sindrom petak harus berdasarkan penemuan klinikal, dan pengukuran tekanan petak interosseous harus digunakan dalam keadaan khusus, seperti ketika pesakit cedera atau ketika titik data klinikal tidak jelas.

Penilaian pengimejan hendaklah termasuk orthopantomograms standard dan pandangan lateral tibia dan radiografi yang cedera lutut bersebelahan dan sendi buku lali, yang dinilai selanjutnya menggunakan tomografi dikira (CT). Begitu juga, imbasan CT pergelangan kaki mungkin diperlukan untuk memvisualisasikan garis patah yang meluas ke dataran tinggi tibial dan kecederaan pergelangan kaki yang tidak berkaitan

二. Perangkap klinikal

Peratusan fraktur yang tinggi pada pertengahan pertengahan tibia dengan fraktur buku lali telah dilaporkan. Menggunakan imbasan CT konvensional, 43 % fraktur pertengahan dan bawah ketiga tibia disertai oleh fraktur pergelangan kaki, majoriti yang memerlukan rawatan pembedahan. Jenis patah yang paling biasa adalah patah lingkaran pada pertengahan pertengahan yang lebih rendah dari tibia distal yang dikaitkan dengan fraktur pergelangan kaki posterior yang sedikit atau tidak dipandang (Rajah 2). Oleh kerana anjakan kecil patah pergelangan kaki yang berkaitan, hanya 45 % daripada kecederaan yang dapat dikesan pada radiografi buku lali biasa. Oleh itu, imbasan CT rutin pergelangan kaki harus sangat ditekankan apabila patah tibia tengah yang lebih rendah hadir (Rajah 3).

Rajah 2.Af Fracture Spiral pada pertengahan pertengahan yang lebih rendah dari tibia kanan (A, B) radiografi preoperatif dari pergelangan kaki menunjukkan normal (c). Fluoroskopi C-Arm intraoperatif menunjukkan patah tulang belakang posterior (d) postoperative postoperative selepas penetapan pembedahan (EF) menunjukkan penyembuhan lancar dari fraktur tibial dan pergelangan kaki

Rajah 3. AF Spiral Fracture of the Middle dan Lower Ketiga dari Tibia Kiri (AB) Radiografi Preoperative; (CD) imbasan CT preoperative menunjukkan fraktur malleolar posterior yang tidak ditempatkan; (EF) yang menunjukkan penyembuhan yang tidak teratur terhadap patah tibia dan malleolar

三. Kaedah pembedahan

01. Titik Kemasukan Jarum Tibial

Mewujudkan titik kemasukan yang tepat memainkan peranan penting dan banyak kajian dalam kesusasteraan telah memberikan maklumat penting mengenai lokasi anatomi titik masuk yang ideal untuk memaku intramedullary fraktur tibial. Kajian -kajian ini telah menunjukkan bahawa titik pinning yang ideal terletak di margin anterior dataran tinggi tibial dan hanya medial untuk memacu tibial lateral. Zon keselamatan dengan lebar 22.9 mm ± 8.9 mm, yang tidak menyebabkan kerosakan kepada struktur sendi bersebelahan, juga dilaporkan. Secara tradisinya, titik permulaan untuk penetapan kuku intramedullary fraktur batang tibial telah ditubuhkan melalui pendekatan infrapatellar, sama ada dengan membelah tendon patellar (pendekatan transpatellar) atau dengan melucutkan sebahagian daripada berhenti tendon patellar (pendekatan paratendin).

Pemangkin intramedullary semi-melewati telah menarik perhatian yang besar dalam kesusasteraan ortopedik baru-baru ini, dan Tornetta dan Collins mencadangkan dengan menggunakan pendekatan parapatellar medial untuk penetapan dalaman kuku dalam kedudukan separa lanjutan untuk mengelakkan penangkapan apeks ke atas. Kedudukan juga disyorkan. Penggunaan pendekatan suprapatellar untuk pemaku intramedullary tibial dan penyisipan kuku intramedullari melalui sendi patellofemoral dalam kedudukan separa yang dilanjutkan adalah disyorkan.

Prosedur ini dilakukan dengan lutut yang ditekuk pada kira-kira 15-20 darjah, dan hirisan membujur kira-kira 3 sentimeter dibuat kira-kira satu hingga dua lebar jari di atas patella. Tendon quadriceps dibahagikan dengan fesyen membujur dan pembedahan tumpul dilakukan ke dalam sendi patellofemoral. Soket tumpul dimasukkan melalui sendi patellofemoral untuk membuat titik masuk di persimpangan korteks tibial anterior proksimal dan permukaan artikular (Rajah 4).

Rajah 4. Gambar intraoperatif ab (a) memisahkan tendon quadriceps dan memasukkan trocar melalui sendi patellofemoral ke titik masuk tibial; (b) Pandangan sisi intraoperatif titik masuk

Bit gerudi 3.2 mm digunakan untuk menentukan titik jarum permulaan di bawah bimbingan C-Arm. Soket berlubang disediakan untuk menyempurnakan titik masuk dan keluar. Prosedur pembedahan yang selebihnya termasuk penyisipan kuku semula dan tibial dilakukan melalui soket.

Kelebihan yang berpotensi: Kedudukan kaki separa yang dilanjutkan boleh membantu dalam reposisi patah, terutamanya dalam patah tulang dengan ketiga proksimal tibia tibia dan bersudut ke hadapan. , Kedudukan separa yang dilanjutkan dapat menghapuskan ketegangan pada otot quadriceps dan bantuan dalam reposisi patah. , Pendekatan suprapatellar kedudukan separa juga boleh menjadi alternatif kepada pendekatan infrapatellar tradisional (Rajah 5).

Rajah 5. Gambar intraoperatif menunjukkan kecederaan tisu lembut di rantau infrapatellar sebagai petunjuk untuk pendekatan suprapatellar dalam kedudukan separa.

Kajian telah menunjukkan bahawa pendekatan suprapatellar terhadap tibial intramedullary yang memaku dalam kedudukan separuh yang dilanjutkan adalah teknik pembedahan yang selamat dan berkesan. Ujian klinikal masa depan diperlukan untuk menyiasat lebih lanjut kelebihan dan kekurangan pendekatan suprapatellar intramedullary memaku dan untuk menilai hasil jangka panjang yang berkaitan dengan teknik ini.

02. Teknologi Reset

Penempatan kuku intramedullary tibial sahaja tidak mengakibatkan pengurangan patah yang mencukupi; Pengurangan patah yang betul mesti dikekalkan sepanjang proses reaming dan penempatan kuku intramedullary. Penggunaan daya tarikan manual sahaja mungkin tidak selalu mencapai pengurangan anatomi patah dengan sendirinya. Artikel ini akan menggambarkan pelbagai manuver pengurangan yang tertutup, minimally invasif, dan terbuka.

Tips Teknik Reset yang Dilosari

Manuver pengurangan tertutup boleh dicapai dengan alat pengurangan seperti reducer fraktur F, peranti pengurangan yang boleh ditukar secara radiografi F yang membetulkan untuk sudut penyongsangan/exversion serta terjemahan medial/lateral (Rajah 6).

Rajah 6. Reducer patah berbentuk f yang disebut dalam pembedahan

Walau bagaimanapun, peranti ini boleh memberi tekanan yang ketara pada tisu lembut, dan penggunaan yang berpanjangan dari peranti penetapan ini harus dielakkan. Forceps pengurangan juga boleh diletakkan secara percuteously, seperti dalam kes fraktur spiral dan serong. Alat ini boleh digunakan dengan cara yang mesra tisu lembut melalui insisi kecil (Rajah 7).

Rajah 7. Pengapit perkutaneus untuk menetapkan semula patah tibial

Jenis pengapit dan lokasi pemotongan pembedahan harus dipilih berdasarkan strategi untuk meminimumkan kerosakan jangka panjang kepada tisu lembut dari penempatan pengapit (Rajah 8).

Rajah 8. Menunjuk Reposisi Forceps untuk menetapkan semula patah tibial

Retractors juga merupakan salah satu alat penetapan biasa yang digunakan untuk memulihkan panjang ke tibia. Mereka biasanya diletakkan secara mediasi dan jauh dari lokasi di mana kuku intramedullary perlu diletakkan. Pin daya tarikan proksimal boleh diletakkan untuk meniru kedudukan skru menghalang proksimal, yang membolehkan pengurangan fraktur yang lebih mudah apabila kuku intramedullary masuk.

Dalam sesetengah kes, teknik pengurangan tertutup dan minimally invasif masih tidak mencukupi untuk mendapatkan pengurangan anatomi. Dalam kes sedemikian, teknik pengurangan incisional harus dipertimbangkan dengan pengurusan yang teliti terhadap tisu lembut sekitarnya. Kelemahan potensi teknik pengurangan terbuka termasuk trauma pembedahan tambahan, yang boleh meningkatkan risiko jangkitan tapak pembedahan. Di samping itu, pelucutan tambahan bekalan darah ke tapak patah boleh meningkatkan risiko nonunion fraktur pasca operasi.

-Keknologi Teknikal untuk Incision dan Reposisi

Manuver pengurangan incisional membenarkan bukan sahaja forceps pengurangan pembedahan yang diletakkan di kedudukan yang betul, tetapi juga penggunaan splint kecil atau kecil di tapak patah untuk mengekalkan pengurangan patah semasa prosedur pemaku intramedullari.

Plat dijamin ke serpihan patah proksimal dan distal menggunakan skru monokortik. Splint dikekalkan sepanjang proses reaming dan penempatan kuku intramedullary di tibia. Selepas penempatan kuku intramedullary, plat telah dikeluarkan atau dibiarkan di tempat untuk meningkatkan kestabilan struktur tetap (Rajah 9). Dengan meninggalkan plat di tempat, skru kortikal tunggal harus ditukar dengan skru kortikal berganda. Ia harus dipertimbangkan untuk digunakan dalam kes terpilih di mana batang tibial memerlukan pembedahan terbuka untuk mencapai pengurangan patah yang boleh diterima.

Rajah 9. Patah tibia terbuka dengan comminution dan kecacatan tulang yang teruk, penetapan kortikal tunggal dengan serpihan kecil pada hujung patah fraktur selepas pengurangan dan penyingkiran serpihan selepas penetapan kuku intramedullary

Tujuan kuku menyekat adalah untuk menyempitkan rongga medullari di rantau metaphyseal. Menyekat kuku diletakkan di dalam serpihan artikular pendek dan di sisi cekung kecacatan sebelum penempatan kuku intramedullary. Sebagai contoh, kecacatan tipikal fraktur ketiga proksimal tibia dicirikan oleh valgus dan angulasi ke hadapan. Untuk membetulkan kecacatan valgus, skru penguncian boleh dimasukkan ke dalam bahagian sisi serpihan fraktur proksimal (iaitu sisi cekung kecacatan) dalam arah anteroposterior. Kuku intramedullary dipandu dari sisi medial, dengan itu menghalang Valgus. Begitu juga, kecacatan angulasi dapat diatasi dengan meletakkan medial skru penguncian ke sisi ke bahagian posterior blok proksimal (iaitu sisi cekung kecacatan) (Rajah 10).

Rajah 10. Reset dibantu patah tibial dengan penempatan kuku menyekat

Pengembangan -Medullary

Selepas melengkapkan reposisi patah, medullary reaming dipilih untuk menyediakan tulang untuk penyisipan kuku intramedullary. Guidewire bola dimasukkan ke dalam rongga sumsum tibial dan melalui tapak patah, dan gerudi reaming diluluskan di atas guidewire bola. Kedudukan Guidewire Ball-ended telah disahkan di bawah fluoroskopi C-ARM untuk berada di tahap sendi pergelangan kaki, dan guidewire itu berpusat pada kedua-dua pandangan anteroposterior dan lateral (Rajah 11).

Rajah 11. menunjukkan kedudukan guidewire dalam rongga medullari pada fluoroskopi c-lengan di kedudukan frontal dan sisi

Isu medulla yang tidak diperluaskan berbanding medulla yang tidak berkembang telah menjadi kontroversi. Kami percaya bahawa kebanyakan pakar bedah di Amerika Utara lebih suka memperluas medullary intramedullary yang memaku tibia kepada yang tidak berkembang. Walau bagaimanapun, kedua-dua pemalsuan intramedullary yang diperluaskan dan tidak berkembang boleh digunakan sebagai teknik standard yang boleh diterima, dan hasil yang baik dapat diperoleh dengan kedua-dua kaedah.

-Locking Skru Penempatan

Penggunaan skru interlocking dalam fraktur batang tibial bertujuan untuk mengelakkan pemendekan dan malrotasi, memperluaskan tanda -tanda untuk memaku intramedullary tibia ke fraktur batang tibial yang lebih proksimal dan distal yang melibatkan metafisis. Dalam patah tulang yang melibatkan rantau metaphyseal, skru yang saling berkaitan menjadi lebih penting dalam mengekalkan penjajaran paksi.

Tiga skru interlocking proksimal yang lebih baik meningkatkan kestabilan, dan skru interlocking yang stabil sudut boleh memberikan kestabilan yang lebih besar daripada skru interlocking konvensional, yang mungkin membolehkan kestabilan struktur yang sama diperoleh dengan bilangan skru yang lebih kecil. Data klinikal mengenai bilangan dan konfigurasi skru interlocking yang diperlukan untuk penetapan dalaman tibia kekal terhad.

Penempatan skru interlocking proksimal biasanya dilakukan dengan menggunakan skop yang dilampirkan pada spike kuku intramedullary. Skru interlocking distal dimasukkan secara percuma di bawah bimbingan fluoroskopik. Penggunaan sistem panduan yang dibantu oleh komputer elektromagnet disyorkan untuk memasukkan skru interlocking tibial distal (Rajah 12). Teknik ini membenarkan penyisipan bebas radiasi skru interlocking distal dan telah ditunjukkan sebagai kaedah yang boleh dilaksanakan dan tepat.

Rajah 12.Ab mengunci skru melalui perspektif C-Arm; Skru mengunci CD melalui penguncian dibantu komputer elektromagnetik

Penempatan skru interlocking proksimal dan distal adalah prosedur pembedahan yang selamat dan skru interlocking mesti dimasukkan dengan cara yang tepat dan lembut.

Kajian anatomi telah menunjukkan bahawa masih terdapat risiko palsy saraf peroneal ketika meletakkan medial proksimal ke skru interlocking serong sisi. Untuk meminimumkan risiko ini, pakar bedah harus mempertimbangkan penggerudian untuk skru di bawah bimbingan C-Arm, dengan sudut fluoroskopik dari C-Arm serenjang dengan satah bit gerudi. Penembusan gerudi ke dalam korteks tibia distal mungkin sukar untuk dilihat oleh maklum balas sentuhan, dan kedekatan kepala fibular boleh mengaburkan kesan sentuhan dan memberi pakar bedah menjadi 'dalam tulang ' ketika sebenarnya kepala fibular telah ditembusi. Panjang skru harus ditentukan bukan sahaja oleh gerudi lulus tetapi juga dengan pengukuran tolok kedalaman yang sesuai. Mana -mana pengukuran panjang gerudi atau skru yang lebih besar daripada 60 mm harus menimbulkan kecurigaan terhadap protrusi posterolateral, yang boleh meletakkan saraf peroneal biasa berisiko kecederaan.

Skru interlocking anterior dan posterior distal diletakkan dengan perhatian kepada perlindungan bundle neurovaskular anterolateral, tibialis anterior tendon, dan extensor digitorum longus. Walaupun penempatan skru perkutaneus biasanya selamat, pakar bedah perlu menyedari risiko ke struktur tisu lembut di sekitarnya. Untuk kebanyakan patah batang tibial, dua skru interlocking proksimal dan dua distal memberikan kestabilan yang mencukupi. Fraktur tibial proksimal dan distal boleh mendapat manfaat daripada penempatan skru interlocking tambahan dalam pesawat yang berbeza untuk meningkatkan kestabilan struktur ini (Rajah 13).

Rajah 13. Pelbagai fraktur tibia, dirawat dengan memaku intramedullari dengan dua skru interlocking proksimal, dengan X-ray berikutnya yang menunjukkan penyembuhan patah.

-Fibular fiksasi

Reka bentuk kuku intramedullary kontemporari dengan skru interlocking distal telah memperluaskan tanda -tanda untuk memaku intramedullary tibia untuk memasukkan fraktur proksimal dan distal yang melibatkan rantau metaphyseal.

Konfigurasi skru interlocking distal yang berbeza digunakan dalam kajian (2 skru dari medial ke lateral berbanding 2 skru yang diletakkan berserenjang antara satu sama lain dan sejumlah 3 skru interlocking distal berbanding hanya 1 skru interlocking distal). Pada pesakit yang menjalani penetapan fibular dan penetapan kuku intramedullary tibial, kadar reset yang hilang jauh lebih rendah. Sebanyak 13 % pesakit dengan penetapan kuku intramedullary tanpa penetapan fibular menunjukkan kehilangan pasca operasi, berbanding dengan 4 % pesakit dengan penetapan kuku tibial tanpa penetapan fibular.

Dalam percubaan lain yang membandingkan keberkesanan penetapan kuku intramedullary tibial berbanding penetapan fibular dan penetapan kuku intramedullary tibial berbanding tiada penetapan fibular, pesakit yang dirawat dengan penetapan fibular dalam kombinasi dengan pemalsuan tibial menunjukkan peningkatan dalam rotasi dan inversi/eversi penjajaran.

Kami menyimpulkan bahawa penetapan fibular adjunctive mencapai dan mengekalkan pengurangan fraktur tibial dalam fraktur tibia distal satu pertiga yang menjalani penetapan kuku intramedullary. Walau bagaimanapun, masalah komplikasi luka dari insisi tambahan di kawasan tisu trauma kekal. Oleh itu, kami mengesyorkan berhati -hati dalam penggunaan penetapan fibular yang dibantu.

03. Keputusan

Penetapan pemalsuan intramedullary fraktur batang tibial dapat menghasilkan hasil yang baik. Kadar penyembuhan intramedullary tibia telah dilaporkan dalam kajian yang berbeza. Dengan penggunaan implan moden dan teknik pembedahan yang sesuai, kadar penyembuhan dijangka melebihi 90 %. Kadar penyembuhan fraktur batang tibial yang gagal sembuh selepas penetapan kuku intramedullary secara dramatik bertambah baik selepas penetapan dalaman dengan kuku intramedullary yang diperluas kedua.

Penilaian hasil pada satu tahun selepas pembedahan menunjukkan bahawa sehingga 44 % pesakit terus mempunyai batasan fungsional di bahagian bawah yang cedera, dan sehingga 47 % terus melaporkan kecacatan yang berkaitan dengan pekerjaan pada satu tahun selepas pembedahan. Kajian ini menunjukkan bahawa pesakit yang dirawat dengan pemaku intramedullary tibia terus mempunyai batasan fungsi yang signifikan dalam jangka panjang. Pakar bedah harus menyedari isu -isu ini dan menasihati pesakit dengan sewajarnya!

四. Komplikasi pasca operasi

01. Kesakitan pra-patellar

Kesakitan patellofemoral anterior adalah komplikasi biasa selepas penetapan kuku intramedullary fraktur batang tibial. Kajian telah menunjukkan bahawa kira -kira 47 % pesakit selepas pemaku intramedullary boleh mengalami kesakitan presiden, etiologi yang tidak difahami sepenuhnya. Faktor-faktor yang mempengaruhi potensi mungkin termasuk kecederaan traumatik dan perubatan kepada struktur intra-artikular, kecederaan pada cawangan infrapatellar saraf saphenous, kelemahan otot paha sekunder untuk penindasan refleks neuromuskular yang berkaitan dengan pelanggaran, daripada tibia, dan penonjolan hujung kuku proksimal.

Apabila mengkaji etiologi kesakitan presiden selepas memaku intramedullary, pendekatan tendon transpatellar dibandingkan dengan pendekatan parapatellar. Pendekatan tendon transpatellar mungkin dikaitkan dengan kejadian sakit lutut pasca operasi yang lebih tinggi. Walau bagaimanapun, data klinikal rawak prospektif tidak menunjukkan perbezaan yang signifikan antara pendekatan tendon transpatellar dan pendekatan parapatellar.

Keberkesanan penyingkiran selektif penetapan dalaman untuk menangani kesakitan presiden selepas tibial intramedullary memaku tidak pasti. Kami mengesyorkan bahawa penyingkiran kuku tibial intramedullary dipertimbangkan jika etiologi mekanikal dapat dikenalpasti, seperti protrusi kuku atau skru interlocking yang menonjol. Walau bagaimanapun, manfaat penyingkiran kuku intramedullary tibial pada pesakit gejala masih dipersoalkan.

Mengenai kesakitan presiden pasca operasi, punca kesakitan tidak dapat ditunjukkan dengan jelas dalam kajian klinikal awal mengenai penetapan kuku intramedullary kuku tibial pada patella dalam kedudukan separa. Oleh itu, kajian klinikal yang besar dengan susulan jangka panjang adalah perlu untuk mengesahkan kesan penetapan kuku intramedullary dalam pendekatan suprapatellar pada kesakitan presiden pasca operasi.

02. Penjajaran pasca operasi

Osteoarthritis selepas trauma kekal menjadi masalah yang signifikan selepas rawatan fraktur batang tibial dengan memaku intramedullary. Kajian biomekanik telah menunjukkan bahawa malalignment tibial boleh mengakibatkan perubahan ketara dalam tekanan hubungan di pergelangan kaki dan sendi lutut bersebelahan.

Kajian klinikal yang menilai hasil klinikal dan pencitraan jangka panjang selepas patah batang tibial telah menyediakan data yang bercanggah mengenai sekuel malalignment tibial, tanpa kesimpulan yang jelas sehingga kini.

Laporan malalignment pasca operasi selepas memaku intramedullary tibia kekal terhad, dengan sebilangan kecil kes yang dilaporkan. Malrotasi pasca operasi tetap menjadi masalah biasa dalam pemalsuan intramedullari tibial, dan penilaian intraoperatif putaran tibial masih mencabar. Sehingga kini, tiada pemeriksaan klinikal atau kaedah pengimejan telah ditubuhkan sebagai standard emas untuk penentuan intraoperatif putaran tibial. Penilaian peperiksaan telah menunjukkan bahawa kadar malrotasi selepas pemaku intramedullary tibia mungkin setinggi 19 % hingga 41 %. Khususnya, kecacatan putaran luaran kelihatan lebih biasa daripada kecacatan putaran dalaman. Pemeriksaan klinikal untuk menilai malrotasi selepas operasi dilaporkan tidak tepat dan menunjukkan korelasi yang rendah dengan penilaian CT.

Kami percaya bahawa malalignment tetap menjadi masalah jangka panjang dalam patah batang tibial yang dirawat dengan memaku intramedullary tibia. Walaupun data yang bertentangan mengenai hubungan antara malalignment dan hasil klinikal dan pengimejan, kami mencadangkan agar pakar bedah berusaha untuk mencapai penjajaran anatomi fraktur untuk mengawal pembolehubah ini dan mendapatkan hasil yang optimum.

五. Kesimpulan

Penguncian statik yang diperluaskan medullary intramedullary memaku tetap rawatan standard untuk fraktur batang tibial yang dipindahkan. Titik masuk yang betul tetap menjadi bahagian kritikal prosedur pembedahan. Pendekatan suprapatellar dalam kedudukan separa dilanjutkan dianggap sebagai prosedur yang selamat dan berkesan, dan kajian masa depan perlu menilai lebih lanjut risiko dan manfaat prosedur ini. Pakar bedah yang hadir harus biasa dengan teknik penempatan semula kontemporari. Sekiranya penjajaran patah anatomi tidak dapat dicapai melalui pendekatan tertutup, teknik pengurangan incisional harus dipertimbangkan. Kadar penyembuhan yang baik lebih daripada 90 % dapat dicapai dengan pemaku intramedullary yang berkembang dan tidak berkembang. Walaupun kadar penyembuhan yang baik, pesakit masih mempunyai batasan fungsi jangka panjang. Khususnya, kesakitan prepatellar tetap menjadi aduan biasa selepas tibial intramedullary memaku. Di samping itu, malrotation selepas penetapan tibial dalaman masih menjadi masalah biasa.

Rujukan

1. Bertugas secara prospektif menilai kuku intramedullary pada pesakit dengan penyiasat fraktur tibial. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Percubaan rawak rawak dan tidak teratur intramedullary memaku fraktur aci tibial. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen mm, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktor sindrom petak selepas patah tibial. J trauma orthop. 2015. [Epub menjelang cetakan].

3.Park S, Ahn J, Gee Ao, Kuntz AF, Esterhai JL. Sindrom petak dalam fraktur tibial. J trauma orthop. 2009; 23: 514-518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen mm, cm coklat mahkamah. Pemantauan petak dalam fraktur tibial. Ambang tekanan untuk penyahmampatan. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99-104.

5.Mcqueen mm, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Sensitiviti dan kekhususan anggaran pemantauan tekanan petak untuk sindrom petak akut. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673-677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Pengukuran tekanan tisu sebagai penentu untuk keperluan fasciotomy. Clin Orthop. 1975; 113: 43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., tekanan darah diastolik ke -3 pada pesakit dengan patah tibia di bawah anestesia: implikasi untuk diagnosis sindrom petak. J trauma orthop. 2007; 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Keputusan protokol tomografi yang dikira menilai fraktur aci tibial ketiga distal untuk menilai fraktur malleolar yang tidak terkawal. J Trauma. 2011; 71: 163-168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Teknik untuk memaku intramedullary fraktur tibia ketiga proksimal. J trauma orthop. 1997; 11: 218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.Mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Penempatan portal tibial: Radiografi berkorelasi zon selamat anatomi. J trauma orthop. 20

01; 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......