Técnica de fixação de unhas intramedulares tibiais

A fixação intramedular das unhas continua sendo o tratamento de escolha para fraturas de tronco tibiais instáveis ​​e deslocadas em adultos. O objetivo do tratamento cirúrgico é restaurar o comprimento, o alinhamento e a rotação da tíbia e alcançar a cicatrização da fratura. As vantagens do prego intramedular são traumas cirúrgicos mínimos e preservação apropriada do suprimento sanguíneo à fratura. Além disso, a prega intramedular da tíbia fornece estabilidade de fratura biomecânica apropriada e atua como um dispositivo de compartilhamento de carga, permitindo a mobilização pós-operatória precoce. Os avanços no design intramedular de unhas e nas técnicas de redução expandiram as indicações para a fixação intramedular das unhas para incluir a tíbia proximal e a terceira fraturas médias inferiores.

Até hoje, a redução fechada de fixação intramedular das unhas de fraturas tibiais tornou -se um procedimento comum para cirurgiões ortopédicos de trauma. Apesar da popularidade da fixação intramedular das unhas para fraturas de tronco tibiais deslocadas, ela permanece desafiadora e tem várias complicações em potencial. As técnicas cirúrgicas continuam a evoluir. O objetivo deste artigo é descrever os conceitos atuais na fixação intramedular das unhas das fraturas do tronco tibial e resumir os recentes avanços no campo.

一. Avaliação e inspeção inicial

Em pacientes mais jovens, as fraturas do tronco tibial são frequentemente o resultado de lesões de alta energia, e os pacientes devem ser avaliados quanto ao trauma associado de acordo com as diretrizes avançadas de suporte à vida do trauma (ATLS). Avalie lesões na pele e tecidos moles ao redor, como bolhas de fraturas, abrasões da pele, queimaduras, escimase ou elevações da pele; Esclareça se a fratura está aberta e, se assim for, trate -se com tétano e antibióticos; e execute um exame neurovascular completo e documente o acima. Avalie a ocorrência da síndrome do compartimento osteofascial e execute uma série de exames clínicos nesses pacientes.

Estudos recentes mostraram que a incidência de síndrome do compartimento osteofascial após as fraturas da tuberosidade tibial pode chegar a 11,5 %. Em particular, os grupos de pacientes mais jovens têm maior probabilidade de desenvolver síndrome do compartimento osteofascial. O diagnóstico da síndrome do compartimento osteofascial deve ser baseado em achados clínicos, incluindo dor grave, alterações neurovasculares, inchaço do compartimento miofascial e aumento da dor da extensão passiva do dedo do pé. Portanto, a síndrome do compartimento osteofascial continua sendo um diagnóstico clínico e a documentação completa do exame clínico é essencial. A pressão dentro do compartimento miofascial pode ser medida por meio de uma agulha de pressão (Figura 1) como um método de exame complementar para o exame especializado.

Figura 1. Medição da pressão no septo interósseo por meio de uma agulha de pressão

Para obter dados confiáveis, as pressões intrafasiais devem ser medidas nos quatro compartimentos miofasiais e em diferentes locais dentro de cada compartimento miofascial. Estudos na literatura sugerem que uma diferença de pressão inferior a 30 mmHg (pressão diastólica menos pressão do compartimento fascial) indica uma síndrome do compartimento fascial. A pressão diastólica geralmente diminui durante a cirurgia, e a pressão diastólica pré -operatória deve ser levada em consideração ao calcular a pressão diferencial.

Estudos recentes mostraram que o monitoramento da pressão intrafascial é uma ferramenta potencialmente útil para o diagnóstico de síndrome do compartimento fascial agudo, com uma sensibilidade de 94 % e uma especificidade de 98 %. No entanto, dadas as conseqüências potencialmente devastadoras da síndrome do compartimento, o diagnóstico da síndrome do compartimento deve ser baseado em achados clínicos e as medições de pressão do compartimento interóssea devem ser usadas em circunstâncias especiais, como quando o paciente é ferido ou quando os pontos de dados clínicos não são claros.

A avaliação da imagem deve incluir ortopantomogramas padrão e vistas laterais da tíbia lesionada e radiografias das articulações adjacentes do joelho e tornozelo, que são avaliadas ainda mais usando tomografia computadorizada (TC). Da mesma forma, uma tomografia computadorizada do tornozelo pode ser necessária para visualizar linhas de fratura que se estendem ao platô tibial e lesões não contigiosas do tornozelo

二. Armadilhas clínicas

Foi relatada uma alta porcentagem de fraturas do terço médio inferior da tíbia com fraturas no tornozelo. Utilizando tomografias convencionais, 43 % das fraturas do terço médio e inferior da tíbia foram acompanhadas por fraturas no tornozelo, a maioria dos quais exigiu tratamento cirúrgico. O tipo mais comum de fratura foi uma fratura em espiral do terço médio inferior da tíbia distal associada a uma fratura posterior leve ou não deslocada (Figura 2). Devido ao pequeno deslocamento da fratura do tornozelo associada, apenas 45 % das lesões podem ser detectadas em radiografias simples do tornozelo. Portanto, as varreduras de TC de rotina do tornozelo devem ser altamente enfatizadas quando uma fratura mais baixa da tíbia média estiver presente (Fig. 3).

Figura 2. AF fratura espiral do terço médio inferior da tíbia direita (a, b) radiografias pré -operatórias do tornozelo mostram normal (C). A fluoroscopia intraoperatória de braço C mostra uma fratura não deslocada das radiografias pós-operatórias posteriores do tornozelo (d) após a fixação cirúrgica (EF) mostram cicatrização suave das fraturas tibiais e do tornozelo

Figura 3. Fratura em espiral AF do terço médio e inferior da tíbia esquerda (AB) radiografias pré -operatórias; (CD) tomografias pré -operatórias mostrando uma fratura maleolar posterior não deslocada; (EF) mostrando uma cura sem intercorrências da tíbia e fratura malleolar

三. Métodos cirúrgicos

01. Ponto de entrada da agulha tibial

O estabelecimento de um ponto de entrada preciso desempenha um papel crucial e muitos estudos na literatura forneceram informações importantes sobre a localização anatômica do ponto de entrada ideal para pregar intramedular de fraturas tibiais. Esses estudos mostraram que o ponto de fixação ideal está localizado na margem anterior do platô tibial e apenas medial para o esporão tibial lateral. Também foi relatada uma zona de segurança com uma largura de 22,9 mm ± 8,9 mm, que não causa danos às estruturas da articulação adjacente. Tradicionalmente, o ponto de partida para a fixação intramedular das unhas das fraturas do tronco tibial foi estabelecida através de uma abordagem infrapatelar, dividindo o tendão patelar (abordagem transpatelar) ou despojando parte da parada do tendão patelar (abordagem paratendinosa).

A unhas intramedulares semi-extensão atraiu considerável atenção na recente literatura ortopédica, e a torneta e collins sugerem o uso de uma abordagem parapatelar medial para fixação interna da unha na posição semi-extensível para evitar a protrusão do ápice da parapel de prego por meio da córtex tibial anterior. O uso de uma abordagem suprapatelar para pregar a prego e a inserção da unha intramedular através da articulação Patellofemoral na posição semi-estendida é recomendada.

O procedimento é realizado com o joelho flexionado em aproximadamente 15 a 20 graus, e uma incisão longitudinal de aproximadamente 3 centímetros é feita aproximadamente uma a dois dedos acima da patela. O tendão do quadríceps é dividido de maneira longitudinal e a dissecção contundente é realizada na articulação femorial. Um soquete contundente é inserido através da articulação patelofemoral para criar um ponto de entrada na junção do córtex tibial anterior proximal e da superfície articular (Figura 4).

Figura 4. AB fotografias intraoperatórias de (a) dividir o tendão do quadríceps e inserir o trocarte através da articulação femorial do ponto de entrada tibial; (b) Vista lateral intraoperatória do ponto de entrada

Um bit de broca de 3,2 mm é usado para determinar o ponto de partida de partida sob orientação do braço C. Um soquete perfurado é fornecido para ajustar os pontos de entrada e saída. Os procedimentos cirúrgicos restantes, incluindo refrigeração e inserção de unhas tibiais, são realizados através do soquete.

Vantagens potenciais: A posição semi-estendida da perna pode ajudar no reposicionamento de fraturas, especialmente em fraturas com um terço proximal típico da tíbia e angular para a frente. , A posição semi-estendida pode eliminar a tensão no músculo quadríceps e ajudar no reposicionamento da fratura. , A abordagem suprapatelar da posição semi-estendida também pode ser uma alternativa à abordagem infrapatelar tradicional (Figura 5).

Figura 5. Fotografia intraoperatória mostrando lesão nos tecidos moles na região infrapatelar como uma indicação para uma abordagem suprapatelar em uma posição semi-estendida.

Estudos demonstraram que a abordagem suprapatelar à pregar intamelante tibial na posição semi-estendida é uma técnica cirúrgica segura e eficaz. São necessários ensaios clínicos futuros para investigar mais as vantagens e desvantagens da abordagem suprapatelar de pregar e avaliar os resultados a longo prazo associados a essa técnica.

02. Redefinir a tecnologia

A colocação de uma unha intramedular tibial sozinha não resulta em redução adequada de fraturas; A redução adequada da fratura deve ser mantida durante todo o processo de arrecadação e colocação intramedular das unhas. A aplicação da tração manual sozinha nem sempre pode obter redução anatômica da fratura por si só. Este artigo descreverá uma variedade de manobras de redução fechadas, minimamente invasivas e abertas.

Dicios da técnica de redefinição do Composto

As manobras de redução fechadas podem ser realizadas com uma ferramenta de redução, como o redutor de fratura F, um dispositivo de redução radiograficamente transmissível em forma de F que corrige os ângulos de inversão/exversão, bem como a tradução medial/lateral (Fig. 6).

Fig. 6. Redutor de fratura em forma de F citado em cirurgia

No entanto, o dispositivo pode colocar estresse significativo nos tecidos moles, e o uso prolongado deste dispositivo de redefinição deve ser evitado. A pinça de redução também pode ser colocada percutaneamente, como no caso de fraturas espirais e oblíquas. Essas ferramentas podem ser aplicadas de maneira amigável de tecidos moles por meio de pequenas incisões (Figura 7).

Figura 7. aperto percutâneo para redefinir uma fratura tibial

O tipo de grampo e a localização da incisão cirúrgica devem ser escolhidos com base em uma estratégia para minimizar os danos a longo prazo aos tecidos moles da colocação de grampos (Figura 8).

Fig. 8. Reposicionamento pontual para redefinir a fratura tibial

Os retratores também são uma das ferramentas de redefinição comuns usadas para restaurar o comprimento da tíbia. Eles geralmente são colocados medialmente e longe do local onde a unha intramedular precisa ser colocada. Os pinos de tração proximais podem ser colocados para imitar a posição proximal do parafuso de bloqueio, o que permite uma redução mais fácil da fratura quando a unha intramedular estiver.

Em alguns casos, as técnicas de redução fechadas e minimamente invasivas ainda são insuficientes para obter redução anatômica. Nesses casos, as técnicas de redução incisional devem ser consideradas com um manejo cuidadoso dos tecidos moles circundantes. As possíveis desvantagens das técnicas de redução aberta incluem traumatismo cirúrgico adicional, o que pode aumentar o risco de infecção no local cirúrgico. Além disso, a remoção adicional do suprimento sanguíneo no local da fratura pode aumentar o risco de não união de fratura pós -operatória.

-Habilidades técnicas para incisão e reposicionamento

As manobras de redução incisional permitem não apenas a pinça de redução cirúrgica colocada na posição correta, mas também a aplicação de pequenas ou miniaturas talas no local da fratura para manter a redução de fraturas durante procedimentos de pregos intramedulares.

As placas são presas aos fragmentos de fratura proximal e distal usando parafusos monocorticais. A tala é mantida durante todo o processo de refrigeração e colocação da unha intramedular na tíbia. Após a colocação da unha intramedular, a placa foi removida ou deixada no lugar para melhorar a estabilidade da estrutura fixa (Figura 9). Ao deixar a placa no lugar, o parafuso cortical único deve ser trocado com o parafuso cortical duplo. Deve ser considerado para uso em casos selecionados em que o tronco tibial requer cirurgia aberta para obter redução aceitável de fraturas.

Figura 9. Fratura da tíbia aberta com cominuição grave e defeito ósseo, fixação cortical única com uma pequena tala na extremidade quebrada da fratura após a redução e remoção da tala após a fixação intramedular das unhas

O objetivo da unha de bloqueio é restringir a cavidade medular na região metafisária. As unhas de bloqueio são colocadas dentro do fragmento articular curto e no lado côncavo da deformidade antes da colocação intramedular das unhas. Por exemplo, a deformidade típica de uma fratura do terço proximal da tíbia é caracterizada por valgo e angulação direta. Para corrigir a deformidade do valgo, um parafuso de travamento pode ser colocado na porção lateral do fragmento de fratura proximal (ou seja, o lado côncavo da deformidade) em uma direção anteroposterior. A unha intramedular é guiada do lado medial, impedindo o valgo. Da mesma forma, a deformidade da angulação pode ser superada colocando um parafuso de travamento medial em lateral à porção posterior do bloco proximal (ou seja, o lado côncavo da deformidade) (Figura 10).

Figura 10. Reinicialização assistida de fratura tibial por colocação de pregos de bloqueio

-Expansão medular

Depois de concluir o reposicionamento da fratura, a remanculação medular é selecionada para preparar o osso para a inserção intramedular das unhas. O fio-guia final da bola é inserido na cavidade da medula tibial e através do local da fratura, e a broca de inclinação é passada sobre o fio guia final da bola. A posição do fio-guia final da bola foi confirmada sob fluoroscopia do braço C como no nível da articulação do tornozelo, e o fio-guia foi bem centrado nas vistas anteroposterior e lateral (Figura 11).

Figura 11. Mostra a posição do fio-guia na cavidade medular na fluoroscopia C-braço nas posições frontal e lateral

A questão da medula expandida versus não explicava tem sido controversa. Acreditamos que a maioria dos cirurgiões na América do Norte prefere pregar a prega intamedular medular expandida da tíbia a não explodir. No entanto, as pregos intramedulares expandidos e não explodidos podem ser usados ​​como técnicas padrão aceitáveis, e bons resultados podem ser obtidos com os dois métodos.

-Cancelamento do parafuso

O uso de parafusos de bloqueio nas fraturas do tronco tibial visa evitar encurtamento e malrotação, estendendo as indicações para a unhação intramedular da tíbia a fraturas de tronco tibiais mais proximais e distais envolvendo a metáfise. Nas fraturas envolvendo a região metafisária, os parafusos interligados se tornaram mais importantes na manutenção do alinhamento axial.

Três parafusos de intertravamento proximais melhoraram a estabilidade e os parafusos interligados estabilizados com ângulo podem proporcionar maior estabilidade do que os parafusos de bloqueio convencionais, o que pode permitir que a mesma estabilidade estrutural seja obtida com um número menor de parafusos interligados. Os dados clínicos sobre o número e a configuração dos parafusos interligados necessários para a fixação interna da tíbia permanecem limitados.

A colocação de parafusos de intertravamento proximal é geralmente realizada usando um escopo preso ao pico de unha intramedular. Os parafusos interligados distais são inseridos à mão livre sob orientação fluoroscópica. O uso de um sistema de orientação assistido por computador eletromagnético é recomendado para a inserção de parafusos de intertravamento tibial distal (Figura 12). Essa técnica permite a inserção sem radiação de parafusos distais e demonstrou ser um método viável e preciso.

Figura 12.AB parafusos de travamento através da perspectiva do braço C; Parafusos de travamento de CD via bloqueio eletromagnético assistido por computador

A colocação dos parafusos de bloqueio proximal e distal é um procedimento cirúrgico seguro e os parafusos interligados devem ser inseridos de maneira precisa e amigável aos tecidos moles.

Estudos anatômicos mostraram que ainda existe um risco de paralisia do nervo peroneal ao colocar parafusos proximais de intertravamento oblíquo lateral. Para minimizar esse risco, os cirurgiões devem considerar a perfuração para os parafusos sob orientação do braço C, com o ângulo fluoroscópico do braço C perpendicular ao plano da broca. A penetração de perfuração no córtex da tíbia distal pode ser difícil de perceber com o feedback tátil, e a proximidade da cabeça fibular pode obscurecer a impressão tátil e dar ao cirurgião a impressão de estar 'no osso' quando, na verdade, a cabeça fibular foi penetrada. O comprimento do parafuso deve ser determinado não apenas por uma broca graduada, mas também por medições apropriadas do medidor de profundidade. Qualquer medição de broca ou comprimento de parafuso superior a 60 mm deve aumentar a suspeita de protrusão posterolateral, o que pode colocar o nervo peroneal comum em risco de lesão.

Os parafusos interligados anteriores e posteriores distais são colocados com atenção à proteção do feixe neurovascular anterolateral, tibial anterior e tendão anterior e extensor digitorum longus. Embora a colocação percutânea do parafuso seja geralmente segura, os cirurgiões precisam estar cientes dos riscos para as estruturas de tecidos moles circundantes. Para a maioria das fraturas do tronco tibial, dois parafusos proximais e dois de bloqueio distal proporcionam estabilidade adequada. As fraturas tibiais proximais e distais podem se beneficiar da colocação de parafusos de intertravamento adicionais em diferentes planos para aumentar a estabilidade dessa estrutura (Figura 13).

Figura 13. Múltiplas fraturas da tíbia, tratadas com pregos intramedulares com dois parafusos distais e três proximais, com raios X subsequentes sugerindo cicatrização de fraturas.

Fixação fibular

Designs de unhas intramedulares contemporâneas com parafusos distais de bloqueio expandiram as indicações para pregar intramedular da tíbia para incluir fraturas proximais e distais envolvendo a região metafisária.

Diferentes configurações de parafuso de bloqueio distal foram utilizadas no estudo (2 parafusos de medial para lateral versus 2 parafusos colocados perpendiculares entre si e um total de 3 parafusos distais de bloqueio versus apenas 1 parafuso de intertravamento distal). Em pacientes submetidos a fixação fibular e fixação intramedular tibial, a taxa de redefinição perdida foi significativamente menor. Um total de 13 % dos pacientes com fixação intramedular das unhas sem fixação fibular mostrou perda de redefinição pós -operatória, em comparação com 4 % dos pacientes com fixação da unha tibial sem fixação fibular.

Em outro estudo, comparando a eficácia da fixação intramedular tibial de unhas versus fixação fibular e fixação intramedular tibial versus fixação fibular, pacientes tratados com fixação fibular em combinação com pregos tibiais apresentaram melhora no alinhamento rotacional e inversão/eversão.

Concluímos que a fixação fibular adjuvante alcança e mantém a redução da fratura tibial nas fraturas distais de um terço da tíbia submetidas a fixação intramedular das unhas. No entanto, o problema das complicações da ferida de incisões adicionais na área de tecido traumatizado permanece. Portanto, recomendamos cautela no uso da fixação fibular assistida.

03. Resultados

A fixação intramedular das fraturas do tronco tibial pode produzir bons resultados. Taxas de cicatrização de pregos intramedulares da tíbia foram relatados em diferentes estudos. Com o uso de implantes modernos e técnicas cirúrgicas apropriadas, as taxas de cura devem exceder 90 %. A taxa de cicatrização das fraturas do tronco tibial que não se curou após a fixação intramedular das unhas foi dramaticamente melhorada após a fixação interna com uma segunda unha intramedular expandida.

A avaliação dos resultados em um ano após a cirurgia mostrou que até 44 % dos pacientes continuaram a ter limitações funcionais na extremidade inferior lesionada, e até 47 % continuaram a relatar incapacidade relacionada ao trabalho em um ano após a cirurgia. O estudo sugere que os pacientes tratados com pregos intramedulares da tíbia continuam a ter limitações funcionais significativas a longo prazo. Os cirurgiões devem estar cientes desses problemas e aconselhar os pacientes de acordo!

四. Complicações pós -operatórias

01. Dor pré-patelar

A dor no patelofemororal anterior é uma complicação comum após a fixação intramedular das unhas das fraturas do tronco tibial. Estudos demonstraram que aproximadamente 47 % dos pacientes após pregos intramedulares podem desenvolver dor preparatória, cuja etiologia não é totalmente compreendida. Fatores de influência em potencial podem incluir lesões traumáticas e médicas em estruturas intra-articulares, lesão no ramo infrapatelar do nervo safeno, fraqueza dos músculos da coxa secundária à supressão de reflexos neuromusculares relacionados à dor, a fibrose da letra de gordura que levam à impressão, a linhagem reatória do reativo, a tendência reativa, a tendência do reatário, a linhagem, da tendência reaticante, a tendência do reatário, a tendência do reatário, a tendência do reatário, a tendência do reatário, a tendência do reatário, a tendência do reatário, a linhagem, a linhagem reatora. protrusão da extremidade proximal da unha.

Ao estudar a etiologia da dor preparatória após pregos intramedulares, a abordagem do tendão transpatelar foi comparada com a abordagem parapatelar. A abordagem do tendão transpatelar pode estar associada a uma maior incidência de dor no joelho pós -operatória. No entanto, dados clínicos randomizados prospectivos não mostraram diferença significativa entre a abordagem do tendão transpatelar e a abordagem parapatelar.

A eficácia da remoção seletiva da fixação interna para abordar a dor preparatória após o prego intramedular tibial é incerta. Recomendamos que a remoção da unha tibial intramedular seja considerada se uma etiologia mecânica puder ser identificada, como protrusão da unha ou um parafuso interligado saliente. No entanto, o benefício da remoção de unhas intramedulares tibiais em pacientes sintomáticos permanece questionável.

Em relação à dor preparatória pós-operatória, a causa da dor não pôde ser claramente demonstrada no estudo clínico inicial da fixação intramedular das unhas da unha tibial na patela na posição semi-estendida. Portanto, grandes estudos clínicos com acompanhamento a longo prazo são necessários para confirmar o efeito da fixação intramedular das unhas na abordagem suprapatelar na dor preparatória pós-operatória.

02. Alinhamento pós -operatório em pó

A osteoartrite pós-traumática continua sendo um problema significativo após o tratamento de fraturas de tronco tibiais com pregos intramedulares. Estudos biomecânicos mostraram que o malaligno tibial pode resultar em alterações significativas nas pressões de contato nas articulações adjacentes do tornozelo e do joelho.

Estudos clínicos que avaliam os resultados clínicos e de imagem de longo prazo após a fratura do tronco tibial forneceram dados conflitantes sobre as sequelas do desalinhamento tibial, sem conclusões claras até o momento.

Os relatórios de malalign pós -operatório após pregar intramedular da tíbia permanecem limitados, com um pequeno número de casos relatados. A malrotação pós -operatória continua sendo um problema comum na pregar intramedular tibial, e a avaliação intraoperatória da rotação tibial permanece desafiadora. Até o momento, nenhum método de exame ou imagem clínico foi estabelecido como o padrão -ouro para a determinação intraoperatória da rotação tibial. A avaliação do exame de Tibial mostrou que a taxa de malrotação após a pregar intramedular da tíbia pode chegar a 19 % a 41 %. Em particular, as deformidades de rotação externa parecem ser mais comuns que as deformidades de rotação interna. O exame clínico para avaliar a malrotação pós -operatório foi relatado como impreciso e mostrou baixa correlação com a avaliação da TC.

Acreditamos que o desalinhamento continua sendo um problema de longo prazo nas fraturas do tronco tibial tratadas com pregos intramedulares da tíbia. Apesar dos dados conflitantes sobre a relação entre malaligno e resultados clínicos e de imagem, sugerimos que os cirurgiões se esforcem para obter o alinhamento anatômico de fraturas, a fim de controlar essa variável e obter resultados ideais.

五. Conclusão

O bloqueio estático expandido medular por pregar intramedular continua sendo o tratamento padrão para fraturas de tronco tibiais deslocadas. O ponto de entrada correto continua sendo uma parte crítica do procedimento cirúrgico. A abordagem suprapatelar na posição semi-estendida é considerada um procedimento seguro e eficaz, e estudos futuros precisam avaliar ainda mais os riscos e benefícios desse procedimento. O cirurgião assistente deve estar familiarizado com as técnicas de reposicionamento contemporâneo. Se o alinhamento da fratura anatômica não puder ser alcançado através de uma abordagem fechada, as técnicas de redução incisional devem ser consideradas. Boas taxas de cicatrização de mais de 90 % podem ser alcançadas com pregos intramedulares expandidos e não explorados. Apesar das boas taxas de cicatrização, os pacientes ainda apresentam limitações funcionais a longo prazo. Em particular, a dor preparatória continua sendo uma queixa comum após pregos intramedulares tibiais. Além disso, a malrotação após a fixação tibial interna continua sendo um problema comum.

Referências

1. Estudar para avaliar prospectivamente unhas intramedulares em pacientes com investigadores de fraturas tibiais. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Estudo randomizado de pregos intramedulares enrolados e não ampliados de fraturas do eixo tibial. J Bone Joint Surg AM. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Courd-Brown CM. Preditores da síndrome do compartimento após fratura tibial. J Orthop Trauma. 2015. [Epub antes da impressão].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Síndrome do compartimento em fraturas tibiais. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514-518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.mcQueen mm, Courwn Brown CM. Monitoramento do compartimento em fraturas tibiais. O limiar de pressão para descompressão. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Courwn Brown CM. A sensibilidade estimada e a especificidade do monitoramento da pressão do compartimento para a síndrome do compartimento agudo. J Bone Joint Surg AM. 2013; 95: 673-677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Medições de pressão do tecido como determinante para a necessidade de fascotomia. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Pressão arterial diastólica 3ª em pacientes com fraturas da tíbia sob anestesia: implicações para o diagnóstico de síndrome do compartimento. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultados de um protocolo de tomografia computadorizada que avalia fraturas distais do terceiro eixo tibial para avaliar as fraturas malleolares não contíguas. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Uma técnica para pregar intramedular de fraturas proximais da terceira tíbia. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Colocação do portal tibial: o correlato radiográfico da zona segura anatômica. J Orthop Trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......