Técnica de fixação da haste intramedular tibial

A fixação com haste intramedular continua sendo o tratamento de escolha para fraturas instáveis ​​e deslocadas do tronco tibial em adultos. O objetivo do tratamento cirúrgico é restaurar o comprimento, o alinhamento e a rotação da tíbia e alcançar a consolidação da fratura. As vantagens da haste intramedular são o trauma cirúrgico mínimo e a preservação adequada do suprimento sanguíneo para a fratura. Além disso, a haste intramedular da tíbia proporciona estabilidade biomecânica adequada à fratura e atua como um dispositivo de compartilhamento de carga, permitindo a mobilização pós-operatória precoce. Os avanços no desenho da haste intramedular e nas técnicas de redução expandiram as indicações para a fixação da haste intramedular para incluir fraturas proximais da tíbia e do terço médio inferior.

Até hoje, a fixação com haste intramedular de redução fechada de fraturas da tíbia tornou-se um procedimento comum para cirurgiões ortopédicos de trauma. Apesar da popularidade da fixação com haste intramedular para fraturas deslocadas do tronco tibial, ela permanece desafiadora e apresenta múltiplas complicações potenciais. As técnicas cirúrgicas continuam a evoluir. O objetivo deste artigo é descrever os conceitos atuais na fixação com haste intramedular de fraturas da haste tibial e resumir os avanços recentes na área.

一. Avaliação inicial e inspeção

Em pacientes mais jovens, as fraturas do tronco tibial são frequentemente o resultado de lesões de alta energia, e os pacientes devem ser avaliados quanto a traumas associados de acordo com as diretrizes do Advanced Trauma Life Support (ATLS). Avaliar lesões adjacentes da pele e dos tecidos moles, como bolhas de fratura, abrasões na pele, queimaduras, equimoses ou elevações da pele; esclarecer se a fratura é exposta e, em caso afirmativo, tratar com tétano e antibióticos; e realizar um exame neurovascular completo e documentar o acima. Avaliar a ocorrência de síndrome compartimental osteofascial e realizar uma série de exames clínicos nesses pacientes.

Estudos recentes demonstraram que a incidência de síndrome compartimental osteofascial após fraturas da tuberosidade da tíbia pode chegar a 11,5%. Em particular, grupos de pacientes mais jovens têm maior probabilidade de desenvolver síndrome compartimental osteofascial. O diagnóstico da síndrome compartimental osteofascial deve ser baseado em achados clínicos, incluindo dor intensa, alterações neurovasculares, inchaço do compartimento miofascial e aumento da dor devido à extensão passiva do dedo do pé. Portanto, a síndrome compartimental osteofascial continua sendo um diagnóstico clínico e a documentação completa do exame clínico é essencial. A pressão dentro do compartimento miofascial pode ser medida por meio de agulha de pressão (Figura 1) como método de exame complementar ao exame de especialidade.

Figura 1. Medição da pressão no septo interósseo por meio de agulha de pressão

Para obter dados confiáveis, as pressões intrafasciais devem ser medidas nos quatro compartimentos miofasciais e em diferentes locais dentro de cada compartimento miofascial. Estudos na literatura sugerem que uma diferença de pressão inferior a 30 mmHg (pressão diastólica menos pressão do compartimento fascial) indica uma síndrome do compartimento fascial. A pressão diastólica geralmente diminui durante a cirurgia, e a pressão diastólica pré-operatória deve ser levada em consideração no cálculo da pressão diferencial.

Estudos recentes demonstraram que a monitorização da pressão intrafascial é uma ferramenta potencialmente útil para o diagnóstico da síndrome compartimental fascial aguda, com sensibilidade de 94% e especificidade de 98%. No entanto, dadas as consequências potencialmente devastadoras da síndrome compartimental, o diagnóstico da síndrome compartimental deve ser baseado em achados clínicos, e as medições da pressão compartimental interóssea devem ser utilizadas em circunstâncias especiais, como quando o paciente está ferido ou quando os dados clínicos não são claros.

A avaliação por imagem deve incluir ortopantomogramas padrão e vistas laterais da tíbia lesionada e radiografias das articulações adjacentes do joelho e tornozelo, que são avaliadas posteriormente por tomografia computadorizada (TC). Da mesma forma, uma tomografia computadorizada do tornozelo pode ser necessária para visualizar linhas de fratura que se estendem até o planalto tibial e lesões associadas não contíguas do tornozelo.

sim. Armadilhas clínicas

Foi relatada uma alta porcentagem de fraturas do terço médio inferior da tíbia com fraturas do tornozelo. Utilizando tomografia computadorizada convencional, 43% das fraturas do terço médio e inferior da tíbia foram acompanhadas por fraturas do tornozelo, a maioria das quais exigiu tratamento cirúrgico. O tipo de fratura mais comum foi uma fratura espiral do terço médio inferior da tíbia distal associada a uma fratura posterior do tornozelo com leve ou não deslocamento (Figura 2). Devido ao pequeno deslocamento da fratura associada do tornozelo, apenas 45% das lesões podem ser detectadas em radiografias simples do tornozelo. Portanto, a tomografia computadorizada de rotina do tornozelo deve ser altamente enfatizada quando uma fratura da tíbia média inferior está presente (fig. 3).

Figura 2.AF Fratura em espiral do terço médio inferior da tíbia direita (A, B). Radiografias pré-operatórias do tornozelo mostram-se normais (C). A fluoroscopia intraoperatória do braço C mostra uma fratura não deslocada da parte posterior do tornozelo (D) As radiografias pós-operatórias após a fixação cirúrgica (EF) mostram uma consolidação suave das fraturas da tíbia e do tornozelo

Figura 3. Fratura em espiral AF do terço médio e inferior da tíbia esquerda (AB) radiografias pré-operatórias; (CD) tomografia computadorizada pré-operatória mostrando fratura maleolar posterior não deslocada; (EF) mostrando cicatrização sem intercorrências da tíbia e fratura maleolar

三. Métodos cirúrgicos

01. Ponto de entrada da agulha tibial

O estabelecimento de um ponto de entrada preciso desempenha um papel crucial e muitos estudos na literatura forneceram informações importantes sobre a localização anatômica do ponto de entrada ideal para fixação intramedular de fraturas da tíbia. Esses estudos demonstraram que o ponto de fixação ideal está localizado na margem anterior do planalto tibial e imediatamente medial ao esporão tibial lateral. Também foi relatada uma zona de segurança com largura de 22,9 mm ± 8,9 mm, que não causa danos às estruturas articulares adjacentes. Tradicionalmente, o ponto de partida para a fixação intramedular das fraturas da haste tibial tem sido estabelecido através de uma abordagem infrapatelar, seja pela divisão do tendão patelar (abordagem transpatelar) ou pela remoção de parte do batente do tendão patelar (abordagem paratendínea).

A haste intramedular de semiextensão tem atraído atenção considerável na literatura ortopédica recente, e Tornetta e Collins sugerem o uso de uma abordagem parapatelar medial para fixação interna da haste na posição de semiextensão para evitar a protrusão do ápice da haste intramedular no córtex tibial anterior.3 O uso de uma abordagem parapatelar medial para haste intramedular na posição de semiextensão também é recomendado. Recomenda-se o uso de acesso suprapatelar para haste intramedular tibial e inserção da haste intramedular através da articulação femoropatelar na posição semiestendida.

O procedimento é realizado com o joelho flexionado em aproximadamente 15-20 graus, e uma incisão longitudinal de aproximadamente 3 centímetros é feita aproximadamente um a dois dedos acima da patela. O tendão quadríceps é dividido longitudinalmente e a dissecção romba é realizada na articulação femoropatelar. Um encaixe rombudo é inserido através da articulação femoropatelar para criar um ponto de entrada na junção do córtex tibial anterior proximal e da superfície articular (Figura 4).

Figura 4. ab Fotografias intraoperatórias de (a) divisão do tendão quadríceps e inserção do trocarte através da articulação femoropatelar até o ponto de entrada tibial; (b) vista lateral intraoperatória do ponto de entrada

Uma broca de 3,2 mm é usada para determinar o ponto inicial da agulha sob a orientação do braço em C. Um soquete perfurado é fornecido para ajustar os pontos de entrada e saída. Os demais procedimentos cirúrgicos, incluindo fresagem e inserção da haste tibial, são realizados através do alvéolo.

VANTAGENS POTENCIAIS: A posição da perna semiestendida pode auxiliar no reposicionamento da fratura, especialmente em fraturas com terço proximal típico da tíbia e anguladas para frente. , A posição semiestendida pode eliminar a tensão no músculo quadríceps e auxiliar no reposicionamento da fratura. , A abordagem suprapatelar em posição semiestendida também pode ser uma alternativa à abordagem infrapatelar tradicional (Figura 5).

Figura 5. Fotografia intraoperatória mostrando lesão de partes moles na região infrapatelar como indicação de abordagem suprapatelar em posição semiestendida.

Estudos demonstraram que a abordagem suprapatelar para haste intramedular tibial na posição semiestendida é uma técnica cirúrgica segura e eficaz. Futuros ensaios clínicos são necessários para investigar melhor as vantagens e desvantagens da haste intramedular por abordagem suprapatelar e avaliar os resultados a longo prazo associados a esta técnica.

02. Redefinir tecnologia

A colocação isolada de haste intramedular tibial não resulta em redução adequada da fratura; a redução adequada da fratura deve ser mantida durante todo o processo de fresagem e colocação da haste intramedular. A aplicação isolada da tração manual nem sempre consegue por si só a redução anatômica da fratura. Este artigo descreverá uma variedade de manobras de redução fechadas, minimamente invasivas e abertas.

-Dicas técnicas de redefinição fechada

As manobras de redução fechada podem ser realizadas com uma ferramenta de redução como o redutor de fratura F, um dispositivo de redução radiograficamente transmissível em forma de F que corrige os ângulos de inversão/exversão, bem como a translação medial/lateral (Fig. 6).

Figura 6. Redutor de fratura em formato de F citado em cirurgia

No entanto, o dispositivo pode exercer uma pressão significativa sobre os tecidos moles e a utilização prolongada deste dispositivo de reinicialização deve ser evitada. A pinça de redução também pode ser colocada por via percutânea, como no caso de fraturas espirais e oblíquas. Estas ferramentas podem ser aplicadas de forma amigável aos tecidos moles através de pequenas incisões (Figura 7).

Figura 7. Pinçamento percutâneo para reposicionamento de fratura de tíbia

O tipo de pinça e a localização da incisão cirúrgica devem ser escolhidos com base em uma estratégia para minimizar danos a longo prazo aos tecidos moles decorrentes da colocação da pinça (Figura 8).

Fig. 8. Pinça de reposicionamento pontiaguda para redefinir fratura da tíbia

Os retratores também são uma das ferramentas de redefinição comuns usadas para restaurar o comprimento da tíbia. Geralmente são colocados medialmente e longe do local onde a haste intramedular precisa ser colocada. Pinos de tração proximais podem ser colocados para imitar a posição do parafuso de bloqueio proximal, o que permite uma redução mais fácil da fratura quando a haste intramedular estiver inserida.

Em alguns casos, as técnicas de redução fechada e minimamente invasivas ainda são insuficientes para obter a redução anatômica. Nesses casos, técnicas de redução incisional devem ser consideradas com manejo cuidadoso dos tecidos moles circundantes. As desvantagens potenciais das técnicas de redução aberta incluem trauma cirúrgico adicional, que pode aumentar o risco de infecção do sítio cirúrgico. Além disso, a remoção adicional do suprimento sanguíneo para o local da fratura pode aumentar o risco de não consolidação pós-operatória da fratura.

-Habilidades técnicas para incisão e reposicionamento

As manobras de redução incisional permitem não apenas uma pinça de redução cirúrgica colocada na posição adequada, mas também a aplicação de talas pequenas ou em miniatura no local da fratura para manter a redução da fratura durante procedimentos de fixação intramedular.

As placas são fixadas aos fragmentos proximais e distais da fratura por meio de parafusos monocorticais. A tala é retida durante todo o processo de fresagem e colocação da haste intramedular na tíbia. Após a colocação da haste intramedular, a placa foi retirada ou deixada no local para aumentar a estabilidade da estrutura fixa (Figura 9). Deixando a placa no lugar, o parafuso cortical simples deve ser trocado pelo parafuso cortical duplo. Deve ser considerado para uso em casos selecionados onde a haste tibial requer cirurgia aberta para alcançar uma redução aceitável da fratura.

Figura 9. Fratura exposta da tíbia com cominuição grave e defeito ósseo, fixação cortical única com pequena tala na extremidade fraturada da fratura após redução e retirada da tala após fixação com haste intramedular

A finalidade da haste bloqueadora é estreitar a cavidade medular na região metafisária. As hastes bloqueadoras são colocadas dentro do fragmento articular curto e no lado côncavo da deformidade antes da colocação da haste intramedular. Por exemplo, a deformidade típica de uma fratura do terço proximal da tíbia é caracterizada por valgo e angulação anterior. Para corrigir a deformidade em valgo, um parafuso de travamento pode ser colocado na porção lateral do fragmento da fratura proximal (ou seja, no lado côncavo da deformidade) na direção anteroposterior. A haste intramedular é guiada pelo lado medial, evitando assim o valgo. Da mesma forma, a deformidade de angulação pode ser superada colocando-se um parafuso de travamento medial a lateral à porção posterior do bloco proximal (isto é, o lado côncavo da deformidade) (Figura 10).

Figura 10. Reposição assistida de fratura de tíbia com colocação de hastes bloqueadoras

-Expansão medular

Após completar o reposicionamento da fratura, a fresagem medular é selecionada para preparar o osso para a inserção da haste intramedular. O fio-guia com ponta esférica é inserido na cavidade da medula tibial e através do local da fratura, e a broca de fresagem é passada sobre o fio-guia com ponta esférica. A posição do fio-guia com ponta esférica foi confirmada sob fluoroscopia do braço em C como sendo no nível da articulação do tornozelo, e o fio-guia estava bem centrado nas vistas anteroposterior e lateral (Figura 11).

Figura 11. mostra a posição do fio-guia na cavidade medular na fluoroscopia do arco C nas posições frontal e lateral

A questão da medula expandida versus medula não expandida tem sido controversa. Acreditamos que a maioria dos cirurgiões na América do Norte prefere a haste intramedular medular expandida da tíbia à não expandida. No entanto, tanto a haste intramedular expandida quanto a não expandida podem ser usadas como técnicas padrão aceitáveis, e bons resultados podem ser obtidos com ambos os métodos.

- Colocação do parafuso de travamento

O uso de parafusos intertravados nas fraturas da haste tibial tem como objetivo prevenir encurtamento e má rotação, estendendo as indicações de haste intramedular da tíbia para fraturas mais proximais e distais da haste tibial envolvendo a metáfise. Nas fraturas envolvendo a região metafisária, os parafusos intertravados tornaram-se mais importantes na manutenção do alinhamento axial.

Três parafusos de intertravamento proximais melhoraram significativamente a estabilidade, e os parafusos de intertravamento com ângulo estabilizado podem fornecer maior estabilidade do que os parafusos de intertravamento convencionais, o que pode permitir que a mesma estabilidade estrutural seja obtida com um número menor de parafusos de intertravamento. Os dados clínicos sobre o número e a configuração dos parafusos interligados necessários para a fixação interna da tíbia permanecem limitados.

A colocação de parafusos intertravados proximais geralmente é realizada usando um endoscópio preso à ponta da haste intramedular. Os parafusos de intertravamento distal são inseridos à mão livre sob orientação fluoroscópica. Recomenda-se o uso de um sistema de orientação eletromagnético assistido por computador para inserção de parafusos intertravados tibiais distais (Figura 12). Esta técnica permite a inserção livre de radiação de parafusos intertravados distais e tem se mostrado um método viável e preciso.

Figura 12.AB Parafusos de travamento via perspectiva do braço C; Parafusos de travamento de CD via travamento eletromagnético assistido por computador

A colocação de parafusos de intertravamento proximais e distais é um procedimento cirúrgico seguro e os parafusos de intertravamento devem ser inseridos de maneira precisa e amigável aos tecidos moles.

Estudos anatômicos demonstraram que ainda existe risco de paralisia do nervo fibular ao colocar parafusos intertravados proximais mediais a oblíquos laterais. Para minimizar este risco, os cirurgiões devem considerar a perfuração dos parafusos sob a orientação do braço em C, com o ângulo fluoroscópico do braço em C perpendicular ao plano da broca. A penetração da broca no córtex da tíbia distal pode ser difícil de perceber por feedback tátil, e a proximidade da cabeça da fíbula pode obscurecer a impressão tátil e dar ao cirurgião a impressão de estar “no osso” quando na verdade a cabeça da fíbula foi penetrada. O comprimento do parafuso deve ser determinado não apenas por uma broca graduada, mas também por medições de profundidade adequadas. Qualquer medida de comprimento de broca ou parafuso superior a 60 mm deve levantar suspeita de protrusão póstero-lateral, o que pode colocar o nervo fibular comum em risco de lesão.

Os parafusos interligados distal anterior e posterior são colocados com atenção à proteção do feixe neurovascular ântero-lateral, do tendão tibial anterior e do extensor longo dos dedos. Embora a colocação percutânea do parafuso seja geralmente segura, os cirurgiões precisam estar cientes dos riscos para as estruturas dos tecidos moles circundantes. Para a maioria das fraturas da haste tibial, dois parafusos intertravados proximais e dois distais proporcionam estabilidade adequada. As fraturas proximais e distais da tíbia podem se beneficiar com a colocação de parafusos intertravados adicionais em diferentes planos para aumentar a estabilidade desta estrutura (Figura 13).

Figura 13. Fraturas múltiplas da tíbia, tratadas com haste intramedular com dois parafusos intertravados distais e três proximais, com radiografias subsequentes sugerindo consolidação da fratura.

-Fixação Fibular

Os designs contemporâneos de haste intramedular com parafusos intertravados distais expandiram as indicações para haste intramedular da tíbia para incluir fraturas proximais e distais envolvendo a região metafisária.

Diferentes configurações de parafusos de intertravamento distal foram utilizadas no estudo (2 parafusos de medial para lateral versus 2 parafusos colocados perpendicularmente entre si e um total de 3 parafusos de intertravamento distal versus apenas 1 parafuso de intertravamento distal). Nos pacientes submetidos à fixação fibular e à fixação com haste intramedular tibial, a taxa de reinicialização perdida foi significativamente menor. Um total de 13% dos pacientes com fixação de haste intramedular sem fixação fibular apresentaram perda pós-operatória de reset, em comparação com 4% dos pacientes com fixação de haste tibial sem fixação fibular.

Em outro estudo comparando a eficácia da fixação com haste intramedular tibial versus fixação com haste tibial e fixação com haste intramedular tibial versus nenhuma fixação fibular, os pacientes tratados com fixação fibular em combinação com haste tibial apresentaram melhora no alinhamento rotacional e de inversão/eversão.

Concluímos que a fixação fibular adjuvante alcança e mantém a redução da fratura da tíbia em fraturas do terço distal da tíbia submetidas à fixação com haste intramedular. No entanto, o problema das complicações da ferida decorrentes de incisões adicionais na área do tecido traumatizado permanece. Portanto, recomendamos cautela no uso da fixação fibular assistida.

03. Resultados

A fixação intramedular de fraturas da haste tibial com haste intramedular pode produzir bons resultados. As taxas de cicatrização da haste intramedular da tíbia foram relatadas em diferentes estudos. Com o uso de implantes modernos e técnicas cirúrgicas adequadas, espera-se que as taxas de cicatrização ultrapassem os 90%. A taxa de cicatrização de fraturas da haste tibial que não cicatrizaram após a fixação da haste intramedular melhorou drasticamente após a fixação interna com uma segunda haste intramedular expandida.

A avaliação dos resultados um ano após a cirurgia mostrou que até 44% dos pacientes continuavam a ter limitações funcionais na extremidade inferior lesionada e até 47% continuavam a relatar incapacidade relacionada com o trabalho um ano após a cirurgia. O estudo sugere que os pacientes tratados com haste intramedular da tíbia continuam a apresentar limitações funcionais significativas a longo prazo. Os cirurgiões devem estar cientes dessas questões e aconselhar os pacientes adequadamente!

四. Complicações pós-operatórias

01. Dor pré-patelar

A dor femoropatelar anterior é uma complicação comum após a fixação com haste intramedular de fraturas do tronco tibial. Estudos demonstraram que aproximadamente 47% dos pacientes após haste intramedular podem desenvolver dor pré-patelar, cuja etiologia não é totalmente compreendida. Os possíveis fatores de influência podem incluir lesões traumáticas e médicas em estruturas intra-articulares, lesões no ramo infrapatelar do nervo safeno, fraqueza dos músculos da coxa secundária à supressão dos reflexos neuromusculares relacionados à dor, fibrose da camada de gordura levando ao impacto, tendinite patelar reativa, tensão de flexão da haste intramedular sobre a porção proximal da tíbia e protrusão da extremidade proximal da haste.

Ao estudar a etiologia da dor pré-patelar após haste intramedular, a abordagem do tendão transpatelar foi comparada com a abordagem parapatelar. A abordagem do tendão transpatelar pode estar associada a uma maior incidência de dor pós-operatória no joelho. No entanto, dados clínicos prospectivos randomizados não mostraram qualquer diferença significativa entre a abordagem do tendão transpatelar e a abordagem parapatelar.

A eficácia da remoção seletiva da fixação interna para tratar a dor pré-patelar após a haste intramedular tibial é incerta. Recomendamos que a remoção da haste tibial intramedular seja considerada se uma etiologia mecânica puder ser identificada, como protrusão da haste ou parafuso intertravado saliente. Contudo, o benefício da remoção da haste intramedular tibial em pacientes sintomáticos permanece questionável.

Em relação à dor pré-patelar pós-operatória, a causa da dor não pôde ser claramente demonstrada no estudo clínico inicial de fixação da haste intramedular da haste tibial na patela na posição semiestendida. Portanto, grandes estudos clínicos com acompanhamento em longo prazo são necessários para confirmar o efeito da fixação da haste intramedular na abordagem suprapatelar na dor pré-patelar pós-operatória.

02. Mau alinhamento pós-operatório

A osteoartrite pós-traumática continua a ser um problema significativo após o tratamento de fraturas da haste tibial com haste intramedular. Estudos biomecânicos demonstraram que o desalinhamento tibial pode resultar em alterações significativas nas pressões de contato nas articulações adjacentes do tornozelo e joelho.

Estudos clínicos que avaliaram resultados clínicos e de imagem em longo prazo após fratura do tronco tibial forneceram dados conflitantes sobre as sequelas do desalinhamento tibial, sem conclusões claras até o momento.

Relatos de desalinhamento pós-operatório após haste intramedular da tíbia permanecem limitados, com um pequeno número de casos relatados. A má rotação pós-operatória continua sendo um problema comum na fixação intramedular tibial, e a avaliação intraoperatória da rotação tibial permanece um desafio. Até o momento, nenhum exame clínico ou método de imagem foi estabelecido como padrão ouro para determinação intraoperatória da rotação tibial. A avaliação do exame tomográfico mostrou que a taxa de má rotação após a haste intramedular da tíbia pode ser tão alta quanto 19% a 41%. Em particular, as deformidades de rotação externa parecem ser mais comuns do que as deformidades de rotação interna. O exame clínico para avaliar a má rotação pós-operatória foi relatado como impreciso e mostrou baixa correlação com a avaliação da TC.

Acreditamos que o desalinhamento continua sendo um problema de longo prazo nas fraturas da haste tibial tratadas com haste intramedular da tíbia. Apesar dos dados conflitantes sobre a relação entre o mau alinhamento e os resultados clínicos e de imagem, sugerimos que os cirurgiões devem se esforçar para alcançar o alinhamento anatômico das fraturas, a fim de controlar esta variável e obter resultados ideais.

Você. Conclusão

A haste intramedular medular expandida com travamento estático continua sendo o tratamento padrão para fraturas deslocadas do tronco tibial. O ponto de entrada correto continua sendo uma parte crítica do procedimento cirúrgico. A abordagem suprapatelar na posição semiestendida é considerada um procedimento seguro e eficaz, e estudos futuros precisam avaliar melhor os riscos e benefícios deste procedimento. O cirurgião assistente deve estar familiarizado com as técnicas contemporâneas de reposicionamento. Se o alinhamento anatômico da fratura não puder ser alcançado através de uma abordagem fechada, devem ser consideradas técnicas de redução incisional. Boas taxas de cicatrização de mais de 90% podem ser alcançadas com hastes intramedulares expandidas e não expandidas. Apesar das boas taxas de cura, os pacientes ainda apresentam limitações funcionais a longo prazo. Em particular, a dor pré-patelar continua a ser uma queixa comum após a fixação intramedular tibial. Além disso, a má rotação após a fixação tibial interna continua sendo um problema comum.

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