Tibial Intramedullary नेल फिक्सेशन प्रविधि

Intramedullary नेल फिक्सेसन वयस्कहरूमा अस्थिर र विस्थापित टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरहरूको लागि छनौटको उपचार हो। सर्जिकल उपचारको लक्ष्य टिबियाको लम्बाइ, पङ्क्तिबद्धता र रोटेशन पुनर्स्थापना गर्नु र फ्र्याक्चर निको पार्नु हो। इन्ट्रामेडुलरी नेलिङका फाइदाहरू न्यूनतम सर्जिकल आघात र फ्र्याक्चरमा रगत आपूर्तिको उचित संरक्षण हुन्। थप रूपमा, टिबियाको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङले उपयुक्त बायोमेकानिकल फ्र्याक्चर स्थिरता प्रदान गर्दछ र प्रारम्भिक पोस्टपोरेटिभ गतिशीलतालाई अनुमति दिने लोड-साझेदारी उपकरणको रूपमा कार्य गर्दछ। इन्ट्रामेड्युलरी नेल डिजाइन र रिडक्सन प्रविधिमा भएको प्रगतिले इन्ट्रामेडुलरी नेल फिक्सेसनका लागि प्रोक्सिमल टिबिया र तल्लो मध्य तेस्रो फ्र्याक्चरहरू समावेश गर्नका लागि संकेतहरू विस्तार गरेको छ।

आजको दिनसम्म, टिबियल फ्र्याक्चरको बन्द कटौती इन्ट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेसन ट्रमा आर्थोपेडिक सर्जनहरूको लागि एक सामान्य प्रक्रिया भएको छ। विस्थापित टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरहरूको लागि इन्ट्रामेडुलरी नेल फिक्सेसनको लोकप्रियताको बावजुद, यो चुनौतीपूर्ण रहन्छ र धेरै सम्भावित जटिलताहरू छन्। सर्जिकल प्रविधिहरू विकसित भइरहेका छन्। यस लेखको उद्देश्य टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरको इन्ट्रामेडुलरी नेल फिक्सेसनमा हालका अवधारणाहरू वर्णन गर्नु र फिल्डमा हालैका प्रगतिहरू संक्षेप गर्न हो।

一। प्रारम्भिक मूल्याङ्कन र निरीक्षण

साना बिरामीहरूमा, टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरहरू प्रायः उच्च-ऊर्जा चोटहरूको परिणाम हो, र उन्नत ट्रमा लाइफ सपोर्ट (एटीएलएस) दिशानिर्देशहरू अनुसार सम्बन्धित आघातको लागि बिरामीहरूलाई मूल्याङ्कन गरिनुपर्छ। वरपरको छाला र नरम तन्तुको चोटहरूको मूल्याङ्कन गर्नुहोस् जस्तै भाँचिएको छाला, छालाको घाँटी, जलेको, एकाइमोसिस, वा छालाको उचाइ; फ्र्याक्चर खुला छ कि छैन भनेर स्पष्ट गर्नुहोस्, र यदि त्यसो भए टिटानस र एन्टिबायोटिकले उपचार गर्नुहोस्; र एक पूर्ण न्यूरोभास्कुलर जाँच गर्नुहोस् र माथिको कागजात गर्नुहोस्। ओस्टियोफेसियल कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमको घटनाको मूल्याङ्कन गर्नुहोस् र यी बिरामीहरूमा क्लिनिकल परीक्षाहरूको श्रृंखला प्रदर्शन गर्नुहोस्।

हालैका अध्ययनहरूले देखाएको छ कि टिबियल ट्यूबरोसिटी फ्र्याक्चर पछि ओस्टियोफेसियल कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमको घटनाहरू 11.5% सम्म उच्च हुन सक्छ। विशेष गरी, साना बिरामी समूहहरूले ओस्टियोफेसियल कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोम विकास गर्ने सम्भावना बढी हुन्छ। ओस्टियोफेसियल कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमको निदान गम्भीर दुखाइ, न्यूरोभास्कुलर परिवर्तनहरू, मायोफेसियल कम्पार्टमेन्टको सूजन, र निष्क्रिय औंला विस्तारबाट बढेको दुखाइ सहित क्लिनिकल निष्कर्षहरूमा आधारित हुनुपर्छ। त्यसकारण, ओस्टियोफेसियल कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोम नैदानिक ​​​​निदान नै रहन्छ र क्लिनिकल परीक्षाको पूर्ण दस्तावेज आवश्यक छ। मायोफेसियल कम्पार्टमेन्ट भित्रको दबाबलाई विशेष परीक्षाको पूरक परीक्षा विधिको रूपमा प्रेसर सुई (चित्र 1) को माध्यमबाट मापन गर्न सकिन्छ।

चित्र 1. दबाब सुई को माध्यम बाट interosseous septum मा दबाव मापन

भरपर्दो डाटा प्राप्त गर्न, इन्ट्राफासियल दबाब चार मायोफेसियल कम्पार्टमेन्टहरूमा र प्रत्येक मायोफेसियल डिब्बा भित्र विभिन्न स्थानहरूमा मापन गर्नुपर्छ। साहित्यमा अध्ययनहरूले सुझाव दिन्छ कि 30 mmHg (डायास्टोलिक दबाव माइनस फेसियल कम्पार्टमेन्ट प्रेसर) भन्दा कमको दबाव भिन्नताले फेसियल कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमलाई संकेत गर्दछ। डायस्टोलिक प्रेसर सामान्यतया शल्यक्रियाको समयमा घट्छ, र डिफरेंशियल प्रेसर गणना गर्दा पूर्व अपरेटिभ डायस्टोलिक दबाबलाई ध्यानमा राख्नुपर्छ।

हालैका अध्ययनहरूले देखाएको छ कि intrafascial दबाव अनुगमन तीव्र फेसियल कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोम को निदान को लागी एक सम्भावित उपयोगी उपकरण हो, 94% को संवेदनशीलता र 98% को विशिष्टता संग। यद्यपि, कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमको सम्भावित विनाशकारी नतिजाहरूलाई दिईएको, कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमको निदान क्लिनिकल निष्कर्षहरूमा आधारित हुनुपर्छ, र इन्टरोसियस कम्पार्टमेन्ट दबाव मापन विशेष परिस्थितिहरूमा प्रयोग गरिनु पर्छ, जस्तै जब बिरामी घाइते हुन्छ वा जब क्लिनिकल डेटा बिन्दुहरू अस्पष्ट हुन्छन्।

इमेजिङ मूल्याङ्कनमा मानक ओर्थोपेन्टोमोग्रामहरू र घाइते टिबियाको पार्श्व दृश्यहरू र नजिकैको घुँडा र खुट्टाको जोडहरूको रेडियोग्राफहरू समावेश हुनुपर्छ, जसलाई कम्प्युटेड टोमोग्राफी (CT) प्रयोग गरेर थप मूल्याङ्कन गरिन्छ। त्यसै गरी, टिबियल पठारमा फैलिएको फ्र्याक्चर लाइनहरू र सम्बन्धित गैर-सम्बन्धित टखने चोटहरू कल्पना गर्न टखनेको सीटी स्क्यान आवश्यक हुन सक्छ।

二। क्लिनिकल त्रुटिहरू

घुँडा भाँचिएको टिबियाको तल्लो मध्य तेस्रो भागको भंग भएको उच्च प्रतिशत रिपोर्ट गरिएको छ। परम्परागत सीटी स्क्यानहरू प्रयोग गरेर, टिबियाको मध्य र तल्लो तेस्रो भागको 43% फ्र्याक्चरहरू खुट्टा भाँचिएका थिए, जसमध्ये अधिकांशलाई शल्य चिकित्सा उपचार आवश्यक थियो। फ्र्याक्चरको सबैभन्दा सामान्य प्रकार एक अलिकति वा गैर-विस्थापित पोस्टरियर टखने फ्र्याक्चर (चित्र 2) सँग सम्बन्धित डिस्टल टिबियाको तल्लो मध्य तेस्रोको सर्पिल फ्र्याक्चर थियो। सम्बन्धित टाउको भाँचिएको सानो विस्थापनको कारणले गर्दा, सादा टखने रेडियोग्राफहरूमा मात्र 45% चोटहरू पत्ता लगाउन सकिन्छ। तसर्थ, तल्लो मध्य टिबिया फ्र्याक्चर भएको अवस्थामा खुट्टाको नियमित सीटी स्क्यानलाई अत्यधिक जोड दिनुपर्छ (चित्र ३)।

चित्र 2. AF दायाँ टिबियाको तल्लो मध्य तेस्रोको स्पाइरल फ्र्याक्चर (A, B) घुँडाको प्रीऑपरेटिभ रेडियोग्राफहरू सामान्य (C) देखाउँछन्। इन्ट्राऑपरेटिभ सी-आर्म फ्लोरोस्कोपीले पोस्टरीयर एंकल (डी) पोस्टऑपरेटिभ रेडियोग्राफ सर्जिकल फिक्सेसन (ईएफ) पछि टिबियल र टखना भाँचिएको सहज निको पार्ने देखाउँछ।

चित्र 3. बायाँ टिबिया (एबी) प्रीऑपरेटिव रेडियोग्राफको मध्य र तल्लो तेस्रोको एएफ स्पाइरल फ्र्याक्चर; CD (EF) टिबिया र malleolar फ्र्याक्चर को असामान्य उपचार देखाउँदै

三। सर्जिकल विधिहरू

01. टिबियल सुई प्रवेश बिन्दु

एक सटीक प्रविष्टि बिन्दु स्थापनाले महत्त्वपूर्ण भूमिका खेल्छ र साहित्यमा धेरै अध्ययनहरूले टिबियल फ्र्याक्चरहरूको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङको लागि आदर्श प्रविष्टि बिन्दुको शारीरिक स्थानमा महत्त्वपूर्ण जानकारी प्रदान गरेको छ। यी अध्ययनहरूले देखाएको छ कि आदर्श पिनिङ बिन्दु टिबियल पठारको पूर्ववर्ती मार्जिनमा अवस्थित छ र पार्श्व टिबियल स्परको लागि मात्र मध्यस्थ छ। 22.9 mm ± 8.9 mm चौडाइ भएको सुरक्षा क्षेत्र, जसले छेउछाउको संयुक्त संरचनाहरूलाई क्षति पुर्‍याउँदैन, पनि रिपोर्ट गरिएको थियो। परम्परागत रूपमा, टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरको इन्ट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेसनको लागि सुरुवात बिन्दु इन्फ्रापेटेलर दृष्टिकोण मार्फत स्थापित गरिएको छ, या त प्याटेलर टेन्डन (ट्रान्सप्याटेलर दृष्टिकोण) विभाजित गरेर वा प्याटेलर टेन्डन स्टप (प्याटेन्डिनस दृष्टिकोण) को भाग स्ट्रिप गरेर।

सेमी-एक्सटेन्सन इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङले भर्खरको अर्थोपेडिक साहित्यमा पर्याप्त ध्यान आकर्षित गरेको छ, र टोर्नेटा र कोलिन्सले अर्ध-विस्तार स्थितिमा नेलको आन्तरिक फिक्सेसनको लागि मध्यवर्ती प्यारापेटेलर दृष्टिकोण प्रयोग गर्न सुझाव दिन्छन्। अर्ध-विस्तार स्थितिमा नेलिङ पनि सिफारिस गरिन्छ। अर्ध-विस्तारित स्थितिमा पेटेलोफेमोरल जोइन्टको माध्यमबाट टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङ र इन्ट्रामेड्युलरी नेलहरू सम्मिलित गर्न सुप्रापेटेलर दृष्टिकोणको प्रयोग गर्न सिफारिस गरिन्छ।

प्रक्रिया लगभग 15-20 डिग्री मा घुँडा फ्लेक्स गरीएको छ, र लगभग 3 सेन्टिमिटर को एक अनुदैर्ध्य चीरा patella माथि लगभग एक देखि दुई औंला चौडाइ बनाइन्छ। क्वाड्रिसेप्स टेन्डन एक अनुदैर्ध्य फेसनमा विभाजित हुन्छ र ब्लन्ट विच्छेदन पेटेलोफेमोरल संयुक्तमा गरिन्छ। प्रोक्सिमल एन्टेरियर टिबियल कोर्टेक्स र आर्टिकुलर सतह (चित्र ४) को जंक्शनमा एन्ट्री पोइन्ट सिर्जना गर्न प्यालेलोफेमोरल जोइन्ट मार्फत ब्लन्ट सकेट घुसाइएको छ।

चित्र 4. ab का अन्तरक्रियात्मक तस्बिरहरू (a) क्वाड्रिसेप्स टेन्डन विभाजित गर्दै र पेटेलोफेमोरल जोइन्ट मार्फत टिबियल प्रवेश बिन्दुमा ट्रोकार घुसाउने; (b) प्रवेश बिन्दुको अन्तरक्रियात्मक पार्श्व दृश्य

एक 3.2 मिमी ड्रिल बिट सी-आर्म निर्देशन अन्तर्गत सुरु सुई बिन्दु निर्धारण गर्न प्रयोग गरिन्छ। प्रवेश र बाहिर निस्कने बिन्दुहरू ठीक-ट्यून गर्न एक छिद्रित सकेट प्रदान गरिएको छ। रीमिङ र टिबियल नेल इन्सर्सन सहित बाँकी शल्यक्रिया प्रक्रिया सकेट मार्फत गरिन्छ।

सम्भावित फाइदाहरू: अर्ध-विस्तारित खुट्टाको स्थितिले फ्र्याक्चर रिपोजिसनिङमा मद्दत गर्न सक्छ, विशेष गरी टिबियाको सामान्य प्रक्सिमल तेस्रो र अगाडि कोणको साथ फ्र्याक्चरहरूमा। , अर्ध-विस्तारित स्थितिले क्वाड्रिसेप्स मांसपेशीमा तनाव हटाउन सक्छ र फ्र्याक्चर रिपोजिसनिङमा मद्दत गर्दछ। , अर्ध-विस्तारित स्थिति suprapatellar दृष्टिकोण पनि परम्परागत infrapatellar दृष्टिकोण (चित्र 5) को एक विकल्प हुन सक्छ।

चित्र 5. अर्ध-विस्तारित स्थितिमा suprapatellar दृष्टिकोण को लागी एक संकेत को रूप मा infrapatellar क्षेत्र मा नरम ऊतक चोट देखाउँदै intraoperative फोटो।

अध्ययनहरूले देखाएको छ कि अर्ध-विस्तारित स्थितिमा टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलिङको लागि suprapatellar दृष्टिकोण एक सुरक्षित र प्रभावकारी सर्जिकल प्रविधि हो। भविष्यको क्लिनिकल परीक्षणहरू suprapatellar दृष्टिकोण intramedullary नेलिङका फाइदाहरू र बेफाइदाहरू थप अनुसन्धान गर्न र यस प्रविधिसँग सम्बन्धित दीर्घकालीन परिणामहरूको मूल्याङ्कन गर्न आवश्यक छ।

02. प्रविधि रिसेट गर्नुहोस्

टिबिअल इन्ट्रामेड्युलरी नेलको प्लेसमेन्टले मात्रै पर्याप्त फ्र्याक्चर घटाउँदैन; रीमिङ प्रक्रिया र इन्ट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेन्ट भरि उचित फ्र्याक्चर घटाइ कायम राख्नुपर्छ। म्यानुअल कर्षणको प्रयोगले सधैं आफैले फ्र्याक्चरको शारीरिक कमी हासिल गर्न सक्दैन। यस लेखले विभिन्न प्रकारका बन्द, न्यूनतम आक्रामक, र खुला घटाउने युक्तिहरू वर्णन गर्नेछ।

- बन्द रिसेट प्रविधि सुझावहरू

क्लोज्ड रिडक्सन म्यान्युभर्स रिडक्सन उपकरण जस्तै F-फ्र्याक्चर रिड्यूसर, F-आकारको रेडियोग्राफिक रूपमा ट्रान्समिसिबल रिडक्सन यन्त्र जसले इन्भर्सन/एक्सभर्सन एङ्गलका साथै मध्यवर्ती/पार्श्व अनुवाद (चित्र 6) को लागि सच्याउन सक्छ।

चित्र 6. शल्यक्रियामा उद्धृत F-आकारको फ्र्याक्चर रिड्यूसर

यद्यपि, यन्त्रले नरम ऊतकहरूमा महत्त्वपूर्ण तनाव राख्न सक्छ, र यो रिसेटिङ उपकरणको लामो समयसम्म प्रयोगबाट बच्न सकिन्छ। रिडक्सन फोर्सेप्स पनि सर्पिल र ओब्लिक फ्र्याक्चरको अवस्थामा जस्तै पर्कुटेनियस रूपमा राख्न सकिन्छ। यी औजारहरूलाई नरम टिस्यु मैत्री ढङ्गमा साना चीराहरू मार्फत लागू गर्न सकिन्छ (चित्र 7)।

चित्र 7. टिबियल फ्र्याक्चर रिसेट गर्न पर्कुटेनियस क्ल्याम्पिंग

क्ल्याम्पको प्रकार र सर्जिकल चीराको स्थान क्ल्याम्प प्लेसमेन्टबाट नरम तन्तुहरूमा हुने दीर्घकालीन क्षतिलाई कम गर्ने रणनीतिको आधारमा छनोट गरिनुपर्छ (चित्र 8)।

चित्र 8. टिबियल फ्र्याक्चर रिसेट गर्न पोइन्ट गरिएको रिपोजिसनिङ फोर्सेप्स

रिट्र्याक्टरहरू टिबियामा लम्बाइ पुनर्स्थापना गर्न प्रयोग गरिने सामान्य रिसेटिङ उपकरणहरू मध्ये एक हो। तिनीहरू सामान्यतया मध्यवर्ती रूपमा र स्थानबाट टाढा राखिन्छन् जहाँ इन्ट्रामेडुलरी नेल राख्न आवश्यक छ। प्रोक्सिमल ब्लकिङ स्क्रू स्थितिको नक्कल गर्न प्रोक्सिमल कर्षण पिनहरू राख्न सकिन्छ, जसले इन्ट्रामेडुलरी नेल भित्र भएपछि फ्र्याक्चरलाई सजिलो कम गर्न अनुमति दिन्छ।

केहि अवस्थामा, बन्द र न्यूनतम इनवेसिभ घटाउने प्रविधिहरू अझै पनि शारीरिक कमी प्राप्त गर्न अपर्याप्त छन्। त्यस्ता अवस्थाहरूमा, छेउको कमी गर्ने प्रविधिहरू वरपरका नरम ऊतकहरूको सावधानीपूर्वक व्यवस्थापनको साथ विचार गर्नुपर्छ। खुला कटौती प्रविधिको सम्भावित हानिहरूमा अतिरिक्त सर्जिकल आघात समावेश छ, जसले सर्जिकल साइट संक्रमणको जोखिम बढाउन सक्छ। थप रूपमा, फ्र्याक्चर साइटमा रगत आपूर्तिको अतिरिक्त स्ट्रिपिङले पोस्टपरेटिभ फ्र्याक्चर ननयुनियनको जोखिम बढाउन सक्छ।

- चीरा र रिपोजिसनिङको लागि प्राविधिक सीपहरू

इन्सिजनल रिडक्सन म्यान्युभर्सले सर्जिकल रिडक्सन फोर्सेप्सलाई उचित स्थानमा राख्ने अनुमति मात्र दिन्छ, तर इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङ प्रक्रियाहरूमा फ्र्याक्चर घटाउनको लागि फ्र्याक्चर साइटमा सानो वा सानो स्प्लिन्टहरू प्रयोग गर्न पनि अनुमति दिन्छ।

प्लेटहरू मोनोकोर्टिकल स्क्रूहरू प्रयोग गरेर समीपस्थ र डिस्टल फ्र्याक्चर टुक्राहरूमा सुरक्षित हुन्छन्। टिबियामा इन्ट्रामेड्युलरी नेलको रीमिङ र प्लेसमेन्टको प्रक्रियामा स्प्लिन्ट राखिएको छ। इन्ट्रामेडुलरी नेलको प्लेसमेन्ट पछि, प्लेटलाई हटाइयो वा स्थिर संरचनाको स्थिरता बढाउनको लागि ठाउँमा छोडियो (चित्र 9)। प्लेटलाई ठाउँमा छोडेर, एकल कोर्टिकल स्क्रूलाई डबल कोर्टिकल स्क्रूसँग आदानप्रदान गर्नुपर्छ। यसलाई चयन गरिएका केसहरूमा प्रयोगको लागि विचार गरिनुपर्छ जहाँ टिबियल स्टेमलाई स्वीकार्य फ्र्याक्चर घटाउनको लागि खुला शल्यक्रिया आवश्यक पर्दछ।

चित्र 9. खुल्ला टिबिया फ्र्याक्चर गम्भीर कम्युन्युसन र हड्डीको दोषको साथ, इन्ट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेसन पछि स्प्लिन्ट घटाइ र हटाउने पछि फ्र्याक्चरको टुक्रिएको छेउमा सानो स्प्लिन्टको साथ एकल कोर्टिकल फिक्सेसन।

अवरुद्ध नेलको उद्देश्य मेटाफिसेल क्षेत्रमा मेडुलरी गुहालाई संकुचित गर्नु हो। अवरुद्ध नङहरू छोटो आर्टिक्युलर टुक्रा भित्र र इन्ट्रामेडुलरी नेल प्लेसमेन्ट अघि विकृतिको अवतल छेउमा राखिन्छन्। उदाहरणका लागि, टिबियाको समीपस्थ तेस्रो भागको फ्र्याक्चरको विशिष्ट विकृति भल्गस र फर्वार्ड एङ्ग्युलेसन द्वारा विशेषता हो। भ्याल्गस विकृतिलाई सच्याउनको लागि, प्रक्सिमल फ्र्याक्चर टुक्राको पार्श्व भागमा (अर्थात्, विकृतिको अवतल पक्ष) एन्टेरोपोस्टेरियर दिशामा लक स्क्रू राख्न सकिन्छ। इन्ट्रामेडुलरी नेललाई मध्यवर्ती पक्षबाट निर्देशित गरिन्छ, जसले गर्दा भल्गसलाई रोक्छ। त्यसैगरी, प्रक्सिमल ब्लकको पछिल्लो भाग (अर्थात्, विकृतिको अवतल पक्ष) (चित्र 10) को पार्श्वमा लकिङ स्क्रू मध्यवर्ती राखेर एङ्ग्युलेसन विकृतिलाई हटाउन सकिन्छ।

चित्र 10. अवरुद्ध नङहरु को प्लेसमेन्ट द्वारा टिबियल फ्र्याक्चर को सहायता रिसेट

- मेडुलरी विस्तार

फ्र्याक्चर रिपोजिसनिङ पूरा गरेपछि, इन्ट्रामेडुलरी नेल इन्सर्सनको लागि हड्डी तयार गर्न मेडुलरी रीमिङ चयन गरिन्छ। बल-एन्डेड गाइडवायर टिबियल मज्जा गुहामा र फ्र्याक्चर साइट मार्फत सम्मिलित गरिन्छ, र रीमिङ ड्रिललाई बल-एन्डेड गाइडवायरमा पार गरिन्छ। बल-एन्डेड गाइडवायरको स्थिति सी-आर्म फ्लोरोस्कोपी अन्तर्गत टखने संयुक्तको स्तरमा पुष्टि गरिएको थियो, र गाइडवायर एन्टेरोपोस्टेरियर र पार्श्व दृश्यहरूमा राम्रोसँग केन्द्रित थियो (चित्र 11)।

चित्र 11. अगाडि र पार्श्व स्थितिहरूमा C-आर्म फ्लोरोस्कोपीमा मेड्युलरी गुहामा गाइडवायरको स्थिति देखाउँदछ।

विस्तारित बनाम गैर-विस्तारित मेडुलाको मुद्दा विवादास्पद भएको छ। हामी विश्वास गर्छौं कि उत्तरी अमेरिकाका अधिकांश सर्जनहरूले टिबियाको विस्तारित मेडुलरी इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङलाई गैर-विस्तारित गर्न रुचाउँछन्। यद्यपि, दुबै विस्तारित र गैर-विस्तारित इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङलाई स्वीकार्य मानक प्रविधिको रूपमा प्रयोग गर्न सकिन्छ, र दुवै विधिहरूसँग राम्रो परिणामहरू प्राप्त गर्न सकिन्छ।

-लक स्क्रू प्लेसमेन्ट

टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरहरूमा इन्टरलकिङ स्क्रूको प्रयोग छोटो पार्ने र मालोटेसनलाई रोक्नको लागि हो, टिबियाको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङका लागि संकेतहरू विस्तार गर्दै मेटाफिसिस समावेश गर्ने डिस्टल टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरहरूमा। मेटाफिसेल क्षेत्र समावेश गर्ने फ्र्याक्चरहरूमा, अक्षीय पङ्क्तिबद्धता कायम राख्न इन्टरलकिङ स्क्रूहरू बढी महत्त्वपूर्ण भए।

तीन प्रॉक्सिमल इन्टरलकिङ स्क्रूले स्थिरतामा उल्लेखनीय रूपमा सुधार गरेको छ, र कोण-स्थिर इन्टरलकिङ स्क्रूले परम्परागत इन्टरलकिङ स्क्रूहरू भन्दा बढी स्थिरता प्रदान गर्न सक्छ, जसले समान संरचनात्मक स्थिरतालाई सानो संख्यामा इन्टरलकिङ स्क्रूसँग प्राप्त गर्न अनुमति दिन्छ। टिबियाको आन्तरिक फिक्सेसनको लागि आवश्यक इन्टरलकिङ स्क्रूको संख्या र कन्फिगरेसनमा क्लिनिकल डेटा सीमित रहन्छ।

प्रोक्सिमल इन्टरलकिङ स्क्रूको प्लेसमेन्ट सामान्यतया इन्ट्रामेडुलरी नेल स्पाइकमा जोडिएको स्कोप प्रयोग गरेर गरिन्छ। डिस्टल इन्टरलकिङ स्क्रूहरू फ्लोरोस्कोपिक मार्गदर्शन अन्तर्गत फ्रीह्यान्ड सम्मिलित छन्। डिस्टल टिबियल इन्टरलकिङ स्क्रूहरू सम्मिलित गर्नका लागि इलेक्ट्रोम्याग्नेटिक कम्प्युटर-सहायता निर्देशन प्रणालीको प्रयोग सिफारिस गरिएको छ (चित्र 12)। यो प्रविधिले डिस्टल इन्टरलकिङ स्क्रूको विकिरण-रहित सम्मिलनलाई अनुमति दिन्छ र यसलाई सम्भाव्य र सही विधिको रूपमा देखाइएको छ।

चित्र 12. C-आर्म परिप्रेक्ष्य मार्फत AB लक स्क्रू; इलेक्ट्रोम्याग्नेटिक कम्प्यूटर-सहायता लक मार्फत सीडी लक स्क्रू

प्रक्सिमल र डिस्टल इन्टरलकिङ स्क्रूको प्लेसमेन्ट एक सुरक्षित शल्यक्रिया प्रक्रिया हो र इन्टरलकिङ स्क्रूहरू सटीक र नरम टिस्यु अनुकूल तरिकामा घुसाउनु पर्छ।

एनाटोमिक अध्ययनहरूले देखाएको छ कि पार्श्व ओब्लिक इन्टरलकिङ स्क्रूमा प्रोक्सिमल मेडियल राख्दा अझै पनि पेरोनल नर्भ पाल्सीको जोखिम हुन्छ। यस जोखिमलाई कम गर्न, सर्जनहरूले सी-आर्म निर्देशन अन्तर्गत स्क्रूहरू ड्रिल गर्न विचार गर्नुपर्छ, ड्रिल बिटको प्लेनमा सी-आर्म लम्बवत फ्लोरोस्कोपिक कोणको साथ। डिस्टल टिबियाको कोर्टेक्समा ड्रिल प्रवेश स्पर्श प्रतिक्रियाद्वारा बुझ्न गाह्रो हुन सक्छ, र फाइबुलर टाउकोको निकटताले स्पर्शको छापलाई अस्पष्ट पार्न सक्छ र सर्जनलाई 'हड्डीमा' भएको छाप दिन्छ जब वास्तवमा फाइबुलर टाउको छिरिएको हुन्छ। पेंचको लम्बाइ स्नातक ड्रिलद्वारा मात्र होइन उपयुक्त गहिराइ गेज मापनद्वारा पनि निर्धारण गरिनुपर्छ। कुनै पनि ड्रिल वा स्क्रू लम्बाइ 60 मिमी भन्दा बढी मापनले पोस्टरोलेटरल प्रोट्रुसनको शंका बढाउनु पर्छ, जसले सामान्य पेरोनल नर्वलाई चोटपटकको जोखिममा राख्न सक्छ।

डिस्टल एन्टेरियर र पोस्टरियर इन्टरलकिङ स्क्रूहरू एन्टेरोलेटरल न्यूरोभास्कुलर बन्डल, टिबियालिस एन्टेरियर टेन्डन र एक्सटेन्सर डिजिटोरम लङ्गसको सुरक्षामा ध्यान दिएर राखिन्छन्। यद्यपि पर्क्यूटेनियस स्क्रू प्लेसमेन्ट सामान्यतया सुरक्षित हुन्छ, सर्जनहरूलाई नरम ऊतक संरचनाहरू वरपरका जोखिमहरू बारे सचेत हुन आवश्यक छ। धेरैजसो टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरको लागि, दुई प्रोक्सिमल र दुई डिस्टल इन्टरलकिङ स्क्रूले पर्याप्त स्थिरता प्रदान गर्दछ। प्रोक्सिमल र डिस्टल टिबियल फ्र्याक्चरहरूले यस संरचनाको स्थिरता बढाउनको लागि विभिन्न विमानहरूमा अतिरिक्त इन्टरलकिङ स्क्रूको स्थानबाट लाभ उठाउन सक्छ (चित्र 13)।

चित्र 13. टिबियाका बहु भंगहरू, दुईवटा डिस्टल र तीन प्रोक्सिमल इन्टरलकिङ स्क्रूको साथ इन्ट्रामेडुलरी नेलिङद्वारा उपचार गरिएको, त्यसपछिको एक्स-रेहरूले फ्र्याक्चर निको हुने सुझाव दिन्छ।

- फाइबुलर फिक्सेशन

डिस्टल इन्टरलकिङ स्क्रूको साथ समसामयिक इन्ट्रामेड्युलरी नेल डिजाइनहरूले मेटाफिसिल क्षेत्र समावेश गर्ने प्रक्सिमल र डिस्टल फ्र्याक्चरहरू समावेश गर्न टिबियाको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङका लागि संकेतहरू विस्तार गरेको छ।

अध्ययनमा विभिन्न डिस्टल इन्टरलकिङ स्क्रू कन्फिगरेसनहरू प्रयोग गरिएको थियो (2 स्क्रूहरू मध्यवर्ती देखि पार्श्वसम्म 2 स्क्रूहरू एकअर्कालाई लम्बवत राखिएको र कुल 3 डिस्टल इन्टरलकिङ स्क्रूहरू बनाम केवल 1 डिस्टल इन्टरलकिङ स्क्रू)। फाइबुलर फिक्सेसन र टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल फिक्सेसनबाट गुज्रिएका बिरामीहरूमा, हराएको रिसेटको दर उल्लेखनीय रूपमा कम थियो। फाइबुलर फिक्सेसन बिना इन्ट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेसन भएका कुल 13% बिरामीहरूले रिसेटको पोस्टअपरेटिभ हानि देखाए, जबकि फाइबुलर फिक्सेसन बिना टिबियल नेल फिक्सेसन भएका बिरामीहरूको 4% को तुलनामा।

टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल फिक्सेसन बनाम फाइबुलर फिक्सेसन र टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेल फिक्सेसन बनाम फिबुलर फिक्सेसनको प्रभावकारिताको तुलना गर्ने अर्को परीक्षणमा, टिबियल नेलिङको साथ संयोजनमा फाइबुलर फिक्सेसनको साथ उपचार गरिएका बिरामीहरूले रोटेशनल/इन्भर्सन र इन्भर्सनमा सुधार देखाए।

हामी निष्कर्षमा पुग्छौं कि सहायक फाइबुलर फिक्सेसनले इन्ट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेसनबाट गुज्रिरहेको डिस्टल एक-तिहाई टिबिया फ्र्याक्चरमा टिबियल फ्र्याक्चर घटाउँछ र कायम राख्छ। यद्यपि, आघातग्रस्त ऊतकको क्षेत्रमा थप चीराहरूबाट घाउ जटिलताहरूको समस्या रहन्छ। त्यसैले हामी सहयोगी फाइबुलर फिक्सेसनको प्रयोगमा सावधानी अपनाउन सुझाव दिन्छौं।

03. परिणामहरू

टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङ फिक्सेसनले राम्रो नतिजा ल्याउन सक्छ। टिबियाको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङको निको हुने दर विभिन्न अध्ययनहरूमा रिपोर्ट गरिएको छ। आधुनिक प्रत्यारोपण र उपयुक्त सर्जिकल प्रविधिको प्रयोगले निको हुने दर ९०% भन्दा बढी हुने अपेक्षा गरिएको छ। इन्ट्रामेडुलरी नेल फिक्सेसन पछि निको हुन नसकेका टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरको निको हुने दर दोस्रो विस्तारित इन्ट्रामेडुलरी नेलको साथ आन्तरिक फिक्सेसन पछि नाटकीय रूपमा सुधार भएको थियो।

शल्यक्रिया पछि एक वर्षमा परिणाम मूल्याङ्कनले देखाएको छ कि 44% सम्म बिरामीहरूले घाइते तल्लो भागमा कार्यात्मक सीमितताहरू जारी राखेका थिए, र 47% सम्मले शल्यक्रिया पछि एक वर्षमा कार्य-सम्बन्धित असक्षमता रिपोर्ट गर्न जारी राख्यो। अध्ययनले सुझाव दिन्छ कि टिबियाको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङको साथ उपचार गरिएका बिरामीहरूले लामो अवधिमा महत्त्वपूर्ण कार्यात्मक सीमाहरू जारी राख्छन्। सर्जनहरू यी समस्याहरू बारे सचेत हुनुपर्छ र बिरामीहरूलाई तदनुसार सल्लाह दिनुपर्छ!

四। शल्यक्रिया पछि जटिलताहरू

01. पूर्व-प्याटेलर दुखाइ

टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरको इन्ट्रामेड्युलरी नेल फिक्सेसन पछि एन्टेरियर पेटेलोफेमोरल दुखाइ एक सामान्य जटिलता हो। अध्ययनहरूले देखाएको छ कि लगभग 47% रोगीहरू इन्ट्रामेडुलरी नेलिङ पछि प्रिपेटेलर दुखाइको विकास गर्न सक्छन्, जसको ईटियोलोजी पूर्ण रूपमा बुझिएको छैन। सम्भावित प्रभावकारी कारकहरूमा इन्ट्रा-आर्टिक्युलर संरचनाहरूमा दर्दनाक र चिकित्सा चोट, सेफेनस स्नायुको इन्फ्रापेटेलर शाखामा चोट, दुखाइ-सम्बन्धित न्यूरोमस्कुलर रिफ्लेक्सहरूको दमनमा माध्यमिक जांघको मांसपेशीहरूको कमजोरी, फ्याट प्याडको फाइब्रोसिस इम्पिन्गमेन्ट, टेनेलिएस्ट्रोलाइटिसमा पुन: सक्रिय हुन सक्छ। टिबियाको प्रक्सिमल भागमा नेल लगाउने, र नेलको प्रक्सिमल छेउको प्रोट्रुसन।

इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङ पछि प्रिपेटेलर दुखाइको एटियोलोजी अध्ययन गर्दा, ट्रान्सपटेलर टेन्डन दृष्टिकोणलाई प्यारापेटलर दृष्टिकोणसँग तुलना गरिएको थियो। ट्रान्सपटेलर टेन्डन दृष्टिकोण पोस्टपोरेटिभ घुँडा दुखाइको उच्च घटनासँग सम्बन्धित हुन सक्छ। यद्यपि, सम्भावित यादृच्छिक क्लिनिकल डेटाले ट्रान्सपटेलर टेन्डन दृष्टिकोण र पारापेटलर दृष्टिकोण बीच कुनै महत्त्वपूर्ण भिन्नता देखाउँदैन।

टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलिङ पछि प्रिपेटेलर दुखाइलाई सम्बोधन गर्न आन्तरिक फिक्सेसनको चयनात्मक हटाउने प्रभावकारिता अनिश्चित छ। यदि मेकानिकल एटियोलोजी पहिचान गर्न सकिन्छ भने, नेल प्रोट्रुसन वा फैलिएको इन्टरलकिङ स्क्रू जस्ता इन्ट्रामेड्युलरी टिबियल नेल हटाउने कुरालाई हामी सिफारिस गर्छौं। यद्यपि, लक्षणविरामीहरूमा टिबियल इन्ट्रामेड्युलरी नेल हटाउने फाइदाहरू शंकास्पद छन्।

पोस्टऑपरेटिभ प्रिपेटेलर दुखाइको सन्दर्भमा, दुखाइको कारण अर्ध-विस्तारित स्थितिमा प्याटेलामा टिबियल नेलको इन्ट्रामेडुलरी नेल फिक्सेसनको प्रारम्भिक क्लिनिकल अध्ययनमा स्पष्ट रूपमा प्रदर्शन गर्न सकिँदैन। तसर्थ, पोस्टऑपरेटिभ प्रिपेटेलर दुखाइमा suprapatellar दृष्टिकोणमा intramedullary नेल फिक्सेसनको प्रभाव पुष्टि गर्न दीर्घकालीन फलो-अपको साथ ठूला क्लिनिकल अध्ययनहरू आवश्यक छन्।

02. खराब पोस्टअपरेटिभ पङ्क्तिबद्धता

इन्ट्रामेडुलरी नेलिङको साथ टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरको उपचार पछि पोस्ट-ट्रामाटिक ओस्टियोआर्थराइटिस एक महत्वपूर्ण समस्या बनी रहन्छ। बायोमेकानिकल अध्ययनहरूले देखाएको छ कि टिबियल malalignment नजिकैको टखने र घुँडा जोर्नीहरूमा सम्पर्क दबाबहरूमा महत्त्वपूर्ण परिवर्तन हुन सक्छ।

टिबियल स्टेम फ्र्याक्चर पछि दीर्घकालीन क्लिनिकल र इमेजिङ परिणामहरूको मूल्याङ्कन गर्ने क्लिनिकल अध्ययनहरूले टिबियल malalignment को sequelae मा विवादास्पद डेटा प्रदान गरेको छ, मिति सम्म कुनै स्पष्ट निष्कर्ष छैन।

टिबियाको इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङ पछि पोस्टऑपरेटिभ खराबीका रिपोर्टहरू सीमित छन्, थोरै संख्यामा रिपोर्ट गरिएको छ। पोस्टऑपरेटिभ मलरोटेसन टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलिङमा एक सामान्य समस्या बनेको छ, र टिबियल रोटेशनको इन्ट्राअपरेटिभ मूल्याङ्कन चुनौतीपूर्ण छ। आजसम्म, टिबिअल रोटेशनको इन्ट्राऑपरेटिभ निर्धारणको लागि सुनको मानकको रूपमा कुनै क्लिनिकल परीक्षा वा इमेजिङ विधि स्थापित गरिएको छैन। CT परीक्षा मूल्याङ्कनले टिबियाको इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङ पछि malrotation को दर 19 % देखि 41 % सम्म उच्च हुन सक्ने देखाएको छ। विशेष गरी, बाह्य रोटेशन विकृतिहरू आन्तरिक रोटेशन विकृतिहरू भन्दा बढी सामान्य देखिन्छ। पोस्टअपरेटिभ मलरोटेसनको मूल्याङ्कन गर्नको लागि क्लिनिकल परीक्षा गलत भएको रिपोर्ट गरिएको थियो र सीटी मूल्याङ्कनसँग कम सम्बन्ध देखाइएको थियो।

हामी विश्वास गर्छौं कि टिबिअल स्टेम फ्र्याक्चरहरूमा टिबियाको इन्ट्रामेड्युलरी नेलिङको साथ उपचार गरिएको मालालाइनमेन्ट दीर्घकालीन समस्या हो। malalignment र क्लिनिकल र इमेजिङ परिणामहरू बीचको सम्बन्धको सम्बन्धमा विरोधाभासी डेटाको बावजुद, हामी सुझाव दिन्छौं कि शल्यचिकित्सकहरूले यस चरलाई नियन्त्रण गर्न र इष्टतम परिणामहरू प्राप्त गर्न फ्र्याक्चरहरूको शारीरिक पङ्क्तिबद्धता प्राप्त गर्न प्रयास गर्नुपर्छ।

五। निष्कर्ष

स्ट्याटिक लक विस्तारित मेडुलरी इन्ट्रामेडुलरी नेलिङ विस्थापित टिबियल स्टेम फ्र्याक्चरहरूको लागि मानक उपचार हो। सही प्रविष्टि बिन्दु सर्जिकल प्रक्रिया को एक महत्वपूर्ण भाग रहन्छ। अर्ध-विस्तारित स्थितिमा suprapatellar दृष्टिकोणलाई सुरक्षित र प्रभावकारी प्रक्रिया मानिन्छ, र भविष्यका अध्ययनहरूले यस प्रक्रियाको जोखिम र फाइदाहरूको थप मूल्याङ्कन गर्न आवश्यक छ। उपस्थित शल्यचिकित्सक समकालीन रिपोजिसनिंग प्रविधिहरूसँग परिचित हुनुपर्छ। यदि एनाटोमिक फ्र्याक्चर पङ्क्तिबद्धता बन्द दृष्टिकोण मार्फत प्राप्त गर्न सकिँदैन भने, चीरा घटाउने प्रविधिहरू विचार गर्नुपर्छ। ९०% भन्दा बढीको राम्रो निको हुने दर विस्तारित र गैर-विस्तारित इन्ट्रामेडुलरी नेलिङ दुवैबाट प्राप्त गर्न सकिन्छ। राम्रो निको हुने दरको बावजुद, बिरामीहरूसँग अझै पनि दीर्घकालीन कार्यात्मक सीमाहरू छन्। विशेष गरी, टिबियल इन्ट्रामेडुलरी नेलिङ पछि प्रिपेटेलर दुखाइ एक सामान्य गुनासो रहन्छ। थप रूपमा, आन्तरिक टिबियल फिक्सेसन पछि malrotation एक सामान्य समस्या रहन्छ।

सन्दर्भहरू

1. टिबियल फ्र्याक्चर अन्वेषकहरू भएका बिरामीहरूमा रीमेड इन्ट्रामेडुलरी नङहरूको सम्भावित मूल्याङ्कन गर्न अध्ययन गर्नुहोस्। भण्डारी एम, गुयट जी, टोर्नेटा पी, III, स्किमिच ईएच, स्वियोन्टकोव्स्की एम, एट अल। टिबियल शाफ्ट फ्र्याक्चरको रीमेड र अपरिचित इन्ट्रामेडुलरी नेलिङको अनियमित परीक्षण। जे बोन जोइन्ट सर्ज एम। २००८;९०:२५६७–२५७८। doi: 10.2106/JBJS.G.01694।

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, शर्मा आर, कोर्ट-ब्राउन सीएम। टिबियल फ्र्याक्चर पछि कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमको भविष्यवाणी गर्ने। जे ओर्थोप ट्रमा। 2015। [प्रिन्ट अगाडि Epub]।

पार्क S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL। टिबियल फ्र्याक्चरमा कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोम। जे ओर्थोप ट्रमा। २००९; २३:५१४–५१८। doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a।

4.McQueen MM, कोर्ट-ब्राउन सीएम। टिबियल फ्र्याक्चरमा कम्पार्टमेन्ट निगरानी। डिकम्प्रेसनको लागि दबाब थ्रेसहोल्ड। जे बोन जोइन्ट सर्ज (Br) 1996; 78:99-104।

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, कोर्ट-ब्राउन CM। एक्युट कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमको लागि कम्पार्टमेन्ट प्रेसर निगरानीको अनुमानित संवेदनशीलता र विशिष्टता। जे बोन जोइन्ट सर्ज एम। २०१३; ९५:६७३–६७७। doi: 10.2106/JBJS.K.01731।

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. टिश्यू प्रेशर मापन फासियोटोमीको आवश्यकताको लागि निर्धारकको रूपमा। क्लिन ओर्थोप। 1975; 113:43-51। doi: 10.1097/00003086-197511000-00007।

7. काकर एस, फिरोजाबादी आर, म्याकेन जे, टोर्नेटा पी।, एनेस्थेसिया अन्तर्गत टिबिया फ्र्याक्चर भएका बिरामीहरूमा तेस्रो डायस्टोलिक रक्तचाप: कम्पार्टमेन्ट सिन्ड्रोमको निदानका लागि प्रभाव। जे ओर्थोप ट्रमा। 2007; 21:99-103। doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4।

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT। एक गणना गरिएको टोमोग्राफी प्रोटोकलको नतिजाहरू डिस्टल थर्ड टिबियल शाफ्ट फ्र्याक्चरहरू मूल्याङ्कन गर्न गैर-सन्तुष्ट malleolar भंगहरू मूल्याङ्कन गर्न। जे ट्रमा। २०११;७१:१६३–१६८। doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f।

9. बुहेलर केसी, ग्रीन जे, वोल ​​टीएस, डुवेलियस पीजे। प्रोक्सिमल थर्ड टिबिया फ्र्याक्चरको इन्ट्रामेडुलरी नेलिङको लागि एक प्रविधि। जे ओर्थोप ट्रमा। 1997; 11: 218-223। doi: 10.1097/00005131-199704000-00014।

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial पोर्टल प्लेसमेन्ट: शारीरिक सुरक्षित क्षेत्रको रेडियोग्राफिक सहसंबंध। जे ओर्थोप ट्रमा। २०

०१;१५:२०७–२०९। doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......