Technika fixácie nechtov intramedulalárna

Intramedulárna fixácia nechtov zostáva ošetrením výberu nestabilných a vytlačených zlomenín tibiálneho kmeňa u dospelých. Cieľom chirurgického ošetrenia je obnoviť dĺžku, zarovnanie a rotáciu holennej kosti a dosiahnuť hojenie zlomenín. Výhodou intramedulárneho pribíjania sú minimálna chirurgická trauma a vhodné zachovanie prívodu krvi do zlomeniny. Okrem toho intramedulárne pribíjanie holennej kosti poskytuje vhodnú biomechanickú stabilitu zlomenín a pôsobí ako zariadenie na zdieľanie záťaže, ktoré umožňuje skorá pooperačná mobilizácia. Pokroky v technikách intramedulárneho návrhu a redukcie nechtov rozšírili indikácie intramedulárnej fixácie nechtov o proximálnu holennú kosť a zlomeniny dolného stredného tretieho.

Do dnešného dňa sa uzavretá redukcia intramedulárna fixácia zlomenín tibiálnych zlomenín stala bežným postupom pre trauma ortopedických chirurgov. Napriek popularite intramedulárnej fixácie nechtov pre vytlačené zlomeniny tibiálnych kmeňov zostáva náročná a má viac potenciálnych komplikácií. Chirurgické techniky sa naďalej vyvíjajú. Účelom tohto článku je opísať súčasné koncepty pri intramedulárnej fixácii zlomenín tibiálnych kmeňov a zhrnúť najnovšie pokroky v tejto oblasti.

一. Počiatočné hodnotenie a kontrola

U mladších pacientov sú zlomeniny tibiálnych kmeňov často výsledkom vysokoenergetických poranení a pacienti sa musia hodnotiť z hľadiska súvisiacej traumy podľa pokynov pre pokročilú podporu životnosti pre traumu (ATLS). Vyhodnotiť okolité poranenia kože a mäkkých tkanív, ako sú zlomeniny, kožné odreniny, popáleniny, ekchymóza alebo zvýšenie kože; Objasnite, či je zlomenina otvorená, a ak sa tak lieči tetanus a antibiotikami; a vykonajte dôkladné neurovaskulárne vyšetrenie a zdokumentovať vyššie uvedené. Vyhodnoťte výskyt syndrómu osteofasciálneho kompartmentu a vykonajte u týchto pacientov sériu klinických vyšetrení.

Posledné štúdie ukázali, že výskyt syndrómu osteofasciálneho kompartmentu po zlomeninách tibiálnej tuberozity môže byť až 11,5 %. Najmä mladšie skupiny pacientov sa s väčšou pravdepodobnosťou vyvinú syndróm osteofasciálneho kompartmentu. Diagnóza syndrómu osteofasciálneho kompartmentu by mala byť založená na klinických nálezoch vrátane silnej bolesti, neurovaskulárnych zmien, opuchu myofasciálneho kompartmentu a zvýšenej bolesti z predĺženia pasívnych špičiek. Preto je syndróm osteofasciálnej kompartmentu klinickou diagnostikou a je nevyhnutná dôkladná dokumentácia o klinickom vyšetrení. Tlak v myofasciálnom kompartmente sa môže merať pomocou tlakovej ihly (obrázok 1) ako metóda doplnkovej skúšky pri špeciálnej skúške.

Obrázok 1. Meranie tlaku v interosseóznom septe pomocou tlakovej ihly

Na získanie spoľahlivých údajov by sa mali merať intrafasciálne tlaky v štyroch myofasciálnych kompartmentoch a na rôznych miestach v každom myofasciálnom priehradke. Štúdie v literatúre naznačujú, že tlakový rozdiel menší ako 30 mmHg (diastolický tlak mínus tlak fasciálneho kompartmentu) naznačuje syndróm fasciálneho kompartmentu. Počas chirurgického zákroku sa zvyčajne znižuje diastolický tlak a pri výpočte diferenciálneho tlaku by sa mal brať do úvahy predoperačný diastolický tlak.

Posledné štúdie ukázali, že monitorovanie intrafasciálneho tlaku je potenciálne užitočným nástrojom na diagnostiku syndrómu akútneho fasciálneho kompartmentu, s citlivosťou 94 % a špecifickosťou 98 %. Vzhľadom na potenciálne ničivé dôsledky syndrómu kompartmentu by sa však diagnostika syndrómu kompartmentu mala zakladať na klinických nálezoch a interosseózne merania tlaku kompartmentu by sa mali používať za osobitných okolností, napríklad keď je pacient zranený alebo keď nie sú klinické dátové body neuznané.

Hodnotenie zobrazovania by malo obsahovať štandardné ortopantomogramy a bočné pohľady na zranenú holennú kosť a rádiografie susedných kĺbov kolena a členkov, ktoré sa ďalej hodnotia pomocou výpočtovej tomografie (CT). Podobne môže byť potrebné CT sken členku na vizualizáciu zlomenín siahajúcich k tibiálnej plošine a súvisiacim neúčinným zraneniam členkov

二. Klinické nástrahy

Bolo hlásené vysoké percento zlomenín spodnej strednej tretiny holennej kosti s zlomeninami členku. Pri použití konvenčných CT skenov bolo 43 % zlomenín strednej a dolnej tretiny holennej kosti sprevádzaných zlomeninami členku, z ktorých väčšina si vyžadovala chirurgickú liečbu. Najbežnejším typom zlomeniny bola špirálová zlomenina spodnej strednej tretiny distálnej holennej kosti spojenej s mierne alebo nediskladanou zlomeninou zadného členku (obrázok 2). V dôsledku malého posunu pridruženej zlomeniny členku je možné zistiť iba 45 % zranení na obyčajných členkových rádiografoch. Preto by sa malo veľmi zdôrazniť rutinné CT snímky členku, keď je prítomná zlomenina dolnej strednej holennej kosti (obr. 3).

Obrázok 2.AS špirálovej zlomeniny spodnej strednej tretiny pravej holennej kosti (A, B) predoperačné rádiografie členku ukazujú normálne (C). Intraoperačná fluoroskopia C-rameno vykazuje nezistené zlomeniny zadného členku (D) pooperačné röntgenové snímky po chirurgickej fixácii (EF) vykazujú hladké hojenie tibiálnych a členkových zlomenín

Obrázok 3. Zlomenie špirály AF strednej a dolnej tretiny predoperačných rádiografov ľavej holennej kosti (AB); (CD) predoperačné CT snímky vykazujúce nezistené zadné malleolárne zlomeniny; (EF) ukazujúce nevypracujúce uzdravenie holennej a malleolárnej zlomeniny

三. Chirurgické metódy

01. Vstupný bod tibiálnej ihly

Zriadenie presného vstupného bodu zohráva rozhodujúcu úlohu a mnoho štúdií v literatúre poskytlo dôležité informácie o anatomickom umiestnení ideálneho vstupného bodu na intramedulárne pribíjanie zlomenín tibiálneho tibiálneho. Tieto štúdie ukázali, že ideálny bod pripnutia sa nachádza na prednom okraji tibiálnej náhornej plošiny a je to mediálny až laterálna tibial. Bola tiež hlásená bezpečnostná zóna so šírkou 22,9 mm ± 8,9 mm, ktorá nespôsobuje poškodenie susedných kĺbových štruktúr. Tradične bol východiskový bod pre intramedulárnu fixáciu zlomenín tibiálnych kmeňov zavedený prostredníctvom infrapatelárneho prístupu, buď rozdelením patelárnej šľachy (transpatelárny prístup), alebo odstránením časti zastavenia patelárnej šľachy (paratendinózny prístup).

V poslednej ortopedickej literatúre pritiahlo významnú pozornosť intramedulárnym priblíženia Odporúča sa aj poloha. Odporúča sa použitie suprapatelárneho prístupu na intramedulárne klince a vloženie intramedulárneho klinec cez patellofemorálny kĺb v polo rozšírenej polohe.

Postup sa vykonáva s kolenom ohýbaným približne pri 15 až 20 stupňoch a pozdĺžny rez približne 3 centimetre sa vytvára približne jedna až dva šírky prstov nad patelou. Šľacha štvorhlavého je rozdelená pozdĺžnou módou a do patellofemorálneho kĺbu sa vykonáva tupá disekcia. Cez patellofemorálny kĺb sa vkladá tupá zásuvka, aby sa vytvoril vstupný bod na križovatke proximálnej prednej tibiálnej kôry a kĺbového povrchu (obrázok 4).

Obrázok 4. AB intraoperačné fotografie (a) štiepenia štvorhrannej šľachy a vloženie trokaru cez patellofemorálny kĺb do vstupného bodu tibiálneho; b) Intraoperačný bočný pohľad na vstupný bod

Na určenie počiatočnej ihlovej úrovne pod vedením C-ARM sa používa bit vŕtačky s rozlíšením 3,2 mm. Na doladenie vstupných a výstupných bodov sa poskytuje perforovaná zásuvka. Zostávajúce chirurgické zákroky vrátane vystrýchania a vkladania nechtov tibial sa vykonávajú cez zásuvku.

Potenciálne výhody: Polo-rozšírená poloha nôh môže pomôcť pri premiestnení zlomenín, najmä v zlomeninách s typickou proximálnou tretinou holennej kosti a naklonená vpred. , Polo rozšírená poloha môže eliminovať napätie na štvorhrannom svale a pomôcť pri premiestnení zlomenín. , Polo rozšírená poloha suprapatelárna prístupová môže byť tiež alternatívou k tradičnému infrapatelárnemu prístupu (obrázok 5).

Obrázok 5. Intraoperačná fotografia ukazujúca poškodenie mäkkého tkaniva v infrapatelárnej oblasti ako indikáciu suprapatelárneho prístupu v polo rozšírenej polohe.

Štúdie ukázali, že suprapatelárny prístup k tibiálnemu intramedulárnemu klincovaniu v polo rozšírenej polohe je bezpečnou a účinnou chirurgickou technikou. Budúce klinické skúšky sú potrebné na ďalšie preskúmanie výhod a nevýhod suprapatelárneho prístupu intramedulárne klincovanie a na vyhodnotenie dlhodobých výsledkov spojených s touto technikou.

02. Resetova technológia

Samotné umiestnenie tibiálneho intramedulárneho nechtu nevedie k primeranému zníženiu zlomenín; Správna redukcia zlomenín sa musí udržiavať počas procesu vystrojenia a intramedulárneho umiestnenia nechtov. Samotné použitie manuálnej trakcie nemusí vždy dosiahnuť anatomické zníženie zlomeniny samo osebe. Tento článok opíše rôzne uzavreté, minimálne invazívne a otvorené manévre.

-Prepojené tipy na techniku ​​resetovania

Uzavreté redukčné manévre sa môžu dosiahnuť pomocou redukčného nástroja, ako je redukcia F-fraktúry, rádiograficky prenosné redukčné zariadenie v tvare F, ktoré koriguje uhly inverzie/exverzie, ako aj mediálny/bočný translácia (obr. 6).

Obr. 6. Znižovač zlomenín v tvare F citovaný pri operácii

Zariadenie však môže výrazne zdôrazniť mäkké tkanivá a malo by sa vyhnúť predĺženému použitiu tohto resetovacieho zariadenia. Redukčné kliešte sa môžu umiestniť aj perkutánne, ako v prípade špirálových a šikmých zlomenín. Tieto nástroje sa dajú aplikovať priateľským spôsobom pomocou malých rezov (obrázok 7).

Obrázok 7. Perkutánne upínanie na resetovanie zlomeniny tibiálneho

Typ svorky a umiestnenie chirurgického rezu by sa mali zvoliť na základe stratégie na minimalizáciu dlhodobého poškodenia mäkkých tkanív pri umiestnení svorky (obrázok 8).

Obr. 8

Navíjače sú tiež jedným z bežných resetovacích nástrojov používaných na obnovenie dĺžky holennej kosti. Zvyčajne sa umiestnia stredne a preč od miesta, kde je potrebné umiestniť intramedulárny klinec. Proximálne trakčné kolíky môžu byť umiestnené na napodobňovanie polohy skrutky proximálneho blokovania, čo umožňuje ľahšie zníženie zlomeniny, keď je intramedulárny klinec.

V niektorých prípadoch nie sú uzavreté a minimálne invazívne techniky redukcie stále nedostatočné na dosiahnutie anatomického zníženia. V takýchto prípadoch by sa pri starostlivom riadení okolitých mäkkých tkanív mali zvážiť techniky redukcie inzuálneho redukcie. Potenciálne nevýhody techník otvorenej redukcie zahŕňajú ďalšie chirurgické traumy, ktoré môžu zvýšiť riziko infekcie chirurgického miesta. Okrem toho ďalšie odstránenie prísunu krvi do miesta zlomenín môže zvýšiť riziko pooperačnej zlomeniny nonunionu.

-Technické zručnosti pre rez a premiestnenie

Rezníce redukčné manévre umožňujú nielen chirurgické redukčné kliešte umiestnené v správnej polohe, ale aj použitie malých alebo miniatúrnych dlahov v mieste zlomenín, aby sa udržala znižovanie zlomenín počas postupov intramedulárnych klincov.

Doštičky sú pripevnené k proximálnym a distálnym fragmentom zlomenín pomocou monokortikálnych skrutiek. Dlaha sa zachováva počas celého procesu vystrojenia a umiestnenia intramedulárneho nechtu v holennej kosti. Po umiestnení intramedulárneho nechtu sa doska odstránila alebo ponechala na miesto, aby sa zvýšila stabilita pevnej štruktúry (obrázok 9). Tým, že tanier ponecháva na mieste, mala by sa jedna kortikálna skrutka zameniť s dvojitou kortikálnou skrutkou. Malo by sa brať do úvahy pre použitie vo vybraných prípadoch, keď kmeň tibiva vyžaduje otvorenú operáciu na dosiahnutie prijateľného zníženia zlomenín.

Obrázok 9. Otvorená zlomenina holennej kosti s ťažkým rozdrvením a defektom kostí, jediná kortikálna fixácia s malá dlaha na zlomenom konci zlomeniny po redukcii a odstránení dlahy po intramedulárnej fixácii nechtov

Účelom blokovania klinec je zúžiť medulárnu dutinu v metafyzovej oblasti. Blokovacie klince sú umiestnené do krátkeho kĺbového fragmentu a na konkávnej strane deformity pred intramedulárnym umiestnením nechtov. Napríklad typická deformita zlomeniny proximálnej tretiny holennej kosti je charakterizovaná valgusom a predpredného uhlového uhlu. Na korekciu deformácie Valgus môže byť uzamykacia skrutka umiestnená do bočnej časti fragmentu zlomeniny proximálneho zlomeniny (tj konkávna strana deformity) v prednom smere. Intramedulárny klinec je vedený zo strednej strany, čím sa bráni Valgusovi. Podobne je možné prekonať deformitu angulácie umiestnením mediálnej skrutky na laterálne k bočnej časti zadnej časti proximálneho bloku (tj konkávna strana deformity) (obrázok 10).

Obrázok 10. Pomocný reset zlomeniny tibiálneho umiestnenia blokovania nechtov

-Medulárna expanzia

Po dokončení premiestnenia zlomenín sa vyberie medulárna vystrýchanie na prípravu kosti na intramedulárne vloženie nechtov. Sprievodný drôt lopty sa vloží do dutiny z kreslenej drene a cez lokalitu zlomenín a vystrojená vŕtačka sa prechádza cez guľový vodiaci drôt. Poloha vodiaceho drôtu lopty sa potvrdila, že pod fluoroskopiou C-ramenom je na úrovni členkového kĺbu a vodiaci drôt bol dobre zameraný na predné aj bočné pohľady (obrázok 11).

Obrázok 11. Zobrazuje polohu vodiaceho drôtu v medulárnej dutine na fluoroskopii C-rameno v čelných a bočných pozíciách

Otázka rozšírenej verzus neklenutá medulla bola kontroverzná. Sme presvedčení, že väčšina chirurgov v Severnej Amerike uprednostňuje rozšírené medulárne intramedulárne pribíjanie holennej kosti pred neospidanou. Avšak ako prijateľné štandardné techniky sa môžu použiť rozšírené aj nevýrazné intramedulárne klinčeky a dobré výsledky je možné získať oboma metódami.

-Umiestnenie skrutiek

Použitie vzájomne prepojených skrutiek v zlomeninách tibiálnych stoniek je určené na zabránenie skrátenia a malrotácie, čím sa predlžuje intramedulárne pribíjanie holennej kosti na proximálne a distálne zlomeniny tibiálnych kmeňov zahŕňajúcich metafýzu. V zlomeninách zahŕňajúcich metafyzálnu oblasť sa pri udržiavaní axiálneho zarovnania stali dôležitejšími prekladacie skrutky.

Tri proximálne vzájomne prepojené skrutky významne zlepšili stabilitu a skrutky stabilizované uhlami môžu poskytnúť väčšiu stabilitu ako konvenčné vzájomne prepojené skrutky, ktoré môžu umožniť získanie rovnakej štrukturálnej stability s menším počtom vzájomne prepojených skrutiek. Klinické údaje o počte a konfigurácii vzájomne prepojených skrutiek požadovaných na vnútornú fixáciu holennej kosti zostávajú obmedzené.

Umiestnenie proximálnych skrutiek sa zvyčajne vykonáva s použitím rozsahu pripevneného k intramedulárnemu špičke nechtov. Distálne vzájomne prepojené skrutky sa vkladajú do ruky pod fluoroskopickým vedením. Použitie elektromagnetického počítačového podporného systému sa odporúča na vkladanie distálnych skrutiek tibiálnych blokov (obrázok 12). Táto technika umožňuje vloženie distálnych skrutiek bez ožarovania a ukázalo sa, že ide o uskutočniteľnú a presnú metódu.

Obrázok 12.AB Blokovacie skrutky z perspektívy C-ramena; CD blokovacie skrutky prostredníctvom elektromagnetického počítačového uzamknutia

Umiestnenie proximálnych a distálnych skrutiek je bezpečným chirurgickým zákrokom a vzájomne prepojené skrutky sa musia vložiť presným a mäkkým tkanivovým spôsobom.

Anatomické štúdie ukázali, že pri umiestňovaní proximálnej mediálnej až laterálnej šikmej šikmej skrutky stále existuje riziko obrny peronálneho nervu. Aby sa minimalizovalo toto riziko, chirurgovia by mali zvážiť vŕtanie skrutiek pod vedením C-ral, s fluoroskopickým uhlom C-ramenom kolmého na rovinu vŕtacieho bitu. Penetrácia vŕtania do kortexu distálnej holennej kosti môže byť ťažké vnímať hmatovou spätnou väzbou a tesná blízkosť fibulárnej hlavy môže zakrývať hmatový dojem a dať chirurgovi dojem, že je v kosti “, keď v skutočnosti prenikla vláknitá hlava. Dĺžka skrutky by sa mala určiť nielen odstupňovanou vŕtačkou, ale aj primeranými meraniami hĺbky. Akékoľvek meranie vŕtania alebo dĺžky skrutky väčšie ako 60 mm by malo zvýšiť podozrenie z posterolaterálneho výčnelku, ktoré môže vystavovať spoločné peronálne nervy riziko poranenia.

Distálne predné a zadné vzájomne prepojené skrutky sa venujú pozornosti na ochranu anterolaterálneho neurovaskulárneho zväzku, prednú šľachu Tibialis a extenzor digitorum longus. Aj keď je umiestnenie perkutánnej skrutky zvyčajne bezpečné, chirurgovia si musia byť vedomí rizík pre okolité štruktúry mäkkých tkanív. Pre väčšinu zlomenín kmeňa tibiálneho stonky poskytujú primeranú stabilitu dve proximálne a dve distálne vzájomne prepojené skrutky. Proximálne a distálne zlomeniny tibiálne môžu mať úžitok z umiestnenia ďalších vzájomne prepojených skrutiek v rôznych rovinách, aby sa zvýšila stabilita tejto štruktúry (obrázok 13).

Obrázok 13. Viacnásobné zlomeniny holennej kosti, ošetrené intramedulárnym pribitím s dvoma distálnymi a tromi proximálnymi skrutkami, s následnými röntgenovými lúčmi, čo naznačuje hojenie zlomenín.

-Fibulárna fixácia

Súčasné intramedulárne vzory nechtov s distálnymi vzájomne prepojenými skrutkami rozšírili indikácie pre intramedulárne pribíjanie holennej kosti, aby zahŕňali proximálne a distálne zlomeniny zahŕňajúce metafyzálnu oblasť.

V štúdii sa použili rôzne konfigurácie distálnej vzájomnej skrutky (2 skrutky od stredného po laterálne verzus 2 skrutky umiestnené kolmo na seba navzájom a celkom 3 distálne vzájomne prepojené skrutky oproti iba 1 distálnej spätnej skrutke). U pacientov, ktorí podstúpili fibulárnu fixáciu a intramedulárnu fixáciu nechtov holennej kosti, bola miera strateného resetovania výrazne nižšia. Celkovo 13 % pacientov s intramedulárnou fixáciou nechtov bez fibulárnej fixácie vykazovalo pooperačnú stratu resetovania v porovnaní so 4 % pacientov s fixáciou tibiálnych nechtov bez fibulárnej fixácie.

V ďalšej štúdii porovnávajúcej účinnosť fixácie intramedulárnej fixácie nechtov proti tibimu oproti fibulárnej fixácii a intramedulárnej fixácii nechtov oproti fibulárnej fixácii, pacienti ošetrení fibulárnou fixáciou v kombinácii s klincami tibial, vykazovali zlepšenie rotačného a inverzie/inverzie/zarovnania.

Dospeli sme k záveru, že doplnková fibulárna fixácia dosahuje a udržiava redukciu zlomenín tibiálnej zlomeniny v distálnych zlomeninách jednej tretiny zlomenín holennej kosti, ktorá podstúpi intramedulárnu fixáciu nechtov. Problém komplikácií rany z ďalších rezov v oblasti traumatizovaného tkaniva však zostáva. Preto odporúčame upozorniť pri používaní asistovanej fibulárnej fixácie.

03. Výsledky

Fixácia intramedulárnych pribíjania zlomenín tibiálnych kmeňov môže priniesť dobré výsledky. Miera hojenia intramedulárneho pribíjania holennej kosti bola hlásená v rôznych štúdiách. Pri použití moderných implantátov a vhodných chirurgických techník sa očakáva, že miera hojenia prekročí 90 %. Rýchlosť hojenia zlomenín kmeňa tibiálnych kmeňov, ktoré sa po intramedulárnej fixácii nechtov nedokázali uzdraviť, sa dramaticky zlepšila po vnútornej fixácii s druhým rozšíreným intramedulárnym nechtom.

Hodnotenie výsledku v jednom roku po operácii ukázalo, že až 44 % pacientov naďalej malo funkčné obmedzenia v zranených dolných končatinách a až 47 % naďalej hlásili zdravotné postihnutie v jednom roku po operácii. Štúdia naznačuje, že pacienti liečení intramedulárnymi klincami holennej kosti naďalej majú z dlhodobého hľadiska významné funkčné obmedzenia. Chirurgovia by si mali byť vedomí týchto problémov a podľa toho radia pacientom!

四. Pooperačné komplikácie

01. Pre-patelárna bolesť

Predná patellofemorálna bolesť je bežnou komplikáciou po intramedulárnej fixácii nechtov zlomenín kmeňov holenných kmeňov. Štúdie ukázali, že približne 47 % pacientov po intramedulárnom pribíjaní sa môže vyvinúť predppatelárna bolesť, ktorej etiológia nie je úplne pochopená. Medzi potenciálne ovplyvňujúce faktory môžu patriť traumatické a lekárske poškodenie intraartikulárnych štruktúr, poranenie infrapatelárnej vetvy safenózneho nervu, slabosť stehenných svalov sekundárne po potlačenie neuromuskulárnych reflexov súvisiacich proximálneho konca nechtu.

Pri štúdiu etiológie predppatelárnej bolesti po intramedulárnom pribíjaní sa prístup transpatelárnej šľachy porovnal s parapatelárnym prístupom. Prístup transpatelárnej šľachy môže byť spojený s vyšším výskytom pooperačnej bolesti kolena. Prospektívne randomizované klinické údaje však nepreukázali žiadny významný rozdiel medzi prístupom transpatelárnej šľachy a parapatelárnym prístupom.

Účinnosť selektívneho odstraňovania vnútornej fixácie na riešenie bolesti preppatelárnej po holennej intramedulárnej pribíjaní je neistá. Odporúčame, aby sa zvážilo odstránenie intramedulárneho tibiálneho klinca, ak je možné identifikovať mechanickú etiológiu, ako je vyčnievanie nechtov alebo vyčnievajúca zárezová skrutka. Prínos odstraňovania intramedulárnych nechtov tibial u symptomatických pacientov však zostáva pochybný.

Pokiaľ ide o pooperačnú prepatelárnu bolesť, príčinu bolesti nebolo možné jasne preukázať v počiatočnej klinickej štúdii intramedulárnej fixácie nechtov klineta na patelke v polo rozšírenej polohe. Preto sú potrebné veľké klinické štúdie s dlhodobým sledovaním na potvrdenie účinku intramedulárnej fixácie nechtov v suprapatelárnom prístupe na pooperačnú bolesti prepatelára.

02.poor pooperačné zarovnanie

Posttraumatická osteoartritída zostáva významným problémom po liečbe zlomenín tibiálnych kmeňov s intramedulárnymi klincami. Biomechanické štúdie ukázali, že malalignment tibial môže mať za následok významné zmeny v kontaktných tlakoch v susedných kĺboch ​​členku a kolena.

Klinické štúdie hodnotiace dlhodobé klinické a zobrazovacie výsledky po zlomenine tibiálnych kmeňov poskytli protichodné údaje o následkoch mullignie tibiálneho holingu bez doteraz jasných záverov.

Správy o pooperačnom Malaligncii po intramedulárnom pribíjaní holennej kosti zostávajú obmedzené, pričom je hlásený malý počet prípadov. Pooperačná malrotácia zostáva spoločným problémom pri intramedulárnom pribíjaní tibiálne a intraoperačné hodnotenie rotácie tibialov zostáva náročné. Doteraz nebola stanovená žiadna klinická vyšetrenie alebo zobrazovacia metóda ako zlatý štandard na intraoperačné stanovenie rotácie tibiálnej. Vyhodnotenie vyšetrenia CCT ukázalo, že miera malrotácie po intramedulárnom pribíjaní holennej kosti môže byť až 19 % až 41 %. Najmä deformácie vonkajšej rotácie sa javia ako častejšie ako deformácie vnútornej rotácie. Klinické vyšetrenie na vyhodnotenie pooperačnej malrotácie bolo hlásené, že je nepresné a vykazovalo nízku koreláciu s hodnotením CT.

Sme presvedčení, že malalignment zostáva dlhodobým problémom v zlomeninách tibiálnych kmeňov ošetrených intramedulárnymi pribitím holennej kosti. Napriek protichodným údajom týkajúcim sa vzťahu medzi MALALIGNATION a klinickými a zobrazovacími výsledkami, navrhujeme, aby sa chirurgovia snažili dosiahnuť anatomické zarovnanie zlomenín, aby sa táto premenná riadila a dosiahla optimálne výsledky.

五. Záver

Statické blokovanie rozšírilo medulárne intramedulárne klincovanie zostáva štandardnou liečbou vytlačených zlomenín tibiálnych kmeňov. Správny vstupný bod zostáva kritickou súčasťou chirurgického zákroku. Suprapatelárny prístup v polo rozšírenej pozícii sa považuje za bezpečný a efektívny postup a budúce štúdie musia ďalej vyhodnotiť riziká a výhody tohto postupu. Zúčastnený chirurg by mal byť oboznámený s súčasnými technikami premiestnenia. Ak nie je možné zvážiť zarovnanie anatomického zlomenín prostredníctvom uzavretého prístupu, mali by sa zvážiť techniky redukcie redukcie. Dobrá miera hojenia viac ako 90 % je možné dosiahnuť s rozšíreným aj nevýrazným intramedulárnym pribitím. Napriek dobrej miere hojenia majú pacienti stále dlhodobé funkčné obmedzenia. Najmä predppatelárna bolesť zostáva spoločnou sťažnosťou po intramedulárnom pribíjaní tibiálne. Okrem toho má malrotácia po vnútornej fixácii tibiálneho tibiku spoločným problémom.

Odkazy

1. Špirátka na prospektívne vyhodnotenie vystrýchaných intramedulárnych klincov u pacientov s vyšetrovateľmi zlomenín tibiálnych zlomenín. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, SwionTkowski M, a kol. Randomizovaná štúdia s vystrknutými a bezohľadnými intramedulárnymi klincami zlomenín tibiálneho hriadeľa. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktory syndrómu kompartmentu po zlomenine tibialu. J ortop trauma. 2015. [Epub pred tlačou].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Syndróm kompartmentu v zlomeninách tibiva. J ortop trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM, súdne hnedé CM. Monitorovanie priehradky v zlomeninách tibialov. Prah tlaku pre dekompresiu. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.Mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Odhadovaná citlivosť a špecifickosť monitorovania tlaku kompartmentu pre syndróm akútneho kompartmentu. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whotesides TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Meranie tkanivového tlaku ako determinant pre potrebu fasciotomie. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. diastolický krvný tlak u pacientov so zlomeninami holennej kosti pri anestézii: dôsledky na diagnostiku syndrómu kompartmentu. J ortop trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Výsledky výpočtovej tomografickej protokolu hodnotiaceho distálne zlomeniny tretieho tibiálneho hriadeľa na vyhodnotenie neúmyselných malleolárnych zlomenín. J Trauma. 2011; 71: 163–168. doi: 10,1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Technika intramedulárneho pribíjania proximálnych zlomenín tretieho tibia. J ortop trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.Mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Umiestnenie portálu tibiálneho portálu: Rádiografická korelácia anatomickej bezpečnej zóny. J ortop trauma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .ETC ......