Technika fixácie tibiálneho intramedulárneho nechtu

Intramedulárna fixácia klinca zostáva liečbou voľby pre nestabilné a posunuté zlomeniny tibiálneho kmeňa u dospelých. Cieľom chirurgickej liečby je obnoviť dĺžku, vyrovnanie a rotáciu holennej kosti a dosiahnuť zahojenie zlomeniny. Výhodou intramedulárneho klincovania je minimálna chirurgická trauma a primerané zachovanie prekrvenia zlomeniny. Okrem toho intramedulárne pribitie holennej kosti poskytuje primeranú biomechanickú stabilitu zlomeniny a pôsobí ako zariadenie na zdieľanie záťaže umožňujúce skorú pooperačnú mobilizáciu. Pokroky v dizajne intramedulárneho klinca a techniky redukcie rozšírili indikácie na fixáciu intramedulárneho klinca o proximálnu holennú kosť a zlomeniny dolnej strednej tretiny.

K dnešnému dňu sa uzavretá repozičná intramedulárna fixácia zlomenín holennej kosti stala bežným postupom traumatických ortopedických chirurgov. Napriek popularite intramedulárnej fixácie klinca pri zlomeninách stehna holennej kosti zostáva náročná a má viacero potenciálnych komplikácií. Chirurgické techniky sa neustále vyvíjajú. Účelom tohto článku je opísať súčasné koncepcie v oblasti intramedulárnej fixácie klincov pri zlomeninách drieku tibie a zhrnúť najnovšie pokroky v tejto oblasti.

一. Počiatočné posúdenie a kontrola

U mladších pacientov sú zlomeniny drieku holennej kosti často výsledkom vysokoenergetických poranení a pacienti musia byť vyšetrení na pridruženú traumu podľa smerníc Advanced Trauma Life Support (ATLS). Vyhodnoťte poranenia okolitej kože a mäkkých tkanív, ako sú pľuzgiere zlomenín, odreniny kože, popáleniny, ekchymóza alebo vyvýšeniny kože; objasniť, či je zlomenina otvorená, a ak áno, liečiť tetanom a antibiotikami; a vykonať dôkladné neurovaskulárne vyšetrenie a zdokumentovať vyššie uvedené. Vyhodnoťte výskyt osteofasciálneho kompartment syndrómu a vykonajte sériu klinických vyšetrení u týchto pacientov.

Nedávne štúdie ukázali, že výskyt syndrómu osteofasciálneho kompartmentu po zlomeninách tuberosity tibie môže byť až 11,5 %. Najmä mladšie skupiny pacientov majú väčšiu pravdepodobnosť vzniku syndrómu osteofasciálneho kompartmentu. Diagnóza syndrómu osteofasciálneho kompartmentu by mala byť založená na klinickom náleze vrátane silnej bolesti, neurovaskulárnych zmien, opuchu myofasciálneho kompartmentu a zvýšenej bolesti z pasívnej extenzie prstov na nohe. Preto osteofasciálny kompartment syndróm zostáva klinickou diagnózou a dôkladná dokumentácia klinického vyšetrenia je nevyhnutná. Tlak v myofasciálnom kompartmente je možné merať pomocou tlakovej ihly (obrázok 1) ako doplnkovej vyšetrovacej metódy k špeciálnemu vyšetreniu.

Obrázok 1. Meranie tlaku v medzikostnej priehradke pomocou tlakovej ihly

Na získanie spoľahlivých údajov by sa mali merať intrafasciálne tlaky v štyroch myofasciálnych kompartmentoch a na rôznych miestach v rámci každého myofasciálneho kompartmentu. Štúdie v literatúre naznačujú, že tlakový rozdiel menší ako 30 mmHg (diastolický tlak mínus tlak fasciálneho kompartmentu) naznačuje syndróm fasciálneho kompartmentu. Diastolický tlak sa zvyčajne počas operácie znižuje a pri výpočte diferenčného tlaku je potrebné vziať do úvahy predoperačný diastolický tlak.

Nedávne štúdie ukázali, že monitorovanie intrafasciálneho tlaku je potenciálne užitočným nástrojom na diagnostiku akútneho fasciálneho kompartment syndrómu so senzitivitou 94 % a špecificitou 98 %. Vzhľadom na potenciálne devastujúce následky kompartment syndrómu by však diagnóza kompartmentového syndrómu mala byť založená na klinických nálezoch a merania interoseálneho kompartmentového tlaku by sa mali použiť za zvláštnych okolností, napríklad keď je pacient zranený alebo keď sú klinické údaje nejasné.

Zobrazovacie vyšetrenie by malo zahŕňať štandardné ortopantomogramy a bočné pohľady na poranenú holennú kosť a röntgenové snímky priľahlých kolenných a členkových kĺbov, ktoré sa ďalej vyhodnocujú pomocou počítačovej tomografie (CT). Podobne môže byť potrebné CT vyšetrenie členku na vizualizáciu línií zlomenín siahajúcich k tibiálnej plošine a súvisiacich nesúvislých poranení členku

二. Klinické úskalia

Bolo hlásené vysoké percento zlomenín dolnej strednej tretiny holennej kosti so zlomeninami členku. Pri použití konvenčných CT vyšetrení bolo 43 % zlomenín strednej a dolnej tretiny holennej kosti sprevádzaných zlomeninami členka, z ktorých väčšina si vyžadovala chirurgickú liečbu. Najčastejším typom zlomeniny bola špirálová zlomenina dolnej strednej tretiny distálnej holennej kosti spojená s ľahko alebo neposunutou zlomeninou zadného členka (obrázok 2). V dôsledku malého posunutia súvisiacej zlomeniny členka je možné na röntgenových snímkach členku zistiť iba 45 % zranení. Preto treba pri zlomenine dolnej strednej holennej kosti klásť veľký dôraz na rutinné CT vyšetrenie členka (obr. 3).

Obrázok 2.AF Špirálová zlomenina dolnej strednej tretiny pravej holennej kosti (A, B) Predoperačné röntgenové snímky členka ukazujú normálne (C). Intraoperačná skiaskopia C-ramena ukazuje nedislokovanú zlomeninu zadného členka (D) Pooperačné röntgenové snímky po chirurgickej fixácii (EF) ukazujú hladké hojenie zlomenín holennej kosti a členka

Obrázok 3. AF Špirálová zlomenina strednej a dolnej tretiny ľavej holennej kosti (AB) predoperačných röntgenových snímok; (CD) predoperačné CT snímky ukazujúce neposunutú zadnú malleolárnu zlomeninu; (EF) vykazujúce bezproblémové hojenie holennej kosti a malleolárnej zlomeniny

三. Chirurgické metódy

01. Vstupný bod tibiálnej ihly

Stanovenie presného vstupného bodu hrá kľúčovú úlohu a mnohé štúdie v literatúre poskytli dôležité informácie o anatomickom umiestnení ideálneho vstupného bodu pre intramedulárne pribíjanie zlomenín holennej kosti. Tieto štúdie ukázali, že ideálny bod prichytenia sa nachádza na prednom okraji tibiálnej plošiny a práve mediálne k laterálnej tibiálnej ostrohe. Hlásená bola aj bezpečnostná zóna so šírkou 22,9 mm ± 8,9 mm, ktorá nepoškodzuje priľahlé kĺbové konštrukcie. Tradične sa východiskový bod pre fixáciu zlomenín tibiálneho drieku klincom stanovil pomocou infrapatelárneho prístupu, a to buď rozštiepením patelárnej šľachy (transpatelárny prístup) alebo odstránením časti zástavky šľachy pately (paratendinózny prístup).

Semiextenzné intramedulárne klinovanie pritiahlo značnú pozornosť v nedávnej ortopedickej literatúre a Tornetta a Collins navrhujú použitie mediálneho parapatelárneho prístupu na vnútornú fixáciu klinca v semiextenznej polohe, aby sa predišlo protrúzii vrcholu intramedulárneho klinca do prednej časti tibiálnej kôry. odporúča sa aj poloha. Odporúča sa použitie suprapatelárneho prístupu na tibiálne intramedulárne klince a zavedenie intramedulárneho klinca cez patelofemorálny kĺb v semiextenzite.

Zákrok sa vykonáva s kolenom ohnutým približne o 15 – 20 stupňov a nad patelou sa urobí pozdĺžny rez s dĺžkou približne 3 centimetre na šírku približne jedného až dvoch prstov. Šľacha štvorhlavého stehna sa pozdĺžne rozdelí a do patelofemorálneho kĺbu sa vykoná tupá disekcia. Cez patelofemorálny kĺb sa vloží tupá jamka, aby sa vytvoril vstupný bod na spojení proximálneho predného tibiálneho kortexu a kĺbového povrchu (obrázok 4).

Obrázok 4. ab Intraoperačné fotografie (a) rozštiepenia šľachy štvorhlavého stehna a zavedenia trokaru cez patelofemorálny kĺb k tibiálnemu vstupnému bodu; b) intraoperačný bočný pohľad na vstupný bod

Na určenie počiatočného bodu ihly pod vedením C-ramena sa používa 3,2 mm vrták. Na jemné doladenie vstupných a výstupných bodov je k dispozícii perforovaná objímka. Zostávajúce chirurgické zákroky vrátane vystružovania a vloženia tibiálneho klinca sa vykonávajú cez objímku.

POTENCIÁLNE VÝHODY: Polonatiahnutá poloha nohy môže pomôcť pri repozícii zlomeniny, najmä pri zlomeninách s typickou proximálnou tretinou holennej kosti a naklonenou dopredu. , Polovysunutá poloha môže eliminovať napätie štvorhlavého svalu a pomôcť pri repozícii zlomeniny. Alternatívou k tradičnému infrapatelárnemu prístupu môže byť aj semipredĺžený suprapatelárny prístup (obrázok 5).

Obrázok 5. Intraoperačná fotografia zobrazujúca poranenie mäkkého tkaniva v infrapatelárnej oblasti ako indikáciu pre suprapatelárny prístup v polovysunutej polohe.

Štúdie ukázali, že suprapatelárny prístup k tibiálnemu intramedulárnemu klincovaniu v semi-extenzite je bezpečná a účinná chirurgická technika. Budúce klinické štúdie sú potrebné na ďalšie skúmanie výhod a nevýhod intramedulárneho pribíjania pomocou suprapatelárneho prístupu a na vyhodnotenie dlhodobých výsledkov spojených s touto technikou.

02. Reset technológie

Samotné umiestnenie tibiálneho intramedulárneho klinca nevedie k adekvátnej redukcii zlomeniny; počas celého procesu vystružovania a intramedulárneho umiestňovania klinca sa musí udržiavať správna redukcia zlomeniny. Samotná aplikácia manuálnej trakcie nemusí vždy sama osebe dosiahnuť anatomickú redukciu zlomeniny. Tento článok popisuje rôzne uzavreté, minimálne invazívne a otvorené redukčné manévre.

-Technické tipy na uzavretý reset

Uzavreté redukčné manévre možno vykonať pomocou redukčného nástroja, ako je F-frakture reduction, zariadenie na rádiografiu prenosnú redukciu v tvare písmena F, ktoré koriguje uhly inverzie/exverzie, ako aj mediálnu/laterálnu transláciu (obr. 6).

Obr. 6. Znižovač zlomeniny v tvare písmena F citovaný v chirurgii

Zariadenie však môže spôsobiť značné namáhanie mäkkých tkanív a je potrebné sa vyhnúť dlhodobému používaniu tohto resetovacieho zariadenia. Redukčné kliešte môžu byť umiestnené aj perkutánne, ako v prípade špirálových a šikmých zlomenín. Tieto nástroje možno aplikovať spôsobom šetrným k mäkkým tkanivám prostredníctvom malých rezov (obrázok 7).

Obrázok 7. Perkutánne upnutie na obnovenie zlomeniny holennej kosti

Typ svorky a umiestnenie chirurgického rezu by sa mali zvoliť na základe stratégie minimalizácie dlhodobého poškodenia mäkkých tkanív umiestnením svorky (obrázok 8).

Obr. 8. Špicaté repozičné kliešte na obnovenie zlomeniny holennej kosti

Retraktory sú tiež jedným z bežných resetovacích nástrojov používaných na obnovenie dĺžky holennej kosti. Zvyčajne sú umiestnené mediálne a ďaleko od miesta, kde je potrebné umiestniť intramedulárny klinec. Proximálne trakčné kolíky môžu byť umiestnené tak, aby napodobňovali polohu proximálnej blokovacej skrutky, čo umožňuje ľahšiu repozíciu zlomeniny po zasunutí intramedulárneho klinca.

V niektorých prípadoch sú uzavreté a minimálne invazívne redukčné techniky stále nedostatočné na dosiahnutie anatomickej redukcie. V takýchto prípadoch by sa mali zvážiť techniky redukcie incízie so starostlivým ošetrením okolitých mäkkých tkanív. Potenciálne nevýhody techník otvorenej redukcie zahŕňajú dodatočnú chirurgickú traumu, ktorá môže zvýšiť riziko infekcie v mieste chirurgického zákroku. Okrem toho dodatočné odstránenie prívodu krvi do miesta zlomeniny môže zvýšiť riziko pooperačnej zlomeniny.

-Technické zručnosti na rezanie a repozíciu

Repozičné manévre umožňujú nielen chirurgické redukčné kliešte umiestnené v správnej polohe, ale aj aplikáciu malých alebo miniatúrnych dlah v mieste zlomeniny, aby sa zachovala redukcia zlomeniny počas intramedulárnych zákrokov.

Doštičky sú pripevnené k proximálnym a distálnym fragmentom zlomeniny pomocou monokortikálnych skrutiek. Dlaha je držaná počas celého procesu vystružovania a umiestňovania intramedulárneho klinca do holennej kosti. Po umiestnení intramedulárneho klinca bola doštička odstránená alebo ponechaná na mieste, aby sa zvýšila stabilita fixovanej štruktúry (obrázok 9). Po ponechaní dlahy na mieste by sa mala jedna kortikálna skrutka vymeniť za dvojitú kortikálnu skrutku. Jeho použitie by sa malo zvážiť vo vybraných prípadoch, keď si tibiálny driek vyžaduje otvorenú operáciu na dosiahnutie prijateľného zmenšenia zlomeniny.

Obrázok 9. Otvorená zlomenina holennej kosti s ťažkým rozdrobením a kostným defektom, jednoduchá kortikálna fixácia malou dlahou na zlomenom konci zlomeniny po repozícii a odstránení dlahy po intramedulárnej fixácii klinca

Účelom blokovacieho klinca je zúžiť dreňovú dutinu v oblasti metafýzy. Blokovacie klince sa umiestnia do krátkeho kĺbového fragmentu a na konkávnu stranu deformácie pred intramedulárnym umiestnením klinca. Napríklad typická deformácia zlomeniny proximálnej tretiny holennej kosti je charakterizovaná valgóznosťou a predným zauhlením. Na korekciu valgóznej deformity je možné do laterálnej časti fragmentu proximálnej zlomeniny (tj konkávnej strany deformácie) umiestniť uzamykaciu skrutku v anteroposteriórnom smere. Intramedulárny klinec je vedený z mediálnej strany, čím sa bráni valgóznosti. Podobne možno prekonať uhlovú deformitu umiestnením uzamykacej skrutky mediálne laterálne k zadnej časti proximálneho bloku (tj konkávnej strane deformity) (obrázok 10).

Obrázok 10. asistovaný reset zlomeniny tibie umiestnením blokovacích klincov

- Medulárna expanzia

Po dokončení repozície zlomeniny sa vyberie dreňové vystruženie na prípravu kosti na intramedulárne vloženie klinca. Vodiaci drôt s guľôčkovým koncom sa vloží do dreňovej dutiny holennej kosti a cez miesto zlomeniny a vystružovací vrták sa vedie cez vodiaci drôt s guľôčkovým koncom. Poloha vodiaceho drôtu s guľôčkovým koncom bola potvrdená skiaskopiou C ramena na úrovni členkového kĺbu a vodiaci drôt bol dobre vycentrovaný na predozadnom aj laterálnom pohľade (obrázok 11).

Obrázok 11. ukazuje polohu vodiaceho drôtu v dreňovej dutine na fluoroskopii C-ramena vo frontálnej a laterálnej polohe

Otázka rozšírenej verzus nerozšírenej drene je kontroverzná. Domnievame sa, že väčšina chirurgov v Severnej Amerike uprednostňuje rozšírené medulárne intramedulárne klinovanie holennej kosti pred neexpandovaným. Ako prijateľné štandardné techniky sa však môžu použiť rozšírené aj neexpandované intramedulárne klince a oboma metódami je možné dosiahnuť dobré výsledky.

-Umiestnenie poistnej skrutky

Použitie zámkových skrutiek pri zlomeninách drieku tibie má zabrániť skráteniu a malrotácii, čím sa rozšíria indikácie na intramedulárne pribitie tibie na proximálnejšie a distálne zlomeniny drieku tibie zahŕňajúce metafýzu. Pri zlomeninách zahŕňajúcich oblasť metafýzy sa zámkové skrutky stali dôležitejšími pri udržiavaní axiálneho zarovnania.

Tri proximálne do seba zapadajúce skrutky výrazne zlepšili stabilitu a uhlovo stabilizované spojovacie skrutky môžu poskytnúť väčšiu stabilitu ako bežné spojovacie skrutky, čo umožňuje dosiahnuť rovnakú štrukturálnu stabilitu s menším počtom do seba zapadajúcich skrutiek. Klinické údaje o počte a konfigurácii spojovacích skrutiek potrebných na vnútornú fixáciu holennej kosti zostávajú obmedzené.

Umiestňovanie proximálnych zaisťovacích skrutiek sa zvyčajne vykonáva pomocou ďalekohľadu pripojeného k hrotu intramedulárneho klinca. Distálne zaisťovacie skrutky sa zavádzajú voľnou rukou pod fluoroskopickým vedením. Na zavádzanie distálnych tibiálnych zaisťovacích skrutiek sa odporúča použiť elektromagnetický počítačom podporovaný navádzací systém (obrázok 12). Táto technika umožňuje zavedenie distálnych spojovacích skrutiek bez žiarenia a ukázalo sa, že je to uskutočniteľná a presná metóda.

Obrázok 12.AB Zaisťovacie skrutky z perspektívy C ramena; CD Zaisťovacie skrutky pomocou elektromagnetického uzamykania pomocou počítača

Zavedenie proximálnych a distálnych zaisťovacích skrutiek je bezpečný chirurgický zákrok a zaisťovacie skrutky musia byť zavedené presne a šetrne k mäkkým tkanivám.

Anatomické štúdie ukázali, že pri umiestňovaní proximálnych mediálnych až laterálnych šikmých do seba zapadajúcich skrutiek stále existuje riziko obrny peroneálneho nervu. Aby sa toto riziko minimalizovalo, chirurgovia by mali zvážiť vŕtanie skrutiek pod vedením C-ramena, s fluoroskopickým uhlom C-ramena kolmo na rovinu vrtáka. Prenikanie vrtáka do kôry distálnej holennej kosti môže byť ťažko vnímateľné hmatovou spätnou väzbou a tesná blízkosť hlavice fibulárnej kosti môže zakryť hmatový dojem a vzbudzovať v chirurgovi dojem, že je 'v kosti', aj keď v skutočnosti bola hlava fibulárnej kosti prerazená. Dĺžku skrutiek je potrebné určiť nielen pomocou odstupňovaného vrtáka, ale aj primeraným meraním hĺbky. Akékoľvek meranie dĺžky vŕtačky alebo skrutky väčšie ako 60 mm by malo vyvolať podozrenie na posterolaterálnu protrúziu, ktorá môže vystaviť spoločný peroneálny nerv riziku poranenia.

Distálne predné a zadné zaisťovacie skrutky sú umiestnené s ohľadom na ochranu anterolaterálneho neurovaskulárneho zväzku, šľachy tibialis anterior a extensor digitorum longus. Hoci je zavedenie perkutánnej skrutky zvyčajne bezpečné, chirurgovia si musia byť vedomí rizík pre okolité štruktúry mäkkých tkanív. Pri väčšine zlomenín tibiálneho drieku poskytujú dve proximálne a dve distálne zaisťovacie skrutky primeranú stabilitu. Proximálne a distálne zlomeniny tíbie môžu profitovať z umiestnenia ďalších do seba zapadajúcich skrutiek v rôznych rovinách, aby sa zvýšila stabilita tejto štruktúry (obrázok 13).

Obrázok 13. Viacnásobné zlomeniny holennej kosti, ošetrené intramedulárnym klincom s dvoma distálnymi a tromi proximálnymi spojovacími skrutkami, s následnými röntgenovými snímkami naznačujúcimi hojenie zlomeniny.

-Fibulárna fixácia

Súčasné konštrukcie intramedulárneho klinca s distálnymi zaisťovacími skrutkami rozšírili indikácie pre intramedulárne pribíjanie holennej kosti o proximálne a distálne zlomeniny zahŕňajúce oblasť metafýzy.

V štúdii sa použili rôzne konfigurácie distálnych zaisťovacích skrutiek (2 skrutky od strednej po laterálnu oproti 2 skrutkám umiestneným kolmo na seba a celkovo 3 distálne zaisťovacie skrutky oproti iba 1 distálnej zaisťovacej skrutke). U pacientov, ktorí podstúpili fibulárnu fixáciu a tibiálnu intramedulárnu fixáciu klinca, bola miera strateného resetu výrazne nižšia. Celkovo 13 % pacientov s intramedulárnou fixáciou klinca bez fibulárnej fixácie vykazovalo pooperačnú stratu resetovania v porovnaní so 4 % pacientov s fixáciou tibiálneho klinca bez fibulárnej fixácie.

V inej štúdii porovnávajúcej účinnosť tibiálnej intramedulárnej fixácie klinca oproti fibulárnej fixácii a tibiálnej intramedulárnej fixácii verzus žiadna fibulárna fixácia, pacienti liečení fibulárnou fixáciou v kombinácii s tibiálnym klincom vykazovali zlepšenie v rotačnom a inverznom/eververznom zarovnaní.

Dospeli sme k záveru, že prídavná fibulárna fixácia dosahuje a udržiava redukciu zlomeniny holennej kosti pri zlomeninách distálnej jednej tretiny holennej kosti podstupujúcich intramedulárnu fixáciu klinca. Problém komplikácií rany z dodatočných rezov v oblasti traumatizovaného tkaniva však zostáva. Odporúčame preto opatrnosť pri používaní asistovanej fibulárnej fixácie.

03. Výsledky

Dobré výsledky môže priniesť intramedulárna fixácia zlomenín tibiálneho drieku klincami. Rýchlosť hojenia intramedulárneho priklincovania holennej kosti bola hlásená v rôznych štúdiách. S použitím moderných implantátov a vhodných chirurgických techník sa očakáva, že miera vhojenia presiahne 90 %. Rýchlosť hojenia zlomenín tibiálneho kmeňa, ktoré sa nezhojili po intramedulárnej fixácii klinca, sa dramaticky zlepšila po vnútornej fixácii pomocou druhého expandovaného intramedulárneho klinca.

Hodnotenie výsledkov jeden rok po operácii ukázalo, že až 44 % pacientov malo naďalej funkčné obmedzenia na poranenej dolnej končatine a až 47 % naďalej uvádzalo invaliditu súvisiacu s prácou jeden rok po operácii. Štúdia naznačuje, že pacienti liečení intramedulárnym klincovaním holennej kosti majú naďalej významné funkčné obmedzenia z dlhodobého hľadiska. Chirurgovia by si mali byť vedomí týchto problémov a pacientov podľa toho poradiť!

四. Pooperačné komplikácie

01. Bolesť pred patelárnou kosťou

Predná patelofemorálna bolesť je častou komplikáciou po intramedulárnej fixácii klinca pri zlomeninách drieku tibie. Štúdie ukázali, že približne u 47 % pacientov po intramedulárnom priklincovaní sa môže vyvinúť prepatelárna bolesť, ktorej etiológia nie je úplne objasnená. Potenciálne ovplyvňujúce faktory môžu zahŕňať traumatické a zdravotné poškodenie vnútrokĺbových štruktúr, poranenie infrapatelárnej vetvy safénového nervu, slabosť stehenných svalov sekundárne po potlačení neuromuskulárnych reflexov súvisiacich s bolesťou, fibrózu tukového vankúša vedúcu k impingementu, reaktívnu patelárnu tendonitídu, ohybové napätie spôsobené intramedulárnym klincom cez koniec proximálnej a protrúbie.

Pri štúdiu etiológie prepatelárnej bolesti po intramedulárnom priklinovaní sa porovnával transpatelárny prístup šľachy s parapatelárnym prístupom. Transpatelárny prístup šľachy môže byť spojený s vyšším výskytom pooperačných bolestí kolena. Prospektívne randomizované klinické údaje však nepreukázali žiadny významný rozdiel medzi transpatelárnym prístupom šľachy a parapatelárnym prístupom.

Účinnosť selektívneho odstránenia vnútornej fixácie na riešenie prepatelárnej bolesti po tibiálnom intramedulárnom priklinovaní je neistá. Odporúčame zvážiť odstránenie intramedulárneho tibiálneho klinca, ak je možné identifikovať mechanickú etiológiu, ako je protrúzia klinca alebo vyčnievajúca zaisťovacia skrutka. Prínos tibiálneho intramedulárneho odstránenia klinca u symptomatických pacientov však zostáva otázny.

Čo sa týka pooperačnej prepatelárnej bolesti, v úvodnej klinickej štúdii intramedulárnej fixácie tibiálneho klinca na jabĺčku v polonatiahnutej polohe nebolo možné jednoznačne preukázať príčinu bolesti. Na potvrdenie efektu intramedulárnej fixácie nechtu v suprapatelárnom prístupe na pooperačnú prepatelárnu bolesť sú preto nevyhnutné veľké klinické štúdie s dlhodobým sledovaním.

02. Zlé pooperačné zarovnanie

Posttraumatická osteoartróza zostáva významným problémom po liečbe zlomenín drieku tibie intramedulárnym klincom. Biomechanické štúdie ukázali, že malígnosť holennej kosti môže viesť k významným zmenám kontaktných tlakov v susedných členkových a kolenných kĺboch.

Klinické štúdie hodnotiace dlhodobé klinické a zobrazovacie výsledky po zlomenine drieku holennej kosti poskytli protichodné údaje o následkoch malígnosti tibie, zatiaľ bez jasných záverov.

Hlásenia o pooperačnom nesprávnom postavení po intramedulárnom pribití holennej kosti zostávajú obmedzené, s malým počtom hlásených prípadov. Pooperačná malrotácia zostáva bežným problémom pri tibiálnom intramedulárnom klincovaní a intraoperačné hodnotenie rotácie tibie zostáva náročné. Doposiaľ nebolo stanovené žiadne klinické vyšetrenie alebo zobrazovacia metóda ako zlatý štandard pre intraoperačné určenie rotácie holennej kosti. Vyhodnotenie CT vyšetrenia ukázalo, že miera malrotácie po intramedulárnom pribití tibie môže byť až 19 % až 41 %. Najmä deformity vonkajšej rotácie sa zdajú byť bežnejšie ako deformity vnútornej rotácie. Klinické vyšetrenie na posúdenie pooperačnej malrotácie bolo hlásené ako nepresné a preukázalo nízku koreláciu s hodnotením CT.

Domnievame sa, že malígnosť zostáva dlhodobým problémom pri zlomeninách drieku tibie liečených intramedulárnym priklincovaním holennej kosti. Napriek protichodným údajom týkajúcim sa vzťahu medzi malalignitou a klinickými a zobrazovacími výsledkami navrhujeme, aby sa chirurgovia usilovali o dosiahnutie anatomického zarovnania zlomenín s cieľom kontrolovať túto premennú a získať optimálne výsledky.

五. Záver

Statické uzamykanie expandovaného medulárneho intramedulárneho klincovania zostáva štandardnou liečbou pre zlomeniny stehna holennej kosti. Správny vstupný bod zostáva kritickou súčasťou chirurgického zákroku. Suprapatelárny prístup v polovysunutej polohe sa považuje za bezpečný a efektívny postup a budúce štúdie musia ďalej zhodnotiť riziká a prínosy tohto postupu. Ošetrujúci chirurg by mal poznať súčasné techniky repozície. Ak nie je možné dosiahnuť zarovnanie anatomickej zlomeniny uzavretým prístupom, mali by sa zvážiť techniky repozície incízie. Dobré rýchlosti hojenia viac ako 90 % je možné dosiahnuť rozšíreným aj neexpandovaným intramedulárnym klincom. Napriek dobrej rýchlosti hojenia majú pacienti stále dlhodobé funkčné obmedzenia. Najmä prepatelárna bolesť zostáva častou sťažnosťou po tibiálnom intramedulárnom priklincovaní. Okrem toho, malrotácia po vnútornej fixácii tibie zostáva bežným problémom.

Referencie

1. Štúdia prospektívneho hodnotenia vystružených intramedulárnych nechtov u pacientov so zlomeninami holennej kosti. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, a kol. Randomizovaná štúdia vystruženého a neodmotaného intramedulárneho klincovania zlomenín diafýzy tibie. J Operácia kostného kĺbu Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktory kompartment syndrómu po zlomenine holennej kosti. J ortopedická trauma. 2015. [Epub pred tlačou].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartmentový syndróm pri zlomeninách holennej kosti. J ortopedická trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Monitorovanie oddelenia pri zlomeninách holennej kosti. Tlakový prah pre dekompresiu. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5. McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Odhadovaná citlivosť a špecifickosť monitorovania kompartmentového tlaku pre akútny kompartment syndróm. J Operácia kostného kĺbu Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Merania tlaku v tkanive ako determinant pre potrebu fasciotómie. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. Diastolický krvný tlak u pacientov so zlomeninami holennej kosti v anestézii: dôsledky pre diagnostiku kompartment syndrómu. J ortopedická trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Výsledky protokolu počítačovej tomografie hodnotiaceho zlomeniny distálnej tretej diafýzy holennej kosti na posúdenie nesúvislých malleolárnych zlomenín. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Zelený J, Woll TS, Duwelius PJ. Technika intramedulárneho pribíjania zlomenín proximálnej tretej holennej kosti. J ortopedická trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10. McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Umiestnenie tibiálnej brány: rádiografický korelát anatomickej bezpečnej zóny. J ortopedická trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .atď......