Kỹ thuật cố định móng tay có khung xương chày

Cố định móng có khung vẫn là phương pháp điều trị được lựa chọn cho các trường hợp gãy xương chày không ổn định và di lệch ở người lớn. Mục tiêu của điều trị phẫu thuật là khôi phục lại chiều dài, sự liên kết và khả năng xoay của xương chày và đạt được sự lành vết gãy. Ưu điểm của việc đóng đinh nội tủy là giảm thiểu chấn thương phẫu thuật và bảo tồn nguồn cung cấp máu thích hợp cho chỗ gãy. Ngoài ra, việc đóng đinh trong xương chày mang lại sự ổn định cơ sinh học thích hợp cho gãy xương và hoạt động như một thiết bị chia sẻ tải trọng cho phép vận động sớm sau phẫu thuật. Những tiến bộ trong thiết kế và kỹ thuật thu nhỏ móng có khung đã mở rộng các chỉ định cho việc cố định móng có khung để bao gồm gãy đầu trên xương chày và gãy một phần ba giữa dưới.

Cho đến ngày nay, việc cố định móng bằng phương pháp đóng đinh trong khung cho gãy xương chày đã trở thành một thủ thuật phổ biến đối với các bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình do chấn thương. Mặc dù sự phổ biến của việc cố định móng bằng nội tủy đối với gãy xương chày di lệch, nó vẫn còn nhiều thách thức và có nhiều biến chứng tiềm ẩn. Kỹ thuật phẫu thuật tiếp tục phát triển. Mục đích của bài viết này là mô tả các khái niệm hiện tại về cố định đinh trong tủy đối với gãy thân xương chày và tóm tắt những tiến bộ gần đây trong lĩnh vực này.

一. Đánh giá và kiểm tra ban đầu

Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, gãy xương chày thường là kết quả của chấn thương năng lượng cao và bệnh nhân phải được đánh giá chấn thương liên quan theo hướng dẫn Hỗ trợ cuộc sống chấn thương nâng cao (ATLS). Đánh giá các tổn thương da và mô mềm xung quanh như mụn nước gãy xương, trầy xước da, bỏng, bầm máu hoặc nổi da; làm rõ liệu gãy xương có hở hay không và nếu có thì điều trị bằng uốn ván và kháng sinh; và thực hiện khám mạch máu thần kinh kỹ lưỡng và ghi lại những điều trên. Đánh giá sự xuất hiện của hội chứng khoang cân xương và thực hiện một loạt các thăm khám lâm sàng ở những bệnh nhân này.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc hội chứng khoang cân xương sau gãy xương chày có thể lên tới 11,5%. Đặc biệt, các nhóm bệnh nhân trẻ tuổi có nhiều khả năng mắc hội chứng khoang cân xương hơn. Chẩn đoán hội chứng khoang cân cơ phải dựa trên các dấu hiệu lâm sàng, bao gồm đau dữ dội, thay đổi thần kinh mạch máu, sưng khoang cân cơ và đau tăng do duỗi ngón chân thụ động. Vì vậy, hội chứng khoang cân xương vẫn là một chẩn đoán lâm sàng và việc ghi chép đầy đủ về khám lâm sàng là điều cần thiết. Áp lực trong khoang cân cơ có thể được đo bằng kim áp lực (Hình 1) như một phương pháp kiểm tra bổ sung cho thăm khám chuyên khoa.

Hình 1. Đo áp lực trong vách gian cốt bằng kim áp lực

Để có được dữ liệu đáng tin cậy, áp lực trong cân cơ phải được đo ở bốn khoang cân cơ và tại các vị trí khác nhau trong mỗi khoang cân cơ. Các nghiên cứu trong y văn cho thấy rằng chênh lệch áp suất dưới 30 mmHg (áp suất tâm trương trừ áp lực khoang cân) cho thấy hội chứng khoang cân. Huyết áp tâm trương thường giảm trong quá trình phẫu thuật và cần tính đến huyết áp tâm trương trước phẫu thuật khi tính chênh lệch áp suất.

Các nghiên cứu gần đây đã chỉ ra rằng theo dõi áp lực trong cân là một công cụ hữu ích để chẩn đoán hội chứng khoang cân cấp tính, với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 98%. Tuy nhiên, do những hậu quả nghiêm trọng tiềm tàng của hội chứng khoang, việc chẩn đoán hội chứng khoang phải dựa trên kết quả lâm sàng và nên sử dụng phép đo áp lực khoang gian cốt trong những trường hợp đặc biệt, chẳng hạn như khi bệnh nhân bị thương hoặc khi dữ liệu lâm sàng không rõ ràng.

Đánh giá hình ảnh phải bao gồm các hình chụp trực quan tiêu chuẩn và hình ảnh nhìn từ bên của xương chày bị thương và hình ảnh X quang của khớp gối và khớp mắt cá chân liền kề, được đánh giá thêm bằng cách sử dụng chụp cắt lớp vi tính (CT). Tương tự, có thể cần chụp CT mắt cá chân để hình dung các đường gãy kéo dài đến mâm chày và các chấn thương mắt cá chân không tiếp giáp liên quan.

二. Cạm bẫy lâm sàng

Một tỷ lệ cao các trường hợp gãy xương ở phần dưới giữa của xương chày kèm theo gãy mắt cá chân đã được báo cáo. Sử dụng phương pháp chụp CT thông thường, 43% các trường hợp gãy xương ở 1/3 giữa và dưới của xương chày có kèm theo gãy xương mắt cá chân, phần lớn trong số đó cần điều trị bằng phẫu thuật. Loại gãy xương phổ biến nhất là gãy xoắn ốc ở phần dưới giữa của đầu xa xương chày liên quan đến gãy mắt cá chân sau nhẹ hoặc không di lệch (Hình 2). Do sự dịch chuyển nhỏ của gãy xương mắt cá chân liên quan nên chỉ có 45% chấn thương có thể được phát hiện trên X quang mắt cá chân thông thường. Do đó, cần đặc biệt chú ý chụp CT mắt cá chân định kỳ khi có gãy xương chày giữa dưới (Hình 3).

Hình 2.AF Gãy xoắn ốc ở 1/3 giữa dưới của xương chày phải (A, B) Chụp X quang mắt cá chân trước phẫu thuật cho thấy bình thường (C). Soi huỳnh quang cánh tay C trong khi phẫu thuật cho thấy một vết gãy không di lệch của mắt cá chân sau (D) Chụp X quang sau phẫu thuật sau khi cố định bằng phẫu thuật (EF) cho thấy vết gãy xương chày và mắt cá chân lành lại dễ dàng

Hình 3. AF Gãy xoắn ốc ở phần giữa và phần dưới của X quang trước phẫu thuật xương chày trái (AB); (CD) ảnh chụp CT trước phẫu thuật cho thấy gãy xương mắt cá sau không di lệch; (EF) cho thấy xương chày và gãy xương mắt cá đang lành lại bình thường

三. Phương pháp phẫu thuật

01. Điểm đâm kim xương chày

Việc thiết lập điểm vào chính xác đóng một vai trò quan trọng và nhiều nghiên cứu trong y văn đã cung cấp thông tin quan trọng về vị trí giải phẫu của điểm vào lý tưởng để đóng đinh nội tủy cho gãy xương chày. Những nghiên cứu này đã chỉ ra rằng điểm ghim lý tưởng nằm ở rìa trước của mâm chày và ngay phía trong gai xương chày ngoài. Vùng an toàn có chiều rộng 22,9 mm ± 8,9 mm, không gây hư hại cho các cấu trúc khớp liền kề, cũng đã được báo cáo. Theo truyền thống, điểm khởi đầu cho việc cố định đinh trong khung đối với gãy thân xương chày đã được thiết lập thông qua phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè, bằng cách tách gân bánh chè (phương pháp xuyên xương bánh chè) hoặc bằng cách tước bỏ một phần điểm dừng gân bánh chè (phương pháp tiếp cận cạnh gân).

Đóng đinh nội tủy bán mở rộng đã thu hút sự chú ý đáng kể trong các tài liệu chỉnh hình gần đây, Tornetta và Collins đề xuất sử dụng phương pháp tiếp cận cạnh xương bánh chè trong để cố định bên trong móng ở vị trí bán mở rộng để tránh phần đỉnh của móng nội tủy nhô vào vỏ xương chày trước.3 Việc sử dụng phương pháp tiếp cận cận xương bánh chè trong để đóng đinh nội tủy ở vị trí bán mở rộng cũng được khuyến khích. Nên sử dụng phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè để đóng đinh trong xương chày và đưa đinh trong có khung qua khớp xương bánh chè ở tư thế nửa duỗi.

Thủ tục được thực hiện với đầu gối uốn cong ở khoảng 15-20 độ và một vết rạch dọc khoảng 3 cm được thực hiện rộng khoảng một đến hai ngón tay phía trên xương bánh chè. Gân cơ tứ đầu được tách theo chiều dọc và phẫu tích thẳng được thực hiện vào khớp xương bánh chè. Một ổ cùn được đưa vào qua khớp bánh chè đùi để tạo điểm vào tại điểm nối của vỏ não chày trước gần và bề mặt khớp (Hình 4).

Hình 4. ab Các bức ảnh trong lúc phẫu thuật về (a) tách gân cơ tứ đầu và đưa trocar qua khớp xương bánh chè đến điểm vào xương chày; (b) góc nhìn trong phẫu thuật của điểm vào

Mũi khoan 3,2 mm được sử dụng để xác định điểm kim bắt đầu theo hướng dẫn của cánh tay chữ C. Một ổ cắm đục lỗ được cung cấp để tinh chỉnh các điểm vào và ra. Các thủ tục phẫu thuật còn lại bao gồm khoan và cắm đinh xương chày được thực hiện thông qua ổ răng.

ƯU ĐIỂM TIỀM NĂNG: Tư thế chân nửa duỗi có thể hỗ trợ tái định vị vị trí gãy xương, đặc biệt là trong các trường hợp gãy xương có 1/3 đầu gần điển hình của xương chày và nghiêng về phía trước. Tư thế nửa duỗi có thể loại bỏ sức căng trên cơ tứ đầu và hỗ trợ tái định vị vết gãy. , Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè ở vị trí bán duỗi cũng có thể là một phương pháp thay thế cho phương pháp tiếp cận dưới xương bánh chè truyền thống (Hình 5).

Hình 5. Hình ảnh trong lúc phẫu thuật cho thấy tổn thương mô mềm ở vùng dưới xương bánh chè là dấu hiệu cho thấy phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè ở tư thế nửa duỗi.

Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng phương pháp đóng đinh nội tủy xương chày ở tư thế bán duỗi bằng phương pháp đóng đinh trên xương bánh chè là một kỹ thuật phẫu thuật an toàn và hiệu quả. Cần có các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai để nghiên cứu sâu hơn về ưu điểm và nhược điểm của phương pháp đóng đinh nội tủy bằng phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè và để đánh giá kết quả lâu dài liên quan đến kỹ thuật này.

02. Công nghệ reset

Chỉ đóng đinh nội tủy xương chày không giúp giảm gãy xương một cách thỏa đáng; việc giảm gãy xương thích hợp phải được duy trì trong suốt quá trình doa và đặt đinh trong khung. Chỉ áp dụng lực kéo bằng tay không phải lúc nào cũng có thể đạt được sự giảm gãy xương về mặt giải phẫu. Bài viết này sẽ mô tả một loạt các thủ thuật đóng, xâm lấn tối thiểu và mở.

-Mẹo kỹ thuật thiết lập lại đã đóng

Các thao tác thu gọn khép kín có thể được thực hiện bằng một công cụ giảm như bộ giảm gãy xương F, một thiết bị giảm có thể truyền qua X quang hình chữ F để hiệu chỉnh các góc đảo ngược/lộn ngược cũng như dịch chuyển trong/ngang (Hình 6).

Hình 6. Dụng cụ giảm gãy xương hình chữ F được sử dụng trong phẫu thuật

Tuy nhiên, thiết bị có thể gây áp lực đáng kể lên các mô mềm và nên tránh sử dụng thiết bị đặt lại này trong thời gian dài. Kẹp giảm cũng có thể được đặt qua da, như trong trường hợp gãy xương xoắn ốc và xiên. Những dụng cụ này có thể được áp dụng một cách thân thiện với mô mềm thông qua các vết rạch nhỏ (Hình 7).

Hình 7. Kẹp qua da để điều chỉnh gãy xương chày

Loại kẹp và vị trí của vết mổ phẫu thuật nên được lựa chọn dựa trên chiến lược giảm thiểu tổn thương lâu dài đối với các mô mềm do đặt kẹp (Hình 8).

Hình 8. Kẹp định vị nhọn để đặt lại gãy xương chày

Dụng cụ rút dây cũng là một trong những công cụ phục hồi phổ biến được sử dụng để khôi phục độ dài cho xương chày. Chúng thường được đặt ở vị trí trung gian và cách xa vị trí cần đặt đinh nội tủy. Các chốt kéo ở đầu gần có thể được đặt để mô phỏng vị trí vít chặn đầu gần, cho phép giảm gãy xương dễ dàng hơn sau khi đã đóng đinh nội tủy.

Trong một số trường hợp, kỹ thuật thu gọn khép kín và xâm lấn tối thiểu vẫn chưa đủ để đạt được hiệu quả giảm giải phẫu. Trong những trường hợp như vậy, nên cân nhắc kỹ thuật thu gọn vết mổ cùng với việc quản lý cẩn thận các mô mềm xung quanh. Những nhược điểm tiềm tàng của kỹ thuật thu gọn hở bao gồm chấn thương phẫu thuật bổ sung, có thể làm tăng nguy cơ nhiễm trùng vết mổ. Ngoài ra, việc cắt bỏ thêm nguồn cung cấp máu đến vị trí gãy xương có thể làm tăng nguy cơ không liền xương sau phẫu thuật.

-Kỹ năng kỹ thuật rạch và tái định vị

Các thao tác giảm vết mổ không chỉ cho phép đặt kẹp giảm phẫu thuật ở vị trí thích hợp mà còn cho phép sử dụng các thanh nẹp nhỏ hoặc thu nhỏ tại vị trí gãy xương để duy trì việc giảm gãy xương trong quá trình đóng đinh nội tủy.

Các tấm được cố định vào các mảnh gãy gần và xa bằng vít đơn vỏ. Thanh nẹp được giữ lại trong suốt quá trình khoan và đặt đinh nội tủy vào xương chày. Sau khi đặt đinh có khung, tấm móng được tháo ra hoặc để nguyên tại chỗ để tăng cường độ ổn định của cấu trúc cố định (Hình 9). Bằng cách để tấm vào đúng vị trí, vít vỏ đơn phải được thay thế bằng vít vỏ đôi. Nó nên được xem xét sử dụng trong một số trường hợp chọn lọc khi thân xương chày cần phẫu thuật mở để đạt được mức độ gãy xương chấp nhận được.

Hình 9. Gãy xương chày hở với tình trạng nghiền nát và khuyết tật xương nghiêm trọng, cố định vỏ đơn bằng một thanh nẹp nhỏ ở đầu gãy sau khi nắn chỉnh và tháo nẹp sau khi cố định đinh nội tủy

Mục đích của đinh chặn là thu hẹp khoang tủy ở vùng hành xương. Đinh chặn được đặt trong đoạn khớp ngắn và ở phía lõm của biến dạng trước khi đặt đinh nội tủy. Ví dụ, biến dạng điển hình của gãy một phần ba gần của xương chày được đặc trưng bởi sự vẹo ra ngoài và gập góc về phía trước. Để điều chỉnh biến dạng vẹo ngoài, có thể đặt vít khóa vào phần bên của đoạn gãy gần (tức là mặt lõm của biến dạng) theo hướng trước sau. Móng tay có khung được dẫn hướng từ phía trong, do đó ngăn ngừa vẹo vẹo. Tương tự, biến dạng góc cạnh có thể được khắc phục bằng cách đặt vít khóa ở phía trong sang phía bên của phần sau của khối gần (tức là mặt lõm của biến dạng) (Hình 10).

Hình 10. Hỗ trợ phục hồi gãy xương chày bằng cách đặt đinh chặn

-Sự mở rộng tủy

Sau khi hoàn tất việc định vị lại vị trí gãy, việc khoan tủy được chọn để chuẩn bị xương cho việc đóng đinh trong khung. Dây dẫn hướng có đầu bi được đưa vào khoang tủy xương chày và xuyên qua vị trí gãy, đồng thời mũi khoan được đưa qua dây dẫn hướng có đầu bi. Vị trí của dây dẫn hướng có đầu bi đã được xác nhận dưới phương pháp soi huỳnh quang cánh tay C là ở ngang mức khớp mắt cá chân và dây dẫn hướng nằm ở chính giữa ở cả mặt trước và mặt bên (Hình 11).

Hình 11. cho thấy vị trí của dây dẫn trong khoang tủy trên máy soi huỳnh quang C-arm ở vị trí phía trước và bên

Vấn đề tủy mở rộng và không mở rộng đã gây tranh cãi. Chúng tôi tin rằng hầu hết các bác sĩ phẫu thuật ở Bắc Mỹ thích đóng đinh nội tủy mở rộng cho xương chày hơn là không mở rộng. Tuy nhiên, cả đóng đinh nội tủy mở rộng và không mở rộng đều có thể được sử dụng như các kỹ thuật tiêu chuẩn được chấp nhận và có thể thu được kết quả tốt bằng cả hai phương pháp.

-Khóa vị trí vít

Việc sử dụng vít khóa liên động trong gãy thân xương chày nhằm mục đích ngăn ngừa sự ngắn lại và xoay không đúng, mở rộng chỉ định đóng đinh nội tủy xương chày đến các gãy thân xương chày gần và xa hơn liên quan đến hành xương. Trong các gãy xương liên quan đến vùng hành xương, các vít khóa liên động trở nên quan trọng hơn trong việc duy trì sự liên kết trục.

Ba vít khóa liên động gần đã cải thiện đáng kể độ ổn định và vít khóa liên động ổn định góc có thể mang lại độ ổn định cao hơn so với vít khóa liên động thông thường, có thể cho phép đạt được độ ổn định cấu trúc tương tự với số lượng vít khóa liên động nhỏ hơn. Dữ liệu lâm sàng về số lượng và cấu hình vít khóa liên động cần thiết để cố định bên trong xương chày vẫn còn hạn chế.

Việc đặt các vít khóa liên động gần thường được thực hiện bằng cách sử dụng một ống nội soi gắn vào đinh đóng trong khung. Vít khóa liên động ở xa được lắp tự do dưới hướng dẫn huỳnh quang. Nên sử dụng hệ thống hướng dẫn điện từ có sự hỗ trợ của máy tính để lắp các vít khóa liên động xương chày ở đầu xa (Hình 12). Kỹ thuật này cho phép chèn các vít khóa liên động ở xa mà không cần bức xạ và đã được chứng minh là một phương pháp khả thi và chính xác.

Hình 12.AB Khóa vít qua góc nhìn C-arm; Vít khóa CD thông qua khóa điện từ được hỗ trợ bởi máy tính

Việc đặt các vít khóa liên động ở đầu gần và xa là một quy trình phẫu thuật an toàn và các vít khóa liên động phải được lắp vào một cách chính xác và thân thiện với mô mềm.

Các nghiên cứu về giải phẫu đã chỉ ra rằng vẫn có nguy cơ bị liệt dây thần kinh mác khi đặt vít lồng vào nhau từ phía trong đến phía xiên bên. Để giảm thiểu rủi ro này, bác sĩ phẫu thuật nên cân nhắc việc khoan vít theo hướng dẫn của cánh tay chữ C, với góc huỳnh quang của cánh tay chữ C vuông góc với mặt phẳng của mũi khoan. Mũi khoan xuyên vào vỏ của đầu xa xương chày có thể khó nhận biết bằng phản hồi xúc giác và khoảng cách gần của đầu xương mác có thể che khuất ấn tượng xúc giác và tạo cho bác sĩ phẫu thuật cảm giác như đang 'ở trong xương' trong khi thực tế là đầu xương mác đã bị xuyên qua. Chiều dài trục vít không chỉ được xác định bằng mũi khoan chia độ mà còn bằng thước đo độ sâu thích hợp. Bất kỳ phép đo chiều dài mũi khoan hoặc vít nào lớn hơn 60 mm đều có thể gây nghi ngờ về sự nhô ra phía sau, có thể khiến dây thần kinh mác chung có nguy cơ bị thương.

Các ốc vít lồng vào nhau ở phía trước và phía sau được đặt chú ý đến việc bảo vệ bó mạch thần kinh trước bên, gân chày trước và cơ duỗi dài các ngón. Mặc dù việc đặt vít qua da thường an toàn nhưng bác sĩ phẫu thuật cần phải nhận thức được những rủi ro đối với các cấu trúc mô mềm xung quanh. Đối với hầu hết các trường hợp gãy thân xương chày, hai vít khóa liên động ở đầu gần và hai đầu xa sẽ mang lại sự ổn định đầy đủ. Gãy xương chày gần và xa có thể được hưởng lợi từ việc đặt thêm vít lồng vào nhau trong các mặt phẳng khác nhau để tăng độ ổn định của cấu trúc này (Hình 13).

Hình 13. Nhiều vết gãy ở xương chày, được điều trị bằng đóng đinh nội tủy bằng hai vít đầu xa và ba vít lồng vào nhau, sau đó chụp X-quang cho thấy vết gãy đã lành.

- Cố định sợi

Các thiết kế đóng đinh có khung hiện đại với vít lồng vào nhau ở đầu xa đã mở rộng chỉ định đóng đinh có khung của xương chày để bao gồm các gãy xương ở đầu gần và đầu xa liên quan đến vùng hành xương.

Các cấu hình vít khóa liên động ở đầu xa khác nhau đã được sử dụng trong nghiên cứu (2 vít từ giữa sang bên so với 2 vít đặt vuông góc với nhau và tổng cộng 3 vít khóa liên động ở đầu xa so với chỉ 1 vít khóa liên động ở đầu xa). Ở những bệnh nhân được cố định xương mác và cố định móng trong xương chày, tỷ lệ mất thiết lập lại thấp hơn đáng kể. Tổng cộng có 13% bệnh nhân được cố định móng trong khung mà không cố định bằng sợi cho thấy mất khả năng phục hồi sau phẫu thuật, so với 4% bệnh nhân được cố định móng chày mà không cố định bằng sợi.

Trong một thử nghiệm khác so sánh hiệu quả của việc cố định móng trong khung xương chày với cố định bằng đinh xương chày và cố định móng trong xương chày so với không cố định bằng xương chày, những bệnh nhân được điều trị bằng cố định bằng sợi kết hợp với đóng đinh xương chày đã cho thấy sự cải thiện về khả năng căn chỉnh xoay và đảo ngược/đảo ngược.

Chúng tôi kết luận rằng việc cố định xương chày bổ trợ giúp đạt được và duy trì việc giảm gãy xương chày ở 1/3 các trường hợp gãy xương chày ở phần xa được cố định bằng đinh trong khung. Tuy nhiên, vấn đề biến chứng vết thương do vết mổ bổ sung ở vùng mô bị chấn thương vẫn còn. Do đó, chúng tôi khuyên bạn nên thận trọng khi sử dụng dụng cụ hỗ trợ cố định sợi.

03. Kết quả

Đóng đinh nội tủy cho gãy thân xương chày có thể mang lại kết quả tốt. Tỷ lệ lành vết thương do đóng đinh trong xương chày đã được báo cáo trong các nghiên cứu khác nhau. Với việc sử dụng các thiết bị cấy ghép hiện đại và kỹ thuật phẫu thuật thích hợp, tỷ lệ lành bệnh dự kiến ​​sẽ vượt quá 90%. Tỷ lệ lành vết thương của các vết gãy thân xương chày không lành sau khi cố định móng có khung đã được cải thiện đáng kể sau khi cố định bên trong bằng một chiếc đinh có khung mở rộng thứ hai.

Đánh giá kết quả một năm sau phẫu thuật cho thấy có tới 44% bệnh nhân tiếp tục bị hạn chế chức năng ở chi dưới bị thương và có tới 47% tiếp tục báo cáo tình trạng khuyết tật liên quan đến công việc sau một năm phẫu thuật. Nghiên cứu cho thấy rằng những bệnh nhân được điều trị bằng phương pháp đóng đinh nội tủy xương chày tiếp tục gặp những hạn chế đáng kể về chức năng về lâu dài. Các bác sĩ phẫu thuật nên lưu ý những vấn đề này và tư vấn cho bệnh nhân phù hợp!

四. Biến chứng sau phẫu thuật

01. Đau trước xương bánh chè

Đau vùng trước xương bánh chè là một biến chứng thường gặp sau khi đóng đinh nội tủy đối với gãy thân xương chày. Các nghiên cứu đã chỉ ra rằng khoảng 47% bệnh nhân sau khi đóng đinh trong khung có thể bị đau vùng trước xương bánh chè, nguyên nhân của tình trạng này vẫn chưa được hiểu đầy đủ. Các yếu tố ảnh hưởng tiềm ẩn có thể bao gồm chấn thương và tổn thương y tế đối với các cấu trúc trong khớp, tổn thương nhánh dưới xương bánh chè của dây thần kinh hiển, yếu cơ đùi thứ phát do ức chế các phản xạ thần kinh cơ liên quan đến đau, xơ hóa lớp mỡ dẫn đến va chạm, viêm gân bánh chè phản ứng, căng cơ do bị đóng đinh trong khung trên phần đầu gần của xương chày và phần nhô ra của đầu gần của móng.

Khi nghiên cứu nguyên nhân gây đau vùng trước xương bánh chè sau khi đóng đinh trong khung, phương pháp tiếp cận gân xuyên xương bánh chè được so sánh với phương pháp tiếp cận vùng cạnh xương bánh chè. Phương pháp gân xuyên xương bánh chè có thể liên quan đến tỷ lệ đau đầu gối sau phẫu thuật cao hơn. Tuy nhiên, dữ liệu lâm sàng ngẫu nhiên tiến cứu không cho thấy bất kỳ sự khác biệt đáng kể nào giữa phương pháp tiếp cận gân xuyên xương bánh chè và phương pháp tiếp cận cạnh xương bánh chè.

Hiệu quả của việc loại bỏ có chọn lọc vật cố định bên trong để giải quyết tình trạng đau vùng trước xương bánh chè sau khi đóng đinh nội tủy xương chày là chưa chắc chắn. Chúng tôi khuyên bạn nên cân nhắc việc loại bỏ móng chày có khung nếu có thể xác định được nguyên nhân cơ học, chẳng hạn như móng nhô ra hoặc vít khóa liên động nhô ra. Tuy nhiên, lợi ích của việc cắt bỏ móng có khung xương chày ở những bệnh nhân có triệu chứng vẫn còn nhiều nghi vấn.

Về đau vùng trước xương bánh chè sau phẫu thuật, nguyên nhân gây đau không thể được chứng minh rõ ràng trong nghiên cứu lâm sàng ban đầu về việc cố định móng trong khung của móng chày trên xương bánh chè ở tư thế bán duỗi. Do đó, các nghiên cứu lâm sàng lớn với thời gian theo dõi lâu dài là cần thiết để xác nhận hiệu quả của việc cố định móng bằng phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè đối với chứng đau trước xương bánh chè sau phẫu thuật.

02.Sự liên kết sau phẫu thuật kém

Viêm xương khớp sau chấn thương vẫn còn là một vấn đề đáng kể sau khi điều trị gãy thân xương chày bằng đóng đinh nội tủy. Các nghiên cứu cơ sinh học đã chỉ ra rằng sai lệch xương chày có thể dẫn đến những thay đổi đáng kể về áp lực tiếp xúc ở khớp cổ chân và khớp gối liền kề.

Các nghiên cứu lâm sàng đánh giá kết quả lâm sàng và hình ảnh lâu dài sau gãy thân xương chày đã cung cấp dữ liệu trái ngược nhau về di chứng của bệnh lệch xương chày và cho đến nay vẫn chưa có kết luận rõ ràng.

Các báo cáo về sai lệch sau phẫu thuật sau khi đóng đinh trong xương chày vẫn còn hạn chế, với một số ít trường hợp được báo cáo. Sự xoay không đúng sau phẫu thuật vẫn là một vấn đề phổ biến trong việc đóng đinh trong xương chày, và việc đánh giá khả năng xoay xương chày trong khi phẫu thuật vẫn còn nhiều thách thức. Cho đến nay, không có phương pháp kiểm tra lâm sàng hoặc hình ảnh nào được thiết lập làm tiêu chuẩn vàng để xác định khả năng xoay xương chày trong khi phẫu thuật. Đánh giá kiểm tra CT đã chỉ ra rằng tỷ lệ xoay không đúng sau khi đóng đinh xương chày có khung có thể cao tới 19% đến 41%. Đặc biệt, các biến dạng xoay bên ngoài dường như phổ biến hơn các biến dạng xoay bên trong. Khám lâm sàng để đánh giá tình trạng xoay bất thường sau phẫu thuật được báo cáo là không chính xác và cho thấy mối tương quan thấp với đánh giá CT.

Chúng tôi tin rằng sai lệch vẫn là một vấn đề lâu dài trong gãy thân xương chày được điều trị bằng đóng đinh nội tủy xương chày. Mặc dù có những dữ liệu trái ngược nhau về mối quan hệ giữa tình trạng sai lệch với kết quả lâm sàng và hình ảnh, chúng tôi khuyên các bác sĩ phẫu thuật nên cố gắng đạt được sự liên kết về mặt giải phẫu của các gãy xương để kiểm soát biến số này và đạt được kết quả tối ưu.

五. Phần kết luận

Đóng đinh nội tủy mở rộng khóa tĩnh vẫn là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho gãy xương chày di lệch. Điểm vào chính xác vẫn là một phần quan trọng của quy trình phẫu thuật. Phương pháp tiếp cận trên xương bánh chè ở tư thế nửa duỗi được coi là một thủ thuật an toàn và hiệu quả, và các nghiên cứu trong tương lai cần đánh giá thêm những rủi ro và lợi ích của thủ thuật này. Bác sĩ phẫu thuật tham gia phải làm quen với các kỹ thuật tái định vị hiện đại. Nếu không thể đạt được sự liên kết gãy xương giải phẫu thông qua phương pháp đóng kín thì nên xem xét kỹ thuật giảm vết mổ. Tỷ lệ lành vết thương tốt hơn 90% có thể đạt được bằng cách đóng đinh nội tủy mở rộng và không mở rộng. Mặc dù tỷ lệ lành bệnh tốt nhưng bệnh nhân vẫn bị hạn chế về chức năng lâu dài. Đặc biệt, đau vùng trước xương bánh chè vẫn là triệu chứng thường gặp sau khi đóng đinh nội tủy xương chày. Ngoài ra, tình trạng xoay không đúng sau khi cố định xương chày trong vẫn là một vấn đề phổ biến.

Tài liệu tham khảo

1.Nghiên cứu để đánh giá triển vọng các móng tay có khung được khoan ở bệnh nhân bị gãy xương chày. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, và cộng sự. Thử nghiệm ngẫu nhiên về việc đóng đinh có khung và không có khung đối với gãy xương chày. J Bone Joint Phẫu thuật Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, CM Court-Brown. Các yếu tố dự báo hội chứng khoang sau gãy xương chày. Chấn thương chỉnh hình J. 2015. [Epub trước khi in].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Hội chứng khoang trong gãy xương chày. Chấn thương chỉnh hình J. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, CM Court-Brown. Theo dõi khoang trong gãy xương chày. Ngưỡng áp suất để giải nén. Phẫu thuật khớp J Bone (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, CM Court-Brown. Độ nhạy và độ đặc hiệu ước tính của theo dõi áp lực khoang đối với hội chứng khoang cấp tính. J Bone Joint Phẫu thuật Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Đo áp lực mô là yếu tố quyết định nhu cầu cắt cân. Lâm sàng chỉnh hình. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Huyết áp tâm trương thứ 3 ở bệnh nhân gãy xương chày khi gây mê: hàm ý chẩn đoán hội chứng khoang. Chấn thương chỉnh hình J. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffy MT, Altman GT. Kết quả của một giao thức chụp cắt lớp vi tính đánh giá các gãy xương chày thứ ba ở xa để đánh giá các gãy xương mắt cá không liền kề. Chấn thương J. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Một kỹ thuật đóng đinh nội tủy cho gãy xương chày thứ ba. Chấn thương chỉnh hình J. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Vị trí cổng xương chày: tương quan X quang của vùng an toàn giải phẫu. Chấn thương chỉnh hình J. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......