Tibial Intramedullär Nagel Fixatiounstechnik

Intramedullär Nagel Fixatioun bleift d'Behandlung vu Choix fir onbestänneg a verdrängt tibial Stammfrakturen bei Erwuessener. D'Zil vun der chirurgescher Behandlung ass d'Längt, d'Ausrichtung an d'Rotatioun vun der Tibia ze restauréieren an d'Frakturheilung z'erreechen. D'Virdeeler vum intramedullären Neel sinn minimal chirurgesch Trauma an entspriechend Erhaalung vun der Bluttversuergung an der Fraktur. Zousätzlech liwwert intramedullär Neel vun der Tibia eng adequat biomechanesch Frakturstabilitéit a wierkt als Laaschtdeelungsapparat, déi fréi postoperativ Mobiliséierung erlaabt. Fortschrëtter am intramedullären Nageldesign a Reduktiounstechniken hunn d'Indikatiounen fir intramedullär Nagelfixatioun erweidert fir proximal Tibia an ënnescht mëttlere Drëttel Frakturen ze enthalen.

Bis haut, zougemaach Reduktioun intramedullär Nagel Fixatioun vun tibial Frakturen ass eng gemeinsam Prozedur fir Trauma orthopädesch Chirurgen ginn. Trotz der Popularitéit vun der intramedullärer Nagelfixatioun fir verdrängt tibial Stammfrakturen, bleift et Erausfuerderung an huet verschidde potenziell Komplikatiounen. Chirurgesch Techniken entwéckelen sech weider. Den Zweck vun dësem Artikel ass d'aktuell Konzepter an der intramedullärer Nagelfixatioun vun tibial Stammfrakturen ze beschreiwen a rezent Fortschrëtter am Feld ze resuméieren.

一. Éischt Bewäertung an Inspektioun

Bei jéngere Patienten sinn tibial Stammfrakturen dacks d'Resultat vun héijer Energieverletzungen, an d'Patiente mussen evaluéiert ginn fir assoziéiert Trauma no den Advanced Trauma Life Support (ATLS) Richtlinnen. Evaluéieren Ëmgéigend Haut a mëll Otemschwieregkeeten Verletzungen wéi Fraktur Bléiser, Haut abrasions, Burns, ecchymosis, oder Haut Héichten; klären ob d'Fraktur op ass, a wa jo mat Tetanus an Antibiotike behandelen; a maachen eng grëndlech neurovaskulär Untersuchung an dokumentéieren déi uewe genannte. Evaluéieren d’Optriede vum osteofascialen Kompartiment Syndrom a maachen eng Rei vu klineschen Untersuchungen an dëse Patienten.

Rezent Studien hu gewisen datt d'Heefegkeet vum Osteofasciale Kompartiment Syndrom no tibial Tuberositéit Frakturen esou héich wéi 11,5% ka sinn. Besonnesch méi jonk Patientegruppen si méi wahrscheinlech fir osteofascial Kompartiment Syndrom z'entwéckelen. D’Diagnostik vum Osteofascial Kompartiment Syndrom soll op klineschen Erkenntnisser baséieren, dorënner schwéier Schmerz, neurovaskuläre Verännerungen, Schwellung vum myofascialen Kompartiment a verstäerkter Schmerz vu passiver Zehenverlängerung. Dofir bleift osteofascial Kompartiment Syndrom eng klinesch Diagnostik a grëndlech Dokumentatioun vun der klinescher Untersuchung ass essentiell. Drock am myofascial Fach kann mat Hëllef vun enger Drocknadel gemooss ginn (Figure 1) als komplementär Untersuchungsmethod zum Spezialexamen.

Figure 1. Miessung vum Drock am interosseous Septum mat Hëllef vun enger Drocknadel

Fir zouverlässeg Donnéeën ze kréien, soll intrafascial Drock an de véier myofascial Kompartimenter gemooss ginn an op verschiddene Plazen an all myofascial Fach. D'Studien an der Literatur suggeréieren datt en Drockdifferenz vu manner wéi 30 mmHg (diastoleschen Drock minus Fassiale Kompartimenter Drock) e Fascial Kompartiment Syndrom weist. Diastoleschen Drock fällt normalerweis während der Operatioun erof, a preoperative diastoleschen Drock sollt berücksichtegt ginn wann Dir den Differentialdruck berechnen.

Rezent Studien hu gewisen datt intrafascial Drock Iwwerwaachung e potenziell nëtzlecht Tool ass fir d'Diagnostik vum akuten Fascial Kompartiment Syndrom, mat enger Sensibilitéit vun 94% an enger Spezifizitéit vun 98%. Wéi och ëmmer, mat de potenziell zerstéierende Konsequenze vum Kompartimentsyndrom, sollt d'Diagnostik vum Kompartimentsyndrom op klineschen Erkenntnisser baséieren, an interosseous Fachdrockmiessunge sollten a speziellen Ëmstänn benotzt ginn, wéi zum Beispill wann de Patient blesséiert ass oder wann klinesch Datepunkte onkloer sinn.

Imaging Evaluatioun soll Standard Orthopantomogrammen a lateral Usiichten vun der verletzter Tibia a Röntgenbilder vun den benachbarten Knie- a Knöchelgelenk enthalen, déi weider mat Computertomographie (CT) bewäert ginn. Ähnlech kann e CT-Scan vum Knöchel noutwendeg sinn fir Frakturlinnen ze visualiséieren, déi sech op den tibial Plateau an assoziéierten net-kontiguous Knöchelverletzungen verlängeren.

二. Klinesch Falen

En héije Prozentsaz vu Frakturen vum ënneschten mëttleren Drëttel vun der Tibia mat Knöchelfrakturen goufen gemellt. Mat konventionelle CT-Scans goufen 43% vu Frakturen vum mëttleren an ënneschten Drëttel vun der Tibia begleet vu Knöchelfrakturen, déi meescht vun deenen chirurgesch Behandlung erfuerderlech ass. Déi heefegst Aart vu Fraktur war e Spiralfraktur vum ënneschten mëttleren Drëttel vun der distaler Tibia, déi mat enger liicht oder net-verréckelter posterior Knöchelfraktur assoziéiert ass (Figure 2). Wéinst der klenger Verréckelung vun der assoziéierter Knöchelfraktur kënnen nëmmen 45% vun de Verletzungen op einfache Knöchelröntgen festgestallt ginn. Dofir, Routine CT Scans vun der Knöchel soll héich betount ginn, wann eng ënnescht Mëtt tibia Fraktur ass (Fig. 3).

Figure 2.AF Spiralfraktur vum ënneschten mëttleren Drëttel vun der rietser Tibia (A, B) Preoperative Röntgenbilder vum Knöchel weisen normal (C). Intraoperative C-Aarm-Fluoroskopie weist eng net-displaced Fraktur vum posterioren Knöchel (D) Postoperative Röntgenbilder no chirurgescher Fixatioun (EF) weisen glat Heelung vun den tibialen a Knöchelfrakturen

Figur 3. AF Spiral Fraktur vun der Mëtt an ënneschten Drëttel vun der lénkser tibia (AB) preoperative radiographs; (CD) preoperative CT scannt eng nondisplaced posterior malleolar Fraktur; (EF) weist onendlech Heelung vun der Tibia a Malleolar Fraktur

三. Chirurgesch Methoden

01. Tibial Needle Entrée Punkt

Etabléiere vun engem präzise Entréespunkt spillt eng entscheedend Roll a vill Studien an der Literatur hunn wichteg Informatioun iwwer d'anatomesch Lag vum idealen Entréespunkt fir intramedullär Neel vun tibial Frakturen geliwwert. Dës Studien hu gewisen datt den ideale Pinningpunkt um anteriore Rand vum tibialen Plateau läit a just medial zum lateralen tibial Spur. Eng Sécherheetszone mat enger Breet vun 22,9 mm ± 8,9 mm, déi kee Schued un ugrenzend Gelenkstrukturen verursaacht, gouf och gemellt. Traditionell ass den Ausgangspunkt fir intramedullär Nagel Fixatioun vun tibialen Stammfrakturen duerch eng infrapatellar Approche etabléiert, entweder duerch Spaltung vun der patellarer Sehne (transpatellar Approche) oder andeems en Deel vun der Patellar Sehnestopp (paratendinös Approche) ofgeschnidden ass.

Semi-Extensioun intramedullär Neel huet bedeitend Opmierksamkeet an der rezenter orthopädescher Literatur ugezunn, an Tornetta a Collins proposéiere fir eng medial parapatellar Approche fir intern Fixatioun vum Nagel an der semi-Extensiounspositioun ze benotzen fir Protrusioun vum Spëtzt vum intramedullären Nagel an den anterior tibial cortex ze vermeiden. semi-Extensioun Positioun ass och recommandéiert. D’Benotzung vun enger suprapatellarer Approche fir tibial intramedullär Nagelen an Insertion vum intramedullären Nagel duerch de patellofemoralen Gelenk an der semi-verlängert Positioun ass recommandéiert.

D'Prozedur gëtt mat dem Knéi op ongeféier 15-20 Grad gebogen, an e Längsschnëtt vun ongeféier 3 Zentimeter gëtt ongeféier eng bis zwee Fangerbreet iwwer der Patella gemaach. D'Quadriceps Sehne gëtt op enger Längs Manéier gespléckt an eng stompeg Dissektioun gëtt an d'patellofemoral Gelenk gemaach. Eng stompeg Socket gëtt duerch d'patellofemoral Gelenk agebaut fir en Entréespunkt op der Kräizung vun der proximaler anteriorer tibial Cortex an der artikulärer Uewerfläch ze kreéieren (Figure 4).

Figur 4. ab Intraoperative Fotoen vun (a) opzedeelen der quadriceps Sehne an der trocar duerch d'patellofemoral gemeinsame un der tibial Entrée Punkt asetzen; (b) intraoperative saitlech Vue vun der Entrée Punkt

En 3,2 mm Bohrbit gëtt benotzt fir den Startnadelpunkt ënner C-Aarm Leedung ze bestëmmen. Eng perforéiert Socket gëtt zur Verfügung gestallt fir d'Entrées- an Ausgangspunkten ze feinstemmen. Déi verbleiwen chirurgesch Prozeduren, dorënner d'Reaming an d'Tibial Nagel-Insertion, ginn duerch d'Socket gemaach.

POTENZIAL Virdeeler: Déi semi-verlängert Been Positioun kann hëllefe bei der Frakturrepositionéierung, besonnesch a Frakturen mat engem typesche proximalen Drëttel vun der Tibia a no vir wénken. , Déi semi-verlängert Positioun kann Spannungen op de Quadriceps Muskel eliminéieren an hëllefen bei der Frakturrepositionéierung. , Déi semi-verlängert Positioun suprapatellar Approche kann och eng Alternativ zu der traditioneller infrapatellar Approche sinn (Figure 5).

Figure 5. Intraoperative Foto déi Weichgewënnverletzung an der infrapatellarer Regioun als Indikatioun fir eng suprapatellar Approche an enger semi-verlängert Positioun weist.

Studien hu gewisen datt d'suprapatellar Approche fir tibial intramedullär Neel an der semi-verlängerter Positioun eng sécher an effektiv chirurgesch Technik ass. Zukünfteg klinesch Studien sinn néideg fir d'Virdeeler an Nodeeler vun der suprapatellarer Approche intramedullärer Nagel weider z'ënnersichen an déi laangfristeg Resultater mat dëser Technik ze evaluéieren.

02. Zerécksetzen Technologie

D'Placement vun engem tibialen intramedullären Nagel eleng féiert net zu enger adäquat Frakturreduktioun; adäquate Frakturreduktioun muss während dem Reamingprozess an der intramedullärer Nagelplaz gehale ginn. D'Applikatioun vun der manueller Traktioun eleng kann net ëmmer anatomesch Reduktioun vun der Fraktur eleng erreechen. Dësen Artikel wäert eng Vielfalt vu zouenen, minimal invasiven an oppene Reduktiounsmanöver beschreiwen.

-Closed zréckgesat Technik Tipps

Geschlossene Reduktiounsmanöver kënne mat engem Reduktiounsinstrument wéi de F-Fraktur-Reduktiounsreduktioun erfëllt ginn, e F-förmlechen radiographesch iwwerdrobaren Reduktiounsapparat, deen d'Inversiouns- / Exversiounswinkelen wéi och d'Medial / lateral Iwwersetzung korrigéiert (Fig. 6).

Fig. 6. F-förmleche Frakturreduzéierer zitéiert an der Chirurgie

Wéi och ëmmer, den Apparat kann e wesentleche Stress op déi mëll Stoffer setzen, a verlängert Notzung vun dësem Resetapparat sollt vermeit ginn. Reduktiounspincetten kënnen och perkutan plazéiert ginn, wéi am Fall vu Spiral- a Schrägfrakturen. Dës Tools kënnen op eng mëll Tissue frëndlech Manéier duerch kleng Inziden ugewannt ginn (Figur 7).

Figur 7. Perkutan Spannung fir eng tibial Fraktur zréckzesetzen

D'Zort vun der Klemm an d'Plaz vun der chirurgescher Inzision soll op Basis vun enger Strategie gewielt ginn fir laangfristeg Schued vu mëlle Stoffer aus der Klammerplazéierung ze minimiséieren (Figur 8).

Fig. 8. Pointed Repositioning Pincet fir tibial Fraktur zréckzesetzen

Retractors sinn och ee vun de gemeinsame Reset-Tools, déi benotzt gi fir d'Längt an d'Tibia ze restauréieren. Si ginn normalerweis medialt an ewech vun der Plaz plazéiert, wou den intramedullären Nagel muss plazéiert ginn. Proximal Traktiounspinne kënnen plazéiert ginn fir d'proximal Blockéierungsschraube Positioun ze mimikéieren, wat et méi einfacher Reduktioun vun der Fraktur erlaabt wann den intramedullären Nagel eran ass.

A verschiddene Fäll sinn zougemaach a minimal invasiv Reduktiounstechniken nach ëmmer net genuch fir anatomesch Reduktioun ze kréien. An esou Fäll sollten d'Inzisionsreduktiounstechnike mat virsiichteg Gestioun vun den Ëmgéigend Weichgewebe berücksichtegt ginn. Potenziell Nodeeler vun oppene Reduktiounstechniken enthalen zousätzlech chirurgesch Trauma, wat d'Risiko vun enger chirurgescher Site Infektioun erhéijen. Zousätzlech kann zousätzlech Strippen vun der Bluttversuergung op d'Frakturplaz d'Risiko vun der postoperativen Fraktur Nonunion erhéijen.

-Technesch Fäegkeeten fir Inzision an Repositionéierung

Inzisionsreduktiounsmanöver erlaben net nëmmen chirurgesch Reduktiounspincetten, déi an der richteger Positioun plazéiert sinn, awer och d'Applikatioun vu klengen oder Miniatur Splitter op der Frakturplaz fir Frakturreduktioun während intramedullären Nagelprozeduren z'erhalen.

D'Placke ginn op d'proximal an distale Frakturfragmenter mat monokortesche Schrauwen geséchert. D'Splint gëtt am ganze Prozess vum Reaming a Placement vum intramedullären Nagel an der Tibia behalen. No der Plazéierung vum intramedullären Nagel gouf d'Plack ofgeschaaft oder verlooss fir d'Stabilitéit vun der fixer Struktur ze verbesseren (Figure 9). Andeems Dir d'Plack op der Plaz léisst, sollt déi eenzeg kortikaal Schraube mat der duebeler kortikaler Schraube ausgetauscht ginn. Et sollt fir d'Benotzung an ausgewielte Fäll berücksichtegt ginn, wou den tibialen Stamm oppe Chirurgie erfuerdert fir eng akzeptabel Frakturreduktioun z'erreechen.

Figure 9. Open Tibia Fraktur mat schaarfen Verdeelung a Knochendefekt, eenzeg kortikale Fixatioun mat enger klenger Splint am gebrochenen Enn vun der Fraktur no der Reduktioun an der Entfernung vun der Splint no der intramedullärer Nagelfixatioun

Den Zweck vum Blockéierend Nagel ass d'Medullary Kavitéit an der Metaphysealregioun ze schmuel. Blockéierend Nägel ginn am kuerzen artikuläre Fragment an op der konkav Säit vun der Deformitéit virum intramedullären Nagelplaz plazéiert. Zum Beispill, déi typesch Deformitéit vun enger Fraktur vum proximalen Drëttel vun der Tibia zeechent sech duerch valgus a Forward Wénkel. Fir d'Valgus Deformitéit ze korrigéieren, kann eng Sperrschraube an de lateralen Deel vum proximale Frakturfragment (dh déi konkav Säit vun der Deformitéit) an enger anteroposteriorer Richtung plazéiert ginn. Den intramedullären Nagel gëtt vun der medialer Säit gefouert, doduerch verhënnert valgus. Ähnlech kann d'Angulatiounsdeformitéit iwwerwonne ginn andeems Dir eng Sperrschraube medial op lateral op de posterioren Deel vum proximale Block (dh déi konkav Säit vun der Deformitéit) plazéiert (Figur 10).

Figur 10. assistéiert Reset vun tibial Fraktur duerch Placement vun Spär Nol

-Medullary Expansioun

No der Ofschloss vun der Frakturrepositionéierung gëtt Medulläre Reaming ausgewielt fir de Knach ze preparéieren fir intramedullär Nagel-Insertion. De Kugel-endéierte Guidewire gëtt an d'tibial Marrow Huelraum agesat an duerch d'Frakturplaz, an de Reamingbohr gëtt iwwer de Ball-End Guidewire geleet. D'Positioun vum Ball-Enn Guidewire gouf ënner C-Aarm Fluoroskopie bestätegt fir um Niveau vum Knöchelgelenk ze sinn, an de Guidewire war gutt zentréiert op béid anteroposterior a lateral Meenung (Dorënner 11).

Figure 11. weist d'Positioun vum Guidewire an der Medullary Kavitéit op C-Aarm Fluoroskopie an de frontalen a lateralen Positiounen

D'Fro vun erweiderten versus net-erweiderten Medulla war kontrovers. Mir gleewen datt déi meescht Chirurgen an Nordamerika léiwer erweidert medullär intramedullär Neel vun der Tibia bis net erweidert. Wéi och ëmmer, souwuel erweidert wéi net erweidert intramedullär Neel kënnen als akzeptabel Standardtechnike benotzt ginn, a gutt Resultater kënne mat béide Methoden kritt ginn.

- Sperrschrauwen Placement

D'Verwäertung vu verschlësselte Schrauwen an tibial Stammfrakturen soll d'Ofkierzung an d'Malrotatioun verhënneren, d'Indikatiounen fir intramedullär Neel vun der Tibia op méi proximal a distal tibial Stammfrakturen ze verlängeren, déi d'Metaphysis involvéiert. Bei Frakturen, déi d'Metaphysealregioun involvéiert hunn, goufen d'Verbindungsschrauwen méi wichteg fir d'axial Ausrichtung z'erhalen.

Dräi proximal interlocking Stellschrauwen bedeitend verbessert Stabilitéit, a Wénkel stabiliséiert interlocking Stellschrauwen kann méi Stabilitéit wéi konventionell interlocking Stellschrauwen déi selwecht strukturell Stabilitéit mat enger méi kleng Zuel vun interlocking Stellschrauwen. Klinesch Donnéeën iwwer d'Zuel an d'Konfiguratioun vun de Schrauwen, déi fir d'intern Fixatioun vun der Tibia néideg sinn, bleiwen limitéiert.

D'Plazéierung vun de proximale Verschrauberschrauwen gëtt normalerweis mat engem Ëmfang mat der intramedullärer Nagelspike gemaach. Distal Verschlësselschrauwen ginn fräihand ënner fluoroskopescher Leedung agebaut. D'Benotzung vun engem elektromagnetesche Computer-assistéierte Leedungssystem ass recommandéiert fir d'Insertioun vun distale tibial Verschrauberschrauwen (Figur 12). Dës Technik erlaabt stralungsfräi Insertioun vun distale Verschrauberschrauwen a gouf als machbar a korrekt Method gewisen.

Figur 12.AB Sperrschrauwen iwwer C-Aarm Perspektiv; CD Sperrschrauwen iwwer elektromagnetesch Computer-assistéiert Sperrung

D'Plazéierung vu proximalen an distale Verschrauberschrauwen ass eng sécher chirurgesch Prozedur an d'Verbindungsschrauwen mussen op eng präzis a mëll Tissue frëndlech Manéier agesat ginn.

Anatomesch Studien hu gewisen datt et nach ëmmer e Risiko vun der Peronealnervenpalsy ass wann Dir proximal medial bis lateral schräg interlocking Schrauwen plazéiert. Fir dëst Risiko ze minimiséieren, sollten d'Chirurgen d'Bohrung fir d'Schrauwen ënner C-Aarm Leedung betruechten, mat dem fluoroskopesche Wénkel vum C-Aarm senkrecht zum Fliger vum Buer. Drill Pénétratioun an de Cortex vun der distaler Tibia ka schwiereg sinn duerch taktile Feedback ze gesinn, an d'Proximitéit vum fibularesche Kapp kann den taktile Androck verstoppen an dem Chirurg den Androck ginn 'am Knach' ze sinn, wann tatsächlech de fibulare Kapp penetréiert ass. D'Schrauwenlängt soll net nëmmen duerch e graduéierten Buer bestëmmt ginn, awer och duerch entspriechend Déiftmessungen. All Bohr- oder Schraubelängtmiessung méi wéi 60 mm soll de Verdacht vu posterolateralen Ausstierwen erhéijen, wat de gemeinsame Peronealnerv am Risiko vu Verletzung plazéiere kann.

Distal anterior a posterior interlocking Schrauwen ginn mat Opmierksamkeet op de Schutz vum anterolateralen neurovaskuläre Bündel, Tibialis anterior Sehne an Extensor digitorum longus plazéiert. Och wann d'perkutan Schraubeplazéierung normalerweis sécher ass, musse Chirurgen d'Risiken fir d'Ëmgéigend Weichgewebestrukturen bewosst sinn. Fir déi meescht tibial Stammfrakturen, zwee proximal an zwou distale Verschlossschrauwen bidden adäquate Stabilitéit. Proximal an distal tibial Frakturen kënne profitéieren vun der Plazéierung vun zousätzleche Schrauwen a verschiddene Fligeren fir d'Stabilitéit vun dëser Struktur ze erhéijen (Figur 13).

Figure 13. Multiple Frakturen vun der Tibia, behandelt mat intramedullären Nagelen mat zwee distalen an dräi proximale verschlësselte Schrauwen, mat spéider Röntgenstrahlen, déi Frakturen heelen.

- Fibular Fixatioun

Zäitgenëssesch intramedullär Nagel Designs mat distale interlocking Schrauwen hunn d'Indikatiounen fir intramedullär Neel vun der Tibia erweidert fir proximal a distale Frakturen mat der metaphysealer Regioun ze enthalen.

Verschidde distale Verschlësselungsschrauwen Konfiguratiounen goufen an der Studie benotzt (2 Schrauwen vu medial bis lateral versus 2 Schrauwen senkrecht openee plazéiert an insgesamt 3 distale Verschrauberschrauwen versus nëmmen 1 distale Verschlossschrauwen). Bei Patienten, déi fibular Fixatioun an tibial intramedullär Nagel Fixatioun gemaach hunn, war den Taux vum verluerene Reset wesentlech méi niddereg. Insgesamt 13% vun de Patienten mat intramedullären Nagel Fixatioun ouni fibular Fixatioun hunn postoperative Verloscht vu Reset gewisen, am Verglach mat 4% Patienten mat tibial Nagel Fixatioun ouni fibular Fixatioun.

An engem anere Prozess, deen d'Effizienz vun der tibialer intramedullärer Nagelfixatioun versus fibulärer Fixatioun an tibial intramedullärer Nagelfixatioun vergläicht versus keng fibulärer Fixatioun, Patienten, déi mat fibulärer Fixatioun a Kombinatioun mat tibialer Nagel behandelt goufen, hunn Verbesserung vun der Rotatioun an der Inversioun / Eversion Ausrichtung gewisen.

Mir schléissen datt adjunctive fibular Fixatioun erreecht an ënnerhält tibial Frakturreduktioun an distalen een Drëttel Tibia Frakturen, déi intramedullär Nagelfixatioun ënnerhalen. Allerdéngs bleift de Problem vu Woundkomplikatioune vun zousätzleche Schnëtt am Gebitt vun traumatiséiertem Tissu. Mir recommandéieren dofir virsiichteg beim Gebrauch vun assistéierter fibularer Fixatioun.

03. Resultater

Intramedullär Nagelfixéierung vu tibial Stammfrakturen kann gutt Resultater erreechen. Healing Tariffer vun intramedullären Neel vun der Tibia goufen a verschiddene Studien gemellt. Mat der Notzung vu modernen Implantater a passenden chirurgeschen Techniken ginn d'Heelungsraten erwaart iwwer 90% ze iwwerschreiden. D'Heelungsquote vun tibial Stammfrakturen, déi no der intramedullärer Nagel Fixatioun net geheelt hunn, gouf dramatesch verbessert no der interner Fixatioun mat engem zweeten erweiderten intramedullären Nagel.

D'Resultatbewäertung no engem Joer no der Chirurgie huet gewisen datt bis zu 44% vun de Patienten weider funktionell Aschränkungen an der verletzter ënneschter Extremitéit hunn, a bis zu 47% weider Aarbechtsbehënnerung an engem Joer no der Operatioun berichten. D'Studie suggeréiert datt Patienten, déi mat intramedullären Neel vun der Tibia behandelt ginn, weiderhin bedeitend funktionell Aschränkungen op laang Siicht hunn. Chirurgen sollen dës Problemer bewosst sinn a Patienten deementspriechend beroden!

四. Postoperative Komplikatiounen

01. Pre-patellar Péng

Anterior patellofemoral Péng ass eng gemeinsam Komplikatioun no intramedulläre Nagel Fixatioun vun tibial Stammfrakturen. Studien hu gewisen, datt ongeféier 47% vun de Patienten no intramedullären Nägel prepatellar Schmerz entwéckelen kënnen, d'Ätiologie vun deem net voll verstanen ass. Potenziell Aflossfaktoren kënnen traumatesch a medizinesch Verletzung vun intraartikuläre Strukturen enthalen, Verletzung vun der infrapatellarer Branche vum saphenösen Nerv, Schwäch vun den Oberschenkelmuskelen sekundär fir d'Ënnerdréckung vu Schmerzbezunnen neuromuskuläre Reflexer, Fibrose vum Fettpads, deen zu Impingement féiert, reaktive patellare Tendonitis vun der intramedizinescher Patellar Tendonitis, d'Tibia, a Protrusioun vum proximalen Enn vum Nagel.

Wann Dir d’Etiologie vu prepatellarem Schmerz no intramedullären Neel studéiert, gouf d’transpatellar Sehne Approche mat der parapatellarer Approche verglach. D'transpatellar Sehne-Approche kann mat enger méi héijer Heefegkeet vu postoperative Knéi Schmerz verbonne sinn. Wéi och ëmmer, prospektiv randomiséiert klinesch Donnéeën hu kee groussen Ënnerscheed tëscht der transpatellarer Sehne Approche an der parapatellarer Approche gewisen.

D'Effizienz vun der selektiver Entfernung vun der interner Fixatioun fir de prepatellar Schmerz no tibial intramedullären Neel ze adresséieren ass onsécher. Mir recommandéieren datt d'Entfernung vum intramedulläre tibialen Nagel berücksichtegt gëtt, wann eng mechanesch Etiologie identifizéiert ka ginn, wéi zum Beispill Nagelprotrusioun oder e protrudéierten Interlocking Schraube. Wéi och ëmmer, de Benefice vun der tibialer intramedullärer Nagelentfernung bei symptomatesche Patienten bleift zweifelhaft.

Wat postoperative prepatellar Schmerz ugeet, konnt d’Ursaach vum Schmerz net kloer an der initialer klinescher Studie vun der intramedullärer Nagel Fixatioun vum tibialen Nagel op der Patella an der semi-verlängert Positioun bewisen ginn. Dofir sinn grouss klinesch Studien mat laangfristeg Suivi néideg fir den Effekt vun der intramedullärer Nagelfixatioun an der suprapatellar Approche op postoperative prepatellar Schmerz ze bestätegen.

02.Schlecht postoperativ Ausrichtung

Post-traumatesch Osteoarthritis bleift e wesentleche Problem no der Behandlung vun tibial Stammfrakturen mat intramedullären Neel. Biomechanesch Studien hu gewisen datt tibial Mëssverstäerkung zu wesentleche Verännerungen am Kontaktdruck an de benachbaren Knöchel- a Kniegelenker resultéiere kann.

Klinesch Studien, déi laangfristeg klinesch a bildlech Resultater no tibial Stammfraktur evaluéieren, hunn konfliktend Daten iwwer d'Sequelae vun der tibialer Malalignatioun geliwwert, ouni kloer Conclusiounen bis haut.

Berichter iwwer postoperative Mëssbrauch nom intramedullären Neel vun der Tibia bleiwen limitéiert, mat enger klenger Zuel vu Fäll gemellt. Postoperative Malrotatioun bleift e gemeinsame Problem am tibial intramedullären Neel, an intraoperativ Bewäertung vun der tibial Rotatioun bleift Erausfuerderung. Bis haut gouf keng klinesch Untersuchung oder Imaging Method als de Goldstandard fir intraoperativ Bestëmmung vun der tibialer Rotatioun etabléiert. CT Untersuchung Evaluatioun huet gewisen datt den Taux vun der Malrotatioun nom intramedullären Neel vun der Tibia esou héich wéi 19% bis 41% ka sinn. Besonnesch extern Rotatiounsdeformatiounen schéngen méi heefeg ze sinn wéi intern Rotatiounsdeformatiounen. Klinesch Untersuchung fir postoperative Malrotatioun ze beurteilen war ongenau gemellt an huet niddereg Korrelatioun mat CT Bewäertung gewisen.

Mir gleewen datt d'Mëssverstäerkung e laangfristeg Problem bleift bei tibialen Stammfrakturen, déi mat intramedullären Neel vun der Tibia behandelt ginn. Trotz konfliktende Donnéeën iwwer d'Relatioun tëscht Mëssbrauch a klineschen an Imaging Resultater, proposéiere mir datt Chirurgen ustriewen fir anatomesch Ausrichtung vu Frakturen z'erreechen fir dës Variabel ze kontrolléieren an optimal Resultater ze kréien.

五. Conclusioun

Statesch Sperrung erweidert medullär intramedullär Neel bleift d'Standardbehandlung fir verdrängt tibial Stammfrakturen. De korrekten Entréespunkt bleift e kriteschen Deel vun der chirurgescher Prozedur. D'suprapatellar Approche an der semi-verlängert Positioun gëtt als eng sécher an effektiv Prozedur ugesinn, an zukünfteg Studien mussen d'Risiken an d'Virdeeler vun dëser Prozedur weider evaluéieren. Den zoustännegen Chirurg soll mat zäitgenëssesche Repositionéierungstechnike vertraut sinn. Wann anatomesch Fraktur Ausrichtung net duerch eng zougemaach Approche erreecht ka ginn, sollten d'Inzisionsreduktiounstechniken berücksichtegt ginn. Gutt Heelungsraten vu méi wéi 90% kënne mat erweiderten an net erweiderten intramedullären Neel erreecht ginn. Trotz gudden Heelungsraten hunn d'Patienten nach laangfristeg funktionell Aschränkungen. Besonnesch, prepatellar Schmerz bleift eng allgemeng Beschwerde nom tibialen intramedullären Neel. Zousätzlech bleift d'Malrotatioun no der interner tibial Fixatioun e gemeinsame Problem.

Referenzen

1.Studie fir Prospektiv Evaluéieren Reamed Intramedullary Nails bei Patienten mat Tibial Frakturen Enquêteuren. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomiséierter Versuch vu reamen an unreamed intramedullären Neel vun tibialen Schaftfrakturen. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prädiktoren vum Kompartiment Syndrom no Tibial Fraktur. J Orthop Trauma. 2015. [Epub virum Drécken].

3. Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartiment Syndrom bei Tibial Frakturen. J Orthop Trauma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Geriicht-Brown CM. Kompartiment Iwwerwaachung bei Tibial Frakturen. Den Drockschwell fir Dekompressioun. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99-104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Geriicht-Brown CM. Déi geschätzte Sensibilitéit a Spezifizitéit vun der Kompartimentdrock Iwwerwaachung fir akut Kompartiment Syndrom. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673-677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Tissue Drockmessungen als Determinant fir d'Bedierfnes vun der Fasciotomie. Clin Orthop. 1975;113:43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P. J Orthop Trauma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Resultater vun engem Computertomographie Protokoll evaluéieren distal drëtt tibial Schaft Frakturen fir noncontiguous malleolar Frakturen ze bewäerten. J Trauma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9. Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Eng Technik fir intramedullär Neel vu proximalen Drëtt Tibia Frakturen. J Orthop Trauma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial Portalplacement: de radiographesche Korrelat vun der anatomescher sécherer Zone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......