Tibialna tehnika fiksacije nohtov

Intramedullarna fiksacija nohtov ostaja pri odraslih pridelava nestabilnih in razseljenih zlomov tibialnih stebel. Cilj kirurškega zdravljenja je obnoviti dolžino, poravnavo in vrtenje golenice ter doseči celjenje zloma. Prednosti intramedularijskega nohta so minimalne kirurške travme in ustrezno ohranjanje oskrbe s krvjo do zloma. Poleg tega intramedularno nohte golenice zagotavlja ustrezno biomehansko stabilnost zloma in deluje kot naprava za delitev obremenitve, ki omogoča zgodnjo pooperativno mobilizacijo. Napredek v intramedullarni oblikovanju nohtov in tehnik redukcije je razširil indikacije za intramedularno fiksacijo nohtov, da bi vključevali proksimalno golenico in spodnjo srednjo tretjo zlome.

Do danes je zaprto zmanjšanje intramedularna fiksacija nohtov tibialnih zlomov postala pogost postopek za travme ortopedske kirurge. Kljub priljubljenosti intramedularijske fiksacije nohtov za razseljene zlome tibialnih stebel ostaja izziv in ima več potencialnih zapletov. Kirurške tehnike se še naprej razvijajo. Namen tega članka je opisati trenutne koncepte v intramedularni fiksaciji nohtov tibialnih zlomov stebel in povzeti nedavni napredek na tem področju.

一. Začetna ocena in pregled

Pri mlajših bolnikih so zlomi tibialnih steblov pogosto posledica visokih energijskih poškodb, bolnike pa je treba oceniti za povezane travme v skladu s smernicami Advanced Trauma Life Support (ATLS). Ocenite okoliške poškodbe kože in mehkih tkiv, kot so pretisni omoti, kožne odrgnine, opekline, ekhimoza ali višina kože; Pojasnite, ali je zlom odprt, in če je tako, zdravite s tetanusom in antibiotiki; in izvedite temeljit nevrovaskularni pregled in dokumentirajte zgoraj. Ocenite pojav sindroma osteofascialnega oddelka in pri teh bolnikih opravite vrsto kliničnih pregledov.

Nedavne študije so pokazale, da je lahko pojavnost sindroma osteofascialnega oddelka po zlomih tibialne tuberoznosti kar 11,5 %. Zlasti mlajše skupine bolnikov bolj verjetno razvijejo sindrom osteofascialnega predela. Diagnoza sindroma osteofascialnega oddelka bi morala temeljiti na kliničnih ugotovitvah, vključno s hudo bolečino, nevrovaskularnimi spremembami, otekanjem miofascialnega oddelka in povečano bolečino zaradi pasivnega podaljšanja prstov. Zato sindrom osteofascialnega oddelka ostaja klinična diagnoza in temeljita dokumentacija kliničnega pregleda je bistvenega pomena. Tlak znotraj miofascialnega oddelka lahko merimo s tlačno iglo (slika 1) kot komplementarne metode pregleda posebnega izpita.

Slika 1. Merjenje tlaka v interosseusnem septumu s pomočjo tlačne igle

Za pridobitev zanesljivih podatkov je treba meriti intrafascialne tlake v štirih miofascialnih oddelkih in na različnih lokacijah znotraj vsakega miofascialnega oddelka. Študije v literaturi kažejo, da tlačna razlika manj kot 30 mmHg (diastolični tlak minus fascialni tlak) kaže na sindrom fascialnega oddelka. Diastolični tlak se med operacijo običajno zmanjšuje, pri izračunu diferencialnega tlaka pa je treba upoštevati predoperativni diastolični tlak.

Nedavne študije so pokazale, da je intrafascialno spremljanje tlaka potencialno uporabno orodje za diagnozo sindroma akutnega fascialnega oddelka z občutljivostjo 94 % in specifičnostjo 98 %. Glede na potencialno uničujoče posledice sindroma prostora pa bi morala biti diagnoza sindroma prostora temeljila na kliničnih ugotovitvah, v posebnih okoliščinah pa je treba uporabljati meritve tlaka v interosseznih predelkih, na primer, ko je pacient poškodovan ali kadar so klinične podatkovne točke nejasne.

Ocenjevanje slikanja mora vsebovati standardne ortopantomograme in stranske poglede na poškodovane golenice in radiografije sosednjih kolenskih in gleženjskih sklepov, ki jih nadalje ovrednotijo ​​z računalniško tomografijo (CT). Podobno bo morda potrebno CT skeniranja gležnja za vizualizacijo linij zloma, ki segajo na tibialno planoto, in z njimi povezane neprekinjene poškodbe gležnja

二. Klinične pasti

Poročali so o visokem odstotku zlomov spodnje srednje tretjine golenice z zlomi gležnja. Z običajnimi CT pregledi so 43 % zlomov srednjega in spodnje tretjine golenice spremljali zlomi gležnja, od katerih je večina zahtevala kirurško zdravljenje. Najpogostejša vrsta zloma je bila spiralni zlom spodnje srednje tretjine distalne golenice, povezane z rahlo ali nerazločenim zlomom zadnjega gležnja (slika 2). Zaradi majhnega premika pripadajočega zloma gležnja je mogoče na navadnih radiografih gležnja zaznati le 45 % poškodb. Zato je treba, ko je prisoten spodnji zlom srednje golenice, zelo poudarjeni rutinski CT pregledi gležnja (slika 3).

Slika 2. Af spiralni zlom spodnje srednje tretjine desne golenice (a, b) Predoperativni radiografi gležnja kažejo normalno (c). Intraoperativna f-ročna fluoroskopija kaže nedisplasiran zlom posteriornega gležnja (d) pooperativnih radiogramov po kirurški fiksaciji (EF) kaže gladko celjenje zlomov golenice in gležnja

Slika 3. Spiralni zlom srednjega in spodnje tretjine leve golenice (AB) predoperativni radiografi; (CD) Predoperativni CT pregledi, ki prikazujejo neporabljeni zadnji malleolarni zlom; (EF), ki prikazuje neovirano celjenje golenice in malleolarnega zloma

三. Kirurške metode

01. Vstopna točka tibialne igle

Vzpostavitev natančne vstopne točke ima ključno vlogo in številne študije v literaturi so dale pomembne informacije o anatomski lokaciji idealne vstopne točke za intramedularno nohte tibialnih zlomov. Te študije so pokazale, da je idealna točka za pripenjanje nameščena na sprednjem robu tibialne planote in samo medialno do stranskega tibialnega šparja. Poročali so tudi varnostno območje s širino 22,9 mm ± 8,9 mm, ki ne povzroča poškodb sosednjih skupnih struktur. Tradicionalno je bilo izhodišče za intramedularno fiksacijo nohtov tibialnih zlomov stebel vzpostavljeno z infrapatellarnim pristopom bodisi z delitvijo patelarne tetive (transpatellarni pristop) ali s odstranjevanjem dela patelarne tetive (paratendinozni pristop).

Intramedullary nohting pol-izdaje je pritegnilo veliko pozornosti v nedavni ortopedski literaturi, Tornetta in Collins pa predlagata uporabo medialnega parapatellarnega pristopa za notranjo fiksacijo nohta v položaju pol-obda je tudi priporočljivo. Priporočljiva je uporaba suprapatellarnega pristopa za tibialno intramedullarno žebelj in vstavljanje intramedularnega nohta skozi patelofemoralni sklep v pol-obdanem položaju.

Postopek se izvede s kolenom, upognjenim pri približno 15-20 stopinj, vzdolžni zarez približno 3 centimetra pa je narejen približno od enega do dveh širine prsta nad patelo. Kvadricepska tetiva je razdeljena na vzdolžni način in v patelofemoralnem sklepu se izvede nejasna disekcija. Skozi patelofemoralni sklep se vstavi na tupca, tako da ustvari vstopno točko na stičišču proksimalne sprednje tibialne skorje in zgibne površine (slika 4).

Slika 4. AB intraoperativne fotografije (a) razcepijo tetive kvadricepsa in vstavite trokar skozi patelofemoralni sklep na vhodno točko golenice; (b) Intraoperativni bočni pogled na vstopno točko

3,2 mm vrtalni bit se uporablja za določitev začetne igle točke pod vodstvom C-roke. Na voljo je perforirana vtičnica za natančno nastavitev vhodnih in izstopnih točk. Preostali kirurški posegi, vključno z vstavkom za nohte in tibialne nohte, se izvajajo skozi vtičnico.

Potencialne prednosti: Polovičen položaj nog lahko pomaga pri preložitvi zlomov, zlasti pri zlomih s tipično proksimalno tretjino golenice in kotnim naprej. , Polovičen položaj lahko odpravi napetost na mišici kvadricepsa in pomaga pri preložitvi zloma. , Polpatellarni pristop, ki se je pojavil, je lahko tudi alternativa tradicionalnemu infrapatellarnemu pristopu (slika 5).

Slika 5. Intraoperativna fotografija, ki prikazuje poškodbe mehkih tkiv v infrapatellarnem območju kot pokazatelj za suprapatellarni pristop v pol razširjenem položaju.

Študije so pokazale, da je suprapatellarni pristop k tibialnemu intramedularjevemu nohtu v pol razširjenem položaju varna in učinkovita kirurška tehnika. Za nadaljnjo preučitev prednosti in slabosti suprapatellarja pristopa intramedularno žebro in za oceno dolgoročnih rezultatov, povezanih s to tehniko, so potrebna prihodnja klinična preskušanja.

02. Ponastavitev tehnologije

Namestitev tibialnega intramedullarnega nohta samo ne povzroči ustreznega zmanjšanja zloma; Pravilno zmanjšanje zloma je treba vzdrževati v celotnem postopku ponovnega razbijanja in intramedularno namestitev nohtov. Uporaba samo ročnega oprijema ne more vedno doseči anatomske zmanjšanja zloma sama po sebi. Ta članek bo opisal različne zaprte, minimalno invazivne in odprte manevre za zmanjšanje.

-Pokroženi nasveti za ponastavitev

Zaprti manevri redukcije je mogoče izvesti z orodjem za redukcijo, kot je reduktor F-Fracture, radiografsko prenosljivo redukcijsko napravo v obliki črke F, ki popravlja kote inverzije/izvlečenja, pa tudi medialni/stranski prevod (slika 6).

Slika 6. Reduktor zloma v obliki črke F, naveden v operaciji

Vendar pa lahko naprava povzroči pomemben stres na mehkih tkivih, zato se je treba izogniti dolgotrajni uporabi te naprave za ponastavitev. Zmanjšanje klešče se lahko postavimo tudi perkutano, kot v primeru spiralnih in poševnih zlomov. Ta orodja je mogoče z majhnimi zarezami nanesti na prijazno mehko tkivo (slika 7).

Slika 7. Perkutana vpenjanja za ponastavitev tibialnega zloma

Vrsta sponke in lokacijo kirurškega zareza je treba izbrati na podlagi strategije, da se zmanjšajo dolgoročne poškodbe mehkih tkiv iz namestitve objemka (slika 8).

Slika 8. Koničane repozicijske klešče za ponastavitev tibialnega zloma

Retractors so tudi eno od običajnih orodij za ponastavitev, ki se uporablja za obnovo dolžine golenice. Običajno so nameščeni medialno in stran od lokacije, kjer je treba namestiti intramedularni žebelj. Proksimalne vlečne zatiče lahko postavite tako, da posnemajo položaj proksimalnega blokiranja, kar omogoča lažje zmanjšanje zloma, ko je intramedularni žebelj v.

V nekaterih primerih so zaprte in minimalno invazivne tehnike zmanjšanja še vedno nezadostne za doseganje anatomskega zmanjšanja. V takih primerih je treba upoštevati incizivne tehnike zmanjšanja s skrbnim obvladovanjem okoliških mehkih tkiv. Potencialne pomanjkljivosti tehnik odprtega redukcije vključujejo dodatne kirurške travme, ki lahko povečajo tveganje za okužbo s kirurškim mestom. Poleg tega lahko dodatno odstranjevanje oskrbe s krvjo na mestu zloma poveča tveganje za pooperativno neenakost zloma.

-Tehnične spretnosti za zarezo in repozicioniranje

Incizijski manevri za zmanjšanje omogočajo ne le kirurške redukcijske klešče, nameščene v ustreznem položaju, temveč tudi uporaba majhnih ali miniaturnih kopic na mestu zloma, da se ohrani zmanjšanje zloma med intramedularnimi postopki nohta.

Plošče so pritrjene na proksimalne in distalne fragmente zloma z uporabo monokortikalnih vijakov. Splint se ohrani v celotnem procesu razbijanja in namestitve intramedularjevega nohta v golenici. Po namestitvi intramedularjevega nohta smo ploščico odstranili ali pustili na mestu, da se poveča stabilnost fiksne strukture (slika 9). Če pustite ploščo na mestu, je treba en kortikalni vijak izmenjati z dvojnim kortikalnim vijakom. Upoštevati ga je treba za uporabo v izbranih primerih, ko tibialno steblo zahteva odprto operacijo, da doseže sprejemljivo zmanjšanje zloma.

Slika 9. Odprti zlom golenice s hudo spojko in okvaro kosti, enojna kortikalna fiksacija z majhnim spodnjico na porušenem koncu zloma po redukciji in odstranitvi drobtine po intramedularni fiksaciji nohtov

Namen blokiranega nohta je zožiti medularno votlino v metafiznem območju. Blokiranje nohtov se postavi znotraj kratkega artikularnega fragmenta in na konkavni strani deformacije pred intramedularno namestitvijo nohtov. Na primer, značilna deformacija zloma proksimalne tretjine golenice je značilna valgus in naprej. Če želite popraviti deformacijo Valgus, lahko v stranski del proksimalnega zloma (tj, konkavna stran deformacije) v anteroposteriorno smeri postavimo zaklepni vijak. Intramedularni žebelj se vodi s medialne strani in s tem prepreči Valgus. Podobno lahko deformacijo angulacije premagamo tako, da postavimo zaklepni vijak medialno na stranski do zadnjega dela proksimalnega bloka (tj. Konkavna stran deformacije) (slika 10).

Slika 10. Ponastavitev tibialnega zloma z namestitvijo blokiranih nohtov

-Demullarna širitev

Po zaključku premetavanja zloma je izbrano medularno reaming za pripravo kosti za intramedularno vstavljanje nohtov. Vodnik s kroglico je vstavljen v votlino tibialnega mozga in skozi mesto zloma, vrtalni vrtalnik pa se prenaša nad vodnikom s kroglico. Položaj vodnika s kroglico je bil pod C-ročno fluoroskopijo potrjen, da je bil na ravni gležnjev, vodnik pa je bil dobro osredotočen na anteroposteriorni in stranski pogledi (slika 11).

Slika 11. Prikazuje položaj vodnika v medularni votlini na f fluoroskopiji C v čelnem in stranskem položaju

Vprašanje razširjene v primerjavi z medulo, ki ni bila razširjena, je bila sporna. Verjamemo, da je večina kirurgov v Severni Ameriki raje razširila medularno intramedularno nohte golenice na nejasne. Vendar pa lahko kot sprejemljive standardne tehnike uporabimo tako razširjeno kot nerazločno intramedullarno nohte, z obema metodama pa lahko dobimo dobre rezultate.

-Popoklicna namestitev vijaka

Uporaba medsebojnih vijakov pri tibialnih zlomih stebla je namenjena preprečevanju skrajšanja in malrotacije, ki razširi indikacije za intramedularno nohte golenice na bolj proksimalne in distalne zlome tibialne stebla, ki vključujejo metafizo. Pri zlomih, ki vključujejo metafizno območje, so zaklepajoči vijaki postali pomembnejši pri ohranjanju osne poravnave.

Trije proksimalni zaklepni vijaki so znatno izboljšali stabilnost, kotno stabilizirani vijaki za zaklepanje pa lahko zagotovijo večjo stabilnost kot običajni zaklepni vijaki, kar lahko omogoči pridobitev enake konstrukcijske stabilnosti z manjšim številom zaklepnih vijakov. Klinični podatki o številu in konfiguraciji zaklepnih vijakov, potrebnih za notranjo fiksacijo golenice, ostanejo omejeni.

Postavitev proksimalnih vijakov za zaklepanje se običajno izvaja z uporabo obsega, pritrjenega na intramedularni konici nohtov. Distalni zaklepni vijaki se vstavijo brez fluoroskopskih napotkov. Za vstavljanje distalnih tibialnih vijakov za zaklepanje vijakov je priporočljiva uporaba elektromagnetnega računalniško podprtega sistema Ta tehnika omogoča vstavljanje distalnih vijakov za zaklepanje brez sevanja in se je izkazalo, da je izvedljiva in natančna metoda.

Slika 12.Ab zaklepne vijake prek perspektive C-roke; CD zaklepni vijaki prek elektromagnetnega računalniškega zaklepanja

Namestitev proksimalnih in distalnih vijakov za zaklepanje je varen kirurški poseg, zaklepne vijake pa je treba vstaviti na natančen in mehka tkiva.

Anatomske študije so pokazale, da še vedno obstaja tveganje za peronealno živčno paralizo, ko postavite proksimalno medialno in stransko poševno zaklepne vijake. Da bi zmanjšali to tveganje, bi morali kirurgi razmisliti o vrtanju vijakov pod vodstvom C-roke, s fluoroskopskim kotom C-roke, ki je pravokotna na ravnino vrtalnega bita. Vrtalni penetraciji v skorjo distalne golenice je težko zaznati s taktilnimi povratnimi informacijami, bližina fibularne glave pa lahko zasenči taktilni vtis in kirurgu dajo vtis, da je 'v kosti', ko je bila v resnici prodorna fibularna glava. Dolžino vijaka je treba določiti ne le z diplomiranim vrtalnikom, ampak tudi z ustreznimi meritvami globine. Vsako merjenje dolžine vrtanja ali vijaka, večje od 60 mm, bi moralo vzbuditi sum posterolateralne izbokline, kar lahko povzroči skupni peronealni živec, ki ogroža poškodbe.

Distalni sprednji in zadnji prepleteni vijaki so nameščeni s pozornostjo na zaščito anterolateralnega nevrovaskularnega snopa, tibialis sprednje tetive in ekstenzorskega digitorum longus. Čeprav je namestitev perkutanega vijaka običajno varna, se morajo kirurgi zavedati tveganj za okoliške strukture mehkih tkiv. Za večino tibialnih zlomov stebel dva proksimalna in dva distalna vijaka za zaklepanje zagotavljata ustrezno stabilnost. Proksimalni in distalni tibialni zlomi lahko koristijo namestitev dodatnih zaklepnih vijakov v različnih ravninah, da se poveča stabilnost te strukture (slika 13).

Slika 13. Večkratni zlomi golenice, obdelani z intramedularnim žebrom z dvema distalnima in tremi proksimalnimi vijaki za zaklepanje, pri čemer naknadni rentgenski žarki kažejo na celjenje zloma.

-Fibularna fiksacija

Sodobni intramedularni modeli nohtov z distalnimi prepletenimi vijaki so razširili indikacije za intramedularno nohte golenice, da bi vključevali proksimalne in distalne zlome, ki vključujejo metafizno območje.

V študiji so bile uporabljene različne distalne konfiguracije vijakov (2 vijaka od medialne do stranske v primerjavi z 2 vijaki, nameščenimi pravokotni drug na drugega in skupaj 3 distalne vijake za zaklepanje v primerjavi le z 1 distalnim vijakom za zaklepanje). Pri bolnikih, ki so bili podvrženi fibularni fiksaciji in tibialni intramedularni pritrditvi nohtov, je bila stopnja izgubljene ponastavitve bistveno nižja. Skupno 13 % bolnikov z intramedularno fiksacijo nohtov brez fibularne fiksacije je pokazalo pooperativno izgubo ponastavitve v primerjavi s 4 % bolnikov s fiksacijo tibialnih nohtov brez fibularne fiksacije.

V drugem preskusu, ki je primerjal učinkovitost tibialne intramedularne fiksacije nohtov v primerjavi s fibularno fiksacijo in tibialno intramedularno fiksacijo nohtov v primerjavi s fibularno fiksacijo, bolniki, ki so bili zdravljeni s fibularno fiksacijo v kombinaciji s tibialnim nohtom, kažejo izboljšanje rotacijske in inverzijske/everzijske poravnave.

Zaključujemo, da dodatna fibularna fiksacija doseže in vzdržuje zmanjšanje zloma golenice pri distalnih tretjini zlomov golenice, ki so podvržene intramedularni fiksaciji nohtov. Vendar problem zapletov rane zaradi dodatnih zarezov na območju travmatiziranega tkiva ostane. Zato priporočamo previdnost pri uporabi pomožne fibularne fiksacije.

03. Rezultati

Intramedularna fiksacija nohtov tibialnih zlomov stebel lahko prinese dobre rezultate. V različnih študijah so poročali o stopnjah zdravljenja intramedularjevega nohta golenice. Z uporabo sodobnih vsadkov in ustreznimi kirurškimi tehnikami naj bi se stopnje zdravljenja presegle za 90 %. Hitrost celjenja tibialnih zlomov stebel, ki se po intramedularni fiksaciji nohtov ni uspela zaceliti, se je po notranji fiksaciji dramatično izboljšala z drugo razširjeno intramedullarnim nohtom.

Ocena rezultatov v enem letu po operaciji je pokazala, da je do 44 % bolnikov še naprej imelo funkcionalne omejitve v poškodovani spodnji okončin, do 47 % pa je še naprej poročalo o invalidnosti, povezano z delom, v letu po operaciji. Študija kaže, da imajo bolniki, ki se zdravijo z intramedularno nohtom golenice, dolgoročno še naprej pomembne funkcionalne omejitve. Kirurgi bi se morali zavedati teh vprašanj in ustrezno svetovati pacientom!

四. Pooperativni zapleti

01. Predobnalne bolečine

Sprednja patelofemoralna bolečina je pogost zaplet po intramedularni fiksaciji nohtov tibialnih zlomov stebel. Študije so pokazale, da lahko približno 47 % bolnikov po intramedularnem nohtu razvije prepatellarne bolečine, katere etiologija ni v celoti razumljena. Potential influencing factors may include traumatic and medical injury to intra-articular structures, injury to the infrapatellar branch of the saphenous nerve, weakness of the thigh muscles secondary to suppression of pain-related neuromuscular reflexes, fibrosis of the fat pad leading to impingement, reactive patellar tendonitis, bending strain from intramedullary nailing over the proximal portion of the golenica in izboklina proksimalnega konca nohta.

Pri preučevanju etiologije prepatelarne bolečine po intramedularnem nohtu je bil pristop transpatellarne tetive primerjan s parapatellarnim pristopom. Pristop transpatellarne tetive je lahko povezan z večjo pojavnostjo pooperativnih bolečin v kolenu. Vendar prospektivni randomizirani klinični podatki niso pokazali pomembne razlike med pristopom transpatellarne tetive in pristopom parapatellarja.

Učinkovitost selektivne odstranitve notranje fiksacije za obravnavo prepatelarne bolečine po tibialnem intramedularjevem nohtu je negotova. Priporočamo, da se odstrani odstranitev intramedullarnega tibialnega nohta, če je mogoče prepoznati mehansko etiologijo, na primer izboklina nohtov ali štrleči vijak za zaklepanje. Vendar korist od odstranjevanja tibialnih intramedullarnih nohtov pri simptomatskih bolnikih ostaja vprašljiva.

Kar zadeva pooperativno prepatelarno bolečino, vzroka bolečine ni bilo mogoče jasno pokazati v začetni klinični študiji intramedularna fiksacija nohtov tibialnega žebelja na pateli v pol-raztegnjenem položaju. Zato so potrebne velike klinične študije z dolgotrajnim spremljanjem za potrditev učinka intramedularna fiksacija nohtov v nadpatellarni pristopi na pooperativne prepatellarne bolečine.

02.PORNO POTOPRACIJSKO PORABLJANJE

Posttravmatski osteoartritis ostaja pomemben problem po zdravljenju zlomov tibialnih stebel z intramedularnim nohtom. Biomehanske študije so pokazale, da lahko tibialna neredacija povzroči bistvene spremembe kontaktnih tlakov na sosednjih gležnjih in kolenskih sklepih.

Klinične študije, ki ocenjujejo dolgoročne klinične in slikarske rezultate po zlomu tibialnega stebla, so dale nasprotujoče si podatke o posledicah nepravilnosti golenice, brez jasnih zaključkov doslej.

Poročila o pooperativni bolezni po intramedularnem nohtu golenice ostajajo omejena, poročalo je o majhnem številu primerov. Pooperativna malrotacija ostaja pogosta težava pri tibialnem intramedularnem nohtu, intraoperativna ocena rotacije tibialne rotacije pa ostaja zahtevna. Do danes ni bila ugotovljena noben klinični pregled ali metoda slikanja kot zlati standard za intraoperativno določanje vrtenja tibialne rotacije. Ocena izpita je pokazala, da je hitrost malrotacije po intramedullarni nohti golenice lahko znašala kar 19 % do 41 %. Zlasti se zdi, da so deformacije zunanje rotacije pogostejše od notranje rotacijske deformacije. Poročalo se je, da je klinični pregled za oceno pooperativne malrotacije netočen in je pokazal nizko povezanost z oceno CT.

Verjamemo, da malaligment ostaja dolgoročni problem pri zlomih tibialnih stebel, ki se zdravijo z intramedularnim nohtom golenice. Kljub konfliktnim podatkom o razmerju med neuradnežjo in kliničnimi in slikarskimi rezultati predlagamo, da bi si kirurgi morali prizadevati za doseganje anatomske poravnave zlomov, da bi nadzorovali to spremenljivko in dosegli optimalne rezultate.

五. Zaključek

Statično zaklepanje razširjeno medularno intramedularno žebelj ostaja standardno zdravljenje razseljenih zlomov tibialnih stebel. Pravilna vstopna točka ostaja kritični del kirurškega posega. Suprapatellarni pristop v pol razširjenem položaju velja za varen in učinkovit postopek, prihodnje študije pa morajo še naprej oceniti tveganja in koristi tega postopka. Obiskovalni kirurg bi moral biti seznanjen s sodobnimi tehnikami repozicioniranja. Če anatomske poravnave zloma ni mogoče doseči z zaprtim pristopom, je treba upoštevati tehnike incizijskega zmanjšanja. Dobre stopnje zdravljenja v višini več kot 90 % je mogoče doseči tako z razširjenim kot tudi neizprošenim intramedularnim nohtom. Kljub dobrim stopnjam zdravljenja imajo bolniki še vedno dolgoročne funkcionalne omejitve. Zlasti prepatellarne bolečine ostajajo pogosta pritožba po tibialnem intramedularjevem nohtu. Poleg tega ostaja pogosta težava z malrotacijami po notranji fiksaciji tibiala.

Reference

1. Študij za prospektivno oceno reamiranih intramedularnih nohtov pri bolnikih s preiskovalci tibialnih zlomov. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Shemitsch EH, Swiontkowski M et al. Randomizirano preskušanje ponovnega in nerešnjenega intramedularnega nohta zlomov golenice. J kostni sklep Surg AM. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Napovedovalci sindroma prostora po tibialnem zlomu. J Orthop travma. 2015. [Epub pred tiskom].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai Jl. Sindrom prostora pri tibialnih zlomih. J Orthop travma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.mcqueen MM, Court-Brown CM. Spremljanje predelka pri tibialnih zlomih. Prag tlaka za dekompresijo. J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104.

5.mcqueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Ocenjena občutljivost in specifičnost spremljanja tlaka predal za sindrom akutnega predela. J kostni sklep Surg AM. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6.Whites Te, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Meritve tlaka tkiva kot determinant za potrebo po fasšiotomiji. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. diastolični krvni tlak pri bolnikih z zlomi golenice pod anestezijo: posledice za diagnozo sindroma prostora. J Orthop travma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Rezultati protokola za računalniško tomografijo, ki ocenjuje distalne zlome tretje tibialne gredi za oceno nekontignih malleolarnih zlomov. J travma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Tehnika za intramedularno nohte proksimalnih zlomov tretje golenice. J Orthop travma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibialni portal Postavitev: radiografski korelat anatomske varne cone. J Orthop travma. 20

01; 15: 207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......