Tehnika fiksacije tibialnega intramedularnega žeblja

Intramedularna fiksacija žebljev ostaja zdravljenje izbire za nestabilne in premaknjene zlome stebla tibije pri odraslih. Cilj kirurškega zdravljenja je obnoviti dolžino, poravnavo in rotacijo golenice ter doseči celjenje zloma. Prednosti intramedularnega zabijanja so minimalna kirurška travma in ustrezna ohranitev prekrvavitve zloma. Poleg tega intramedularno pritrjevanje golenice zagotavlja ustrezno biomehansko stabilnost zloma in deluje kot naprava za porazdelitev obremenitve, ki omogoča zgodnjo pooperativno mobilizacijo. Napredek pri oblikovanju intramedularnega žeblja in tehnikah zmanjševanja je razširil indikacije za intramedularno fiksacijo žeblja, da vključuje zlome proksimalne tibije in spodnje srednje tretjine.

Do danes je zaprta redukcijska fiksacija z intramedularnim žebljem zlomov golenice postala običajen postopek za travmatologe in ortopede. Kljub priljubljenosti intramedularne fiksacije z žebljem za zlome stebla tibije s premikom ostaja izziv in ima številne možne zaplete. Kirurške tehnike se še naprej razvijajo. Namen tega članka je opisati trenutne koncepte intramedularne fiksacije z žeblji pri zlomih stebla tibije in povzeti nedavni napredek na tem področju.

一. Začetna ocena in pregled

Pri mlajših bolnikih so zlomi stebla golenice pogosto posledica visokoenergetskih poškodb, bolnike pa je treba oceniti glede povezane travme v skladu s smernicami Advanced Trauma Life Support (ATLS). Ocenite okoliške poškodbe kože in mehkih tkiv, kot so mehurji po zlomu, odrgnine kože, opekline, ekhimoze ali dvigi kože; razjasnite, ali je zlom odprt, in če je, zdravite s tetanusom in antibiotiki; ter opraviti natančen nevrovaskularni pregled in navedeno dokumentirati. Ocenite pojav osteofascialnega kompartment sindroma in pri teh bolnikih opravite vrsto kliničnih preiskav.

Nedavne študije so pokazale, da je incidenca sindroma osteofascialnega kompartmenta po zlomih tibialne gomoljice lahko celo 11,5 %. Zlasti mlajše skupine bolnikov imajo večjo verjetnost za razvoj osteofascialnega kompartment sindroma. Diagnoza sindroma osteofascialnega kompartmenta mora temeljiti na kliničnih ugotovitvah, vključno s hudo bolečino, nevrovaskularnimi spremembami, otekanjem miofascialnega kompartmenta in povečano bolečino zaradi pasivnega iztegovanja prstov na nogi. Zato sindrom osteofascialnega kompartmenta ostaja klinična diagnoza in temeljita dokumentacija kliničnega pregleda je bistvena. Tlak v miofascialnem predelu je mogoče izmeriti z iglo za pritisk (slika 1) kot dopolnilno metodo pregleda k specialističnemu izpitu.

Slika 1. Merjenje tlaka v medkostnem septumu s tlačno iglo

Za pridobitev zanesljivih podatkov je treba izmeriti intrafascialne tlake v štirih miofascialnih predelih in na različnih lokacijah v vsakem miofascialnem predelu. Študije v literaturi kažejo, da razlika v tlaku, manjša od 30 mmHg (diastolični tlak minus tlak fascialnega prostora), kaže na sindrom fascialnega prostora. Diastolični tlak se med operacijo običajno zniža, zato je treba pri izračunu diferenčnega tlaka upoštevati predoperativni diastolični tlak.

Nedavne študije so pokazale, da je spremljanje intrafascialnega tlaka potencialno uporabno orodje za diagnozo akutnega sindroma fascialnega prostora z občutljivostjo 94 % in specifičnostjo 98 %. Glede na potencialno uničujoče posledice sindroma kompartmenta pa mora diagnoza sindroma kompartmenta temeljiti na kliničnih ugotovitvah, meritve tlaka v medkostnem kompartmentu pa je treba uporabiti v posebnih okoliščinah, na primer, ko je bolnik poškodovan ali ko klinični podatki niso jasni.

Slikovno vrednotenje mora vključevati standardne ortopantomograme in stranske posnetke poškodovane golenice ter rentgenske posnetke sosednjih kolenskih in gleženjskih sklepov, ki se nadalje ovrednotijo ​​z računalniško tomografijo (CT). Podobno bo morda potreben CT gležnja za vizualizacijo črt zloma, ki segajo do tibialnega platoja, in s tem povezanih nesosednjih poškodb gležnja

二. Klinične pasti

Poročali so o visokem odstotku zlomov spodnje srednje tretjine golenice z zlomi gležnja. Z običajnimi CT slikami so 43 % zlomov srednje in spodnje tretjine golenice spremljali zlomi gležnja, večina pa je zahtevala kirurško zdravljenje. Najpogostejši tip zloma je bil spiralni zlom spodnje srednje tretjine distalne golenice, povezan z rahlo ali nezamaknjenim posteriornim zlomom gležnja (slika 2). Zaradi majhnega pomika pridruženega zloma gležnja je na navadnem rentgenskem posnetku gležnja mogoče odkriti le 45 % poškodb. Zato je treba rutinsko računalniško tomografijo gležnja zelo poudariti, kadar je prisoten zlom spodnje srednje golenice (slika 3).

Slika 2. AF Spiralni zlom spodnje srednje tretjine desne golenice (A, B) Predoperativni rentgenski posnetki gležnja kažejo normalno (C). Intraoperativna fluoroskopija s C-krakom kaže nepomaknjen zlom posteriornega gležnja (D) Pooperativne radiografije po kirurški fiksaciji (EF) kažejo gladko celjenje zlomov tibije in gležnja

Slika 3. Predoperativni rentgenski posnetki AF spiralnega zloma srednje in spodnje tretjine leve tibije (AB); (CD) predoperativni CT posnetki, ki kažejo posteriorni maleolarni zlom brez premika; (EF), ki kaže brezhibno celjenje golenice in zlom maleola

三. Kirurške metode

01. Vstopna točka tibialne igle

Vzpostavitev natančne vstopne točke ima ključno vlogo in številne študije v literaturi so zagotovile pomembne informacije o anatomski lokaciji idealne vstopne točke za intramedularno pritrditev zlomov tibije. Te študije so pokazale, da je idealna točka zapenjanja na sprednjem robu tibialnega platoja in tik medialno od lateralne tibialne ostroge. Zapisano je tudi varnostno območje širine 22,9 mm ± 8,9 mm, ki ne povzroča poškodb sosednjih sklepnih struktur. Tradicionalno je bila izhodiščna točka za intramedularno fiksacijo z žebljem zlomov stebla tibije vzpostavljena z infrapatelarnim pristopom, bodisi z razcepitvijo tetive pogačice (transpatelarni pristop) ali z odstranitvijo dela omejevalnika tetive pogačice (paratendinozni pristop).

Polpodaljški intramedularni žeblji so pritegnili veliko pozornosti v nedavni ortopedski literaturi in Tornetta in Collins predlagata uporabo medialnega parapatelarnega pristopa za notranjo fiksacijo žeblja v polpodaljšanem položaju, da bi se izognili protruziji vrha intramedularnega žeblja v anteriorni tibialni korteks.3 Uporaba medialnega parapatelarnega pristopa za intramedularno priporočljivo je tudi zabijanje v poliztegnjenem položaju. Priporočljiva je uporaba suprapatelarnega pristopa za tibialno intramedularno pritrditev in vstavitev intramedularnega žeblja skozi patelofemoralni sklep v poliztegnjenem položaju.

Poseg izvajamo s pokrčenim kolenom pod kotom približno 15-20 stopinj in naredimo približno 3 centimetre vzdolžni rez v širini enega do dveh prstov nad pogačico. Tetiva kvadricepsa se razcepi vzdolžno in izvede se topa disekcija v patelofemoralni sklep. Skozi patelofemoralni sklep se vstavi topa vtičnica, da se ustvari vstopna točka na stičišču proksimalne sprednje tibialne skorje in sklepne površine (slika 4).

Slika 4. ab Intraoperativne fotografije (a) razcepa tetive kvadricepsa in vstavitve troakarja skozi patelofemoralni sklep do tibialne vstopne točke; (b) intraoperativni stranski pogled na vstopno točko

Za določitev začetne točke igle pod vodenjem C-kraka se uporablja 3,2 mm sveder. Na voljo je perforirana vtičnica za natančno nastavitev vstopnih in izstopnih točk. Preostale kirurške posege, vključno s povrtanjem in vstavitvijo tibialnega žeblja, izvajamo skozi vtičnico.

POTENCIALNE PREDNOSTI: Poliztegnjen položaj noge lahko pomaga pri repoziciji zloma, zlasti pri zlomih s tipično proksimalno tretjino golenice in nagnjeno naprej. , Poliztegnjeni položaj lahko odpravi napetost na štiriglavi stegenski mišici in pomaga pri namestitvi zloma. Suprapatelarni pristop s poliztegnjenim položajem je lahko tudi alternativa tradicionalnemu infrapatelarnemu pristopu (slika 5).

Slika 5. Intraoperativna fotografija, ki prikazuje poškodbo mehkega tkiva v infrapatelarnem predelu kot indikacijo za suprapatelarni pristop v poliztegnjenem položaju.

Študije so pokazale, da je suprapatelarni pristop k tibialnemu intramedularnemu zabijanju v poliztegnjenem položaju varna in učinkovita kirurška tehnika. Prihodnja klinična preskušanja so potrebna za nadaljnjo raziskavo prednosti in slabosti suprapatelarnega pristopa z intramedularnim žebljem in za oceno dolgoročnih rezultatov, povezanih s to tehniko.

02. Tehnologija ponastavitve

Sama namestitev tibialnega intramedularnega žeblja ne povzroči ustrezne redukcije zloma; pravilno redukcijo zloma je treba vzdrževati med postopkom povrtavanja in intramedularne namestitve žeblja. Samo uporaba ročne trakcije morda ne bo vedno sama po sebi dosegla anatomske redukcije zloma. Ta članek bo opisal različne zaprte, minimalno invazivne in odprte redukcijske manevre.

- Nasveti za tehniko zaprte ponastavitve

Zaprte redukcijske manevre je mogoče izvesti z redukcijskim orodjem, kot je reduktor F-frakture, radiografsko prenosljiva redukcijska naprava v obliki črke F, ki popravlja inverzijske/eksverzijske kote ter medialno/lateralno translacijo (slika 6).

Slika 6. Zmanjševalec zloma v obliki črke F, naveden v operaciji

Vendar lahko naprava močno obremeni mehka tkiva, zato se je treba izogibati dolgotrajni uporabi te naprave za ponastavitev. Redukcijske klešče lahko namestimo tudi perkutano, kot pri spiralnih in poševnih zlomih. Ta orodja je mogoče uporabiti na mehkim tkivom prijazen način skozi majhne zareze (slika 7).

Slika 7. Perkutano vpenjanje za ponastavitev zloma golenice

Vrsto sponke in mesto kirurškega reza je treba izbrati na podlagi strategije za zmanjšanje dolgotrajne poškodbe mehkih tkiv zaradi namestitve sponke (slika 8).

Slika 8. Koničaste klešče za ponovni položaj za ponastavitev zloma tibije

Retraktorji so tudi eno od običajnih orodij za ponastavitev, ki se uporabljajo za obnovitev dolžine golenice. Običajno so nameščeni medialno in stran od mesta, kjer je treba namestiti intramedularni žebelj. Proksimalne vlečne zatiče je mogoče namestiti tako, da posnemajo položaj proksimalnega blokirnega vijaka, kar omogoča lažjo redukcijo zloma, ko je intramedularni žebelj vstavljen.

V nekaterih primerih so zaprte in minimalno invazivne tehnike redukcije še vedno nezadostne za dosego anatomske redukcije. V takšnih primerih je treba razmisliti o tehnikah zmanjšanja reza ob skrbnem zdravljenju okoliških mehkih tkiv. Morebitne slabosti odprtih tehnik redukcije vključujejo dodatno kirurško travmo, ki lahko poveča tveganje okužbe na mestu operacije. Poleg tega lahko dodatna prekinitev dotoka krvi na mesto zloma poveča tveganje za nezaraščanje pooperativnega zloma.

- Tehnične spretnosti za rez in repozicioniranje

Manevri zmanjševanja reza ne omogočajo samo postavitve kirurških redukcijskih klešč v pravilen položaj, temveč tudi uporabo majhnih ali miniaturnih opornic na mestu zloma za vzdrževanje zmanjšanja zloma med postopki intramedularnega zabijanja.

Plošče so pritrjene na proksimalne in distalne fragmente zloma z uporabo monokortikalnih vijakov. Opornica se ohrani ves čas procesa povrtanja in namestitve intramedularnega žeblja v golenico. Po namestitvi intramedularnega žeblja smo ploščo odstranili ali pustili na mestu, da bi povečali stabilnost fiksne strukture (slika 9). Če ploščo pustite na mestu, je treba enojni kortikalni vijak zamenjati z dvojnim kortikalnim vijakom. Razmisliti je treba o njegovi uporabi v izbranih primerih, ko je za dosego sprejemljive redukcije zloma potrebna odprta operacija tibialnega debla.

Slika 9. Odprt zlom golenice s hudo kominucijo in okvaro kosti, enojna kortikalna fiksacija z majhno opornico na zlomljenem koncu zloma po repoziciji in odstranitev opornice po intramedularni fiksaciji žeblja

Namen blokirnega žeblja je zožiti medularno votlino v metafiznem predelu. Blokirni žeblji so nameščeni znotraj kratkega sklepnega fragmenta in na konkavni strani deformacije pred namestitvijo intramedularnega žeblja. Na primer, za tipično deformacijo zloma proksimalne tretjine golenice sta značilna valgus in prednja angulacija. Za popravek valgusne deformacije lahko zaklepni vijak namestite v lateralni del proksimalnega zlomnega fragmenta (tj. konkavno stran deformacije) v anteroposteriorni smeri. Intramedularni žebelj vodimo z medialne strani in s tem preprečimo valgus. Podobno je mogoče premagati angulacijsko deformacijo z namestitvijo zaklepnega vijaka medialno lateralno od zadnjega dela proksimalnega bloka (tj. konkavne strani deformacije) (slika 10).

Slika 10. pomoč pri ponastavitvi zloma tibije z namestitvijo blokirnih žebljev

- Medularna ekspanzija

Po končani repoziciji zloma se izbere medularno povrtanje, da se kost pripravi za intramedularno vstavitev žebljička. Vodilna žica s krogličnim koncem se vstavi v votlino tibialnega mozga in skozi mesto zloma, sveder za povrtavanje pa se napelje čez vodilno žico s krogličnim koncem. S fluoroskopijo s C-krakom je bilo potrjeno, da je položaj vodilne žice s krogličnim koncem v višini gležnjega sklepa, vodilna žica pa je bila dobro centrirana na anteroposteriornem in stranskem pogledu (slika 11).

Slika 11. prikazuje položaj vodilne žice v medularni votlini na fluoroskopiji s C-krakom v čelnem in bočnem položaju

Vprašanje razširjene in nerazširjene medule je bilo sporno. Menimo, da ima večina kirurgov v Severni Ameriki raje razširjeno medularno intramedularno pritrditev golenice kot nerazširjeno. Vendar pa se lahko tako razširjeni kot nerazširjeni intramedularni žeblji uporabljajo kot sprejemljive standardne tehnike in z obema metodama je mogoče doseči dobre rezultate.

- Namestitev zaklepnega vijaka

Uporaba prepletenih vijakov pri zlomih stebla tibije je namenjena preprečevanju skrajšanja in malrotacije, s čimer se razširijo indikacije za intramedularno pritrditev tibije na bolj proksimalne in distalne zlome stebla tibije, ki vključujejo metafizo. Pri zlomih, ki vključujejo metafizno regijo, so zaklepni vijaki postali pomembnejši pri ohranjanju aksialne poravnave.

Trije proksimalni zaklepni vijaki so bistveno izboljšali stabilnost, kotno stabilizirani zaklepni vijaki pa lahko zagotovijo večjo stabilnost kot običajni zaklepni vijaki, kar lahko omogoči enako strukturno stabilnost z manjšim številom zaklepnih vijakov. Klinični podatki o številu in konfiguraciji zaklepnih vijakov, potrebnih za notranjo fiksacijo golenice, ostajajo omejeni.

Namestitev proksimalnih blokirnih vijakov se običajno izvede z uporabo obsega, pritrjenega na intramedularno konico žeblja. Distalni blokirni vijaki se vstavijo prostoročno pod fluoroskopskim nadzorom. Za vstavljanje distalnih tibialnih blokirnih vijakov se priporoča uporaba elektromagnetnega računalniško podprtega sistema vodenja (slika 12). Ta tehnika omogoča vstavljanje distalnih blokirnih vijakov brez sevanja in se je izkazala za izvedljivo in natančno metodo.

Slika 12. AB Zaklepni vijaki iz perspektive C-kraka; CD Zaklepni vijaki z elektromagnetnim računalniško podprtim zaklepanjem

Namestitev proksimalnih in distalnih zaklepnih vijakov je varen kirurški poseg, zaklepne vijake pa je treba vstaviti natančno in mehkim tkivom prijazno.

Anatomske študije so pokazale, da še vedno obstaja tveganje za paralizo peronealnega živca pri nameščanju proksimalnih medialnih do lateralnih poševnih zaklepnih vijakov. Da bi zmanjšali to tveganje, bi morali kirurgi razmisliti o vrtanju vijakov pod vodstvom C-kraka, tako da je fluoroskopski kot C-kraka pravokoten na ravnino svedra. Prodiranje svedra v korteks distalne golenice je lahko težko zaznati z otipno povratno informacijo, neposredna bližina fibularne glave pa lahko zakrije otipni vtis in daje kirurgu vtis, da je 'v kosti', čeprav je bila fibularna glava dejansko predrta. Dolžino vijaka je treba določiti ne samo z graduiranim svedrom, temveč tudi z ustreznimi meritvami globine. Vsaka meritev dolžine svedra ali vijaka, večja od 60 mm, bi morala vzbuditi sum na posterolateralno protruzijo, ki lahko povzroči poškodbo skupnega peronealnega živca.

Distalni anteriorni in posteriorni blokirni vijaki so nameščeni tako, da so pozorni na zaščito anterolateralnega nevrovaskularnega snopa, tetive tibialis anterior in extensor digitorum longus. Čeprav je perkutana namestitev vijaka običajno varna, se morajo kirurgi zavedati tveganja za okoliške strukture mehkega tkiva. Pri večini zlomov stebla golenice zagotavljata ustrezno stabilnost dva proksimalna in dva distalna prepletena vijaka. Proksimalnim in distalnim zlomom golenice lahko koristi namestitev dodatnih zaklepnih vijakov v različnih ravninah, da se poveča stabilnost te strukture (slika 13).

Slika 13. Večkratni zlomi golenice, zdravljeni z intramedularnim zabijanjem z dvema distalnima in tremi proksimalnimi prepletenimi vijaki, z naknadnimi rentgenskimi slikami, ki kažejo na celjenje zloma.

- fibularna fiksacija

Sodobni intramedularni dizajni žebljev z distalnimi prepletenimi vijaki so razširili indikacije za intramedularno pritrditev golenice na proksimalne in distalne zlome, ki vključujejo metafizno regijo.

V študiji so bile uporabljene različne konfiguracije distalnih prepletenih vijakov (2 vijaka od medialne do lateralne v primerjavi z 2 vijakoma, nameščenima pravokotno drug na drugega, in skupaj 3 distalni prepleteni vijaki v primerjavi z enim distalnim prepletenim vijakom). Pri bolnikih, pri katerih je bila opravljena fibularna fiksacija in tibialni intramedularni žebljiček, je bila stopnja izgubljene ponastavitve znatno nižja. Skupno 13 % bolnikov z intramedularno fiksacijo žebljev brez fibularne fiksacije je pokazalo pooperativno izgubo ponastavitve v primerjavi s 4 % bolnikov s fiksacijo tibialnega žeblja brez fibularne fiksacije.

V drugem preskušanju, ki je primerjalo učinkovitost fiksacije tibialnega intramedularnega žebljička v primerjavi s fibularno fiksacijo in fiksacije tibialnega intramedularnega žebljička v primerjavi z brez fibularne fiksacije, so bolniki, zdravljeni s fibularno fiksacijo v kombinaciji s tibialnim žebljičkom, pokazali izboljšanje rotacijske in inverzijske/everzijske poravnave.

Sklepamo, da dodatna fiksacija fibule doseže in vzdržuje zmanjšanje zloma tibije pri zlomih distalne ene tretjine golenice, ki so podvrženi intramedularni fiksaciji z žebljem. Vendar ostaja problem zapletov rane zaradi dodatnih rezov v predelu travmatiziranega tkiva. Zato priporočamo previdnost pri uporabi asistirane fibularne fiksacije.

03. Rezultati

Intramedularna fiksacija z žeblji zlomov stebla tibije lahko prinese dobre rezultate. V različnih študijah so poročali o hitrosti celjenja intramedularnega zabijanja golenice. Z uporabo sodobnih vsadkov in ustreznih kirurških tehnik pričakujemo več kot 90-odstotno ozdravitev. Hitrost celjenja zlomov stebla tibije, ki se niso zacelili po intramedularni fiksaciji z žebljem, se je dramatično izboljšala po notranji fiksaciji z drugim razširjenim intramedularnim žebljem.

Ocena izida eno leto po operaciji je pokazala, da ima do 44 % bolnikov še naprej funkcionalne omejitve v poškodovani spodnji okončini, do 47 % pa je še naprej poročalo o invalidnosti, povezani z delom, eno leto po operaciji. Študija kaže, da imajo bolniki, zdravljeni z intramedularnim zabijanjem golenice, dolgoročno še naprej pomembne funkcionalne omejitve. Kirurgi bi se morali zavedati teh vprašanj in pacientom ustrezno svetovati!

四. Pooperativni zapleti

01. Pre-patelarna bolečina

Sprednja patelofemoralna bolečina je pogost zaplet po intramedularni fiksaciji z žebljem zlomov stebla tibije. Študije so pokazale, da se lahko pri približno 47 % bolnikov po intramedularnem zabijanju pojavi prepatelarna bolečina, katere etiologija ni povsem pojasnjena. Morebitni vplivni dejavniki lahko vključujejo travmatične in medicinske poškodbe intraartikularnih struktur, poškodbe infrapatelarne veje safenskega živca, šibkost stegenskih mišic zaradi zatiranja živčnomišičnih refleksov, povezanih z bolečino, fibrozo maščobne blazinice, ki povzroči udarec, reaktivni patelarni tendonitis, upogibno obremenitev zaradi intramedularnega pribijanja čez proksimalni del golenice in protruzija proksimalnega konca nohta.

Pri proučevanju etiologije prepatelarne bolečine po intramedularnem zabijanju so primerjali transpatelarni tetivni pristop s parapatelarnim pristopom. Transpatelarni pristop tetive je lahko povezan z večjo incidenco pooperativne bolečine v kolenu. Vendar pa prospektivni randomizirani klinični podatki niso pokazali pomembne razlike med pristopom s transpatelarno kito in parapatelarnim pristopom.

Učinkovitost selektivne odstranitve notranje fiksacije za obravnavo prepatelarne bolečine po tibialnem intramedularnem žeblju ni gotova. Priporočamo, da se razmisli o odstranitvi intramedularnega tibialnega žeblja, če je mogoče ugotoviti mehansko etiologijo, kot je štrleč žebelj ali štrleči zaklepni vijak. Vendar je korist odstranitve tibialnega intramedularnega žeblja pri simptomatskih bolnikih še vedno vprašljiva.

Kar zadeva pooperativno prepatelarno bolečino, vzroka bolečine ni bilo mogoče jasno dokazati v začetni klinični študiji intramedularne fiksacije tibialnega žeblja na pogačico v poliztegnjenem položaju. Zato so potrebne velike klinične študije z dolgotrajnim spremljanjem, da bi potrdili učinek intramedularne fiksacije žeblja v suprapatelarnem pristopu na pooperativno prepatelarno bolečino.

02.Slaba pooperativna poravnava

Posttravmatski osteoartritis ostaja pomemben problem po zdravljenju zlomov stebla golenice z intramedularnim zabijanjem. Biomehanske študije so pokazale, da lahko nepravilna poravnava tibije povzroči znatne spremembe kontaktnih pritiskov na sosednjih gležnjih in kolenskih sklepih.

Klinične študije, ki ocenjujejo dolgoročne klinične in slikovne rezultate po zlomu stebla tibije, so zagotovile nasprotujoče si podatke o posledicah nepravilne poravnave tibije, brez jasnih zaključkov do danes.

Poročila o pooperativni nepravilnosti po intramedularnem pribijanju golenice ostajajo omejena, poročajo o majhnem številu primerov. Pooperativna malrotacija ostaja pogosta težava pri intramedularnem zabijanju tibije, intraoperativna ocena rotacije tibije ostaja izziv. Do danes ni bila uveljavljena nobena klinična preiskava ali slikovna metoda kot zlati standard za intraoperativno določanje rotacije tibije. Vrednotenje CT preiskave je pokazalo, da je lahko stopnja malrotacije po intramedularnem zabijanju golenice celo od 19 % do 41 %. Zlasti se zdi, da so zunanje rotacijske deformacije pogostejše kot notranje rotacijske deformacije. Poročali so, da klinični pregled za oceno pooperativne malrotacije ni bil natančen in je pokazal nizko korelacijo z oceno CT.

Verjamemo, da nepravilna poravnava ostaja dolgoročna težava pri zlomih stebla tibije, zdravljenih z intramedularnim zabijanjem golenice. Kljub nasprotujočim si podatkom o razmerju med nepravilno poravnavo ter kliničnimi in slikovnimi izidi predlagamo, da si kirurgi prizadevajo doseči anatomsko poravnavo zlomov, da bi nadzorovali to spremenljivko in dosegli optimalne rezultate.

五. Zaključek

Statično zaklepanje razširjenega medularnega intramedularnega žeblja ostaja standardno zdravljenje zlomov stebla tibije s premikom. Pravilna vstopna točka ostaja kritičen del kirurškega posega. Suprapatelarni pristop v poliztegnjenem položaju velja za varen in učinkovit postopek, prihodnje študije pa morajo nadalje oceniti tveganja in koristi tega postopka. Lečeči kirurg mora poznati sodobne tehnike repozicije. Če anatomske poravnave zloma ni mogoče doseči z zaprtim pristopom, je treba razmisliti o tehnikah rezne redukcije. Dobre stopnje celjenja, več kot 90 %, je mogoče doseči z razširjenim in nerazširjenim intramedularnim žebljem. Kljub dobri stopnji celjenja imajo bolniki še vedno dolgoročne funkcionalne omejitve. Zlasti prepatelarna bolečina ostaja pogosta pritožba po tibialnem intramedularnem zabijanju. Poleg tega ostaja pogosta težava malrotacija po notranji fiksaciji tibije.

Reference

1. Študija za prospektivno ocenjevanje preoblikovanih intramedularnih žebljev pri bolnikih z zlomi golenice. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Randomizirano preskušanje intramedularnega pritrjevanja intramedularnega žebljička z navrtanjem in nenavrtanjem zlomov tibialne kosti. J Bone Joint Surg Am. 2008; 90: 2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Prediktorji kompartment sindroma po zlomu tibije. J Orthop Trauma. 2015. [Epub pred natisom].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Kompartmentni sindrom pri zlomih golenice. J Orthop Trauma. 2009; 23: 514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Spremljanje kompartmenta pri zlomih golenice. Tlačni prag za dekompresijo. J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78: 99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Ocenjena občutljivost in specifičnost spremljanja kompartmentnega tlaka za sindrom akutnega kompartmenta. J Bone Joint Surg Am. 2013; 95: 673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Meritve tlaka v tkivih kot determinanta za potrebo po fasciotomiji. Clin Orthop. 1975; 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., 3. diastolični krvni tlak pri bolnikih z zlomi golenice pod anestezijo: posledice za diagnozo kompartment sindroma. J Orthop Trauma. 2007; 21: 99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Rezultati protokola računalniške tomografije, ki ocenjuje zlome distalne tretje tibialne kosti za oceno nepovezanih malleolarnih zlomov. J Travma. 2011; 71: 163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Tehnika intramedularnega zabijanja zlomov proksimalne tretje golenice. J Orthop Trauma. 1997; 11: 218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibialna portalna postavitev: radiografski korelat anatomske varne cone. J Orthop Trauma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .itd......