Тибиальды интрамедуллярлық тырнақты бекіту техникасы

Тырнақты интрамедуллярлық бекіту ересектердегі тұрақсыз және ығысқан жіліншік бағаналы сынықтар үшін таңдаулы ем болып қала береді. Хирургиялық емдеудің мақсаты - жіліншіктің ұзындығын, туралануын және айналуын қалпына келтіру және сынықтың жазылуына қол жеткізу. Интрамедуллярлық шегелеудің артықшылығы - минималды хирургиялық жарақат және сынықтың қанмен қамтамасыз етілуін тиісті түрде сақтау. Сонымен қатар, жіліншікті интрамедуллярлық шегелеу тиісті биомеханикалық сыну тұрақтылығын қамтамасыз етеді және операциядан кейінгі ерте мобилизацияға мүмкіндік беретін жүктемені бөлісетін құрылғы ретінде әрекет етеді. Интрамедуллярлық тырнақ дизайны мен редукция әдістеріндегі жетістіктер проксимальды жіліншік пен төменгі ортаңғы үшінші сынықтарды қамту үшін интрамедуллярлы тырнақты бекітуге арналған көрсеткіштерді кеңейтті.

Бүгінгі күнге дейін жіліншік сүйектерінің сынықтарын жабық редукциялық интрамедуллярлық тырнақты бекіту травматологиялық-ортопедиялық хирургтар үшін әдеттегі процедураға айналды. Жылжымалы жіліншік бағаналы сынықтар үшін тырнақты интрамедуллярлық бекітудің танымалдығына қарамастан, ол күрделі болып қала береді және көптеген ықтимал асқынуларға ие. Хирургиялық әдістер дамып келеді. Бұл мақаланың мақсаты - жіліншік бағаналы сынықтарды интрамедуллярлық тырнақты бекітудегі қазіргі тұжырымдамаларды сипаттау және осы саладағы соңғы жетістіктерді қорытындылау.

一. Алғашқы бағалау және тексеру

Кішкентай емделушілерде жіліншік діңінің сынуы көбінесе жоғары энергиялық жарақаттардың нәтижесі болып табылады және пациенттер Жетілдірілген Trauma Life Support (ATLS) нұсқауларына сәйкес байланысты жарақатқа бағалануы керек. Сынық көпіршіктері, терінің абразиялары, күйіктер, экхимоздар немесе терінің көтерілуі сияқты қоршаған тері мен жұмсақ тіндердің жарақаттарын бағалаңыз; сынықтың ашық екенін анықтаңыз, егер болса, сіреспе және антибиотиктермен емдеңіз; және толық невроваскулярлық тексеру жүргізіп, жоғарыда аталғандарды құжаттаңыз. Остеофассиялық бөлім синдромының пайда болуын бағалаңыз және осы науқастарда бірқатар клиникалық зерттеулер жүргізіңіз.

Жақында жүргізілген зерттеулер жіліншік туберкулезінің сынуынан кейінгі остеофассиялық бөлім синдромының жиілігі 11,5% дейін жоғары болуы мүмкін екенін көрсетті. Атап айтқанда, пациенттердің жас топтарында остеофассиялық бөлім синдромының дамуы ықтимал. Остеофассиялық бөлім синдромының диагностикасы ауыр ауруды, нейроваскулярлық өзгерістерді, миофасциалды бөлімнің ісінуін және саусақтардың пассивті ұзаруынан болатын ауырсынуды қоса алғанда, клиникалық мәліметтерге негізделуі керек. Сондықтан остеофассиялық бөлім синдромы клиникалық диагноз болып қала береді және клиникалық тексерудің мұқият құжаттамасы өте маңызды. Мамандық емтиханына қосымша емтихан әдісі ретінде миофасциалды бөлімшедегі қысымды қысымды иненің көмегімен өлшеуге болады (1-сурет).

Сурет 1. Қысымды ине арқылы сүйек аралық қалқадағы қысымды өлшеу

Сенімді деректерді алу үшін төрт миофасциалды бөлімде және әрбір миофасциалды бөлімшенің әртүрлі орындарында интрафассиялық қысымды өлшеу керек. Әдебиеттердегі зерттеулер 30 мм сынап бағанынан аз қысым айырмашылығы (диастолалық қысым минус фасциальды бөлімше қысымы) фассиялық бөлім синдромын көрсетеді деп болжайды. Диастолалық қысым әдетте операция кезінде төмендейді, ал дифференциалды қысымды есептеу кезінде операция алдындағы диастолалық қысымды ескеру қажет.

Жақында жүргізілген зерттеулер 94% сезімталдықпен және 98% спецификалықпен жедел фасциальды бөлімше синдромын диагностикалау үшін интрафасциальды қысымды бақылау әлеуетті пайдалы құрал екенін көрсетті. Дегенмен, компартменттік синдромның ықтимал жойқын салдарын ескере отырып, компартмент синдромының диагнозы клиникалық мәліметтерге негізделуі керек және сүйек аралық қысымды өлшеу ерекше жағдайларда, мысалы, пациент жарақат алған кезде немесе клиникалық деректер нүктелері түсініксіз болған кезде қолданылуы керек.

Бейнелеуді бағалау стандартты ортопантомограммаларды және зақымдалған жіліншіктің бүйірлік көрінісін және іргелес тізе және сирақ буындарының рентгенографиясын қамтуы керек, олар компьютерлік томография (КТ) арқылы әрі қарай бағаланады. Сол сияқты, жіліншік үстіртіне дейін созылған сынық сызықтарын және соған байланысты іргелес емес сирақ жарақаттарын визуализациялау үшін тобықты компьютерлік томографиясы қажет болуы мүмкін.

二. Клиникалық асқынулар

Аяқ сүйегінің сынықтарымен жіліншіктің төменгі ортаңғы үштен бір бөлігінің сынуының жоғары пайызы туралы хабарланды. Кәдімгі КТ көмегімен жіліншіктің ортаңғы және төменгі үштен бір бөлігінің сынықтары 43 % тобық сынықтарымен қатар жүрді, олардың көпшілігі хирургиялық емдеуді қажет етті. Сынықтың ең көп тараған түрі аяқтың сәл немесе ығыспаған артқы сынығымен байланысты дистальды жіліншіктің төменгі ортаңғы үштен бір бөлігінің спиральды сынуы болды (2-сурет). Бірлескен тобық сынығының аз ығысуына байланысты, қарапайым тобықтың рентгенографиясында жарақаттардың тек 45% анықтауға болады. Сондықтан, төменгі ортаңғы жіліншік сүйегінің сынуы болған кезде тобықтың әдеттегі КТ-сына ерекше назар аудару керек (Cурет 3).

Сурет 2.AF Оң жақ жіліншіктің төменгі ортаңғы үштен бір бөлігінің спиральды сынуы (A, B) Операция алдындағы тобық рентгенограммасында қалыпты (С). Операция кезіндегі C-қолдың флюроскопиясы артқы сирақтың жылжымаған сынығын көрсетеді (D) Хирургиялық бекітуден кейінгі операциядан кейінгі рентгенограммада (EF) жіліншік және сирақ сынықтары тегіс жазылады.

Сурет 3. AF Сол жақ жіліншіктің ортаңғы және төменгі үштен бір бөлігінің спиральды сынуы (АБ) операция алдындағы рентгенограмма; (CD) жылжымаған артқы жақ сүйегінің сынығын көрсететін операция алдындағы КТ; (EF) жіліншік сүйектері мен төменгі жақ сүйегінің сынуының біркелкі жазылуын көрсетеді

三. Хирургиялық әдістер

01. Жіліншік инелерінің кіру нүктесі

Дәл кіру нүктесін орнату шешуші рөл атқарады және әдебиеттегі көптеген зерттеулер жіліншік сынықтарын интрамедуллярлық шегелеу үшін тамаша кіру нүктесінің анатомиялық орналасуы туралы маңызды ақпарат берді. Бұл зерттеулер мінсіз түйреу нүктесі жіліншік үстіртінің алдыңғы жиегінде және бүйір жіліншік сілемінің медиальінде орналасқанын көрсетті. Сондай-ақ ені 22,9 мм ± 8,9 мм болатын, іргелес қосылыс құрылымдарына зақым келтірмейтін қауіпсіздік аймағы туралы хабарланды. Дәстүрлі түрде жіліншік діңінің сынықтарын тырнақ ішілік фиксациялаудың бастапқы нүктесі инфрапателлярлық тәсіл арқылы, не пателляр сіңірінің бөлінуімен (транспателлярлық тәсіл) немесе пателляр сіңірінің тоқтауының бір бөлігін алып тастау арқылы (паратендинозды тәсіл) белгіленеді.

Жартылай ұзартылған интрамедуллярлық шегелеу соңғы ортопедиялық әдебиеттерде айтарлықтай назар аударды және Торнетта мен Коллинз тырнақты жартылай ұзарту күйінде ішкі фиксациялау үшін медиальді парапателлярлық тәсілді қолдануды ұсынады. жартылай ұзарту күйі де ұсынылады. Жіліншікті интрамедуллярлық шегелеу үшін супрапателлярлы тәсілді қолдану және жартылай ұзартылған күйде пателлофеморальды буын арқылы интрамедуллярлық тырнақты енгізу ұсынылады.

Процедура тізе шамамен 15-20 градусқа бүгілген күйде орындалады және пателладан шамамен бір-екі саусақ енінен шамамен 3 сантиметр бойлық кесу жасалады. Төртбұрышты бұлшықет сіңірі бойлық түрде бөлінеді және пателлофеморальды буынға доғал диссекция жасалады. Проксимальді алдыңғы жіліншік қыртысы мен артикулярлық беттің түйіскен жерінде кіру нүктесін жасау үшін пателлофеморальды буын арқылы доғал ұяшық енгізіледі (4-сурет).

Сурет 4. ab (a) төртбасты сүйек сіңірінің бөлінуі және троакарды пателлофеморальды буын арқылы жіліншіктің кіру нүктесіне енгізудің операция ішілік фотосуреттері; (b) кіру нүктесінің операция кезіндегі бүйірлік көрінісі

3,2 мм бұрғылау ұшты C-қолдың басшылығымен бастапқы ине нүктесін анықтау үшін пайдаланылады. Кіру және шығу нүктелерін дәл баптау үшін перфорацияланған розетка қарастырылған. Қалған хирургиялық процедуралар розетка арқылы жүзеге асырылады, оның ішінде оймақ пен жіліншік тырнағын енгізу.

ӘЛЕУМЕТТІК АРТЫҚШЫЛЫҚТАРЫ: Аяқтың жартылай созылған күйі, әсіресе жіліншіктің проксимальды үштен бір бөлігі және алға қарай бұрышы бар сынықтарда сынықтың орнын ауыстыруға көмектесуі мүмкін. , Жартылай ұзартылған позиция төртбасты бұлшықеттің кернеуін жояды және сынықтың орнын ауыстыруға көмектеседі. , Жартылай ұзартылған позиция супрапателлярлық тәсіл дәстүрлі инфрапателлярлық тәсілге балама болуы мүмкін (5-сурет).

Сурет 5. Жартылай ұзартылған позицияда супрапателлярлық тәсілдің көрсеткіші ретінде инфрапателляр аймағындағы жұмсақ тіндердің зақымдануын көрсететін операция ішілік фотосурет.

Зерттеулер көрсеткендей, жартылай ұзартылған күйде жіліншікті интрамедуллярлық шегелеуге супрапателлярлық тәсіл қауіпсіз және тиімді хирургиялық әдіс болып табылады. Болашақ клиникалық сынақтар супрапателлярлық тәсілдің интрамедуллярлық шегелеудің артықшылықтары мен кемшіліктерін әрі қарай зерттеу және осы әдіспен байланысты ұзақ мерзімді нәтижелерді бағалау үшін қажет.

02. Технологияны қалпына келтіру

Бір ғана жіліншіктің интрамедуллярлы тырнағын орналастыру сынықтың адекватты төмендеуіне әкелмейді; Тырнақтарды интрамедуллярлық орналастыру кезінде сынықтың дұрыс төмендеуін қамтамасыз ету керек. Жалғыз қолмен тартқышты қолдану сынықтың анатомиялық редукциясына өздігінен қол жеткізе алмайды. Бұл мақалада әртүрлі жабық, аз инвазивті және ашық редукциялық маневрлер сипатталады.

- Жабық қалпына келтіру техникасының кеңестері

Жабық редукциялық маневрлерді F-сынық редукторы, инверсия/экверсия бұрыштарын, сондай-ақ медиальды/бүйірлік аударманы түзететін F-тәрізді радиографиялық тасымалданатын қысқарту құрылғысы сияқты азайту құралымен орындауға болады (Cурет 6).

6-сурет. Операцияда келтірілген F-тәрізді сынық редукторы

Дегенмен, құрылғы жұмсақ тіндерге айтарлықтай күш түсіруі мүмкін, сондықтан бұл қалпына келтіру құрылғысын ұзақ уақыт пайдаланудан аулақ болу керек. Спиральды және қиғаш сынықтардағы сияқты редукциялық қысқыштарды тері арқылы да салуға болады. Бұл құралдарды жұмсақ тіндерге ыңғайлы түрде шағын тіліктер арқылы қолдануға болады (7-сурет).

Сурет 7. Жіліншік сынығын қалпына келтіру үшін тері арқылы қысу

Қысқыштың түрі мен хирургиялық кесудің орны қысқышты орналастырудан жұмсақ тіндерге ұзақ мерзімді зақым келтіруді азайту стратегиясы негізінде таңдалуы керек (8-сурет).

8-сурет. Жіліншік сүйегінің сынығын қалпына келтіру үшін ұшты қайта орналастыру қысқыштары

Ретракторлар сонымен қатар жіліншіктің ұзындығын қалпына келтіру үшін қолданылатын жалпы қалпына келтіру құралдарының бірі болып табылады. Олар әдетте медиальды және интрамедуллярлық тырнақты қою керек жерден алыс орналасады. Проксимальды тартқыш түйреуіштерді проксимальды блоктаушы бұранданың күйіне еліктеу үшін орналастыруға болады, бұл интрамедуллярлық тырнақ кірген кезде сынуды жеңілдетуге мүмкіндік береді.

Кейбір жағдайларда анатомиялық редукцияны алу үшін жабық және аз инвазивті редукция әдістері әлі де жеткіліксіз. Мұндай жағдайларда айналадағы жұмсақ тіндерді мұқият басқара отырып, кесуді азайту әдістерін қарастырған жөн. Ашық редукция әдістерінің ықтимал кемшіліктері хирургиялық алаңның инфекция қаупін арттыруы мүмкін қосымша хирургиялық жарақаттарды қамтиды. Сонымен қатар, сынған жердің қанмен қамтамасыз етілуін қосымша жою операциядан кейінгі сынықтың біріктірілмеу қаупін арттыруы мүмкін.

- Кесу және қайта орналастыру бойынша техникалық дағдылар

Тесіктерді қысқарту маневрлері хирургиялық қысқарту қысқыштарын дұрыс күйге қоюға ғана емес, сонымен қатар интрамедуллярлық шегелеу процедуралары кезінде сынықтың қысқаруын сақтау үшін сынық орнында шағын немесе шағын шиналарды қолдануға мүмкіндік береді.

Пластиналар монокортикалық бұрандалардың көмегімен проксимальды және дистальды сынық фрагменттеріне бекітіледі. Шплинт жіліншікке интрамедуллярлық тырнақты өңдеу және орналастыру процесінде сақталады. Интрамедуллярлық тырнақты орналастырғаннан кейін бекітілген құрылымның тұрақтылығын арттыру үшін пластинаны алып тастады немесе орнында қалдырды (9-сурет). Пластинаны орнында қалдыру арқылы бір қыртыстық бұранданы қос қыртыстық бұрандамен ауыстыру керек. Оны жіліншік өзегі сынудың қолайлы төмендеуіне қол жеткізу үшін ашық операцияны қажет ететін таңдаулы жағдайларда қолдану үшін қарастыру керек.

Сурет 9. Қатты ұсақталған және сүйек кемістігі бар ашық жіліншік сынуы, редукциядан кейін және тырнақты интрамедуллярлық бекіткеннен кейін шинаны алып тастағаннан кейін сынықтың сынған ұшында шағын шнурмен бір реттік кортикальды бекіту.

Бұғаттау тырнақтың мақсаты - метафизальды аймақтағы медулярлық қуысты тарылту. Блоктау тырнақтары қысқа артикулярлық фрагменттің ішінде және деформацияның ойыс жағында интрамедуллярлық тырнақты орналастыру алдында қойылады. Мысалы, жіліншіктің проксимальды үштен бір бөлігінің сынуының типтік деформациясы вальгус пен алға бұрышпен сипатталады. Вальгусты деформацияны түзету үшін проксимальды сынық бөлігінің бүйір бөлігіне (яғни, деформацияның ойыс жағы) алдыңғы-артқы бағытта құлыптау бұрандасын қоюға болады. Интрамедуллярлық тырнақ медиальды жағынан бағытталады, осылайша вальгусты болдырмайды. Сол сияқты, бұрыштық деформацияны проксимальды блоктың артқы бөлігіне (яғни, деформацияның ойыс жағына) медиальді және латеральды бекітетін бұранданы орналастыру арқылы жеңуге болады (10-сурет).

10-сурет. бітелген тырнақтарды қою арқылы жіліншік сүйектерінің сынуын қалпына келтіру

-Медулярлық кеңею

Сынықты қайта орналастыруды аяқтағаннан кейін сүйекті интрамедуллярлық тырнақты енгізуге дайындау үшін медуллярлық реаминг таңдалады. Шар тәрізді бағыттаушы сым жіліншік кемігінің қуысына және сынған жер арқылы енгізіледі, ал рейктік бұрғы шар тәрізді бағыттаушы сымның үстінен өткізіледі. Шар тәрізді бағыттаушы сымның жағдайы C-қолдың флюроскопиясы кезінде тобық буынының деңгейінде екендігі расталды және бағыттаушы сым алдыңғы артқы және бүйірлік көріністерде жақсы орталықтандырылған (11-сурет).

11. суретте алдыңғы және бүйірлік позициялардағы С-қолды флюроскопияда медулярлық қуыста бағыттаушы сымның орналасуы көрсетілген.

Кеңейтілген және кеңеймеген мидың мәселесі даулы болды. Біздің ойымызша, Солтүстік Америкадағы хирургтардың көпшілігі жіліншіктің кеңейтілген медуллярлы интрамедуллярлық шегелерін кеңейтілмегеннен гөрі жақсы көреді. Дегенмен, кеңейтілген және кеңейтілмеген интрамедуллярлық шегелерді қолайлы стандартты әдістер ретінде қолдануға болады және екі әдіспен де жақсы нәтижелерге қол жеткізуге болады.

- Бекіту бұрандасын орналастыру

Жіліншік діңінің сынықтарында біріктіретін бұрандаларды қолдану қысқару мен нашар ротацияны болдырмауға, жіліншіктің интрамедуллярлық шегелеріне арналған көрсеткіштерді метафизді қамтитын проксимальды және дистальды жіліншік өзегі сынықтарына дейін кеңейтуге арналған. Метафизальды аймақты қамтитын сынықтарда осьтік теңестіруді сақтауда өзара құлыпталатын бұрандалар маңыздырақ болды.

Үш проксимальды құлыптау бұрандалары тұрақтылықты айтарлықтай жақсартты, ал бұрыштық тұрақтандырылған құлыптау бұрандалары кәдімгі құлыптау бұрандаларына қарағанда үлкен тұрақтылықты қамтамасыз етуі мүмкін, бұл бірдей құрылымдық тұрақтылықты құлыптау бұрандаларының аз санымен алуға мүмкіндік береді. Жіліншік сүйектерін ішкі бекіту үшін қажетті құлыптау бұрандаларының саны мен конфигурациясы туралы клиникалық деректер шектеулі болып қалады.

Проксимальды құлыптаушы бұрандаларды орналастыру әдетте интрамедуллярлық тырнақ шыбығына бекітілген көлемді қолдану арқылы орындалады. Дистальды құлыптау бұрандалары флюроскопиялық бақылаумен қолмен енгізіледі. Дистальды жіліншікті біріктіретін бұрандаларды енгізу үшін электромагниттік компьютер көмегімен бағыттау жүйесін пайдалану ұсынылады (12-сурет). Бұл әдіс дистальды құлыптаушы бұрандаларды радиациясыз енгізуге мүмкіндік береді және мүмкін болатын және дәл әдіс екендігі көрсетілді.

Сурет 12.AB C-иық перспективасы арқылы құлыптау бұрандалары; Электромагниттік компьютер көмегімен құлыптау арқылы CD құлыптау бұрандалары

Проксимальды және дистальды құлыптау бұрандаларын орналастыру қауіпсіз хирургиялық процедура болып табылады және құлыптау бұрандалары дәл және жұмсақ тіндерге ыңғайлы түрде салынуы керек.

Анатомиялық зерттеулер проксимальды медиальді және бүйірлік қиғаш құлыптау бұрандаларын салғанда перонеальді жүйке сал ауруының қаупі әлі де бар екенін көрсетті. Бұл тәуекелді азайту үшін хирургтар бұрандаларды бұрғылау жазықтығына перпендикуляр C қолының флюроскопиялық бұрышымен C-иіннің басшылығымен бұрғылауды қарастыруы керек. Дистальды жіліншіктің қыртысына бұрғымен енуді тактильді кері байланыс арқылы қабылдау қиын болуы мүмкін, ал жіпше басының жақын орналасуы тактильді әсерді жасырып, хирургқа шын мәнінде жіпшенің басы еніп кеткен 'сүйекте' сияқты әсер қалдыруы мүмкін. Бұранданың ұзындығын тек градуирленген бұрғымен ғана емес, сонымен қатар тиісті тереңдік өлшеуіштерімен де анықтау керек. Кез келген бұрғылау немесе бұранданың ұзындығы 60 мм-ден асатын өлшем жалпы перональды жүйкені жарақаттау қаупіне ұшырататын артқы бүйірлік шығыңқылыққа күдік туғызады.

Алдыңғы және артқы дистальды біріктіретін бұрандалар алдыңғы бүйірлік жүйке-тамыр шоғырын, жіліншіктің алдыңғы сіңірін және ұзартқыш digitorum longus-ты қорғауға назар аударады. Тері арқылы бұранданы орналастыру әдетте қауіпсіз болғанымен, хирургтар қоршаған жұмсақ тіндердің құрылымдарына қауіп төндіретінін білуі керек. Көптеген жіліншік өзегінің сынуы үшін екі проксимальды және екі дистальды біріктіретін бұрандалар тиісті тұрақтылықты қамтамасыз етеді. Проксимальды және дистальды жіліншік сынықтары осы құрылымның тұрақтылығын арттыру үшін әртүрлі жазықтықта қосымша құлыптау бұрандаларын орналастырудың пайдасын тигізуі мүмкін (13-сурет).

Сурет 13. Екі дистальды және үш проксимальді біріктіретін бұрандалармен интрамедуллярлық шегемен өңделген жіліншік сүйектерінің көптеген сынықтары, кейінгі рентгенографиясы сынықтың жазылуын болжауға мүмкіндік береді.

- Фибулярлы фиксация

Заманауи интрамедуллярлық тырнақ конструкциялары дистальды біріктіретін бұрандалармен жіліншік сүйектерін интрамедуллярлық шегелеуге арналған көрсеткіштерді кеңейтіп, метафизальды аймақты қамтитын проксимальды және дистальды сынықтарды қамтиды.

Зерттеуде әртүрлі дистальды блоктаушы бұрандалардың конфигурациялары пайдаланылды (медиальдан бүйірге қарай 2 бұранда және бір-біріне перпендикуляр орналасқан 2 бұранда және барлығы 3 дистальды құлыптау бұрандасы тек 1 дистальды блоктаушы бұрандаға қарсы). Фибулярлы және жіліншіктің интрамедуллярлы тырнағын бекіткен науқастарда жоғалған қалпына келтіру жылдамдығы айтарлықтай төмен болды. Тырнақ ішілік фибулярлы фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлық фибулярлы тырнақпен бекітілген науқастардың 4%-ымен салыстырғанда, 13% пациенттерде қалпына келтірудің операциядан кейінгі жоғалуы байқалды.

Тырнақ ішілік фибулярлы фибулярлы фибулярлы фибулярлы және жіліншіктің интрамедуллярлы тырнағын бекітудің және фибулярлы фибулярлы фибулярлы фибулярлы бекітудің тиімділігін салыстыратын басқа сынақта жіліншікті шегелеумен біріктірілген фибулярлы бекітуді емдеген пациенттер айналмалы және инверсия/эверсиялық туралаудың жақсарғанын көрсетті.

Біз қосымша фибулярлы бекіту тырнақ ішілік бекітуден өткен жіліншік сүйектерінің үштен бірінің дистальды сынықтарында жіліншік сүйектерінің сынуының төмендеуіне қол жеткізеді және сақтайды деген қорытындыға келдік. Дегенмен, жарақаттанған тіндер аймағындағы қосымша кесулерден жараның асқыну мәселесі қалады. Сондықтан фибулярлы фибулярлық бекітуді қолдануда сақтық танытуды ұсынамыз.

03. Нәтижелер

Жіліншік сүйектерінің сынықтарын интрамедуллярлық шегемен бекіту жақсы нәтиже береді. Түрлі зерттеулерде жіліншік сүйектерін интрамедуллярлық шегелеудің сауығу жылдамдығы туралы хабарланған. Заманауи имплантанттар мен тиісті хирургиялық әдістерді қолдану арқылы сауығу жылдамдығы 90%-дан асады деп күтілуде. Интрамедуллярлық тырнақты бекіткеннен кейін жазылмаған жіліншік бағаналы сынықтардың жазылу жылдамдығы екінші кеңейтілген интрамедуллярлық тырнақпен ішкі бекітуден кейін күрт жақсарды.

Операциядан кейінгі бір жылдағы нәтижені бағалау пациенттердің 44% дейін жарақат алған төменгі аяғында функционалдық шектеулерді жалғастырғанын және 47% дейін операциядан кейін бір жыл ішінде жұмысқа байланысты мүгедектік туралы хабарлауды жалғастырғанын көрсетті. Зерттеу жіліншік сүйектерін интрамедуллярлық шегелеумен емделген пациенттерде ұзақ мерзімді перспективада айтарлықтай функционалдық шектеулер бар екенін көрсетеді. Хирургтер бұл мәселелерден хабардар болуы және пациенттерге соған сәйкес кеңес беруі керек!

四. Операциядан кейінгі асқынулар

01. Пателлярға дейінгі ауырсыну

Алдыңғы пателлофеморальды ауырсыну - жіліншік бағаналы сынықтарды интрамедуллярлық тырнақпен бекітуден кейінгі жиі кездесетін асқыну. Зерттеулер көрсеткендей, пациенттердің шамамен 47% интрамедуллярлық шегеден кейін этиологиясы толық анықталмаған препателлярлық ауырсыну дамуы мүмкін. Ықтимал әсер етуші факторларға буын ішілік құрылымдардың жарақаттық және медициналық жарақаты, сүйек нервінің инфрапателлярлық тармағының зақымдануы, ауырсынумен байланысты жүйке-бұлшықет рефлекстерінің басылуынан кейінгі жамбас бұлшықеттерінің әлсіздігі, соғуға әкеп соғатын майлы төсеніштің фиброзы, тырнақ астындағы реактивті сіңірдің қабынуы жатады. жіліншіктің проксимальды бөлігі және тырнақтың проксимальды ұшының шығуы.

Интрамедуллярлық шегеден кейін препателлярлық ауырсынудың этиологиясын зерттеу кезінде транспателлярлық сіңірлік тәсіл парапателлярлық тәсілмен салыстырылды. Транспателлярлық сіңірлік тәсіл операциядан кейінгі тізе ауырсынуының жоғары жиілігімен байланысты болуы мүмкін. Дегенмен, перспективалық рандомизацияланған клиникалық деректер сіңірдің транспателлярлық тәсілі мен парапателлярлық тәсілдің арасында айтарлықтай айырмашылықты көрсетпеді.

Жіліншікке интрамедуллярлық шегелеуден кейін препателлярлық ауырсынуды жою үшін ішкі бекітуді іріктеп алып тастаудың тиімділігі белгісіз. Механикалық этиологияны анықтау мүмкін болса, мысалы, тырнақтың шығуы немесе шығыңқы құлыптау бұрандасы болса, интрамедуллярлы жіліншік шегесін алып тастауды қарастыруды ұсынамыз. Дегенмен, симптомдары бар науқастарда жіліншіктің интрамедуллярлы тырнағын алудың пайдасы күмәнді болып қала береді.

Операциядан кейінгі пателлярлық ауырсынуға келетін болсақ, ауырсынудың себебін бастапқы клиникалық зерттеуде жіліншік тырнағын жартылай ұзартылған күйде пателлаға интрамедуллярлық тырнақпен бекіту мүмкін болмады. Сондықтан, супрапателлярлық тәсілмен тырнақ ішілік бекітудің операциядан кейінгі ауырсынуға әсерін растау үшін ұзақ мерзімді бақылаумен үлкен клиникалық зерттеулер қажет.

02.Операциядан кейінгі дұрыс орналасудың нашарлығы

Жарақаттан кейінгі остеоартрит жіліншік діңінің сынықтарын интрамедуллярлық шегемен емдеуден кейін маңызды мәселе болып қала береді. Биомеханикалық зерттеулер жіліншіктің дұрыс орналасуының көршілес тобық пен тізе буындарындағы жанасу қысымының айтарлықтай өзгеруіне әкелуі мүмкін екенін көрсетті.

Жіліншік діңінің сынуынан кейінгі ұзақ мерзімді клиникалық және бейнелеу нәтижелерін бағалайтын клиникалық зерттеулер бүгінгі күнге дейін нақты қорытындыларсыз жіліншіктің дұрыс орналасу салдары туралы қарама-қайшы деректерді берді.

Жіліншік сүйектерін интрамедуллярлық шегелеуден кейінгі операциядан кейінгі бұзылулар туралы есептер шектеулі болып қалады, жағдайлардың аз саны хабарланған. Операциядан кейінгі малротация жіліншіктің интрамедуллярлы шегелерін салуда жиі кездесетін мәселе болып қала береді, ал жіліншіктің айналуын операция кезінде бағалау қиын болып қала береді. Бүгінгі күні жіліншіктің айналуын операция кезінде анықтаудың алтын стандарты ретінде клиникалық зерттеу немесе бейнелеу әдісі белгіленбеген. КТ-ны бағалау жіліншік сүйектерін интрамедуллярлы шегелеуден кейінгі нашар ротацияның жылдамдығы 19%-дан 41%-ға дейін жоғары болуы мүмкін екенін көрсетті. Атап айтқанда, сыртқы айналу деформациялары ішкі айналу деформацияларына қарағанда жиі кездеседі. Операциядан кейінгі нашар ротацияны бағалауға арналған клиникалық тексеру дұрыс емес және КТ бағалауымен төмен корреляцияны көрсетті.

Біз жіліншіктің интрамедуллярлы шегеімен емделген жіліншік діңінің сынуында дұрыс орналаспау ұзақ мерзімді проблема болып қала береді деп есептейміз. Сәйкес келмеу мен клиникалық және бейнелеу нәтижелерінің арақатынасына қатысты қарама-қайшы деректерге қарамастан, біз хирургтарға осы айнымалыны бақылау және оңтайлы нәтижелерді алу үшін сынықтардың анатомиялық туралануына қол жеткізуге тырысу керек деп ұсынамыз.

五. Қорытынды

Статикалық құлыптау кеңейтілген медуллярлы интрамедуллярлық шегелеу жылжымалы жіліншік өзегі сынуының стандартты емі болып қала береді. Дұрыс кіру нүктесі хирургиялық процедураның маңызды бөлігі болып қала береді. Жартылай ұзартылған позициядағы супрапателлярлық тәсіл қауіпсіз және тиімді процедура болып саналады және болашақ зерттеулер осы процедураның тәуекелдері мен артықшылықтарын одан әрі бағалауды қажет етеді. Қатысушы хирург заманауи репозиция әдістерімен таныс болуы керек. Жабық тәсіл арқылы анатомиялық сынықтарды теңестіруге қол жеткізу мүмкін болмаса, кесуді азайту әдістерін қарастырған жөн. Кеңейтілген және кеңейтілмеген интрамедуллярлық шегелермен 90%-дан астам жақсы сауығу жылдамдығына қол жеткізуге болады. Жақсы емделу жылдамдығына қарамастан, пациенттерде әлі де ұзақ мерзімді функционалдық шектеулер бар. Атап айтқанда, препателлярлық ауырсыну жіліншіктің интрамедуллярлы шегелерінен кейін жиі кездесетін шағым болып қала береді. Сонымен қатар, ішкі жіліншікті бекіткеннен кейін малротация жиі кездесетін мәселе болып қала береді.

Анықтамалар

1.Тибиальды сынықтары бар науқастарда өңделген интрамедуллярлық тырнақтарды перспективалық бағалау үшін зерттеу. Бхандари М, Гуятт Г, Торнетта П, III, Шемитч Е.Х., Свионтковски М, т.б. Жіліншік біліктерінің сынықтарын өңделген және өңделмеген интрамедуллярлық шегелеудің рандомизацияланған сынағы. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Жіліншік сүйектерінің сынуынан кейінгі компартменттік синдромның болжаушылары. J Ортоп жарақаты. 2015. [Epub басып шығару алдында].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Жіліншік сүйектерінің сынуындағы компартменттік синдром. J Ортоп жарақаты. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4. McQueen MM, Court-Brown CM. Жіліншік сүйектерінің сынықтарында бөлімді бақылау. Декомпрессияға арналған қысым шегі. J Bone Joint Surg (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Жедел компартмент синдромы үшін бөлімшедегі қысымды бақылаудың есептелген сезімталдығы мен ерекшелігі. J Bone Joint Surg Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitessides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Fasciotomy қажеттілігін анықтаушы ретінде тіндердің қысымын өлшеу. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Какар С, Фирузабади Р, МакКин Дж, Торнетта П., Анестезия кезінде жіліншіктің сынуы бар науқастардағы 3-ші диастолалық қан қысымы: бөлім синдромының диагностикасы үшін салдары. J Ортоп жарақаты. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Жақын емес төменгі жақ сүйегінің сынықтарын бағалау үшін үшінші жіліншіктің дистальды сынықтарын бағалайтын компьютерлік томография хаттамасының нәтижелері. J Жарақаттану. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Үшінші жіліншіктің проксимальды сынықтарын интрамедуллярлық шегелеу әдісі. J Ортоп жарақаты. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial порталды орналастыру: анатомиялық қауіпсіз аймақтың радиографиялық корреляциясы. J Ортоп жарақаты. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .т.б.......