Tibial intramedüller tırnak fiksasyon tekniği

İntramedüller tırnak fiksasyonu, yetişkinlerde kararsız ve yerinden edilmiş tibial kök kırıkları için tercih edilen tedavi olmaya devam etmektedir. Cerrahi tedavinin amacı, tibianın uzunluğunu, hizalanmasını ve rotasyonunu geri kazanmak ve kırık iyileşmesi elde etmektir. İntramedüller çivinin avantajları minimal cerrahi travma ve kan akışının kırığa uygun korunmasıdır. Ek olarak, tibianın intramedüller çivilemesi, uygun biyomekanik kırık stabilitesi sağlar ve postoperatif mobilizasyona izin veren bir yük paylaşım cihazı görevi görür. İntramedüller tırnak tasarımı ve indirgeme tekniklerindeki ilerlemeler, intramedüller tırnak fiksasyonu için proksimal tibia ve alt orta üçüncü kırıkları içerecek şekilde genişletilmiştir.

Bugüne kadar, tibial kırıkların kapalı indirgeme intramedüller tırnak fiksasyonu, travma ortopedik cerrahları için yaygın bir prosedür haline gelmiştir. Yerinden edilmiş tibial kök kırıkları için intramedüller tırnak fiksasyonunun popülaritesine rağmen, zorlayıcı kalır ve birden fazla potansiyel komplikasyona sahiptir. Cerrahi teknikler gelişmeye devam ediyor. Bu makalenin amacı, tibial kök kırıklarının intramedüller tırnak fiksasyonundaki mevcut kavramları tanımlamak ve alandaki son gelişmeleri özetlemektir.

一. İlk değerlendirme ve denetim

Genç hastalarda, tibial kök kırıkları genellikle yüksek enerjili yaralanmaların sonucudur ve hastalar gelişmiş travma yaşamı (ATL) kılavuzlarına göre ilişkili travma açısından değerlendirilmelidir. Kırık kabarcıkları, cilt aşınmaları, yanıklar, ekimoz veya cilt yükselmeleri gibi çevreleyen cilt ve yumuşak doku yaralanmalarını değerlendirmek; Kırığın açık olup olmadığını ve öyleyse tetanoz ve antibiyotiklerle tedavi edip etmeyeceğini açıklayın; ve kapsamlı bir nörovasküler muayene yapın ve yukarıdakileri belgeleyin. Osteofasyal bölme sendromunun oluşumunu değerlendirin ve bu hastalarda bir dizi klinik muayene gerçekleştirin.

Son çalışmalar, tibial tüberozite kırıkları sonrası osteofasiyal bölme sendromu insidansının %11.5 kadar yüksek olabileceğini göstermiştir. Özellikle, daha genç hasta gruplarının osteofasyal bölme sendromu geliştirme olasılığı daha yüksektir. Osteofasyal bölme sendromu tanısı, şiddetli ağrı, nörovasküler değişiklikler, miyofasiyal bölmenin şişmesi ve pasif ayak uzantısından artan ağrı gibi klinik bulgulara dayanmalıdır. Bu nedenle, osteofasyal bölme sendromu klinik bir tanı olmaya devam etmektedir ve klinik muayenenin kapsamlı belgeleri esastır. Miyofasiyal bölmedeki basınç, uzmanlık muayenesine tamamlayıcı bir inceleme yöntemi olarak bir basınç iğnesi (Şekil 1) vasıtasıyla ölçülebilir.

Şekil 1. Bir basınç iğnesi ile interosseöz septumda basınç ölçümü

Güvenilir veriler elde etmek için, dört miyofasiyal bölmede ve her miyofasiyal bölmede farklı yerlerde intafaskiyal basınçlar ölçülmelidir. Literatürdeki çalışmalar, 30 mmHg'den az basınç farkının (diyastolik basınç eksi fasiyal bölme basıncı) bir fasiyal bölme sendromunu gösterdiğini göstermektedir. Diyastolik basınç genellikle ameliyat sırasında azalır ve diferansiyel basıncı hesaplanırken preoperatif diyastolik basınç dikkate alınmalıdır.

Son çalışmalar, intafaskiyal basınç izlemenin, % 94 duyarlılık ve % 98 özgüllüğü ile akut fasal bölme sendromunun tanısı için potansiyel olarak yararlı bir araç olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, bölme sendromunun potansiyel olarak yıkıcı sonuçları göz önüne alındığında, bölme sendromunun tanısı klinik bulgulara dayanmalı ve hastanın yaralandığı veya klinik veri noktalarının belirsiz olduğu gibi özel durumlarda interosseöz bölme basıncı ölçümleri kullanılmalıdır.

Görüntüleme değerlendirmesi, hesaplanan tomografi (BT) kullanılarak daha fazla değerlendirilen yaralı tibia ve bitişik diz ve ayak bileği eklemlerinin radyografilerinin lateral görünümlerini içermelidir. Benzer şekilde, tibial platoya uzanan kırık çizgilerini ve ilişkili bitmeyen ayak bileği yaralanmalarını görselleştirmek için ayak bileğinin BT taraması gerekebilir.

二. Klinik tuzaklar

Ayak bileği kırıkları ile tibianın alt orta üçte birinin yüksek bir yüzdesi bildirilmiştir. Geleneksel BT taramaları kullanılarak, tibianın orta ve alt üçte olan kırılmalarının % 43'üne, çoğunluğu cerrahi tedavi gerektiren ayak bileği kırıkları eşlik etti. En yaygın kırılma tipi, hafif veya yerleştirilmemiş bir arka ayak bileği kırığı ile ilişkili distal tibianın alt orta üçte birinin spiral kırığıdır (Şekil 2). İlişkili ayak bileği kırığının küçük yer değiştirmesi nedeniyle, sade ayak bileği radyografilerinde yaralanmaların sadece % 45'i tespit edilebilir. Bu nedenle, daha düşük bir orta tibia kırığı mevcut olduğunda ayak bileğinin rutin BT taramaları çok vurgulanmalıdır (Şekil 3).

Şekil 2. Sağ tibia (a, b) ayak bileğinin preoperatif radyografilerinin alt orta üçte bir spiral kırığı normaldir (C). İntraoperatif C-kol floroskopisi, posterior ayak bileği (d) postoperatif radyografilerin cerrahi fiksasyondan (EF) tibial ve ayak bileği kırıklarının düzgün iyileşmesini gösterir

Şekil 3. Sol tibia (AB) preoperatif radyografilerin orta ve alt üçte olmasının AF spiral kırığı; (CD) yerleştirilmemiş bir posterior malleolar kırık gösteren preoperatif BT taramaları; (EF) tibia ve malleolar kırığın olaysız iyileşmesini gösteren

三. Cerrahi yöntemler

01. Tibial iğne giriş noktası

Doğru bir giriş noktası oluşturmak önemli bir rol oynamaktadır ve literatürde birçok çalışma, tibial kırıkların intramedüller çivilemesi için ideal giriş noktasının anatomik konumu hakkında önemli bilgiler sağlamıştır. Bu çalışmalar, ideal sabitleme noktasının tibial platonun ön kenarında bulunduğunu ve sadece lateral tibial mahmuza medial olduğunu göstermiştir. Bitişik eklem yapılarına zarar vermeyen 22.9 mm ± 8.9 mm genişliğe sahip bir güvenlik bölgesi de bildirilmiştir. Geleneksel olarak, tibial kök kırıklarının intramedüller tırnak fiksasyonu için başlangıç ​​noktası, ya patellar tendonun (transpatellar yaklaşımı) bölünerek veya patellar tendon durağının (paratendino yaklaşım) bir kısmını sıyırarak bir infrapatellar yaklaşımı ile kurulmuştur.

Yarı ekstansiyon intramedüller çivileme, son ortopedik literatürde büyük ilgi gördü ve Tornetta ve Collins, intramullar çivinin ön tibiyal korteksine, yarı-çivileme için tepenin çıkıntısını önlemek için yarı uzantı pozisyonunda çivinin iç sabitlenmesi için medial bir parapatellar yaklaşım kullanmayı önerdi. tavsiye edilen. Tibial intramedüller çivileme ve intramedüller çivinin yarı genişletilmiş pozisyondaki patellofemoral eklem yoluyla sokulması için bir suprapatellar yaklaşımın kullanılması önerilir.

Prosedür, diz yaklaşık 15-20 derecede esnediler ve yaklaşık 3 santimetre uzunlamasına bir kesi, patella üzerinde yaklaşık bir ila iki parmak genişliği yapılır. Kuadriseps tendonu uzunlamasına bir şekilde bölünür ve künt diseksiyon patellofemoral eklem içine yapılır. Proksimal ön tibial korteksin ve eklem yüzeyinin birleşiminde bir giriş noktası oluşturmak için patellofemoral eklemden künt bir soket yerleştirilir (Şekil 4).

Şekil 4. Ab intraoperatif fotoğrafları (a) kuadriseps tendonunun bölünmesi ve trokarın patellofemoral eklemden tibial giriş noktasına yerleştirilmesi; (b) Giriş noktasının intraoperatif yanal görünümü

C-kol rehberliği altında başlangıç ​​iğnesi noktasını belirlemek için 3.2 mm'lik bir matkap ucu kullanılır. Giriş ve çıkış noktalarına ince ayar yapmak için delikli bir soket sağlanır. Raybing ve tibial tırnak yerleştirme dahil kalan cerrahi prosedürler soket yoluyla gerçekleştirilir.

Potansiyel avantajlar: Yarı genişletilmiş bacak pozisyonu, özellikle tibianın tipik proksimal üçte bir üçte olan kırılmalarda kırılma yeniden konumlandırılmasına yardımcı olabilir ve öne doğru. , Yarı genişletilmiş pozisyon kuadriseps kasındaki gerilimi ortadan kaldırabilir ve kırılma yeniden konumlandırılmasına yardımcı olabilir. , Yarı genişletilmiş pozisyon suprapatellar yaklaşımı, geleneksel infrapatellar yaklaşımına da bir alternatif olabilir (Şekil 5).

Şekil 5. İnfrapateller bölgesinde yumuşak doku hasarını gösteren intraoperatif fotoğraf, yarı genişletilmiş bir konumda bir suprapatellar yaklaşım için bir gösterge olarak.

Çalışmalar, yarı genişletilmiş pozisyonda tibial intramedüller çivilemeye suprapatellar yaklaşımın güvenli ve etkili bir cerrahi teknik olduğunu göstermiştir. Suprapatellar yaklaşım intramedüller çivilemenin avantajlarını ve dezavantajlarını daha fazla araştırmak ve bu teknikle ilişkili uzun vadeli sonuçları değerlendirmek için gelecekteki klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

02. Teknolojiyi sıfırla

Tek başına tibial bir intramedüller çivinin yerleştirilmesi yeterli kırık azalmasına neden olmaz; Reaming işlemi ve intramedüller tırnak yerleşimi boyunca uygun kırık azalması korunmalıdır. Sadece manuel çekişin uygulanması her zaman kırığın anatomik bir şekilde azaltılamayabilir. Bu makalede çeşitli kapalı, minimal invaziv ve açık indirgeme manevraları açıklanacaktır.

-Cled Sıfırlama Tekniği İpuçları

Kapalı indirgeme manevraları, inversiyon/aşım açıları ve medial/lateral translasyon için düzelten F şekilli radyografik olarak iletilebilir bir indirgeme cihazı olan F-frakture redüktör gibi bir indirgeme aracı ile gerçekleştirilebilir (Şekil 6).

Şekil 6. Ameliyatta belirtilen F şekilli kırık redüktör

Bununla birlikte, cihaz yumuşak dokulara önemli bir stres yerleştirebilir ve bu sıfırlama cihazının uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. İndirgeme forseps, spiral ve eğik kırıklarda olduğu gibi perkütan olarak da yerleştirilebilir. Bu araçlar küçük insizyonlarla yumuşak doku dostu bir şekilde uygulanabilir (Şekil 7).

Şekil 7. Bir tibial kırığı sıfırlamak için perkütan kelepçe

Kelepçenin tipi ve cerrahi insizyonun yeri, kelepçe yerleşiminden gelen yumuşak dokulara uzun süreli hasarı en aza indirmek için bir stratejiye dayanarak seçilmelidir (Şekil 8).

Şekil 8. Tibial kırık

Retraktörler aynı zamanda uzunluğu tibiaya geri yüklemek için kullanılan ortak sıfırlama araçlarından biridir. Genellikle medial ve intramedüller çivinin yerleştirilmesi gereken yerden uzağa yerleştirilirler. Proksimal bloke vidası konumunu taklit etmek için proksimal çekiş pimleri yerleştirilebilir, bu da intramedüller çivi girdikten sonra kırıkın daha kolay azaltılmasını sağlar.

Bazı durumlarda, kapalı ve minimal invaziv indirgeme teknikleri anatomik indirgeme elde etmek için hala yetersizdir. Bu gibi durumlarda, çevreleyen yumuşak dokuların dikkatli bir şekilde yönetilmesi ile insizyonel indirgeme teknikleri dikkate alınmalıdır. Açık azaltma tekniklerinin potansiyel dezavantajları arasında cerrahi bölge enfeksiyonu riskini artırabilecek ek cerrahi travma bulunmaktadır. Ek olarak, kan akışının kırık bölgesine ek olarak sıyrılması, postoperatif kırık sendika riskini artırabilir.

-İnsizyon ve yeniden konumlandırma için teknik beceriler

İnsizyonel azaltma manevraları, sadece uygun konuma yerleştirilen cerrahi azaltma forsepsine değil, aynı zamanda intramedüller çivileme prosedürleri sırasında kırık azalmasını korumak için kırık bölgesinde küçük veya minyatür atellerin uygulanmasına izin verir.

Plakalar, monokortikal vidalar kullanılarak proksimal ve distal kırık fragmanlarına sabitlenir. Atel, intramedüller çivinin tibia'ya yeniden oluşturulması ve yerleştirilmesi sürecinde tutulur. İntramedüller çivinin yerleştirilmesinden sonra, sabit yapının stabilitesini arttırmak için plaka çıkarıldı veya yerinde bırakıldı (Şekil 9). Plakayı yerinde bırakarak, tek kortikal vida çift kortikal vida ile değiştirilmelidir. Tibial gövdenin kabul edilebilir kırık azalması elde etmek için açık cerrahi gerektirdiği belirli durumlarda kullanılmak üzere düşünülmelidir.

Şekil 9. Şiddetli toplanma ve kemik kusuruyla açık tibia kırığı, intramedüller tırnak fiksasyonundan sonra atelin azaltılması ve çıkarılmasından sonra kırığın kırık ucunda küçük bir ateli ile tek kortikal fiksasyon

Engelleyen çivinin amacı metafiz bölgesindeki medüller boşluğu daraltmaktır. Engelleme çivileri, intramedüller tırnak yerleşiminden önce kısa eklem parçasının içine ve deformitenin içbükey tarafına yerleştirilir. Örneğin, tibianın proksimal üçte bir kırmasının tipik deformitesi, valgus ve ileri açılış ile karakterize edilir. Valgus deformitesini düzeltmek için, proksimal kırık fragmanının (yani deformitenin içbükey tarafı) yanal kısmına bir kilitleme vidası, ön -arka yönde yerleştirilebilir. İntramedüller çivi medial taraftan yönlendirilir, böylece valgus önler. Benzer şekilde, açılma deformitesi, proksimal bloğun arka kısmına (yani deformitenin içbükey tarafına) bir kilitleme vidalı medial yerleştirilerek aşılabilir (Şekil 10).

Şekil 10. Tırnakların yerleştirilmesiyle tibial kırığın destekli sıfırlanması

-Dizler genişleme

Kırık yeniden konumlandırmayı tamamladıktan sonra, kemiği intramedüller tırnak yerleştirme için hazırlamak için medüller sallama seçilir. Top uçlu kılavuz tel, tibial kemik iliği boşluğuna ve kırılma bölgesine yerleştirilir ve raying matkabı bilyalı uçlu kılavuz telin üzerinden geçirilir. Bilyalı uçlu kılavuz telin pozisyonu, C-kol floroskopi altında ayak bileği eklem seviyesinde olacağı doğrulandı ve kılavuz tel hem ön-arka hem de lateral görünümlerde iyi merkezliydi (Şekil 11).

Şekil 11. Frontal ve lateral pozisyonlarda C-kol floroskopisi üzerindeki medüller boşluktaki kılavuz telin konumunu göstermektedir.

Genişletilmiş ve genişletilmemiş medulla konusu tartışmalıdır. Kuzey Amerika'daki cerrahların çoğunun tibia'nın genişletilmiş medüller intramedüller çivilemesini tercih etmediğine inanıyoruz. Bununla birlikte, hem genişletilmiş hem de genişletilmemiş intramedüller çivileme kabul edilebilir standart teknikler olarak kullanılabilir ve her iki yöntemle de iyi sonuçlar elde edilebilir.

-Kuda Vidalı Yerleştirme

Tibial kök kırıklarında birbirine kenetlenen vidaların kullanılması, tibianın intramedüller çivileme endikasyonlarını metafizi içeren daha proksimal ve distal tibial kök kırıklara genişleterek kısalmayı ve malrotasyonu önlemeye yöneliktir. Metafiz bölgesini içeren kırıklarda, birbirine kenetlenen vidalar eksenel hizalamayı korumada daha önemli hale geldi.

Üç proksimal kilitleme vidası, stabiliteyi önemli ölçüde geliştirdi ve açı stabilize edilmiş birbirine geçme vidaları, aynı yapısal stabilitenin daha az sayıda birbirine kenetlenen vidayla elde edilmesine izin verebilecek geleneksel birbirine kenetleme vidalarından daha fazla stabilite sağlayabilir. Tibianın dahili fiksasyonu için gereken birbirine geçen vidaların sayısı ve konfigürasyonu ile ilgili klinik veriler sınırlı kalır.

Proksimal birbirine taşıyan vidaların yerleştirilmesi genellikle intramedüller tırnak artışına bağlı bir kapsam kullanılarak gerçekleştirilir. Distal birbirine taşıma vidaları floroskopik kılavuz altında serbest yerleştirilir. Distal tibial birbirine kenetleme vidalarının yerleştirilmesi için elektromanyetik bilgisayar destekli bir rehberlik sisteminin kullanılması önerilmektedir (Şekil 12). Bu teknik, distal birbirine taşıma vidalarının radyasyon içermeyen yerleştirilmesine izin verir ve uygulanabilir ve doğru bir yöntem olduğu gösterilmiştir.

Şekil 12. Elektromanyetik bilgisayar destekli kilitleme yoluyla CD kilitleme vidaları

Proksimal ve distal kilitleme vidalarının yerleştirilmesi güvenli bir cerrahi prosedürdür ve birbirine kenetlenen vidalar kesin ve yumuşak doku dostu bir şekilde yerleştirilmelidir.

Anatomik çalışmalar, proksimal medial'i lateral eğik birbirine taşıma vidalarına yerleştirirken hala peroneal sinir felci riski olduğunu göstermiştir. Bu riski en aza indirmek için, cerrahlar C-kol rehberliği altındaki vidaların delmeyi düşünmelidir, C-kolunun floroskopik açısı, matkap ucunun düzlemine dik olarak diktir. Distal tibianın korteksine yapılan matkap penetrasyonunun dokunsal geri bildirimle algılanması zor olabilir ve fibüler kafanın yakınlığı dokunsal izlenimi gizleyebilir ve fibüler kafa penetre edildiğinde cerraha 'kemikte' olma izlenimi verebilir. Vida uzunluğu sadece dereceli bir matkapla değil, aynı zamanda uygun derinlik göstergesi ölçümleri ile de belirlenmelidir. 60 mm'den büyük herhangi bir matkap veya vida uzunluğu ölçümü, ortak peroneal siniri yaralanma riskine yerleştirebilen posterolateral çıkıntı şüphesini artırmalıdır.

Distal ön ve posterior birbirine taşıyan vidalar, anterolateral nörovasküler demet, tibialis ön tendon ve ekstansör digitorum longus'un korunmasına dikkatle yerleştirilir. Perkütan vida yerleşimi genellikle güvenli olsa da, cerrahların çevredeki yumuşak doku yapılarının risklerinin farkında olmaları gerekir. Çoğu tibial kök kırıkları için, iki proksimal ve iki distal birbirine kenetleme vidası yeterli stabilite sağlar. Proksimal ve distal tibial kırıklar, bu yapının stabilitesini arttırmak için farklı düzlemlere ilave kilitleme vidalarının yerleştirilmesinden yararlanabilir (Şekil 13).

Şekil 13. İki distal ve üç proksimal birbirine kenetleme vidası ile intramedüller çivileme ile muamele edilen tibianın çoklu kırıkları, müteakip X-ışınları kırık iyileşmesini önermektedir.

-Fibular fiksasyon

Distal birbirine taşıyan vidalı çağdaş intramedüller tırnak tasarımları, metafiz bölgesini içeren proksimal ve distal kırıkları içerecek şekilde tibianın intramedüller çivilemesinin endikasyonlarını genişletmiştir.

Çalışmada farklı distal birbirine kilitleme vidası konfigürasyonları kullanıldı (medialden lateralden 2 vidaya ve birbirine dik yerleştirilmiş 2 vidaya ve toplam 3 distal birbirine geçen vidaya karşı sadece 1 distal birbirine kilitleme vidasına). Fibüler fiksasyon ve tibial intramedüller tırnak fiksasyonu uygulanan hastalarda, kayıp sıfırlama oranı önemli ölçüde daha düşüktü. Fibüler fiksasyon olmadan intramedüller tırnak fiksasyonu olan hastaların toplam % 13'ü, fibüler fiksasyon olmadan tibial tırnak fiksasyonu olan hastaların % 4'üne kıyasla postoperatif sıfırlama kaybı gösterdi.

Tibial intramedüller tırnak fiksasyonunun fibüler fiksasyona ve tibial intramedüller tırnak fiksasyonuna karşı etkinliğini karşılaştıran başka bir çalışmada, fibüler fiksasyona karşı, tibial çivileme ile kombinasyon halinde fibüler fiksasyon ile tedavi edilen hastalar rotasyonel ve inversiyon/eversiyon hizalamasında iyileşme gösterdi.

Yardımcı fibüler fiksasyonun intramedüller tırnak fiksasyonu geçiren distal üçte bir tibia kırıklarında tibial kırık azalması elde ettiği ve sürdürdüğü sonucuna vardık. Bununla birlikte, travmatize doku alanındaki ilave insizyonlardan gelen yara komplikasyonları sorunu devam etmektedir. Bu nedenle, yardımlı fibüler fiksasyon kullanımında dikkatli olmayı öneririz.

03. Sonuçlar

Tibial kök kırıklarının intramedüller çivileme fiksasyonu iyi sonuçlar verebilir. Farklı çalışmalarda tibianın intramedüller çivilemesinin iyileşme oranları bildirilmiştir. Modern implantların ve uygun cerrahi tekniklerin kullanımı ile iyileşme oranlarının %90'ı aşması beklenmektedir. İntramedüller tırnak fiksasyonundan sonra iyileşemeyen tibial kök kırıklarının iyileşme oranı, ikinci genişletilmiş intramedüller çivi ile iç fiksasyondan sonra önemli ölçüde iyileştirildi.

Ameliyattan bir yıl sonra sonuç değerlendirmesi, hastaların % 44'ünün yaralı alt ekstremitede fonksiyonel sınırlamalara sahip olmaya devam ettiğini ve % 47'sinin ameliyattan bir yıl sonra işle ilgili sakatlığı bildirmeye devam ettiğini göstermiştir. Çalışma, tibianın intramedüller çivisi ile tedavi edilen hastaların uzun vadede önemli fonksiyonel sınırlamalara sahip olmaya devam ettiğini göstermektedir. Cerrahlar bu sorunların farkında olmalı ve hastalara buna göre tavsiyelerde bulunmalıdır!

四. Postoperatif komplikasyonlar

01. Patellar öncesi ağrı

Ön patellofemoral ağrı, tibial kök kırıklarının intramedüller tırnak fiksasyonundan sonra yaygın bir komplikasyondur. Çalışmalar, intramedüller çivilemeden sonra hastaların yaklaşık % 47'sinin etiyolojisi tam olarak anlaşılmayan prepatellar ağrısı geliştirebileceğini göstermiştir. Potansiyel etkileyici faktörler arasında travmatik ve tıbbi yapılarda travmatik ve tıbbi yaralanma, safen sinirin infrapatellar dalında yaralanma, ağrı ile ilişkili nöromüsküler reflekslerin zayıflığı, yağ pedinin fibrozu, bozulmaya yol açan yağ pedinin fibrozu, proaktif patellar tenditten kaynaklanan, primateritin bükülmesine yol açarak, intramerlar porsiyondan bükülme, bükülme, problemanitten kaynaklanıyor, bükülme, intramerlar çivilemeden kaynaklanıyor, çivinin proksimal ucu.

İntramedüller çivilemeden sonra prepatellar ağrının etiyolojisini incelerken, transpatellar tendon yaklaşımı parapatellar yaklaşımı ile karşılaştırıldı. Transpatellar tendon yaklaşımı, postoperatif diz ağrısı insidansı ile ilişkili olabilir. Bununla birlikte, prospektif randomize klinik veriler, transpatellar tendon yaklaşımı ile parapatellar yaklaşımı arasında anlamlı bir fark göstermemiştir.

Tibial intramedüller çivilemeden sonra prepatellar ağrıyı ele almak için iç fiksasyonun seçici olarak çıkarılmasının etkinliği belirsizdir. Tırnak çıkıntısı veya çıkıntı yapan bir birbirine vidası gibi mekanik bir etiyoloji tanımlanabiliyorsa, intramedüller tibial tırnakın çıkarılmasını öneriyoruz. Bununla birlikte, semptomatik hastalarda tibial intramedüller tırnak çıkarmanın yararı tartışmalıdır.

Postoperatif prepatellar ağrıyla ilgili olarak, ağrının nedeni, yarı genişletilmiş pozisyondaki tibial çivinin intramedüller tırnak fiksasyonunun ilk klinik çalışmasında açıkça gösterilemedi. Bu nedenle, suprapatellar yaklaşımdaki intramedüller tırnak fiksasyonunun postoperatif prepatellar ağrısı üzerindeki etkisini doğrulamak için uzun süreli takip ile büyük klinik çalışmalar gereklidir.

02 Postoperatif Hizalama

Travma sonrası osteoartrit, tibial kök kırıklarının intramedüller çivileme ile tedavisinden sonra önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Biyomekanik çalışmalar, tibial malalignasyonun bitişik ayak bileği ve diz eklemlerinde temas basınçlarında önemli değişikliklere neden olabileceğini göstermiştir.

Tibial STEM kırığından sonra uzun süreli klinik ve görüntüleme sonuçlarını değerlendiren klinik çalışmalar, bugüne kadar net bir sonuç olmadan tibial malalignin sekelleri hakkında çelişkili veriler sağlamıştır.

Tibianın intramedüller çivilemesinden sonra postoperatif malalign raporları sınırlı kalır ve az sayıda vaka bildirilmiştir. Postoperatif malrotasyon, tibial intramedüller çivilemede yaygın bir sorun olmaya devam etmektedir ve tibial rotasyonun intraoperatif değerlendirmesi zordur. Bugüne kadar, tibial rotasyonun intraoperatif belirlenmesi için altın standart olarak klinik muayene veya görüntüleme yöntemi oluşturulmamıştır.CT inceleme değerlendirmesi, tibianın intramedüller çivilemesinden sonra malrotasyon oranının % 19 ila % 41 kadar yüksek olabileceğini göstermiştir. Özellikle, dış dönüş deformiteleri iç rotasyon deformitelerinden daha yaygın görünmektedir. Postoperatif malrotasyonu değerlendirmek için klinik muayenenin yanlış olduğu bildirilmiştir ve BT değerlendirmesi ile düşük korelasyon göstermiştir.

Tibianın intramedüller çivilemesi ile tedavi edilen tibial kök kırıklarında malalignlığın uzun vadeli bir sorun olmaya devam ettiğine inanıyoruz. Malalign ve klinik ve görüntüleme sonuçları arasındaki ilişkiyle ilgili çelişkili verilere rağmen, cerrahların bu değişkeni kontrol etmek ve optimal sonuçlar elde etmek için kırıkların anatomik hizalanmasını sağlamak için çaba göstermeleri gerektiğini öneriyoruz.

五. Çözüm

Statik kilitleme genişletilmiş medüller intramedüller çivileme, yerinden edilmiş tibial kök kırıkları için standart tedavi olmaya devam etmektedir. Doğru giriş noktası cerrahi prosedürün kritik bir parçası olmaya devam etmektedir. Yarı genişletilmiş pozisyondaki suprapatellar yaklaşım güvenli ve etkili bir prosedür olarak kabul edilir ve gelecekteki çalışmaların bu prosedürün risklerini ve faydalarını daha fazla değerlendirmesi gerekir. Katılan cerrah çağdaş yeniden konumlandırma tekniklerine aşina olmalıdır. Anatomik kırılma hizalaması kapalı bir yaklaşımla elde edilemezse, insizyon indirgeme teknikleri dikkate alınmalıdır. Hem genişletilmiş hem de genişletilmemiş intramedüller çivilemeyle % 90'dan fazla iyi iyileşme oranları elde edilebilir. İyi iyileşme oranlarına rağmen, hastalar hala uzun süreli fonksiyonel sınırlamalara sahiptir. Özellikle, prepatellar ağrısı tibial intramedüller çivilemeden sonra yaygın bir şikayet olmaya devam etmektedir. Ek olarak, iç tibial fiksasyondan sonra malrotasyon yaygın bir sorun olmaya devam etmektedir.

Referanslar

1. Tibial kırık araştırmacıları olan hastalarda prospektif olarak raybed intramedüller tırnakları değerlendirme. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. Tibial şaft kırıklarının raybalı ve bastırılmamış intramedüller çivilemesinin randomize çalışması. J Kemik Eklemi Surg AM. 2008; 90: 2567-2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.MCQUEEN MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Tibial kırıktan sonra bölme sendromunun belirleyicileri. J Ortop travması. 2015. [Baskının önünde epub].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Tibial kırıklarda bölme sendromu. J Ortop travması. 2009; 23: 514-518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.MCQUEEN MM, Mahkeme-kahverengi CM. Tibial kırıklarda bölme izleme. Dekompresyon için basınç eşiği. J Kemik Eklemi Surg (BR) 1996; 78: 99-104.

5.MCQUEEN MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Akut bölme sendromu için bölme basıncı izlemesinin tahmini duyarlılığı ve özgüllüğü. J Kemik Eklemi Surg AM. 2013; 95: 673-677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Beyazlar TE, JR, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Clin Orthop. 1975; 113: 43-51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Anestezi altında tibia kırıkları olan hastalarda 3. diyastolik kan basıncı: bölme sendromunun tanısı için çıkarımlar. J Ortop travması. 2007; 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Buluşmayan malleolar kırıkları değerlendirmek için distal üçüncü tibial şaft kırıklarını değerlendiren bilgisayarlı bir tomografi protokolünün sonuçları. J travması. 2011; 71: 163-168. doi: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Proksimal üçüncü tibia kırıklarının intramedüller çivilemesi için bir teknik. J Ortop travması. 1997; 11: 218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.Mcconnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal yerleşimi: anatomik güvenli bölgenin radyografik korelasyonu. J Ortop travması. 20

01; 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......