Tibial İntramedüller Çivi Sabitleme Tekniği

Erişkinlerde stabil olmayan ve yer değiştirmiş tibial kök kırıklarının tedavisinde intramedüller çivi fiksasyonu tercih edilen tedavi yöntemi olmaya devam etmektedir. Cerrahi tedavinin amacı tibianın uzunluğunu, dizilişini ve rotasyonunu eski haline getirmek ve kırık iyileşmesini sağlamaktır. İntramedüller çivilemenin avantajları minimal cerrahi travma ve kırığa giden kan akışının uygun şekilde korunmasıdır. Ayrıca tibianın intramedüller çivilenmesi uygun biyomekanik kırık stabilitesi sağlar ve postoperatif erken mobilizasyona izin veren bir yük paylaşım aracı görevi görür. İntramedüller çivi tasarımı ve redüksiyon tekniklerindeki ilerlemeler, intramedüller çivi fiksasyonu endikasyonlarını proksimal tibia ve alt orta üçte birlik kırıkları içerecek şekilde genişletmiştir.

Günümüze kadar tibia kırıklarının kapalı redüksiyon intramedüller çivi fiksasyonu travma ortopedi cerrahları için yaygın bir prosedür haline gelmiştir. Yer değiştirmiş tibial kök kırıklarında intramedüller çivi fiksasyonunun popülaritesine rağmen, hala zorludur ve birçok potansiyel komplikasyona sahiptir. Cerrahi teknikler gelişmeye devam ediyor. Bu makalenin amacı tibial kök kırıklarının intramedüller çivi tespitinde güncel kavramları tanımlamak ve bu alandaki son gelişmeleri özetlemektir.

一. İlk değerlendirme ve inceleme

Genç hastalarda tibial kök kırıkları genellikle yüksek enerjili yaralanmaların sonucudur ve hastalar, Gelişmiş Travma Yaşam Desteği (ATLS) kılavuzlarına göre ilgili travma açısından değerlendirilmelidir. Kırık kabarcıkları, cilt aşınmaları, yanıklar, ekimoz veya cilt yükselmeleri gibi çevredeki cilt ve yumuşak doku yaralanmalarını değerlendirin; kırığın açık olup olmadığını netleştirin ve açıksa tetanoz ve antibiyotiklerle tedavi edin; ve ayrıntılı bir nörovasküler muayene yapın ve yukarıdakileri belgeleyin. Osteofasiyal kompartman sendromunun oluşumunu değerlendirin ve bu hastalarda bir dizi klinik muayene yapın.

Son zamanlarda yapılan çalışmalar, tibial tüberozite kırıklarını takiben osteofasyal kompartman sendromu görülme sıklığının %11,5 kadar yüksek olabileceğini göstermiştir. Özellikle genç hasta gruplarında osteofasiyal kompartman sendromu gelişme olasılığı daha yüksektir. Osteofasyal kompartman sendromunun tanısı şiddetli ağrı, nörovasküler değişiklikler, miyofasiyal kompartmanda şişlik ve pasif ayak parmağı ekstansiyonundan kaynaklanan ağrının artması gibi klinik bulgulara dayanmalıdır. Bu nedenle, osteofasiyal kompartman sendromu klinik bir tanı olmaya devam etmektedir ve klinik muayenenin kapsamlı bir şekilde belgelenmesi esastır. Uzmanlık sınavını tamamlayıcı bir muayene yöntemi olarak miyofasiyal kompartman içindeki basınç basınç iğnesi (Şekil 1) yardımıyla ölçülebilir.

Şekil 1. İnterosseöz septumdaki basıncın basınç iğnesi ile ölçülmesi

Güvenilir veriler elde etmek için intrafasyal basınçlar dört miyofasiyal bölmede ve her miyofasyal bölmenin farklı yerlerinde ölçülmelidir. Literatürdeki çalışmalar, 30 mmHg'den daha düşük bir basınç farkının (diyastolik basınç eksi fasyal kompartman basıncı) fasyal kompartman sendromuna işaret ettiğini ileri sürmektedir. Diyastolik basınç genellikle ameliyat sırasında azalır ve diferansiyel basınç hesaplanırken ameliyat öncesi diyastolik basınç dikkate alınmalıdır.

Son çalışmalar, intrafasiyal basınç izlemenin, %94 duyarlılık ve %98 özgüllük ile akut fasyal kompartman sendromunun tanısı için potansiyel olarak yararlı bir araç olduğunu göstermiştir. Bununla birlikte, kompartman sendromunun potansiyel olarak yıkıcı sonuçları göz önüne alındığında, kompartman sendromunun tanısı klinik bulgulara dayandırılmalı ve hastanın yaralanması veya klinik veri noktalarının belirsiz olması gibi özel durumlarda interosseöz kompartman basıncı ölçümleri kullanılmalıdır.

Görüntüleme değerlendirmesi, standart ortopantomogramları ve yaralı tibianın yan görünümlerini ve bilgisayarlı tomografi (BT) kullanılarak daha ayrıntılı olarak değerlendirilen bitişik diz ve ayak bileği eklemlerinin radyografilerini içermelidir. Benzer şekilde, tibial platoya uzanan kırık hatlarını ve buna bağlı bitişik olmayan ayak bileği yaralanmalarını görselleştirmek için ayak bileğinin BT taraması gerekli olabilir.

yani. Klinik tuzaklar

Ayak bileği kırıklarıyla birlikte tibianın alt orta üçte birlik kısmındaki kırıkların yüksek bir yüzdesi rapor edilmiştir. Geleneksel BT taramaları kullanıldığında, tibianın orta ve alt üçte birlik kısmındaki kırıkların %43'üne, çoğunluğu cerrahi tedavi gerektiren ayak bileği kırıkları eşlik ediyordu. En sık görülen kırık türü, hafif veya yerinden çıkmamış arka ayak bileği kırığıyla ilişkili distal tibianın alt orta üçte birlik kısmının spiral kırığıydı (Şekil 2). İlgili ayak bileği kırığının küçük yer değiştirmesi nedeniyle, düz ayak bileği radyografilerinde yaralanmaların yalnızca %45'i tespit edilebilmektedir. Bu nedenle alt orta tibia kırığı mevcut olduğunda ayak bileğinin rutin BT taramalarına önem verilmelidir (Şekil 3).

Şekil 2.AF Sağ tibianın alt orta üçte birlik kısmının spiral kırığı (A, B) Ayak bileğinin ameliyat öncesi radyografileri normal görünüyor (C). İntraoperatif C-kollu floroskopi, arka ayak bileğinin yerinden çıkmamış kırığını gösteriyor (D) Cerrahi fiksasyondan sonraki ameliyat sonrası radyografiler (EF), tibial ve ayak bileği kırıklarının düzgün iyileştiğini gösteriyor

Şekil 3. AF Sol tibianın (AB) orta ve alt üçte birlik kısmının spiral kırığı ameliyat öncesi radyografiler; (CD) yerinden çıkmamış posterior maleolar kırığı gösteren ameliyat öncesi BT taramaları; (EF) tibia ve malleol kırığının sorunsuz iyileşmesini gösteriyor

三. Cerrahi yöntemler

01. Tibial İğne Giriş Noktası

Doğru bir giriş noktasının belirlenmesi çok önemli bir rol oynamaktadır ve literatürdeki birçok çalışma, tibia kırıklarının intramedüller çivilenmesi için ideal giriş noktasının anatomik konumu hakkında önemli bilgiler sağlamıştır. Bu çalışmalar ideal sabitleme noktasının tibial platonun ön kenarında ve lateral tibial mahmuzun hemen medialinde bulunduğunu göstermiştir. Bitişik derz yapılarına zarar vermeyecek şekilde 22,9 mm ± 8,9 mm genişliğinde bir güvenlik bölgesi de rapor edildi. Geleneksel olarak, tibial kök kırıklarının intramedüller çivi fiksasyonu için başlangıç ​​noktası, patellar tendonun ayrılması (transpatellar yaklaşım) veya patellar tendon durağının bir kısmının soyulması (paratendinöz yaklaşım) yoluyla infrapatellar yaklaşım yoluyla oluşturulmuştur.

Yarı ekstansiyon intramedüller çivileme son ortopedi literatüründe büyük ilgi görmüştür ve Tornetta ve Collins intramedüller çivinin apeksinin anterior tibial kortekse protrüzyonundan kaçınmak için yarı ekstansiyon pozisyonunda çivinin internal fiksasyonu için medial parapatellar yaklaşımın kullanılmasını önermektedir.3 Yarı ekstansiyon pozisyonunda intramedüller çivileme için medial parapatellar yaklaşımın kullanılması da önerilmektedir. Tibial intramedüller çivileme için suprapatellar yaklaşımın kullanılması ve intramedüller çivinin patellofemoral eklem içinden yarı ekstansiyonda yerleştirilmesi önerilir.

İşlem diz yaklaşık 15-20 derece fleksiyondayken yapılır ve patellanın yaklaşık 1-2 parmak yukarısında yaklaşık 3 santimetrelik uzunlamasına bir kesi yapılır. Kuadriseps tendonu uzunlamasına olarak ayrılır ve patellofemoral ekleme künt diseksiyon yapılır. Proksimal anterior tibial korteks ile eklem yüzeyinin birleşim yerinde bir giriş noktası oluşturmak için patellofemoral eklem içinden künt bir yuva yerleştirilir (Şekil 4).

Şekil 4. (a) kuadriseps tendonunun ayrılması ve trokarın patellofemoral eklem yoluyla tibial giriş noktasına yerleştirilmesini gösteren intraoperatif fotoğraflar; (b) Giriş noktasının intraoperatif yandan görünümü

C kolu kılavuzu altında başlangıç ​​iğne noktasını belirlemek için 3,2 mm'lik bir matkap ucu kullanılır. Giriş ve çıkış noktalarına ince ayar yapmak için delikli bir yuva sağlanmıştır. Raybalama ve tibial çivi yerleştirilmesini içeren geri kalan cerrahi işlemler soketten gerçekleştirilir.

POTANSİYEL AVANTAJLARI: Yarı uzatılmış bacak pozisyonu, özellikle tibianın tipik proksimal üçte birlik kısmı ve öne doğru açılı kırıklarda, kırığın yeniden konumlandırılmasına yardımcı olabilir. Yarı ekstansiyon pozisyonu kuadriseps kasındaki gerilimi ortadan kaldırabilir ve kırığın yeniden konumlandırılmasına yardımcı olabilir. Yarı genişletilmiş pozisyonlu suprapatellar yaklaşım da geleneksel infrapatellar yaklaşıma alternatif olabilir (Şekil 5).

Şekil 5. Yarı ekstansiyonda suprapatellar yaklaşımın göstergesi olarak infrapatellar bölgedeki yumuşak doku hasarını gösteren intraoperatif fotoğraf.

Çalışmalar yarı ekstansiyonda tibial intramedüller çivilemede suprapatellar yaklaşımın güvenli ve etkili bir cerrahi teknik olduğunu göstermiştir. Suprapatellar yaklaşımlı intramedüller çivilemenin avantaj ve dezavantajlarını daha fazla araştırmak ve bu teknikle ilişkili uzun vadeli sonuçları değerlendirmek için gelecekteki klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

02. Teknolojiyi sıfırlayın

Tibial intramedüller çivinin tek başına yerleştirilmesi yeterli kırık azalması ile sonuçlanmaz; Raybalama işlemi ve intramedüller çivi yerleştirme boyunca uygun kırık redüksiyonu sağlanmalıdır. Tek başına manuel traksiyonun uygulanması her zaman tek başına kırığın anatomik redüksiyonunu sağlayamayabilir. Bu makalede çeşitli kapalı, minimal invazif ve açık redüksiyon manevraları anlatılacaktır.

-Kapalı sıfırlama tekniği ipuçları

Kapalı redüksiyon manevraları, inversiyon/eksversiyon açılarının yanı sıra medial/lateral translasyonu da düzelten F-şekilli radyografik olarak aktarılabilir bir redüksiyon cihazı olan F-kırığı redüktörü gibi bir redüksiyon aracıyla gerçekleştirilebilir (Şekil 6).

Şekil 6. Ameliyatta bahsedilen F-şekilli kırık azaltıcı

Ancak cihaz yumuşak dokular üzerinde ciddi bir baskı oluşturabilir ve bu sıfırlama cihazının uzun süreli kullanımından kaçınılmalıdır. Redüksiyon forsepsi spiral ve oblik kırıklarda olduğu gibi perkütan olarak da yerleştirilebilir. Bu aletler küçük kesilerden yumuşak doku dostu bir şekilde uygulanabilmektedir (Şekil 7).

Şekil 7. Tibia kırığını sıfırlamak için perkütan klempleme

Klemp tipi ve cerrahi insizyonun yeri, klemp yerleştirilmesinden dolayı yumuşak dokularda uzun vadede oluşacak hasarı en aza indirecek bir stratejiye göre seçilmelidir (Şekil 8).

Şekil 8. Tibia kırığını sıfırlamak için sivri uçlu yeniden konumlandırma forsepsi

Retraktörler aynı zamanda tibianın uzunluğunu eski haline getirmek için kullanılan yaygın sıfırlama araçlarından biridir. Genellikle intramedüller çivinin yerleştirilmesi gereken yerden mediale ve uzağa yerleştirilirler. Proksimal traksiyon pinleri proksimal blokaj vidası pozisyonunu taklit edecek şekilde yerleştirilebilir, bu da intramedüller çivi yerleştirildikten sonra kırığın daha kolay redüksiyonuna olanak tanır.

Bazı durumlarda kapalı ve minimal invaziv redüksiyon teknikleri anatomik redüksiyon elde etmede hala yetersiz kalmaktadır. Bu gibi durumlarda çevredeki yumuşak dokuların dikkatli yönetimi ile insizyonel redüksiyon teknikleri düşünülmelidir. Açık redüksiyon tekniklerinin potansiyel dezavantajları arasında cerrahi alan enfeksiyonu riskini artırabilecek ek cerrahi travma yer alır. Ayrıca kırık bölgesine giden kanın ilave olarak kesilmesi, ameliyat sonrası kırık kaynamama riskini artırabilir.

-Kesi ve Yeniden Konumlandırma için Teknik Beceriler

İnsizyonel redüksiyon manevraları sadece cerrahi redüksiyon forsepslerinin uygun pozisyona yerleştirilmesine değil aynı zamanda intramedüller çivileme prosedürleri sırasında kırık redüksiyonunu sürdürmek için kırık bölgesine küçük veya minyatür splintlerin uygulanmasına da izin verir.

Plakalar monokortikal vidalar kullanılarak proksimal ve distal kırık parçalarına sabitlenir. Splint, intramedüller çivinin tibiaya yerleştirilmesi ve oyulması işlemi boyunca korunur. İntramedüller çivi yerleştirildikten sonra sabit yapının stabilitesini arttırmak için plak çıkarıldı veya yerinde bırakıldı (Şekil 9). Plakayı yerinde bırakarak tek kortikal vida çift kortikal vida ile değiştirilmelidir. Kabul edilebilir kırık redüksiyonu sağlamak için tibial gövdenin açık cerrahi gerektirdiği seçilmiş vakalarda kullanılması düşünülmelidir.

Şekil 9. Ciddi parçalanma ve kemik defekti olan açık tibia kırığı, intramedüller çivi fiksasyonu sonrası redüksiyon ve splintin çıkarılması sonrası kırığın kırık ucunda küçük bir splint ile tek kortikal fiksasyon

Blokaj çivisinin amacı metafiz bölgesindeki medüller boşluğu daraltmaktır. Bloke edici çiviler intramedüller çivi yerleştirme öncesinde kısa eklem parçası içine ve deformitenin içbükey tarafına yerleştirilir. Örneğin, tibianın proksimal üçte birindeki bir kırığın tipik deformitesi, valgus ve ileri açılanma ile karakterize edilir. Valgus deformitesini düzeltmek için proksimal kırık parçasının lateral kısmına (yani deformitenin içbükey tarafına) ön-arka yönde bir kilitleme vidası yerleştirilebilir. İntramedüller çivi medial taraftan yönlendirilerek valgus önlenir. Benzer şekilde, proksimal bloğun arka kısmına (yani deformitenin içbükey tarafına) medialden laterale bir kilitleme vidası yerleştirerek açılanma deformitesinin üstesinden gelinebilir (Şekil 10).

Şekil 10. Tibia kırığının bloke edici çivilerin yerleştirilmesiyle yardımla sıfırlanması

-Medüller genişleme

Kırığın yeniden konumlandırılması tamamlandıktan sonra, kemiği intramedüller çivi yerleştirilmesine hazırlamak için medüller oyma seçilir. Yuvarlak uçlu kılavuz tel, tibial kemik iliği boşluğuna ve kırık bölgesinden geçirilir ve oyma matkabı, yuvarlak uçlu kılavuz telin üzerinden geçirilir. Yuvarlak uçlu kılavuz telin konumunun C kollu floroskopi altında ayak bileği eklemi seviyesinde olduğu doğrulandı ve kılavuz telin hem ön-arka hem de yan görünümlerde iyi ortalandığı görüldü (Şekil 11).

Şekil 11. C kollu floroskopide medüller boşluktaki kılavuz telin frontal ve lateral pozisyondaki konumunu göstermektedir.

Genişlemiş ve genişlememiş medulla meselesi tartışmalıdır. Kuzey Amerika'daki çoğu cerrahın tibiaya genişletilmiş medüller intramedüller çivilemeyi genişletilmemiş çivilemeye tercih ettiğine inanıyoruz. Ancak hem genişletilmiş hem de genişletilmemiş intramedüller çivileme kabul edilebilir standart teknikler olarak kullanılabilir ve her iki yöntemle de iyi sonuçlar alınabilir.

-Kilitleme vidası yerleştirme

Tibial kök kırıklarında birbirine kenetlenen vidaların kullanılması, tibianın intramedüller çivileme endikasyonlarını metafizi içeren daha proksimal ve distal tibial kök kırıklarına kadar genişleterek kısalma ve malrotasyonları önlemeyi amaçlamaktadır. Metafiz bölgesini içeren kırıklarda, aksiyal dizilimin korunmasında kilitli vidalar daha önemli hale gelmiştir.

Üç proksimal kilitleme vidası stabiliteyi önemli ölçüde arttırdı ve açı stabilizasyonlu kilitleme vidaları, aynı yapısal stabilitenin daha az sayıda kilitleme vidasıyla elde edilmesine izin verebilecek şekilde geleneksel kilitleme vidalarından daha fazla stabilite sağlayabilir. Tibianın internal fiksasyonu için gerekli olan kilitli vidaların sayısı ve konfigürasyonuna ilişkin klinik veriler sınırlıdır.

Proksimal kilitleme vidalarının yerleştirilmesi genellikle intramedüller çivi çivisine takılan bir skop kullanılarak gerçekleştirilir. Distal kilitleme vidaları floroskopik kılavuzluk altında serbest olarak yerleştirilir. Distal tibial kilitleme vidalarının yerleştirilmesi için elektromanyetik bilgisayar destekli yönlendirme sisteminin kullanılması önerilir (Şekil 12). Bu teknik, distal kilitleme vidalarının radyasyonsuz yerleştirilmesine izin verir ve uygulanabilir ve doğru bir yöntem olduğu gösterilmiştir.

Şekil 12.AB C kollu perspektiften kilitleme vidaları; Elektromanyetik bilgisayar destekli kilitleme yoluyla CD kilitleme vidaları

Proksimal ve distal kilitleme vidalarının yerleştirilmesi güvenli bir cerrahi işlemdir ve kilitleme vidalarının hassas ve yumuşak doku dostu bir şekilde yerleştirilmesi gerekir.

Anatomik çalışmalar, proksimal medialden lateral oblik kilitleme vidalarını yerleştirirken hala peroneal sinir felci riskinin bulunduğunu göstermiştir. Bu riski en aza indirmek için cerrahlar, C kolunun floroskopik açısı matkap ucunun düzlemine dik olacak şekilde, C kolu rehberliği altında vidalar için delme yapmayı düşünmelidir. Distal tibianın korteksine matkap penetrasyonunun dokunsal geri bildirimle algılanması zor olabilir ve fibula başının yakınlığı, dokunsal izlenimi gizleyebilir ve gerçekte fibula kafasına nüfuz edilmiş olmasına rağmen cerraha 'kemiğin içinde' olduğu izlenimini verebilir. Vida uzunluğu yalnızca dereceli matkapla değil, aynı zamanda uygun derinlik ölçüsü ölçümleriyle de belirlenmelidir. 60 mm'den daha büyük herhangi bir matkap veya vida uzunluğu ölçümü, ortak peroneal siniri yaralanma riskine sokabilecek posterolateral çıkıntı şüphesini uyandırmalıdır.

Distal anterior ve posterior kilitleme vidaları, anterolateral nörovasküler demet, tibialis anterior tendonu ve ekstansör rakamsal longusun korunmasına dikkat edilerek yerleştirilir. Perkütan vida yerleştirme genellikle güvenli olmasına rağmen, cerrahların çevredeki yumuşak doku yapılarına yönelik risklerin farkında olması gerekir. Çoğu tibial kök kırığı için iki proksimal ve iki distal kilitleme vidası yeterli stabilite sağlar. Proksimal ve distal tibia kırıklarında, bu yapının stabilitesini arttırmak için farklı düzlemlere ilave kilitleme vidalarının yerleştirilmesi faydalı olabilir (Şekil 13).

Şekil 13. İki distal ve üç proksimal kilitli vida ile intramedüller çivileme ile tedavi edilen çok sayıda tibia kırığı ve ardından gelen röntgenler kırık iyileşmesini düşündürmektedir.

-Fibüler Sabitleme

Distal kilitli vidalarla çağdaş intramedüller çivi tasarımları, tibianın intramedüller çivileme endikasyonlarını metafizyal bölgeyi içeren proksimal ve distal kırıkları da kapsayacak şekilde genişletmiştir.

Çalışmada farklı distal kilitleme vida konfigürasyonları kullanıldı (medialden laterale 2 vida, birbirine dik yerleştirilmiş 2 vida ve toplam 3 distal kilitleme vidası ve yalnızca 1 distal kilitleme vidası). Fibula fiksasyonu ve tibial intramedüller çivi fiksasyonu yapılan hastalarda sıfırlama kaybı oranı anlamlı olarak daha düşüktü. Fibular fiksasyon olmadan intramedüller çivi fiksasyonu yapılan hastaların toplam %13'ünde postoperatif sıfırlama kaybı görülürken, fibular fiksasyon olmadan tibial çivi fiksasyonu yapılan hastaların %4'ünde bu oran görüldü.

Tibial intramedüller çivi fiksasyonunun fibular fiksasyona karşı ve tibial intramedüller çivi fiksasyonunun etkinliğini fibular fiksasyon yapılmamasına karşı karşılaştıran başka bir çalışmada, tibial çivileme ile birlikte fibular fiksasyonla tedavi edilen hastalar rotasyonel ve inversiyon/eversiyon hizalamasında iyileşme gösterdi.

İntramedüller çivi fiksasyonu uygulanan distal üçte birlik tibia kırıklarında, ek fibula fiksasyonunun tibia kırığı redüksiyonunu sağladığı ve koruduğu sonucuna vardık. Ancak travmatize olmuş doku bölgesinde ilave kesilerden kaynaklanan yara komplikasyonları sorunu devam etmektedir. Bu nedenle yardımlı fibula fiksasyonunun kullanımında dikkatli olmanızı öneririz.

03. Sonuçlar

Tibia kök kırıklarının intramedüller çivileme ile tespiti iyi sonuçlar verebilir. Tibiaya intramedüller çivilemenin iyileşme oranları farklı çalışmalarda rapor edilmiştir. Modern implantların ve uygun cerrahi tekniklerin kullanılmasıyla iyileşme oranlarının %90'ı aşması beklenmektedir. İntramedüller çivi fiksasyonundan sonra iyileşmeyen tibial kök kırıklarının iyileşme oranı, ikinci bir genişletilmiş intramedüller çivi ile internal fiksasyondan sonra dramatik bir şekilde iyileşti.

Ameliyattan bir yıl sonra yapılan sonuç değerlendirmesi, hastaların %44'e kadarının yaralı alt ekstremitede fonksiyonel sınırlamalara sahip olmaya devam ettiğini ve %47'ye kadarının ameliyattan bir yıl sonra işle ilgili sakatlık bildirmeye devam ettiğini gösterdi. Çalışma, tibianın intramedüller çivilenmesiyle tedavi edilen hastaların uzun vadede önemli fonksiyonel sınırlamalara sahip olmaya devam ettiğini göstermektedir. Cerrahlar bu konuların farkında olmalı ve hastalara buna göre tavsiyelerde bulunmalıdır!

四. Ameliyat sonrası komplikasyonlar

01. Diz kapağı öncesi ağrı

Ön patellofemoral ağrı, tibial kök kırıklarının intramedüller çivi ile tespitinden sonra sık görülen bir komplikasyondur. Çalışmalar intramedüller çivileme sonrası hastaların yaklaşık %47'sinde etiyolojisi tam olarak anlaşılamayan prepatellar ağrı gelişebileceğini göstermiştir. Potansiyel etkileyen faktörler arasında intra-artiküler yapılarda travmatik ve tıbbi yaralanma, Safen sinirin infrapatellar dalının yaralanması, ağrıya bağlı nöromüsküler reflekslerin baskılanmasına ikincil uyluk kaslarının zayıflığı, sıkışmaya yol açan yağ yastığı fibrozisi, reaktif patellar tendinit, tibianın proksimal kısmı üzerine intramedüller çivilemeden kaynaklanan bükülme gerilimi ve çivinin proksimal ucunun çıkıntısı yer alabilir.

İntramedüller çivileme sonrası prepatellar ağrının etiyolojisi araştırılırken transpatellar tendon yaklaşımı parapatellar yaklaşımla karşılaştırıldı. Transpatellar tendon yaklaşımı postoperatif diz ağrısı insidansının daha yüksek olmasıyla ilişkili olabilir. Ancak prospektif randomize klinik veriler transpatellar tendon yaklaşımı ile parapatellar yaklaşım arasında anlamlı bir fark göstermedi.

Tibial intramedüller çivileme sonrası prepatellar ağrıyı gidermek için internal fiksasyonun seçici olarak çıkarılmasının etkinliği belirsizdir. Tırnak çıkıntısı veya çıkıntılı kilitleme vidası gibi mekanik bir etiyoloji belirlenebiliyorsa intramedüller tibial çivinin çıkarılmasının düşünülmesini öneriyoruz. Ancak semptomatik hastalarda tibial intramedüller çivinin çıkarılmasının faydası halen tartışmalıdır.

Ameliyat sonrası prepatellar ağrı ile ilgili olarak, tibial çivinin yarı ekstansiyonda patellaya intramedüller çivi ile sabitlenmesine ilişkin ilk klinik çalışmada ağrının nedeni açıkça ortaya konamamıştır. Bu nedenle suprapatellar yaklaşımda intramedüller çivi fiksasyonunun postoperatif prepatellar ağrı üzerindeki etkisini doğrulamak için uzun süreli takipli geniş klinik çalışmalara ihtiyaç vardır.

02.Kötü postoperatif uyum

Travma sonrası osteoartrit, tibial kök kırıklarının intramedüller çivileme ile tedavisinden sonra önemli bir sorun olmaya devam etmektedir. Biyomekanik çalışmalar, tibial dizilim bozukluğunun, bitişik ayak bileği ve diz eklemlerindeki temas basınçlarında önemli değişikliklere neden olabileceğini göstermiştir.

Tibial kök kırığı sonrası uzun vadeli klinik ve görüntüleme sonuçlarını değerlendiren klinik çalışmalar, bugüne kadar net bir sonuca varılmaksızın, tibial dizilim bozukluğunun sekelleri hakkında çelişkili veriler sağlamıştır.

Tibianın intramedüller çivilemesinden sonra postoperatif dizilim bozukluklarına ilişkin raporlar sınırlı kalmakta ve az sayıda vaka rapor edilmektedir. Tibial intramedüller çivilemede postoperatif malrotasyon yaygın bir sorun olmaya devam etmektedir ve tibial rotasyonun intraoperatif değerlendirilmesi halen zorludur. Bugüne kadar intraoperatif tibia rotasyonunun belirlenmesinde altın standart olarak hiçbir klinik muayene veya görüntüleme yöntemi belirlenmemiştir. BT incelemesi değerlendirmesi, tibianın intramedüller çivilemesinden sonra malrotasyon oranının %19 ila %41 kadar yüksek olabileceğini göstermiştir. Özellikle dış rotasyon deformitelerinin iç rotasyon deformitelerine göre daha yaygın olduğu görülmektedir. Postoperatif malrotasyonu değerlendirmek için yapılan klinik muayenenin hatalı olduğu ve BT değerlendirmesiyle düşük korelasyon gösterdiği bildirildi.

Tibianın intramedüller çivilemesi ile tedavi edilen tibia kök kırıklarında dizilim bozukluğunun uzun vadeli bir sorun olmaya devam ettiğine inanıyoruz. Dizilim bozukluğu ile klinik ve görüntüleme sonuçları arasındaki ilişkiye ilişkin çelişkili verilere rağmen, cerrahların bu değişkeni kontrol etmek ve optimal sonuçlar elde etmek için kırıkların anatomik dizilimini sağlamaya çalışmaları gerektiğini öneriyoruz.

yani. Çözüm

Statik kilitli genişletilmiş medüller intramedüller çivileme, yer değiştirmiş tibial kök kırıkları için standart tedavi olmaya devam etmektedir. Doğru giriş noktası cerrahi prosedürün kritik bir parçası olmaya devam etmektedir. Yarı genişletilmiş pozisyondaki suprapatellar yaklaşım güvenli ve etkili bir prosedür olarak kabul edilmektedir ve gelecekteki çalışmaların bu prosedürün risklerini ve faydalarını daha fazla değerlendirmesi gerekmektedir. Katılan cerrahın çağdaş yeniden konumlandırma tekniklerine aşina olması gerekir. Kapalı yaklaşımla anatomik kırık dizilimi sağlanamıyorsa insizyonel redüksiyon teknikleri düşünülmelidir. Hem genişletilmiş hem de genişletilmemiş intramedüller çivileme ile %90'ın üzerinde iyi iyileşme oranları elde edilebilir. İyi iyileşme oranlarına rağmen hastaların hala uzun vadeli fonksiyonel kısıtlamaları vardır. Özellikle prepatellar ağrı, tibial intramedüller çivileme sonrası yaygın bir şikayet olmaya devam etmektedir. Ayrıca internal tibial fiksasyon sonrası malrotasyon sık karşılaşılan bir sorun olmaya devam etmektedir.

Referanslar

1. Tibial Kırıklı Hastalarda Oyulmuş İntramedüller Çivilerin Prospektif Olarak Değerlendirilmesine Yönelik Çalışma Araştırmacıları. Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, ve diğerleri. Tibial cisim kırıklarında oyulmuş ve oyulmamış intramedüller çivilemenin randomize çalışması. J Kemik Eklemi Cerrahisi Am. 2008;90:2567–2578. doi: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM. Tibia kırığı sonrası kompartman sendromunun belirleyicileri. J Ortopedik Travma. 2015. [Baskıdan önce Epub].

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL. Tibia kırıklarında kompartman sendromu. J Ortopedik Travma. 2009;23:514–518. doi: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, Court-Brown CM. Tibia kırıklarında kompartman takibi. Dekompresyon için basınç eşiği. J Kemik Eklemi Cerrahisi (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM. Akut kompartman sendromu için kompartman basıncı izlemenin tahmini duyarlılığı ve özgüllüğü. J Kemik Eklemi Cerrahisi Am. 2013;95:673–677. doi: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. Fasiyotomi ihtiyacının belirleyicisi olarak doku basıncı ölçümleri. Clin Orthop. 1975;113:43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., Anestezi altında tibia kırığı olan hastalarda 3. Diyastolik kan basıncı: kompartman sendromu tanısına yönelik çıkarımlar. J Ortopedik Travma. 2007;21:99–103. doi: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT. Bitişik olmayan malleol kırıklarını değerlendirmek için distal üçüncü tibial şaft kırıklarını değerlendiren bilgisayarlı tomografi protokolünün sonuçları. J Travma. 2011;71:163–168. doi: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ. Proksimal üçüncü tibia kırıklarının intramedüller çivilenmesi için bir teknik. J Ortopedik Travma. 1997;11:218–223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. Tibial portal yerleşimi: anatomik güvenli bölgenin radyografik korelasyonu. J Ortopedik Travma. 20

01;15:207–209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .vs......