เทคนิคการตรึงเล็บ intramedullary tibial

การตรึงเล็บ Intramedullary ยังคงเป็นทางเลือกสำหรับการแตกหักของต้นกำเนิดกระดูกแข้งที่ไม่เสถียรและพลัดถิ่นในผู้ใหญ่ เป้าหมายของการรักษาด้วยการผ่าตัดคือการฟื้นฟูความยาวการจัดตำแหน่งและการหมุนของกระดูกหน้าแข้งและเพื่อให้เกิดการรักษาที่แตกหัก ข้อดีของการตอกตะปูในหลอดเลือดดำคือการบาดเจ็บที่น้อยที่สุดและการเก็บรักษาเลือดที่เหมาะสมเพื่อการแตกหัก นอกจากนี้การตอกตะปูของกระดูกสันหลังของกระดูกหน้าแข้งยังให้ความเสถียรทางชีวกลศาสตร์ที่เหมาะสมและทำหน้าที่เป็นอุปกรณ์แชร์โหลดที่อนุญาตให้ระดมพลหลังผ่าตัดก่อนการผ่าตัด ความก้าวหน้าในการออกแบบเล็บและการลดทอน intramedullary ได้ขยายข้อบ่งชี้สำหรับการตรึงเล็บ intramedullary เพื่อรวมกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียงและการแตกหักกลางที่สามที่ต่ำกว่า

จนถึงทุกวันนี้การลดการตรึงเล็บที่ลดลงของการแตกหักของกระดูกแข้งได้กลายเป็นขั้นตอนทั่วไปสำหรับศัลยแพทย์กระดูกและข้อที่บาดเจ็บ แม้จะได้รับความนิยมในการตรึงเล็บ intramedullary สำหรับการแตกหักของลำต้นกระดูกแข้งที่พลัดถิ่น แต่ก็ยังคงมีความท้าทายและมีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลายอย่าง เทคนิคการผ่าตัดยังคงพัฒนาอย่างต่อเนื่อง จุดประสงค์ของบทความนี้คือเพื่ออธิบายแนวคิดปัจจุบันในการตรึงเล็บ intramedullary ของกระดูกหักกระดูกหักและเพื่อสรุปความก้าวหน้าล่าสุดในสนาม

一. การประเมินเบื้องต้นและการตรวจสอบ

ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าการแตกหักของต้นกำเนิดกระดูกแข้งมักเป็นผลมาจากการบาดเจ็บที่มีพลังงานสูงและผู้ป่วยจะต้องได้รับการประเมินสำหรับการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องตามแนวทางการสนับสนุนชีวิตการบาดเจ็บขั้นสูง (ATLS) ประเมินการบาดเจ็บที่ผิวหนังและเนื้อเยื่ออ่อนเช่นแผลพุพองแตก, รอยถลอกผิว, การเผาไหม้, ecchymosis หรือระดับความสูงของผิวหนัง; ชี้แจงว่าการแตกหักนั้นเปิดอยู่หรือไม่และถ้าเป็นเช่นนั้นจะรักษาโรคบาดทะยักและยาปฏิชีวนะหรือไม่ และทำการตรวจสอบระบบประสาทอย่างละเอียดและจัดทำเอกสารข้างต้น ประเมินการเกิดขึ้นของกลุ่มอาการของโรค osteofascial และทำการตรวจทางคลินิกในผู้ป่วยเหล่านี้

การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการ osteofascial ช่องหลังจากการแตกหักของ tibial tuberosity อาจสูงถึง 11.5 % โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยมีแนวโน้มที่จะพัฒนากลุ่มอาการของโรค osteofascial การวินิจฉัยโรค Osteofascial ช่องควรขึ้นอยู่กับการค้นพบทางคลินิกรวมถึงอาการปวดอย่างรุนแรงการเปลี่ยนแปลงทางระบบประสาทการบวมของช่อง myofascial และเพิ่มความเจ็บปวดจากการขยายนิ้วเท้าแบบพาสซีฟ ดังนั้นกลุ่มอาการของโรค osteofascial จึงยังคงเป็นการวินิจฉัยทางคลินิกและเอกสารอย่างละเอียดของการตรวจทางคลินิกจึงเป็นสิ่งจำเป็น ความดันภายในช่อง myofascial สามารถวัดได้โดยใช้เข็มแรงดัน (รูปที่ 1) เป็นวิธีการตรวจสอบเสริมเพื่อการสอบพิเศษ

รูปที่ 1. การวัดความดันในกะบัง interosseous โดยใช้เข็มแรงดัน

เพื่อให้ได้ข้อมูลที่เชื่อถือได้ควรวัดความดัน intrafascial ในสี่ช่อง myofascial และในสถานที่ต่าง ๆ ภายในแต่ละช่อง myofascial การศึกษาในวรรณคดีชี้ให้เห็นว่าความแตกต่างของความดันน้อยกว่า 30 mmHg (ความดัน diastolic ลบความดันช่อง fascial) หมายถึงอาการของโรค fascial ความดัน diastolic มักจะลดลงในระหว่างการผ่าตัดและควรคำนึงถึงความดัน diastolic ก่อนการผ่าตัดเมื่อคำนวณความดันที่แตกต่างกัน

การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าการตรวจสอบความดัน intrafascial เป็นเครื่องมือที่มีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยอาการของกลุ่มอาการของโรคเชิงซ้อนเฉียบพลันที่มีความไว 94 % และความจำเพาะ 98 % อย่างไรก็ตามเนื่องจากผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นได้ของกลุ่มอาการของกลุ่มอาการการวินิจฉัยของกลุ่มอาการของโรคควรอยู่บนพื้นฐานของการค้นพบทางคลินิกและควรใช้การวัดความดันระหว่างช่อง interosseous ในสถานการณ์พิเศษเช่นเมื่อผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บหรือเมื่อจุดข้อมูลทางคลินิกไม่ชัดเจน

การประเมินการถ่ายภาพควรรวมถึง orthopantomograms มาตรฐานและมุมมองด้านข้างของกระดูกหน้าแข้งที่ได้รับบาดเจ็บและภาพรังสีของข้อต่อหัวเข่าและข้อเท้าที่อยู่ติดกันซึ่งได้รับการประเมินเพิ่มเติมโดยใช้การคำนวณเอกซ์เรย์ (CT) ในทำนองเดียวกันการสแกน CT ของข้อเท้าอาจจำเป็นในการมองเห็นเส้นการแตกหักที่ขยายไปถึงที่ราบสูงกระดูกแข้งและการบาดเจ็บที่ข้อเท้าที่ไม่ต่อเนื่องที่เกี่ยวข้อง

二. ข้อผิดพลาดทางคลินิก

มีการรายงานการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งในช่วงกลางที่สามของกระดูกหน้าแข้งที่มีการแตกหักที่ข้อเท้า การใช้การสแกน CT แบบดั้งเดิม 43 % ของการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งกลางและล่างที่สามของกระดูกหน้าแข้งนั้นมาพร้อมกับการแตกหักข้อเท้าซึ่งส่วนใหญ่ต้องได้รับการผ่าตัด ประเภทของการแตกหักที่พบมากที่สุดคือการแตกหักของเกลียวของส่วนล่างที่สามของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับการแตกหักข้อเท้าหลังเล็กน้อยหรือไม่ถูกแยกออก (รูปที่ 2) เนื่องจากการเคลื่อนที่เพียงเล็กน้อยของการแตกหักข้อเท้าที่เกี่ยวข้องสามารถตรวจพบการบาดเจ็บเพียง 45 % ในการถ่ายภาพรังสีข้อเท้าธรรมดา ดังนั้นการสแกน CT ประจำของข้อเท้าควรได้รับการเน้นอย่างมากเมื่อมีการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งกลางตอนล่าง (รูปที่ 3)

รูปที่ 2.AF การแตกหักแบบเกลียวของจุดต่ำสุดที่สามของกระดูกหน้าแข้งขวา (A, B) ภาพรังสีก่อนการผ่าตัดของข้อเท้าแสดงปกติ (C) intraoperative c-arm fluoroscopy แสดงการแตกหักของการแตกหักของการถ่ายภาพรังสีหลังการผ่าตัดหลังการผ่าตัด (EF) แสดงการรักษาที่ราบรื่นของกระดูกแข้งและข้อเท้าหัก

รูปที่ 3. การแตกหักของเกลียว AF ของสามและล่างของกระดูกหน้าแข้งซ้าย (AB) ภาพรังสีก่อนการผ่าตัด; (CD) การสแกน CT ก่อนการผ่าตัดแสดงให้เห็นถึงการแตกหักของ malleolar หลัง malleolar (EF) แสดงการรักษาที่ไม่เกิดขึ้นของกระดูกหน้าแข้งและการแตกหักของ malleolar

三. วิธีการผ่าตัด

01. จุดเข้าเข็มของ Tibial

การสร้างจุดเริ่มต้นที่ถูกต้องมีบทบาทสำคัญและการศึกษาจำนวนมากในวรรณคดีได้ให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับที่ตั้งทางกายวิภาคของจุดเริ่มต้นในอุดมคติสำหรับการตอกตะปู intramedullary ของการแตกหักของกระดูกแข้ง การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าจุดตรึงในอุดมคติตั้งอยู่ที่ขอบด้านหน้าของที่ราบสูงกระดูกแข้งและอยู่ตรงกลางกับเดือยกระดูกแข้งด้านข้าง เขตความปลอดภัยที่มีความกว้าง 22.9 มม. ± 8.9 มม. ซึ่งไม่ได้ก่อให้เกิดความเสียหายต่อโครงสร้างข้อต่อที่อยู่ติดกัน ตามเนื้อผ้าจุดเริ่มต้นสำหรับการตรึงเล็บ intramedullary ของการแตกหักของลำต้น tibial ได้รับการจัดตั้งขึ้นผ่านวิธีการ infrapatellar ไม่ว่าจะโดยการแยกเอ็น patellar (วิธี transpatellar) หรือโดยการปอกส่วนหนึ่งของการหยุดเอ็น patellar (วิธีการ paratendinous)

การตอกตะปู intramedullary กึ่งขยายได้ดึงดูดความสนใจอย่างมากในวรรณคดีศัลยกรรมกระดูกเมื่อเร็ว ๆ นี้และ Tornetta และ Collins แนะนำให้ใช้วิธีการ parapatellar ที่อยู่ตรงกลางสำหรับการตรึงภายในของเล็บในตำแหน่งกึ่งส่วนขยายเพื่อหลีกเลี่ยงการยื่นออกมา แนะนำด้วย แนะนำให้ใช้วิธีการ suprapatellar สำหรับการตอกตะปู intramedullary tibial และการแทรกของเล็บ intramedullary ผ่านข้อต่อ patellofemoral ในตำแหน่งกึ่งขยาย

ขั้นตอนนี้ดำเนินการโดยที่หัวเข่างอที่ประมาณ 15-20 องศาและแผลตามยาวประมาณ 3 เซนติเมตรทำประมาณหนึ่งถึงสองนิ้วกว้างเหนือกระดูกสะบ้า เอ็นกล้ามเนื้อ quadriceps ถูกแบ่งออกเป็นแบบยาวและการผ่าทื่อจะดำเนินการในข้อต่อ patellofemoral ซ็อกเก็ตทื่อจะถูกแทรกผ่านข้อต่อ patellofemoral เพื่อสร้างจุดเข้าที่ทางแยกของเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้าใกล้เคียงและพื้นผิวข้อ (รูปที่ 4)

รูปที่ 4. AB ภาพถ่ายระหว่างการผ่าตัดของ (a) การแยกเอ็นกล้ามเนื้อ quadriceps และแทรก trocar ผ่านข้อต่อ patellofemoral ไปยังจุดเริ่มต้นของกระดูกแข้ง; (b) มุมมองด้านข้างระหว่างการผ่าตัดของจุดเริ่มต้น

มีการใช้บิตสว่าน 3.2 มม. เพื่อกำหนดจุดเริ่มต้นของเข็มภายใต้คำแนะนำ C-ARM ซ็อกเก็ตที่มีรูพรุนมีไว้เพื่อปรับจุดเข้าและออกจากจุดออก ขั้นตอนการผ่าตัดที่เหลือรวมถึงการรีดและการแทรกเล็บของกระดูกแข้งจะดำเนินการผ่านซ็อกเก็ต

ข้อได้เปรียบที่อาจเกิดขึ้น: ตำแหน่งขากึ่งขยายอาจช่วยในการปรับตำแหน่งการแตกหักโดยเฉพาะอย่างยิ่งในการแตกหักด้วยกระดูกหน้าแข้งที่สามใกล้เคียงโดยทั่วไปและทำมุมไปข้างหน้า ตำแหน่งกึ่งขยายอาจกำจัดความตึงเครียดในกล้ามเนื้อ quadriceps และช่วยในการเปลี่ยนตำแหน่งการแตกหัก วิธีการ suprapatellar ตำแหน่งกึ่งขยายอาจเป็นทางเลือกสำหรับวิธีการ infrapatellar แบบดั้งเดิม (รูปที่ 5)

รูปที่ 5 ภาพถ่ายระหว่างการผ่าตัดแสดงให้เห็นถึงการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนในภูมิภาคอินฟาราเทลลาร์เพื่อบ่งชี้ถึงวิธีการ suprapatellar ในตำแหน่งกึ่งขยาย

การศึกษาได้แสดงให้เห็นว่าวิธีการ suprapatellar ในการตอกตะปู intramedullary tibial ในตำแหน่งกึ่งขยายเป็นเทคนิคการผ่าตัดที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ การทดลองทางคลินิกในอนาคตจำเป็นต้องมีการตรวจสอบข้อได้เปรียบและข้อเสียของวิธีการตอกตะปู intramedullary วิธีการตอกตะปูและเพื่อประเมินผลลัพธ์ระยะยาวที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคนี้

02. รีเซ็ตเทคโนโลยี

การจัดวางเล็บ intramedullary tibial เพียงอย่างเดียวไม่ได้ส่งผลให้การลดการแตกหักเพียงพอ; การลดการแตกหักที่เหมาะสมจะต้องได้รับการบำรุงรักษาตลอดกระบวนการรีมและการวางเล็บ intramedullary การประยุกต์ใช้แรงฉุดด้วยตนเองเพียงอย่างเดียวอาจไม่ได้รับการลดการแตกหักทางกายวิภาคด้วยตัวเองเสมอไป บทความนี้จะอธิบายความหลากหลายของการซ้อมรบที่ปิดการใช้งานน้อยที่สุดและเปิดโล่ง

-เคล็ดลับเทคนิคการรีเซ็ต

การลดการลดทอนแบบปิดสามารถทำได้ด้วยเครื่องมือลดเช่นตัวลด F-fracture, อุปกรณ์ลดการถ่ายภาพรังสีรูปถ่ายภาพรังสี F ที่แก้ไขสำหรับการผกผัน/การสแกนเช่นเดียวกับการแปลตรงกลาง/ด้านข้าง (รูปที่ 6)

รูปที่ 6. ตัวลดการแตกหักรูปตัว F ที่อ้างถึงในการผ่าตัด

อย่างไรก็ตามอุปกรณ์สามารถวางความเครียดอย่างมีนัยสำคัญบนเนื้อเยื่ออ่อนและควรหลีกเลี่ยงการใช้อุปกรณ์รีเซ็ตนี้เป็นเวลานาน คีมลดลงยังสามารถวาง percutousely เช่นในกรณีของการแตกหักของเกลียวและเอียง เครื่องมือเหล่านี้สามารถนำไปใช้ในลักษณะที่เป็นมิตรกับเนื้อเยื่ออ่อนผ่านแผลขนาดเล็ก (รูปที่ 7)

รูปที่ 7. การยึด percutaneous เพื่อรีเซ็ตการแตกหักของกระดูกแข้ง

ควรเลือกประเภทของแคลมป์และตำแหน่งของแผลผ่าตัดตามกลยุทธ์เพื่อลดความเสียหายในระยะยาวให้กับเนื้อเยื่ออ่อนจากตำแหน่งหนีบ (รูปที่ 8)

รูปที่ 8. คีมปรับตำแหน่งการจัดตำแหน่งใหม่เพื่อรีเซ็ตการแตกหักของกระดูกแข้ง

Retractors ยังเป็นหนึ่งในเครื่องมือการรีเซ็ตทั่วไปที่ใช้ในการกู้คืนความยาวไปยังกระดูกหน้าแข้ง พวกเขามักจะถูกวางไว้ตรงกลางและอยู่ห่างจากสถานที่ที่จำเป็นต้องวางเล็บ intramedullary สามารถวางหมุดแรงฉุดใกล้เคียงเพื่อเลียนแบบตำแหน่งสกรูปิดกั้นใกล้เคียงซึ่งช่วยให้การลดการแตกหักของการแตกหักง่ายขึ้นเมื่อเล็บ intramedullary อยู่ใน

ในบางกรณีเทคนิคการลดการปิดและการรุกรานน้อยที่สุดยังไม่เพียงพอที่จะได้รับการลดทางกายวิภาค ในกรณีเช่นนี้ควรพิจารณาเทคนิคการลด incisional ด้วยการจัดการอย่างรอบคอบของเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ ข้อเสียที่อาจเกิดขึ้นของเทคนิคการลดแบบเปิดรวมถึงการบาดเจ็บจากการผ่าตัดเพิ่มเติมซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในบริเวณผ่าตัด นอกจากนี้การลอกเลือดเพิ่มเติมไปยังบริเวณที่แตกหักอาจเพิ่มความเสี่ยงของการแตกหักของการแตกหักหลังการผ่าตัด

-ทักษะด้านเทคนิคสำหรับการผ่าและการจัดตำแหน่งใหม่

การลดทอนการลดทอนไม่เพียง แต่อนุญาตให้ใช้คีมลดการผ่าตัดในตำแหน่งที่เหมาะสมเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการประยุกต์ใช้เศษเล็กเศษน้อยหรือขนาดเล็กที่บริเวณที่แตกหักเพื่อรักษาการลดการแตกหักในระหว่างขั้นตอนการตอกตะปู intramedullary

แผ่นมีความปลอดภัยกับชิ้นส่วนการแตกหักใกล้เคียงและส่วนปลายโดยใช้สกรูแบบ monocortical เฝือกจะถูกเก็บรักษาไว้ตลอดกระบวนการรีมและวางตะปูไขสันหลังในกระดูกหน้าแข้ง หลังจากวางเล็บ intramedullary แผ่นจะถูกลบหรือทิ้งไว้เพื่อเพิ่มความเสถียรของโครงสร้างคงที่ (รูปที่ 9) โดยการทิ้งจานไว้ในที่ที่สกรูเยื่อหุ้มสมองเดี่ยวควรเปลี่ยนด้วยสกรูเยื่อหุ้มสมองคู่ ควรได้รับการพิจารณาสำหรับการใช้งานในกรณีที่เลือกซึ่งก้าน tibial ต้องผ่าตัดแบบเปิดเพื่อให้ได้การลดการแตกหักที่ยอมรับได้

รูปที่ 9. กระดูกหน้าแข้งแตกหักที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างรุนแรงและข้อบกพร่องของกระดูกการตรึงเยื่อหุ้มสมองเดี่ยวที่มีเศษเล็ก ๆ น้อย ๆ ที่ปลายแตกของการแตกหักหลังจากการลดและการกำจัดแผ่นหลังหลังจากการตรึงเล็บ intramedullary

จุดประสงค์ของการปิดกั้นเล็บคือการ จำกัด ช่องไขกระดูกในภูมิภาคอภิปรัชญา การปิดกั้นเล็บจะถูกวางไว้ในชิ้นส่วนบทความสั้น ๆ และด้านเว้าของความผิดปกติก่อนที่จะวางเล็บ intramedullary ตัวอย่างเช่นความผิดปกติโดยทั่วไปของการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งที่สามใกล้เคียงนั้นมีลักษณะเป็น valgus และการตกตะกอนไปข้างหน้า ในการแก้ไขความผิดปกติของ valgus สามารถวางสกรูล็อคไว้ในส่วนด้านข้างของชิ้นส่วนการแตกหักใกล้เคียง (เช่นด้านเว้าของความผิดปกติ) ในทิศทาง anteroposterior เล็บ intramedullary ถูกชี้นำจากด้านตรงกลางดังนั้นจึงป้องกัน Valgus ในทำนองเดียวกันความผิดปกติของการตกตะกอนสามารถเอาชนะได้โดยการวางสกรูล็อคอยู่ตรงกลางด้านข้างไปยังส่วนหลังของบล็อกใกล้เคียง (เช่นด้านเว้าของความผิดปกติ) (รูปที่ 10)

รูปที่ 10. การรีเซ็ตการแตกหักของกระดูกแข้งโดยการวางตะปูปิดกั้น

-การขยายตัว

หลังจากเสร็จสิ้นการเปลี่ยนตำแหน่งการแตกหักการรีมแบบไขกระดูกจะถูกเลือกเพื่อเตรียมกระดูกสำหรับการใส่เล็บ intramedullary Guidewire ปลายบอลถูกแทรกเข้าไปในโพรงไขกระดูกและผ่านไซต์ที่แตกหักและการเจาะรีมจะส่งผ่าน Guidewire ปลายบอล ตำแหน่งของ Guidewire ปลายบอลได้รับการยืนยันภายใต้ C-ARM fluoroscopy ให้อยู่ในระดับของข้อเท้าข้อต่อและ Guidewire มีศูนย์กลางทั้งมุมมอง Anteroposterior และด้านข้าง (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 แสดงตำแหน่งของ guidewire ในโพรงไขกระดูกบน c-arm fluoroscopy ในตำแหน่งด้านหน้าและด้านข้างด้านข้าง

ปัญหาของไขกระดูกที่ขยายออกไปเมื่อเทียบกับไขกระดูกได้รับการโต้เถียง เราเชื่อว่าศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ในอเมริกาเหนือชอบการตอกตะปูในไขกระดูกของกระดูกหน้าแข้งที่ไม่ได้ขยายออกไป อย่างไรก็ตามการตอกตะปูภายในหลอดเลือดดำที่ขยายและไม่ขยายสามารถใช้เป็นเทคนิคมาตรฐานที่ยอมรับได้และผลลัพธ์ที่ดีสามารถรับได้ทั้งสองวิธี

-ตำแหน่งสกรูล็อค

การใช้สกรูเชื่อมต่อกันในการแตกหักของก้านกระดูกแข้งมีวัตถุประสงค์เพื่อป้องกันการทำให้สั้นลงและ malrotation ขยายตัวบ่งชี้สำหรับการตอกตะปู intramedullary ของกระดูกหน้าแข้งไปสู่การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียงและส่วนปลาย ในการแตกหักที่เกี่ยวข้องกับภูมิภาคอภิปรัชญาสกรูประสานกันมีความสำคัญมากขึ้นในการรักษาการจัดแนวตามแนวแกน

สกรูที่เชื่อมต่อกันอย่างใกล้ชิดสามสกรูช่วยเพิ่มความเสถียรอย่างมีนัยสำคัญและสกรูประสานที่มีความเสถียรในมุมอาจให้ความเสถียรมากกว่าสกรูเชื่อมต่อแบบธรรมดาซึ่งอาจทำให้ความเสถียรของโครงสร้างเดียวกันกับสกรูเชื่อมต่อจำนวนน้อย ข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับจำนวนและการกำหนดค่าของสกรูเชื่อมต่อที่จำเป็นสำหรับการตรึงภายในของกระดูกหน้าแข้งยังคงมี จำกัด

การจัดวางสกรูที่เชื่อมต่อกันอย่างใกล้ชิดมักจะดำเนินการโดยใช้ขอบเขตที่แนบมากับเข็มตอกตะปู intramedullary สกรูเชื่อมต่อส่วนปลายจะถูกแทรกด้วยมือเปล่าภายใต้คำแนะนำของฟลูออโรสโคป แนะนำให้ใช้ระบบคำแนะนำที่ช่วยคอมพิวเตอร์แม่เหล็กไฟฟ้าสำหรับการแทรกสกรูเชื่อมต่อกระดูกแข้งปลาย (รูปที่ 12) เทคนิคนี้ช่วยให้การแทรกสกรูประสานที่ไม่มีการแผ่รังสีโดยปราศจากรังสีและแสดงให้เห็นว่าเป็นวิธีที่เป็นไปได้และแม่นยำ

รูปที่ 12.AB สกรูล็อคผ่านมุมมอง C-ARM; สกรูล็อคซีดีผ่านการล็อคด้วยคอมพิวเตอร์แม่เหล็กไฟฟ้า

การจัดวางสกรูที่เชื่อมต่อกันแบบใกล้เคียงและปลายเป็นขั้นตอนการผ่าตัดที่ปลอดภัยและต้องใส่สกรูเชื่อมต่อกันในลักษณะที่เป็นมิตรกับเนื้อเยื่ออ่อนและอ่อนนุ่ม

การศึกษาทางกายวิภาคแสดงให้เห็นว่ายังมีความเสี่ยงต่อการเป็นอัมพาตของเส้นประสาท peroneal เมื่อวางสกรูที่อยู่ตรงกลางไปยังด้านข้างกับสกรู เพื่อลดความเสี่ยงนี้ศัลยแพทย์ควรพิจารณาการขุดเจาะสกรูภายใต้คำแนะนำ C-ARM ด้วยมุมฟลูออโรสโคปของ C-ARM ตั้งฉากกับระนาบของสว่าน การเจาะเจาะเข้าไปในเยื่อหุ้มสมองของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายอาจเป็นเรื่องยากที่จะรับรู้โดยการตอบรับที่สัมผัสได้และความใกล้ชิดของหัว fibular อาจปิดบังความประทับใจที่สัมผัสได้และให้ศัลยแพทย์รู้สึกถึงการเป็น 'ในกระดูก ' ควรกำหนดความยาวของสกรูไม่เพียง แต่จากการฝึกซ้อมที่สำเร็จการศึกษาเท่านั้น แต่ยังรวมถึงการวัดความลึกที่เหมาะสม การวัดความยาวการเจาะหรือสกรูใด ๆ ที่มีขนาดใหญ่กว่า 60 มม. ควรเพิ่มความสงสัยของการยื่นออกมาจากหลังซึ่งอาจทำให้เส้นประสาท peroneal ทั่วไปเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ

สกรูด้านหน้าและด้านหลังส่วนปลายจะถูกวางไว้ด้วยความสนใจไปที่การป้องกันของมัดเส้นประสาท anterolateral, tibialis anterior tendon และ extensor digitorum longus แม้ว่าการจัดวางสกรูแบบ percutaneous มักจะปลอดภัย แต่ศัลยแพทย์จำเป็นต้องตระหนักถึงความเสี่ยงต่อโครงสร้างเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ สำหรับการแตกหักของต้นกำเนิดกระดูกแข้งส่วนใหญ่สกรูที่มีความใกล้ชิดสองตัวและสองตัวจะให้ความมั่นคงเพียงพอ การแตกหักของกระดูกแข้งใกล้เคียงและปลายอาจได้รับประโยชน์จากการวางสกรูประสานเพิ่มเติมในระนาบที่แตกต่างกันเพื่อเพิ่มความเสถียรของโครงสร้างนี้ (รูปที่ 13)

รูปที่ 13. กระดูกหน้าแข้งแตกหักหลายครั้งซึ่งได้รับการรักษาด้วยการตอกตะปู intramedullary ด้วยสองส่วนปลายและสกรูเชื่อมต่อกันใกล้เคียงสามตัวพร้อมกับรังสีเอกซ์ที่ตามมาแนะนำการรักษาการแตกหัก

-Fibular Fixation

การออกแบบเล็บ intramedullary ร่วมสมัยที่มีสกรูเชื่อมต่อส่วนปลายได้ขยายข้อบ่งชี้สำหรับการตอกตะปูของกระดูกสันหลังของกระดูกหน้าแข้งเพื่อรวมการแตกหักใกล้เคียงและส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับภูมิภาคอภิปรัชญา

การกำหนดค่าสกรูประสานที่แตกต่างกันถูกนำมาใช้ในการศึกษา (สกรู 2 ตัวจากอยู่ตรงกลางถึงด้านข้างกับ 2 สกรูวางตั้งฉากต่อกันและสกรูเชื่อมต่อส่วนปลาย 3 สกรูเชื่อมต่อกับสกรูเชื่อมต่อกันเพียง 1 ตัว) ในผู้ป่วยที่ได้รับการตรึง fibular และการตรึงเล็บ intramedullary tibial อัตราการรีเซ็ตที่หายไปลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยทั้งหมด 13 % ที่มีการตรึงเล็บ intramedullary โดยไม่มีการตรึง fibular พบว่าการสูญเสียการรีเซ็ตหลังการผ่าตัดเมื่อเทียบกับ 4 % ของผู้ป่วยที่มีการตรึงเล็บกระดูกแข้งโดยไม่มีการตรึง fibular

ในการทดลองอีกครั้งเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการตรึงเล็บ tibial intramedullary เมื่อเทียบกับการตรึง fibular และการตรึงเล็บ intramedullary tibial เมื่อเทียบกับการตรึง fibular ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการตรึง fibular ร่วมกับการตอกตะปู tibial

เราสรุปได้ว่าการตรึง fibular ที่เสริมนั้นบรรลุและรักษาการลดการแตกหักของกระดูกแข้งในส่วนปลายกระดูกหน้าแข้งหนึ่งในสามของการแตกหักที่อยู่ระหว่างการตรึงเล็บ intramedullary อย่างไรก็ตามปัญหาของภาวะแทรกซ้อนของแผลจากแผลเพิ่มเติมในพื้นที่ของเนื้อเยื่อที่ชอกช้ำ ดังนั้นเราจึงขอแนะนำให้ใช้ความระมัดระวังในการใช้การตรึง fibular ที่ได้รับความช่วยเหลือ

03. ผลลัพธ์

การตรึงการตอกตะปูของกระดูกสันหลังของกระดูกแข้งกระดูกหักสามารถให้ผลลัพธ์ที่ดี อัตราการรักษาของการตอกตะปูของกระดูกสันหลังของกระดูกหน้าแข้งได้รับการรายงานในการศึกษาที่แตกต่างกัน ด้วยการใช้รากฟันเทียมที่ทันสมัยและเทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสมคาดว่าอัตราการรักษาจะเกิน 90 % อัตราการรักษาของการแตกหักของต้นกำเนิดกระดูกแข้งที่ล้มเหลวในการรักษาหลังจากการตรึงเล็บ intramedullary ได้รับการปรับปรุงอย่างมากหลังจากการตรึงภายในด้วยเล็บ intramedullary ที่ขยายตัวครั้งที่สอง

การประเมินผลในหนึ่งปีหลังการผ่าตัดแสดงให้เห็นว่ามากถึง 44 % ของผู้ป่วยยังคงมีข้อ จำกัด ในการทำงานในขาที่ต่ำกว่าที่ได้รับบาดเจ็บและมากถึง 47 % ยังคงรายงานความพิการที่เกี่ยวข้องกับการทำงานในหนึ่งปีหลังการผ่าตัด การศึกษาแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการตอกตะปูของกระดูกสันหลังของกระดูกหน้าแข้งยังคงมีข้อ จำกัด การทำงานอย่างมีนัยสำคัญในระยะยาว ศัลยแพทย์ควรตระหนักถึงปัญหาเหล่านี้และให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วย!

四. ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัด

01. อาการปวด pre-patellar

อาการปวด patellofemoral ด้านหน้าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยหลังจากการตรึงเล็บ intramedullary ของการแตกหักของลำต้นกระดูกแข้ง การศึกษาแสดงให้เห็นว่าประมาณ 47 % ของผู้ป่วยหลังจากการตอกตะปู intramedullary อาจพัฒนาอาการปวด prepatellar ซึ่งสาเหตุที่ไม่เป็นที่เข้าใจอย่างสมบูรณ์ ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อศักยภาพอาจรวมถึงการบาดเจ็บที่บาดแผลและการแพทย์ต่อโครงสร้างภายในข้อต่อการบาดเจ็บที่สาขา infrapatellar ของเส้นประสาท saphenous, ความอ่อนแอของกล้ามเนื้อต้นขารองไปจนถึงการปราบปรามของความเจ็บปวดที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด และการยื่นออกมาของปลายเล็บใกล้เคียง

เมื่อศึกษาสาเหตุของอาการปวด prepatellar หลังจากการตอกตะปู intramedullary วิธีการเอ็น transpatellar tendon ถูกนำมาเปรียบเทียบกับวิธี parapatellar วิธีเอ็น transpatellar transpatellar อาจเกี่ยวข้องกับอุบัติการณ์ที่สูงขึ้นของอาการปวดเข่าหลังผ่าตัด อย่างไรก็ตามข้อมูลทางคลินิกแบบสุ่มที่คาดหวังไม่ได้แสดงความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญระหว่างวิธีเอ็น transpatellar tendon และวิธีการ parapatellar

ประสิทธิภาพของการกำจัดการเลือกการตรึงภายในเพื่อแก้ไขอาการปวด prepatellar หลังจากการตอกตะปู intramedullary tibial นั้นไม่แน่นอน เราขอแนะนำให้พิจารณาการกำจัดเล็บ tibial intramedullary หากสามารถระบุสาเหตุทางกลสามารถระบุได้เช่นการยื่นออกทางเล็บหรือสกรูที่เชื่อมต่อกันที่ยื่นออกมา อย่างไรก็ตามประโยชน์ของการกำจัดเล็บ intramedullary tibial ในผู้ป่วยที่มีอาการยังคงเป็นที่น่าสงสัย

เกี่ยวกับอาการปวด prepatellar หลังการผ่าตัดสาเหตุของความเจ็บปวดไม่สามารถแสดงให้เห็นได้อย่างชัดเจนในการศึกษาทางคลินิกครั้งแรกของการตรึงเล็บ intramedullary ของเล็บกระดูกแข้งบนกระดูกสะบ้าในตำแหน่งกึ่งขยาย ดังนั้นการศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ที่มีการติดตามผลระยะยาวจึงเป็นสิ่งจำเป็นเพื่อยืนยันผลของการตรึงเล็บ intramedullary ในวิธีการ suprapatellar ต่ออาการปวด prepatellar หลังผ่าตัด

02. การจัดตำแหน่งหลังผ่าตัด

โรคข้อเข่าเสื่อมหลังเกิดบาดแผลยังคงเป็นปัญหาที่สำคัญหลังจากการรักษากระดูกหักของกระดูกแข้งที่มีการตอกตะปู intramedullary การศึกษาทางชีวกลศาสตร์แสดงให้เห็นว่าการจัดแนวกระดูกแข้งอาจส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในแรงกดดันการติดต่อที่ข้อเท้าและข้อต่อที่อยู่ติดกัน

การศึกษาทางคลินิกประเมินผลทางคลินิกและการถ่ายภาพระยะยาวหลังจากการแตกหักของต้นกำเนิดกระดูกแข้งได้ให้ข้อมูลที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับผลสืบเนื่องของการจัดแนวกระดูกแข้งโดยไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนจนถึงปัจจุบัน

รายงานการจัดตำแหน่งหลังผ่าตัดหลังจากการตอกตะปูของกระดูกสันหลังของกระดูกหน้าแข้งยังคงมี จำกัด โดยมีรายงานผู้ป่วยจำนวนน้อย malrotation หลังการผ่าตัดยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อยในการตอกตะปู intramedullary tibial และการประเมินระหว่างการผ่าตัดของการหมุนของกระดูกแข้งยังคงเป็นสิ่งที่ท้าทาย จนถึงปัจจุบันยังไม่มีการตรวจสอบทางคลินิกหรือวิธีการถ่ายภาพเป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการกำหนดระหว่างการผ่าตัดของการหมุนรอบการตรวจสอบการตรวจสอบ CT ได้แสดงให้เห็นว่าอัตราการเกิด malrotation หลังจากการตอกตะปูของกระดูกหน้าแข้งอาจสูงถึง 19 % ถึง 41 % โดยเฉพาะอย่างยิ่งความผิดปกติของการหมุนภายนอกดูเหมือนจะพบได้บ่อยกว่าความผิดปกติของการหมุนภายใน การตรวจทางคลินิกเพื่อประเมินการเกิด malrotation หลังการผ่าตัดนั้นไม่ถูกต้องและมีความสัมพันธ์ต่ำกับการประเมิน CT

เราเชื่อว่า malalignment ยังคงเป็นปัญหาระยะยาวในการแตกหักของต้นกำเนิดกระดูกแข้งที่ได้รับการรักษาด้วยการตอกตะปูของกระดูกสันหลังของกระดูกหน้าแข้ง แม้จะมีข้อมูลที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่าง malalignment และผลลัพธ์ทางคลินิกและการถ่ายภาพเราแนะนำว่าศัลยแพทย์ควรพยายามที่จะบรรลุการจัดตำแหน่งทางกายวิภาคของการแตกหักเพื่อควบคุมตัวแปรนี้และได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด

五. บทสรุป

การล็อคแบบคงที่ขยายการตอกตะปูไขกระดูกยังคงเป็นการรักษามาตรฐานสำหรับการแตกหักของลำต้นกระดูกแข้งที่พลัดถิ่น จุดเริ่มต้นที่ถูกต้องยังคงเป็นส่วนสำคัญของขั้นตอนการผ่าตัด วิธีการ suprapatellar ในตำแหน่งกึ่งขยายถือว่าเป็นขั้นตอนที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพและการศึกษาในอนาคตจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ของขั้นตอนนี้เพิ่มเติม ศัลยแพทย์ที่เข้าร่วมควรคุ้นเคยกับเทคนิคการเปลี่ยนตำแหน่งร่วมสมัย หากการจัดแนวการแตกหักทางกายวิภาคไม่สามารถทำได้ผ่านวิธีการปิดควรพิจารณาเทคนิคการลดการตัดแต่ง อัตราการรักษาที่ดีกว่า 90 % สามารถทำได้ด้วยการตอกตะปูทั้งที่ขยายตัวและไม่ขยายตัว แม้จะมีอัตราการรักษาที่ดี แต่ผู้ป่วยยังคงมีข้อ จำกัด การทำงานระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวด prepatellar ยังคงเป็นข้อร้องเรียนที่พบบ่อยหลังจากการตอกตะปู intramedullary tibial นอกจากนี้ malrotation หลังจากการตรึงกระดูกแข้งภายในยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อย

การอ้างอิง

1. การศึกษาเพื่อประเมินการประเมินเล็บไขข้อ reamed reamed ในผู้ป่วยที่มีการตรวจสอบกระดูกแข้ง tibial Bhandari M, Guyatt G, Tornetta P, III, Schemitsch EH, Swiontkowski M, et al. การทดลองแบบสุ่มของการตอกตะปู intramedullary reamed และ unreamed ของการแตกหักของกระดูกแข้ง J Bone Joint Surg AM 2008; 90: 2567–2578 ดอย: 10.2106/jbjs.g.01694

2.MCQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, Court-Brown CM ตัวทำนายของกลุ่มอาการของโรคหลังจากการแตกหักของกระดูกแข้ง J Orthop Trauma 2015. [epub ก่อนการพิมพ์]

3.Park S, Ahn J, Gee AO, Kuntz AF, Esterhai JL กลุ่มอาการของโรคในการแตกหักของกระดูกแข้ง J Orthop Trauma 2552; 23: 514–518 ดอย: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a

4.MCQueen mm, Court-Brown CM การตรวจสอบช่องในการแตกหักของกระดูกแข้ง เกณฑ์ความดันสำหรับการบีบอัด J Bone Joint Surg (BR) 1996; 78: 99–104

5.MCQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Court-Brown CM ความไวโดยประมาณและความจำเพาะของการตรวจสอบความดันในช่องสำหรับกลุ่มอาการของโรคเฉียบพลัน J Bone Joint Surg AM 2013; 95: 673–677 ดอย: 10.2106/jbjs.k.01731

6. Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. การวัดความดันเนื้อเยื่อของ Harada H. เป็นตัวกำหนดสำหรับความต้องการ fasciotomy Clin Orthop 1975; 113: 43–51 ดอย: 10.1097/00003086-197511000-00007

7. Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P. , ความดันโลหิต diastolic ที่ 3 ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหน้าแข้งแตกหักภายใต้การดมยาสลบ: ผลกระทบต่อการวินิจฉัยโรคช่อง J Orthop Trauma 2550; 21: 99–103 ดอย: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4

8. Purnell GJ, Glass ER, Altman DT, Sciulli RL, Muffly MT, Altman GT ผลลัพธ์ของโปรโตคอลเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์ที่ประเมินการประเมินการแตกหักของเพลากระดูกแข้งที่สามส่วนปลายเพื่อประเมินการแตกหักของ malleolar ที่ไม่ต่อเนื่องกัน J Trauma 2554; 71: 163–168 ดอย: 10.1097/ta.0b013e3181edb88f

9.Buehler KC, Green J, Woll TS, Duwelius PJ เทคนิคสำหรับการตอกตะปู intramedullary ของกระดูกหน้าแข้งที่สามใกล้เคียง J Orthop Trauma 1997; 11: 218–223 ดอย: 10.1097/00005131-199704000-00014

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. การจัดวางพอร์ทัล Tibial: ความสัมพันธ์ทางรังสีของโซนปลอดภัยกายวิภาค J Orthop Trauma 20

01; 15: 207–209 ดอย: 10.1097/00005131-200103000-00010 .ETC ......