เทคนิคการตรึงเล็บเข้ากระดูกแข้ง

การติดเล็บไขกระดูกยังคงเป็นทางเลือกสำหรับการรักษากระดูกกระดูกหน้าแข้งหักที่ไม่มั่นคงและเคลื่อนตัวไม่ได้ในผู้ใหญ่ เป้าหมายของการผ่าตัดรักษาคือการฟื้นฟูความยาว การจัดเรียง และการหมุนของกระดูกหน้าแข้ง และเพื่อให้การรักษากระดูกหักหาย ข้อดีของการตอกไขกระดูกคือการบาดเจ็บจากการผ่าตัดเพียงเล็กน้อยและการรักษาปริมาณเลือดที่เหมาะสมเพื่อการแตกหัก นอกจากนี้ การตอกตะปูเข้าไขกระดูกของกระดูกหน้าแข้งยังให้ความมั่นคงในการแตกหักทางชีวกลศาสตร์ที่เหมาะสม และทำหน้าที่เป็นอุปกรณ์แบ่งปันน้ำหนักที่ช่วยให้สามารถเคลื่อนตัวหลังการผ่าตัดได้ตั้งแต่เนิ่นๆ ความก้าวหน้าในการออกแบบเล็บไขกระดูกและเทคนิคการลดขนาดเล็บได้ขยายข้อบ่งชี้สำหรับการยึดเล็บไขกระดูกให้ครอบคลุมกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียงและกระดูกหักตรงกลางที่สามตอนล่าง

จนถึงทุกวันนี้ การตรึงเล็บกระดูกหน้าแข้งหักแบบปิดเพื่อการลดขนาดเล็บกลายเป็นขั้นตอนทั่วไปสำหรับศัลยแพทย์กระดูกและข้อที่ได้รับบาดเจ็บ แม้ว่าการยึดเล็บเข้าไขกระดูกเพื่อรักษาโรคกระดูกหน้าแข้งหักถูกแทนที่ แต่ก็ยังมีความท้าทายและมีภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้หลายอย่าง เทคนิคการผ่าตัดยังคงมีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง บทความนี้มีวัตถุประสงค์เพื่ออธิบายแนวคิดปัจจุบันในการตรึงเล็บเข้าไขกระดูกของกระดูกหน้าแข้งหัก และเพื่อสรุปความก้าวหน้าล่าสุดในสาขานี้

หนึ่ง. การประเมินและการตรวจสอบเบื้องต้น

ในผู้ป่วยอายุน้อย การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งมักเป็นผลมาจากการบาดเจ็บที่ใช้พลังงานสูง และผู้ป่วยจะต้องได้รับการประเมินการบาดเจ็บที่เกี่ยวข้องตามแนวทาง Advanced Trauma Life Support (ATLS) ประเมินการบาดเจ็บของผิวหนังโดยรอบและเนื้อเยื่ออ่อน เช่น แผลพุพองแตกหัก รอยถลอกของผิวหนัง แผลไหม้ แผลเปื่อย หรือการยกระดับของผิวหนัง ชี้แจงว่ากระดูกหักเปิดอยู่หรือไม่ และหากเป็นเช่นนั้น ให้รักษาด้วยบาดทะยักและยาปฏิชีวนะ และทำการตรวจหลอดเลือดและระบบประสาทอย่างละเอียดและบันทึกเอกสารข้างต้น ประเมินการเกิดโรคช่องกระดูกและทำการตรวจทางคลินิกหลายชุดในผู้ป่วยเหล่านี้

การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าอุบัติการณ์ของกลุ่มอาการกระดูกพรุนภายหลังกระดูกแข้งหักอาจสูงถึง 11.5 % โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มผู้ป่วยอายุน้อยมีแนวโน้มที่จะเกิดโรคช่องกระดูกพรุน การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนควรขึ้นอยู่กับผลการวิจัยทางคลินิก ได้แก่ อาการปวดอย่างรุนแรง การเปลี่ยนแปลงของหลอดเลือดในระบบประสาท การบวมของกล้ามเนื้อมัดเล็ก และอาการปวดที่เพิ่มขึ้นจากการยืดนิ้วเท้าแบบพาสซีฟ ดังนั้นโรคกระดูกพรุนจึงยังคงเป็นการวินิจฉัยทางคลินิก และเอกสารประกอบการตรวจทางคลินิกอย่างละเอียดจึงเป็นสิ่งจำเป็น ความดันภายในช่อง myofascial สามารถวัดได้โดยใช้เข็มดัน (รูปที่ 1) เพื่อเป็นวิธีการตรวจเสริมสำหรับการตรวจพิเศษ

รูปที่ 1 การวัดความดันในผนังกั้นระหว่างกระดูกโดยใช้เข็มดัน

เพื่อให้ได้ข้อมูลที่เชื่อถือได้ ควรวัดความดันภายในช่องกล้ามเนื้อหัวใจทั้งสี่ช่องและตำแหน่งที่แตกต่างกันภายในช่องกล้ามเนื้อหัวใจแต่ละช่อง การศึกษาในวรรณคดีแนะนำว่าความแตกต่างของความดันน้อยกว่า 30 มิลลิเมตรปรอท (ความดันล่างลบด้วยความดันช่องพังผืด) บ่งบอกถึงกลุ่มอาการของช่องพังผืด ความดันล่างมักจะลดลงในระหว่างการผ่าตัด และควรคำนึงถึงความดันล่างก่อนผ่าตัดเมื่อคำนวณความดันแตกต่าง

การศึกษาล่าสุดแสดงให้เห็นว่าการตรวจติดตามความดันในช่องท้องเป็นเครื่องมือที่อาจมีประโยชน์สำหรับการวินิจฉัยกลุ่มอาการเฉียบพลันของช่องพังผืด โดยมีความไว 94 % และความจำเพาะ 98 % อย่างไรก็ตาม เมื่อพิจารณาถึงผลที่ตามมาที่อาจเป็นอันตรายของกลุ่มอาการคอมพาร์ตเมนต์ การวินิจฉัยโรคคอมพาร์ตเมนต์ควรขึ้นอยู่กับการค้นพบทางคลินิก และการวัดความดันในคอมพาร์ตเมนต์ระหว่างกระดูกควรใช้ในสถานการณ์พิเศษ เช่น เมื่อผู้ป่วยได้รับบาดเจ็บ หรือเมื่อจุดข้อมูลทางคลินิกไม่ชัดเจน

การประเมินภาพควรรวมการตรวจออร์โธแพนโทโมแกรมมาตรฐานและมุมมองด้านข้างของกระดูกหน้าแข้งที่ได้รับบาดเจ็บ และภาพรังสีของข้อเข่าและข้อเท้าที่อยู่ติดกัน ซึ่งได้รับการประเมินเพิ่มเติมโดยใช้เครื่องเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (CT) ในทำนองเดียวกัน การสแกน CT scan ของข้อเท้าอาจจำเป็นเพื่อให้เห็นภาพเส้นแตกหักที่ขยายไปถึงที่ราบกระดูกหน้าแข้งและการบาดเจ็บที่ข้อเท้าที่ไม่ต่อเนื่องกันที่เกี่ยวข้อง

二. ข้อผิดพลาดทางคลินิก

มีรายงานเปอร์เซ็นต์การแตกหักที่สูงของกระดูกหน้าแข้งตอนกลางตอนล่างที่มีข้อเท้าหัก ด้วยการใช้การสแกน CT แบบเดิม 43 % ของการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งตรงกลางและส่วนล่างที่สามของกระดูกหน้าแข้งจะมาพร้อมกับกระดูกหักที่ข้อเท้า ซึ่งส่วนใหญ่จำเป็นต้องได้รับการผ่าตัด ประเภทของการแตกหักที่พบบ่อยที่สุดคือการแตกหักแบบเกลียวของส่วนล่างตรงกลางที่สามของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับการแตกหักของข้อเท้าด้านหลังเล็กน้อยหรือไม่มีการเคลื่อนที่ (รูปที่ 2) เนื่องจากการเคลื่อนตัวเล็กน้อยของกระดูกข้อเท้าหักที่เกี่ยวข้อง จึงตรวจพบการบาดเจ็บได้เพียง 45 % จากภาพเอ็กซ์เรย์ข้อเท้าธรรมดา ดังนั้นควรเน้นย้ำการสแกน CT ของข้อเท้าเป็นประจำเมื่อมีการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนล่าง (รูปที่ 3)

ภาพที่ 2 AF กระดูกแข้งขวาหักเป็นเกลียว (A, B) ภาพเอ็กซ์เรย์ก่อนการผ่าตัดแสดงค่าปกติ (C) การส่องกล้องด้วยแขนซีระหว่างการผ่าตัด แสดงให้เห็นการแตกหักของข้อเท้าด้านหลังโดยไม่มีการเคลื่อนที่ (D) ภาพเอ็กซ์เรย์หลังการผ่าตัดหลังการผ่าตัดตรึง (EF) แสดงให้เห็นการรักษาที่ราบรื่นของกระดูกหน้าแข้งและข้อเท้าหัก

รูปที่ 3 การแตกหักแบบเกลียว AF ของภาพเอ็กซ์เรย์ก่อนการผ่าตัดบริเวณกระดูกหน้าแข้งซ้าย (AB) ตรงกลางและส่วนล่างที่สาม (CD) การสแกน CT ก่อนการผ่าตัดแสดงการแตกหักของ Malleolar หลังไม่อยู่ตำแหน่งเดิม (EF) แสดงการรักษากระดูกหน้าแข้งและกระดูกมัลลีลาร์ที่แตกหักโดยไม่มีเหตุการณ์ใดๆ

三. วิธีการผ่าตัด

01. จุดเข้าทิเบียนนีดเดิ้ล

การสร้างจุดเริ่มต้นที่ถูกต้องมีบทบาทสำคัญ และการศึกษาจำนวนมากในงานวิจัยได้ให้ข้อมูลที่สำคัญเกี่ยวกับตำแหน่งทางกายวิภาคของจุดเริ่มต้นที่เหมาะสมที่สุดสำหรับการตอกไขกระดูกกระดูกหน้าแข้งหักในไขกระดูก การศึกษาเหล่านี้แสดงให้เห็นว่าจุดปักหมุดในอุดมคติอยู่ที่ขอบด้านหน้าของที่ราบสูงกระดูกหน้าแข้ง และอยู่ตรงกลางกับเดือยกระดูกหน้าแข้งด้านข้าง มีรายงานโซนความปลอดภัยที่มีความกว้าง 22.9 มม. ± 8.9 มม. ซึ่งไม่ก่อให้เกิดความเสียหายต่อโครงสร้างข้อต่อที่อยู่ติดกัน ตามเนื้อผ้า จุดเริ่มต้นสำหรับการตรึงเล็บไขกระดูกของกระดูกแข้งที่หักนั้นได้รับการจัดตั้งขึ้นโดยวิธี infrapatellar ไม่ว่าจะโดยการแยกเส้นเอ็นสะบ้า (วิธี transpatellar) หรือโดยการลอกส่วนของจุดหยุดเอ็นสะบ้า (วิธี paratendinous)

การตอกตะปูในไขกระดูกแบบกึ่งต่อขยายได้รับความสนใจเป็นอย่างมากในวรรณกรรมเกี่ยวกับศัลยกรรมกระดูกเมื่อเร็วๆ นี้ และ Tornetta และ Collins แนะนำให้ใช้วิธียึดเล็บแบบกึ่งกลางเล็บสำหรับการยึดเล็บภายในในตำแหน่งแบบกึ่งยืดเพื่อหลีกเลี่ยงการยื่นออกมาของปลายเล็บในไขกระดูกเข้าไปในเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้า 3 การใช้วิธีแบบกึ่งยึดเข้าในไขกระดูกในไขกระดูกใน แนะนำให้ใช้ตำแหน่งกึ่งส่วนขยายด้วย แนะนำให้ใช้วิธี suprapatellar สำหรับการตอกตะปูในกระดูกหน้าแข้งและการสอดเล็บเข้าในไขกระดูกผ่านข้อต่อกระดูกสะบ้าในตำแหน่งกึ่งขยาย

ขั้นตอนนี้ทำโดยงอเข่าประมาณ 15-20 องศา และกรีดตามยาวประมาณ 3 เซนติเมตร โดยมีความกว้างประมาณ 1-2 นิ้วเหนือสะบ้า เอ็นสี่ส่วนจะแบ่งออกเป็นแนวยาวและทำการผ่าแบบทื่อไปยังข้อต่อกระดูกสะบ้า เบ้าทื่อถูกสอดเข้าไปในข้อต่อกระดูกสะบ้าเพื่อสร้างจุดเริ่มต้นที่จุดเชื่อมต่อของเยื่อหุ้มสมองส่วนหน้าส่วนใกล้เคียงและพื้นผิวข้อต่อ (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 ab ภาพถ่ายระหว่างการผ่าตัดของ (a) การแยกเอ็น quadriceps และสอด trocar ผ่านข้อต่อ patellofemoral ไปยังจุดเข้าของกระดูกหน้าแข้ง; (b) มุมมองด้านข้างระหว่างการผ่าตัดของจุดเริ่มต้น

ใช้ดอกสว่านขนาด 3.2 มม. เพื่อกำหนดจุดเข็มเริ่มต้นภายใต้การนำทางด้วยแขน C มีช่องเสียบแบบเจาะรูเพื่อปรับแต่งจุดเข้าและออก ขั้นตอนการผ่าตัดที่เหลือ รวมถึงการคว้านรูและการใส่เล็บหน้าแข้งจะดำเนินการผ่านเบ้า

ข้อดีที่เป็นไปได้: ตำแหน่งขากึ่งขยายอาจช่วยในการเปลี่ยนตำแหน่งการแตกหัก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกระดูกหักที่มีส่วนใกล้เคียงที่สามของกระดูกหน้าแข้งและทำมุมไปข้างหน้า , ตำแหน่งกึ่งยืดออกอาจช่วยลดความตึงเครียดของกล้ามเนื้อ quadriceps และช่วยในการเปลี่ยนตำแหน่งการแตกหัก , วิธีกึ่งขยายตำแหน่ง suprapatellar อาจเป็นทางเลือกแทนวิธี infrapatellar แบบดั้งเดิม (รูปที่ 5)

รูปที่ 5 ภาพถ่ายระหว่างการผ่าตัดแสดงการบาดเจ็บของเนื้อเยื่ออ่อนในบริเวณ infrapatellar ซึ่งเป็นข้อบ่งชี้สำหรับแนวทาง suprapatellar ในตำแหน่งกึ่งยืดออก

การศึกษาพบว่าวิธีการยึดกระดูกหน้าแข้งในตำแหน่งกึ่งยืดออกถือเป็นเทคนิคการผ่าตัดที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ การทดลองทางคลินิกในอนาคตมีความจำเป็นเพื่อตรวจสอบข้อดีและข้อเสียของการตอกเข้าไขกระดูกด้วยวิธี suprapatellar เพิ่มเติม และเพื่อประเมินผลลัพธ์ระยะยาวที่เกี่ยวข้องกับเทคนิคนี้

02. รีเซ็ตเทคโนโลยี

การใส่เล็บเข้าไขกระดูกกระดูกหน้าแข้งเพียงอย่างเดียวไม่ได้ส่งผลให้กระดูกหักลดลงอย่างเพียงพอ ต้องรักษาการลดการแตกหักอย่างเหมาะสมตลอดกระบวนการรีมและการวางตะปูในไขกระดูก การใช้แรงฉุดลากด้วยตนเองเพียงอย่างเดียวอาจไม่สามารถลดการแตกหักตามหลักกายวิภาคได้ด้วยตัวเองเสมอไป บทความนี้จะอธิบายความหลากหลายของวิธีการลดแบบปิด การบุกรุกน้อยที่สุด และแบบเปิด

- เคล็ดลับเทคนิคการรีเซ็ตแบบปิด

การซ้อมรบการลดแบบปิดสามารถทำได้สำเร็จด้วยเครื่องมือลดขนาด เช่น ตัวลดการแตกหักของ F ซึ่งเป็นอุปกรณ์ลดขนาดที่ส่งผ่านด้วยภาพรังสีรูป F ซึ่งแก้ไขมุมผกผัน/การพลิกกลับตลอดจนการแปลตรงกลาง/ด้านข้าง (รูปที่ 6)

รูปที่ 6 อุปกรณ์ลดการแตกหักรูปตัว F ที่ถูกอ้างถึงในการผ่าตัด

อย่างไรก็ตาม อุปกรณ์สามารถสร้างแรงกดทับเนื้อเยื่ออ่อนได้ และควรหลีกเลี่ยงการใช้อุปกรณ์รีเซ็ตนี้เป็นเวลานาน คีมลดขนาดสามารถวางผ่านผิวหนังได้ เช่น ในกรณีของการแตกหักแบบเกลียวและแบบเฉียง เครื่องมือเหล่านี้สามารถนำไปใช้ในลักษณะที่เป็นมิตรต่อเนื้อเยื่ออ่อนผ่านการกรีดขนาดเล็ก (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 การหนีบผ่านผิวหนังเพื่อรีเซ็ตการแตกหักของกระดูกหน้าแข้ง

ควรเลือกประเภทของแคลมป์และตำแหน่งของแผลผ่าตัดตามกลยุทธ์เพื่อลดความเสียหายในระยะยาวต่อเนื้อเยื่ออ่อนจากการวางแคลมป์ (รูปที่ 8)

ภาพที่ 8 คีมปรับตำแหน่งแบบชี้เพื่อรีเซ็ตการแตกหักของกระดูกหน้าแข้ง

อุปกรณ์ดึงกลับยังเป็นหนึ่งในเครื่องมือรีเซ็ตทั่วไปที่ใช้ในการคืนความยาวของกระดูกหน้าแข้ง โดยปกติจะวางไว้ตรงกลางและอยู่ห่างจากตำแหน่งที่ต้องวางเล็บไขกระดูก สามารถวางหมุดฉุดใกล้เคียงเพื่อเลียนแบบตำแหน่งสกรูล็อคใกล้เคียง ซึ่งช่วยลดการแตกหักได้ง่ายขึ้นเมื่อเล็บเข้าไขกระดูกเข้าไป

ในบางกรณี เทคนิคการลดขนาดแบบปิดและการบุกรุกน้อยที่สุดยังคงไม่เพียงพอที่จะรับการลดขนาดทางกายวิภาค ในกรณีเช่นนี้ ควรพิจารณาเทคนิคการลดรอยกรีดด้วยการจัดการเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบอย่างระมัดระวัง ข้อเสียที่อาจเกิดขึ้นจากเทคนิคการลดแบบเปิด ได้แก่ การบาดเจ็บจากการผ่าตัดเพิ่มเติม ซึ่งอาจเพิ่มความเสี่ยงของการติดเชื้อในบริเวณที่ผ่าตัด นอกจากนี้ การเจาะเลือดไปยังบริเวณที่แตกหักเพิ่มเติมอาจเพิ่มความเสี่ยงของการไม่มีการรวมตัวของกระดูกหักหลังการผ่าตัด

-ทักษะทางเทคนิคสำหรับการกรีดและการจัดตำแหน่ง

การซ้อมรบแบบกรีดไม่เพียงแต่ช่วยให้ใช้คีมลดแรงผ่าตัดในตำแหน่งที่เหมาะสมเท่านั้น แต่ยังสามารถใช้เฝือกขนาดเล็กหรือขนาดเล็กที่บริเวณที่แตกหักเพื่อรักษาการลดการแตกหักในระหว่างขั้นตอนการตอกตะปูในไขกระดูก

เพลตถูกยึดไว้กับชิ้นส่วนที่แตกหักทั้งส่วนต้นและส่วนปลายโดยใช้สกรูแบบโมโนคอร์ติคอล เฝือกจะยังคงอยู่ตลอดกระบวนการรีมและการวางเล็บเข้าไขกระดูกในกระดูกหน้าแข้ง หลังจากใส่ตะปูเข้าไขกระดูกแล้ว แผ่นจะถูกถอดออกหรือทิ้งไว้ในตำแหน่งเพื่อเพิ่มความมั่นคงของโครงสร้างคงที่ (รูปที่ 9) เมื่อวางแผ่นไว้ ควรเปลี่ยนสกรูคอร์เทกซ์เดี่ยวกับสกรูคอร์เทกซ์คู่ ควรพิจารณาใช้ในบางกรณีที่ก้านกระดูกหน้าแข้งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดแบบเปิดเพื่อให้เกิดการแตกหักที่ยอมรับได้

รูปที่ 9 การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งแบบเปิดที่มีการแตกหักอย่างรุนแรงและข้อบกพร่องของกระดูก การตรึงเยื่อหุ้มสมองเดี่ยวด้วยเฝือกขนาดเล็กที่ปลายหักหลังจากการลดและถอดเฝือกหลังจากการตรึงเล็บในไขกระดูก

วัตถุประสงค์ของการปิดกั้นเล็บคือการทำให้โพรงไขกระดูกแคบลงในบริเวณเมตาฟิซีล เล็บที่ปิดกั้นจะถูกวางไว้ภายในชิ้นส่วนข้อสั้นและบนด้านเว้าของความผิดปกติก่อนที่จะวางเล็บในไขกระดูก ตัวอย่างเช่น ความผิดปกติทั่วไปของการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนที่สามที่ใกล้เคียงนั้นมีลักษณะเฉพาะคือ valgus และมุมไปข้างหน้า เพื่อแก้ไขความผิดปกติของ valgus สามารถใส่สกรูล็อคเข้าไปในส่วนด้านข้างของส่วนที่แตกหักใกล้เคียง (เช่น ด้านเว้าของความผิดปกติ) ในทิศทางจากหน้าไปหลัง เล็บไขกระดูกถูกนำทางจากด้านตรงกลางจึงช่วยป้องกัน valgus ในทำนองเดียวกัน ความผิดปกติของมุมสามารถเอาชนะได้โดยการวางสกรูล็อคไว้ตรงกลางไปทางด้านข้างกับส่วนหลังของบล็อกใกล้เคียง (เช่น ด้านเว้าของความผิดปกติ) (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 การช่วยรีเซ็ตกระดูกหน้าแข้งหักโดยการวางตะปูที่ปิดกั้น

-การขยายตัวของไขกระดูก

หลังจากเปลี่ยนตำแหน่งการแตกหักเสร็จแล้ว จะมีการเลือกการรีมไขกระดูกเพื่อเตรียมกระดูกสำหรับการใส่เล็บในไขกระดูก ลวดนำทางแบบปลายมนจะถูกสอดเข้าไปในช่องไขกระดูกหน้าแข้งและผ่านบริเวณที่แตกหัก และสว่านรีมจะถูกส่งผ่านลวดนำทางแบบปลายมน ตำแหน่งของเส้นนำปลายบอลได้รับการยืนยันภายใต้การส่องกล้องด้วยแขนซีว่าอยู่ที่ระดับข้อต่อข้อเท้า และเส้นนำนั้นมีศูนย์กลางที่ดีทั้งจากด้านหน้าไปด้านหลังและด้านข้าง (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 แสดงตำแหน่งของลวดนำในช่องไขกระดูกบนเครื่องฟลูออโรสโคปแบบแขนซีในตำแหน่งด้านหน้าและด้านข้าง

ปัญหาของไขกระดูกที่ขยายและไม่ขยายนั้นเป็นเรื่องที่ถกเถียงกัน เราเชื่อว่าศัลยแพทย์ส่วนใหญ่ในอเมริกาเหนือชอบการตอกตะปูในกระดูกหน้าแข้งแบบขยายมากกว่าแบบไม่ขยาย อย่างไรก็ตาม การตอกตะปูทั้งแบบขยายและไม่ขยายสามารถใช้เป็นเทคนิคมาตรฐานที่ยอมรับได้ และสามารถรับผลลัพธ์ที่ดีได้ด้วยทั้งสองวิธี

- ล็อคตำแหน่งสกรู

การใช้สกรูประสานในการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งมีจุดมุ่งหมายเพื่อป้องกันการสั้นลงและการหมุนผิดทาง ขยายข้อบ่งชี้สำหรับการยึดกระดูกหน้าแข้งเข้าไขกระดูก ไปจนถึงการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนใกล้เคียงและส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับการเคลื่อนตัว ในการแตกหักที่เกี่ยวข้องกับบริเวณเมตาฟิซีล สกรูที่เชื่อมต่อกันมีความสำคัญมากขึ้นในการรักษาแนวแกน

สกรูประสานที่ใกล้เคียงสามตัวช่วยเพิ่มความเสถียรอย่างมาก และสกรูประสานที่มีความเสถียรเชิงมุมอาจให้ความเสถียรมากกว่าสกรูประสานแบบทั่วไป ซึ่งอาจให้ความเสถียรทางโครงสร้างที่เหมือนกันกับสกรูประสานจำนวนน้อยกว่า ข้อมูลทางคลินิกเกี่ยวกับจำนวนและรูปแบบของสกรูประสานที่จำเป็นสำหรับการยึดกระดูกหน้าแข้งภายในยังคงมีจำกัด

การวางตำแหน่งสกรูที่เชื่อมต่อกันใกล้เคียงมักดำเนินการโดยใช้ขอบเขตที่ติดอยู่กับเดือยตะปูในไขกระดูก สกรูประสานส่วนปลายจะถูกใส่ด้วยมือเปล่าภายใต้การนำทางด้วยฟลูออโรสโคป แนะนำให้ใช้ระบบนำทางด้วยคอมพิวเตอร์ช่วยด้วยแม่เหล็กไฟฟ้าในการใส่สกรูเชื่อมต่อส่วนปลายของกระดูกหน้าแข้ง (รูปที่ 12) เทคนิคนี้ทำให้สามารถสอดสกรูประสานส่วนปลายได้โดยปราศจากรังสี และแสดงให้เห็นว่าเป็นวิธีที่เป็นไปได้และแม่นยำ

รูปภาพ 12.AB สกรูล็อคผ่านมุมมองแขนซี สกรูล็อคซีดีผ่านการล็อคด้วยแม่เหล็กไฟฟ้าช่วยด้วยคอมพิวเตอร์

การวางสกรูประสานทั้งส่วนใกล้เคียงและส่วนปลายเป็นขั้นตอนการผ่าตัดที่ปลอดภัย และต้องสอดสกรูประสานในลักษณะที่แม่นยำและเป็นมิตรต่อเนื้อเยื่อ

การศึกษาทางกายวิภาคแสดงให้เห็นว่ายังคงมีความเสี่ยงต่อการเกิดอัมพาตของเส้นประสาทส่วนปลายเมื่อวางสกรูที่เชื่อมต่อกันตั้งแต่ตรงกลางจนถึงด้านข้างเฉียง เพื่อลดความเสี่ยงนี้ ศัลยแพทย์ควรพิจารณาเจาะสกรูภายใต้คำแนะนำของแขน C โดยมีมุมฟลูออโรสโคปิกของแขน C ตั้งฉากกับระนาบของสว่าน การเจาะเข้าไปในเยื่อหุ้มสมองของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายอาจรับรู้ได้ยากจากการตอบสนองต่อการสัมผัส และความใกล้ชิดของหัว fibular อาจบดบังรอยสัมผัสจากการสัมผัส และทำให้ศัลยแพทย์รู้สึกเหมือน 'อยู่ในกระดูก' เมื่อในความเป็นจริง หัว fibular ถูกทะลุเข้าไป ความยาวของสกรูควรถูกกำหนดไม่เพียงแต่โดยการเจาะแบบไล่ระดับเท่านั้น แต่ยังโดยการวัดเกจความลึกที่เหมาะสมด้วย การวัดความยาวของสว่านหรือสกรูใดๆ ที่มากกว่า 60 มม. ควรทำให้เกิดข้อสงสัยว่าจะเกิดการยื่นออกมาด้านข้าง ซึ่งอาจทำให้เส้นประสาทส่วนปลายมีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บ

สกรูประสานด้านหน้าและด้านหลังส่วนปลายถูกวางไว้โดยคำนึงถึงการป้องกันของมัดเส้นประสาทหลอดเลือดด้านหน้า เอ็น tibialis ล่วงหน้า และ extensor digitorum longus แม้ว่าการขันสกรูผ่านผิวหนังมักจะปลอดภัย แต่ศัลยแพทย์จำเป็นต้องตระหนักถึงความเสี่ยงต่อโครงสร้างเนื้อเยื่ออ่อนโดยรอบ สำหรับการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนใหญ่ สกรูล็อคส่วนปลายสองตัวและส่วนปลายสองตัวจะให้ความมั่นคงที่เพียงพอ การแตกหักของกระดูกหน้าแข้งใกล้เคียงและส่วนปลายอาจได้รับประโยชน์จากการวางสกรูประสานเพิ่มเติมในระนาบต่างๆ เพื่อเพิ่มความมั่นคงของโครงสร้างนี้ (รูปที่ 13)

รูปที่ 13 กระดูกหน้าแข้งหักหลายส่วน รักษาด้วยการตอกไขกระดูกโดยใช้สกรูล็อคส่วนปลาย 2 ตัวและใกล้เคียง 3 ตัว จากนั้นรังสีเอกซ์ตามมาบ่งชี้ว่ากระดูกหักหายดี

- การตรึงเส้นใย

การออกแบบเล็บไขกระดูกร่วมสมัยที่มีสกรูยึดส่วนปลายได้ขยายข้อบ่งชี้สำหรับการตอกไขกระดูกหน้าแข้งให้ครอบคลุมถึงการแตกหักในบริเวณใกล้เคียงและส่วนปลายที่เกี่ยวข้องกับบริเวณเมตาฟิซีล

ในการศึกษานี้มีการใช้การกำหนดค่าสกรูประสานส่วนปลายที่แตกต่างกัน (สกรู 2 ตัวจากตรงกลางถึงด้านข้างเทียบกับสกรู 2 ตัวที่วางตั้งฉากกันและสกรูประสานส่วนปลายทั้งหมด 3 ตัวเทียบกับสกรูประสานส่วนปลายเพียง 1 ตัว) ในผู้ป่วยที่ได้รับการตรึง fibular และ tibial intramedullary nail fixation อัตราการสูญเสียการรีเซ็ตลดลงอย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยทั้งหมด 13 % ที่มีการยึดเล็บเข้าไขกระดูกโดยไม่มีการตรึง fibular แสดงให้เห็นว่าสูญเสียการรีเซ็ตหลังการผ่าตัด เทียบกับ 4 % ของผู้ป่วยที่มีการตรึงเล็บในกระดูกหน้าแข้งโดยไม่มีการตรึง fibular

ในการทดลองอื่นที่เปรียบเทียบประสิทธิภาพของการตรึงเล็บในกระดูกหน้าแข้งกับการตรึงกระดูกหน้าแข้ง และการตรึงเล็บในกระดูกหน้าแข้ง กับการไม่ตรึงกระดูกหน้าแข้ง กับการไม่มีการตรึงกระดูกหน้าแข้ง ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการตรึงกระดูกน่องร่วมกับการตอกกระดูกหน้าแข้งแสดงให้เห็นการปรับปรุงในการจัดแนวการหมุนและการผกผัน/การพลิกกลับ

เราสรุปได้ว่าการตรึงกระดูกหน้าแข้งแบบเสริมประสบผลสำเร็จและรักษาอัตราการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายที่หักในกระดูกหน้าแข้งส่วนปลายหนึ่งในสามที่เกิดจากการตรึงเล็บในไขกระดูก แต่ปัญหาภาวะแทรกซ้อนของแผลจากการกรีดเพิ่มเติมในบริเวณเนื้อเยื่อที่บอบช้ำยังคงอยู่ ดังนั้นเราจึงแนะนำข้อควรระวังในการใช้การตรึงไขสันหลังแบบช่วย

03. ผลลัพธ์

การยึดกระดูกกระดูกหน้าแข้งหักด้วยการตอกตะปูไขกระดูกสามารถให้ผลลัพธ์ที่ดี มีรายงานอัตราการหายของเล็บไขกระดูกหน้าแข้งในการศึกษาต่างๆ ด้วยการใช้อุปกรณ์ปลูกถ่ายที่ทันสมัยและเทคนิคการผ่าตัดที่เหมาะสม คาดว่าอัตราการหายจะเกิน 90 % อัตราการรักษาของกระดูกแข้งหักที่ล้มเหลวในการรักษาหลังการยึดเล็บในไขกระดูกได้รับการปรับปรุงอย่างมากหลังจากการตรึงภายในด้วยเล็บที่ขยายในไขกระดูกครั้งที่สอง

การประเมินผลลัพธ์ในหนึ่งปีหลังการผ่าตัดพบว่าผู้ป่วยมากถึง 44 เปอร์เซ็นต์ยังคงมีข้อจำกัดในการทำงานบริเวณแขนขาที่ได้รับบาดเจ็บ และมากถึง 47 เปอร์เซ็นต์ยังคงรายงานความพิการที่เกี่ยวข้องกับการทำงานในหนึ่งปีหลังการผ่าตัด การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าผู้ป่วยที่รักษาด้วยการตอกกระดูกหน้าแข้งเข้าไขกระดูกยังคงมีข้อจำกัดในการทำงานที่สำคัญในระยะยาว ศัลยแพทย์ควรตระหนักถึงปัญหาเหล่านี้และให้คำแนะนำแก่คนไข้ตามนั้น!

四. ภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัด

01. อาการปวดก่อนสะบ้า

อาการปวดกระดูกสะบ้าส่วนหน้าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยหลังการยึดกระดูกกระดูกแข้งหักที่เล็บไขกระดูก การศึกษาพบว่าประมาณ 47 % ของผู้ป่วยหลังการตอกตะปูเข้าไขกระดูกอาจมีอาการปวดก่อนกระดูกสะบ้า ซึ่งยังไม่เป็นที่เข้าใจถึงสาเหตุทั้งหมด ปัจจัยที่มีอิทธิพลที่อาจเกิดขึ้นอาจรวมถึงการบาดเจ็บและการบาดเจ็บทางการแพทย์ต่อโครงสร้างภายในข้อ การบาดเจ็บที่สาขา infrapatellar ของเส้นประสาทซาฟีนัส ความอ่อนแอของกล้ามเนื้อต้นขารองจากการระงับการตอบสนองของประสาทและกล้ามเนื้อที่เกี่ยวข้องกับความเจ็บปวด พังผืดของแผ่นไขมันที่นำไปสู่การปะทะ เอ็นสะบ้าปฏิกิริยา ความเครียดจากการดัดงอจากการตอกไขกระดูกเหนือส่วนที่ใกล้เคียงของกระดูกหน้าแข้ง และการยื่นออกมาของปลายเล็บใกล้เคียง

เมื่อศึกษาสาเหตุของอาการปวดก่อนกระดูกสะบ้าภายหลังการตอกตะปูในไขกระดูก เปรียบเทียบวิธีเอ็นกระดูกสะบ้ากับวิธีพาราพาเทลลาร์ วิธีการใช้เอ็นกระดูกสะบ้าอาจสัมพันธ์กับอุบัติการณ์ของอาการปวดเข่าหลังผ่าตัดที่สูงขึ้น อย่างไรก็ตาม ข้อมูลทางคลินิกแบบสุ่มในอนาคตไม่ได้แสดงให้เห็นความแตกต่างที่มีนัยสำคัญระหว่างวิธีเส้นเอ็นผ่านกระดูกสะบ้าและวิธีพาราพาเทลลาร์

ประสิทธิภาพของการกำจัดการตรึงภายในแบบเลือกสรรเพื่อแก้ไขอาการปวดก่อนกระดูกสะบ้าภายหลังการตอกตะปูในกระดูกหน้าแข้งยังไม่แน่นอน เราแนะนำให้พิจารณาการถอดเล็บหน้าแข้งเข้าไขกระดูก หากสามารถระบุสาเหตุทางกลได้ เช่น การยื่นของเล็บหรือสกรูที่เชื่อมต่อกันที่ยื่นออกมา อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ของการถอดเล็บเข้าไขกระดูกแข้งในผู้ป่วยที่มีอาการยังคงเป็นที่น่าสงสัย

ในส่วนของอาการปวดก่อนกระดูกสะบ้าหลังผ่าตัด ไม่สามารถแสดงสาเหตุของอาการปวดได้ชัดเจนในการศึกษาทางคลินิกเบื้องต้นเกี่ยวกับการยึดเล็บเข้าไขกระดูกของเล็บหน้าแข้งบนกระดูกสะบ้าในตำแหน่งกึ่งยืดออก ดังนั้น การศึกษาทางคลินิกขนาดใหญ่ที่มีการติดตามผลในระยะยาวจึงมีความจำเป็นเพื่อยืนยันผลของการยึดเล็บเข้าไขกระดูกในแนวทาง suprapatellar ต่อความเจ็บปวดก่อนกระดูกสะบ้าหลังผ่าตัด

02.การจัดตำแหน่งหลังการผ่าตัดไม่ดี

โรคข้อเข่าเสื่อมหลังบาดแผลยังคงเป็นปัญหาสำคัญหลังการรักษากระดูกหน้าแข้งหักด้วยการตอกไขกระดูก การศึกษาทางชีวกลศาสตร์แสดงให้เห็นว่าการวางแนวที่ไม่ตรงของกระดูกหน้าแข้งอาจส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างมีนัยสำคัญในแรงกดสัมผัสที่ข้อเท้าและข้อเข่าที่อยู่ติดกัน

การศึกษาทางคลินิกที่ประเมินผลลัพธ์ทางคลินิกและการถ่ายภาพในระยะยาวหลังจากการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งได้ให้ข้อมูลที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับผลที่ตามมาของความผิดปกติของกระดูกหน้าแข้ง โดยยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนจนถึงปัจจุบัน

รายงานของความผิดปกติหลังการผ่าตัดหลังจากการตอกกระดูกหน้าแข้งเข้าไขสันหลังยังคงมีจำกัด โดยมีรายงานกรณีจำนวนเล็กน้อย ภาวะการหมุนผิดปกติหลังการผ่าตัดยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อยในการตอกตะปูเข้าในกระดูกหน้าแข้ง และการประเมินการหมุนของกระดูกหน้าแข้งระหว่างการผ่าตัดยังคงมีความท้าทาย จนถึงปัจจุบัน ยังไม่มีการกำหนดวิธีการตรวจทางคลินิกหรือการถ่ายภาพให้เป็นมาตรฐานทองคำสำหรับการพิจารณาการหมุนของกระดูกหน้าแข้งระหว่างการผ่าตัด การประเมินการตรวจ CT แสดงให้เห็นว่าอัตราการหมุนผิดปกติหลังจากการตอกไขสันหลังของกระดูกหน้าแข้งอาจสูงถึง 19 % ถึง 41 % โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ความผิดปกติของการหมุนภายนอกดูเหมือนจะพบได้บ่อยกว่าความผิดปกติของการหมุนภายใน การตรวจทางคลินิกเพื่อประเมินภาวะการหมุนผิดทางหลังการผ่าตัดรายงานว่าไม่ถูกต้องและแสดงให้เห็นความสัมพันธ์ต่ำกับการประเมิน CT

เราเชื่อว่าความผิดปกติยังคงเป็นปัญหาระยะยาวในการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งที่รักษาด้วยการตอกไขกระดูกของกระดูกหน้าแข้ง แม้จะมีข้อมูลที่ขัดแย้งกันเกี่ยวกับความสัมพันธ์ระหว่างความผิดปกติกับผลลัพธ์ทางคลินิกและการถ่ายภาพ เราแนะนำว่าศัลยแพทย์ควรมุ่งมั่นที่จะบรรลุการจัดตำแหน่งทางกายวิภาคของการแตกหักเพื่อควบคุมตัวแปรนี้และได้รับผลลัพธ์ที่ดีที่สุด

五. บทสรุป

การตอกตะปูในไขกระดูกแบบขยายแบบคงที่ยังคงเป็นการรักษามาตรฐานสำหรับกระดูกกระดูกหน้าแข้งหัก จุดเริ่มต้นที่ถูกต้องยังคงเป็นส่วนสำคัญของขั้นตอนการผ่าตัด แนวทางเหนือศีรษะในตำแหน่งกึ่งยืดออกถือเป็นขั้นตอนที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ และการศึกษาในอนาคตจำเป็นต้องประเมินความเสี่ยงและประโยชน์ของขั้นตอนนี้เพิ่มเติม ศัลยแพทย์ที่เข้ารับการรักษาควรคุ้นเคยกับเทคนิคการจัดตำแหน่งแบบร่วมสมัย หากไม่สามารถจัดแนวการแตกหักทางกายวิภาคด้วยวิธีปิดได้ ควรพิจารณาเทคนิคการลดรอยกรีด อัตราการรักษาที่ดีมากกว่า 90 % สามารถทำได้ด้วยการตอกตะปูในไขกระดูกทั้งแบบขยายและไม่ขยาย แม้จะมีอัตราการหายดี แต่ผู้ป่วยยังคงมีข้อจำกัดในการทำงานในระยะยาว โดยเฉพาะอย่างยิ่งอาการปวดก่อนกระดูกสะบ้ายังคงเป็นข้อร้องเรียนที่พบบ่อยหลังจากการตอกตะปูเข้าในกระดูกหน้าแข้ง นอกจากนี้ การหมุนผิดปรกติหลังจากการตรึงกระดูกหน้าแข้งภายในยังคงเป็นปัญหาที่พบบ่อย

อ้างอิง

1.การศึกษาเพื่อประเมินเล็บรีมในไขกระดูกในผู้ป่วยที่นักวิจัยกระดูกหน้าแข้งหักแบบคาดการณ์ล่วงหน้า บันดาริ เอ็ม, กียัตต์ จี, ทอร์เนตตา พี, III, เชมิตช์ อีเอช, สวิออนต์โคว์สกี้ เอ็ม และคณะ การทดลองแบบสุ่มของการตอกตะปูเข้าไขกระดูกแบบรีมและไม่มีการรีมของกระดูกแข้งหัก เจ โบน จอยท์ เซอร์ก เอเอ็ม 2008;90:2567–2578. ดอย: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, Sharma R, คอร์ท-บราวน์ CM ตัวทำนายกลุ่มอาการของคอมพาร์ตเมนต์ภายหลังการแตกหักของกระดูกหน้าแข้ง เจ ออร์โธป ทรามา 2558. [Epub ก่อนพิมพ์].

3.ปาร์ค เอส, อัน เจ, กี เอโอ, คุนต์ซ เอเอฟ, เอสเตอร์ไฮ เจแอล กลุ่มอาการของกระดูกหน้าแข้งหัก เจ ออร์โธป ทรามา 2009;23:514–518. ดอย: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4.McQueen MM, คอร์ท-บราวน์ CM. การตรวจสอบช่องในการแตกหักของกระดูกหน้าแข้ง เกณฑ์ความดันสำหรับการบีบอัด การผ่าตัดข้อเจโบน (Br) 1996;78:99–104.

5.McQueen MM, Duckworth AD, Aitken SA, คอร์ท-บราวน์ CM ความไวและความจำเพาะโดยประมาณของการตรวจติดตามความดันในคอมพาร์ตเมนต์สำหรับกลุ่มอาการเฉียบพลันของคอมพาร์ตเมนต์ เจ โบน จอยท์ เซอร์ก เอเอ็ม 2013;95:673–677. ดอย: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE, Jr, Haney TC, Morimoto K, Harada H. การวัดความดันของเนื้อเยื่อเป็นตัวกำหนดความจำเป็นในการผ่าตัดพังผืด คลินิกออร์โธป. 1975;113:43–51. ดอย: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S, Firoozabadi R, McKean J, Tornetta P., ความดันโลหิต Diastolic ครั้งที่ 3 ในผู้ป่วยที่มีกระดูกหน้าแข้งหักภายใต้การดมยาสลบ: ผลกระทบต่อการวินิจฉัยโรคของช่อง เจ ออร์โธป ทรามา 2007;21:99–103. ดอย: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8.เพอร์เนลล์ จีเจ, กลาส ER, อัลท์แมน DT, Sciulli RL, มัฟฟลี่ MT, อัลท์แมน GT ผลลัพธ์ของระเบียบวิธีเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ประเมินการแตกหักของกระดูกหน้าแข้งที่สามส่วนปลายเพื่อประเมินการแตกหักของกระดูก Malleolar ที่ไม่ต่อเนื่องกัน เจ ทรอยมา. 2011;71:163–168. ดอย: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.บูห์เลอร์ เคซี, กรีน เจ, วอลล์ TS, ดูเวลิอุส พีเจ เทคนิคการตอกไขกระดูกกระดูกหน้าแข้งส่วนที่สามส่วนใกล้เคียงหัก เจ ออร์โธป ทรามา 1997;11:218–223. ดอย: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T, Tornetta P, III, Tilzey J, Casey D. ตำแหน่งพอร์ทัล Tibial: ความสัมพันธ์ทางรังสีวิทยาของโซนปลอดภัยทางกายวิภาค เจ ออร์โธป ทรามา 20

01;15:207–209. ดอย: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc......