تقنية تثبيت الأظافر داخل النخاع

يظل تثبيت الأظافر داخل النخاع هو العلاج المفضل لكسور الساق الظنبوبية غير المستقرة والمزاحة عند البالغين. الهدف من العلاج الجراحي هو استعادة طول ومحاذاة وتدوير الظنبوب وتحقيق شفاء الكسور. مزايا التسمير داخل النخاع هي الحد الأدنى من الصدمات الجراحية والحفاظ على إمدادات الدم إلى الكسر بشكل مناسب. بالإضافة إلى ذلك، يوفر التثبيت داخل النخاع للظنبوب استقرارًا مناسبًا للكسر الميكانيكي الحيوي ويعمل كجهاز لتقاسم الحمل مما يسمح بالتعبئة المبكرة بعد العملية الجراحية. أدى التقدم في تصميم الأظافر داخل النخاع وتقنيات تقليلها إلى توسيع نطاق مؤشرات تثبيت الأظافر داخل النخاع لتشمل كسور الساق القريبة وكسور الثلث الأوسط السفلي.

حتى يومنا هذا، أصبح تثبيت الأظافر داخل النخاع عن طريق التصغير المغلق للكسور الظنبوبية إجراءً شائعًا لجراحي العظام المصابين بالصدمات. على الرغم من شعبية تثبيت الأظافر داخل النخاع لكسور الساق الظنبوبية المنزاحة، إلا أنها لا تزال صعبة ولها مضاعفات محتملة متعددة. تستمر التقنيات الجراحية في التطور. الغرض من هذه المقالة هو وصف المفاهيم الحالية في تثبيت الأظافر داخل النخاع لكسور الساق الظنبوبية وتلخيص التطورات الحديثة في هذا المجال.

一. التقييم والتفتيش الأولي

في المرضى الأصغر سنًا، غالبًا ما تكون كسور الجذع الظنبوبي نتيجة لإصابات عالية الطاقة، ويجب تقييم المرضى بحثًا عن الصدمات المرتبطة بها وفقًا لإرشادات دعم الحياة المتقدم للصدمات (ATLS). تقييم إصابات الجلد والأنسجة الرخوة المحيطة مثل بثور الكسور أو سحجات الجلد أو الحروق أو الكدمات أو ارتفاعات الجلد. توضيح ما إذا كان الكسر مفتوحًا، وإذا كان الأمر كذلك، يجب علاجه بالكزاز والمضادات الحيوية؛ وإجراء فحص شامل للأوعية الدموية العصبية وتوثيق ما ورد أعلاه. تقييم حدوث متلازمة الحيز الليفي العظمي وإجراء سلسلة من الفحوصات السريرية لدى هؤلاء المرضى.

أظهرت الدراسات الحديثة أن حدوث متلازمة الحيز الليفي العظمي بعد كسور الحدبة الظنبوبية قد يصل إلى 11.5%. على وجه الخصوص، تكون مجموعات المرضى الأصغر سنًا أكثر عرضة للإصابة بمتلازمة الحيز الليفي العظمي. يجب أن يعتمد تشخيص متلازمة الحيز الليفي العظمي على النتائج السريرية، بما في ذلك الألم الشديد والتغيرات الوعائية العصبية وتورم الحيز الليفي العضلي وزيادة الألم الناتج عن تمديد إصبع القدم السلبي. ولذلك، تظل متلازمة الحيز الليفي العظمي بمثابة تشخيص سريري، ومن الضروري التوثيق الشامل للفحص السريري. يمكن قياس الضغط داخل حجرة الليفي العضلي عن طريق إبرة الضغط (الشكل 1) كطريقة فحص مكملة لامتحان التخصص.

الشكل 1. قياس الضغط في الحاجز بين العظام عن طريق إبرة الضغط

للحصول على بيانات موثوقة، ينبغي قياس الضغوط داخل اللفافة في الأجزاء الأربعة الليفية العضلية وفي مواقع مختلفة داخل كل حجرة الليفي العضلي. تشير الدراسات في الأدبيات إلى أن فرق الضغط الذي يقل عن 30 مم زئبق (الضغط الانبساطي مطروحًا منه ضغط الحيز اللفافي) يشير إلى متلازمة الحيز اللفافي. عادة ما ينخفض ​​الضغط الانبساطي أثناء الجراحة، ويجب أن يؤخذ الضغط الانبساطي قبل الجراحة بعين الاعتبار عند حساب الضغط التفاضلي.

أظهرت الدراسات الحديثة أن مراقبة الضغط داخل اللفافة قد تكون أداة مفيدة لتشخيص متلازمة الحيز اللفافي الحادة، بحساسية 94% ونوعية 98%. ومع ذلك، نظرًا للعواقب المدمرة المحتملة لمتلازمة الحيز، يجب أن يعتمد تشخيص متلازمة الحيز على النتائج السريرية، ويجب استخدام قياسات ضغط الحيز بين العظام في ظروف خاصة، مثل عندما يصاب المريض أو عندما تكون نقاط البيانات السريرية غير واضحة.

يجب أن يشمل تقييم التصوير مخططات العظام القياسية والمناظر الجانبية للظنبوب المصاب والصور الشعاعية لمفاصل الركبة والكاحل المجاورة، والتي يتم تقييمها بشكل أكبر باستخدام التصوير المقطعي المحوسب (CT). وبالمثل، قد يكون من الضروري إجراء فحص بالأشعة المقطعية للكاحل لتصور خطوط الكسر الممتدة إلى الهضبة الظنبوبية وإصابات الكاحل غير المتجاورة المرتبطة بها.

ثالثا. المزالق السريرية

تم الإبلاغ عن نسبة عالية من كسور الثلث الأوسط السفلي من الساق مع كسور في الكاحل. وباستخدام الأشعة المقطعية التقليدية، كانت 43% من كسور الثلث الأوسط والسفلي من عظم الساق مصحوبة بكسور في الكاحل، وتطلبت غالبيتها علاجًا جراحيًا. كان النوع الأكثر شيوعًا من الكسر هو الكسر الحلزوني في الثلث الأوسط السفلي من الساق البعيدة المرتبط بكسر الكاحل الخلفي قليلاً أو غير المزاح (الشكل 2). نظرًا للإزاحة الصغيرة لكسر الكاحل المصاحب، يمكن اكتشاف 45٪ فقط من الإصابات من خلال الصور الشعاعية البسيطة للكاحل. ولذلك، ينبغي التركيز بشكل كبير على الأشعة المقطعية الروتينية للكاحل عند وجود كسر في أسفل الساق الوسطى (الشكل 3).

الشكل 2.AF كسر حلزوني في الثلث الأوسط السفلي من الساق اليمنى (A، B) تظهر الصور الشعاعية قبل الجراحة للكاحل طبيعية (C). يُظهر التنظير الفلوري للذراع C أثناء العملية الجراحية وجود كسر غير مزاح في الكاحل الخلفي (D) تُظهر الصور الشعاعية بعد العملية الجراحية بعد التثبيت الجراحي (EF) شفاء سلسًا لكسور الظنبوب والكاحل

الشكل 3. AF كسر دوامة من الثلث الأوسط والسفلي من الساق اليسرى (AB) الصور الشعاعية قبل الجراحة؛ (CD) الأشعة المقطعية قبل الجراحة تظهر كسرًا خلفيًا غير مزاح؛ (EF) يُظهر الشفاء الهادئ لكسر الساق وكسر الكعب

三. الطرق الجراحية

01. نقطة دخول الإبرة الظنبوبية

يلعب إنشاء نقطة دخول دقيقة دورًا حاسمًا وقد قدمت العديد من الدراسات في الأدبيات معلومات مهمة عن الموقع التشريحي لنقطة الدخول المثالية للتسمير داخل النخاع للكسور الظنبوبية. أظهرت هذه الدراسات أن نقطة التثبيت المثالية تقع عند الحافة الأمامية للهضبة الظنبوبية وفي المنتصف فقط للحافز الظنبوبي الجانبي. كما تم الإبلاغ عن منطقة أمان بعرض 22.9 مم ± 8.9 مم، والتي لا تسبب ضررًا للهياكل المشتركة المجاورة. تقليديًا، تم تحديد نقطة البداية لتثبيت الظفر داخل النخاع لكسور جذع الظنبوب من خلال طريقة تحت الرضفة، إما عن طريق تقسيم الوتر الرضفي (طريقة عبر الرضفة) أو عن طريق تجريد جزء من توقف الوتر الرضفي (طريقة مجاورة للوتر).

لقد اجتذب التسمير داخل النخاع شبه الممتد اهتمامًا كبيرًا في الأدبيات الحديثة لجراحة العظام، ويقترح تورنيتا وكولينز استخدام أسلوب نظير الرضفة الإنسي للتثبيت الداخلي للظفر في وضع شبه الامتداد لتجنب بروز قمة الظفر داخل النخاع في القشرة الظنبوبية الأمامية. يوصى به أيضًا. يوصى باستخدام النهج فوق الرضفي للتسمير الظنبوبي داخل النخاع وإدخال الظفر داخل النخاع من خلال المفصل الرضفي الفخذي في الوضع شبه الممتد.

يتم تنفيذ الإجراء مع ثني الركبة بحوالي 15-20 درجة، ويتم إجراء شق طولي يبلغ حوالي 3 سم تقريبًا بعرض إصبع أو إصبعين فوق الرضفة. يتم تقسيم وتر العضلة الرباعية الرؤوس بطريقة طولية ويتم إجراء تشريح كليل في المفصل الرضفي الفخذي. يتم إدخال مقبس غير حاد من خلال المفصل الرضفي الفخذي لإنشاء نقطة دخول عند تقاطع القشرة الظنبوبية الأمامية القريبة والسطح المفصلي (الشكل 4).

الشكل 4. صور فوتوغرافية أثناء العملية الجراحية لـ (أ) تقسيم وتر العضلة الرباعية الرؤوس وإدخال المبزل من خلال المفصل الرضفي الفخذي إلى نقطة الدخول الظنبوبية؛ (ب) عرض جانبي أثناء العملية لنقطة الدخول

يتم استخدام لقمة ثقب مقاس 3.2 مم لتحديد نقطة إبرة البداية تحت توجيه الذراع C. يتم توفير مقبس مثقوب لضبط نقاط الدخول والخروج. يتم تنفيذ العمليات الجراحية المتبقية بما في ذلك التوسيع وإدخال الظفر الظنبوبي من خلال التجويف.

المزايا المحتملة: قد يساعد وضع الساق شبه الممدودة في إعادة تموضع الكسر، خاصة في الكسور ذات الثلث القريب النموذجي من الساق والمائلة للأمام. ، قد يزيل الوضع شبه الممتد التوتر في العضلة الرباعية الرؤوس ويساعد في إعادة وضع الكسر. قد يكون النهج شبه الممتد فوق الرضفة أيضًا بديلاً للنهج التقليدي تحت الرضفة (الشكل 5).

الشكل 5. صورة أثناء العملية الجراحية تظهر إصابة الأنسجة الرخوة في المنطقة تحت الرضفة كمؤشر للنهج فوق الرضفة في وضع شبه ممتد.

أظهرت الدراسات أن النهج فوق الرضفي للتسمير داخل النخاع الظنبوبي في الوضع شبه الممتد هو تقنية جراحية آمنة وفعالة. هناك حاجة لتجارب سريرية مستقبلية لمزيد من التحقيق في مزايا وعيوب أسلوب التسمير داخل النخاع فوق الرضفة ولتقييم النتائج طويلة المدى المرتبطة بهذه التقنية.

02. إعادة ضبط التكنولوجيا

إن وضع مسمار داخل النخاع الظنبوبي وحده لا يؤدي إلى تقليل الكسر بشكل كافٍ؛ يجب الحفاظ على الحد المناسب من الكسر طوال عملية التوسيع ووضع الظفر داخل النخاع. إن تطبيق الجر اليدوي وحده قد لا يؤدي دائمًا إلى تقليل الكسر تشريحيًا بحد ذاته. سوف تصف هذه المقالة مجموعة متنوعة من مناورات التخفيض المغلقة والمحدودة والمفتوحة.

-نصائح تقنية إعادة الضبط المغلقة

يمكن تحقيق مناورات التخفيض المغلق باستخدام أداة التخفيض مثل مخفض الكسر F، وهو جهاز تخفيض قابل للنقل شعاعيًا على شكل F والذي يصحح زوايا الانعكاس/الانقلاب بالإضافة إلى الترجمة الوسطية/الجانبية (الشكل 6).

الشكل 6: مخفف الكسر على شكل F المذكور في الجراحة

ومع ذلك، يمكن للجهاز أن يضع ضغطًا كبيرًا على الأنسجة الرخوة، ويجب تجنب الاستخدام المطول لجهاز إعادة الضبط هذا. يمكن أيضًا وضع ملقط التخفيض عن طريق الجلد، كما في حالة الكسور الحلزونية والمائلة. يمكن تطبيق هذه الأدوات بطريقة صديقة للأنسجة الرخوة من خلال شقوق صغيرة (الشكل 7).

الشكل 7. لقط عن طريق الجلد لإعادة ضبط كسر الظنبوب

يجب اختيار نوع المشبك وموقع الشق الجراحي بناءً على استراتيجية لتقليل الأضرار طويلة المدى التي تلحق بالأنسجة الرخوة من وضع المشبك (الشكل 8).

الشكل 8. ملقط إعادة تموضع مدبب لإعادة ضبط كسر الظنبوب

تعد الكامشات أيضًا إحدى أدوات إعادة الضبط الشائعة المستخدمة لاستعادة طول الساق. يتم وضعها عادةً في الوسط وبعيدًا عن الموقع الذي يجب وضع الظفر داخل النخاع فيه. يمكن وضع دبابيس الجر القريبة لتقليد موضع برغي الحجب القريب، مما يسمح بتقليل الكسر بسهولة بمجرد دخول المسمار داخل النخاع.

في بعض الحالات، لا تزال تقنيات التخفيض المغلقة وتقنيات التخفيض طفيفة التوغل غير كافية للحصول على التخفيض التشريحي. في مثل هذه الحالات، ينبغي النظر في تقنيات التصغير الجراحي مع الإدارة الدقيقة للأنسجة الرخوة المحيطة. تشمل العيوب المحتملة لتقنيات الرد المفتوح حدوث صدمة جراحية إضافية، مما قد يزيد من خطر الإصابة بالعدوى في الموقع الجراحي. بالإضافة إلى ذلك، فإن التجريد الإضافي لإمدادات الدم إلى موقع الكسر قد يزيد من خطر عدم التحام الكسر بعد العملية الجراحية.

-المهارات الفنية للشق وإعادة التموضع

لا تسمح مناورات الرد الجراحي بوضع ملقط الرد الجراحي في الموضع المناسب فحسب، بل تسمح أيضًا بتطبيق جبائر صغيرة أو مصغرة في موقع الكسر للحفاظ على تقليل الكسر أثناء إجراءات التسمير داخل النخاع.

يتم تأمين اللوحات لشظايا الكسر القريبة والبعيدة باستخدام مسامير أحادية القشرة. يتم الاحتفاظ بالجبيرة طوال عملية التوسيع ووضع الظفر داخل النخاع في الساق. بعد وضع المسمار داخل النخاع، تمت إزالة اللوحة أو تركها في مكانها لتعزيز استقرار الهيكل الثابت (الشكل 9). من خلال ترك اللوحة في مكانها، يجب أن يتم تبادل المسمار القشري المفرد مع المسمار القشري المزدوج. وينبغي النظر في استخدامه في حالات مختارة حيث يتطلب الجذع الظنبوبي إجراء عملية جراحية مفتوحة لتحقيق تقليل مقبول للكسر.

الشكل 9. كسر مفتوح في قصبة الساق مع انكسار شديد وعيب عظمي، تثبيت قشري فردي باستخدام جبيرة صغيرة عند الطرف المكسور من الكسر بعد تصغير وإزالة الجبيرة بعد تثبيت الظفر داخل النخاع

الغرض من مسمار الحجب هو تضييق التجويف النخاعي في منطقة الميتافيزيل. يتم وضع المسامير المحجبة داخل الجزء المفصلي القصير وعلى الجانب المقعر من التشوه قبل وضع الظفر داخل النخاع. على سبيل المثال، يتميز التشوه النموذجي لكسر الثلث القريب من الساق بالروح والتزوي الأمامي. لتصحيح تشوه الأروح، يمكن وضع برغي قفل في الجزء الجانبي من جزء الكسر القريب (أي الجانب المقعر من التشوه) في الاتجاه الأمامي الخلفي. يتم توجيه الظفر داخل النخاع من الجانب الإنسي، وبالتالي منع الأروح. وبالمثل، يمكن التغلب على تشوه التزوي عن طريق وضع برغي قفل وسطي إلى الجزء الخلفي من الكتلة القريبة (أي الجانب المقعر من التشوه) (الشكل 10).

الشكل 10. المساعدة في إعادة ضبط كسر الظنبوب عن طريق وضع مسامير مانعة

-توسع النخاع

بعد الانتهاء من إعادة تموضع الكسر، يتم اختيار توسيع النخاع لتحضير العظم لإدخال الظفر داخل النخاع. يتم إدخال سلك التوجيه ذي النهاية الكروية في تجويف النخاع الظنبوبي ومن خلال موقع الكسر، ويتم تمرير مثقاب التوسيع فوق سلك التوجيه ذي النهاية الكروية. تم تأكيد موضع سلك التوجيه ذي النهاية الكروية تحت التنظير الفلوري للذراع C ليكون على مستوى مفصل الكاحل، وكان سلك التوجيه متمركزًا جيدًا على كل من وجهات النظر الأمامية والخلفية (الشكل 11).

الشكل 11. يوضح موضع سلك التوجيه في التجويف النخاعي على التنظير الفلوري للذراع C في الوضعين الأمامي والجانبي

لقد كانت مسألة النخاع الموسع مقابل النخاع غير الموسع مثيرة للجدل. نحن نعتقد أن معظم الجراحين في أمريكا الشمالية يفضلون التثبيت النخاعي الموسع للظنبوب على غير الموسع. ومع ذلك، يمكن استخدام كل من التسمير داخل النخاع الموسع وغير الموسع كتقنيات قياسية مقبولة، ويمكن الحصول على نتائج جيدة بكلتا الطريقتين.

- قفل وضع المسمار

يهدف استخدام البراغي المتشابكة في كسور الساق الظنبوبية إلى منع تقصير وسوء الدوران، مما يوسع مؤشرات التثبيت داخل النخاع للظنبوب لتشمل كسور جذع الظنبوب القريبة والبعيدة التي تنطوي على الكردوس. في الكسور التي تشمل منطقة الميتافيزيل، أصبحت البراغي المتشابكة أكثر أهمية في الحفاظ على المحاذاة المحورية.

أدت ثلاثة براغي متشابكة قريبة إلى تحسين الاستقرار بشكل كبير، وقد توفر البراغي المتشابكة المثبتة بزاوية ثبات أكبر من البراغي المتشابكة التقليدية، مما قد يسمح بالحصول على نفس الاستقرار الهيكلي مع عدد أقل من البراغي المتشابكة. تظل البيانات السريرية حول عدد وتكوين البراغي المتشابكة المطلوبة للتثبيت الداخلي للظنبوب محدودة.

عادةً ما يتم إجراء وضع البراغي المتشابكة القريبة باستخدام نطاق متصل بمسمار الظفر داخل النخاع. يتم إدخال البراغي المتشابكة البعيدة يدويًا تحت توجيه التنظير الفلوري. يوصى باستخدام نظام التوجيه الكهرومغناطيسي بمساعدة الكمبيوتر لإدخال البراغي المتشابكة الظنبوبية البعيدة (الشكل 12). تسمح هذه التقنية بإدخال مسامير متشابكة بعيدة بدون إشعاع وقد ثبت أنها طريقة مجدية ودقيقة.

الشكل 12.AB مسامير التثبيت عبر منظور الذراع C؛ براغي قفل القرص المضغوط عن طريق القفل الكهرومغناطيسي بمساعدة الكمبيوتر

يعد وضع البراغي المتشابكة القريبة والبعيدة إجراءً جراحيًا آمنًا ويجب إدخال البراغي المتشابكة بطريقة دقيقة وصديقة للأنسجة الرخوة.

أظهرت الدراسات التشريحية أنه لا يزال هناك خطر الإصابة بشلل العصب الشظوي عند وضع مسامير متشابكة وسطية قريبة من الجانب المائل. لتقليل هذا الخطر، يجب على الجراحين التفكير في حفر المسامير تحت توجيه الذراع C، بحيث تكون الزاوية الفلوروسكوبية للذراع C متعامدة مع مستوى لقمة الحفر. قد يكون من الصعب إدراك اختراق الحفر في قشرة الظنبوب البعيد من خلال ردود الفعل اللمسية، كما أن القرب القريب من الرأس الشظوي قد يحجب الانطباع اللمسي ويعطي الجراح انطباعًا بأنه 'في العظم' بينما في الواقع تم اختراق الرأس الشظوي. يجب تحديد طول المسمار ليس فقط عن طريق المثقاب المتدرج ولكن أيضًا عن طريق قياسات قياس العمق المناسبة. أي قياس لطول الحفر أو المسمار أكبر من 60 مم يجب أن يثير الشك في البروز الخلفي الجانبي، مما قد يعرض العصب الشظوي المشترك لخطر الإصابة.

يتم وضع البراغي المتشابكة الأمامية والخلفية البعيدة مع الاهتمام بحماية الحزمة الوعائية العصبية الأمامية الوحشية، والوتر الظنبوبي الأمامي، والعضلة الباسطة الطويلة للأصابع. على الرغم من أن وضع المسمار عن طريق الجلد عادة ما يكون آمنًا، إلا أن الجراحين يجب أن يكونوا على دراية بالمخاطر التي تتعرض لها هياكل الأنسجة الرخوة المحيطة. بالنسبة لمعظم كسور الساق الظنبوبية، يوفر المسماران المتشابكان القريبان والبعيدان ثباتًا مناسبًا. قد تستفيد كسور الظنبوب القريبة والبعيدة من وضع براغي متشابكة إضافية في مستويات مختلفة لزيادة ثبات هذا الهيكل (الشكل 13).

الشكل 13. كسور متعددة في الساق، تم علاجها بالتسمير داخل النخاع باستخدام اثنين من البراغي البعيدة وثلاثة مسامير متشابكة قريبة، مع الأشعة السينية اللاحقة التي تشير إلى شفاء الكسر.

-التثبيت الشظوي

لقد أدت تصميمات الأظافر المعاصرة داخل النخاع مع البراغي المتشابكة البعيدة إلى توسيع نطاق مؤشرات التسمير داخل النخاع في الساق لتشمل الكسور القريبة والبعيدة التي تشمل منطقة الميتافيزيل.

تم استخدام تكوينات مختلفة للبراغي المتشابكة البعيدة في الدراسة (2 براغي من الوسط إلى الجانبي مقابل 2 براغي موضوعة بشكل عمودي على بعضها البعض وما مجموعه 3 براغي متشابكة بعيدة مقابل برغي واحد متشابك بعيد فقط). في المرضى الذين خضعوا للتثبيت الشظوي وتثبيت الأظافر داخل النخاع الظنبوبي، كان معدل إعادة الضبط المفقود أقل بكثير. أظهر ما مجموعه 13% من المرضى الذين قاموا بتثبيت الأظافر داخل النخاع دون تثبيت الشظية فقدان إعادة الضبط بعد العملية الجراحية، مقارنة بـ 4% من المرضى الذين قاموا بتثبيت الأظافر الظنبوبية دون تثبيت الشظوية.

في تجربة أخرى تقارن فعالية تثبيت الظفر الظنبوبي داخل النخاع مقابل التثبيت الشظوي وتثبيت الظفر الظنبوبي داخل النخاع مقابل عدم التثبيت الشظوي، أظهر المرضى الذين عولجوا بالتثبيت الشظوي بالاشتراك مع تسمير الظنبوب تحسنًا في محاذاة الدوران والانعكاس/الانقلاب.

نستنتج أن التثبيت الشظوي المساعد يحقق ويحافظ على تقليل كسر الظنبوب في كسور الثلث البعيدة من عظم الساق الخاضعة لتثبيت الأظافر داخل النخاع. ومع ذلك، تبقى مشكلة مضاعفات الجرح الناتجة عن الشقوق الإضافية في منطقة الأنسجة المصابة. ولذلك نوصي بالحذر في استخدام التثبيت الشظوي المساعد.

03. النتائج

تثبيت المسامير داخل النخاع لكسور الساق الظنبوبية يمكن أن يؤدي إلى نتائج جيدة. تم الإبلاغ عن معدلات الشفاء من التسمير داخل النخاع في الساق في دراسات مختلفة. ومع استخدام الغرسات الحديثة والتقنيات الجراحية المناسبة، من المتوقع أن تتجاوز معدلات الشفاء 90%. تم تحسين معدل الشفاء من كسور الساق الظنبوبية التي فشلت في الشفاء بعد تثبيت الظفر داخل النخاع بشكل كبير بعد التثبيت الداخلي باستخدام مسمار داخل النخاع الموسع الثاني.

أظهر تقييم النتائج بعد عام واحد من الجراحة أن ما يصل إلى 44% من المرضى استمروا في المعاناة من قيود وظيفية في الطرف السفلي المصاب، واستمر ما يصل إلى 47% في الإبلاغ عن الإعاقة المرتبطة بالعمل بعد عام واحد من الجراحة. تشير الدراسة إلى أن المرضى الذين عولجوا بالتسمير داخل النخاع في الساق ما زالوا يعانون من قيود وظيفية كبيرة على المدى الطويل. يجب أن يكون الجراحون على دراية بهذه المشكلات ويقدمون المشورة للمرضى وفقًا لذلك!

四. مضاعفات ما بعد الجراحة

01. ألم ما قبل الرضفة

يعد الألم الرضفي الفخذي الأمامي من المضاعفات الشائعة بعد تثبيت الظفر داخل النخاع لكسور الساق الظنبوبية. أظهرت الدراسات أن ما يقرب من 47٪ من المرضى بعد التسمير داخل النخاع قد يصابون بألم قبل الرضفة، ولم يتم فهم أسبابه بشكل كامل. قد تشمل العوامل المؤثرة المحتملة الإصابة المؤلمة والطبية للهياكل داخل المفصل، وإصابة الفرع تحت الرضفي من العصب الصافن، وضعف عضلات الفخذ الثانوية لقمع المنعكسات العصبية العضلية المرتبطة بالألم، وتليف وسادة الدهون مما يؤدي إلى الاصطدام، والتهاب الأوتار الرضفي التفاعلي، والانحناء من الضغط على التسمير داخل النخاع على الجزء القريب من الساق، وبروز الطرف القريب من الظفر.

عند دراسة مسببات الألم قبل الرضفة بعد التسمير داخل النخاع، تمت مقارنة طريقة الوتر عبر الرضفة مع الطريقة المجاورة للرضفة. قد يرتبط نهج الوتر عبر الرضفة بارتفاع معدل حدوث آلام الركبة بعد العملية الجراحية. ومع ذلك، فإن البيانات السريرية العشوائية المرتقبة لم تظهر أي فرق كبير بين نهج الوتر عبر الرضفة والنهج المجاور للرضفة.

إن فعالية الإزالة الانتقائية للتثبيت الداخلي لمعالجة الألم قبل الرضفة بعد تسمير الظنبوب داخل النخاع غير مؤكدة. نوصي بالنظر في إزالة الظفر الظنبوبي داخل النخاع إذا أمكن تحديد مسببات ميكانيكية، مثل بروز الظفر أو المسمار المتشابك البارز. ومع ذلك، فإن فائدة إزالة الظفر الظنبوبي داخل النخاع لدى المرضى الذين يعانون من الأعراض تظل موضع شك.

فيما يتعلق بألم ما قبل الجراحة بعد العملية الجراحية، لا يمكن إثبات سبب الألم بشكل واضح في الدراسة السريرية الأولية لتثبيت الظفر الظنبوبي على الرضفة في الوضع شبه الممتد. لذلك، من الضروري إجراء دراسات سريرية كبيرة مع متابعة طويلة الأمد لتأكيد تأثير تثبيت الأظافر داخل النخاع في النهج فوق الرضفي على ألم ما قبل الجراحة بعد العملية الجراحية.

02.ضعف المحاذاة بعد العملية الجراحية

يظل التهاب المفاصل العظمي التالي للصدمة مشكلة كبيرة بعد علاج كسور الساق الظنبوبية بالتسمير داخل النخاع. أظهرت الدراسات الميكانيكية الحيوية أن سوء محاذاة الظنبوب قد يؤدي إلى تغيرات كبيرة في ضغوط التلامس في مفاصل الكاحل والركبة المجاورة.

قدمت الدراسات السريرية التي تقيم النتائج السريرية والتصويرية على المدى الطويل بعد كسر الجذع الظنبوبي بيانات متضاربة حول عواقب سوء التراصف الظنبوبي، مع عدم وجود استنتاجات واضحة حتى الآن.

لا تزال التقارير عن سوء التراصف بعد العملية الجراحية بعد تسمير الظنبوب داخل النخاع محدودة، مع الإبلاغ عن عدد قليل من الحالات. يظل سوء الدوران بعد العملية الجراحية مشكلة شائعة في تسمير الظنبوب داخل النخاع، ويظل تقييم الدوران الظنبوبي أثناء العملية أمرًا صعبًا. حتى الآن، لم يتم وضع أي فحص سريري أو طريقة تصوير كمعيار ذهبي لتحديد دوران الظنبوب أثناء العملية. وقد أظهر تقييم الفحص المقطعي المحوسب أن معدل سوء الدوران بعد تسمير الظنبوب داخل النخاع قد يصل إلى 19% إلى 41%. على وجه الخصوص، يبدو أن تشوهات الدوران الخارجية أكثر شيوعًا من تشوهات الدوران الداخلية. تم الإبلاغ عن أن الفحص السريري لتقييم سوء الدوران بعد العملية الجراحية غير دقيق وأظهر ارتباطًا منخفضًا بتقييم التصوير المقطعي المحوسب.

نعتقد أن سوء التراصف يظل مشكلة طويلة الأمد في كسور الساق الظنبوبية التي يتم علاجها بالتسمير داخل النخاع في الساق. على الرغم من البيانات المتضاربة فيما يتعلق بالعلاقة بين سوء التراصف والنتائج السريرية والتصويرية، فإننا نقترح أن يسعى الجراحون لتحقيق المحاذاة التشريحية للكسور من أجل السيطرة على هذا المتغير والحصول على النتائج المثلى.

五. خاتمة

يظل التثبيت الثابت داخل النخاع الموسع داخل النخاع هو العلاج القياسي لكسور الساق الظنبوبية النازحة. تظل نقطة الدخول الصحيحة جزءًا مهمًا من العملية الجراحية. يعتبر النهج فوق الرضفي في الوضع شبه الممتد إجراءً آمنًا وفعالًا، وتحتاج الدراسات المستقبلية إلى مزيد من التقييم لمخاطر وفوائد هذا الإجراء. يجب أن يكون الجراح المعالج على دراية بتقنيات إعادة التموضع المعاصرة. إذا لم يكن من الممكن تحقيق محاذاة الكسر التشريحي من خلال نهج مغلق، فيجب النظر في تقنيات الرد الجراحي. يمكن تحقيق معدلات شفاء جيدة تزيد عن 90% من خلال التسمير داخل النخاع الموسع وغير الموسع. على الرغم من معدلات الشفاء الجيدة، لا يزال المرضى يعانون من قيود وظيفية طويلة المدى. على وجه الخصوص، يظل ألم ما قبل الرضفة شكوى شائعة بعد تسمير الظنبوب داخل النخاع. بالإضافة إلى ذلك، يظل سوء الدوران بعد التثبيت الداخلي للظنبوب مشكلة شائعة.

مراجع

1.دراسة لتقييم مستقبلي للأظافر المثقوبة داخل النخاع لدى المرضى الذين يعانون من كسور الظنبوب. بهانداري إم، جويات جي، تورنيتا بي، إيي، شيميتش إه، سويونتكوفسكي إم، وآخرون. تجربة عشوائية للتسمير داخل النخاع الموسع وغير الموسع لكسور العمود الظنبوبي. J العظام المشتركة سورج صباحا. 2008;90:2567–2578. دوى: 10.2106/JBJS.G.01694.

2.McQueen MM، Duckworth AD، Aitken SA، Sharma R، Court-Brown CM. تنبئ بمتلازمة المقصورة بعد كسر الظنبوب. J Orthop الصدمة. 2015. [Epub قبل الطباعة].

3.Park S، Ahn J، Gee AO، Kuntz AF، Esterhai JL. متلازمة المقصورة في كسور الظنبوب. J Orthop الصدمة. 2009;23:514–518. دوى: 10.1097/BOT.0b013e3181a2815a.

4. ماكوين إم إم، كورت براون سي إم. مراقبة المقصورة في كسور الظنبوب. عتبة الضغط لتخفيف الضغط. J بون جوينت سورج (Br) 199؛ 78: 99-104.

5.McQueen MM، Duckworth AD، Aitken SA، Court-Brown CM. الحساسية والنوعية المقدرة لمراقبة ضغط المقصورة لمتلازمة المقصورة الحادة. J العظام المشتركة سورج صباحا. 2013;95:673–677. دوى: 10.2106/JBJS.K.01731.

6.Whitesides TE، Jr، Haney TC، Morimoto K، Harada H. قياسات ضغط الأنسجة كمحدد للحاجة إلى بضع اللفافة. كلين أورثوب. 1975;113: 43–51. دوى: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S، Firoozabadi R، McKean J، Tornetta P.، ضغط الدم الانبساطي الثالث في المرضى الذين يعانون من كسور الساق تحت التخدير: الآثار المترتبة على تشخيص متلازمة المقصورة. J Orthop الصدمة. 2007;21:99–103. دوى: 10.1097/BOT.0b013e318032c4f4.

8. بورنيل جي جي، جلاس إي آر، ألتمان دي تي، سيولي آر إل، مافلي إم تي، ألتمان جي تي. نتائج بروتوكول التصوير المقطعي المحوسب الذي يقيم كسور العمود الظنبوبي الثالث البعيد لتقييم كسور الكعب غير المتجاورة. ي الصدمة. 2011;71:163–168. دوى: 10.1097/TA.0b013e3181edb88f.

9.بوهلر كيه سي، جرين جي، وول تي إس، دوويليوس بي جيه. تقنية للتسمير داخل النخاع لكسور الساق الثالثة القريبة. J Orthop الصدمة. 1997;11:218–223. دوى: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.McConnell T، Tornetta P، III، Tilzey J، Casey D. موضع البوابة الظنبوبية: الارتباط الشعاعي للمنطقة الآمنة التشريحية. J Orthop الصدمة. 20

01;15:207-209. دوى: 10.1097/00005131-200103000-00010.إلخ ......