تقنية تثبيت الأظافر داخل الفترات الظنبوبية

يبقى تثبيت الأظافر داخل الحجم هو العلاج المفضل لكسور جذع الظنبوب غير المستقر والموزعة لدى البالغين. الهدف من العلاج الجراحي هو استعادة الطول والمحاذاة والدوران في الظنبوب وتحقيق التئام الكسر. إن مزايا تسمير داخل النحل هي الحد الأدنى من الصدمة الجراحية والحفاظ المناسبة لإمداد الدم إلى الكسر. بالإضافة إلى ذلك ، يوفر تسمير الظنبول داخل الساق استقرار الكسر الميكانيكي الحيوي المناسب ويعمل كجهاز مشاركة الحمل يسمح بالتعبئة في وقت مبكر بعد العملية الجراحية. وسعت التقدم في تقنيات تصميم الأظافر وخفض الأظافر داخل الشهر المؤشرات لتثبيت الأظافر داخل الشهر لتشمل الظنبوب القريبة والكسور الثالثة السفلية.

حتى يومنا هذا ، أصبح تثبيت الأظافر داخل النخاع المغلقة للكسور الظنبوبية إجراءً شائعًا لجراحي العظام الصدمة. على الرغم من شعبية تثبيت الأظافر داخل الشحوم لكسور جذع الظنبوب النازح ، إلا أنها لا تزال صعبة ولديها مضاعفات محتملة متعددة. تستمر التقنيات الجراحية في التطور. الغرض من هذه المقالة هو وصف المفاهيم الحالية في تثبيت الأظافر داخل الحدود لكسور الجذعية الظنبوبية وتلخيص التطورات الحديثة في هذا المجال.

一. التقييم الأولي والتفتيش

في المرضى الأصغر سناً ، غالبًا ما تكون كسور الجذعية الظنبوبية نتيجة لإصابات عالية الطاقة ، ويجب تقييم المرضى للصدمة المرتبطة بها وفقًا لإرشادات دعم حياة الصدمات المتقدمة (ATLS). تقييم إصابات الجلد المحيطة والأنسجة الرخوة مثل بثور الكسر ، أو سحجات الجلد ، أو الحروق ، أو الإكستاهية ، أو ارتفاعات الجلد ؛ توضيح ما إذا كان الكسر مفتوحًا ، وإذا كان الأمر كذلك مع الكزاز والمضادات الحيوية ؛ وإجراء فحص شامل للأوعية الدموية وتوثيق ما سبق. تقييم حدوث متلازمة المقصورة العظمية العظمية وتنفيذ سلسلة من الفحوصات السريرية في هؤلاء المرضى.

أظهرت الدراسات الحديثة أن حدوث متلازمة المقصورة العظمية العظمية بعد كسور الدرنات الظنبوبية قد تصل إلى 11.5 ٪. على وجه الخصوص ، من المرجح أن تتطور مجموعات المرضى الأصغر سناً من متلازمة المقصورة العظمية. يجب أن يعتمد تشخيص متلازمة المقصورة العظمية العظمية على النتائج السريرية ، بما في ذلك الألم الشديد ، والتغيرات الوعائية العصبية ، وتورم المقصورة العضلية ، وزيادة الألم من امتداد إصبع القدم السلبي. لذلك ، تظل متلازمة المقصورة العظمية العظمية تشخيصًا سريريًا وتوثيقًا شاملاً للفحص السريري أمر ضروري. يمكن قياس الضغط داخل المقصورة العضلية الأوعية عن طريق إبرة الضغط (الشكل 1) كطريقة فحص تكميلية للامتحان التخصص.

الشكل 1. قياس الضغط في الحاجز الداخلي عن طريق إبرة الضغط

للحصول على بيانات موثوقة ، يجب قياس الضغوط داخل الأوعية في المقصورات الأربعة الليفية وفي مواقع مختلفة داخل كل مقصورة عضلية. تشير الدراسات في الأدبيات إلى أن اختلاف الضغط أقل من 30 مم زئبق (الضغط الانبساطي ناقص ضغط المقصورة اللفافة) يشير إلى متلازمة المقصورة اللفافة. عادة ما ينخفض ​​الضغط الانبساطي أثناء الجراحة ، ويجب أخذ الضغط الانبساطي قبل الجراحة في الاعتبار عند حساب الضغط التفاضلي.

أظهرت الدراسات الحديثة أن مراقبة الضغط داخل الأوعية هي أداة يمكن أن تكون مفيدة لتشخيص متلازمة المقصورة اللفافة الحادة ، مع حساسية 94 ٪ وخصوصية 98 ٪. ومع ذلك ، بالنظر إلى العواقب المدمرة المحتملة لمتلازمة المقصورة ، ينبغي أن يعتمد تشخيص متلازمة المقصورة على النتائج السريرية ، ويجب استخدام قياسات ضغط المقصورة بين الأوساط في ظروف خاصة ، مثل عندما يصاب المريض أو عندما تكون نقاط البيانات السريرية غير واضحة.

يجب أن يشمل تقييم التصوير مخطط تقويم العظام والمناظر الجانبية للظنبوب المصاب والتصوير الشعاعي لمفاصل الركبة والكاحل المجاورة ، والتي يتم تقييمها بشكل أكبر باستخدام التصوير المقطعي (CT). وبالمثل ، قد يكون الفحص المقطعي للكاحل ضروريًا لتصور خطوط الكسر التي تمتد إلى هضبة الظنبوب وإصابات الكاحل المرتبطة بها

二. المزالق السريرية

تم الإبلاغ عن نسبة عالية من كسور الثلث الأوسط السفلي من الساق مع كسور في الكاحل. باستخدام فحوصات التصوير المقطعي التقليدي ، رافق 43 ٪ من كسور الثلث المتوسط ​​والسفلي من الساق كسور في الكاحل ، والتي تتطلب معظمها العلاج الجراحي. كان النوع الأكثر شيوعًا من الكسر هو كسر حلزوني للثلث الأوسط السفلي من الساق البعيدة المرتبط بكسر في الكاحل الخلفي قليلاً أو غير مرسوم (الشكل 2). بسبب الإزاحة الصغيرة لكسر الكاحل المرتبط ، يمكن اكتشاف 45 ٪ فقط من الإصابات على الصور الشعاعية في الكاحل العادي. لذلك ، يجب التأكيد بشكل كبير على الأشعة المقطعية الروتينية للكاحل عندما يكون كسر الساق الأوسط السفلي موجودًا (الشكل 3).

الشكل 2. الكسر الحلزوني للثلث الأوسط السفلي من الظنبوب الأيمن (أ ، ب) الصور الشعاعية قبل الجراحة للكاحل تظهر طبيعية (ج). يظهر تنظير الفلور C-arm أثناء الجراحة كسرًا غير محدد من الصور الشعاعية بعد العملية الجراحية بعد التثبيت الجراحي (EF).

الشكل 3. الكسر الحلزوني AF في الثلث الأوسط والثلاث من الظنبوب الأيسر (AB) الصور الشعاعية قبل الجراحة ؛ (CD) الأشعة المقطعية قبل الجراحة التي تبين كسر malleolar الخلفي غير الموقف. (EF) يظهر الشفاء الهادئ للظنبوب والكسر malleolar

三. الطرق الجراحية

01. نقطة دخول الإبرة الظنبوبية

يلعب إنشاء نقطة دخول دقيقة دورًا حاسمًا ، وقد قدمت العديد من الدراسات في الأدب معلومات مهمة عن الموقع التشريحي لنقطة الدخول المثالية للتسمير داخل الكسور الظنبوبية. وقد أظهرت هذه الدراسات أن نقطة التعلق المثالية تقع في الهامش الأمامي لهضبة الظنبوب ووسطي فقط إلى الحافز الظنبوب الجانبي. كما تم الإبلاغ عن منطقة أمان بعرض 22.9 مم ± 8.9 مم ، والتي لا تسبب أضرارًا للهياكل المفصل المجاورة. تقليديًا ، تم إنشاء نقطة الانطلاق لتثبيت الأظافر داخل الحفلات لكسور جذع الظنبوب من خلال نهج Infrapatellar ، إما عن طريق تقسيم وتر الرضفة (النهج عبر السلسلة) أو عن طريق تجريد جزء من توقف وتر الرضفة (النهج Paratendinous).

اجتذبت تسمير شبه الاندماج انتباهًا كبيرًا في الأدب العظمي الأخير ، ويقترح Tornetta و Collins استخدام نهج parapatellar الإنسي للتثبيت الداخلي للظلم في وضع نصف التقدم لتجنب نتوء الألبان من الأظافر الداخلية. يوصى باستخدام نهج فوق الخليط للتسمير داخل الانقباض وإدراج الظفر داخل الشتاء من خلال مفصل الرضفة في الوضع شبه الممتد.

يتم تنفيذ الإجراء مع ثني الركبة عند حوالي 15-20 درجة ، ويتم تصنيع شق طولي يبلغ حوالي 3 سنتيمترات تقريبًا من عرض إصبع واحد إلى اثنين فوق الرضفة. يتم تقسيم وتر الفخذ بطريقة طولية ويتم تنفيذ تشريح حادة في مفصل الفخذ. يتم إدراج مقبس حادة من خلال مفصل الفخذ الرضفي لإنشاء نقطة دخول عند تقاطع قشرة الظنبوب الأمامية القريبة والسطح المفصلي (الشكل 4).

الشكل 4. AB الصور أثناء العملية للعملية (أ) تقسيم وتر الفخذ وإدخال trocar من خلال مفصل الرضفة إلى نقطة دخول الظنبوب ؛ (ب) عرض جانبي أثناء العملية لنقطة الدخول

يتم استخدام بتات الحفر 3.2 مم لتحديد نقطة الإبرة البدء تحت إرشادات C-arm. يتم توفير مقبس مثقوب لضبط نقاط الدخول والخروج. يتم إجراء العمليات الجراحية المتبقية بما في ذلك إدراج الأظافر الظنبوبي من خلال المقبس.

المزايا المحتملة: قد يساعد وضع الساق شبه الممتد في إعادة تحديد موضع الكسر ، خاصة في الكسور مع ثلث القريب النموذجي من الظنبوب والزاوية إلى الأمام. ، قد يؤدي الموضع شبه الممتد إلى القضاء على التوتر على عضلات عضلات الفخذ ويساعد في إعادة وضع الكسر. ، قد يكون نهج الموقف شبه الممتد أيضًا بديلاً عن نهج Infrapatellar التقليدي (الشكل 5).

الشكل 5. الصورة أثناء العملية التي تظهر إصابة الأنسجة الرخوة في منطقة infrapatellar كدليل على نهج suprapatellar في موقف شبه تمتد.

وقد أظهرت الدراسات أن النهج فوق الخيل لتسمير الظنبوب في الوضع شبه الممتد هو تقنية جراحية آمنة وفعالة. هناك حاجة إلى التجارب السريرية المستقبلية لمواصلة التحقيق في مزايا وعيوب النهج فوق الخيل داخل تسمير وتقييم النتائج طويلة الأجل المرتبطة بهذه التقنية.

02. إعادة تعيين التكنولوجيا

إن وضع الظفر الداخلي الظنبوبي وحده لا يؤدي إلى تقليل الكسر الكافي ؛ يجب الحفاظ على تقليل الكسر الصحيح خلال عملية التوسيع ووضع الأظافر داخل النقل. قد لا يحقق تطبيق الجر اليدوي وحده دائمًا انخفاضًا تشريحيًا للكسر في حد ذاته. سوف تصف هذه المقالة مجموعة متنوعة من المناورات المغلقة ، والغزو الحد الأدنى ، والاختزال المفتوح.

-نصائح تقنية إعادة ضبط

يمكن إنجاز مناورات التخفيض المغلقة باستخدام أداة تخفيض مثل مخفض F-Fracture ، وهو جهاز تخفيض للإشعاع على شكل F الذي يصحح لزوايا الانعكاس/الانتقال وكذلك الترجمة الإنسي/الجانبية (الشكل 6).

الشكل 6. مخفض الكسر على شكل F تم الاستشهاد به في الجراحة

ومع ذلك ، يمكن أن يضع الجهاز ضغوطًا كبيرة على الأنسجة الرخوة ، ويجب تجنب الاستخدام المطول لجهاز إعادة ضبط هذا. يمكن أيضًا وضع ملقط التخفيض عن طريق الجلد ، كما في حالة الكسور الحلزونية والمائلة. يمكن تطبيق هذه الأدوات بطريقة صديقة للأنسجة الرخوة من خلال شقوق صغيرة (الشكل 7).

الشكل 7. التثبيت عن طريق الجلد لإعادة تعيين كسر الظنبوب

يجب اختيار نوع المشبك وموقع الشق الجراحي بناءً على استراتيجية لتقليل الأضرار طويلة الأجل للأنسجة الرخوة من وضع المشبك (الشكل 8).

الشكل 8. ملقط إعادة تحديد موضعه لإعادة تعيين كسر الظنبوب

تعتبر المستامبون أيضًا واحدة من أدوات إعادة ضبط الشائعة المستخدمة لاستعادة الطول إلى الظنبوب. عادة ما يتم وضعها بشكل وسطي وبعيدًا عن الموقع الذي يجب وضع فيه الظفر داخل النقل. يمكن وضع دبابيس الجر القريبة لتقليد موضع المسمار الحظر القريب ، والذي يسمح بتقليل الكسر بسهولة بمجرد أن يكون الظفر داخل النقل.

في بعض الحالات ، لا تزال تقنيات الحد من الحد الأدنى من الغازية غير كافية للحصول على تخفيض تشريحي. في مثل هذه الحالات ، ينبغي النظر في تقنيات الحد من العملة مع إدارة دقيقة للأنسجة الرخوة المحيطة. تشمل العيوب المحتملة لتقنيات الحد من المفتوح صدمة جراحية إضافية ، والتي قد تزيد من خطر الإصابة بعدوى الموقع الجراحية. بالإضافة إلى ذلك ، قد يزيد التغريد الإضافي لإمدادات الدم إلى موقع الكسر من خطر عدم النقابة بعد العملية الجراحية.

-المهارات الفنية للتشويش وإعادة وضعه

لا تسمح مناورات التخفيض غير العمالية بالمناقصة الجراحية التي تم وضعها في الوضع الصحيح ، ولكن أيضًا على تطبيق الجبائر الصغيرة أو المصغرة في موقع الكسر للحفاظ على تقليل الكسر أثناء إجراءات تسمير داخل النحل.

يتم تأمين الألواح إلى شظايا الكسر القريبة والبعيدة باستخدام مسامير أحادية القشرة. يتم الاحتفاظ بالجبير طوال عملية توسيع وتوظيف الظفر داخل النحل في الظنبوب. بعد وضع الأظافر داخل الحجم ، تمت إزالة اللوحة أو تركها في مكانها لتعزيز ثبات الهيكل الثابت (الشكل 9). من خلال ترك اللوحة في مكانها ، يجب تبادل المسمار القشري المفرد مع المسمار القشري المزدوج. يجب مراعاة الاستخدام في حالات مختارة حيث يتطلب الجذع الظنببي عملية جراحية مفتوحة لتحقيق تقليل كسر مقبول.

الشكل 9. كسر الكسر الظنبوني المفتوح مع تنظيم شديد وعيب العظام ، التثبيت القشري المفرد مع جبيرة صغيرة في الطرف المكسور من الكسر بعد تقليل وإزالة الشظية بعد تثبيت الأظافر داخل النقل

الغرض من مسمار الحظر هو تضييق التجويف النخاعي في منطقة الميتافيزيلية. يتم وضع أظافر حظر داخل جزء مفصلي قصير وعلى الجانب المقعر من التشوه قبل وضع الأظافر داخل الحجم. على سبيل المثال ، يتميز التشوه النموذجي لكسر الثلث القريب من الظنبوب بالزاوية والزاوية الأمامية. لتصحيح تشوه Valgus ، يمكن وضع المسمار في القفل في الجزء الجانبي من جزء الكسر القريب (أي الجانب المقعر من التشوه) في اتجاه خلفي. يتم توجيه الأظافر داخل النقل من الجانب الإنسي ، وبالتالي منع Valgus. وبالمثل ، يمكن التغلب على تشوه الزوايا عن طريق وضع المسمار القفل الإنسي للجانبية إلى الجزء الخلفي من الكتلة القريبة (أي الجانب المقعر للتشوه) (الشكل 10).

الشكل 10. إعادة ضبط مكسور الظنبوب عن طريق وضع الأظافر

توسع medullary

بعد الانتهاء من إعادة تحديد موضع الكسر ، يتم اختيار توسيع النخاع لإعداد العظام لإدخال الأظافر داخل الشهر. يتم إدراج سلك التوجيه في نهاية الكرة في تجويف نخاع الظنبوب ومن خلال موقع الكسر ، ويتم تمرير الحفر المتجددة فوق سلك التوجيه. تم تأكيد موقع سلك التوجيه في نهاية الكرة تحت تنظير الفلور C-arm على مستوى مفصل الكاحل ، وكان محور الأسلاك التوجيهية على كل من الآراء الخلفية والجانبية (الشكل 11).

الشكل 11. يوضح موضع سلك التوجيه في التجويف النخاعي على تنظير الفلور في C-arm في المواقف الأمامية والجانبية

كانت مسألة الموسع مقابل النخاع غير المتجانسة مثيرة للجدل. نحن نعتقد أن معظم الجراحين في أمريكا الشمالية يفضلون تسمير النخاع المتوسع للظنبوب على غير موسع. ومع ذلك ، يمكن استخدام كل من تسمير intramelary الموسع وغير الموسع كتقنيات قياسية مقبولة ، ويمكن الحصول على نتائج جيدة مع كلتا الطريقتين.

-وضع المسمار

يهدف استخدام البراغي المتشابكة في كسور الجذعية الظنبوبية إلى منع التقصير وسوء التهوية ، مما يمتد مؤشرات تسمير الساق داخل النحل إلى كسور جذع من الظنبوب القريبة والبعيدة التي تنطوي على الميتافياليش. في الكسور التي تنطوي على منطقة metaphyseal ، أصبحت البراغي المتشابكة أكثر أهمية في الحفاظ على المحاذاة المحورية.

تحسنت ثلاث مسامير متشابكة قريبة بشكل كبير من الاستقرار ، وقد توفر مسامير متشابكة مستقر الزاوية ثباتًا أكبر من البراغي المتشابكة التقليدية ، والتي قد تسمح بالحصول على نفس الاستقرار الهيكلي مع عدد أقل من البراغي المتشابكة. تبقى البيانات السريرية على عدد وتكوين مسامير متشابكة المطلوبة للتثبيت الداخلي للظنبوب محدودة.

عادةً ما يتم تنفيذ وضع مسامير متشابكة قريبة باستخدام نطاق متصل بارتفاع الظفر داخل النقل. يتم إدخال مسامير متشابكة بعيدة تحت التوجيه الفلوري. يوصى باستخدام نظام التوجيه بمساعدة الكمبيوتر الكهرومغناطيسي لإدخال مسامير متشابكة الظنبوبية البعيدة (الشكل 12). تسمح هذه التقنية بإدخال براغي متشابكة بعيدة ، وقد ثبت أنها طريقة مجدية ودقيقة.

الشكل 12. براغي قفل عبر منظور C-arm ؛ مسامير قفل الأقراص المضغوطة عبر قفل بمساعدة الكمبيوتر الكهرومغناطيسي

يعد وضع مسامير متشابكة القريبة والبعيدة عملية جراحية آمنة ويجب إدراج البراغي المتشابكة بطريقة دقيقة ودية في الأنسجة الرخوة.

أظهرت الدراسات التشريحية أنه لا يزال هناك خطر من الشلل العصبي الشديد عند وضع وسطي قريب إلى مسامير متشابكة مائلة جانبية. لتقليل هذا الخطر ، يجب على الجراحين التفكير في الحفر للبراغي تحت إشراف C-arm ، مع زاوية التنظير الفلوري للذراع C-arm بشكل عمودي على مستوى بتات الحفر. قد يكون من الصعب إدراك تغلغل الحفر في قشرة الظنبوب البعيدة من خلال ردود الفعل اللمسية ، وقد يقترب القرب من الرأس الليفي الانطباع عن طريق اللمس ويعطي الجراح انطباعًا بأنه 'في العظم ' عندما يتم اختراق الرأس الليفي في الواقع. يجب تحديد طول المسمار ليس فقط عن طريق الحفر المتدرج ولكن أيضًا عن طريق قياسات مقياس العمق المناسبة. أي قياس لحفر أو طول المسمار يزيد عن 60 ملم يجب أن يثير الشكوك في نتوء الخلفي ، مما قد يعرض العصب الشائع المعرض لخطر الإصابة.

يتم وضع مسامير متشابكة الأمامية والخلفية البعيدة مع الانتباه لحماية حزمة الأوعية الدموية العصبية الأمامية ، وتر الظنبوب الأمامي ، و extensor digitorum longus. على الرغم من أن وضع المسمار عن طريق الجلد عادة ما يكون آمنًا ، إلا أن الجراحين يحتاجون إلى أن يكونوا على دراية بالمخاطر على هياكل الأنسجة الرخوة المحيطة. بالنسبة لمعظم كسور الجذعية الظنبوبية ، يوفر مسامير متشابكة قريبة واثنين من البراغيين البعيدة الاستقرار الكافي. قد تستفيد كسور الظنبوب القريبة والبعيدة من وضع مسامير متشابكة إضافية في طائرات مختلفة لزيادة استقرار هذا الهيكل (الشكل 13).

الشكل 13. كسور متعددة من الساق ، التي تعامل بتسمير داخل النحل مع مسامير متشابكة قريبة وثلاثة قريبة ، مع الأشعة السينية اللاحقة التي تشير إلى التئام الكسر.

-التثبيت الأبليمي

وسعت تصاميم الأظافر داخل الحفر المعاصرة ذات البراغي المتشابكة البعيدة المؤشرات على تسمير الظنبوب داخل النحل لتشمل الكسور القريبة والبعيدة التي تنطوي على منطقة الميتافيزيلية.

تم استخدام تكوينات المسمار المتشابكة البعيدة المختلفة في الدراسة (2 براغي من الإنسي إلى الجانبي مقابل 2 مسامير موضوعة عموديًا على بعضها البعض وما مجموعه 3 مسامير متشابكة بعيدة مقابل 1 فقط المسمار المتشابك البعيد). في المرضى الذين خضعوا لتثبيت الليبي وتثبيت الأظافر داخل النحل ، كان معدل إعادة ضبط المفقود أقل بكثير. أظهر ما مجموعه 13 ٪ من المرضى الذين يعانون من تثبيت الأظافر داخل النقل دون تثبيت ليفي فقدان ما بعد الجراحة لإعادة التعيين ، مقارنة مع 4 ٪ من المرضى الذين يعانون من تثبيت الأظافر الظنبوبية دون تثبيت ليلي.

في تجربة أخرى تقارن فعالية تثبيت الأظافر داخل النخاع الظنبواني مقابل تثبيت الليبي وتثبيت الأظافر داخل النحل مقابل عدم التثبيت الليفي ، أظهر المرضى الذين عولجوا مع التثبيت الليبي مع تسمير الظنبوب تحسنًا في موافقات الدوران والانعكاس/الابتعاد.

نستنتج أن التثبيت الليفي المساعد يحقق ويحافظ على انخفاض كسر الظنبوب في كسور الساق الثلث البعيدة التي تخضع لتثبيت الأظافر داخل النحل. ومع ذلك ، فإن مشكلة مضاعفات الجرح الناتجة عن شقوق إضافية في مجال الأنسجة المصابة ببقاء. لذلك نوصي بالحذر في استخدام التثبيت الليفي بمساعدة.

03. النتائج

يمكن أن يؤدي تثبيت مسامير داخل السعة لكسور الجذعية الظنبوبية إلى نتائج جيدة. تم الإبلاغ عن معدلات الشفاء من تسمير الساق داخل النسيج في دراسات مختلفة. مع استخدام عمليات الزرع الحديثة والتقنيات الجراحية المناسبة ، من المتوقع أن تتجاوز معدلات الشفاء 90 ٪. تم تحسين معدل الشفاء من كسور الجذعية الظنبوبية التي فشلت في الشفاء بعد تثبيت الأظافر داخل الشحوم بشكل كبير بعد التثبيت الداخلي مع مسمار متوسطة متوسطة.

أظهر تقييم النتائج في عام واحد بعد الجراحة أن ما يصل إلى 44 ٪ من المرضى استمروا في الحصول على قيود وظيفية في الطرف السفلي المصاب ، واستمر ما يصل إلى 47 ٪ في الإبلاغ عن الإعاقة المرتبطة بالعمل في عام واحد بعد الجراحة. تشير الدراسة إلى أن المرضى الذين عولجوا بتسمير داخل النسيج لا يزال لديهم قيود وظيفية كبيرة على المدى الطويل. يجب أن يكون الجراحون على دراية بهذه القضايا وأن ينصحوا المرضى وفقًا لذلك!

四. مضاعفات ما بعد الجراحة

01. ألم ما قبل الذروة

ألم الرضفة الأمامي هو مضاعفات شائعة بعد تثبيت الأظافر داخل النحل لكسور جذع الظنبوب. وقد أظهرت الدراسات أن ما يقرب من 47 ٪ من المرضى بعد تسمير داخل النخاع قد يصاب بألم ما قبل الرحمة ، والتي لا يتم فهمها بالكامل. قد تشمل العوامل المؤثرة المحتملة إصابة مؤلمة وطبية للهياكل داخل المفصل ، وإصابة الفرع غير المتقدم من العصب الصدري ، وضعف عضلات الفخذ الثانوية إلى القمع من الانعكاسات العصبية المرتبطة بالألم ، والتهاب البروز القوي على الصفيح ، والتهاب البروز القريب من التهاب القنوات المتفاعلة من tiblain ، نهاية القريبة من الظفر.

عند دراسة مسببات الألم قبل تسمير داخل الفترات ، تمت مقارنة نهج وتر transpatellar مع نهج parapatellar. قد يرتبط نهج وتر Transpatellar بزيادة الإصابة بألم الركبة بعد العملية الجراحية. ومع ذلك ، لم تظهر البيانات السريرية العشوائية المحتملين أي فرق كبير بين نهج وتر transpatellar ونهج parapatellar.

فعالية الإزالة الانتقائية للتثبيت الداخلي لمعالجة الألم قبل الظنبوب بعد تسمير الظنبوب غير مؤكد. نوصي بالنظر إلى إزالة الظفر الظنبوبي داخل النخاع إذا كان يمكن تحديد مسببات ميكانيكية ، مثل نتوء الأظافر أو المسمار المتشابك البارز. ومع ذلك ، فإن الاستفادة من إزالة الأظافر داخل النخاع الظنبوني في مرضى الأعراض لا تزال مشكوك فيها.

فيما يتعلق بألم ما قبل الجراحة ، لا يمكن إثبات سبب الألم بوضوح في الدراسة السريرية الأولية لتثبيت الأظافر داخل الفتيل للظلم الظنبوبي على الرضفة في الوضع شبه الممتد. لذلك ، من الضروري إجراء دراسات سريرية كبيرة مع متابعة طويلة الأجل لتأكيد تأثير تثبيت الأظافر داخل النقل في نهج Suprapatellar على ألم ما قبل الجراحة.

02.poor محاذاة ما بعد الجراحة

لا يزال التهاب المفاصل بعد الصدمة يمثل مشكلة كبيرة بعد علاج كسور جذع الظنبوب مع تسمير داخل النحل. أظهرت الدراسات الميكانيكية الحيوية أن سوء التظليل قد يؤدي إلى تغييرات كبيرة في ضغوط التلامس في مفاصل الكاحل والركبة المجاورة.

وفرت الدراسات السريرية التي تقيم النتائج السريرية والتصوير على المدى الطويل بعد كسر الجذعية الظنبوبية بيانات متضاربة حول تتمة من ضباط الظنبوب ، مع عدم وجود استنتاجات واضحة حتى الآن.

تظل تقارير سوء التصرف بعد العملية الجراحية بعد تسمير الظنبوب الداخلي محدودًا ، مع الإبلاغ عن عدد صغير من الحالات. لا يزال سوء التغلب بعد العملية الجراحية يمثل مشكلة شائعة في تسمير الظنبوب داخل الانتقام ، ولا يزال التقييم أثناء العملية للدوران الظنبوبيين يمثل تحديًا. حتى الآن ، لم يتم إنشاء أي فحص سريري أو طريقة للتصوير كمعيار ذهبي لتحديد أثناء العملية للدوران الظنبوبي. وقد أظهر تقييم الفحص أن معدل السوء بعد تسمير الظنبوب الداخلي قد يصل إلى 19 ٪ إلى 41 ٪. على وجه الخصوص ، يبدو أن تشوهات الدوران الخارجي أكثر شيوعًا من تشوهات الدوران الداخلي. تم الإبلاغ عن الفحص السريري لتقييم سوء التهوية بعد العملية الجراحية ليكون غير دقيق وأظهر ارتباطًا منخفضًا مع تقييم التصوير المقطعي.

نحن نعتقد أن سوء التصرف لا يزال يمثل مشكلة طويلة الأجل في كسور جذع الظنبوب تعامل مع تسمير داخل الساق. على الرغم من البيانات المتضاربة المتعلقة بالعلاقة بين السوء والنتائج السريرية والتصوير ، فإننا نقترح أن يقوم الجراحون بالسعي لتحقيق التوافق التشريحي للكسور من أجل التحكم في هذا المتغير والحصول على النتائج المثلى.

五. خاتمة

لا يزال القفل الساكن الموسع النخاعي داخل النخاع هو العلاج القياسي لكسور الجذعية الظنبوبية النازحة. تظل نقطة الدخول الصحيحة جزءًا مهمًا من العملية الجراحية. يُعتبر النهج فوق الخيل في الموقف شبه الممتد إجراءًا آمنًا وفعالًا ، وتتعين على الدراسات المستقبلية تقييم مخاطر وفوائد هذا الإجراء. يجب أن يكون الجراح الحاضر على دراية بتقنيات إعادة وضع المعاصرة. إذا كان لا يمكن تحقيق محاذاة الكسر التشريحي من خلال نهج مغلق ، فيجب النظر في تقنيات الحد من الوحشية. يمكن تحقيق معدلات الشفاء الجيدة التي تزيد عن 90 ٪ من خلال كل من تسمير متوسطة وغير متوسطة. على الرغم من معدلات الشفاء الجيدة ، لا يزال لدى المرضى قيود وظيفية طويلة الأجل. على وجه الخصوص ، لا يزال الألم قبل الولادة شكوى شائعة بعد تسمير الظنبوب. بالإضافة إلى ذلك ، لا يزال السوء بعد التثبيت الظنبوبي الداخلي يمثل مشكلة شائعة.

مراجع

1 - دراسة لتقييم الأظافر داخل الانتقام المستقبلي في المرضى الذين يعانون من الكسور الظنبوبية الباحثين. Bhandari M ، Guyatt G ، Tornetta P ، III ، Schemitsch EH ، Swiontkowski M ، et al. تجربة عشوائية من تسمير داخل النحو غير المقطوعة من كسور رمح الظنبوب. J العظم المفاصل Surg Am. 2008 ؛ 90: 2567-2578. doi: 10.2106/jbjs.g.01694.

2.Mcqueen MM ، Duckworth AD ، Aitken SA ، Sharma R ، Court-Brown CM. تنبؤات متلازمة المقصورة بعد كسر الظنبوب. J صدمة العظام. 2015. [epub قبل الطباعة].

3.Park S ، Ahn J ، Gee AO ، Kuntz AF ، Esterhai JL. متلازمة المقصورة في كسور الظنبوب. J صدمة العظام. 2009 ؛ 23: 514–518. doi: 10.1097/bot.0b013e3181a2815a.

4.Mcqueen MM ، Court-Brown CM. مراقبة المقصورة في كسور الظنبوب. عتبة الضغط لإزالة الضغط. J Bone Coint Surg (BR) 1996 ؛ 78: 99-104.

5.mcqueen MM ، Duckworth AD ، Aitken SA ، Court-Brown CM. الحساسية المقدرة وخصوصية مراقبة ضغط المقصورة لمتلازمة المقصورة الحادة. J العظم المفاصل Surg Am. 2013 ؛ 95: 673–677. doi: 10.2106/jbjs.k.01731.

6. Whitesides TE ، JR ، Haney TC ، Morimoto K ، Harada H. كلينوب. 1975 ؛ 113: 43–51. doi: 10.1097/00003086-197511000-00007.

7.Kakar S ، Firoozabadi R ، McKean J ، Tornetta P. ، ضغط الدم الانبساطي الثالث في المرضى الذين يعانون من كسور الظنبوب تحت التخدير: الآثار المترتبة على تشخيص متلازمة المقصورة. J صدمة العظام. 2007 ؛ 21: 99-103. doi: 10.1097/bot.0b013e318032c4f4.

8.Purnell GJ ، Glass ER ، Altman DT ، Sciulli RL ، Muffly MT ، Altman GT. نتائج بروتوكول التصوير المقطعي المحسوب الذي يقيم كسور رمح الظنبوب الثالث البعيدة لتقييم كسور malleolar غير المتجانسة. J الصدمة. 2011 ؛ 71: 163-168. doi: 10.1097/ta.0B013E3181EDB88F.

9.Buehler KC ، Green J ، Woll TS ، Duwelius PJ. تقنية لتسمير داخل النحل لكسور الظنبوب الثالثة القريبة. J صدمة العظام. 1997 ؛ 11: 218-223. doi: 10.1097/00005131-199704000-00014.

10.mcconnell T ، Tornetta P ، III ، Tilzey J ، Casey D. Portal Placement: الارتباط الإشعاعي للمنطقة الآمنة التشريحية. J صدمة العظام. 20

01 ؛ 15: 207-209. doi: 10.1097/00005131-200103000-00010 .etc ......