Zárólemez-alkalmazási korlátozások és korlátozások

A használata reteszelő lemezek nagymértékben kibővítette a törések lemezes belső rögzítésének alkalmazási körét. A lehetséges buktatók és korlátok miatt azonban használatukat racionalizálni és optimalizálni kell. Ebben a cikkben megvizsgáljuk az alkalmazással kapcsolatos szempontokat, az eltávolítás kihívásait és a korlátokat, a zárólemez alkalmazásának 3 szempontját.

01. Milyen különleges jellemzőket és nehézségeket kell figyelembe venni a zárólemezek felhelyezése során?

Lépések és kihívások a törések csökkentésében reteszelő lemezekkel

A törés visszaállításának lépései szabványosak. A zárólemezek nem állítják vissza a töréseket. 

Miután behelyezte a csontszegmensbe, további csavarok hozzáadása nem fogja elmozdítani. Ha csak rögzítőszegeket fogadó zárólemezt használnak, 

ez azt jelenti, hogy a lemezt csak a törés beállítása után lehet reteszelni.

Mivel a reteszelő lemezek lehetővé teszik a csontok gyógyulását a kezdeti áthelyezés elvesztése nélkül, 

a reteszelőlemezek hibás működésének elsődleges oka a helytelen kezdeti áthelyezés. 

És a nem megfelelő mechanika miatti rossz áthelyezés gyenge gyógyuláshoz vezethet, mivel a csontlemez megreped a késleltetett gyógyulás vagy nem gyógyulás miatt.

A reteszelő lemezek használata nélkül történő újrapozícionálás különösen nehéz minimálisan invazív műveleteknél

 eljárásokat, mert a csontok expozíciója nagyon korlátozott. Különféle vontatási eljárásokat igényel (vonóasztalok, visszahúzók),

 különböző perkután áthelyező csipeszek és Kirschner tűk a csontdarabok manipulálásához és az ideiglenes rögzítéshez. 

A zárólemezek és rögzítőszegek felhelyezése előtt döntő fontosságú a visszaállítás fluoroszkópiás ellenőrzése.

Ezzel szemben, ha olyan reteszelőlemezt használ, amelyen szabványos csavarlyukak is vannak, 

szabványos húzócsavar helyezhető a szabványos furatokba a lemezen történő kezdeti áthelyezéshez.

 Csontdarabokat helyeznek a lemezre. Ha a lemez megfelel az anatómiának, akkor visszaállítási útmutatóként használható. 

A rögzítő szögek stabil eredményeket biztosítanak a kezdeti visszaállítás megváltoztatása nélkül. Ez a behelyezési sorrend (standard csavarok, majd rögzítőcsavarok) fontos (4. ábra).

4. ábra Először csavarja be a szabványos csavarokat, és húzza meg őket.

A tapintható visszajelzés hiánya a rögzítőcsapok meghúzásakor

A zárófejű csavarok meghúzásakor nincs tapintható visszajelzés. Valójában, 

a zárószeg meghúzása egyszerre történik a kérgi vagy szivacsos csontban és a zárólemez fémében. Emiatt

 könnyen előfordulhat, hogy az orvos tévesen feltételezi, hogy a zárószeg jól tartja magát a kéregben vagy szivacsos csontban (3. ábra).

3. ábra A rögzítőcsavarok munkahossza a csonttípus és a kéregszám alapján.

Önmetsző zárócsavarok

Az önmetsző rögzítőcsavarok használata azt jelenti, hogy nincs tapintható visszacsatolás a fúrás vagy a meghúzás során, mivel ezek egyidejűleg történnek.

Mechanikai tulajdonságaik hasonlóak az egyedi kéregreteszelő csavarokéhoz az egykéreg alkalmazása során. Ha túl hosszúak, 

érintkeznek a fúratlan második kéreggel, ami a rögzítőszeg helytelen helyzetét eredményezi a zárólemezben.

A bikortikális alkalmazások során túl rövidek lehetnek, így mechanikailag egyenértékűek az egykérgi zárószögekkel. 

Ha túl hosszúak, túlnyúlnak a kéregen, és károsíthatják a lemez másik oldalán lévő kritikus struktúrákat.

A megfelelő rögzítőszeghossz csak a kívánt hosszúság fúrás utáni mérésével vagy fluoroszkópiával történő igazolásával érhető el.

Az egytengelyű rögzítőcsavarok jellemzői

Az egytengelyű rögzítőszegek fő hátránya, hogy orientációjuk előre meghatározott. 

Előfordulhat, hogy útjukba kerül egy másik implantátum vagy protézisszár, ami lehetetlenné teszi a behelyezést, vagy korlátozza őket az unikortikális rögzítésre.

Rögzített tájolású, egytengelyű rögzítőszegekkel ellátott végtagokban használt anatómiai zárólemezekhez, 

anatómiai és biomechanikai okokból optimalizálva fennáll az intraartikuláris reteszelő köröm elhelyezésének veszélye. 

Tipikus példa a distalis radius törés. Ez a kockázat még nagyobb, ha a zárólemez az ízület közvetlen közelében van, vagy ha az anatómia nem megfelelő. 

Az intraartikuláris törés hiányát fluoroszkópiával kell megerősíteni.

MIPO Technologies

A minimálisan invazív perkután osteosynthesis (MIPO) technika subcutan és/vagy submuscularis 

és egy csontlemez extraperiosteális behelyezése a csontba egy kis nyíláson keresztül a csontba csúszás után, feltárás nélkül

 a törés helye. Ez lehetővé teszi a kisebb bemetszéseket, a műtéti hely megbetegedésének csökkenését, és az eljárást 'biológiai'bbá teszi.

 mert nincs szükség az egyes csonttöredékek feltárására, és nincs interferencia a lágyszövetekkel, a periostealis vaszkularizációval vagy a töréses hematómával.

Ez egy zárlappal és egy speciálisan kialakított műszerrel valósítható meg, amely lehetővé teszi a lemezt 

manipulálni kell és át kell vezetni a bőrön, hogy könnyen megtalálják a rögzítő szög lyukakat a lemezen. 

Minden egyes lépésnél fluoroszkópos képeket kell készíteni az előrehaladás ellenőrzésére. Ennek a technikának minden lépése kihívást jelent. Az első kihívás a törés visszaállítása a rögzítés előtt.

 Ezután a reteszelőlemezt megfelelően középre kell helyezni a csont hosszában, különben a reteszelőlemez aszimmetrikus lesz (5. ábra). Ezen kívül 

a zárólemeznek tökéletesen párhuzamosnak kell lennie a csont kérgével, amelyet úgy terveztek, hogy kövesse, és olyan közel kell lennie a csonthoz, 

lehetséges anélkül, hogy jelentősen csökkentené a szerkezet merevségét. Az utolsó lezárási lépés során nehéz ezt biztosítani

 a csavarok vezetékei megfelelően illeszkednek a zárólemezhez, és a rögzítőszegek megfelelően illeszkednek a meghúzás során.

5. ábra A reteszelőlemez excentrikus helyzete és a tapintható visszacsatolás hiánya a csavar meghúzásakor.

Lehetséges bőrsérülések külső boka rögzítő lemezek használatakor

A külső bokatörések rögzítésére szolgáló reteszelő lemezek használata abnormálisan magas bőrelhalás arányával járt. 

Ezeknek a bőr alatti zárólemezeknek a vastagsága nyomást gyakorol a bőrre, és akadályozza annak éreloszlását és gyógyulását. 

Valami hasonló történhet, ha reteszelő lemezeket használnak sólyomcsőrű töréshez.

A csontritkulás és a csavarhúzás kockázata

Az oszteoporózisos csontban a rögzítő szögek csökkentik a csavar kihúzásának vagy visszahúzásának kockázatát. 

A konstrukció a vékonyabb csontkéreg és a trabekulák csökkent sűrűsége miatt nem kellően merev.

Ebben az esetben a reteszelőlemez rögzítése mindig erősebb és jobban lehorgonyzott, ha evescens vagy konvergens monolit konstrukciót használunk (3. ábra).

Összegzés:

1. a rögzítőcsavarok nem teszik lehetővé a csontlemez törésének visszaállítását.

2. a törést vissza kell állítani a rögzítőcsavar hozzáadása előtt.

3. a perkután rögzítéshez a törés csökkentése érdekében reteszelőlemezes műszerezés szükséges. a MIPO technika igényesebb.

02. A zárólemezek eltávolításának kihívásai

A rögzítőlemez eltávolítása a törés gyógyulása után kihívást jelent és kiszámíthatatlan, 

de a helyzet megoldható. A legnagyobb kihívást a rögzítőcsavar meglazítása jelenti.

Egyes esetekben a rögzítőszeg fején lévő szálak megsérülnek a behelyezés során 

(többszörös meghúzás és lazítás, csavarhúzó mintázat sérült és nem tökéletesen hatszögletű, a csavar behelyezése motoros fúróval történik), 

ami azt jelenti, hogy nem lehet lecsavarni. Ezért a legjobb úgy megelőzni ezt a szövődményt, hogy azonnal kicseréli bármelyik csavart a 

sérült fejmintázat a beültetés során, komplett csavarhúzóval és a csavar kézzel történő teljes meghúzásával (nem elektromos fúróval).

 Az erősebb anyagokból készült csavarok használata minimalizálhatja ezt a problémát.

A legtöbb esetben mechanikus reteszelés vagy elakadás van a rögzítőszeg menetei és a rögzítőlemezen lévő menetes furat között. 

Ez leggyakrabban a 3,5 mm átmérőjű titán hatlapú, egytengelyes rögzítőcsavaroknál tapasztalható. Nincs egyetlen mechanizmus

 interferencia miatt. A csavarokat kezdetben gyakran túlhúzzák a műszerkészletben található nyomatékkulcs használatának elmulasztása miatt, 

amely megváltoztathatja a meneteket a rögzítőcsapon és a rögzítőlemezen. Más esetekben 

a használat elmulasztása vagy a nem megfelelő fúróvezető használata azt eredményezte, hogy a csavarok nem illeszkedtek egymáshoz a meghúzáskor, 

ami miatt a csavarok elakadtak. A kezdeti rögzítési folyamat során bekövetkező elakadások kockázatának minimalizálása érdekében,

 elengedhetetlen az összes rendelkezésre álló műszer használata: fúróvezetők és foglalatok, nyomatékkulcsok teljes integritás üzemmódban a rögzítőszegek meghúzásakor.

A MIPO technika nagy kockázatot jelent az igazítási vezető helytelen elhelyezésére, 

mivel nincs közvetlen rálátás a zárólemezre. A fúróvezető helytelen beállítása azt jelenti, hogy a furat a fúráshoz szükséges 

a zárószeg és a zárószeg behelyezése is helytelen lesz. Fennáll annak a veszélye is, hogy megsérül a fejminta

 rögzítőszeg, ha a csavarhúzó nincs megfelelően rögzítve a csavarhoz.

Ezen okok miatt a reteszelőlemez eltávolítása előtt a sebésznek tisztában kell lennie azzal, hogy nem feltétlenül az 

lehetséges a rögzítőszeg meglazítása, így jó minőségű hatlapfejű csavarhúzó és kiegészítő műszerek használata szükséges.

Ha a rögzítőszeget nem lehet meglazítani, vagy a fejminta sérült, 

első lépésként helyezzünk egy csavarhúzót (egy fordított menetű kúpos csavarhúzót) a csavar fejébe;

 ez elegendő lehet a csavar kilazításához. Egy másik lehetőség, hogy levágja a rögzítőlemezt a rögzítőszeg mindkét oldalán, és használja

 csavarhúzóként a teljes szerkezet meglazításához. Ha a csavart továbbra sem lehet meglazítani, a rögzítőlemezt meg lehet oldani 

fúróval kifúrva, a zárószeg fejének megrongálásával, vagy a lemez körülvágásával a rögzítőszeg meglazítása érdekében. Ezt követően 

satu segítségével lehet eltávolítani a rögzítőcsapok karóit. Ha még mindig nem lazítható (mert beépült a csontba, vagy nem nyúlik ki eléggé), 

gyűrűs fúróval eltávolítható (6. ábra).

6. ábra Tippek és tippek a táblába ragadt rögzítőcsavarok eltávolításához.

Mindezek a problémák meghosszabbíthatják a műtétet, a felszabaduló fémdarabok miatt lágyrészkopást okozhatnak, és fertőzésveszélyt is hordozhatnak. 

A gyűrűs fúró használata növeli a perioperatív törések kockázatát.

Összegzés:

1. A rögzítőszegek eltávolításának kihívása elsősorban a 3,5 mm-es hatlapfejű rögzítő titáncsavaroknál jelentkezik.

2. A probléma elkerülésének legjobb módja, ha a csavar behelyezésekor az összes mellékelt műszert használja. Ezek a nehézségek a megfelelő eszközök használatával megoldhatók.

03. Mik a zárólemez alkalmazási korlátai?

Kulcscsontlemez törés és csontos nem egyesülés

Ha gondoskodunk arról, hogy a szerkezet ne legyen túl merev a zárólemez elégtelen munkahossza vagy túl sok zárószög miatt (7. ábra), csökkenthető annak a veszélye, hogy a zárólemez a csavarlyukak alatt vagy a csavar/csontlemez találkozásánál eltörjön.

7. ábra A rögzítőcsavarok számának és helyzetének változtatásával, valamint a túl merev szerkezetek rugalmasságának növelésével a csontgyógyulást 60 nap után sikerült elérni.

A csontok szétesésének diagnózisát általában lemeztörés igazolja. 

A zárólemez vagy a zárószeg késői törése időszerű, mivel mikromozgás léphet fel, ami csontgyógyuláshoz vezet.

Kompressziót igénylő egyszerű töréseknél, ami inkább a törés típusától, mintsem az érintett csonttól függ, 

egy merev szerkezet, amelyben a két töredék nem érintkezik, a lemez nem gyógyulásához és a kifáradáshoz vezethet. 

A merev sín + reteszelő szeg + húzás kombinációja a törés helyén a csont nem egyesülését eredményezi.

Ennek egy változata a rögzítőszeg egyidejű elszakadása a lemezhez való rögzítés alatt, 

ami a túlzottan merev szerkezetnek is köszönhető. Emiatt a lemez egyik vége 'egy darabban' kihúzódik, és a gyógyulás nem történik meg (8. ábra).

8. ábra Egy túl merev és kiegyensúlyozatlan szerkezet másodlagos meghibásodása: túl sok rögzítőcsavart használtak disztálisan, és a proximális toldólemez nem volt elég hosszú.

Ezért a csípő intrakapszuláris törésének reteszelő lemezekkel történő rögzítése a csontok összeakadásához vezethet, mivel a szerkezet túl merev ahhoz, hogy nekiütődjön a törés helyének. 

A gyógyuláshoz szükséges mikromozgás nélkül minden terhelést az implantátum visel, és végül meghibásodik.

aszimmetrikus gyógyító szövet

A csonthártya csontjai aszimmetrikusak lehetnek, 

különösen a combcsont disztális 1/3-ának törésekor. A rugalmasság miatti mikromozgás lehetővé teszi a 

a törésgyógyító szövet egyenletes fejlődése, amely csak a zárólemez/szeg konstrukció megfelelő felületein fordul elő.

 Ennek a kockázatnak a csökkentése érdekében növelni kell a reteszelőlemez munkahosszát, akár rugalmasabb titánlemezekkel, akár új rögzítőszegek kialakításával. 

Ezzel szemben a túlzottan rugalmas konstrukciók hipertrófiás csontszövet-nem-csatlakozáshoz vezethetnek.

Acéllemezek képlékeny alakváltozása

Ha a lemezt a kéreghez a lehető legközelebb helyezzük el, akkor a lemez közepén csökken a plasztikus deformáció veszélye;

 ha a lemez és a kéreg közötti távolság meghaladja az 5 mm-t,

 a szerkezeti szilárdság jelentősen csökken, és a lemez képlékeny deformációjának és a titánlemez meghibásodásának kockázata magas.

A reteszelőlemez végén a diaphysis vagy metaphysis késői törései

A zárólemez diaphysis vagy metaphysis végén bekövetkező késői törés kockázata, 

különösen az oszteoporózisos csontban, csökkenthető egyetlen kortikális rögzítőszeg vagy egy szabványos bikortikális csavar behelyezésével a lemez végén, hogy csökkentsék a feszültségeket ezen a területen.

Mechanikai hiba

A következő körülmények növelik a zárólemez mechanikai meghibásodásának kockázatát:

1. A humerus diaphysis törésének rögzítéséhez négy rögzítő szöget kell használni a törés helyének mindkét oldalán, hogy ellenálljon a csavarodásnak és növelje a mechanikai meghibásodást; és

2. Az epifízistörések rögzítése nehéz, mert gyakran instabilok, 

különösen azért, mert a törés helyét a zárószögek nem tudják összenyomni, és a csont csontritkulásos;

3. az epiphysis intraartikuláris és extraartikuláris aprított törései instabilok

 (pl. disztális combcsonttörések, bicondylaris sípcsont-platótörések, disztális sugártörések);

4. a metaphysealis törések mediális felaprítása, amely hajlamos az inverzióra elmozdulni (pl. proximális humerus, proximális combcsont és proximális sípcsonttörés).

 A csont oldalsó oldalához rögzített rögzítőlemezek robusztus szerkezetet biztosítanak, amely gyakran elegendő 

ezeknek a töréseknek a stabilizálására anélkül, hogy mediálisan konzol típusú lemezeket kellene hozzáadni vagy csontot kell hozzáadni, miközben fenntartja a biológiai törési környezetet. 

A stabilitás csak a reteszelőlemeztől/reteszelőszeg interfésztől függ, 

ami a leginkább megterhelt alaphelyzetbe állítás után, amikor az epiphysis fordított marad, vagy ha a mediális konzol nem épül vissza. A zárólemez ekkor másodlagosan meghibásodhat a fáradás miatt.

Ezért a bicondylaris sípcsont-plató törések rögzítését csak az oldalsó oldalon reteszelő lemezekkel kell megfontolni típustól függően.

 Proximális humerus törések esetén a törési blokkok száma, a mediális támasz elvesztése,

 és az epiphysis megfordítása a rögzítés érdekében ismert kockázati tényező. A szerkezet meghibásodásának kockázatának minimalizálása érdekében, 

bizonyos rögzítő szögeket mechanikusan alátámasztják, hogy kompenzálják a mediális támasz hiányát a külsőleg átfordított törések csökkentésében

A zárólemezek biológiai meghibásodása

A zárólemezek biológiai meghibásodási módjai a csavar kivágása és a rögzítőszeg törése vagy ütközése. 

Ezek a kockázatok nagyobbak, ha csontritkulás van jelen a csontvázban, 

ami azt jelenti, hogy a korai rehabilitációt és a testsúlyhoz való visszatérést óvatosan kell elvégezni, mielőtt a csontok gyógyulnak.

(1) A zárócsavarok eltávolítása

A csavaros kihúzás megfelel a rögzítőszeg 'teljes' és egyidejű eltávolításának a csontról a lemez egyik vagy mindkét végén. Egyes esetekben 

a zárószeget egy csontdarabbal kihúzzuk körülötte.

Az epifízis régióban az egyrészes reteszelőlemez szerkezet általában megfelelő stabilitást biztosít a szétszórt vagy konvergens rögzítőszegrögzítés miatt, 

a háromdimenziós szerkezet pedig növeli a szivacsos csontból való csavarhúzással szembeni ellenállást.

A diafízis régióban a konvergáló és szétszórt rögzítőszegek és a hosszabb rögzítőlemezekkel rendelkező szerkezetek jobb kihúzási szilárdsággal rendelkeznek. 

Ez a fajta konstrukció alkalmasabb periprotetikus törésekre. Az oszteoporózisos csontokban, 

a bikortikális szár csavaros rögzítése jobb, mint a monokortikális csavaros rögzítés. Periprotetikus törések esetén a lapos fejű egykortikális csavarok segítenek elkerülni az intramedulláris implantátumokkal való érintkezést.

Ezek a rögzítési hibák rossz csontminőséggel járnak, még akkor is, ha a szerkezet mechanikailag sértetlen.

(2) A rögzítőcsavarok kivágása vagy ütközése

A reteszelő szögek kivágása vagy ütközése intraartikuláris penetrációval a szivacsos epifízis régióban fordulhat elő.

Ezek az elmozdulások az alacsony tömegű csont epifízis töredékeinek elmozdulásai, amelyek a rögzítő zárószeg körül elmozdulnak.

 Ez az epifízis törés csökkenését eredményezi. A legjobb esetben az epiphysealis rögzítő köröm becsapódik és

 behatol a szivacsos csontba. A legrosszabb esetben az epifízis rögzítő köröm kilép az epifízisből és bejut az ízületbe.

Ez a két szövődmény leggyakrabban proximális humerus és distalis radius töréseknél fordul elő. 

Proximális humerus törések zárólemezes rögzítéséhez ajánlatos a 

Az epifízis rögzítő körmét korlátozni kell, hogy minimalizálja a benőttség és a másodlagos ízületi behatolás kockázatát.

Ezek a rögzítési hibák a nem megfelelő csontminőségnek és a törési töredékek nagy kezdeti elmozdulásának a redukciót megelőzően, 

még akkor is, ha a szerkezet mechanikailag ép.

Ízületi rehabilitáció és azonnali súlytartás

Rehabilitáció és súlyviselés csak a tökéletes rögzítés elérése és a posztoperatív röntgen igazolása után megengedett.

Biomechanikai vizsgálatok kimutatták, hogy normál csontban, ha a töredékek közötti rés kisebb, mint 1 mm, 

a súlytartás kockázat nélkül lehetséges. 1 millió ciklus után a merevség megegyezik a normál csontéval, ami elegendő a gyógyuláshoz.

Ha szerkezetileg szilárd, a zárólemezek és a rögzített szögű rögzítőszegek lehetővé teszik a korai visszatérést 

teherbíró, mert a terhelés közvetlenül a rögzítőszegről a reteszelőlemezre kerül átadásra anélkül, hogy a rögzítés meghibásodása a szeg-lemez találkozásánál fennállna.

Ha azonban a multiaxiális rögzítőcsap tengelye nem merőleges a reteszelőlapra, akkor a korai teherhordás nem megengedett.

A MIPO esetében a korai súlyozás megengedett extraartikuláris, egyszerű és/vagy egyszerű aprított törések esetén. 

A nagyon hosszú specifikus szerkezetek kellően rugalmasak a váltakozó bikortikális rögzítőszegekkel és nyílásokkal a terhelés felvételéhez és elosztásához.

Következtetés:

1. A biomechanikai vizsgálatok különféle típusú konstrukciókat és azok mechanikai tulajdonságait értékelték.

A szakirodalom segít igazolni az ilyen típusú rögzítéssel kapcsolatos elméleti reményeket. 

A legújabb szakirodalom azonban rávilágít a reteszelőlemezekkel kapcsolatos műszaki nehézségekre és meghibásodásokra is.

2. A sikertelenség fő oka a műtéti technika nem megfelelő tervezése, 

ami nagyon megerőltető, különösen minimálisan invazív eljárások elvégzésekor.

3. A törést először vissza kell állítani anélkül, hogy a csavarokat a lemezhez rögzítenék,

mivel a lemez közvetett visszaállítása a csavarok reteszelésével nem lehetséges.

4. A szerkezetnek megfelelő hosszúságúnak és szilárdságúnak kell lennie, 

ami azt jelenti, hogy a sebésznek ismernie kell azokat az elveket és szabályokat, amelyek e lemezek használatára irányulnak. 

A szerkezetnek ezért rugalmasnak kell lennie, korlátozott számú, szabályosan elhelyezett rögzítőcsavarral, amelyek váltakoznak üres furatokkal.

5. A zárólemezek jobb elméleti kezdeti stabilitása ellenére, 

a szerkezet rögzítését korlátozza a törés összetettsége, a redukció minősége és a csont biológiai minősége.

6. Ha a szerkezet mechanikailag sértetlen, a csont minősége jó, a törés extraartikuláris, 

a kellő önállósággal rendelkező betegnek megengedhető, hogy a törött végtagot terhelje. Sok esetben a zárlemez rögzítése lehetővé teszi a korai rehabilitációt.