5 prinsip penerapan kuku intramedullary dan teknik bedah!

Prinsip dasar pemakuan intramedullary

1. Riwayat pemakuan intramedullary

Pada tahun 1910, paku intramedulla aluminium Lilienthal digunakan untuk mengobati patah tulang batang femoralis.

Pada tahun 1913, Schone menggunakan paku intramedullary perak untuk mengobati patah tulang lengan bawah. 

Kuntscher (1900-1972) memberikan kontribusi besar pada fiksasi kuku intramedullary. 

Tahun 1960an dan 1970an merupakan periode perkembangan pesat kuku intramedullary. 

negara saya telah menggunakannya dalam jumlah besar sejak tahun 1990an.

2. Reduksi terbuka dan reduksi tertutup

1. Patah tulang anggota badan dapat direduksi melalui pembedahan dengan penglihatan langsung atau ditutup dengan pengawasan sinar-X.

2. Waktu penyembuhan fraktur reduksi terbuka relatif lama, perdarahan intraoperatif lebih banyak, dan reduksi terbuka semakin merusak suplai darah ke ujung fraktur.

3. Disarankan untuk menggunakan reduksi tertutup sebanyak mungkin. Peredam traksi dapat digunakan, atau sayatan kecil dapat dibuat pada bidang fraktur untuk mencongkel dan mereduksi, sehingga meminimalkan gangguan pada suplai darah ke ujung fraktur.

4. Untuk kegagalan reduksi tertutup, fragmen tulang membalik atau menusuk jaringan di sekitarnya, dan perpindahan fragmen fraktur besar, dapat digunakan reduksi bedah terbuka.

3. Mekanisme fiksasi kuku intrameduler

1. Metode fiksasi internal kuku intramedulla adalah fiksasi belat internal sentral yang simetris.

2. Fiksasi fraktur dengan kuku intramedulla merupakan fiksasi yang mendistribusikan tegangan, bukan fiksasi pelindung tegangan, yang kondusif untuk pembentukan kalus.

3. Fiksasi sentral secara teoritis lebih unggul daripada fiksasi eksternal kortikal, yang dapat mengurangi force arm, mengurangi kejadian angulasi valgus dan kegagalan fiksasi internal.

4. Fiksasi kuku intramedullary memberikan dasar untuk reduksi tertutup atau reduksi terbuka terbatas.

4.Kelebihan kuku intramedullary

1. Lebih sedikit komplikasi

2. Perluasan cakupan indikasi bedah

3. Fiksasi yang kuat

4. Pelatihan fungsi sendi sejak dini

5. Penahan beban awal

6. Dapat digunakan dalam kombinasi dengan fiksasi internal lainnya

Jenis dan Teknik Dasar

1. Kuku intramedulla yang mengunci dan tidak mengunci

2. Penguncian kuku intramedullary yang dinamis dan statis

3. Teknik ekspansi meduler dan fiksasi non-meduler

4. Teknik fiksasi terbuka dan tertutup

Saling bertautan dan tidak bertautan

Kuku intramedulla biasa memiliki stabilitas aksial yang buruk dan kekuatan puntir yang relatif rendah, namun memiliki elastisitas tertentu dan dapat pulih setelah deformasi, hanya menyebabkan sedikit pergeseran intratulang.

Kuku intramedulla yang saling bertautan memiliki efek anti-rotasi dan anti-kompresi yang lebih baik, stabilitas fiksasi yang baik, dan sesuai dengan prinsip fiksasi biologis. Mereka banyak digunakan pada tulang panjang tungkai. Khusus untuk fraktur multi-segmen dan kominutif, memiliki stabilitas yang lebih baik dibandingkan kuku intramedulla biasa.

Dinamisasi fiksasi statis

Penguncian kuku intramedulla secara statis hanya menghasilkan sedikit penyembunyian stres dan saat ini sebagian besar dianjurkan untuk tindakan dinamisasi non-rutin.

Untuk patah tulang yang belum sembuh dalam 6 sampai 8 bulan pasca operasi, pencangkokan tulang in situ atau penggantian kuku intramedulla yang diperluas dengan dinamisasi biasanya digunakan.

Dinamisasi dapat digunakan sebagai sarana untuk mempercepat penyembuhan patah tulang. Hal ini tidak dianjurkan secara rutin karena dapat menyebabkan pemendekan anggota badan dan deformitas rotasi.

Ekspansi sumsum dan ekspansi non-sumsum

Perluasan sumsum dapat memasukkan kuku intramedullary dengan diameter lebih besar dan kekuatan lebih besar, yang kondusif untuk pelatihan fungsional awal dan mengurangi tingkat patah kuku.

Ekspansi sumsum dapat menghasilkan sejumlah besar sisa tulang dengan efek osteoinduktif, yang kondusif untuk penyembuhan patah tulang.

Perluasan sumsum akan merusak suplai darah pembuluh nutrisi dan membran endosteal, namun pembuluh darah dapat beregenerasi di sepanjang rongga kuku intramedulla. Perluasan sumsum juga dapat meningkatkan sirkulasi darah di sekitar otot jaringan lunak, sehingga mempercepat penyembuhan patah tulang.

Ekspansi sumsum relatif meningkatkan kemungkinan infeksi dan emboli, dan harus digunakan dengan hati-hati pada fraktur terbuka, cedera multipel, dan cedera kompleks.

Keuntungan dari ekspansi medula

① Setelah perluasan meduler, area kontak antara kuku intramedulla dan tulang meningkat, sehingga meningkatkan stabilitas fiksasi. 

② Setelah perluasan meduler, kuku intramedulla dengan diameter lebih besar dapat digunakan, yang meningkatkan kekuatan kuku intrameduler dan mengurangi tingkat patah kuku. 

③ Sisa-sisa tulang setelah perluasan meduler dapat menyebabkan pembentukan tulang baru, yang kondusif untuk penyembuhan patah tulang.

Dibandingkan dengan kuku intramedulla ekspansi meduler, kuku intramedulla yang tidak diperluas memiliki keunggulan sebagai berikut

① Waktu operasi lebih singkat dan pendarahan lebih sedikit. 

② Lebih sedikit gangguan pada aliran darah endosteal pada kasus cedera jaringan lunak yang parah.

Penerapan kuku intrameduler

Kuku intramedulla humerus yang saling bertautan

Indikasi untuk kuku humerus

Indikasi penggunaan humeral interlocking intramedullary nail dalam pengobatan patah tulang batang humerus adalah: patah tulang dengan kerusakan pembuluh darah dan saraf, luka multipel, patah tulang tidak stabil, patah tulang patologis, dan patah tulang humerus proksimal.

Kisaran yang dapat diperbaiki adalah dari 2cm di bawah caput humeri hingga 3cm di atas fossa olekranon. Anda dapat memilih untuk memperbaikinya dari bahu dengan kuku intramedullary antegrade atau dari siku dengan kuku retrograde.

Ciri-ciri kuku humerus

Metode fiksasi bedah untuk fraktur batang humerus pada dasarnya adalah fiksasi pelat dan fiksasi kuku intramedulla.

Fiksasi pelat memiliki sifat anti-rotasi dan anti-pembengkokan yang kuat dan terpasang dengan kuat, tetapi trauma bedahnya besar, kemungkinan infeksinya tinggi, dan saraf radialnya mudah rusak.

Paku interlocking dan self-locking humerus modern mengatasi kekurangan paku intramedulla biasa seperti ketidakstabilan aksial, kontrol rotasi yang buruk, dan kebutuhan fiksasi tambahan, sehingga fraktur terfiksasi dengan kuat, kehilangan darah sedikit, pengupasan jaringan lunak lebih sedikit, dan ekspansi meduler setara dengan transplantasi tulang lokal, beban merata, kalus muncul lebih awal, dan latihan fungsional dapat dimulai setelah operasi.

Kuku intramedulla femoralis yang saling bertautan

Indikasi untuk kuku femoralis yang saling bertautan

Semua jenis patah tulang 2cm di bawah vertebra trokanterika dan lebih dari 9cm dari sendi lutut.

Fraktur lama pada bagian tengah batang femoralis.

Pasien dengan fiksasi internal pelat yang gagal.

Ciri-ciri kuku femoralis yang saling bertautan

Keuntungan mekanis

Lengan gaya paku intramedulla femoralis yang saling bertautan untuk memperbaiki patah tulang lebih panjang dibandingkan pelat baja, dan gaya didistribusikan secara merata pada poros tengah seluruh tulang, yang tidak mudah ditekuk dan berubah bentuk.

Paku pengunci pada kedua ujung paku intramedulla membuat tulang membentuk keseluruhan dari atas ke bawah, dan paku pengunci pada ujung distal dapat mengurangi lengan torsi paku intramedulla pada tulang, mencegah pemendekan dan rotasi, serta mencapai stabilitas dan kekencangan maksimum untuk fiksasi fraktur.

Kuku Intramedullary Gamma yang Saling Bertautan

Indikasi kuku gamma

Berlaku untuk berbagai jenis fraktur peritrokanterik, terutama fraktur subtrokanterik.

Indikasi kuku Gamma yang diperluas (kuku rekonstruksi).

fraktur subtrokanter tinggi, trokanterik dikombinasikan dengan fraktur batang femoralis.

Keunggulan kuku Gamma

Dikembangkan dengan menggabungkan sekrup pinggul geser dengan teknologi paku intramedulla, paku utama lebih dekat ke bagian dalam rongga meduler dibandingkan pelat pinggul dinamis, sehingga kuku Gamma menghantarkan berat badan pasien lebih dekat ke calcar femoralis dibandingkan pelat pinggul dinamis, sehingga meningkatkan kekuatan mekanik implan. Untuk fraktur subtrokanterik yang melibatkan kominusi kortikal medial, kuku Gamma menghindari kebutuhan rekonstruksi anatomi fraktur, sehingga bermanfaat untuk fraktur intertrokanterik atau fraktur subtrokanterik.

Retrograde pemakuan femoralis intramedullary

Indikasi kuku femoralis retrograde

Terutama digunakan untuk fraktur femur suprakondilar, termasuk fraktur kominutif suprakondilar dan fraktur kominutif 'T' dan 'Y' interkondilar yang melibatkan permukaan artikular.

Hal ini juga dapat digunakan untuk patah tulang femur di bawah tanah genting tulang paha.

Fraktur poros femoralis, femoralis supracondylar, dan intercondylar dalam jarak 20CM dari sendi lutut.

Mereka yang gagal memperbaiki pelat.

Karakteristik kuku femoralis retrograde

Fraktur femur supracondylar adalah fraktur serius dengan kesulitan pertama, reduksi dan kedua, fiksasi internal yang kuat. Terdapat insiden komplikasi yang tinggi seperti fraktur non-union dan penyembuhan yang tertunda.

Paku intramedulla interlocking retrograde adalah metode yang umum digunakan untuk mengobati fraktur femur distal dalam beberapa tahun terakhir, yang memiliki stabilitas mekanis yang baik, dapat secara efektif mengontrol perpindahan posterior dan perpindahan rotasi ujung distal fraktur, dan membantu pergerakan sendi awal.

Fraktur batang femur gabungan supracondylar difiksasi dengan pemakuan intramedulla supracondylar yang diperpanjang, yang memecahkan masalah yang sulit diselesaikan dengan pemakuan intramedulla yang saling mengunci pada tulang paha. Instrumen ini mudah dioperasikan, posisinya akurat, fiksasinya dapat diandalkan, dan pasien dapat melakukan latihan lutut fungsional awal setelah operasi.

Kuku intramedulla tibialis yang saling bertautan

Indikasi untuk memaku tibialis

Fraktur stabil pada 1/3 tengah tibia: fraktur transversal, fraktur oblik pendek, pseudarthrosis.

Patah tulang tidak stabil dalam 60% panjang tibia tengah: patah tulang dekat metafisis, patah tulang spiral panjang, patah tulang segmental, patah tulang kominutif, patah tulang dengan cacat tulang.

Ciri-ciri memaku tibialis

Pemakuan intramedullary tibia yang saling mengunci sebagian besar digunakan untuk fraktur tibia tengah.

Meskipun dapat juga digunakan untuk fraktur tibia proksimal dan distal, tingkat komplikasinya lebih tinggi, malunion lebih sering terjadi, ujung fraktur memiliki pergerakan ≧1cm pada 1/2 kasus, dan 1/4 fiksasi gagal.

Literatur melaporkan hasil yang lebih baik pada fraktur tibia distal dibandingkan fraktur tibia proksimal setelah fiksasi fibula rutin.

Teknik bedah

Persiapan peralatan khusus sebelum operasi

Tempat tidur ortopedi (tempat tidur traksi) atau tempat tidur bedah fluoroskopi standar; retraktor; penguat gambar.

Pemilihan panjang kuku intramedulla yang benar untuk endoprostesis pra operasi

Radiografi

pengukuran panjang ekstremitas kontralateral

Diameter kuku intramedullary

lebar tanah genting x-ray

Pengukuran panjang kuku intramedullary

1. Penentuan penggaris tembus pandang di bawah mesin C-arm

Ujung distal dan proksimal tulang berada pada garis tengah sinar; penggarisnya sejajar dengan diafisis.

2. Pengukuran panjang sesuai dengan tanda permukaan tubuh

Tulang paha: ujung trokanter mayor mayor → ruang lutut lateral atau patela superior; tibia: ruang lutut medial-lateral → aspek anterior sendi pergelangan kaki saat dorsofleksi kaki.

Teknik Penyisipan Kuku Intramedullary - Pendekatan Titik Masuk

Sumbu memanjang rongga medula dalam garis lurus

Tidak terlalu dekat dengan titik masuk

Panjang yang sesuai: melebar - panjang; tidak melebar - pendek

(Konfirmasi tidak langsung dari titik masuk; tidak diperlukan pelebaran pulpa, tidak diperlukan perlindungan jaringan lunak)

Titik masuk kuku intramedulla femoralis paralel

Persiapan titik masuk untuk kuku intramedulla femoralis paralel

Fleksi dan adduksi pinggul

Sayatan memanjang di proksimal trokanter mayor

Tidak terlalu jauh ke belakang

Penempatan pin pemandu

Penempatan pelindung jaringan lunak

Titik masuk kuku intramedulla femoralis retrograde

Fleksi lutut 30°

Sumbu panjang pin pemandu searah dengan rongga medula batang femoralis distal

Penyisipan pin Kirschner ke dalam tulang paha distal melalui ligamen patela melalui selongsong pelindung: ortogonal - tengah fossa interkondilar tulang paha; lateral - garis Blumensaat

Titik awal PCL tanpa cedera

Titik masuk kuku intramedulla tibialis paralel

Di garis tengah rongga medula

Batas anterior dataran tinggi tibialis

Setinggi mungkin tanpa merusak dataran tinggi

Fleksi lutut maksimal

Sayatan tuberositas tibialis-kutub inferior patela sepanjang rongga medula

Buka rongga medula: pin pemandu pada sudut 15° terhadap bidang sagital sumbu longitudinal batang tibialis

Posisi penguat gambar

Teknik sumsum

Pengurangan bertenaga listrik

patah tulang baru

Pengurangan manual

fraktur lama dengan pseudoarthrosis, sklerosis di rongga meduler

Tidak ada tourniquet di bawah inflasi

sirkulasi darah adalah pendingin terbaik

Teknik reposisi

Paku intramedulla femoralis paralel

Alasan sulitnya memulihkan patah tulang femoralis

Pembungkus jaringan lunak yang tebal tidak memungkinkan akses langsung ke tulang

Titik masuk jarum tidak dapat divisualisasikan secara langsung

Adduksi sendi panggul → ketegangan fasia iliaka → pemendekan fraktur

Pengurangan fraktur tibialis

Manipulasi

Sebagian besar subkutan dan mudah dipalpasi

Fraktur stabil - fraktur tipe A dan B di tengah atau distal

Fraktur miring - berlebihan

Pemakuan intramedullary→alat perpindahan

Langkah-langkah pengurangan tambahan

Forsep pengurang titik

tulang kering; penggunaan perkutan atau luka

Retraktor besar (kawat gigi)

pengurangan tertunda; pemendekan anggota badan

Sekrup Schanz sementara

① Tulang paha, tibia

② Sedekat mungkin dengan garis patahan

③ Fraktur proksimal penggunaan kortikal tunggal

④Gunakan chuck universal dengan pegangan berbentuk T agar mudah bermanuver

paku poller

①Fraktur metafisis (mengoreksi garis gaya, menstabilkan restorasi, memulihkan operasi)

② fraktur miring tibia atau femur distal (tekanan geser → tekanan)

③ Kuku intrameduler yang posisinya buruk memasuki saluran meduler lama selama operasi sekunder

④ Titik masuk yang buruk, keselarasan fraktur proksimal yang buruk (sekrup ditempatkan tegak lurus terhadap kemungkinan perpindahan endoplant)

Tourniquet ekstra lebar

① tulang kering

② dilengkapi dengan traksi atau retraktor

③ Gunakan dengan hati-hati pada cedera jaringan lunak yang parah

④ Singkat saja

⑤ Melarang ekspansi meduler dalam keadaan meningkat

Urutan penguncian kuku: distal lalu proksimal

Keuntungan

kemudahan knockback, kompresi patah tulang; penghapusan pemisahan; operasi pengurangan.

Teknik reduksi untuk operasi tertunda & nonunion

Masalah yang mungkin dihadapi jika operasi tertunda

Deformitas aksial (pemendekan, angulasi dan atau perpindahan)

Pertumbuhan jaringan granulasi

Keropeng tulang awal

Sklerosis patah tulang pecah dengan penutupan rongga medula

Osteoporosis

Kemungkinan masalah intraoperatif

Defleksi expander dan kuku intramedulla → penetrasi kuku intramedulla ke korteks

Deformitas sudut → retraktor

Dislokasi ujung yang putus → Kuku poller, fiksasi pelat

Metode untuk mencegah garis gaya abnormal

Proksimal - titik masuk yang benar

Distal - kuku intrameduler di tengah rongga meduler

Komplikasi Pemakuan Intramedullary

★Infeksi

★Kerusakan saraf

★Penyembuhan patah tulang yang terdistorsi

★Fraktur Medis

Rotasi eksternal, torsi, valgus, rotasi internal, angulasi

★Nyeri sendi yang berdekatan

★Emboli lemak

★Osifikasi heterotopik

★Emboli paru

★Repatah kembali

★Trombosis

★Kekakuan sendi

★Tidak menyatunya patah tulang, tidak menyatunya tulang

★Kegagalan fiksasi internal

★Pemendekan anggota badan

★Lainnya

Komplikasi--Infeksi

1. Pada awalnya, patah tulang terbuka dianggap sebagai kontraindikasi terhadap pemakuan intramedulla.

2.Insiden infeksi pasca operasi pada fraktur terbuka tergantung pada status cedera jaringan lunak dan kontaminasi

Insiden infeksi setelah fraktur terbuka tergantung pada keadaan cedera dan kontaminasi jaringan lunak serta cara penanganan jaringan lunak.

3. Kuku intramedullary yang lebih tipis meningkatkan kemungkinan infeksi; fiksasi kuku intramedullary penguncian yang tidak diperluas relatif buruk, dan ujung tulang memilikinya

Fiksasi kuku intramedullary penguncian yang tidak diperluas relatif buruk, dengan pergerakan mikroskopis dari ujung tulang yang patah serta rongga sisa, yang memudahkan pertumbuhan bakteri.

4. Penggunaan fiksasi meduler yang diperluas dan terbatas tidak hanya meningkatkan stabilitas fraktur, namun juga menghindari terciptanya ruang mati.

Sindrom Emboli Lemak

1.Insiden FES pada patah tulang tubular panjang adalah 0,5% hingga 2%.

2. Perluasan medula dan non-ekspansi medula tidak berpengaruh signifikan terhadap ventilasi paru.

3. Saat melebarkan medula, teknik ini harus diuleni dengan lembut, hindari terlalu banyak tenaga dan pengoperasian yang kasar.

4. Diagnosis FES saat ini masih mengadopsi kriteria yang diusulkan oleh Gurd pada tahun 1974, dan pengobatan setelah diagnosis akan menunda waktu terbaik untuk pengobatan dan mungkin menimbulkan konsekuensi yang serius.

Penyembuhan patah tulang yang tertunda dan nonunion tulang

Berbagai faktor mempengaruhi penyembuhan patah tulang setelah fiksasi kuku intramedullary, dan penyebabnya dapat dianalisis sebagai berikut.

1.jaringan lunak tertanam pada ujung fraktur

2. Pemisahan ujung patahan melintang

3. Usia pasien lebih tua

4. Fraktur terbuka, cedera jaringan lunak yang serius, hemodialisis atau infeksi lokal yang serius.

5. Fiksasi kuku intramedulla yang buruk

6. Gabungan diabetes melitus atau penyakit konsumtif lainnya.

Fraktur Medis

Fraktur yang diinduksi secara medis sebagian besar merupakan fraktur sekunder yang disebabkan oleh manipulasi yang tidak tepat selama fiksasi kuku intrameduler.

Perhatian intraoperatif harus diberikan

1. Pemilihan titik masuk kuku yang tidak akurat dapat menyebabkan fraktur proksimal.

2. Jangan menekan secara paksa perluasan medula.

3. Pintu masuk ekspansi pulpa harus searah dengan arah penyisipan kuku.

4. Jangan menggunakan tenaga saat memasukkan kuku intramedulla ke ujung distal.

Nyeri pada persendian di sekitarnya

1. Penempatan kuku intramedulla melibatkan jaringan lunak bahkan kapsul sendi di sekitar minimal 1 sendi.

2. Dataran tinggi tibialis dihubungkan ke tepi anterior meniskus medial oleh ligamen lutut transversal dan sampai saat ini membentuk zona aman di atas tuberositas tibialis. Jika titik paku terlalu dekat dengan bagian atas atau diameter kuku intramedulla terlalu besar, dapat menyebabkan kerusakan pada struktur intraartikular sehingga mengakibatkan nyeri lutut pasca operasi.

3. Penonjolan kuku intramedulla proksimal dan osifikasi heterotopik merupakan penyebab utama nyeri pinggul setelah operasi kuku intramedulla femoralis.

4. Penonjolan kuku intramedulla proksimal, iritasi kuku pengunci proksimal, dan gangguan rotator cuff merupakan penyebab utama nyeri bahu setelah pemakuan intramedulla humerus.