5 Prinsip Aplikasi Kuku Intramedullary dan Teknik Bedah!

Prinsip -prinsip Dasar Paku Inramedullary

1. Sejarah Nailing Intimedullary

Pada tahun 1910, kuku lilienthal aluminium intramedullary digunakan untuk mengobati fraktur poros femoralis.

Pada tahun 1913, Schone menggunakan kuku perak intramedullary untuk mengobati fraktur lengan bawah. 

Kuntscher (1900-1972) memberikan kontribusi besar untuk fiksasi kuku intramedullary. 

Tahun 1960 -an dan 1970 -an adalah periode perkembangan cepat kuku intramedullary. 

Negara saya telah menggunakannya dalam jumlah besar sejak 1990 -an.

2. Pengurangan terbuka dan pengurangan tertutup

1. Fraktur tungkai dapat dikurangi secara pembedahan di bawah penglihatan langsung atau ditutup di bawah pemantauan sinar-X.

2. Waktu penyembuhan fraktur reduksi terbuka relatif lama, perdarahan intraoperatif lebih, dan pengurangan terbuka lebih lanjut menghancurkan suplai darah ke ujung fraktur.

3. Disarankan untuk menggunakan pengurangan tertutup sebanyak mungkin. Peredam traksi dapat digunakan, atau sayatan kecil dapat dilakukan pada bidang fraktur untuk mencopot dan mengurangi, sehingga meminimalkan gangguan dengan suplai darah ke ujung fraktur.

4. Untuk kegagalan reduksi tertutup, fragmen tulang membalik atau menusuk jaringan di sekitarnya, dan fragmen fraktur yang dipindahkan besar, reduksi terbuka bedah dapat digunakan.

3. Mekanisme fiksasi kuku intramedullary

1. Metode fiksasi internal kuku intramedullary adalah fiksasi belat internal sentral simetris.

2. Fiksasi fraktur oleh kuku intramedullary adalah fiksasi yang mendistribusikan stres, bukan fiksasi pelindung stres, yang kondusif untuk membentuk kalus.

3. Fiksasi pusat secara teoritis lebih unggul daripada fiksasi eksternal kortikal, yang dapat mengurangi lengan gaya, mengurangi kejadian angulasi valgus dan kegagalan fiksasi internal.

4. Fiksasi kuku intramedullary memberikan dasar untuk pengurangan tertutup atau pengurangan terbuka yang terbatas.

4. Keadaan kuku intramedullary

1. Komplikasi lebih sedikit

2. Ruang lingkup yang diperluas dari indikasi bedah

3. Fiksasi perusahaan

4. Pelatihan Fungsi Bersama Awal

5. Bantalan berat awal

6. Dapat digunakan dalam kombinasi dengan fiksasi internal lainnya

Tipe dan teknik dasar

1. Kuku penguncian dan non-penguncian intramedullary

2. Kuku intramedullary pengunci dinamis dan statis

3. Teknik Ekspansi Meduler dan Teknik Fiksul Non-Perawan

4. Teknik Fiksasi Terbuka dan Tertutup

Saling terkait dan tidak menarik

Kuku intramedullary biasa memiliki stabilitas aksial yang buruk dan kekuatan torsional yang relatif rendah, tetapi mereka memiliki elastisitas tertentu dan dapat pulih setelah deformasi, hanya menyebabkan sedikit geser intrabone.

Kuku intramedullary yang saling mengunci memiliki efek anti-rotasi dan anti-kompresi yang lebih baik, stabilitas fiksasi yang baik, dan sesuai dengan prinsip fiksasi biologis. Mereka banyak digunakan dalam tulang panjang anggota badan. Khusus untuk fraktur multi-segmen dan kominutasi, mereka memiliki stabilitas yang lebih baik daripada kuku intramedullary biasa.

Dinamisasi fiksasi statis

Penguncian statis kuku intramedullary menghasilkan masking stres yang sangat sedikit dan saat ini sebagian besar dianjurkan untuk aksi dinamisasi non-rutin.

Untuk fraktur yang tidak sembuh pada 6 hingga 8 bulan pasca operasi, cangkok tulang in situ atau penggantian kuku intramedullary yang diperluas dengan dinamisasi umumnya digunakan.

Dinamisasi dapat digunakan sebagai sarana untuk mempromosikan penyembuhan fraktur. Ini tidak disarankan secara rutin karena dapat menyebabkan pemendekan ekstremitas dan kelainan rotasi.

Ekspansi sumsum dan ekspansi non-perguruan tinggi

Ekspansi sumsum dapat memasukkan kuku intramedullary dengan diameter lebih besar dan kekuatan yang lebih besar, yang kondusif untuk pelatihan fungsional awal dan mengurangi laju kuku yang rusak.

Ekspansi sumsum dapat menghasilkan sejumlah besar puing tulang dengan efek osteoinduktif, yang kondusif untuk penyembuhan fraktur.

Ekspansi sumsum akan merusak pasokan darah pembuluh nutrisi dan membran endosteal, tetapi pembuluh darah dapat beregenerasi di sepanjang rongga kuku intramedullary. Ekspansi sumsum juga dapat meningkatkan sirkulasi darah di sekeliling otot jaringan lunak, sehingga meningkatkan penyembuhan fraktur.

Ekspansi sumsum relatif meningkatkan kemungkinan infeksi dan emboli, dan harus digunakan dengan hati -hati untuk fraktur terbuka, beberapa cedera, dan cedera kompleks.

Keuntungan ekspansi meduler

① Setelah ekspansi meduler, area kontak antara kuku intramedullary dan tulang meningkat, yang meningkatkan stabilitas fiksasi. 

② Setelah ekspansi meduler, kuku intramedullary diameter yang lebih besar dapat digunakan, yang meningkatkan kekuatan kuku intramedullary dan mengurangi laju kuku yang rusak. 

③ Puing -puing tulang setelah ekspansi meduler dapat menginduksi pembentukan tulang baru, yang kondusif untuk penyembuhan fraktur.

Dibandingkan dengan ekspansi meduler kuku intramedullary, kuku intramedullary yang tidak diperluas memiliki keunggulan berikut

① Waktu operasi yang lebih pendek dan lebih sedikit pendarahan. 

② Kurang gangguan dengan aliran darah endosteal dalam kasus dengan cedera jaringan lunak yang parah.

Penerapan kuku intramedullary

Kuku intramedullary humerus yang saling terkait

Indikasi kuku humerus

Indikasi untuk kuku intramedullary yang saling mengunci humerus dalam pengobatan fraktur poros humerus adalah: fraktur dengan kerusakan vaskular dan saraf, beberapa cedera, patah tulang yang tidak stabil, patah tulang patologis, dan fraktur humeral proksimal.

Kisaran yang dapat diperbaiki adalah dari 2cm di bawah kepala humerus hingga 3cm di atas fossa Olecranon. Anda dapat memilih untuk memperbaikinya dari bahu dengan kuku intramedullary antegrade atau dari siku dengan kuku retrograde.

Karakteristik kuku humerus

Metode fiksasi bedah untuk fraktur poros humerus pada dasarnya adalah fiksasi pelat dan fiksasi kuku intramedullary.

Fiksasi pelat memiliki sifat anti-rotasi dan anti-bending yang kuat dan diperbaiki dengan kuat, tetapi trauma bedah besar, probabilitas infeksi tinggi, dan saraf radial mudah rusak.

Kuku humerus yang saling mengunci dan mengunci diri mengatasi kekurangan kuku intamedullary biasa seperti ketidakstabilan aksial, kontrol rotasi yang buruk, dan kebutuhan untuk fiksasi tambahan, sehingga fraktur yang ditetapkan dengan kuat, pembagian darah yang lebih kecil, pengupasan yang lebih dini, dan pengupasan yang lebih awal, dan ekspansi medullary yang sama-sama adalah hal yang sama seperti halnya. setelah operasi.

Kuku intramedullary yang saling terkait

Indikasi untuk kuku yang saling terkait

Semua jenis fraktur 2cm di bawah vertebra trokanteri dan lebih dari 9cm dari sendi lutut.

Fraktur tua bagian tengah poros femoralis.

Pasien dengan fiksasi internal pelat yang gagal.

Fitur kuku yang saling terkait

Keuntungan Mekanis

Lengan gaya kuku intramedullary yang saling mengunci femoralis untuk memperbaiki fraktur lebih panjang dari pelat baja, dan gaya tersebut didistribusikan secara merata pada sumbu pusat seluruh tulang, yang tidak mudah untuk ditekuk dan cacat.

Paku pengunci di kedua ujung kuku intramedullary membuat tulang membentuk keseluruhan dari atas ke bawah, dan kuku pengunci di ujung distal dapat mengurangi lengan torsi kuku intramedullary di tulang, mencegah pemendekan dan rotasi, dan mencapai stabilitas maksimum dan ketegasan untuk fiksasi fraktur.

Gamma Interlocking Intramedullary Nail

Indikasi kuku gamma

Berlaku untuk berbagai jenis patah tulang peritrokanteri, terutama patah tulang subtrokanteri.

Indikasi kuku gamma (kuku rekonstruksi) yang diperluas

Fraktur subtrokanteri tinggi, trokanteri dikombinasikan dengan fraktur poros femoralis.

Keuntungan Kuku Gamma

Dikembangkan dengan menggabungkan sekrup pinggul geser dengan teknologi kuku intramedullary, kuku utama lebih dekat ke bagian dalam rongga meduler daripada pelat pinggul dinamis, sehingga kuku gamma melakukan berat badan pasien lebih dekat ke calcar femoralis daripada pelat pinggul dinamis, meningkatkan kekuatan mekanik implan. Untuk fraktur subtrochanteric yang melibatkan kominusi kortikal medial, kuku gamma menghindari perlunya rekonstruksi anatomi fraktur, sehingga bermanfaat untuk fraktur intertrochanteric atau fraktur subtrochanteric.

Retrograde memaku femoralis intramedullary

Indikasi kuku femoralis retrograde

Terutama digunakan untuk fraktur femoralis supracondylar, termasuk fraktur kominuted supracondylar dan intercondylar 't ' dan 'y ' patah tulang yang melibatkan permukaan artikular.

Ini juga dapat digunakan untuk fraktur femoralis di bawah tanah genting tulang paha.

Poros femoralis, suprakondilar femoralis, dan fraktur interkondilar dalam 20cm dari sendi lutut.

Mereka yang gagal fiksasi piring.

Karakteristik kuku femoralis retrograde

Fraktur femoralis supracondylar adalah fraktur serius dengan kesulitan pertama, reduksi dan kedua, fiksasi internal yang kuat. Ada insiden komplikasi yang tinggi seperti fraktur non-serikat dan penyembuhan tertunda.

Retrograde interlocking intramedullary nailing adalah metode yang umum digunakan untuk mengobati fraktur femur distal dalam beberapa tahun terakhir, yang memiliki stabilitas mekanik yang baik, dapat secara efektif mengontrol perpindahan posterior dan perpindahan rotasi ujung distal fraktur, dan membantu pada gerakan sendi awal.

Supracondylar menggabungkan fraktur batang femoralis difiksasi dengan paku supracondylar intramedullary yang panjang, yang memecahkan masalah yang sulit dipecahkan dengan saling mengunci kuku femur. Instrumen ini mudah dioperasikan, akurat dalam pemosisian, dapat diandalkan dalam fiksasi, dan pasien dapat melakukan latihan lutut fungsional awal setelah operasi.

Kuku intramedullary yang saling mengunci tibial

Indikasi untuk memaku tibialis

Fraktur stabil di tengah 1/3 dari tibia: patah tulang, fraktur miring pendek, pseudarthrosis.

Fraktur yang tidak stabil dalam 60% dari panjang tibia tengah: patah tulang di dekat metafisis, fraktur spiral panjang, patah tulang segmental, patah tulang kominutasi, patah tulang dengan cacat tulang.

Karakteristik paku tibialis

Paku tibia intramedullary yang saling mengunci sebagian besar digunakan untuk fraktur mid tibia.

Meskipun juga dapat digunakan untuk fraktur tibia proksimal dan distal, laju komplikasi lebih tinggi, malunion lebih sering terjadi, ujung fraktur memiliki ≧ 1cm gerakan dalam 1/2 kasus, dan 1/4 dari fiksasi gagal.

Literatur melaporkan hasil yang lebih baik dari fraktur tibia distal daripada fraktur tibia proksimal setelah fiksasi rutin fibula.

Teknik bedah

Persiapan Peralatan Khusus sebelum operasi

Ortopedi ortopedi (bed traksi) atau bed bedah fluoroskopi standar; retraktor; intensifier gambar.

Pilihan panjang kuku intramedullary yang benar untuk endoprostheses pra operasi

Radiografi

Pengukuran panjang ekstremitas kontralateral

Diameter kuku intramedullary

Lebar Isthmus X-ray

Pengukuran panjang kuku intramedullary

1. Penentuan penguasa yang lancar di bawah mesin C-Arm

Ujung -ujung tulang yang distal dan proksimal berada di garis tengah sinar; Penguasa sejajar dengan diafisis.

2. Pengukuran Panjang Menurut tanda permukaan tubuh

Femur: ujung trokanter yang lebih besar → ruang lutut lateral atau kutub superior patella; Tibia: Ruang lutut medial-lateral → aspek anterior sendi pergelangan kaki dalam dorsofleksi kaki.

Teknik Penyisipan Kuku Intramedullary - Pendekatan titik masuk

Sumbu longitudinal rongga meduler dalam garis lurus

Tidak terlalu dekat dengan titik masuk

Panjang yang sesuai: melebar - panjang; Undilasi - Pendek

(Konfirmasi tidak langsung titik masuk; tidak ada pelebaran pulp, tidak diperlukan perlindungan jaringan lunak)

Titik masuk kuku intramedullary paralel femoral

Persiapan titik masuk untuk kuku intramedullary femoral paralel

Fleksi dan adduksi pinggul

Sayatan longitudinal proksimal ke trokanter yang lebih besar

Tidak terlalu jauh ke belakang

Penempatan pin pemandu

Penempatan perisai jaringan lunak

Titik masuk kuku intramedullary femoral retrograde

Fleksi lutut 30 °

Sumbu panjang pin pemandu ke arah yang sama dengan rongga meduler batang femoralis distal

Penyisipan pin Kirschner ke femur distal melalui ligamen patellar melalui lengan pelindung: ortogonal - tengah fossa intercondylar femur; Garis lateral - Blumensaat

Titik awal PCL tanpa cedera

Titik masuk kuku intramedullary paralel tibial

Di garis tengah rongga meduler

Margin anterior dataran tinggi tibialis

Setinggi mungkin tanpa merusak dataran tinggi

Fleksi lutut maksimum

Sayatan tuberositas tubial-inferior Patella di sepanjang rongga meduler

Buka rongga meduler: pin pemandu pada 15 ° ke bidang sagital sumbu longitudinal batang tibialis

Posisi intensifier gambar

Teknik musang

Pengurangan Bertenaga Listrik

Fraktur segar

Pengurangan Manual

Fraktur lama dengan pseudoarthrosis, sklerosis di rongga meduler

Tidak ada tourniquet di bawah inflasi

sirkulasi darah adalah pendingin terbaik

Teknik reposisi

Paku intramedullary femoral paralel

Alasan kesulitan dalam memulihkan fraktur femoralis

Pembungkus jaringan lunak tebal tidak memungkinkan akses langsung ke tulang

Titik masuk jarum tidak dapat divisualisasikan secara langsung

Adduksi Sendi Pinggul → Ketegangan Iliac Fascia → Pemendekan Fraktur

Pengurangan fraktur tibial

Manipulasi

Kebanyakan subkutan dan mudah diraba

Fraktur yang stabil - fraktur tipe A dan B tengah atau distal

Fraktur miring - berlebihan

Paku intramedullary → alat perpindahan

Langkah -langkah pengurangan tambahan

Forceps Pengurangan Titik

tulang kering; penggunaan perkutan atau luka

Retraktor besar (kawat gigi)

pengurangan tertunda; Pemendekan anggota badan

Sekrup Schanz sementara

① femur, tibia

② sedekat mungkin dengan garis fraktur

③ Penggunaan kortikal tunggal fraktur proksimal

④Gunakan chuck universal dengan t-handle untuk manuver yang mudah

Nail Poller

①Metaphyseal Fracture (mengoreksi garis gaya, menstabilkan restorasi, memulihkan operasi)

② Fraktur miring tibia distal atau femur (tegangan geser → tekanan)

③ Kuku intramedullary yang diposisikan dengan buruk memasuki saluran meduler lama selama operasi sekunder

④ Titik masuk yang buruk, penyelarasan fraktur proksimal yang buruk (sekrup ditempatkan tegak lurus terhadap kemungkinan perpindahan endoplant)

Turniquet ekstra luas

① tibia

② ditambah dengan traksi atau retraktor

③ Gunakan dengan hati -hati pada cedera jaringan lunak yang parah

④ Tetap Singkat

⑤ Melarang ekspansi meduler dalam keadaan meningkat

Urutan penguncian kuku: distal lalu proksimal

Keuntungan

kemudahan knockback, kompresi patah patah; penghapusan pemisahan; Operasi Pengurangan.

Teknik Pengurangan untuk Operasi Tertunda & Nonunion

Masalah yang mungkin ditemui dengan operasi yang tertunda

Deformitas aksial (pemendekan, angulasi dan atau perpindahan)

Pertumbuhan jaringan granulasi

Keropeng tulang awal

Sklerosis patah patah dengan penutupan rongga meduler

Osteoporosis

Kemungkinan masalah intraoperatif

Defleksi expander dan kuku intramedullary → penetrasi kuku korteks intramedullary

Deformitas sudut → retraktor

Dislokasi ujung yang terputus → kuku pemuda, fiksasi pelat

Metode untuk mencegah garis gaya abnormal

Proksimal - Titik masuk yang benar

DISTAL - Paku intramedullary di tengah rongga meduler

Komplikasi paku intramedullary

★ Infeksi

★ Kerusakan saraf

★ Penyembuhan fraktur yang menyimpang

★ Fraktur medis

Rotasi eksternal, torsi, valgus, rotasi internal, angulasi

★ nyeri sendi yang berdekatan

★ Emboli lemak

★ Osifikasi heterotopik

★ emboli paru

★ fraktur ulang

★ Trombosis

★ Kekakuan sendi

★ Non-Union Fraktur, Tulang Nonunion

★ Kegagalan fiksasi internal

★ Pemendekan Limb

★ Lainnya

Komplikasi-Infeksi

1. Awalnya, fraktur terbuka dianggap sebagai kontraindikasi untuk memaku intramedullary.

2. Insiden infeksi pasca operasi pada fraktur terbuka tergantung pada status cedera dan kontaminasi jaringan lunak

Insiden infeksi setelah fraktur terbuka tergantung pada keadaan cedera dan kontaminasi jaringan lunak serta cara di mana jaringan lunak dikelola.

3. Kuku intramedullary yang menjalar meningkatkan kemungkinan infeksi; Fiksasi kuku intramedullary yang tidak diperluas relatif buruk, dan ujung tulangnya

Fiksasi kuku penguncian intramedullary yang tidak diperluas relatif buruk, dengan gerakan mikroskopis dari ujung tulang yang patah serta rongga residual, yang mudah untuk pertumbuhan bakteri.

4. Penggunaan fiksasi meduler yang diperluas dan terbatas tidak hanya meningkatkan stabilitas fraktur, tetapi juga menghindari penciptaan ruang mati.

Sindrom emboli lemak

1. Insiden FE fraktur tulang tubular panjang adalah 0,5% hingga 2%.

2. Perluasan medula dan non-ekspansi medula tidak memiliki efek signifikan pada ventilasi paru.

3. Ketika memperluas medula, teknik ini harus dengan lembut menguleni, menghindari terlalu banyak kekuatan dan operasi yang kasar.

4. Diagnosis FE saat ini masih mengadopsi kriteria yang diusulkan oleh Gurd pada tahun 1974, dan pengobatan setelah diagnosis akan menunda waktu terbaik untuk perawatan dan mungkin memiliki konsekuensi serius.

Penyembuhan fraktur yang tertunda dan nonunion tulang

Berbagai faktor mempengaruhi penyembuhan fraktur setelah fiksasi kuku intramedullary, dan penyebabnya dapat dianalisis sebagai berikut.

1. Jaringan lembut yang tertanam di ujung fraktur

2. Pemisahan ujung fraktur transversal

3. Usia pasien yang lebih tua

4. Fraktur terbuka, cedera jaringan lunak yang serius, hemodialisis atau infeksi lokal yang serius.

5. Fiksasi kuku intramedullary yang buruk

6. Gabungan diabetes mellitus atau penyakit konsumtif lainnya.

Fraktur medis

Fraktur yang diinduksi secara medis terutama fraktur sekunder yang disebabkan oleh manipulasi yang tidak tepat selama fiksasi kuku intramedullary.

Perhatian intraoperatif harus diberikan

1. Pemilihan titik masuk kuku yang tidak akurat dapat menyebabkan fraktur proksimal.

2. Jangan secara paksa mendorong ekspansi medula.

3. Pintu masuk ekspansi pulp harus berada dalam arah yang sama dengan arah penyisipan kuku.

4. Jangan gunakan kekuatan saat memasukkan kuku intramedullary ke ujung distal.

Nyeri di Sendi Tetangga

1. Penempatan kuku intramedullary melibatkan jaringan lunak dan bahkan kapsul sendi di sekitar setidaknya 1 sendi.

2. Dataran tinggi tibialis terhubung ke tepi anterior mensiscus medial oleh ligamen lutut melintang dan membentuk zona aman di atas tuberositas tibialis hingga titik ini. Jika titik kuku terlalu dekat dengan bagian atas atau diameter kuku intramedullary terlalu besar, itu dapat menyebabkan kerusakan pada struktur intra-artikular, yang mengakibatkan nyeri lutut pasca operasi.

3. Tonjolan proksimal kuku intramedullary dan osifikasi heterotopik adalah penyebab utama nyeri pinggul setelah operasi kuku intramedullary femoral.

4. Tonjolan proksimal kuku intramedullary, iritasi kuku penguncian proksimal dan gangguan rotator cuff adalah penyebab utama nyeri bahu setelah paku humerus intramedullary.