5 intramedulāro nagu uzlikšanas principi un ķirurģiskās metodes!

Intramedulārās naglošanas pamatprincipi

1. Intramedulārās naglošanas vēsture

1910. gadā Lilienthal alumīnija intramedulāros nagus izmantoja augšstilba kaula lūzumu ārstēšanai.

1913. gadā Šone izmantoja sudraba intramedulāros nagus, lai ārstētu apakšdelma lūzumus. 

Kuntscher (1900-1972) sniedza lielu ieguldījumu intramedulārā nagu fiksācijā. 

20. gadsimta 60. un 70. gadi bija intramedulāro nagu straujas attīstības periods. 

mana valsts tos izmanto lielos daudzumos kopš 90. gadiem.

2. Atvērta samazināšana un slēgta samazināšana

1. Ekstremitāšu lūzumus var ķirurģiski samazināt tiešā redzēšanā vai slēgt rentgena uzraudzībā.

2. Atvērtā samazinājuma lūzuma dzīšanas laiks ir salīdzinoši ilgs, intraoperatīvā asiņošana ir lielāka, un atklātā samazināšana vēl vairāk iznīcina asins piegādi lūzuma galā.

3. Ieteicams pēc iespējas vairāk izmantot slēgto samazināšanu. Var izmantot vilces reduktori vai veikt nelielu iegriezumu lūzuma plaknē, lai izspiestu un samazinātu, tādējādi samazinot traucējumus asins piegādei lūzuma galā.

4. Slēgtas redukcijas neveiksmes gadījumā, kaulu fragmentu apgriešanai vai caurduršanai apkārtējos audos un lielu pārvietotu lūzuma fragmentu gadījumā var izmantot ķirurģisko atvērto samazināšanu.

3. Fiksācijas mehānisms intramedulārs nags

1. Intramedulārās nagu iekšējās fiksācijas metode ir simetriska centrālā iekšējā šinas fiksācija.

2. Lūzuma fiksācija ar intramedulāru nagu ir spriedzi sadaloša fiksācija, nevis spriedzi aizsargājoša fiksācija, kas veicina kallusa veidošanos.

3. Centrālā fiksācija teorētiski ir pārāka par kortikālo ārējo fiksāciju, kas var samazināt spēka roku, samazināt valgus leņķu un iekšējās fiksācijas neveiksmes biežumu.

4. Intramedulāra nagu fiksācija nodrošina pamatu slēgtai samazināšanai vai ierobežotai atvērtai samazināšanai.

4.Intramedulāro nagu priekšrocības

1. Mazāk komplikāciju

2. Paplašināts ķirurģisko indikāciju loks

3. Stingra fiksācija

4. Agrīna locītavu funkciju apmācība

5. Agrīna svara izturēšana

6. Var lietot kombinācijā ar citu iekšējo fiksāciju

Pamattipi un paņēmieni

1. Bloķējoši un nefiksējoši intramedulāri nagi

2. Dinamiski un statiski fiksējoši intramedulāri nagi

3. Medulārās ekspansijas un bezmedulārās fiksācijas paņēmieni

4. Atvērtās un slēgtās fiksācijas tehnikas

Bloķējošs un nebloķējošs

Parastajiem intramedulārajiem nagiem ir slikta aksiālā stabilitāte un salīdzinoši zema vērpes izturība, taču tiem ir noteikta elastība un tie var atgūties pēc deformācijas, izraisot tikai nelielu intrakaulu slīdēšanu.

Bloķējošiem intramedulāriem nagiem ir labāka pretrotācijas un pretspiešanas iedarbība, laba fiksācijas stabilitāte un atbilst bioloģiskās fiksācijas principam. Tos plaši izmanto garajos ekstremitāšu kaulos. Īpaši vairāku segmentu un sasmalcinātu lūzumu gadījumā tiem ir labāka stabilitāte nekā parastiem intramedulāriem nagiem.

Statiskās fiksācijas dinamika

Statiski bloķējošie intramedulārie nagi rada ļoti maz stresa maskēšanas, un pašlaik tos galvenokārt atbalsta neparastas dinamizācijas darbības.

Lūzumiem, kas nav sadzijuši 6 līdz 8 mēnešus pēc operācijas, parasti izmanto in situ kaulu potēšanu vai paplašinātu intramedulāru nagu nomaiņu ar dinamizāciju.

Dinamizēšanu var izmantot kā līdzekli lūzumu dzīšanas veicināšanai. Tas nav ieteicams regulāri, jo tas var izraisīt ekstremitāšu saīsināšanu un rotācijas deformāciju.

Smadzeņu paplašināšanās un bez smadzeņu paplašināšanās

Smadzeņu paplašināšana var ievietot intramedulārus nagus ar lielāku diametru un lielāku izturību, kas veicina agrīnu funkcionālo apmācību un samazina nagu lūšanas biežumu.

Smadzeņu paplašināšanās var radīt lielu daudzumu kaulu atlieku ar osteoinduktīvu efektu, kas veicina lūzumu dzīšanu.

Smadzeņu paplašināšanās sabojās barības vielu asinsvadu un endosteālās membrānas asins piegādi, bet asinsvadi var atjaunoties gar intramedulāro nagu dobumu. Smadzeņu paplašināšanās var arī palielināt asinsriti apkārtējos mīksto audu muskuļos, tādējādi veicinot lūzumu dzīšanu.

Smadzeņu paplašināšanās relatīvi palielina infekcijas un embolijas iespējamību, un tā jālieto piesardzīgi atklātu lūzumu, vairāku traumu un sarežģītu traumu gadījumā.

Medulārās paplašināšanas priekšrocības

① Pēc medulārās izplešanās palielinās saskares laukums starp intramedulāro nagu un kaulu, kas uzlabo fiksācijas stabilitāti. 

② Pēc medulārās izplešanās var izmantot lielāka diametra intramedulāro naglu, kas palielina intramedulārā naga izturību un samazina nagu lūšanas biežumu. 

③ Kaulu atliekas pēc medulārās paplašināšanās var izraisīt jaunu kaulu veidošanos, kas veicina lūzumu dzīšanu.

Salīdzinot ar medulāro izplešanās intramedulārajiem nagiem, nepaplašinātiem intramedulāriem nagiem ir šādas priekšrocības

① Īsāks darbības laiks un mazāka asiņošana. 

② Mazāki endosteālās asinsrites traucējumi smagu mīksto audu bojājumu gadījumos.

Piemērošana intramedulārs nags

Pleca kaula bloķējošs intramedulārs nags

Indikācijas pleca kaula nagiem

Indikācijas pleca kaula bloķējošiem intramedulāriem nagiem pleca kaula lūzumu ārstēšanā ir: lūzumi ar asinsvadu un nervu bojājumiem, multipli ievainojumi, nestabili lūzumi, patoloģiski lūzumi un proksimāli pleca kaula lūzumi.

Fiksējamais diapazons ir no 2 cm zem pleca kaula galvas līdz 3 cm virs olecranon fossa. Varat izvēlēties fiksēt to no pleca ar antegradu intramedulāru naglu vai no elkoņa ar retrogrādu nagu.

Pleca kaula nagu raksturojums

Augšdelma kaula lūzumu ķirurģiskās fiksācijas metodes pamatā ir plāksnes fiksācija un intramedulāra nagu fiksācija.

Plāksnes fiksācijai ir spēcīgas pretrotācijas un pretlieces īpašības, un tā ir stingri fiksēta, taču ķirurģiskā trauma ir liela, infekcijas iespējamība ir augsta, un radiālais nervs ir viegli bojāts.

Mūsdienīgi pleca kaula bloķējošie un pašfiksējošie nagi pārvar parasto intramedulāro nagu trūkumus, piemēram, aksiālo nestabilitāti, sliktu rotācijas kontroli un nepieciešamību pēc papildu fiksācijas, lai lūzums būtu stingri fiksēts, asins zudums ir mazs, mīksto audu atslāņošanās ir mazāka, un medulārais paplašināšanās ir līdzvērtīga vietējai kaula transplantācijai, slodze var būt līdzvērtīga vietējai kaulu transplantācijai, slodze var būt vienmērīga. sākās pēc operācijas.

Ciskas kaula bloķējošs intramedulārs nags

Indikācijas augšstilba kaula bloķēšanas nagiem

Visu veidu lūzumi 2 cm zem trohanteriskā skriemeļa un vairāk nekā 9 cm no ceļa locītavas.

Veci augšstilba kaula vidusdaļas lūzumi.

Pacienti ar neveiksmīgu plāksnes iekšējo fiksāciju.

Ciskas kaula bloķējošās naglas iezīmes

Mehāniskās priekšrocības

Ciskas kaula bloķējošā intramedulārā nagla lūzumu fiksēšanai ir garāka nekā tērauda plāksnēm, un spēks vienmērīgi tiek sadalīts uz visa kaula centrālo asi, ko nav viegli saliekt un deformēt.

Fiksējošie nagi abos intramedulārā naga galos veido veselu kaulu no augšas uz leju, un fiksējošie nagi distālajā galā var samazināt intramedulārās naglas griezes momentu kaulā, novērst saīsināšanu un rotāciju, kā arī panākt maksimālu stabilitāti un stingrību lūzuma fiksēšanai.

Gamma bloķējošs intramedulārs nags

Gamma nagu indikācijas

Piemērojams dažāda veida peritrohanteriskiem lūzumiem, īpaši subtrohanteriskiem lūzumiem.

Pagarināta Gamma nagu (rekonstrukcijas nagu) indikācijas

augsti subtrohanteriski lūzumi, trohanteriski kombinēti ar augšstilba kaula kaula lūzumiem.

Gamma nagu priekšrocības

Izstrādāts, apvienojot slīdošo gūžas skrūvi ar intramedulāro nagu tehnoloģiju, galvenais nags atrodas tuvāk medulārās dobuma iekšpusei nekā dinamiskā gūžas plāksne, tāpēc Gamma nagu vada pacienta svaru tuvāk augšstilba kaula kaļķim nekā dinamiskā gūžas plāksne, palielinot implanta mehānisko izturību. Subtrohanteriskiem lūzumiem, kas saistīti ar mediālo garozas sasmalcināšanu, Gamma nagu novērš nepieciešamību pēc lūzuma anatomijas rekonstrukcijas, tāpēc tas ir izdevīgs starptrohanteriskiem vai subtrohanteriskiem lūzumiem.

Retrogrāda augšstilba intramedulāra naglošana

Retrogrādu augšstilba naglu indikācijas

Galvenokārt izmanto suprakondilāriem augšstilba kaula lūzumiem, tostarp suprakondilāriem sasmalcinātiem lūzumiem un starpkondilāriem 'T' un 'Y' sasmalcinātiem lūzumiem, kas saistīti ar locītavu virsmu.

To var lietot arī augšstilba kaula lūzumu gadījumā zem augšstilba kaula izspiešanas.

Augšstilba kaula, suprakondilāri augšstilba kaula un starpkondilāri lūzumi 20 CM attālumā no ceļa locītavas.

Tie, kuriem plākšņu fiksācija nav izdevies.

Retrogrādā augšstilba kaula naglojuma raksturojums

Suprakondilārs augšstilba kaula lūzums ir nopietns lūzums ar grūtībām, pirmkārt, samazināšanu un, otrkārt, spēcīgu iekšējo fiksāciju. Pastāv augsts komplikāciju biežums, piemēram, lūzumu nesavienošanās un aizkavēta dzīšana.

Retrogrāda bloķējoša intramedulāra naglošana ir pēdējos gados plaši izmantota metode augšstilba kaula distālā lūzuma ārstēšanā, kurai ir laba mehāniskā stabilitāte, tā var efektīvi kontrolēt lūzuma distālā gala aizmugurējo nobīdi un rotācijas nobīdi, kā arī palīdz agrīnā locītavas kustībā.

Suprakondilārs kombinētais augšstilba kaula stumbra lūzums tiek fiksēts ar pagarinātu suprakondilāru intramedulāru naglojumu, kas atrisina grūti risināmo problēmu ar bloķējošu augšstilba kaula intramedulāro naglojumu. Instruments ir vienkārši darbināms, precīza pozicionēšana, uzticama fiksācija, un pacients var veikt agrīnus funkcionālos ceļgala vingrinājumus pēc operācijas.

Stilba kaula bloķējošie intramedulārie nagi

Indikācijas stilba kaula naglošanai

Stabili lūzumi 1/3 stilba kaula vidusdaļā: šķērseniski lūzumi, īsi slīpi lūzumi, pseidartroze.

Nestabīli lūzumi 60% robežās no vidējā stilba kaula garuma: lūzumi metafīzes tuvumā, garie spirālveida lūzumi, segmentāli lūzumi, šķembu lūzumi, lūzumi ar kaulu defektiem.

Stilba kaula naglošanas raksturojums

Stilba kaula bloķējošo intramedulāro naglojumu pārsvarā izmanto stilba kaula vidusdaļas lūzumiem.

Lai gan to var izmantot arī proksimālo un distālo stilba kaula lūzumu gadījumā, komplikāciju biežums ir lielāks, malūnija notiek biežāk, lūzuma gala kustība ir ≧1 cm 1/2 gadījumu un 1/4 fiksācijas neizdodas.

Literatūrā ziņots par labāku distālā stilba kaula lūzuma iznākumu nekā proksimālā stilba kaula lūzuma gadījumā pēc regulāras stilba kaula fiksācijas.

Ķirurģiskās metodes

Speciālā aprīkojuma sagatavošana pirms operācijas

Ortopēdiskā gulta (vilkšanas gulta) vai standarta fluoroskopiskā ķirurģiskā gulta; spriegotājs; attēla pastiprinātājs.

Pareiza intramedulārā nagu garuma izvēle pirmsoperācijas endoprotēzēm

Radiogrāfs

kontralaterālās ekstremitātes garuma mērīšana

Intramedulārais naga diametrs

rentgena isthmus platums

Intramedulāra nagu garuma mērīšana

1. Caurspīdīga lineāla noteikšana zem C veida aparāta

Kaula distālais un proksimālais gals atradās stara viduslīnijā; lineāls bija paralēls diafīzei.

2.Garuma mērīšana atbilstoši ķermeņa virsmas marķējumam

Ciskas kauls: lielākā trohantera gals → sānu ceļgala telpa vai ceļa skriemelis augšējais pols; stilba kauls: mediālā-laterālā ceļa telpa → potītes locītavas priekšējais aspekts pēdas dorsifleksijā.

Intramedulārā naga ievietošanas tehnika – pieeja ieejas punktam

Medulārās dobuma gareniskā ass taisnā līnijā

Ne pārāk tuvu ieejas vietai

Piemērots garums: paplašināts - garš; nepaplašināts - īss

(Netiešs ieejas punkta apstiprinājums; nav pulpas paplašināšanās, nav nepieciešama mīksto audu aizsardzība)

Paralēlā augšstilba intramedulārā naga ieejas punkts

Paralēlā augšstilba intramedulāra naga ieejas punkta sagatavošana

Gūžas saliekšana un addukcija

Gareniskais griezums proksimāls lielākajam trohanteram

Ne pārāk tālu atpakaļ

Vadītāja tapas novietojums

Mīksto audu vairoga novietošana

Retrogrāda augšstilba intramedulārā naga ievades punkts

30° ceļa saliekšana

Vadītāja tapas garā ass tajā pašā virzienā kā distālā augšstilba stumbra medulārais dobums

Kiršnera tapas ievietošana distālajā augšstilba kaulā caur ceļa kaula saiti caur aizsarguzmavu: ortogonāls - augšstilba kaula starpkondilārās dobuma vidusdaļa; sānu - Blumensaat līnija

PCL sākuma punkts bez traumām

Paralēlais stilba kaula intramedulārais naga ievades punkts

Uz medulārās dobuma viduslīnijas

Stilba kaula plato priekšējā mala

Pēc iespējas augstāk, nesabojājot plato

Maksimālā ceļa saliekšana

Iegriež stilba kaula bumbuli – ceļa skriemelis apakšējo polu gar medulāro dobumu

Atveriet medulāro dobumu: virziet tapu 15° leņķī pret stilba kaula stumbra gareniskās ass sagitālo plakni

Attēla pastiprinātāja novietojums

Smadzeņu veidošanas paņēmieni

Elektriski darbināms samazinājums

svaigi lūzumi

Manuāla samazināšana

vecs lūzums ar pseidoartrozi, skleroze medulārā dobumā

Nav žņaugu zem inflācijas

asinsrite ir labākais dzesēšanas šķidrums

Pārpozīcijas paņēmieni

Paralēlā augšstilba intramedulāra naglošana

Ciskas kaula lūzumu atjaunošanas grūtību iemesli

Biezā mīksto audu ietīšana neļauj tieši piekļūt kaulam

Adatas ievades punktu nevar tieši vizualizēt

Gūžas locītavas addukcija → gūžas fascijas sasprindzinājums → lūzuma saīsināšana

Stilba kaula lūzuma samazināšana

Manipulācija

Pārsvarā zemādas un viegli palpējams

Stabilizēts lūzums - vidēja vai distāla A un B tipa lūzums

Slīpi lūzumi - overkill

Intramedulārā naglošana → pārvietošanas instrumenti

Papildu samazināšanas pasākumi

Punktu samazināšanas knaibles

stilba kauls; perkutāna vai brūču lietošana

Lieli spriegotāji (breketes)

aizkavēta samazināšana; ekstremitāšu saīsināšana

Pagaidu Schanz skrūves

① Ciskas kauls, stilba kauls

② Pēc iespējas tuvāk lūzuma līnijai

③ Proksimālais lūzums vienreizējai kortikālai lietošanai

④ Ērtai manevrēšanai izmantojiet universālo patronu ar T veida rokturi

Pollera nags

①Metafīzes lūzums (spēka līnijas koriģēšana, restaurācijas stabilizēšana, operācijas atjaunošana)

② distālā stilba kaula vai augšstilba kaula slīps lūzums (bīdes spriegums → spiediens)

③ Slikti novietoti intramedulārie nagi sekundārās operācijas laikā nonāk vecajā medulārajā kanālā

④ Slikts ieejas punkts, slikta proksimālā lūzuma izlīdzināšana (skrūve novietota perpendikulāri iespējamai endoplanta pārvietošanai)

Īpaši plats žņaugs

① stilba kauls

② papildināta ar vilci vai spriegotāju

③ Lietojiet piesardzīgi smagu mīksto audu traumu gadījumā

④ Saīsināti

⑤ Aizliegt medulāru izplešanos piepūstā stāvoklī

Nagu fiksēšanas secība: distālā, tad proksimālā

Priekšrocības

atsitiena vieglums, lūzumu pārtraukumu saspiešana; atdalīšanas novēršana; samazināšanas operācijas.

Samazināšanas metodes aizkavētai un nesavienojošai ķirurģijai

Problēmas, ar kurām var rasties aizkavēta operācija

Aksiālā deformācija (saīsināšana, leņķi un/vai pārvietošanās)

Granulācijas audu augšana

Agrīni kaulu kreveles

Lūzuma skleroze lūzumu ar medulārās dobuma slēgšanu

Osteoporoze

Iespējamas intraoperatīvas problēmas

Expandera un intramedulārā naga novirze → intramedulārā naga iespiešanās garozā

Leņķiskā deformācija → spriegotājs

Nogriezto galu izmežģījums → Pollera nags, plāksnes fiksācija

Metodes, lai novērstu neparastas spēka līnijas

Proksimālais - pareizs ieejas punkts

Distāls - intramedulārs nags medulārās dobuma centrā

Intramedulārās naglošanas komplikācijas

★Infekcija

★ Nervu bojājumi

★ Izkropļota lūzumu dzīšana

★ Medicīniski lūzumi

Ārējā rotācija, vērpes, valgus, iekšējā rotācija, leņķi

★ Blakus locītavu sāpes

★ Tauku embolija

★Heterotopiskā pārkaulošanās

★ Plaušu embolija

★ Atkārtots lūzums

★ Tromboze

★ Locītavu stīvums

★ Lūzuma nesavienošanās, kaulu nesavienošanās

★ Iekšējās fiksācijas kļūme

★ Ekstremitāšu saīsināšana

★Cits

Komplikācijas - infekcija

1. Agrīni atklāti lūzumi tika uzskatīti par kontrindikāciju intramedulārai naglām.

2.Pēcoperācijas infekcijas biežums atklātu lūzumu gadījumā ir atkarīgs no mīksto audu bojājuma un piesārņojuma stāvokļa

Infekcijas biežums pēc atklāta lūzuma ir atkarīgs no mīksto audu bojājuma un piesārņojuma stāvokļa, kā arī no mīksto audu pārvaldības veida.

3.Plāvāki intramedulārie nagi palielina infekcijas iespējamību; nepaplašināta fiksējošo intramedulāro naglu fiksācija ir salīdzinoši slikta, un kaulu galiem ir

Nepaplašinātā fiksējošā intramedulārā naga fiksācija ir salīdzinoši slikta, ar mikroskopisku šķelto kaula galu kustību, kā arī atlikušo dobumu, kas ir viegli baktēriju augšanai.

4. Paplašinātas un ierobežotas paplašinātās medulārās fiksācijas izmantošana ne tikai uzlabo lūzuma stabilitāti, bet arī ļauj izvairīties no atmirušās telpas veidošanās.

Tauku embolijas sindroms

1. Garo cauruļveida kaulu lūzumu FES sastopamība ir no 0,5% līdz 2%.

2. Medullas paplašināšanās un tās neizplešanās būtiski neietekmē plaušu ventilāciju.

3. Paplašinot medulla, paņēmienam jābūt maigai mīcīšanai, izvairoties no pārāk liela spēka un rupjas darbības.

4. Pašreizējā FES diagnoze joprojām atbilst Gurda 1974. gadā ierosinātajiem kritērijiem, un ārstēšana pēc diagnozes noteikšanas aizkavēs labāko ārstēšanas laiku un var radīt nopietnas sekas.

Aizkavēta lūzumu dzīšana un kaulu nesavienošanās

Lūzumu dzīšanu pēc intramedulāras nagu fiksācijas ietekmē dažādi faktori, un cēloņus var analizēt šādi.

1.mīkstie audi, kas iestrādāti lūzuma galā

2. Šķērsvirziena lūzumu galu atdalīšana

3. Pacienta vecāks vecums

4. Atvērts lūzums, nopietns mīksto audu ievainojums, nopietna vietēja hemodialīze vai infekcija.

5. Slikta intramedulāra nagu fiksācija

6. Kombinēts cukura diabēts vai citas patērējošas slimības.

Medicīniski lūzumi

Medicīniski izraisīti lūzumi galvenokārt ir sekundāri lūzumi, kas radušies nepareizas manipulācijas rezultātā intramedulāras nagu fiksācijas laikā.

Jāpievērš uzmanība intraoperatīvai

1. Neprecīza naga ievades punkta izvēle var izraisīt proksimālo lūzumu.

2. Nespiediet ar spēku medullas izplešanos.

3. Celulozes izplešanās ieejai jābūt tādā pašā virzienā kā naga ievietošanas virziens.

4. Neizmantojiet spēku, ievietojot intramedulāros nagus distālajā galā.

Sāpes blakus esošajās locītavās

1. Intramedulāra naga ievietošana ietver mīkstos audus un pat locītavas kapsulu vismaz 1 locītavas tuvumā.

2. Stilba kaula plato ir savienots ar mediālā meniska priekšējo malu ar šķērsvirziena ceļa saiti un veido drošu zonu virs stilba kaula bumbuļa līdz šim punktam. Ja naglošanas vieta ir pārāk tuvu augšai vai intramedulārā naga diametrs ir pārāk liels, tas var izraisīt intraartikulāro struktūru bojājumus, kā rezultātā rodas pēcoperācijas ceļa sāpes.

3. Intramedulārā naga proksimālais izvirzījums un heterotopiskā pārkaulošanās ir galvenie gūžas sāpju cēloņi pēc augšstilba intramedulārā nagu operācijas.

4. Intramedulāro naglu proksimālais izvirzījums, proksimāli fiksējošo nagu kairinājums un rotatora manžetes traucējumi ir galvenie plecu sāpju cēloņi pēc pleca kaula intramedulārās naglošanas.