5 اصل استفاده از ناخن داخل مدولاری و تکنیک های جراحی!

اصول اولیه نیلینگ داخل مدولاری

1. سابقه نیلینگ داخل مدولری

در سال 1910، از میخ های داخل مدولاری آلومینیومی لیلینتال برای درمان شکستگی های شفت فمور استفاده شد.

در سال 1913، شون از ناخن های نقره ای داخل مدولاری برای درمان شکستگی های ساعد استفاده کرد. 

کونتشر (1900-1972) کمک زیادی به تثبیت ناخن داخل مدولری کرد. 

دهه های 1960 و 1970 دوره رشد سریع ناخن های داخل مدولری بود. 

کشور من از دهه 1990 به مقدار زیاد از آنها استفاده کرده است.

2. کاهش باز و کاهش بسته

1. شکستگی های اندام را می توان با دید مستقیم با جراحی کاهش داد یا تحت نظارت اشعه ایکس بسته شد.

2. زمان بهبود شکستگی جااندازی باز نسبتا طولانی است، خونریزی حین عمل بیشتر است و جااندازی باز باعث از بین رفتن خون رسانی به انتهای شکستگی می شود.

3. توصیه می شود تا حد امکان از کاهش بسته استفاده شود. می توان از یک کاهنده کشش استفاده کرد یا می توان یک برش کوچک روی صفحه شکستگی ایجاد کرد تا تداخل و تداخل با خون رسانی به انتهای شکستگی را به حداقل برساند.

4. برای شکست کاهش بسته، چرخاندن قطعه استخوان یا سوراخ کردن بافت های اطراف، و قطعات شکستگی جابجا شده بزرگ، می توان از جااندازی باز جراحی استفاده کرد.

3. مکانیسم تثبیت ناخن داخل مدولری

1. روش تثبیت داخلی ناخن به صورت متقارن تثبیت آتل داخلی مرکزی است.

2. تثبیت شکستگی توسط ناخن داخل مدولاری تثبیت کننده تنش است، نه تثبیت محافظ استرس، که به شکل دهی پینه کمک می کند.

3. تثبیت مرکزی از نظر تئوری برتر از تثبیت خارجی قشر مغز است، که می تواند بازوی نیرو را کاهش دهد، بروز زاویه والگوس و شکست تثبیت داخلی را کاهش دهد.

4. تثبیت ناخن داخل مدولاری زمینه را برای کاهش بسته یا کاهش باز محدود فراهم می کند.

4.مزایای ناخن های داخل مدولاری

1. عوارض کمتر

2. دامنه گسترده اندیکاسیون های جراحی

3. تثبیت محکم

4. آموزش عملکرد اولیه مفصل

5. تحمل وزن اولیه

6. می توان در ترکیب با دیگر تثبیت داخلی استفاده کرد

انواع و تکنیک های اساسی

1. ناخن های داخل مدولری قفل کننده و غیر قفل کننده

2. ناخن های داخل مدولاری قفل شونده پویا و استاتیک

3. تکنیک های انبساط مدولاری و تثبیت غیر مدولاری

4. تکنیک های تثبیت باز و بسته

در هم تنیده و غیر بهم پیوسته

میخ های معمولی داخل مدولاری پایداری محوری ضعیف و استحکام پیچشی نسبتاً کمی دارند، اما خاصیت ارتجاعی خاصی دارند و می توانند پس از تغییر شکل بهبود یابند و فقط مقدار کمی لغزش داخل استخوانی ایجاد می کنند.

ناخن های درون مدولری در هم تنیده دارای اثرات ضد چرخش و ضد فشردگی بهتر، ثبات تثبیت خوبی هستند و با اصل تثبیت بیولوژیکی مطابقت دارند. آنها به طور گسترده ای در استخوان های بلند اندام استفاده می شوند. مخصوصاً برای شکستگی های چند سگمنت و خرد شده، پایداری بهتری نسبت به ناخن های معمولی داخل مدولاری دارند.

پویاسازی تثبیت استاتیک

ناخن‌های داخل مدولاری قفل‌شونده استاتیک پوشش استرس بسیار کمی ایجاد می‌کنند و در حال حاضر بیشتر برای عمل غیر معمول پویایی حمایت می‌شوند.

برای شکستگی هایی که در 6 تا 8 ماه پس از عمل بهبود نیافته اند، معمولاً از پیوند استخوان درجا یا جایگزینی ناخن های منبسط شده داخل مدولاری با پویاسازی استفاده می شود.

پویاسازی ممکن است به عنوان وسیله ای برای بهبود شکستگی استفاده شود. به طور معمول توصیه نمی شود زیرا ممکن است منجر به کوتاه شدن اندام و تغییر شکل چرخشی شود.

انبساط مغز و انبساط غیر مغزی

انبساط مغز استخوان می تواند ناخن های داخل مدولاری را با قطر بیشتر و استحکام بیشتر وارد کند که برای تمرینات عملکردی اولیه مفید است و سرعت شکستگی ناخن ها را کاهش می دهد.

انبساط مغز استخوان می تواند مقدار زیادی بقایای استخوانی با اثر القای استخوانی تولید کند که به بهبود شکستگی کمک می کند.

انبساط مغز استخوان به خون رسانی عروق مغذی و غشای اندوستال آسیب می رساند، اما رگ های خونی می توانند در امتداد حفره ناخن های داخل مدولاری بازسازی شوند. انبساط مغز استخوان همچنین می تواند گردش خون را در عضلات بافت نرم اطراف افزایش دهد و در نتیجه باعث بهبود شکستگی شود.

انبساط مغز استخوان احتمال عفونت و آمبولی را نسبتاً افزایش می دهد و برای شکستگی های باز، صدمات متعدد و صدمات پیچیده باید با احتیاط استفاده شود.

مزایای انبساط مدولاری

① پس از انبساط مدولاری، ناحیه تماس بین ناخن داخل مدولاری و استخوان افزایش می‌یابد که ثبات فیکساسیون را بهبود می‌بخشد. 

② بعد از انبساط مدولاری می توان از میخ داخل مدولاری با قطر بزرگتر استفاده کرد که استحکام ناخن داخل مدولاری را افزایش می دهد و سرعت شکستگی ناخن ها را کاهش می دهد. 

③ بقایای استخوان پس از انبساط مدولاری می تواند باعث تشکیل استخوان جدید شود که برای بهبود شکستگی مفید است.

در مقایسه با ناخن های انبساط کننده مدولاری، ناخن های داخل مدولاری منبسط نشده دارای مزایای زیر هستند.

① زمان عمل کوتاهتر و خونریزی کمتر. 

② تداخل کمتر با جریان خون اندوستال در مواردی که آسیب های شدید بافت نرم دارند.

کاربرد ناخن داخل مدولری

ناخن درون مدولاری به هم پیوسته هومورال

نشانه هایی برای ناخن های بازو

نشانه های ناخن های درون مدولاری به هم پیوسته بازو در درمان شکستگی های شفت بازو عبارتند از: شکستگی های همراه با آسیب عروقی و عصبی، صدمات متعدد، شکستگی های ناپایدار، شکستگی های پاتولوژیک و شکستگی های پروگزیمال بازو.

محدوده قابل تنظیم از 2 سانتی متر زیر سر بازو تا 3 سانتی متر بالای حفره اولکرانون است. می توانید آن را از روی شانه با یک ناخن داخل مدولری متضاد یا از آرنج با ناخن رتروگراد ثابت کنید.

ویژگی های ناخن بازو

روش‌های تثبیت جراحی برای شکستگی‌های شفت بازو اساساً فیکس کردن صفحه و ثابت کردن ناخن داخل مدولاری است.

فیکساسیون صفحه خاصیت ضد چرخش و خمش قوی دارد و محکم ثابت می شود، اما ضربه جراحی زیاد است، احتمال عفونت زیاد است و عصب رادیال به راحتی آسیب می بیند.

ناخن‌های مدرن بازو بر کاستی‌های ناخن‌های داخل مدولری معمولی مانند ناپایداری محوری، کنترل ضعیف چرخش و نیاز به تثبیت اضافی غلبه می‌کنند، به طوری که شکستگی محکم ثابت می‌شود، از دست دادن خون کم است، ضایعات بافت نرم کمتر است، و انبساط مدولاری به ناحیه پیوند به طور یکنواخت است. پینه زود ظاهر می شود و ورزش عملکردی را می توان بعد از جراحی شروع کرد.

ناخن درون مدولری به هم پیوسته فمورال

نشانه هایی برای ناخن های به هم پیوسته فمورال

انواع شکستگی ها 2 سانتی متر زیر مهره تروکانتریک و بیش از 9 سانتی متر از مفصل زانو.

شکستگی های قدیمی قسمت میانی شفت فمورال.

بیماران مبتلا به فیکساسیون داخلی صفحه ناموفق.

ویژگی های ناخن به هم پیوسته فمورال

مزایای مکانیکی

بازوی نیروی ناخن درون مدولاری به هم پیوسته فمور برای ثابت کردن شکستگی ها طولانی تر از صفحات فولادی است و نیرو به طور مساوی روی محور مرکزی کل استخوان توزیع می شود که خم شدن و تغییر شکل دادن آن آسان نیست.

میخ های قفل کننده در هر دو انتهای ناخن داخل مدولاری استخوان را از بالا به پایین تشکیل می دهند و ناخن های قفل کننده در انتهای دیستال می توانند بازوی گشتاور ناخن داخل استخوان را کاهش دهند، از کوتاه شدن و چرخش جلوگیری کنند و به حداکثر ثبات و استحکام برای تثبیت شکستگی دست یابند.

ناخن درون مدولاری گاما به هم پیوسته

نشانه های ناخن گاما

قابل استفاده برای انواع شکستگی های پری تروکانتریک، به ویژه شکستگی های ساب تروکانتریک.

نشانه های ناخن گاما گسترش یافته (ناخن بازسازی).

شکستگی های ساب تروکانتریک بالا، تروکانتریک همراه با شکستگی های شفت فمور.

مزایای ناخن گاما

میخ اصلی که با ترکیب پیچ لغزنده هیپ با فناوری ناخن داخل مدولاری ساخته شده است، به داخل حفره مدولاری نزدیکتر از صفحه هیپ پویا است، بنابراین میخ گاما وزن بیمار را به کلکار استخوان ران نزدیکتر از صفحه هیپ پویا هدایت می کند و قدرت مکانیکی ایمپلنت را افزایش می دهد. برای شکستگی های ساب تروکانتریک که شامل خرد کردن قشر داخلی است، ناخن گاما از نیاز به بازسازی آناتومی شکستگی جلوگیری می کند، بنابراین برای شکستگی های بین تروکانتریک یا شکستگی های ساب تروکانتریک مفید است.

نیلینگ رتروگراد داخل استخوانی فمورال

نشانه های رتروگراد ناخن های فمورال

عمدتاً برای شکستگی‌های فمور سوپراکوندیلار، از جمله شکستگی‌های برش خورده سوپراکوندیلار و شکستگی‌های «T» و «Y» که سطح مفصلی را درگیر می‌کنند، استفاده می‌شود.

همچنین می توان از آن برای شکستگی استخوان ران در زیر تنگه استخوان ران استفاده کرد.

شکستگی های شفت فمور، فمور فوق کندیل و بین کندیل در فاصله 20 سانتی متری از مفصل زانو.

کسانی که در تثبیت صفحه شکست خورده اند.

ویژگی های میخکوبی رتروگراد فمورال

شکستگی فمور سوپراکوندیلار یک شکستگی جدی است که اولاً در کاهش و ثانیاً تثبیت داخلی قوی مشکل دارد. بروز عوارضی مانند عدم جوش خوردن شکستگی و تاخیر در بهبودی وجود دارد.

میخکوبی درون مدولاری رتروگراد اینترلاکینگ یک روش متداول برای درمان شکستگی دیستال استخوان ران در سال های اخیر است که از ثبات مکانیکی خوبی برخوردار است، می تواند به طور موثر جابجایی خلفی و جابجایی چرخشی انتهای دیستال شکستگی را کنترل کند و به حرکت اولیه مفصل کمک کند.

شکستگی ساقه فمور ترکیبی سوپراکوندیلار با نیلینگ داخل مدولری سوپراکوندیلار طویل شده ثابت می‌شود، که مشکلی را حل می‌کند که حل آن با میخکوبی درون مدولری فمور به هم پیوسته حل می‌شود. این ابزار ساده برای کار، دقیق در موقعیت، قابل اعتماد در تثبیت است، و بیمار می تواند تمرینات عملکردی اولیه زانو را پس از جراحی انجام دهد.

ناخن های درون مدولری به هم پیوسته تیبیا

اندیکاسیون هایی برای نیلینگ تیبیا

شکستگی های پایدار در 1/3 میانی درشت نی: شکستگی های عرضی، شکستگی های مورب کوتاه، پسودارتروزیس.

شکستگی های ناپایدار در 60 درصد طول ساق میانی: شکستگی های نزدیک متافیز، شکستگی های مارپیچی طولانی، شکستگی های سگمنتال، شکستگی های خرد شده، شکستگی های همراه با نقص استخوان.

ویژگی های ناخن زدن تیبیا

میخکوبی درون مدولری درشت نی بیشتر برای شکستگی های میانی درشت نی استفاده می شود.

اگرچه می‌توان از آن برای شکستگی‌های پروگزیمال و دیستال تیبیا نیز استفاده کرد، اما میزان عارضه بیشتر است، بد جوشی بیشتر اتفاق می‌افتد، انتهای شکستگی در 1/2 موارد ≧1 سانتی‌متر حرکت دارد و 1/4 فیکساسیون با شکست مواجه می‌شود.

ادبیات نتیجه بهتر شکستگی استخوان درشت نی را نسبت به شکستگی پروگزیمال تیبیا پس از فیکس کردن روتین فیبولا گزارش کرده است.

تکنیک های جراحی

آماده سازی تجهیزات ویژه قبل از عمل

تخت ارتوپدی (تخت کششی) یا تخت جراحی فلوروسکوپی استاندارد؛ جمع کننده; تشدید کننده تصویر

انتخاب صحیح طول ناخن داخل مدولری برای اندو پروتزهای قبل از عمل

رادیوگرافی

اندازه گیری طول اندام مقابل

قطر ناخن داخل مدولاری

عرض ایستموس اشعه ایکس

اندازه گیری طول ناخن داخل مدولری

1. تعیین خط کش شفاف تحت دستگاه بازوی C

انتهای دیستال و پروگزیمال استخوان در خط مرکزی پرتو قرار داشت. خط کش موازی با دیافیز بود.

2. اندازه گیری طول با توجه به علائم سطح بدن

استخوان ران: نوک تروکانتر بزرگ → فضای جانبی زانو یا قطب فوقانی کشکک. تیبیا: فضای داخلی - جانبی زانو ← جنبه قدامی مفصل مچ پا در دورسی فلکشن پا.

تکنیک درج ناخن داخل مدولری - رویکرد نقطه ورودی

محور طولی حفره مدولاری در یک خط مستقیم

خیلی نزدیک به نقطه ورودی نیست

طول مناسب: متسع - طولانی; بدون گشاد - کوتاه

(تأیید غیرمستقیم نقطه ورود؛ بدون اتساع پالپ، بدون نیاز به محافظت از بافت نرم)

نقطه ورود موازی ناخن داخل استخوان ران

آماده سازی نقطه ورود برای ناخن موازی داخل استخوان ران

فلکشن و اداکشن هیپ

برش طولی در نزدیکی تروکانتر بزرگ

نه چندان دور

قرار دادن پین راهنما

قرار دادن سپر بافت نرم

نقطه ورود ناخن به داخل استخوان ران رتروگراد

خم شدن 30 درجه زانو

محور بلند پین راهنما در همان جهت حفره مدولاری ساقه انتهایی استخوان ران

قرار دادن پین Kirschner به قسمت انتهایی استخوان ران از طریق رباط کشکک از طریق آستین محافظ: متعامد - وسط حفره بین کندیلی استخوان ران. جانبی - خط Blumensaat

نقطه شروع PCL بدون آسیب

نقطه ورودی ناخن داخل استخوانی موازی تیبیا

در خط مرکزی حفره مدولاری

حاشیه قدامی فلات تیبیا

تا حد امکان بدون آسیب رساندن به فلات

حداکثر خم شدن زانو

برش توبروزیته تیبیا-قطب تحتانی کشکک در امتداد حفره مدولاری

حفره مدولاری را باز کنید: پین راهنما در 15 درجه به صفحه ساژیتال محور طولی ساقه تیبیا

موقعیت تقویت کننده تصویر

تکنیک های مغز زایی

کاهش برق

شکستگی های تازه

کاهش دستی

شکستگی قدیمی با آرتروز کاذب، اسکلروز در حفره مدولاری

بدون تورنیکت تحت تورم

گردش خون بهترین خنک کننده است

تکنیک های تغییر موقعیت

نیلینگ موازی داخل استخوان ران

دلایل مشکل در ترمیم شکستگی استخوان ران

بسته بندی بافت نرم ضخیم اجازه دسترسی مستقیم به استخوان را نمی دهد

نقطه ورود سوزن را نمی توان مستقیماً مشاهده کرد

اداکشن مفصل ران ← کشش فاسیای ایلیاک ← کوتاه شدن شکستگی

کاهش شکستگی تیبیا

دستکاری

بیشتر زیر جلدی است و به راحتی قابل لمس است

شکستگی تثبیت شده - شکستگی میانی یا دیستال نوع A و B

شکستگی های مایل - بیش از حد

نیلینگ داخل مدولاری← ابزار جابجایی

اقدامات جانبی کاهش

فورسپس کاهش نقطه

ساق پا استفاده از راه پوست یا زخم

کشنده های بزرگ (بریس)

کاهش تاخیر؛ کوتاه شدن اندام

پیچ های Schanz موقت

① استخوان ران، ساق پا

② تا حد امکان به خط شکستگی نزدیک شود

③ استفاده از شکستگی پروگزیمال تک قشر

④برای مانور آسان از یک چاک جهانی با دسته T استفاده کنید

ناخن گردگیر

①شکستگی متافیزال (اصلاح خط نیرو، تثبیت ترمیم، بازیابی عمل)

② شکستگی مورب دیستال تیبیا یا استخوان ران (تنش برشی → فشار)

③ ناخن های داخل مدولری که در موقعیت نامناسب قرار گرفته اند، در طی جراحی ثانویه وارد کانال مدولاری قدیمی می شوند.

④ نقطه ورود ضعیف، تراز شکستگی پروگزیمال ضعیف (پیچ عمود بر جابجایی احتمالی گیاه درونی قرار می گیرد)

تورنیکه بسیار عریض

① درشت نی

② توسط کشش یا جمع کننده تکمیل می شود

③ در صدمات شدید بافت نرم با احتیاط استفاده شود

④ آن را کوتاه نگه دارید

⑤ انبساط مدولاری را در حالت باد شده ممنوع کنید

دنباله قفل شدن ناخن: دیستال سپس پروگزیمال

مزایا

سهولت ضربه زدن، فشرده سازی شکستگی. حذف جدایی؛ عملیات کاهش

تکنیک های کاهش برای جراحی تاخیری و جوش نخوردن

مشکلاتی که ممکن است در جراحی تاخیری با آن مواجه شوید

تغییر شکل محوری (کوتاه شدن، زاویه دار شدن و یا جابجایی)

رشد در بافت گرانولاسیون

دلمه های استخوانی اولیه

اسکلروز شکستگی با بسته شدن حفره مدولاری شکسته می شود

پوکی استخوان

مشکلات احتمالی حین عمل

انحراف منبسط کننده و ناخن داخل مدولری ← نفوذ ناخن داخل مغزی به قشر مغز

تغییر شکل زاویه ای → جمع کننده

دررفتگی انتهای بریده شده ← ناخن پولر، تثبیت صفحه

روش های جلوگیری از خطوط نیروی غیرعادی

پروگزیمال - نقطه ورود صحیح

دیستال - ناخن داخل مدولاری در مرکز حفره مدولاری

عوارض نیلینگ داخل مدولری

★عفونت

★آسیب عصبی

★تحریف التیام شکستگی ها

★شکستگی های پزشکی

چرخش خارجی، پیچش، والگوس، چرخش داخلی، زاویه

★درد مفاصل مجاور

★آمبولی چربی

★ استخوان سازی هتروتوپیک

★آمبولی ریه

★شکستگی مجدد

★ترومبوز

★سفتی مفصل

★عدم اتصال شکستگی، جوش نخوردن استخوان

★شکست فیکساسیون داخلی

★کوتاه کردن اندام

★سایر

عوارض -- عفونت

1. در اوایل، شکستگی های باز به عنوان یک منع مصرف برای نیلینگ داخل مدولاری در نظر گرفته شد.

2. بروز عفونت بعد از عمل در شکستگی های باز بستگی به وضعیت آسیب بافت نرم و آلودگی دارد.

بروز عفونت پس از شکستگی باز به وضعیت آسیب و آلودگی بافت نرم و همچنین نحوه مدیریت بافت نرم بستگی دارد.

3. نازکتر شدن ناخن های داخل مدولری احتمال عفونت را افزایش می دهد. تثبیت ناخن های داخل مدولری قفل کننده غیر منبسط شده نسبتا ضعیف است و انتهای استخوان ها

تثبیت ناخن داخل مدولاری قفل کننده غیر منبسط شده نسبتا ضعیف است، با حرکت میکروسکوپی انتهای شکسته استخوان و همچنین حفره باقیمانده، که برای رشد باکتری آسان است.

4. استفاده از فیکساسیون مدولاری منبسط شده و محدود نه تنها پایداری شکستگی را بهبود می بخشد، بلکه از ایجاد فضای مرده نیز جلوگیری می کند.

سندرم آمبولی چربی

1. بروز FES شکستگی استخوان لوله بلند 0.5٪ تا 2٪ است.

2. انبساط مدولا و عدم گشاد شدن مدولا تاثیر قابل توجهی بر تهویه ریوی ندارد.

3. هنگام انبساط مدولا، تکنیک باید به آرامی ورز داده شود، از نیروی زیاد و عملیات خشن اجتناب شود.

4. تشخیص فعلی FES هنوز معیارهای پیشنهادی گورد در سال 1974 را اتخاذ می کند و درمان پس از تشخیص بهترین زمان برای درمان را به تاخیر می اندازد و ممکن است عواقب جدی داشته باشد.

تاخیر در بهبود شکستگی و جوش نخوردن استخوان

عوامل مختلفی بر ترمیم شکستگی بعد از تثبیت ناخن داخل مدولاری تأثیر می‌گذارند و علل آن را می‌توان به شرح زیر تحلیل کرد.

1. بافت نرم در انتهای شکستگی تعبیه شده است

2. جداسازی انتهای شکستگی عرضی

3. سن بالاتر بیمار

4. شکستگی باز، آسیب جدی بافت نرم، همودیالیز موضعی جدی یا عفونت.

5. تثبیت ضعیف ناخن داخل مدولری

6. دیابت مرکب یا سایر بیماری های مصرفی.

شکستگی های پزشکی

شکستگی‌های ناشی از پزشکی عمدتاً شکستگی‌های ثانویه هستند که در اثر دستکاری نادرست در طول فیکس کردن ناخن داخل مدولاری ایجاد می‌شوند.

حین عمل باید توجه شود

1. انتخاب نادرست نقطه ورود ناخن ممکن است منجر به شکستگی پروگزیمال شود.

2. با فشار به انبساط مدولا فشار ندهید.

3. ورودی انبساط پالپ باید در جهت قرار دادن ناخن باشد.

4. هنگام قرار دادن ناخن های داخل مدولاری در انتهای دیستال از زور استفاده نکنید.

درد در مفاصل مجاور

1. قرار دادن ناخن داخل مدولاری شامل بافت نرم و حتی کپسول مفصلی در مجاورت حداقل 1 مفصل می شود.

2. پلاتوی تیبیا توسط رباط عرضی زانو به لبه قدامی منیسک داخلی متصل می شود و تا این نقطه یک ناحیه امن در بالای توبروزیته تیبیا تشکیل می دهد. اگر نقطه میخ بسیار نزدیک به بالا باشد یا قطر ناخن داخل مدولاری بیش از حد بزرگ باشد، می تواند باعث آسیب به ساختارهای داخل مفصلی و در نتیجه زانو درد بعد از عمل شود.

3. بیرون زدگی پروگزیمال ناخن داخل مدولاری و استخوان سازی هتروتوپیک از علل اصلی درد لگن پس از جراحی ناخن داخل استخوان ران می باشد.

4. بیرون زدگی پروگزیمال ناخن های داخل مدولاری، تحریک ناخن قفل کننده پروگزیمال و تداخل روتاتور کاف از علل اصلی درد شانه پس از ناخن زدن داخل استخوان بازو هستند.