5 İntramedullary dırnaq tətbiq prinsipi və cərrahi üsullar!

İntramedullary Dırnaqının əsas prinsipləri

1. İntramedullary Dırnaqının tarixi

1910-cu ildə, femur mil şaftının sınıqlarını müalicə etmək üçün Lilienthal alüminium intraminully dırnaqları istifadə edilmişdir.

1913-cü ildə, şon qol sınıqlarını müalicə etmək üçün gümüş intramedullandırıcı dırnaqlardan istifadə etdi. 

Kunttscher (1900-1972) intramedullary dırnaq fiksasiyasına böyük töhfələr verdi. 

1960-1970-ci illər intramedullary dırnaqlarının sürətli inkişaf dövrü idi. 

Ölkəm 1990-cı illərdən bəri onlardan çox miqdarda istifadə edir.

2. Açıq azalma və qapalı azalma

1. Əks qırıqları birbaşa görmə və ya rentgen monitorinqi altında bağlanaraq cərrahi olaraq azaldıla bilər.

2. Açıq azalma sınığı şəfa müddəti nisbətən uzun, intraoperativ qanaxma daha çoxdur və açıq azalma, qırıq sonuna qan tədarükünü daha da məhv edir.

3. Mümkün qədər qapalı azalmadan istifadə etmək tövsiyə olunur. Bir dartma azaldılması istifadə edilə bilər, ya da qırıq təyyarədə bry və azaltmaq üçün kiçik bir kəsik edilə bilər və bununla da qırıq sonuna qan tədarükünə müdaxiləni minimuma endirə bilər.

4. Qapalı azalma uğursuzluğu, sümük parçası və ya ətrafdakı toxumaları pirsinqi və geniş köçkün qırıq fraqmentləri, cərrahi açıq azalma istifadə edilə bilər.

3. İntramedullary dırnağın fiksasiya mexanizmi

1. İntramedullary Dırnaq Daxili Fixasion metodu simmetrik mərkəzi daxili parçalanma fiksatorudur.

2. İntramedullary dırnaq tərəfindən sınıqın fiksasiyası, kallusun formalaşmasına şərait yaradan stres-ekranlaşdırma fiksasiyası deyil, stresdən qorunma fiksasiyasıdır.

3. Mərkəzi fiksasiya, güc qolunu azalda biləcək kortikal xarici fiksasiya, valgus angulyasiyasının və daxili fiksasiya çatışmazlığının azaldılmasını azaldır.

4. İntramedullary Dırnaq fiksasiyası qapalı azalma və ya məhdud açıq azalma üçün əsas təmin edir.

4. İntramedullary Dırnaqlarınadavyanları

1. Az ağırlaşmalar

2. Cərrahi göstəricilərin genişləndirilmiş miqyası

3. möhkəm fiksasiya

4. Erkən Birgə Funksiya Təlimi

5. Erkən çəki daşıyan

6. Digər daxili fiksasiya ilə birlikdə istifadə edilə bilər

Əsas növlər və texnikalar

1. kilidləmə və kilidlənməyən intramedullary dırnaqları

2. Dinamik və statik kilidli intramedullary dırnaqları

3. Medullary genişləndirilməsi və medulkary olmayan fiksasiya üsulları

4. Açıq və qapalı fiksasiya üsulları

Interlocking və interlocking

Adi İntramedullary Dırnaqları zəif eksenel sabitliyi və nisbətən aşağı tullantı gücünə malikdir, lakin onların müəyyən bir elastikliyi var və deformasiyadan sonra bərpa edilə bilər, yalnız az miqdarda intrabone sürüşməsinə səbəb olur.

Interlocking Intramedullary Dırnaqları daha yaxşı fırlanma və anti-sıxılma effektləri, yaxşı fiksasiya sabitliyi və bioloji fiksasiya prinsipinə uyğundur. Onlar əzalarının uzun sümüklərində geniş istifadə olunur. Xüsusilə çox seqment və başlanılan qırıqlar üçün, adi intramedullary dırnaqlarından daha yaxşı sabitliyə malikdirlər.

Statik fiksasiya dinamizasiyası

Statik kilidli intramedullary dırnaqları çox az stres maskalanması istehsal edir və hazırda dinamizasiyanın qeyri-adi bir hərəkəti üçün əsasən müdafiə olunur.

Əməliyyatdan sonra 6 ilə 8 ay ərzində sağalmayan qırıqlar üçün, situ sümük bağlamasında və genişlənmiş intramedullary dırnaqlarının dinamizasiya ilə dəyişdirilməsi ümumiyyətlə istifadə olunur.

Dinamizasiya, sınığı sağalmanı təşviq etmək üçün bir vasitə olaraq istifadə edilə bilər. Mütəmadi olaraq tövsiyə edilmir, çünki bu, əzaların qısaldılması və fırlanma deformasiyasına səbəb ola bilər.

İlik genişləndirilməsi və qeyri-ilik genişləndirilməsi

İlk genişləndirilməsi, erkən funksional təlimə şərait yaradır və qırılmış dırnaqların sürətini azaldır və daha böyük diametri və daha böyük gücü olan intramedullary dırnaqları daxil edə bilər.

TROW genişləndirilməsi, sınığı şəfa üçün əlverişli olan osteoinduduktiv effekti ilə çox miqdarda sümük zibil istehsal edə bilər.

İlk genişləndirilməsi qida gəmilərinin və endostal membranının qan tədarükünə zərər verəcəkdir, lakin qan damarları intramedullary dırnaqlarının boşluğu boyunca bərpa edə bilər. İlk genişləndirilməsi, ətrafdakı yumşaq toxuma əzələlərində qan dövranı da artıra bilər, bununla da sınığı sağalmağı təşviq edə bilər.

Torpaq genişlənməsi infeksiya və emboliya şansını nisbətən artır və açıq sınıqlar, çoxlu xəsarət və mürəkkəb xəsarətlər üçün ehtiyatla istifadə edilməlidir.

Medullary genişlənməsinin üstünlükləri

The Medullary genişləndikdən sonra, intramedullary dırnağı və sümük arasındakı əlaqə sahəsi, bu da sabitliyin sabitliyini artırır. 

The Medullary genişlənməsindən sonra, daha böyük bir diametrli intramedullary dırnaqdan istifadə edilə bilər, bu da intramedullary dırnağın gücünü artırır və qırılmış dırnaqların dərəcəsini azaldır. 

③ Medullary genişlənməsindən sonra sümük zibilinin sınığı şəfa üçün əlverişli olan yeni sümük meydana gəlməsini təmin edə bilər.

Medullary genişləndirilməsi ilə müqayisədə intramedullary dırnaqları, genişlənməmiş intramedullary dırnaqları aşağıdakı üstünlüklərə malikdir

① Qısa əməliyyat vaxtı və daha az qanaxma. 

Ciddi yumşaq toxuma xəsarətləri olan hallarda endostal qan axınına daha az müdaxilə.

İntramedullary dırnağın tətbiqi

Humeral interlock intramedullary dırnağı

Humeral dırnaqlar üçün göstərişlər

Humeral mil şaftının sınıqlarının müalicəsində humeral interlock, interlockully dırnaqları: damar və sinir ziyanları, qeyri-zədlər, qeyri-sabit sınıqlar, patoloji sınıqlar və proksimal humal qırıqları olan qırıqlardır.

Sabit ola biləcək aralığa humreral başının altından 2 sm-dən 3 sm-dən 3 sm-dən yuxarıdır. Bir anteqrad dırnağı və ya dirsəkdən dirsəkdən çubuqdan dırnaqdan düzəltmək üçün onu çiyindən düzəltməyi seçə bilərsiniz.

Humeral dırnaqların xüsusiyyətləri

Humeral mil şaftının sınıqları üçün cərrahi fiksasiya metodları əsasən boşqab düzəltmə və intramedullary dırnaq fiksasiyasıdır.

Lövhə fiksasiyası güclü anti-fırlanma və əyilmə əleyhinə xüsusiyyətlərə malikdir və möhkəm sabitdir, lakin cərrahi travma böyükdür, infeksiya ehtimalı yüksəkdir və radial sinir asanlıqla zədələnir.

Müasir humeral interlocking və öz-özünə kilidləmə dırnaqları, sınığı qeyri-sabitlik, zəif fırlanma idarəsi kimi adi intramedullary dırnaqlarının çatışmazlıqlarını və əlavə düzəldilməsinin zəruriliyi azdır, buna görə də medullary genişləndirmə yerli sümük transplantasiyasına bərabərdir, zəngin paylanmışdır, zənglər erkən görünür və funksional görünür əməliyyatdan sonra.

Femoral Interlocking Intramedullary Dırnaq

Femoral interlocking dırnaqları üçün göstərişlər

TrochanTerik vertebra'nın altından 2 sm-dən 2-si qırıq və diz eklemindən 9 sm-dən çox.

Femur şaftının orta hissəsinin köhnə qırıqları.

Uğursuz lövhə daxili fiksasiya olan xəstələr.

Femoral interlocking dırnağın xüsusiyyətləri

Mexaniki üstünlüklər

Femoral interlocking interlocking intrakedullary dırnaqın qırıqlığı, qırıqlar üçün polad plitələrdən daha uzun olur və güc əyilmək və deformasiya etmək asan olmayan bütün sümükün mərkəzi oxunda bərabər paylanır.

İntramedullary dırnağın hər iki ucunda kilidləmə dırnaqları sümüyü yuxarıdan aşağıya çevirir və distal ucundakı kilidləmə dırnaqları sümüyün içindəki intramulluly dırnağının tork qolunu azaldır, qısaldılmanın qarşısını alır və qırıq fiksasiyasına görə maksimum sabitliyə və möhkəmliyə nail ola bilər.

Gamma Interlocking Intramedullary Dırnaq

Gamma dırnaq əlamətləri

Müxtəlif növ peritroanerik sınıqları, xüsusən də subtrochanerik sınıqlar üçün tətbiq olunur.

Genişlənmiş Gamma Dırnaq (Yenidənqurma Nail) Göstəriciləri

Yüksək subtrochanerik sınıqlar, femur şaft sınıqları ilə birləşdirilmiş trochanteric.

Gamma dırnağının üstünlükləri

Intramedullary dırnaq texnologiyası ilə sürüşmə hip vidasını birləşdirərək hazırlanan əsas dırnaq, Dinamik kalça boşqabından daha çox medullary boşluğunun içərisinə daha yaxındır, buna görə də Gamma dırnağı, implantın mexaniki gücünü artıraraq, femur kalçasına nisbətən xəstənin çəkisini femural kalçasına yaxınlaşdırır. Medial kortikal qayığın iştirakı ilə subtrochanerik sınıqlar üçün Gamma dırnağı qırıq anatomiya yenidən qurulmasına ehtiyacın qarşısını alır, buna görə intertrochaneric sınıqları və ya subtrochanerik sınıqları üçün faydalıdır.

Retrograde Intramedullary Femoral Dırnaq

Retrograd femoral dırnaqlarının göstəriciləri

Əsasən supracondylar femoral sınıqları, o cümlədən supracondylar cəmlənmiş sınıqlar və 't ' və 'y ' və 'y ' və 'y ' və 'y ' və 'y ' və 'y ' və 'y ' ekranı səthinin əhatə etdiyi əzillər üçün istifadə olunur.

Bu da femurun altındakı femur sınıqları üçün də istifadə edilə bilər.

Diz ekleminin 20 sm məsafəsində femural şaft, supracondylar femoral və intercondylar qırıqları.

Uğursuz lövhə fiksasiyası olanlar.

Retrograd femoral dırnaqlarının xüsusiyyətləri

Supracondylar femoral sınığı, əvvəlcə azaldılması və ikincisi, güclü daxili fiksasiya çətinliyi olan ciddi bir qırıqdır. Sınıq birlik və gecikmiş şəfa kimi fəsadların yüksək olması var.

Retrograde Interlocking Intrograde Interlockuly Dırnaq, son illərdə distal femur sınıqlarını müalicə etmək üçün istifadə olunan bir metod, ən yaxşı mexaniki sabitliyə malikdir, sınıbağın distal ucun posterior yerdəyişmə və fırlanma yerdəyişməsini effektiv şəkildə idarə edə bilər və erkən birgə hərəkətdə kömək edir.

Supracondylar birləşdirilmiş femur kök sümükləri, femurun interlokullulkulleri ilə həll olunmaqda həll olunmaq çətin olan problemi həll edən uzanan supracondylar intramedullary dırnaqla düzəldilmişdir. Alət, yerləşdirmək, dəqiqləşdirmək, dəqiqləşdirmək üçün sadədir və xəstə əməliyyatdan sonra erkən funksional diz məşqləri edə bilər.

Tibial interlocking intramedullary dırnaqları

Tibial dırnaq üçün göstərişlər

Tibia'nın orta 1/3-də sabit sınıqlar: transvers qırıqları, qısa oblique sınıqlar, pseudartroz.

Orta Tibia'nın uzunluğunun 60% -i içərisində qeyri-sabit qırıqlar: metafiz, uzun spiral qırıqlar, seqmentli qırıqlar, cəmlənmiş qırıqlar, sümük qüsurları olan qırıqlar.

Tibial dırnaqların xüsusiyyətləri

Tibia'nın intramedullary dırnaqları əsasən orta tibia sınıqları üçün istifadə olunur.

Proksimal və distal tibia sınıqları üçün də istifadə edilə bilər, fəsad nisbəti daha yüksəkdir, bəsləyir, qırıq sonu halların 1/2-də isə 1 smm hərəkət edir və 1/4 fixation uğursuz olur.

Ədəbiyyat, Fibula'nın müntəzəm fiksasiyasından sonra proksimal tibia sınığından daha çox distal tibia sınıbının daha yaxşı nəticələrini bildirdi.

Cərrahi üsullar

Xüsusi avadanlıqların əvvəlcədən hazırlanması

Ortopedik yataq (dartma yatağı) və ya standart flüoroskopik cərrahi yataq; retraktoru; Şəkil gücləndiricisi.

Əməliyyatdan əvvəl endoprotheses üçün intramedullary dırnaq uzunluğunun düzgün seçimi

Radioqraf

kontralateral əzalarının uzunluğu ölçmə

İntramedullary Dıraq Diametri

rentgen renthmus eni

İntramedullary Dırnaq Uzunluğu Ölçmə

C-Arm Maşın altında

Sümükün distal və proksimal ucları ray mərkəzində idi; Hökmdar diafizə paralel idi.

Bədən səthi işarələrinə görə 2.Len uzunluğu ölçmə

Femur: Böyük Trochanter → İpucu → Yanal diz məkanı və ya patella üstün dirəyi; Tibia: Medial-lateral diz məkanı → Ayağın dorsiflexionunda ayaq biləyi ekleminin ön tərəfi.

İntramedullary Dırnaq Taxmaq Texnikası - Giriş nöqtəsi yanaşması

Düz bir xəttdə medullary boşluğunun uzununa oxu

Giriş nöqtəsinə çox yaxın deyil

Müvafiq uzunluq: genişlənmiş - uzun; silinməmiş - qısa

(Giriş nöqtəsinin dolayı təsdiqlənməsi; heç bir pulpa dilili, yumşaq toxuma qorunması tələb olunmur)

Paralel femoral intramedullary dırnaq giriş nöqtəsi

Paralel femoral intramedullary dırnaq üçün giriş nöqtəsinin hazırlanması

Hip fleksiyası və əlavə

Daha böyük trochanter üçün uzununa kəsik proksimal

Geri dönməz

Bələdçi pininin yerləşdirilməsi

Yumşaq toxuma qalxanının yerləşdirilməsi

Retrograd femoral intramedullary dırnaq giriş nöqtəsi

30 ° Diz fleksiyası

Bələdçi pininin uzun oxu, distal femoralın medullary boşluğu ilə eyni istiqamətdə

Kirschner pininin patellar ligamenti ilə distal femurun daxil olması, qoruyucu qolu ilə: ortogonal - femurun bir-biri ilə intercondylar fossa ortası; Yanal - BlumenSaat xətti

Zərərsiz PCL-in başlanğıc nöqtəsi

Paralel tibial intramedullary dırnaq giriş nöqtəsi

Medullary boşluğunun mərkəz xəttində

Tibial Yaylası ön kənarı

Yaylaya zərər vermədən mümkün qədər yüksəkdir

Maksimum diz fleksiyası

Medullary boşluğu boyunca patella'nın kəsikli tiberkərkilik-aşağı dirəyi

Medullary boşluğunu açın: tibial gövdənin uzununa oxunun aqittal təyyarəsinə 15 ° -də keçid pin

Şəkil gücləndiricisinin mövqeyi

Niyarət texnikası

Elektriklə gücləndirici azalma

təzə qırıqlar

Əl ilə azalma

Pseudoartroz ilə köhnə sınığı, medullary boşluğunda skleroz

İnflyasiya altında heç bir turniket yoxdur

qan dövranı ən yaxşı soyuducudur

Təkrarlama üsulları

Paralel femoral intramedullandırır

Femal sınıqlarının bərpasında çətinliklərin səbəbləri

Qalın yumşaq toxuma sarılması sümüyə birbaşa girməyə imkan vermir

İynə giriş nöqtəsi birbaşa görüntülənə bilməz

Hip Birgə Əlavəsi → Iliac Fasia gərginliyi → sınıq qısalma

Tibial sınıq azaldılması

Manipulyasiya

Əsasən dərialtı və asandır

Sabitləşdirilmiş sınığı - orta və ya distal a və b tipli sınığı

Oblique Sınaqlar - Overkill

İntramedullary Dırnaqlama → Yerdəyişmə vasitələri

Köməkçi azaldılması tədbirləri

Point azaldılması forseps

tibia; Perkutan və ya yara istifadəsi

Böyük retraktorlar (aşırma)

gecikmiş azalma; Əhəngi qısaldılması

Müvəqqəti Schanz vintləri

① femur, tibia

Mümkün qədər sınıq xəttinə yaxındır

③ Proksimal sınıq tək kortikal istifadə

Asan bir manevr üçün bir T-qolu olan Universal Chuck istifadə edin

Çirkli dırnaq

①metaphyseal sınığı (güc xəttini düzəltmək, bərpa etmək, əməliyyatı bərpa etmək)

Distal tibia və ya femurun oblique sınığı (kəsmə stresi → təzyiq)

③ Zəif yerləşdirilmiş intramedullary dırnaqları orta əməliyyat zamanı köhnə medullary kanalına daxil olur

④ Giriş nöqtəsi zəif, pozğunluğun qırıq hizalanması (endoplantın mümkün yerdəyişməsi üçün perpendikulyar olan vida)

Əlavə geniş turniket

① tibia

Dartma və ya retractor tərəfindən əlavə olunur

The Şiddətli yumşaq toxuma xəsarətlərində ehtiyatla istifadə edin

④ Qısa saxlayın

⑤ şişirdilmiş vəziyyətdə medulkary genişlənməsini qadağan etmək

Dırnaq kilidlənməsi ardıcıllığı: distal sonra proksimal

Üstünlük

Kıltmanın asanlığı, sınıq fasilələrinin sıxılması; Ayrılıqın aradan qaldırılması; Azaldılması əməliyyatları.

Gecikmiş və Nonunion Cərrahiyyə üçün Azalma Texnikaları

Gecikmiş əməliyyatla qarşılaşa biləcək problemlər

Eksenel deformasiya (qısaldılması, angulasiya və ya yerdəyişmə)

Qranulyasiya toxumasının böyüməsi

Erkən sümük qaşınması

Medullary boşluğunun bağlanması ilə sınıq fasiləsi sklerozu

Osteoporoz

Mümkün intraoperativ problemlər

Genişləndiricinin və İntramedullary Dırnağının Defekması → Korteksin İntramedullary Dırnaq nüfuzu

Bucaqlı deformasiya → retactor

Kəsilmiş ucların dislokasiyası → Poloerin dırnağı, boşqab düzülməsi

Anormal güc xətlərinin qarşısını almaq üçün metodlar

Proksimal - düzgün giriş nöqtəsi

Distal - medullary boşluğunun mərkəzindəki intramedullary dırnağı

İntramedullary Dırnaqının fəsadları

★ infeksiya

★ sinir zədəsi

★ qırıqların təhrif şəfası

★ Tibbi sınıqlar

Xarici fırlanma, burulma, valgus, daxili fırlanma, angulation

★ bitişik birgə ağrı

★ yağ emboliyası

★ Heterotopik Ossifikasiya

★ ağciyər emboliyası

★ yenidən sınıq

★ tromboz

★ Birgə sərtlik

★ sınığı olmayan, sümük nonunion

★ daxili fiksasiya çatışmazlığı

★ Əhəng qısaldılması

★ Digər

Fəsadlar - infeksiya

1. Yandırın, açıq sınıqlar intramedullary dırnaq üçün bir əks hesab edildi.

2. Açıq sınıqlarda postoperativ infeksiyanın halında yumşaq toxuma zədəsi və çirklənmə vəziyyətindən asılıdır

Açıq sınıqdan sonra infeksiya halları yumşaq toxuma zədəsi və çirklənmə vəziyyətindən, habelə yumşaq toxuma idarə olunduğu qaydadan asılıdır.

3.Kinner Intramedullary Dırnaqları infeksiya şansını artırır; Genişləndirilməmiş kilidləmə intramedullary dırnaqların fiksasiyası nisbətən zəifdir və sümük bitdi

Genişləndirilmiş kilidləmə, intramedullary dırnaq fiksasiyası nisbətən yoxsul, sümüyün qırıq ucunun mikroskopik hərəkəti, eləcə də bakterial böyümə üçün asan olan qalıq boşluğun mikroskopik hərəkəti ilə.

4. Genişləndirilmiş və məhdud genişlənmiş medullary fiksasiyasından istifadə yalnız sınıqların sabitliyini artırır, həm də ölü bir məkanın yaradılmasından qaçır.

Yağ emboliyası sindromu

1. Uzun boru sümük sümüklərinin feşlərinin yaralanması 0,5% -dən 2% -ə qədərdir.

2. Medulla'nın genişlənməsi və medullanın genişlənməməsi, ağciyər havalandırmasına əhəmiyyətli təsir göstərmir.

3. Medullanı genişləndirərkən, texnikanın çox güc və kobud işləməməsi, texnika yumşaq bir şəkildə yoğurulmalıdır.

4. FO-nun hazırkı diaqnozu hələ də 1974-cü ildə Gurd tərəfindən təklif olunan meyarları qəbul edir və diaqnozdan sonra müalicə müalicənin ən yaxşı vaxtını gecikdirəcək və ciddi nəticələrə səbəb ola bilər.

Gecikmiş sınıq şəfa və sümük nonunion

Müxtəlif amillər İntramedullary Dırnaq fiksasiyasından sonra sınığı sağalmağa təsir edir və səbəblər aşağıdakı kimi təhlil edilə bilər.

Sınıq ucuna quraşdırılmış 1.Soft toxuması

2. Transvers sınığı bitirdi

3. Xəstənin yaşlı yaşı

4. Sınıq, ciddi yumşaq toxuma zədəsi, ciddi yerli hemodializ və ya infeksiya.

5. zəif intramedullary dırnaq fiksasiyası

6. Birləşdirilmiş diabet mellitus və ya digər istehlak xəstəlikləri.

Tibbi sınıqlar

Tibbi olaraq induksiya edilmiş qırıqlar, intramedullary dırnaq fiksasiyası zamanı düzgün olmayan manipulyasiya nəticəsində yaranan ikinci dərəcəli sınıqlardır.

İnteroperativ diqqət ödənilməlidir

1. Dırnaq giriş nöqtəsinin qeyri-dəqiq seçimi proksimal sınıqlara səbəb ola bilər.

2. Medullanın genişlənməsinə zorla itələməyin.

3. Pulpa genişlənməsinin girişi dırnaq daxilliyi istiqamətində eyni istiqamətdə olmalıdır.

4. İntrabedullary dırnaqları distal ucuna daxil edərkən güc tətbiq etməyin.

Qonşu oynaqlarda ağrı

1. İntramedullary dırnağının yerləşdirilməsi yumşaq toxuma və hətta ən azı 1 oynağın yaxınlığında birgə kapsulu əhatə edir.

2. Tibial Yaylası medial menisküsünün eninə diz ligamenti ilə ön kənarına qoşulmuşdur və bu nöqtəyə qədər tibial tuberitəliyin üstündəki təhlükəsiz bir zona meydana gətirir. Dırnaq nöqtəsi, intramedullary dırnağın yuxarı hissəsinə və ya diametri çox böyükdürsə, bu, sonrakı diz ağrısı ilə nəticələnən daxili quruluşlara zərər verə bilər.

3. İntramedullary dırnaq və heterotopik ossifikasiyanın proksimal çıxması, femural intramullı dırnaq əməliyyatından sonra kalça ağrısının əsas səbəbləridir.

4. İntrameMultary dırnaqlarının proksimal çıxması, proksimal kilidləmə dırnaq qıcıqlanması və rotator manjet müdaxiləsi humeral intramedullary dırnaqdan sonra çiyin ağrının əsas səbəbləridir.