¡5 Principios de aplicación de uñas intramedular y técnicas quirúrgicas!

Principios básicos de clavado intramedular

1. Historia de clavado intramedular

En 1910, se usaron uñas intramedulares de aluminio Lilienthal para tratar las fracturas del eje femoral.

En 1913, Schone usó uñas intramedular de plata para tratar las fracturas del antebrazo. 

Kuntscher (1900-1972) hizo grandes contribuciones a la fijación intramedular de las uñas. 

Los años sesenta y setenta fueron un período de rápido desarrollo de uñas intramedulares. 

Mi país los ha estado usando en grandes cantidades desde la década de 1990.

2. Reducción abierta y reducción cerrada

1. Las fracturas de la extremidad se pueden reducir quirúrgicamente bajo visión directa o cerrarse bajo monitoreo de rayos X.

2. Reducción abierta El tiempo de curación de la fractura es relativamente largo, el sangrado intraoperatorio es mayor, y la reducción abierta destruye aún más el suministro de sangre al final de la fractura.

3. Se recomienda utilizar la reducción cerrada tanto como sea posible. Se puede utilizar un reductor de tracción, o se puede hacer una pequeña incisión en el plano de fractura para hacer y reducir, minimizando así la interferencia con el suministro de sangre al extremo de la fractura.

4. Para falla de reducción cerrada, volteo de fragmentos óseos o perforaciones de tejidos circundantes, y grandes fragmentos de fractura desplazadas, se puede usar una reducción abierta quirúrgica.

3. Mecanismo de fijación de uñas intramedulares

1. El método de fijación interna de uñas intramedular es la fijación simétrica de férula interna central.

2. La fijación de la fractura por la uña intramedular es la fijación de distribución de estrés, no la fijación de protección de estrés, que es propicio para la configuración del callo.

3. La fijación central es teóricamente superior a la fijación externa cortical, que puede reducir el brazo de fuerza, reducir la incidencia de angulación de valgo y falla de fijación interna.

4. La fijación intramedular en la uña proporciona la base para la reducción cerrada o la reducción abierta limitada.

4. Advantimientos de las uñas intramedulares

1. Menos complicaciones

2. Alcance expandido de indicaciones quirúrgicas

3. Fijación firme

4. Entrenamiento de funciones conjuntas tempranas

5. Libro de peso temprano

6. Se puede usar en combinación con otra fijación interna

Tipos y técnicas básicas

1. Netas intramedulares de bloqueo y no bloqueo

2. Uñas intramedulares de bloqueo dinámico y estático

3. Técnicas de expansión medular y de fijación no medular

4. Técnicas de fijación abierta y cerrada

Entrelazado y no interlucido

Las uñas intramedulares ordinarias tienen una estabilidad axial deficiente y una resistencia torsional relativamente baja, pero tienen una cierta elasticidad y pueden recuperarse después de la deformación, causando solo una pequeña cantidad de deslizamiento intraboneado.

Las uñas intramedulares entrelazadas tienen mejores efectos contra la rotación y la anticompresión, la buena estabilidad de la fijación y se ajustan al principio de fijación biológica. Se usan ampliamente en huesos largos de las extremidades. Especialmente para fracturas de segmentos múltiples y conminutas, tienen una mejor estabilidad que las uñas intramedulares ordinarias.

Dinamización de la fijación estática

Las uñas intramedulares de bloqueo estático producen muy poco enmascaramiento de estrés y actualmente se abogan principalmente por la acción de dinamización no rutina.

Para fracturas que no se han curado a los 6 a 8 meses después de la operación, se usa comúnmente el injerto óseo in situ o el reemplazo de las uñas intramedulares expandidas con la dinamización.

La dinamización puede usarse como un medio para promover la curación de fracturas. No se recomienda rutinariamente porque puede conducir al acortamiento de las extremidades y la deformidad rotacional.

Expansión de médula y expansión sin médula

La expansión de la médula puede insertar uñas intramedulares con mayor diámetro y mayor resistencia, lo que conduce al entrenamiento funcional temprano y reduce la velocidad de las uñas rotas.

La expansión de la médula puede producir una gran cantidad de desechos óseos con efecto osteoinductivo, que conduce a la curación de fracturas.

La expansión de la médula dañará el suministro de sangre de los vasos nutritivos y la membrana endteal, pero los vasos sanguíneos pueden regenerarse a lo largo de la cavidad de las uñas intramedulares. La expansión de la médula también puede aumentar la circulación sanguínea en los músculos de los tejidos blandos circundantes, promoviendo así la curación de fracturas.

La expansión de la médula aumenta relativamente la posibilidad de infección y embolia, y debe usarse con precaución por fracturas abiertas, múltiples lesiones y lesiones complejas.

Ventajas de la expansión medular

① Después de la expansión medular, el área de contacto entre la uña intramedular y el hueso aumenta, lo que mejora la estabilidad de la fijación. 

② Después de la expansión medular, se puede usar una uña intramedular de mayor diámetro, lo que aumenta la resistencia de la uña intramedular y reduce la velocidad de las uñas rotas. 

③ Los restos óseos después de la expansión medular pueden inducir una nueva formación de huesos, que conduce a la curación de fracturas.

En comparación con las uñas intramedulares de expansión medular, las uñas intramedulares no expandidas tienen las siguientes ventajas

① Tiempo de operación más corto y menos sangrado. 

② Menos interferencia con el flujo sanguíneo endosteal en casos con lesiones graves de tejidos blandos.

Aplicación de uñas intramedulares

Uña intramedular de enclavamiento humeral

Indicaciones para las uñas humerales

Las indicaciones para las uñas intramedlarias entrelazadas en el tratamiento de las fracturas del eje humeral son: fracturas con daño vascular y nervioso, lesiones múltiples, fracturas inestables, fracturas patológicas y fracturas humerales proximales.

El rango que se puede solucionar es de 2 cm por debajo de la cabeza humeral a 3 cm por encima de la fosa de Olecranon. Puede elegir arreglarlo desde el hombro con una uña intramedular anterógrada o desde el codo con una uña retrógrada.

Características de las uñas humerales

Los métodos de fijación quirúrgica para las fracturas de eje humeral son básicamente la fijación de la placa y la fijación intramedular de las uñas.

La fijación de la placa tiene fuertes propiedades contra la rotación y anti-flexión y es firmemente fijo, pero el trauma quirúrgico es grande, la probabilidad de infección es alta y el nervio radial se daña fácilmente.

Las uñas modernas de enclavamiento humeral y auto-bloqueo superan las deficiencias de las uñas intramedulares ordinarias, como la inestabilidad axial, el mal control de rotación y la necesidad de una fijación adicional, por lo que la fractura es firmemente fija, la pérdida de sangre es pequeña, la extracción de tejidos blando es menos y la expansión medular es equivalente a la trasplante ósea local, la carga de la carga es la carga de la carga.

Uña intramedular entrelazada femoral

Indicaciones para las uñas entrelazadas femorales

Todos los tipos de fracturas a 2 cm por debajo de la vértebra trocantérica y más de 9 cm de la articulación de la rodilla.

Fracturas viejas de la parte media del eje femoral.

Pacientes con fijación interna de placa fallida.

Características de las uñas entrelazadas femorales

Ventajas mecánicas

El brazo de fuerza de la uña intramedular entrelazada femoral para fijar fracturas es más largo que el de las placas de acero, y la fuerza se distribuye uniformemente en el eje central de todo el hueso, lo que no es fácil de doblar y deformar.

Las uñas de bloqueo en ambos extremos de la uña intramedular hacen que el hueso forme todo de arriba a abajo, y las uñas de bloqueo en el extremo distal pueden reducir el brazo de torque de la uña intramedular en el hueso, evitar el acortamiento y la rotación, y lograr la máxima estabilidad y firmeza para la fijación de la fractura.

Uña intramedular gamma entrelazada

Indicaciones de uñas gamma

Aplicable a varios tipos de fracturas peritrochantéricas, especialmente fracturas subtrocantéticas.

Indicaciones extendidas de la uña gamma (uña de reconstrucción)

Altas fracturas subtrocantéricas, trocanteras combinadas con fracturas de eje femoral.

Ventajas de la uña gamma

Desarrollado combinando tornillo de cadera deslizante con tecnología de uñas intramedular, la uña principal está más cerca del interior de la cavidad medular que la placa de cadera dinámica, por lo que la uña gamma conduce el peso del paciente más cerca del femoral que la placa dinámica de la cadera, aumentando la resistencia mecánica del implante. Para las fracturas subtrocantéricas que involucran la conminución cortical medial, el clavo gamma evita la necesidad de una reconstrucción de anatomía de fractura, por lo que es beneficioso para las fracturas intertrocantericas o las fracturas subtrocantericas.

Clavado femoral intramedular retrógrado

Indicaciones de uñas femorales retrógradas

Se utiliza principalmente para fracturas femorales supracondilares, incluidas fracturas conminuidas supracondilares e intercondilares 't ' y 'y ' conminuidas que involucran la superficie articular.

También se puede usar para fracturas femorales debajo del istmo del fémur.

El eje femoral, las fracturas femorales supracondilares y las fracturas intercondilares a menos de 20 cm de la articulación de la rodilla.

Aquellos que han fallado la fijación de la placa.

Características del clavado femoral retrógrado

La fractura femoral supracondilar es una fractura grave con dificultad en la reducción y, en segundo lugar, una fijación interna fuerte. Existe una alta incidencia de complicaciones como fractura no unión y una curación retrasada.

El clavado intramedular de entrelazamiento retrógrado es un método de uso común para tratar la fractura distal del fémur en los últimos años, que tiene una buena estabilidad mecánica, puede controlar efectivamente el desplazamiento posterior y el desplazamiento rotacional del extremo distal de la fractura, y ayuda en el movimiento de la articulación temprana.

La fractura del tallo femoral combinada con supracondilar se fija con una clavación intramedular supracondilar alargada, lo que resuelve el problema que es difícil de resolver entrelazando el clavado intramedular del fémur. El instrumento es fácil de operar, preciso en posicionamiento, confiable en fijación, y el paciente puede realizar ejercicios de rodilla funcionales tempranos después de la cirugía.

Uñas intramedulares entrelazadas tibiales

Indicaciones para el clavo tibial

Fracturas estables en el medio 1/3 de la tibia: fracturas transversales, fracturas oblicuas cortas, seudoartrosis.

Fracturas inestables dentro del 60% de la longitud de la tibia media: fracturas cerca de la metáfisis, fracturas espirales largas, fracturas segmentarias, fracturas conminuidas, fracturas con defectos óseos.

Características del clavado tibial

El clavado intramedular de la tibia entrelazado se usa principalmente para fracturas de tibia media.

Aunque también se puede usar para fracturas de tibia proximal y distal, la tasa de complicaciones es mayor, la malunión ocurre con más frecuencia, el extremo de la fractura tiene ≧ 1 cm de movimiento en 1/2 de los casos, y 1/4 de la fijación falla.

La literatura informó un mejor resultado de la fractura de la tibia distal que la fractura de la tibia proximal después de la fijación rutinaria del peroné.

Técnicas quirúrgicas

Preparación preoperatoria de equipos especiales

Cama ortopédica (lecho de tracción) o lecho quirúrgico fluoroscópico estándar; retractor; Imagen intensificador.

Selección correcta de la longitud de la uña intramedular para endoprótulas preoperatorias

Radiografía

Medición de longitud de la extremidad contralateral

Diámetro intramedular de la uña

ancho de rayos X

Medición intramedular de longitud de la uña

1. Determinación de la regla translúcida bajo la máquina de brazo C

Los extremos distales y proximales del hueso estaban en la línea central del rayo; La regla era paralela a la diáfisis.

2. Medición de longitud según las marcas de la superficie del cuerpo

Fémur: punta de un trocánter mayor → espacio lateral de rodilla o polo superior de rótula; Tibia: espacio de rodilla medial lateral → aspecto anterior de la articulación del tobillo en la dorsiflexión del pie.

Técnica de inserción de uñas intramedular: enfoque de punto de entrada

Eje longitudinal de la cavidad medular en línea recta

No muy cerca del punto de entrada

Longitud apropiada: dilatado - largo; Undolado - corto

(Confirmación indirecta del punto de entrada; sin dilatación de pulpa, no se requiere protección de tejidos blandos)

Punto de entrada de uñas intramoral paralelo

Preparación del punto de entrada para una uña intramedular femoral paralela

Flexión de la cadera y aducción

Incisión longitudinal proximal al trocánter mayor

No muy atrás

Colocación del pasador de guía

Colocación del escudo de tejido blando

Punto de entrada de uñas intramoral retrógrado

Flexión de la rodilla de 30 °

Eje largo del pasador guía en la misma dirección que la cavidad medular del tallo femoral distal

Inserción del pin de Kirschner en el fémur distal a través del ligamento rotuliano a través de la manga protectora: ortogonal - medio de la fosa intercondilar del fémur; lateral - la línea de Blumensaat

Punto de partida de PCL sin lesiones

Punto de entrada de uñas intramedular tibial paralelo

En la línea central de la cavidad medular

Margen anterior de la meseta tibial

Lo más alto posible sin dañar la meseta

Flexión máxima de rodilla

Incisión Tibial Tuberosity Inferior Pole de rótula a lo largo de la cavidad medular

Abra la cavidad medular: guía PIN a 15 ° al plano sagital del eje longitudinal del tallo tibial

Posición del intensificador de la imagen

Técnicas de marrones

Reducción eléctrica

fracturas frescas

Reducción manual

Fractura vieja con pseudoartrosis, esclerosis en la cavidad medular

No hay torniquete bajo inflación

La circulación de la sangre es el mejor refrigerante

Técnicas de reposicionamiento

Clavado intramedular femoral paralelo

Razones de la dificultad para restaurar las fracturas femorales

La envoltura gruesa de los tejidos blandos no permite el acceso directo al hueso

El punto de entrada de la aguja no se puede visualizar directamente

Aducción de la articulación de la cadera → tensión fascia ilíaca → acortamiento de fracturas

Reducción de fractura tibial

Manipulación

Sobre todo subcutáneo y fácil de palpar

Fractura estabilizada: fractura de tipo A y B medio o distal

Fracturas oblicuas - Overkill

Clavado intramedular → herramientas de desplazamiento

Medidas de reducción auxiliar

Pinzas de reducción de puntos

tibia; uso percutáneo o de heridas

Retractores grandes (aparatos ortopédicos)

reducción tardía; acortamiento de la extremidad

Tornillos de Schanz temporales

① fémur, tibia

② Lo más cerca posible de la línea de fractura

③ Uso cortical único de fractura proximal

④Uie un fuck universal con un manejo T para maniobrar fácil

Clavo

① Fractura metafisaria (corrigiendo la línea de fuerza, estabilizando la restauración, restaurando la operación)

② Fractura oblicua de tibia distal o fémur (esfuerzo cortante → presión)

③ Las uñas intramedulares mal posicionadas ingresan al antiguo canal medular durante la cirugía secundaria

④ Punto de entrada de pobre alineación de fractura proximal (tornillo colocado perpendicular al posible desplazamiento del endoplante)

Torniquete extra amplio

① Tibia

② suplementado por tracción o retractor

③ Use con precaución en lesiones graves de tejidos blandos

④ Manténgalo breve

⑤ Prohibir la expansión medular en el estado inflado

Secuencia de bloqueo de uñas: distal entonces proximal

Ventajas

facilidad de retroceso, compresión de descansos de fractura; eliminación de la separación; Operaciones de reducción.

Técnicas de reducción para una cirugía de retraso y no unión

Problemas que se pueden encontrar con una cirugía retrasada

Deformidad axial (acortamiento, angulación y desplazamiento)

Crecimiento del tejido de granulación

Costras de huesos tempranos

Esclerosis de fractura se rompe con el cierre de la cavidad medular

Osteoporosis

Posibles problemas intraoperatorios

Desviación del expansor y la uña intramedular → Penetración de uñas intramedular de la corteza

Deformidad angular → retractor

Dislocación de extremos cortados → uñas del pollero, fijación de placa

Métodos para prevenir líneas de fuerza anormales

Proximal: punto de entrada correcto

Distal - clavo intramedular en el centro de la cavidad medular

Complicaciones del clavado intramedular

★ Infección

★ Daño nervioso

★ Curación distorsionada de fracturas

★ fracturas médicas

Rotación externa, torsión, valgo, rotación interna, angulación

★ Dolor en articulación adyacente

★ EMBOLISMO GRANDO

★ Osificación heterotópica

★ Embolismo pulmonar

★ Refractura

★ Trombosis

★ Rigidez conjunta

★ no unión de fractura, no unión óseo

★ Falla de fijación interna

★ Corto de las extremidades

★ Otro

Complicaciones-infección

1. Autory On, las fracturas abiertas se consideraron una contraindicación para el clavado intramedular.

2. La incidencia de infección postoperatoria en fracturas abiertas depende del estado de lesión y contaminación de tejidos blandos

La incidencia de infección después de la fractura abierta depende del estado de lesión y contaminación de tejidos blandos, así como de la forma en que se maneja el tejido blando.

3. Las uñas intramedulares de la tercera aumenta las posibilidades de infección; La fijación de las uñas intramedulares de bloqueo no expandido es relativamente pobre, y los extremos del hueso tienen

La fijación de uñas intramedular no expandida es relativamente pobre, con el movimiento microscópico del extremo roto del hueso, así como la cavidad residual, que es fácil para el crecimiento bacteriano.

4. El uso de la fijación medular expandida y limitada no solo mejora la estabilidad de la fractura, sino que también evita la creación de un espacio muerto.

Síndrome de embolia de grasa

1. La incidencia de FE de fracturas óseas tubulares largas es de 0.5% a 2%.

2. La expansión de la médula y la no expansión de la médula no tiene un efecto significativo sobre la ventilación pulmonar.

3. Cuando se expande la médula, la técnica debe amasarse suavemente, evitando demasiada fuerza y ​​operación aproximada.

4. El diagnóstico actual de FES aún adopta los criterios propuestos por Gurd en 1974, y el tratamiento después del diagnóstico retrasará el mejor momento para el tratamiento y puede tener graves consecuencias.

Curación de fracturas tardías y no unión óseo

Varios factores afectan la curación de la fractura después de la fijación intramedular de las uñas, y las causas pueden analizarse de la siguiente manera.

1. Stoff Tissue incrustado en el extremo de la fractura

2. Separación de los extremos de fractura transversal

3. AGE A LA AGEA DEL PACIENTE

4. Fractura abierta, lesión grave de tejidos blandos, hemodiálisis local grave o infección.

5. Pobre fijación de uñas intramedular

6. Diabetes mellitus combinada u otras enfermedades de consumo.

Fracturas médicas

Las fracturas inducidas médicamente son principalmente fracturas secundarias causadas por una manipulación inadecuada durante la fijación intramedular de las uñas.

La atención intraoperatoria debe prestarse a

1. La selección inexacta del punto de entrada de la uña puede conducir a la fractura proximal.

2. No presione con fuerza en la expansión de la médula.

3. La entrada de la expansión de la pulpa debe estar en la misma dirección que la dirección de la inserción de las uñas.

4. No use la fuerza al insertar uñas intramedulares en el extremo distal.

Dolor en las articulaciones vecinas

1. La colocación de una uña intramedular implica tejido blando e incluso la cápsula articular en las proximidades de al menos 1 articulación.

2. La meseta tibial está conectada al borde anterior del menisco medial mediante el ligamento transversal de la rodilla y forma una zona segura sobre la tuberosidad tibial hasta este punto. Si el punto de clavación está demasiado cerca de la parte superior o el diámetro de la uña intramedular es demasiado grande, puede causar daño a las estructuras intraarticulares, lo que resulta en dolor de rodilla postoperatorio.

3.

4. Profusión proximal de uñas intramedulares, irritación de las uñas de bloqueo proximal e interferencia del manguito rotador son las principales causas del dolor del hombro después de la clavación intramedular humeral.