¡5 principios de aplicación de uñas intramedulares y técnicas quirúrgicas!

Principios básicos del clavo intramedular.

1. Historia del clavo intramedular

En 1910, los clavos intramedulares de aluminio de Lilienthal se utilizaron para tratar las fracturas de la diáfisis femoral.

En 1913, Schone utilizó clavos intramedulares de plata para tratar fracturas de antebrazo. 

Kuntscher (1900-1972) hizo grandes contribuciones a la fijación de clavos intramedulares. 

Las décadas de 1960 y 1970 fueron un período de rápido desarrollo de los clavos intramedulares. 

mi país los ha estado utilizando en grandes cantidades desde la década de 1990.

2. Reducción abierta y reducción cerrada

1. Las fracturas de las extremidades se pueden reducir quirúrgicamente bajo visión directa o cerrar bajo control de rayos X.

2. El tiempo de curación de la fractura por reducción abierta es relativamente largo, el sangrado intraoperatorio es mayor y la reducción abierta destruye aún más el suministro de sangre al extremo de la fractura.

3. Se recomienda utilizar reducción cerrada tanto como sea posible. Se puede utilizar un reductor de tracción o se puede hacer una pequeña incisión en el plano de la fractura para hacer palanca y reducir, minimizando así la interferencia con el suministro de sangre al extremo de la fractura.

4. En caso de fracaso de la reducción cerrada, volteo de fragmentos óseos o perforación de los tejidos circundantes y fragmentos de fractura grandes desplazados, se puede utilizar la reducción quirúrgica abierta.

3. Mecanismo de fijación de clavo intramedular

1. El método de fijación interna del clavo intramedular es la fijación con férula interna central simétrica.

2. La fijación de la fractura mediante clavo intramedular es una fijación que distribuye la tensión, no una fijación que protege la tensión, lo que favorece la formación del callo.

3. La fijación central es teóricamente superior a la fijación externa cortical, que puede reducir la fuerza del brazo, reducir la incidencia de angulación en valgo y falla de la fijación interna.

4. La fijación con clavo intramedular proporciona la base para la reducción cerrada o la reducción abierta limitada.

4.Ventajas de los clavos intramedulares

1. Menos complicaciones

2. Alcance ampliado de indicaciones quirúrgicas

3. Fijación firme

4. Entrenamiento temprano de la función articular

5. Carga temprana de peso

6. Se puede utilizar en combinación con otras fijaciones internas.

Tipos y técnicas básicos

1. Clavos intramedulares con y sin bloqueo

2. Clavos intramedulares de bloqueo dinámico y estático

3. Técnicas de expansión medular y fijación no medular

4. Técnicas de fijación abiertas y cerradas.

Enclavamiento y no enclavamiento

Los clavos intramedulares comunes tienen poca estabilidad axial y resistencia a la torsión relativamente baja, pero tienen cierta elasticidad y pueden recuperarse después de la deformación, causando solo una pequeña cantidad de deslizamiento intraóseo.

Los clavos intramedulares entrelazados tienen mejores efectos antirotación y anticompresión, buena estabilidad de fijación y se ajustan al principio de fijación biológica. Son muy utilizados en huesos largos de las extremidades. Especialmente para fracturas multisegmentarias y conminutas, tienen mejor estabilidad que los clavos intramedulares comunes.

Dinamización de la fijación estática.

Los clavos intramedulares de bloqueo estático producen muy poco enmascaramiento de tensión y actualmente se recomiendan principalmente para acciones de dinamización no rutinarias.

Para las fracturas que no han cicatrizado entre 6 y 8 meses después de la operación, suele utilizarse el injerto óseo in situ o el reemplazo de clavos intramedulares expandidos con dinamización.

La dinamización se puede utilizar como medio para promover la curación de fracturas. No se recomienda de forma rutinaria porque puede provocar acortamiento de las extremidades y deformidad rotacional.

Expansión medular y expansión no medular

La expansión de la médula puede insertar clavos intramedulares con mayor diámetro y mayor resistencia, lo que favorece el entrenamiento funcional temprano y reduce la tasa de uñas rotas.

La expansión de la médula puede producir una gran cantidad de restos óseos con efecto osteoinductivo, lo que favorece la curación de las fracturas.

La expansión de la médula dañará el suministro de sangre a los vasos nutritivos y la membrana endóstica, pero los vasos sanguíneos pueden regenerarse a lo largo de la cavidad de los clavos intramedulares. La expansión de la médula también puede aumentar la circulación sanguínea en los músculos de los tejidos blandos circundantes, promoviendo así la curación de las fracturas.

La expansión de la médula aumenta relativamente la posibilidad de infección y embolia, y debe usarse con precaución en fracturas abiertas, lesiones múltiples y lesiones complejas.

Ventajas de la expansión medular

① Después de la expansión medular, aumenta el área de contacto entre el clavo intramedular y el hueso, lo que mejora la estabilidad de la fijación. 

② Después de la expansión medular, se puede utilizar un clavo intramedular de mayor diámetro, lo que aumenta la resistencia del clavo intramedular y reduce la tasa de clavos rotos. 

③ Los restos óseos después de la expansión medular pueden inducir la formación de hueso nuevo, lo que favorece la curación de las fracturas.

En comparación con los clavos intramedulares de expansión medular, los clavos intramedulares no expandidos tienen las siguientes ventajas

① Tiempo de operación más corto y menos sangrado. 

② Menos interferencia con el flujo sanguíneo endóstico en casos con lesiones graves de tejidos blandos.

Aplicación de clavo intramedular

Clavo intramedular entrelazado humeral

Indicaciones para uñas humerales.

Las indicaciones de los clavos intramedulares entrelazados humerales en el tratamiento de las fracturas de la diáfisis humeral son: fracturas con daño vascular y nervioso, lesiones múltiples, fracturas inestables, fracturas patológicas y fracturas humerales proximales.

El rango que se puede fijar es desde 2 cm por debajo de la cabeza humeral hasta 3 cm por encima de la fosa del olécranon. Se puede optar por fijarlo desde el hombro con un clavo intramedular anterógrado o desde el codo con un clavo retrógrado.

Características de las uñas humerales.

Los métodos de fijación quirúrgica de las fracturas de la diáfisis humeral son básicamente la fijación con placa y la fijación con clavos intramedulares.

La fijación con placa tiene fuertes propiedades antirrotación y antiflexión y está firmemente fijada, pero el trauma quirúrgico es grande, la probabilidad de infección es alta y el nervio radial se daña fácilmente.

Los clavos humerales entrelazados y autoblocantes modernos superan las deficiencias de los clavos intramedulares comunes, como la inestabilidad axial, el control deficiente de la rotación y la necesidad de fijación adicional, de modo que la fractura se fija firmemente, la pérdida de sangre es pequeña, la extracción de tejido blando es menor y la expansión medular es equivalente al trasplante óseo local, la carga se distribuye uniformemente, el callo aparece temprano y se puede iniciar el ejercicio funcional después de la cirugía.

Clavo intramedular entrelazado femoral

Indicaciones de clavos entrelazados femorales.

Todo tipo de fracturas a 2 cm por debajo de la vértebra trocantérea y a más de 9 cm de la articulación de la rodilla.

Fracturas antiguas de la parte media de la diáfisis femoral.

Pacientes con fijación interna con placa fallida.

Características del clavo entrelazado femoral.

Ventajas mecánicas

El brazo de fuerza del clavo intramedular entrelazado femoral para fijar fracturas es más largo que el de las placas de acero y la fuerza se distribuye uniformemente en el eje central de todo el hueso, lo que no es fácil de doblar ni deformar.

Los clavos de bloqueo en ambos extremos del clavo intramedular hacen que el hueso forme un todo de arriba a abajo, y los clavos de bloqueo en el extremo distal pueden reducir el brazo de torsión del clavo intramedular en el hueso, evitar el acortamiento y la rotación y lograr la máxima estabilidad y firmeza para la fijación de la fractura.

Clavo intramedular entrelazado gamma

Indicaciones de uñas gamma.

Aplicable a varios tipos de fracturas peritrocantéreas, especialmente fracturas subtrocantéreas.

Indicaciones del clavo Gamma extendido (clavo de reconstrucción)

Fracturas subtrocantéreas altas, trocantéreas combinadas con fracturas de la diáfisis femoral.

Ventajas de la uña Gamma

Desarrollado combinando el tornillo deslizante para la cadera con la tecnología de clavo intramedular, el clavo principal está más cerca del interior de la cavidad medular que la placa dinámica de la cadera, por lo que el clavo Gamma conduce el peso del paciente más cerca del calcar femoral que la placa dinámica de la cadera, aumentando la resistencia mecánica del implante. Para las fracturas subtrocantéreas que involucran conminución cortical medial, el clavo Gamma evita la necesidad de reconstrucción de la anatomía de la fractura, por lo que es beneficioso para las fracturas intertrocantéreas o subtrocantéreas.

Clavado femoral intramedular retrógrado

Indicaciones de clavos femorales retrógrados.

Se utiliza principalmente para fracturas femorales supracondíleas, incluidas fracturas conminutas supracondíleas y fracturas conminutas intercondilares 'T' e 'Y' que afectan la superficie articular.

También se puede utilizar para fracturas de fémur debajo del istmo del fémur.

Fracturas de la diáfisis femoral, femoral supracondilar e intercondilar dentro de los 20 cm de la articulación de la rodilla.

Aquellos a los que les ha fallado la fijación con placas.

Características del clavo femoral retrógrado

La fractura femoral supracondilar es una fractura grave con dificultad para, en primer lugar, la reducción y, en segundo lugar, una fuerte fijación interna. Existe una alta incidencia de complicaciones como falta de consolidación de la fractura y retraso en la curación.

El clavo intramedular entrelazado retrógrado es un método comúnmente utilizado para tratar la fractura de fémur distal en los últimos años, que tiene buena estabilidad mecánica, puede controlar eficazmente el desplazamiento posterior y el desplazamiento rotacional del extremo distal de la fractura y ayuda en el movimiento articular temprano.

La fractura supracondilar combinada del vástago femoral se fija con un clavo intramedular supracondilar alargado, lo que resuelve el problema que es difícil de resolver mediante el enclavado intramedular entrelazado del fémur. El instrumento es simple de operar, preciso en su posicionamiento, confiable en su fijación y el paciente puede realizar ejercicios funcionales tempranos de rodilla después de la cirugía.

Clavos intramedulares entrelazados tibiales

Indicaciones del clavo tibial

Fracturas estables en el tercio medio de la tibia: fracturas transversales, fracturas oblicuas cortas, pseudoartrosis.

Fracturas inestables dentro del 60% de la longitud de la tibia media: fracturas cerca de la metáfisis, fracturas espirales largas, fracturas segmentarias, fracturas conminutas, fracturas con defectos óseos.

Características del clavo tibial

El clavo intramedular entrelazado de tibia se utiliza principalmente para fracturas de tibia media.

Aunque también se puede utilizar para fracturas de tibia proximal y distal, la tasa de complicaciones es mayor, la consolidación defectuosa ocurre con mayor frecuencia, el extremo de la fractura tiene ≧1 cm de movimiento en la mitad de los casos y 1/4 de la fijación falla.

La literatura informó mejores resultados de la fractura de tibia distal que de la fractura de tibia proximal después de la fijación de rutina del peroné.

Técnicas quirúrgicas

Preparación preoperatoria de equipos especiales.

Cama ortopédica (cama de tracción) o cama quirúrgica fluoroscópica estándar; retractor; intensificador de imagen.

Selección correcta de la longitud del clavo intramedular para endoprótesis preoperatorias.

Radiografía

medición de la longitud de la extremidad contralateral

Diámetro del clavo intramedular

ancho del istmo de rayos x

Medición de la longitud del clavo intramedular

1. Determinación de regla translúcida bajo máquina de brazo en C

Los extremos distal y proximal del hueso estaban en la línea central del radio; la regla estaba paralela a la diáfisis.

2. Medición de longitud según las marcas de la superficie del cuerpo.

Fémur: punta del trocánter mayor → espacio lateral de la rodilla o polo superior de la rótula; tibia: espacio medial-lateral de la rodilla → cara anterior de la articulación del tobillo en dorsiflexión del pie.

Técnica de inserción de clavos intramedulares: enfoque de punto de entrada

Eje longitudinal de la cavidad medular en línea recta.

No demasiado cerca del punto de entrada.

Longitud adecuada: dilatada - larga; sin dilatar - corto

(Confirmación indirecta del punto de entrada; no se requiere dilatación de la pulpa ni protección de los tejidos blandos)

Punto de entrada del clavo intramedular femoral paralelo

Preparación del punto de entrada para un clavo intramedular femoral paralelo

Flexión y aducción de cadera.

Incisión longitudinal proximal al trocánter mayor.

No muy atrás

Colocación del pasador guía

Colocación del escudo de tejido blando.

Punto de entrada del clavo intramedular femoral retrógrado

Flexión de rodilla de 30°

Eje largo del pasador guía en la misma dirección que la cavidad medular del vástago femoral distal

Inserción del clavo de Kirschner en el fémur distal a través del ligamento rotuliano a través de la funda protectora: ortogonal - centro de la fosa intercondilar del fémur; lateral - línea de Blumensaat

Punto de partida del PCL sin lesión

Punto de entrada del clavo intramedular tibial paralelo

En la línea central de la cavidad medular.

Margen anterior de la meseta tibial

Lo más alto posible sin dañar la meseta.

Flexión máxima de rodilla

Incisión tuberosidad tibial-polo inferior de la rótula a lo largo de la cavidad medular

Abrir la cavidad medular: pasador guía a 15° con respecto al plano sagital del eje longitudinal del vástago tibial

Posición del intensificador de imágenes.

Técnicas de médula

Reducción accionada eléctricamente

fracturas recientes

reducción manual

fractura antigua con pseudoartrosis, esclerosis en la cavidad medular

Sin torniquete bajo inflación

La circulación sanguínea es el mejor refrigerante.

Técnicas de reposicionamiento

Clavado intramedular femoral paralelo

Razones de la dificultad para restaurar las fracturas femorales.

La envoltura gruesa de tejido blando no permite el acceso directo al hueso.

El punto de entrada de la aguja no se puede visualizar directamente

Aducción de la articulación de la cadera → tensión de la fascia ilíaca → acortamiento de la fractura

Reducción de fractura de tibia

Manipulación

Mayormente subcutáneo y fácil de palpar.

Fractura estabilizada: fractura media o distal tipo A y B

Fracturas oblicuas: exageración

Clavado intramedular → herramientas de desplazamiento

Medidas de reducción auxiliares

Pinzas de reducción de puntos

tibia; uso percutáneo o para heridas

Retractores grandes (frenillos)

reducción retrasada; acortamiento de extremidades

Tornillos de Schanz temporales

① Fémur, tibia

② Lo más cerca posible de la línea de fractura

③ Fractura proximal de uso cortical único

④Utilice un portabrocas universal con mango en T para maniobrar fácilmente

Clavo poller

①Fractura metafisaria (corrigiendo la línea de fuerza, estabilizando la restauración, restaurando la operación)

② fractura oblicua de tibia o fémur distal (esfuerzo cortante → presión)

③ Los clavos intramedulares mal colocados ingresan al antiguo canal medular durante la cirugía secundaria

④ Mal punto de entrada, mala alineación de la fractura proximal (tornillo colocado perpendicular al posible desplazamiento del endoplante)

Torniquete extra ancho

① tibia

② complementado con tracción o retractor

③ Úselo con precaución en lesiones graves de tejidos blandos.

④ Sea breve

⑤ Prohibir la expansión medular en estado inflado

Secuencia de bloqueo del clavo: distal y luego proximal

Ventajas

facilidad de retroceso, compresión de roturas de fracturas; eliminación de la separación; operaciones de reducción.

Técnicas de reducción para cirugía retrasada y pseudoartrosis

Problemas que pueden surgir con la cirugía retrasada

Deformidad axial (acortamiento, angulación o desplazamiento)

Crecimiento del tejido de granulación.

Costras óseas tempranas

La esclerosis de la fractura se rompe con el cierre de la cavidad medular.

Osteoporosis

Posibles problemas intraoperatorios

Desviación del expansor y del clavo intramedular → penetración del clavo intramedular en la corteza

Deformidad angular → retractor

Dislocación de extremos cortados → Uña de Poller, fijación con placa

Métodos para prevenir líneas de fuerza anormales.

Proximal: punto de entrada correcto

Distal: clavo intramedular en el centro de la cavidad medular.

Complicaciones del clavo intramedular

★Infección

★Daño a los nervios

★ Curación distorsionada de fracturas.

★Fracturas médicas

Rotación externa, torsión, valgo, rotación interna, angulación.

★Dolor en las articulaciones adyacentes

★Embolia grasa

★Osificación heterotópica

★Embolia pulmonar

★Re-fractura

★Trombosis

★Rigidez de las articulaciones

★Seudoartrosis de fractura, seudoartrosis ósea

★ Fallo de fijación interna

★Acortamiento de extremidades

★Otro

Complicaciones--Infección

1. Desde el principio, las fracturas abiertas se consideraron una contraindicación para el clavo intramedular.

2. La incidencia de infección posoperatoria en fracturas abiertas depende del estado de la lesión y la contaminación de los tejidos blandos.

La incidencia de infección después de una fractura abierta depende del estado de la lesión y la contaminación de los tejidos blandos, así como de la forma en que se maneja el tejido blando.

3. Las uñas intramedulares más delgadas aumentan la posibilidad de infección; La fijación de los clavos intramedulares de bloqueo no expandidos es relativamente pobre y los extremos del hueso tienen

La fijación del clavo intramedular de bloqueo no expandido es relativamente deficiente, con movimiento microscópico del extremo roto del hueso y de la cavidad residual, lo que facilita el crecimiento bacteriano.

4. El uso de fijación medular expandida y limitada no solo mejora la estabilidad de la fractura, sino que también evita la creación de un espacio muerto.

Síndrome de embolia grasa

1.La incidencia de FES de fracturas de huesos tubulares largos es del 0,5% al ​​2%.

2. La expansión de la médula y la no expansión de la médula no tienen un efecto significativo sobre la ventilación pulmonar.

3. Al expandir la médula, la técnica debe ser amasar suavemente, evitando demasiada fuerza y ​​un funcionamiento brusco.

4. El diagnóstico actual de FES todavía adopta los criterios propuestos por Gurd en 1974, y el tratamiento posterior al diagnóstico retrasará el mejor momento para el tratamiento y puede tener consecuencias graves.

Retraso en la cicatrización de fracturas y pseudoartrosis ósea

Varios factores afectan la curación de la fractura después de la fijación con clavos intramedulares y las causas pueden analizarse de la siguiente manera.

1.tejido blando incrustado en el extremo de la fractura

2. Separación de los extremos de la fractura transversal.

3. Edad avanzada del paciente

4. Fractura abierta, lesión grave de tejidos blandos, hemodiálisis local grave o infección.

5. Mala fijación del clavo intramedular

6. Diabetes mellitus combinada u otras enfermedades tísicas.

Fracturas médicas

Las fracturas inducidas médicamente son principalmente fracturas secundarias causadas por una manipulación inadecuada durante la fijación del clavo intramedular.

Se debe prestar atención intraoperatoria a

1. La selección inexacta del punto de entrada del clavo puede provocar una fractura proximal.

2. No presione con fuerza la expansión de la médula.

3. La entrada de expansión pulpar debe ser en la misma dirección que la inserción del clavo.

4. No utilice fuerza al insertar clavos intramedulares en el extremo distal.

Dolor en las articulaciones vecinas.

1. La colocación de un clavo intramedular involucra tejidos blandos e incluso la cápsula articular en la vecindad de al menos una articulación.

2. La meseta tibial está unida por el ligamento transverso de la rodilla al borde anterior del menisco medial y forma hasta este punto una zona segura por encima de la tuberosidad tibial. Si el punto de clavado está demasiado cerca de la parte superior o el diámetro del clavo intramedular es demasiado grande, puede dañar las estructuras intraarticulares y provocar dolor de rodilla posoperatorio.

3. La protrusión proximal del clavo intramedular y la osificación heterotópica son las principales causas de dolor de cadera después de la cirugía del clavo intramedular femoral.

4. La protrusión proximal de los clavos intramedulares, la irritación del clavo proximal bloqueado y la interferencia del manguito rotador son las principales causas de dolor en el hombro después del clavo intramedular humeral.