5 Intramedulární principy aplikací nehtů a chirurgické techniky!

Základní principy intramedulárního přibíjení

1. historie intramedulárního přibíjení

V roce 1910 byly k léčbě zlomenin femorálních hřídelí použity lilienthal hliníkové intramedulární nehty.

V roce 1913 Schone použil stříbrné intramedulární nehty k léčbě zlomenin předloktí. 

Kuntscher (1900-1972) přispěl k fixaci intramedulárního nehtu. 

Šedesátá a sedmdesátá léta byla obdobím rychlého vývoje intramedulárních nehtů. 

Moje země je používá ve velkém množství od 90. let.

2. Otevřená redukce a uzavřená redukce

1. zlomeniny končetin mohou být chirurgicky sníženy při přímém vidění nebo uzavřeny při rentgenovém monitorování.

2. Otevřená doba hojení zlomenin je relativně dlouhá, intraoperační krvácení je více a otevřená redukce dále ničí přísun krve do konce zlomeniny.

3. doporučuje se co nejvíce používat uzavřené redukci. Může být použit trakční redukce nebo lze provést malý řez na zlomeninové rovině, aby se propnul a snížil, čímž se minimalizuje rušení krve do konce zlomeniny.

4. Pro selhání uzavřené redukce je možné použít fragment kosti nebo propíchnutí okolních tkání a velké přemístěné zlomeniny.

3. fixační mechanismus intramedulárního hřebíku

1. Metoda vnitřní fixace intramedulárního nehtu je symetrická centrální fixace vnitřní dlahy.

2. fixace zlomeniny intramedulárním hřebíkem je fixace distribující stres, nikoli na základě fixace na stresu, která vede k tvarování kalusu.

3. centrální fixace je teoreticky lepší než kortikální vnější fixace, která může snížit sílu rameno, snížit výskyt valgusového úhlu a selhání vnitřní fixace.

4. Intramedulární fixace nehtů poskytuje základ pro uzavřenou redukci nebo omezenou otevřenou redukci.

4. Advantages intramedulárních nehtů

1. méně komplikací

2. rozšířené rozsah chirurgických indikací

3. Firma fixace

4. Včasný trénink kloubů

5. Ložisko včasné hmotnosti

6. Lze použít v kombinaci s jinými vnitřní fixaci

Základní typy a techniky

1. Zamykání a neblokovací intramedulární nehty

2. dynamické a statické uzamykání intramedulárních nehtů

3. Techniky medulární expanze a nemedulární fixace

4. Techniky otevřených a uzavřených fixace

Vzájemně propojené a neinterlocking

Běžné intramedulární nehty mají špatnou axiální stabilitu a relativně nízkou torzní sílu, ale mají určitou elasticitu a mohou se zotavit po deformaci, což způsobuje pouze malé množství intrabonového klouzání.

Zápasové intramedulární nehty mají lepší anti-rotaci a anti-kompresní účinky, dobrou fixační stabilitu a odpovídají principu biologické fixace. Oni se široce používají v dlouhých kostech končetin. Zejména u vícesegmentových a komunikačních zlomenin mají lepší stabilitu než běžné intramedulární nehty.

Dynamizace statické fixace

Statické zamykání intramedulárních nehtů produkují velmi málo maskování napětí a v současné době se většinou obhajují pro nerutinní účinek dynamizace.

U zlomenin, které se po operaci 6 až 8 měsíců nezhojily, se běžně používá roubování kostí nebo nahrazení rozšířených intramedulárních nehtů in situ.

Dynamizace může být použita jako prostředek k podpoře hojení zlomenin. Nedoporučuje se rutinně proto, že to může vést ke zkrácení končetin a rotační deformitě.

Expanze dřeně a expanze ne

Expanze dřeně může vložit intramedulární nehty s větším průměrem a větší pevností, což vede k včasnému funkčnímu tréninku a snižuje rychlost rozbitých nehtů.

Expanze dřeně může produkovat velké množství kostních zbytků s osteoinduktivním účinkem, který přispívá k hojení zlomenin.

Expanze dřeně poškodí krevní přívod živin a endosteální membrány, ale krevní cévy se mohou regenerovat podél dutiny intramedulárních nehtů. Expanze dřeně může také zvýšit krevní oběh v okolních svalech měkkých tkání, čímž se podporuje hojení zlomenin.

Expanze dřeně relativně zvyšuje šanci na infekci a embolii a měla by být používána s opatrností pro otevřené zlomeniny, vícenásobná zranění a komplexní zranění.

Výhody medulární expanze

① Po medulární expanzi se zvětšuje kontaktní plocha mezi intramedulárním hřebíkem a kostí, což zlepšuje stabilitu fixace. 

② Po medulární expanzi lze použít intramedulární hřebík s větším průměrem, což zvyšuje sílu intramedulárního hřebíku a snižuje rychlost rozbitých nehtů. 

③ Kostní zbytky po medulární expanzi mohou vyvolat novou tvorbu kostí, což vede k hojení zlomenin.

Ve srovnání s medulárními expanzi intramedulárními nehty mají nezorozené intramedulární nehty následující výhody

① Kratší doba provozu a menší krvácení. 

② Menší rušení průtoku krve endosteálním krví v případech s těžkými poraněními měkkých tkání.

Aplikace intramedulárního hřebíku

Humerální vzájemný propojený intramedulární hřebík

Indikace pro humerální nehty

Indikace pro humerální propojené intramedulární nehty při léčbě zlomenin humerálních hřídelí jsou: zlomeniny s vaskulárním a nervovým poškozením, vícenásobná zranění, nestabilní zlomeniny, patologické zlomeniny a proximální humerální zlomeniny.

Rozsah, který lze opravit, je od 2 cm pod humerální hlavou na 3 cm nad Olecranon Fossa. Můžete si ji vybrat, abyste jej opravli z ramene pomocí intramedulárního hřebíku nebo z lokte s retrográdním hřebíkem.

Charakteristiky humerálních nehtů

Metody chirurgické fixace pro zlomeniny humerálního hřídele jsou v podstatě fixace desky a fixace intramedulárního nehtu.

Fixace destiček má silné protirotaci a anti-ohýbací vlastnosti a je pevně fixní, ale chirurgické trauma je velké, pravděpodobnost infekce je vysoká a radiální nerv je snadno poškozen.

Modern humeral interlocking and self-locking nails overcome the shortcomings of ordinary intramedullary nails such as axial instability, poor rotation control, and the need for additional fixation, so that the fracture is firmly fixed, the blood loss is small, the soft tissue stripping is less, and the medullary expansion is equivalent to local bone transplantation, the load is evenly distributed, the callus appears early, and functional exercise can be started after chirurgie.

Femorální propojený intramedulární hřebík

Indikace pro femorální blokovací nehty

Všechny typy zlomenin 2 cm pod trochanterickým obratlem a více než 9 cm od kolenního kloubu.

Staré zlomeniny střední části femorálního hřídele.

Pacienti s vnitřní fixací neúspěšných destiček.

Rysy femorálního vzájemného zásuru

Mechanické výhody

Síťové rameno femorálního vzájemného vzájemného záložného intramedulárního hřebíku pro fixaci zlomenin je delší než u ocelových desek a síla je rovnoměrně rozložena na centrální ose celé kosti, což není snadné se ohýbat a deformovat.

Zamykací nehty na obou koncích intramedulárního hřebíku způsobují, že kosti z celého dna shora dolů a uzamykací nehty na distálním konci mohou snížit točivý rameno intramedulárního hřebíku v kosti, zabránit zkrácení a otáčení a dosáhnout maximální stability a pevnosti pro fixaci zlomenin.

Gamma Interlocking Intramedullary Nail

Indikace nehtů gama

Použitelné pro různé typy peritochanterických zlomenin, zejména subtrochanterických zlomenin.

Indikace prodloužené gama nehty (rekonstrukční hřebík)

Vysoké subtrochanterické zlomeniny, trochanterické kombinované se zlomeninami femorálních hřídelí.

Výhody gama nehtu

Hlavní hřebík, vyvinutý kombinováním posuvného šroubu kyčelního šroubu s technologií intramedulárních nehtů, je blíže ke vnitřku medulární dutiny než dynamická kyčelní deska, takže gama hřebík vede hmotnost pacienta blíže k femorální calcaru než dynamická kyčelní deska, což zvyšuje mechanickou sílu implantátu. Pro subtrochanterické zlomeniny zahrnující mediální kortikální komunikaci se gama nehty vyhýbá potřebě rekonstrukce anatomie zlomeniny, takže je prospěšný pro intertrochanterické zlomeniny nebo subtrochanterické zlomeniny.

Retrográdní intramedulární femorální přibíjení

Indikace retrográdních femorálních nehtů

Používá se hlavně pro fraktury femorálních fraktur supracondylar, včetně supracondylar rozmnožovaných zlomenin a intercondylar 't ' a 'y ' pominutované zlomeniny zahrnující kloubní povrch.

Může být také použit pro zlomeniny femuru pod isthmus femuru.

Femorální hřídel, supracondylar femorální a mezikoncondyr zlomeniny do 20 cm od kolenního kloubu.

Ti, kteří selhali fixaci desky.

Charakteristiky retrográdního femorálního přibíjení

Supracondylar Femural Fracture je vážná zlomenina s obtížemi při prvním, redukci a za druhé, silná vnitřní fixace. Existuje vysoký výskyt komplikací, jako je zlomenina neinion a zpožděné hojení.

Retrográdní vzájemně propojené intramedulární přibíjení je běžně používanou metodou k léčbě zlomenin stehenní kosti v posledních letech, která má dobrou mechanickou stabilitu, může účinně řídit zadní posun a rotační posunutí distálního konce zlomeniny a pomáhá v časném pohybu kloubů.

Kombinovaná zlomenina femorálních kmenů supracondylar je fixována prodlouženým intramedulárním přibíjením supracondyllar, což řeší problém, který je obtížné vyřešit vzájemným uzavřením intramedulárního přibíjení femuru. Nástroj se snadno provozuje, přesný v polohování, spolehlivé v fixaci a pacient může po operaci provádět časná funkční cvičení na koleni.

Tibiální vzájemné propojení intramedulárních hřebíků

Indikace pro tibiální přibíjení

Stabilní zlomeniny uprostřed 1/3 holenní kosti: příčné zlomeniny, krátké šikmé zlomeniny, pseudartróza.

Nestabilní zlomeniny do 60% délky střední tibie: zlomeniny poblíž metafýzy, dlouhé spirálové zlomeniny, segmentové zlomeniny, rozdrcené zlomeniny, zlomeniny s defekty kostí.

Charakteristiky tibiálního přibíjení

Propojezení intramedulárního přibíjení holenní kosti se většinou používá pro zlomeniny střední tibie.

Ačkoli to může být také použity pro proximální a distální zlomeniny holenní kosti, míra komplikací je vyšší, dochází k malunionu častěji, zlomenický konec má ≧ 1 cm pohybu v 1/2 případech a 1/4 fixace selže.

Literatura uváděla lepší výsledek zlomeniny distální tibie než zlomenina proximální tibie po rutinní fibule fibuly.

Chirurgické techniky

Předoperační příprava speciálního vybavení

Ortopedická postel (trakční postel) nebo standardní fluoroskopické chirurgické lůžko; navíječ; zesilovač obrázků.

Správný výběr intramedulární délky nehtů pro předoperační endoprosthes

Rentgenový snímek

měření kontralaterální délky končetin

Intramedulární průměr nehtu

rentgenová šířka isthmus

Měření délky nehtů

1. Translucentní stanovení pravítka pod strojem C-Arm

Distální a proximální konce kosti byly na středové linii paprsku; Vládce byl paralelní s diafýzou.

2. Měření délky podle značek povrchu těla

Femur: špička většího trochanteru → Boční prostor pro kolena nebo nadřazeného pólu patelly; Tibia: Medial-laterální kolenní prostor → Přední aspekt kotníku kloubu v dorsiflexi nohou.

Technika intramedulárního vložení nehtů - přístup vstupního bodu

Podélná osa medulární dutiny v přímce

Ne příliš blízko k vstupnímu bodu

Vhodná délka: Dilatační - dlouhá; nedilovaný - krátký

(Nepřímé potvrzení vstupního bodu; žádná dilatace buničiny, žádná potřebná ochrana měkkých tkání)

Paralelní femorální intramedulární vstupní bod nehtů

Příprava vstupního bodu pro paralelní femorální intramedulární hřebík

Flexe a adukce kyčle

Podélný řez proximálně k většímu trochanteru

Ne příliš daleko zpět

Umístění vodicího kolíku

Umístění štítku měkkých tkání

Retrográdní femorální intramedulární vstupní bod nehtu

30 ° Flexe kolena

Dlouhá osa vodicího kolíku ve stejném směru jako medulární dutina distálního femorálního stonku

Vložení Kirschnerova kolíku do distálního stehenního kosti přes patelární vaz přes ochranný rukáv: Ortogonální - střed mezikondylarové fosíliny femuru; Boční - Blumensaatská linie

Výchozí bod PCL bez zranění

Paralelní tibiální intramedulární vstupní bod nehtů

Na středové linii medulární dutiny

Přední okraj tibiální náhorní plošiny

Co nejvyšší bez poškození náhorní plošiny

Maximální flexe kolen

Incize tibiální tuberozita-inferior pól patelly podél medulární dutiny

Otevřete medulární dutinu: Průvodce při 15 ° k sagitální rovině podélné ose tibiálního stonku

Poloha zesilovače obrazu

Techniky spržení

Elektricky poháněná redukce

čerstvé zlomeniny

Ruční redukce

Stará zlomenina s pseudoartrózou, sklerózou v medulární dutině

Žádný turniket pod inflací

krevní oběh je nejlepší chladicí kapalina

Techniky přemístění

Paralelní femorální intramedulární přibíjení

Důvody obtížnosti při obnově zlomenin femorálních

Silné obalení z měkkých tkání neumožňuje přímý přístup k kosti

Vstupní bod jehly nelze vizualizovat přímo

Adukce kyčelního kloubu → Iliac fascia napětí → zkrácení zlomenin

Snížení tibiální zlomeniny

Manipulace

Většinou subkutánní a snadno palpate

Stabilizovaná zlomenina - Mid nebo Distální zlomenina typu A a B

Šikmé zlomeniny - nadměrné

Intramedulární přibíjení → Nástroje posunutí

Opatření pomocná snižování

Pole pro redukci bodu

Tibia; perkutánní nebo rány

Velké navíječe (rovnátka)

zpožděné snížení; Zkrácení končetin

Dočasné Schanzovy šrouby

① Femur, Tibia

② co nejblíže k zlomové linii

③ Proximální zlomenina Jednotlivé kortikální použití

④ Použijte univerzální sklíčidlo s T-Handle pro snadné manévrování

Polární hřebík

①MetapHyseal Fracture (oprava síly, stabilizace obnovy, obnovení operace)

② šikmá zlomenina distální holenní kosti nebo stehenní kosti (smykové napětí → Tlak)

③ Špatně umístěné intramedulární nehty vstoupí do starého medulárního kanálu během sekundární chirurgie

④ Špatný bod vstupu, špatné zarovnání proximální zlomeniny (šroub umístěný kolmo k možnému posunutí endoplantu)

Extra široký turniket

① Tibia

② Doplněné trakcí nebo navíječ

③ Pochopte s opatrností při těžkých poraněních měkkých tkání

④ Udržujte to krátké

⑤ Zakazuje medulární expanzi v nafouknutém stavu

Sekvence uzamykání nehtů: Distální pak proximální

Výhody

Snadnost knockbacku, komprese zlomenin; eliminace separace; redukční operace.

Techniky redukce pro zpožděné a nonónové chirurgické zákroky

Problémy, s nimiž se může setkat se zpožděnou operací

Axiální deformita (zkrácení, úhlu nebo posunutí)

Růst granulační tkáně

Časné kostní chrasty

Skleróza zlomenin s uzavřením medulární dutiny

Osteoporóza

Možné intraoperační problémy

Vychytávání expandéru a intramedulárního hřebíku → Intramedulární pronikání nehtů kůry

Úhlová deformita → navíječ

Dislokace přerušených konců → Polární hřebík, fixace desek

Metody, jak zabránit abnormální síle

Proximální - správný vstupní bod

Distální - Intramedulární hřebík ve středu medulární dutiny

Komplikace intramedulárního přibíjení

★ Infekce

★ Poškození nervů

★ Zkreslené hojení zlomenin

★ Lékařské zlomeniny

Vnější rotace, torze, valgus, vnitřní rotace, úhna

★ Přilehlé bolesti kloubů

★ FAT Embolie

★ Heterotopická osifikace

★ Plicní embolie

★ Přehodnocení

★ Trombóza

★ Tuhost kloubu

★ Nezměnicí zlomeniny, kostní nonunion

★ Selhání vnitřní fixace

★ Zkrácení končetin

★ Ostatní

Komplikace-infekce

1. Otevřené zlomeniny byly považovány za kontraindikaci intramedulárního přibíjení.

2. Výskyt pooperační infekce u otevřených zlomenin závisí na stavu poškození a kontaminace měkkých tkání

Výskyt infekce po otevřené zlomenině závisí na stavu poškození a kontaminace měkkých tkání, jakož i na způsobu, jakým je měkká tkáň řízena.

3.Thinner intramedulární nehty zvyšují šanci na infekci; Neopařená uzamykací fixace intramedulárních nehtů je relativně špatná a kostní konce kosti mají

Nerozdělená fixace intramedulárního nehtu je relativně špatná, s mikroskopickým pohybem zlomeného konce kosti a zbytkovou dutinou, což je pro bakteriální růst snadné.

4. použití rozšířené a omezené rozšířené medulární fixace nejen zlepšuje stabilitu zlomeniny, ale také se vyhýbá vytvoření mrtvého prostoru.

Syndrom tukové embolie

1. Výskyt FE dlouhých trubkových zlomenin kostí je 0,5% až 2%.

2. Expanze medully a neexpanze medully nemá žádný významný vliv na plicní ventilaci.

3. Když rozšiřujeme medullu, měla by se tato technika jemně hnout, vyhýbat se příliš velkému a drsnému provozu.

4. Současná diagnóza FES stále přijímá kritéria navržená Gurdem v roce 1974 a léčba po diagnóze zpozdí nejlepší čas na léčbu a může mít vážné důsledky.

Opožděné hojení zlomenin a nonunion kostí

Pohojení zlomenin ovlivňují různé faktory po fixaci intramedulárního nehtu a příčiny mohou být analyzovány následovně.

1.Soft tkáň zabudovaná do konce zlomeniny

2.. Oddělení konců příčné zlomeniny

3. Starší věk pacienta

4. Otevřená zlomenina, vážné poškození měkkých tkání, vážná místní hemodialýza nebo infekce.

5. Špatná fixace intramedulárního nehtu

6. Kombinovaný diabetes mellitus nebo jiná spotřební onemocnění.

Lékařské zlomeniny

Zdravotní zlomeniny jsou hlavně sekundární zlomeniny způsobené nesprávnou manipulací během fixace intramedulárního nehtu.

Intraoperativní pozornost by měla být věnována

1. Nepřesný výběr vstupního bodu nehtu může vést k proximální zlomenině.

2. Nepřesilně netlačte do expanze medully.

3. vstup expanze buničiny by měl být ve stejném směru jako směr vložení nehtů.

4. Nepoužívejte sílu při vkládání intramedulárních nehtů do distálního konce.

Bolest v sousedních kloubech

1. Umístění intramedulárního hřebíku zahrnuje měkkou tkání a dokonce i kloubní tobolku v blízkosti alespoň 1 kloubu.

2. tibiální náhorní plošinu je spojena s přední hranou mediálního menisku příčným kolenním vazem a do tohoto bodu tvoří bezpečnou zónu nad tibiální tuberozitou. Pokud je bod přibíjení příliš blízko vrcholu nebo průměr intramedulárního hřebíku je příliš velký, může způsobit poškození intraartikulárních struktur, což má za následek pooperační bolest kolena.

3. proximální výčnělek intramedulárního nehtu a heterotopické osifikace jsou hlavními příčinami bolesti kyčle po femorální intramedulární chirurgii nehtů.

4. Proximální výčnělek intramedulárních nehtů, podráždění nehtů proximálního zamykání a rušení rotátorové manžety jsou hlavními příčinami bolesti ramen po humerálním intramedulárním přibíjení.