5 principů intramedulární aplikace nehtu a operační techniky!

Základní principy intramedulárního hřebování

1. Historie nitrodřeňového hřebování

V roce 1910 byly hliníkové intramedulární hřeby Lilienthal použity k léčbě zlomenin diafýzy femuru.

V roce 1913 použil Schone stříbrné intramedulární hřeby k léčbě zlomenin předloktí. 

Kuntscher (1900-1972) významně přispěl k intramedulární fixaci nehtu. 

60. a 70. léta 20. století byla obdobím prudkého rozvoje nitrodřeňových nehtů. 

moje země je používá ve velkém množství od 90. let.

2. Otevřená redukce a uzavřená redukce

1. Zlomeniny končetin lze chirurgicky redukovat pod přímým viděním nebo uzavřít pod rentgenovým monitorováním.

2. Doba hojení zlomeniny s otevřenou repozicí je relativně dlouhá, krvácení během operace je větší a otevřená repozice dále ničí prokrvení konce zlomeniny.

3. Doporučuje se co nejvíce používat uzavřenou redukci. Může být použit trakční reduktor nebo může být proveden malý řez na rovině zlomeniny pro vypáčení a zmenšení, čímž se minimalizuje interference s přívodem krve do konce zlomeniny.

4. V případě selhání zavřené repozice, převrácení kostního fragmentu nebo proražení okolních tkání a velkých fragmentů přemístěných zlomenin lze použít chirurgickou otevřenou repozici.

3. Fixační mechanismus intramedulární hřeb

1. Metodou vnitřní fixace nitrodřeňového hřebu je symetrická centrální fixace vnitřní dlahou.

2. Fixace zlomeniny nitrodřeňovým hřebem je fixace rozdělující napětí, nikoli fixace stínění napětí, která přispívá k tvarování kalusu.

3. Centrální fixace je teoreticky lepší než kortikální zevní fixace, což může snížit sílu paže, snížit výskyt valgózní angulace a selhání vnitřní fixace.

4. Intramedulární fixace hřebu poskytuje základ pro uzavřenou repozici nebo omezenou otevřenou repozici.

4.Výhody intramedulárních nehtů

1. Méně komplikací

2. Rozšířený rozsah chirurgických indikací

3. Pevná fixace

4. Nácvik časných kloubních funkcí

5. Předčasné zatěžování

6. Lze použít v kombinaci s jinou vnitřní fixací

Základní typy a techniky

1. Uzamykatelné a neuzamykatelné nitrodřeňové hřeby

2. Dynamické a statické zajišťovací nitrodřeňové hřeby

3. Techniky dřeňové expanze a nedřeňové fixace

4. Techniky otevřené a uzavřené fixace

Blokovací a neblokovací

Obyčejné nitrodřeňové hřeby mají špatnou axiální stabilitu a relativně nízkou torzní pevnost, ale mají určitou elasticitu a mohou se po deformaci zotavit, což způsobí jen malé klouzání uvnitř kosti.

Propletené nitrodřeňové hřeby mají lepší antirotační a antikompresní účinky, dobrou stabilitu fixace a odpovídají principu biologické fixace. Jsou široce používány v dlouhých kostech končetin. Zejména u vícesegmentových a tříštivých zlomenin mají lepší stabilitu než běžné nitrodřeňové hřeby.

Dynamizace statické fixace

Statické uzamykatelné nitrodřeňové hřeby produkují velmi málo maskování napětí a v současnosti jsou většinou obhajovány pro nerutinní působení dynamizace.

U zlomenin, které se nezhojily 6 až 8 měsíců po operaci, se běžně používá kostní štěp in situ nebo náhrada expandovaných nitrodřeňových hřebů s dynamizací.

Dynamizace může být použita jako prostředek k podpoře hojení zlomenin. Rutinně se nedoporučuje, protože může vést ke zkrácení končetiny a rotační deformitě.

Expanze dřeně a nedřeňová expanze

Expanze dřeně může zavést nitrodřeňové hřeby s větším průměrem a větší silou, což přispívá k časnému funkčnímu tréninku a snižuje míru lámavosti nehtů.

Expanze dřeně může produkovat velké množství kostních úlomků s osteoinduktivním účinkem, který přispívá k hojení zlomenin.

Expanze dřeně poškodí prokrvení cév živinami a endosteální membránu, ale krevní cévy se mohou regenerovat podél dutiny intramedulárních nehtů. Expanze dřeně může také zvýšit krevní oběh v okolních svalech měkkých tkání, a tím podpořit hojení zlomenin.

Expanze dřeně relativně zvyšuje možnost infekce a embolie a měla by být používána s opatrností u otevřených zlomenin, mnohočetných poranění a komplexních poranění.

Výhody dřeňové expanze

① Po dřeňové expanzi se kontaktní plocha mezi intramedulárním hřebem a kostí zvětší, což zlepšuje stabilitu fixace. 

② Po dřeňové expanzi lze použít nitrodřeňový hřeb s větším průměrem, což zvyšuje pevnost nitrodřeňového hřebu a snižuje míru zlomení nehtů. 

③ Kostní úlomky po dřeňové expanzi mohou indukovat novotvorbu kosti, což přispívá k hojení zlomenin.

Ve srovnání s medulárními expanzními intramedulárními hřeby mají neexpandované nitrodřeňové hřeby následující výhody

① Kratší doba provozu a menší krvácení. 

② Menší interference s endostálním průtokem krve v případech se závažným poraněním měkkých tkání.

Aplikace intramedulární hřeb

Humerální interlocking intramedullary hřeb

Indikace pro humerální nehty

Indikace pro propletené nitrodřeňové hřeby humeru při léčbě zlomenin diafýzy humeru jsou: zlomeniny s poškozením cév a nervů, mnohočetná poranění, nestabilní zlomeniny, patologické zlomeniny a zlomeniny proximálního humeru.

Rozsah, který lze fixovat, je od 2 cm pod hlavicí humeru do 3 cm nad jamkou olecranonu. Můžete si vybrat fixaci z ramene antegrádním intramedulárním hřebem nebo z lokte retrográdním hřebem.

Charakteristika humerálních nehtů

Chirurgické metody fixace zlomenin diafýzy humeru jsou v podstatě fixace dlahou a fixace nitrodřeňovým hřebem.

Fixace dlahy má silné vlastnosti proti rotaci a ohybu a je pevně fixována, ale chirurgické trauma je velké, pravděpodobnost infekce je vysoká a radiální nerv je snadno poškozen.

Moderní humerální zámkové a samosvorné hřeby překonávají nedostatky běžných nitrodřeňových hřebů, jako je axiální nestabilita, špatná kontrola rotace a nutnost dodatečné fixace, takže zlomenina je pevně fixována, krevní ztráta je malá, stripování měkkých tkání je menší a expanze dřeně je ekvivalentní lokální transplantaci kosti, zátěž je rovnoměrně rozložena, nácvik se může objevit brzy po operaci a funkční.

Femorální nitrodřeňový hřeb do sebe

Indikace pro femorální hřeby

Všechny typy zlomenin 2 cm pod trochanterickým obratlem a více než 9 cm od kolenního kloubu.

Staré zlomeniny střední části diafýzy femuru.

Pacienti se selháním vnitřní fixace dlahy.

Vlastnosti femorálního spojovacího hřebu

Mechanické výhody

Silové rameno femorálního nitrodřeňového hřebu pro fixaci zlomenin je delší než u ocelových plátů a síla je rovnoměrně rozložena na centrální osu celé kosti, kterou není snadné ohýbat a deformovat.

Zajišťovací hřeby na obou koncích nitrodřeňového hřebu vytvářejí z kosti celek shora dolů a zajišťovací hřeby na distálním konci mohou snížit torzní rameno nitrodřeňového hřebu v kosti, zabránit zkrácení a rotaci a dosáhnout maximální stability a pevnosti pro fixaci zlomeniny.

Gamma Interlocking Intramedullary Hřeb

Indikace gama nehtů

Použitelné pro různé typy peritrochanterických zlomenin, zejména subtrochanterické zlomeniny.

Indikace prodlouženého gama hřebu (rekonstrukčního nehtu).

vysoké subtrochanterické zlomeniny, trochanterické kombinované se zlomeninami diafýzy femuru.

Výhody Gamma hřebíku

Vyvinutý kombinací posuvného kyčelního šroubu s technologií intramedulárního hřebu, hlavní hřeb je blíže k vnitřku dřeňové dutiny než dynamická kyčelní dlaha, takže hřeb Gamma vede váhu pacienta blíže k femorálnímu calcaru než dynamická kyčelní dlaha, čímž se zvyšuje mechanická pevnost implantátu. U subtrochanterických zlomenin zahrnujících mediální kortikální rozmělnění se hřeb gama vyhne nutnosti rekonstrukce anatomie zlomeniny, takže je výhodný pro intertrochanterické zlomeniny nebo subtrochanterické zlomeniny.

Retrográdní intramedulární hřebování femuru

Indikace retrográdních femorálních nehtů

Používá se hlavně u suprakondylických zlomenin femuru, včetně suprakondylických tříštivých zlomenin a interkondylárních tříštivých zlomenin 'T' a 'Y' zahrnujících kloubní povrch.

Lze jej také použít při zlomeninách stehenní kosti pod šíjí stehenní kosti.

Zlomeniny diafýzy femuru, suprakondylického femuru a interkondylárních zlomenin do vzdálenosti 20 cm od kolenního kloubu.

Ti, kterým selhala fixace dlahy.

Charakteristika retrográdního hřebování femuru

Suprakondylická zlomenina stehenní kosti je vážná zlomenina s obtížemi za prvé, repozice a za druhé, silná vnitřní fixace. Existuje vysoký výskyt komplikací, jako je neshojení zlomeniny a opožděné hojení.

Retrográdní nitrodřeňové hřebování je v posledních letech běžně používaná metoda k léčbě zlomeniny distálního femuru, která má dobrou mechanickou stabilitu, dokáže účinně kontrolovat zadní posun a rotační posun distálního konce zlomeniny a pomáhá při časném pohybu kloubu.

Suprakondylická kombinovaná zlomenina dříku femuru je fixována prodlouženým suprakondylickým nitrodřeňovým hřebováním, což řeší obtížně řešitelný problém zámkovým intramedulárním hřebováním femuru. Nástroj se snadno ovládá, je přesný v polohování, je spolehlivý ve fixaci a pacient může po operaci provádět časná funkční cvičení kolena.

Tibiální do sebe zapadající intramedulární hřeby

Indikace pro hřebování tibie

Stabilní zlomeniny ve střední 1/3 tibie: příčné zlomeniny, krátké šikmé zlomeniny, pseudoartróza.

Nestabilní zlomeniny do 60 % délky střední tibie: zlomeniny v blízkosti metafýzy, dlouhé spirální zlomeniny, segmentální zlomeniny, tříštivé zlomeniny, zlomeniny s kostními defekty.

Charakteristika hřebování tibie

Zámkové nitrodřeňové hřebování tibie se většinou používá u zlomenin střední části tibie.

I když jej lze použít i u zlomenin proximální a distální tibie, četnost komplikací je vyšší, častěji se vyskytuje malunion, v 1/2 případů se konec zlomeniny pohybuje ≧1 cm a 1/4 fixace selže.

Literatura uvádí lepší výsledek zlomeniny distální tibie než zlomeniny proximální tibie po rutinní fixaci fibuly.

Chirurgické techniky

Předoperační příprava speciálního vybavení

Ortopedické lůžko (trakční lůžko) nebo standardní fluoroskopické chirurgické lůžko; navíječ; zesilovač obrazu.

Správný výběr délky intramedulárního hřebu pro předoperační endoprotézy

Rentgenový snímek

měření délky kontralaterální končetiny

Průměr intramedulárního hřebu

šířka rentgenové šíje

Intramedulární měření délky nehtu

1. Stanovení průsvitného pravítka pod strojem s C ramenem

Distální a proximální konec kosti byl na středové linii paprsku; pravítko bylo rovnoběžné s diafýzou.

2.Měření délky podle označení povrchu těla

Femur: hrot velkého trochanteru → laterální kolenní prostor nebo horní pól čéšky; tibie: mediálně-laterální kolenní prostor → přední strana hlezenního kloubu při dorzální flexi nohy.

Technika zavedení intramedulárního hřebu – přístup vstupního bodu

Podélná osa dřeňové dutiny v přímce

Ne příliš blízko vstupního bodu

Vhodná délka: rozšířená - dlouhá; nedilatované - krátké

(Nepřímé potvrzení vstupního bodu, žádná dilatace dřeně, žádná ochrana měkkých tkání)

Paralelní vstupní bod femorálního intramedulárního hřebu

Příprava vstupního bodu pro paralelní femorální intramedulární hřeb

Flexe a addukce kyčle

Podélná incize proximálně k velkému trochanteru

Ne moc dozadu

Umístění vodícího kolíku

Umístění štítu měkkých tkání

Retrográdní vstupní bod femorálního intramedulárního hřebu

30° flexe kolene

Dlouhá osa vodícího čepu ve stejném směru jako dřeňová dutina distálního femorálního dříku

Zavedení Kirschnerova čepu do distálního femuru přes patelární ligamentum přes ochrannou manžetu: ortogonální - střed interkondylární jamky femuru; laterální - Blumensaatova linie

Výchozí bod PCL bez zranění

Paralelní vstupní bod tibiálního intramedulárního hřebu

Na středové čáře dřeňové dutiny

Přední okraj tibiální plošiny

Co nejvýše, aniž by došlo k poškození plató

Maximální flexe kolena

Incize tuberosity tibie-dolní pól čéšky podél dřeňové dutiny

Otevřete dřeňovou dutinu: vodicí kolík pod úhlem 15° k sagitální rovině podélné osy tibiálního dříku

Poloha zesilovače obrazu

Techniky dřeně

Elektricky poháněná redukce

čerstvé zlomeniny

Manuální redukce

stará zlomenina s pseudoartrózou, skleróza v dřeňové dutině

Žádný turniket pod nafouknutím

krevní oběh je nejlepší chladivo

Techniky přemístění

Paralelní femorální intramedulární hřebování

Důvody potíží při obnově zlomenin stehenní kosti

Silný obal měkkých tkání neumožňuje přímý přístup ke kosti

Vstupní bod jehly nelze přímo vizualizovat

Addukce kyčelního kloubu → napětí ilické fascie → zkrácení zlomeniny

Repozice zlomeniny tibie

Manipulace

Většinou subkutánní a snadno palpovatelné

Stabilizovaná zlomenina - střední nebo distální zlomenina typu A a B

Šikmé zlomeniny - overkill

Intramedulární hřebování→posunovací nástroje

Doplňková redukční opatření

Kleště na redukci bodu

holenní kost; perkutánní nebo ranné použití

Velké navíječe (vzpěry)

zpožděné snížení; zkrácení končetin

Dočasné šrouby Schanz

① Stehenní kost, holenní kost

② Co nejblíže k linii zlomeniny

③ Proximální fraktura pro jednorázové kortikální použití

④Pro snadné manévrování použijte univerzální sklíčidlo s T-rukojetí

Pollerův hřebík

① Metafyzární zlomenina (korekce siločáry, stabilizace výplně, obnovení operace)

② šikmá zlomenina distální tibie nebo femuru (smykové napětí → tlak)

③ Špatně umístěné intramedulární hřeby vstupují do starého medulárního kanálu během sekundárního chirurgického zákroku

④ Špatný bod vstupu, špatné zarovnání proximální zlomeniny (šroub umístěný kolmo k možnému posunutí endoplantu)

Extra široký turniket

① holenní kost

② doplněné tahem nebo navíječem

③ Používejte opatrně u těžkých poranění měkkých tkání

④ Zkrátka

⑤ Zakažte expanzi dřeně v nafouknutém stavu

Sekvence zamykání hřebu: distálně a poté proximálně

Výhody

snadnost zpětného rázu, stlačení zlomů; odstranění separace; redukční operace.

Redukční techniky pro opožděné a nezhoubné operace

Problémy, které mohou nastat při odložené operaci

Axiální deformace (zkrácení, zaúhlení nebo posunutí)

Vrůstání granulační tkáně

Rané kostní strupy

Skleróza zlomeniny se zlomí s uzavřením dřeňové dutiny

Osteoporóza

Možné intraoperační problémy

Vychýlení expandéru a nitrodřeňového hřebu → penetrace nitrodřeňového hřebu kůrou

Úhlová deformace → navíječ

Dislokace uříznutých konců → Pollerův hřeb, fixace dlahy

Metody prevence abnormálních siločar

Proximální - správný vstupní bod

Distální - intramedulární hřeb ve středu dřeňové dutiny

Komplikace intramedulárního hřebování

★ Infekce

★ Poškození nervů

★Zkreslené hojení zlomenin

★ Lékařské zlomeniny

Zevní rotace, torze, valgozita, vnitřní rotace, angulace

★ Bolest přilehlých kloubů

★Tuková embolie

★Heterotopická osifikace

★Plicní embolie

★Opětovná zlomenina

★Trombóza

★ Tuhost kloubu

★Nesjednocení zlomeniny, nesjednocení kosti

★ Selhání vnitřní fixace

★ Zkracování končetin

★Jiné

Komplikace - infekce

1. Brzy byly otevřené zlomeniny považovány za kontraindikaci intramedulárního hřebování.

2.Výskyt pooperační infekce u otevřených zlomenin závisí na stavu poranění a kontaminace měkkých tkání

Výskyt infekce po otevřené zlomenině závisí na stavu poranění a kontaminace měkkých tkání a také na způsobu ošetřování měkké tkáně.

3.Tenší intramedulární nehty zvyšují možnost infekce; fixace neexpandovaných fixačních nitrodřeňových hřebů je relativně špatná a konce kostí ano

Neexpandovaná fixace nitrodřeňového hřebu je relativně špatná, s mikroskopickým pohybem zlomeného konce kosti i zbytkové dutiny, což je snadné pro bakteriální růst.

4. Použití rozšířené a omezené rozšířené dřeňové fixace nejen zlepšuje stabilitu zlomeniny, ale také zabraňuje vytvoření mrtvého prostoru.

Syndrom tukové embolie

1. Incidence FES zlomenin dlouhých tubulárních kostí je 0,5 % až 2 %.

2. Expanze dřeně a neexpanze dřeně nemá významný vliv na plicní ventilaci.

3. Při roztahování dřeně by měla být technika jemně hnětená, vyvarujte se přílišné síly a hrubé operace.

4. současná diagnóza FES stále přebírá kritéria navržená Gurdem v roce 1974 a léčba po diagnóze oddálí nejvhodnější dobu pro léčbu a může mít vážné následky.

Zpožděné hojení zlomenin a nesjednocení kosti

Hojení zlomeniny po intramedulární fixaci hřebu ovlivňují různé faktory a příčiny lze analyzovat následovně.

1.měkká tkáň zapuštěná do konce zlomeniny

2. Oddělení konců příčných lomů

3. Vyšší věk pacienta

4. Otevřená zlomenina, vážné poranění měkkých tkání, závažná lokální hemodialýza nebo infekce.

5. Špatná fixace intramedulárního hřebu

6. Kombinovaný diabetes mellitus nebo jiná onemocnění spojená s konzumací.

Lékařské zlomeniny

Lékařsky vyvolané zlomeniny jsou především sekundární zlomeniny způsobené nesprávnou manipulací při nitrodřeňové fixaci hřebem.

Intraoperační pozornost by měla být věnována

1. Nepřesný výběr vstupního bodu hřebu může vést k proximální zlomenině.

2. Netlačte silou do expanze dřeně.

3. Vstup expanze dřeně by měl být ve stejném směru jako směr zavádění hřebu.

4. Při zavádění intramedulárních hřebů do distálního konce nepoužívejte sílu.

Bolest v sousedních kloubech

1. Umístění nitrodřeňového hřebu zahrnuje měkkou tkáň a dokonce i kloubní pouzdro v blízkosti alespoň 1 kloubu.

2. Tibiální plató je spojeno s přední hranou mediálního menisku příčným kolenním vazem a tvoří až do tohoto bodu bezpečnou zónu nad tuberositas tibie. Pokud je bod hřebu příliš blízko vrcholu nebo je průměr nitrodřeňového hřebu příliš velký, může to způsobit poškození intraartikulárních struktur, což má za následek pooperační bolesti kolena.

3. Proximální protruze nitrodřeňového hřebu a heterotopická osifikace jsou hlavními příčinami bolesti kyčle po operaci femorálního nitrodřeňového hřebu.

4. Proximální protruze intramedulárních hřebů, podráždění proximálního zajišťovacího hřebu a interference rotátorové manžety jsou hlavními příčinami bolesti ramene po humerálním intramedulárním hřebování.