5 Princípios intramedulares de aplicação de unhas e técnicas cirúrgicas!

Princípios básicos de pregar intramedular

1. História de pregos intramedulares

Em 1910, as unhas intramedulares de alumínio liliental foram usadas para tratar fraturas do eixo femoral.

Em 1913, Schone usou unhas intramedulares de prata para tratar fraturas do antebraço. 

Kuntcher (1900-1972) fez grandes contribuições para a fixação intramedular das unhas. 

As décadas de 1960 e 1970 foram um período de rápido desenvolvimento de unhas intramedulares. 

Meu país os usa em grandes quantidades desde os anos 90.

2. Redução aberta e redução fechada

1. As fraturas dos membros podem ser reduzidas cirurgicamente sob visão direta ou fechadas sob monitoramento de raios-X.

2. O tempo de cicatrização de fratura de redução aberto é relativamente longo, o sangramento intraoperatório é mais e a redução aberta destrói ainda mais o suprimento sanguíneo para a extremidade da fratura.

3. É recomendável usar redução fechada o máximo possível. Um redutor de tração pode ser usado, ou uma pequena incisão pode ser feita no plano de fratura para arrancar e reduzir, minimizando assim a interferência no suprimento sanguíneo na extremidade da fratura.

4. Para falha de redução fechada, fragmento ósseo ou piercing nos tecidos circundantes e grandes fragmentos de fratura deslocados, a redução aberta cirúrgica pode ser usada.

3. Mecanismo de fixação da unha intramedular

1. O método de fixação interna intramedular da unha é a fixação central interna central simétrica.

2. A fixação da fratura por unhas intramedulares é a fixação de distribuição de estresse, não a fixação de proteção ao estresse, que é propícia à modelagem do calo.

3. A fixação central é teoricamente superior à fixação externa cortical, que pode reduzir o braço de força, reduzir a incidência de angulação de Valgus e falha de fixação interna.

4. A fixação intramedular das unhas fornece a base para redução fechada ou redução aberta limitada.

4.Vantagens de unhas intramedulares

1. Menos complicações

2. Escopo expandido de indicações cirúrgicas

3. Fixação firme

4. Treinamento de função conjunta precoce

5. Rolução de peso precoce

6. Pode ser usado em combinação com outra fixação interna

Tipos e técnicas básicas

1. Bloqueio e não-bloqueio de unhas intramedulares

2. Bloqueio dinâmico e estático unhas intramedulares

3. Expansão medular e técnicas de fixação não medular

4. Técnicas de fixação aberta e fechada

Interligado e não interlocking

As unhas intramedulares comuns têm pouca estabilidade axial e força torcional relativamente baixa, mas têm uma certa elasticidade e podem se recuperar após a deformação, causando apenas uma pequena quantidade de deslizamento intricone.

As unhas intramedulares interligadas têm melhores efeitos anti-rotação e anti-compressão, boa estabilidade de fixação e conformidade com o princípio da fixação biológica. Eles são amplamente utilizados em ossos longos dos membros. Especialmente para fraturas múltiplas e cominutadas, elas têm melhor estabilidade do que as unhas intramedulares comuns.

Dinamização da fixação estática

As unhas intramedulares de travamento estáticas produzem muito pouco mascaramento de estresse e atualmente são defendidas principalmente por ação não rotineira de dinamização.

Para fraturas que não foram curadas de 6 a 8 meses no pós -operatório, é comumente utilizado o enxerto ósseo in situ ou a substituição de unhas intramedulares expandidas por dinamização.

A dinamização pode ser usada como um meio para promover a cicatrização de fraturas. Não é recomendado rotineiramente porque pode levar ao encurtamento dos membros e à deformidade rotacional.

Expansão da medula e expansão não marrom

A expansão da medula pode inserir unhas intramedulares com maior diâmetro e maior força, o que é propício ao treinamento funcional precoce e reduz a taxa de unhas quebradas.

A expansão da medula pode produzir uma grande quantidade de detritos ósseos com efeito osteoindutivo, que é propício à cicatrização da fratura.

A expansão da medula danificará o suprimento sanguíneo de vasos nutricionais e membrana endosteal, mas os vasos sanguíneos podem se regenerar ao longo da cavidade das unhas intramedulares. A expansão da medula também pode aumentar a circulação sanguínea nos músculos dos tecidos moles circundantes, promovendo assim a cicatrização de fraturas.

A expansão da medula aumenta relativamente a chance de infecção e embolia e deve ser usada com cautela para fraturas abertas, lesões múltiplas e lesões complexas.

Vantagens da expansão medular

① Após a expansão medular, a área de contato entre a unha intramedular e o osso aumenta, o que melhora a estabilidade da fixação. 

② Após a expansão medular, pode ser usada uma unha intramedular maior de diâmetro, o que aumenta a força da unha intramedular e reduz a taxa de unhas quebradas. 

③ Os detritos ósseos após a expansão medular podem induzir uma nova formação óssea, que é propícia à cicatrização da fratura.

Comparado com as unhas intramedulares de expansão medulares, as unhas intramedulares não extraídas têm as seguintes vantagens

① Tempo de operação mais curto e menos sangramento. 

② Menos interferência no fluxo sanguíneo endosteal em casos com lesões graves de tecidos moles.

Aplicação de unhas intramedulares

Unhas intramedulares interligadas para umeral

Indicações para unhas de umeral

As indicações para unhas intramedulares entrelaçadas do umeral no tratamento de fraturas do eixo umeral são: fraturas com danos vasculares e nervosos, lesões múltiplas, fraturas instáveis, fraturas patológicas e fraturas úmerais proximais.

O alcance que pode ser corrigido é de 2 cm abaixo da cabeça do umeral a 3 cm acima da fossa Olecranon. Você pode optar por consertá -lo do ombro com uma unha intramedular antegrada ou do cotovelo com uma unha retrógrada.

Características de unhas úmidas

Os métodos de fixação cirúrgica para fraturas do eixo umeral são basicamente a fixação da placa e a fixação intramedular das unhas.

A fixação da placa possui fortes propriedades anti-rotação e anti-flexão e é firmemente fixa, mas o trauma cirúrgico é grande, a probabilidade de infecção é alta e o nervo radial é facilmente danificado.

As unhas modernas do intertravamento úmido e de bloqueio de auto-bloqueio superam as deficiências de unhas intramedulares comuns, como instabilidade axial, controle de rotação de mau cirurgia.

Prego intramedular interligado femoral

Indicações para unhas de intertravamento femoral

Todos os tipos de fraturas 2 cm abaixo da vértebra trocantérica e mais de 9 cm da articulação do joelho.

Fraturas antigas da parte média do eixo femoral.

Pacientes com falha na fixação interna da placa.

Características da unha interligada femoral

Vantagens mecânicas

O braço de força das unhas intramedulares entrelaçadas do fêmur para fixar fraturas é maior que a das placas de aço, e a força é distribuída uniformemente no eixo central de todo o osso, que não é fácil de dobrar e deformar.

As unhas de travamento nas duas extremidades das unhas intramedulares fazem o osso se formar um todo de cima para baixo, e as unhas de travamento na extremidade distal podem reduzir o braço de torque da unha intramedular no osso, impedir o encurtamento e a rotação e alcançar a máxima estabilidade e firmeza para fixação de fraturas.

Unhas intramedulares de bloqueio gama

Indicações de unhas gama

Aplicável a vários tipos de fraturas peritrocantéricas, especialmente fraturas subtrochantéricas.

Indicações de unhas gama prolongadas (prego de reconstrução)

Altas fraturas subtrocantéricas, trocantéricas combinadas com fraturas do eixo femoral.

Vantagens do prego gama

Desenvolvido combinando o parafuso deslizante do quadril com a tecnologia de unhas intramedulares, a unha principal é mais próxima do interior da cavidade medular do que a placa dinâmica do quadril, de modo que a unha gama conduz o peso do paciente mais próximo do calcar femoral do que a placa dinâmica do HIP, aumentando a força mecânica do implante. Para fraturas subtrocantéricas que envolvem cominição cortical medial, a unha gama evita a necessidade de reconstrução da anatomia da fratura, por isso é benéfico para fraturas intertrocantéricas ou fraturas subtrocantéricas.

Registro de fêmur intramedular retrógrado

Indicações de pregos femorais retrógrados

Utilizado principalmente para fraturas femorais supracondilares, incluindo fraturas cominutadas supracondilares e intercondilar 't ' e 'y ' fraturas trituradas envolvendo a superfície articular.

Também pode ser usado para fraturas femorais abaixo do istmo do fêmur.

Eixo femoral, femoral supracondilar e fraturas intercondilares a 20 cm da articulação do joelho.

Aqueles que falharam na fixação da placa.

Características do prego femoral retrógrado

A fratura femoral supracondilar é uma fratura grave, com dificuldade em primeiro, redução e, segundo, forte fixação interna. Há uma alta incidência de complicações, como a não-sindical e a cicatrização tardia.

A prefusão intramedular retrógrada interligada é um método comumente usado para tratar a fratura do fêmur distal nos últimos anos, que tem boa estabilidade mecânica, pode controlar efetivamente o deslocamento posterior e o deslocamento rotacional da extremidade distal da fratura e ajuda no movimento da articulação precoce.

A fratura do tronco femoral combinada supracondilar é fixada com pregos intramedulares supracondilares prolongados, que resolve o problema que é difícil de ser resolvido por pregos intamamedulares interligados do fêmur. O instrumento é simples de operar, preciso no posicionamento, confiável na fixação, e o paciente pode realizar exercícios funcionais precoces do joelho após a cirurgia.

Unhas intramedulares entrelaçadas tibiais

Indicações para pregar tibial

Fraturas estáveis ​​no meio 1/3 da tíbia: fraturas transversais, fraturas oblíquas curtas, pseudoartrose.

Fraturas instáveis ​​dentro de 60% do comprimento da tíbia média: fraturas próximas à metáfise, fraturas em espiral longas, fraturas segmentares, fraturas traseiras, fraturas com defeitos ósseos.

Características do prego tibial

A unhas intramedulares interligadas da tíbia é usada principalmente para fraturas intermediárias da tíbia.

Embora também possa ser usado para fraturas proximais e distais da tíbia, a taxa de complicações é maior, o Malunion ocorre com mais frequência, a extremidade da fratura tem 1 cm de movimento em 1/2 dos casos e 1/4 da fixação falha.

A literatura relatou um melhor resultado da fratura distal da tíbia do que a fratura da tíbia proximal após a fixação de rotina da fíbula.

Técnicas cirúrgicas

Preparação pré -operatória de equipamentos especiais

Leito ortopédico (leito de tração) ou cama cirúrgica fluoroscópica padrão; retrator; intensificador de imagem.

Seleção correta do comprimento intramedular das unhas para endopróteses pré -operatórias

Radiografia

Medição de comprimento do membro contralateral

Diâmetro intramedular da unha

Largura do istmo de raios-X

Medição intramedular do comprimento das unhas

1. Determinação do governante translúcido sob a máquina de braço C

As extremidades distais e proximais do osso estavam na linha central do raio; O governante era paralelo à diafise.

2. Medição de comprimento de acordo com as marcações da superfície corporal

Fêmur: ponta de trocanter maior → espaço no joelho lateral ou pólo superior da patela; Tíbia: espaço do joelho medial-lateral → aspecto anterior da articulação do tornozelo na dorsiflexão do pé.

Técnica de inserção de unhas intramedulares - abordagem de ponto de entrada

Eixo longitudinal da cavidade medular em uma linha reta

Não muito perto do ponto de entrada

Comprimento apropriado: dilatado - longo; Não definido - curto

(Confirmação indireta do ponto de entrada; sem dilatação de celulose, não é necessária proteção de tecido mole)

Ponto de entrada de unhas intramedulares femorais paralelas

Preparação do ponto de entrada para uma unha intramedular femoral paralela

Flexão do quadril e adução

Incisão longitudinal proximal ao trocanter maior

Não muito longe

Colocação do pino guia

Colocação do escudo de tecido mole

Ponto de entrada de unhas intramedulares femorais retrógradas

30 ° Flexão do joelho

Eixo longo do pino guia na mesma direção que a cavidade medular da haste femoral distal

Inserção do pino Kirschner no fêmur distal através do ligamento patelar através da manga protetora: Ortogonal - meio da fossa intercondilar do fêmur; lateral - linha de Blumensaat

Ponto de partida do PCL sem lesão

Ponto de entrada de unhas intramedulares tibiais paralelas

Na linha central da cavidade medular

Margem anterior do platô tibial

O mais alto possível sem danificar o platô

Flexão máxima do joelho

Incisão Tibial tuberosidade-poste de patela ao longo da cavidade medular

Abra a cavidade medular: pino de guia a 15 ° para o plano sagital do eixo longitudinal da haste tibial

Posição do intensificador de imagem

Técnicas de medula

Redução elétrica

fraturas frescas

Redução manual

Fratura antiga com pseudoartrose, esclerose na cavidade medular

Nenhum torniquete sob inflação

A circulação sanguínea é o melhor refrigerante

Técnicas de reposicionamento

Pregar intramedular femoral paralelo

Razões para dificuldade em restaurar fraturas femorais

O embrulho de tecido mole espesso não permite acesso direto ao osso

O ponto de entrada da agulha não pode ser visualizado diretamente

ADUÇÃO da articulação do quadril → Fáscia ilíaca tensão → encurtamento de fraturas

Redução da fratura tibial

Manipulação

Principalmente subcutâneo e fácil de palpar

Fratura estabilizada - fratura do tipo A e B médio ou distal

Fraturas oblíquas - Overkill

Ferramentas intramedulares → Deslocamento

Medidas de redução auxiliares

Pinça de redução de pontos

tíbia; Uso percutâneo ou de ferida

Grandes retratores (aparelho)

redução tardia; encurtamento do membro

Parafusos Schanz temporários

① fêmur, tíbia

② o mais próximo possível da linha de fratura

③ Uso cortical de fratura proximal

④Use um mandril universal com uma manobra em T para facilitar a manobra

Prego de pesquisador

Frature Frature (corrigindo a linha de força, estabilizando a restauração, restaurando a operação)

Frature Fratura oblíqua da tíbia distal ou fêmur (tensão de cisalhamento → pressão)

③ As unhas intramedulares mal posicionadas entram no antigo canal medular durante a cirurgia secundária

Point Ponto de entrada ruim, baixo alinhamento de fraturas proximais (parafuso colocado perpendicular ao possível deslocamento do endoplente)

Torniquete extra largo

① Tibia

② Complementado por tração ou retrator

③ Uso com cautela em lesões graves de tecidos moles

④ Mantenha -o curto

⑤ Proibir a expansão medular no estado inflado

Sequência de travamento de unhas: distal então proximal

Vantagens

facilidade de knockback, compressão de quebras de fratura; eliminação da separação; operações de redução.

Técnicas de redução para cirurgia atrasada e não sindical

Problemas que podem ser encontrados com uma cirurgia atrasada

Deformidade axial (encurtamento, angulação e ou deslocamento)

Crescimento no tecido de granulação

Crostas ósseas precoces

Esclerose de quebra de fratura com o fechamento da cavidade medular

Osteoporose

Possíveis problemas intra -operatórios

Deflexão do expansor e a unha intramedular → Penetração de unhas intramedulares do córtex

Deformidade angular → Retator

Luxação de extremidades decepadas → unhas do pesquisador, fixação de placas

Métodos para prevenir linhas de força anormais

Proximal - ponto de entrada correto

Unha distal - intramedular no centro da cavidade medular

Complicações de pregos intramedulares

★ Infecção

★ Dano nos nervos

★ Cura distorcida de fraturas

★ Fraturas médicas

Rotação externa, torção, valgo, rotação interna, angulação

★ Dor das articulações adjacentes

★ Embolia gorda

★ Ossificação heterotópica

★ Embolia pulmonar

★ Re-fratura

★ Trombose

★ rigidez articular

★ Não sindical de fratura, óssea não união

★ Falha de fixação interna

★ encurtamento de membros

★ Outro

Complicações-infecção

1.Earamente, as fraturas abertas foram consideradas uma contra -indicação ao prego intramedular.

2. A incidência de infecção pós -operatória em fraturas abertas depende do status de lesão e contaminação dos tecidos moles

A incidência de infecção após fratura aberta depende do estado de lesão e contaminação dos tecidos moles, bem como da maneira pela qual o tecido mole é gerenciado.

3. As unhas intramedulares do afinador aumentam a chance de infecção; A fixação de unhas intramedulares de travamento não explodida é relativamente ruim, e as extremidades dos ossos têm

A fixação intramedular de bloqueio não explorada é relativamente ruim, com o movimento microscópico da extremidade quebrada do osso, bem como a cavidade residual, o que é fácil para o crescimento bacteriano.

4. O uso de fixação medular expandida e limitada não apenas melhora a estabilidade da fratura, mas também evita a criação de um espaço morto.

Síndrome da embolia gorda

1.A incidência de FEs de fraturas ósseas tubulares longas é de 0,5% a 2%.

2. Expansão da medula e não expansão da medula não tem efeito significativo na ventilação pulmonar.

3. Ao expandir a medula, a técnica deve ser amassada suavemente, evitando muita força e operação aproximada.

4.O diagnóstico atual de FEs ainda adota os critérios propostos pelo Gurd em 1974, e o tratamento após o diagnóstico atrasará o melhor tempo para o tratamento e poderá ter sérias conseqüências.

Cura de fraturas atrasadas e união óssea

Vários fatores afetam a cicatrização da fratura após a fixação intramedular das unhas, e as causas podem ser analisadas da seguinte forma.

1. tecido de meio incorporado na extremidade da fratura

2. Separação de extremidades transversais de fratura

3. idade mais antiga do paciente

4. Fratura aberta, lesão grave de tecidos moles, hemodiálise local grave ou infecção.

5. Pobre fixação de unhas intramedulares

6. Diabetes mellitus combinado ou outras doenças consumidas.

Fraturas médicas

As fraturas induzidas medicamente são principalmente fraturas secundárias causadas por manipulação inadequada durante a fixação intramedular das unhas.

Atenção intraoperatória deve ser dada a

1. A seleção imprecisa do ponto de entrada da unha pode levar à fratura proximal.

2. Não empurre com força a expansão da medula.

3. A entrada da expansão da polpa deve estar na mesma direção que a direção da inserção das unhas.

4. Não use força ao inserir unhas intramedulares na extremidade distal.

Dor nas articulações vizinhas

1. A colocação de uma unha intramedular envolve tecidos moles e até a cápsula articular nas proximidades de pelo menos 1 articulação.

2. O platô tibial é conectado à borda anterior do menisco medial pelo ligamento transversal do joelho e forma uma zona segura acima da tuberosidade tibial até este ponto. Se o ponto de pregar estiver muito próximo do topo ou do diâmetro da unha intramedular é muito grande, pode causar danos às estruturas intra-articulares, resultando em dor no joelho pós-operatória.

3. A protrusão proximal de unhas intramedulares e ossificação heterotópica são as principais causas de dor no quadril após cirurgia de unhas intramedulares femorais.

4. A protrusão proximal de unhas intramedulares, irritação de unhas de travamento proximal e interferência do manguito rotador são as principais causas de dor no ombro após pregos intramedulares do umeral.