5 princípios de aplicação de haste intramedular e técnicas cirúrgicas!

Princípios básicos da haste intramedular

1. História de haste intramedular

Em 1910, as hastes intramedulares de alumínio Lilienthal foram usadas para tratar fraturas da diáfise do fêmur.

Em 1913, Schone utilizou hastes intramedulares de prata para tratar fraturas do antebraço. 

Kuntscher (1900-1972) fez grandes contribuições para a fixação da haste intramedular. 

As décadas de 1960 e 1970 foram um período de rápido desenvolvimento das hastes intramedulares. 

meu país os utiliza em grandes quantidades desde a década de 1990.

2. Redução aberta e redução fechada

1. As fraturas de membros podem ser reduzidas cirurgicamente sob visão direta ou fechadas sob monitoramento de raios X.

2. O tempo de cicatrização da fratura por redução aberta é relativamente longo, o sangramento intraoperatório é maior e a redução aberta destrói ainda mais o suprimento de sangue para a extremidade da fratura.

3. Recomenda-se usar redução fechada tanto quanto possível. Um redutor de tração pode ser usado ou uma pequena incisão pode ser feita no plano da fratura para forçar e reduzir, minimizando assim a interferência com o suprimento de sangue para a extremidade da fratura.

4. Para falha na redução fechada, inversão de fragmentos ósseos ou perfuração dos tecidos circundantes e grandes fragmentos de fratura deslocados, a redução cirúrgica aberta pode ser usada.

3. Mecanismo de fixação de haste intramedular

1. O método de fixação interna da haste intramedular é a fixação simétrica com tala interna central.

2. A fixação da fratura por haste intramedular é uma fixação que distribui o estresse, e não uma fixação que protege o estresse, o que favorece a formação do calo.

3. A fixação central é teoricamente superior à fixação externa cortical, o que pode reduzir o braço de força, reduzir a incidência de angulação em valgo e falha de fixação interna.

4. A fixação da haste intramedular fornece a base para a redução fechada ou redução aberta limitada.

4.Vantagens das hastes intramedulares

1. Menos complicações

2. Escopo ampliado de indicações cirúrgicas

3. Fixação firme

4. Treinamento precoce de funções articulares

5. Suporte de peso precoce

6. Pode ser usado em combinação com outra fixação interna

Tipos e técnicas básicas

1. Hastes intramedulares bloqueadas e não bloqueadas

2. Hastes intramedulares de travamento dinâmico e estático

3. Técnicas de expansão medular e fixação não medular

4. Técnicas de fixação aberta e fechada

Intertravado e não intertravado

As hastes intramedulares comuns apresentam baixa estabilidade axial e resistência torcional relativamente baixa, mas possuem certa elasticidade e podem se recuperar após a deformação, causando apenas um pequeno deslizamento intraósseo.

As hastes intramedulares interligadas apresentam melhores efeitos anti-rotação e anticompressão, boa estabilidade de fixação e estão em conformidade com o princípio da fixação biológica. São amplamente utilizados em ossos longos dos membros. Principalmente para fraturas multissegmentadas e cominutivas, apresentam melhor estabilidade que as hastes intramedulares comuns.

Dinamização da fixação estática

As hastes intramedulares de bloqueio estático produzem muito pouco mascaramento de estresse e atualmente são defendidas principalmente para ações não rotineiras de dinamização.

Para fraturas que não cicatrizaram 6 a 8 meses de pós-operatório, é comumente utilizado enxerto ósseo in situ ou substituição de hastes intramedulares expandidas com dinamização.

A dinamização pode ser usada como meio de promover a consolidação de fraturas. Não é recomendado rotineiramente porque pode levar ao encurtamento dos membros e deformidade rotacional.

Expansão medular e expansão não medular

A expansão da medula pode inserir hastes intramedulares com maior diâmetro e maior resistência, o que favorece o treinamento funcional precoce e reduz a taxa de fraturas das unhas.

A expansão da medula pode produzir uma grande quantidade de detritos ósseos com efeito osteoindutor, o que favorece a consolidação da fratura.

A expansão da medula danificará o suprimento sanguíneo dos vasos nutrientes e da membrana endosteal, mas os vasos sanguíneos podem se regenerar ao longo da cavidade das unhas intramedulares. A expansão da medula também pode aumentar a circulação sanguínea nos músculos dos tecidos moles circundantes, promovendo assim a consolidação da fratura.

A expansão da medula aumenta relativamente a chance de infecção e embolia e deve ser usada com cautela em fraturas expostas, lesões múltiplas e lesões complexas.

Vantagens da expansão medular

① Após a expansão medular, a área de contato entre a haste intramedular e o osso aumenta, o que melhora a estabilidade da fixação. 

② Após a expansão medular, pode-se utilizar uma haste intramedular de maior diâmetro, o que aumenta a resistência da haste intramedular e reduz o índice de hastes quebradas. 

③ Detritos ósseos após a expansão medular podem induzir a formação de novo osso, o que favorece a consolidação da fratura.

Em comparação com as hastes intramedulares de expansão medular, as hastes intramedulares não expandidas têm as seguintes vantagens

① Menor tempo de operação e menos sangramento. 

② Menor interferência no fluxo sanguíneo endosteal em casos com lesões graves de tecidos moles.

Aplicação de haste intramedular

Haste intramedular intertravada do úmero

Indicações para unhas umerais

As indicações para hastes intramedulares intertravadas do úmero no tratamento de fraturas diafisárias do úmero são: fraturas com danos vasculares e nervosos, lesões múltiplas, fraturas instáveis, fraturas patológicas e fraturas proximais do úmero.

A faixa que pode ser fixada é de 2cm abaixo da cabeça do úmero até 3cm acima da fossa do olécrano. Você pode optar por fixá-lo a partir do ombro com haste intramedular anterógrada ou a partir do cotovelo com haste retrógrada.

Características das unhas umerais

Os métodos de fixação cirúrgica das fraturas diafisárias do úmero são basicamente a fixação com placa e a fixação com haste intramedular.

A fixação da placa tem fortes propriedades anti-rotação e anti-flexão e é firmemente fixada, mas o trauma cirúrgico é grande, a probabilidade de infecção é alta e o nervo radial é facilmente danificado.

As modernas hastes intertravadas e autotravantes do úmero superam as deficiências das hastes intramedulares comuns, como instabilidade axial, mau controle de rotação e necessidade de fixação adicional, para que a fratura seja firmemente fixada, a perda de sangue seja pequena, a remoção de tecidos moles seja menor e a expansão medular seja equivalente ao transplante ósseo local, a carga seja distribuída uniformemente, o calo apareça precocemente e o exercício funcional possa ser iniciado após a cirurgia.

Haste intramedular intertravada femoral

Indicações para hastes intertravadas femorais

Todos os tipos de fraturas 2cm abaixo da vértebra trocantérica e mais de 9cm da articulação do joelho.

Fraturas antigas da parte média da diáfise femoral.

Pacientes com falha na fixação interna da placa.

Características da haste intertravada femoral

Vantagens mecânicas

O braço de força da haste intramedular intertravada femoral para fixação de fraturas é mais longo que o das placas de aço, e a força é distribuída uniformemente no eixo central de todo o osso, o que não é fácil de dobrar e deformar.

As hastes de travamento em ambas as extremidades da haste intramedular fazem com que o osso forme um todo de cima para baixo, e as hastes de travamento na extremidade distal podem reduzir o braço de torque da haste intramedular no osso, evitar encurtamento e rotação e alcançar estabilidade e firmeza máximas para fixação de fraturas.

Haste intramedular de intertravamento gama

Indicações de unhas gama

Aplicável a vários tipos de fraturas peritrocantéricas, especialmente fraturas subtrocantéricas.

Indicações da unha Gama estendida (unha de reconstrução)

fraturas subtrocantéricas altas, trocantéricas combinadas com fraturas diafisárias do fêmur.

Vantagens da unha gama

Desenvolvida combinando o parafuso deslizante do quadril com a tecnologia de haste intramedular, a haste principal fica mais próxima do interior da cavidade medular do que a placa dinâmica do quadril, de modo que a haste Gamma conduz o peso do paciente mais próximo do calcar femoral do que a placa dinâmica do quadril, aumentando a resistência mecânica do implante. Para fraturas subtrocantéricas envolvendo cominuição cortical medial, a haste Gamma evita a necessidade de reconstrução da anatomia da fratura, por isso é benéfica para fraturas intertrocantéricas ou subtrocantéricas.

Haste femoral intramedular retrógrada

Indicações de hastes femorais retrógradas

Usado principalmente para fraturas supracondilianas do fêmur, incluindo fraturas cominutivas supracondilares e fraturas cominutivas intercondilares em 'T' e 'Y' envolvendo a superfície articular.

Também pode ser usado para fraturas femorais abaixo do istmo do fêmur.

Diáfise femoral, fraturas supracondilianas do fêmur e intercondilares dentro de 20 CM da articulação do joelho.

Aqueles que falharam na fixação da placa.

Características da haste femoral retrógrada

A fratura supracondiliana do fêmur é uma fratura grave com dificuldade, em primeiro lugar, de redução e, em segundo lugar, de forte fixação interna. Há uma alta incidência de complicações como fratura não consolidada e retardo na cicatrização.

A haste intramedular intertravada retrógrada é um método comumente usado para tratar a fratura distal do fêmur nos últimos anos, que apresenta boa estabilidade mecânica, pode controlar efetivamente o deslocamento posterior e o deslocamento rotacional da extremidade distal da fratura e auxilia no movimento articular precoce.

A fratura supracondilar combinada da haste femoral é fixada com haste intramedular supracondilar alongada, o que resolve o problema que é difícil de ser resolvido com a haste intramedular interligada do fêmur. O instrumento é simples de operar, preciso no posicionamento, confiável na fixação e o paciente pode realizar exercícios funcionais precoces no joelho após a cirurgia.

Hastes intramedulares interligadas tibiais

Indicações para haste tibial

Fraturas estáveis ​​no 1/3 médio da tíbia: fraturas transversais, fraturas oblíquas curtas, pseudartrose.

Fraturas instáveis ​​dentro de 60% do comprimento da tíbia média: fraturas próximas à metáfise, fraturas espirais longas, fraturas segmentares, fraturas cominutivas, fraturas com defeitos ósseos.

Características da fixação tibial

A haste intramedular interligada da tíbia é usada principalmente para fraturas do meio da tíbia.

Embora também possa ser usado para fraturas proximais e distais da tíbia, a taxa de complicações é maior, a consolidação viciosa ocorre com mais frequência, a extremidade da fratura tem ≧1cm de movimento em 1/2 dos casos e 1/4 da fixação falha.

A literatura relatou melhor resultado da fratura distal da tíbia do que da fratura proximal da tíbia após fixação de rotina da fíbula.

Técnicas cirúrgicas

Preparação pré-operatória de equipamentos especiais

Leito ortopédico (leito de tração) ou leito cirúrgico fluoroscópico padrão; retrator; intensificador de imagem.

Seleção correta do comprimento da haste intramedular para endopróteses pré-operatórias

Radiografia

medição do comprimento do membro contralateral

Diâmetro da haste intramedular

largura do istmo de raio-x

Medição do comprimento da haste intramedular

1. Determinação da régua translúcida sob a máquina de braço C

As extremidades distal e proximal do osso estavam na linha central do raio; a régua era paralela à diáfise.

2. Medição do comprimento de acordo com as marcações da superfície corporal

Fêmur: ponta do trocanter maior → espaço lateral do joelho ou pólo superior da patela; tíbia: espaço médio-lateral do joelho → face anterior da articulação do tornozelo em dorsiflexão do pé.

Técnica de inserção de haste intramedular - abordagem do ponto de entrada

Eixo longitudinal da cavidade medular em linha reta

Não muito perto do ponto de entrada

Comprimento adequado: dilatado – longo; não dilatado - curto

(Confirmação indireta do ponto de entrada; sem dilatação pulpar, sem necessidade de proteção de tecidos moles)

Ponto de entrada da haste intramedular femoral paralela

Preparação do ponto de entrada para haste intramedular femoral paralela

Flexão e adução do quadril

Incisão longitudinal proximal ao trocanter maior

Não muito atrás

Colocação do pino guia

Colocação da proteção de tecido mole

Ponto de entrada da haste intramedular femoral retrógrada

Flexão de joelho de 30°

Eixo longo do pino-guia na mesma direção da cavidade medular da haste femoral distal

Inserção do pino de Kirschner no fêmur distal através do ligamento patelar através da manga protetora: ortogonal - meio da fossa intercondilar do fêmur; lateral - linha de Blumensaat

Ponto inicial do LCP sem lesão

Ponto de entrada da haste intramedular tibial paralela

Na linha central da cavidade medular

Margem anterior do planalto tibial

O mais alto possível sem danificar o platô

Flexão máxima do joelho

Incisão tuberosidade tibial-pólo inferior da patela ao longo da cavidade medular

Abrir a cavidade medular: pino-guia a 15° do plano sagital do eixo longitudinal da haste tibial

Posição do intensificador de imagem

Técnicas de medula

Redução alimentada eletricamente

fraturas recentes

Redução manual

fratura antiga com pseudoartrose, esclerose na cavidade medular

Sem torniquete sob a inflação

a circulação sanguínea é o melhor refrigerante

Técnicas de reposicionamento

Haste intramedular femoral paralela

Razões para dificuldade na restauração de fraturas femorais

O envoltório espesso de tecido mole não permite acesso direto ao osso

O ponto de entrada da agulha não pode ser visualizado diretamente

Adução da articulação do quadril → tensão da fáscia ilíaca → encurtamento da fratura

Redução de fratura tibial

Manipulação

Principalmente subcutâneo e fácil de palpar

Fratura estabilizada - fratura média ou distal do tipo A e B

Fraturas oblíquas - exagero

Haste intramedular→ferramentas de deslocamento

Medidas auxiliares de redução

Pinça de redução de ponto

tíbia; uso percutâneo ou em feridas

Afastadores grandes (suspensórios)

redução tardia; encurtamento de membros

Parafusos Schanz temporários

① Fêmur, tíbia

② O mais próximo possível da linha de fratura

③ Fratura proximal uso cortical único

④Use um mandril universal com alça em T para facilitar as manobras

Prego Poller

①Fratura metafisária (corrigindo a linha de força, estabilizando a restauração, restaurando a operação)

② fratura oblíqua da tíbia distal ou fêmur (tensão de cisalhamento → pressão)

③ Hastes intramedulares mal posicionadas entram no antigo canal medular durante a cirurgia secundária

④ Mau ponto de entrada, mau alinhamento da fratura proximal (parafuso colocado perpendicularmente ao possível deslocamento da endoplante)

Torniquete extra largo

① tíbia

② complementado por tração ou retrator

③ Use com cuidado em lesões graves de tecidos moles

④ Seja breve

⑤ Proibir a expansão medular no estado inflado

Sequência de travamento da unha: distal e depois proximal

Vantagens

facilidade de knockback, compressão de fraturas; eliminação da separação; operações de redução.

Técnicas de redução para cirurgia tardia e não consolidada

Problemas que podem ser encontrados com cirurgia tardia

Deformidade axial (encurtamento, angulação e ou deslocamento)

Crescimento do tecido de granulação

Crostas ósseas precoces

Esclerose de fraturas com fechamento da cavidade medular

Osteoporose

Possíveis problemas intraoperatórios

Deflexão do expansor e da haste intramedular → penetração da haste intramedular no córtex

Deformidade angular → afastador

Luxação das pontas cortadas → Unha de Poller, fixação da placa

Métodos para prevenir linhas de força anormais

Proximal - ponto de entrada correto

Distal - haste intramedular no centro da cavidade medular

Complicações da haste intramedular

★ Infecção

★ Danos nos nervos

★ Cicatrização distorcida de fraturas

★ Fraturas Médicas

Rotação externa, torção, valgo, rotação interna, angulação

★Dor nas articulações adjacentes

★ Embolia gordurosa

★Ossificação heterotópica

★ Embolia pulmonar

★Re-fratura

★ Trombose

★ Rigidez articular

★ Não união de fratura, não união óssea

★Falha de fixação interna

★ Encurtamento de membros

★Outros

Complicações – Infecção

1. No início, as fraturas expostas eram consideradas uma contraindicação à haste intramedular.

2. A incidência de infecção pós-operatória em fraturas expostas depende do estado de lesão e contaminação dos tecidos moles

A incidência de infecção após fratura exposta depende do estado da lesão e contaminação dos tecidos moles, bem como da maneira como os tecidos moles são tratados.

3. Unhas intramedulares mais finas aumentam a chance de infecção; a fixação das hastes intramedulares de bloqueio não expandidas é relativamente fraca e as extremidades ósseas têm

A fixação da haste intramedular bloqueada não expandida é relativamente pobre, com movimento microscópico da extremidade quebrada do osso, bem como da cavidade residual, que é fácil para o crescimento bacteriano.

4. O uso de fixação medular expandida expandida e limitada não só melhora a estabilidade da fratura, mas também evita a criação de um espaço morto.

Síndrome de Embolia Gorda

1.A incidência de SEG em fraturas ósseas tubulares longas é de 0,5% a 2%.

2. A expansão da medula e a não expansão da medula não têm efeito significativo na ventilação pulmonar.

3.Ao expandir a medula, a técnica deve ser amassada suavemente, evitando muita força e operação brusca.

4.o diagnóstico atual da SEG ainda adota os critérios propostos por Gurd em 1974, e o tratamento após o diagnóstico atrasará o melhor momento para o tratamento e poderá trazer consequências graves.

Retardo na cicatrização de fraturas e não união óssea

Vários fatores afetam a consolidação da fratura após a fixação da haste intramedular e as causas podem ser analisadas a seguir.

1. tecido mole incorporado na extremidade da fratura

2. Separação das extremidades da fratura transversal

3. Idade avançada do paciente

4. Fratura exposta, lesão grave de tecidos moles, hemodiálise local grave ou infecção.

5. Má fixação da haste intramedular

6. Diabetes mellitus combinado ou outras doenças de consumo.

Fraturas Médicas

As fraturas induzidas clinicamente são principalmente fraturas secundárias causadas por manipulação inadequada durante a fixação da haste intramedular.

Atenção intraoperatória deve ser dada

1. A seleção imprecisa do ponto de entrada da haste pode causar fratura proximal.

2. Não empurre com força a expansão da medula.

3. A entrada da expansão pulpar deve estar no mesmo sentido da inserção da haste.

4. Não utilize força ao inserir hastes intramedulares na extremidade distal.

Dor nas articulações vizinhas

1. A colocação de uma haste intramedular envolve tecidos moles e até mesmo a cápsula articular nas proximidades de pelo menos uma articulação.

2. O planalto tibial está conectado à borda anterior do menisco medial pelo ligamento transverso do joelho e forma uma zona segura acima da tuberosidade da tíbia até este ponto. Se o ponto de fixação estiver muito próximo do topo ou o diâmetro da haste intramedular for muito grande, pode causar danos às estruturas intra-articulares, resultando em dor pós-operatória no joelho.

3. A protrusão proximal da haste intramedular e a ossificação heterotópica são as principais causas de dor no quadril após a cirurgia da haste intramedular femoral.

4. A protrusão proximal das hastes intramedulares, a irritação da haste proximal travada e a interferência do manguito rotador são as principais causas de dor no ombro após a fixação intramedular do úmero.