5 principi e tecniche chirurgiche per l'applicazione dei chiodi intramidollari!

Principi di base dell'inchiodamento endomidollare

1. Storia dell'inchiodamento endomidollare

Nel 1910, i chiodi intramidollari in alluminio Lilienthal furono usati per trattare le fratture della diafisi femorale.

Nel 1913, Schone utilizzò chiodi intramidollari d'argento per trattare le fratture dell'avambraccio. 

Kuntscher (1900-1972) ha dato un grande contributo alla fissazione dei chiodi intramidollari. 

Gli anni ’60 e ’70 furono un periodo di rapido sviluppo dei chiodi intramidollari. 

il mio paese li utilizza in grandi quantità dagli anni ’90.

2. Riduzione aperta e riduzione chiusa

1. Le fratture degli arti possono essere ridotte chirurgicamente sotto visione diretta o chiuse sotto monitoraggio radiografico.

2. Il tempo di guarigione della frattura con riduzione aperta è relativamente lungo, il sanguinamento intraoperatorio è maggiore e la riduzione aperta distrugge ulteriormente l'afflusso di sangue all'estremità della frattura.

3. Si consiglia di utilizzare il più possibile la riduzione chiusa. È possibile utilizzare un riduttore di trazione oppure eseguire una piccola incisione sul piano della frattura per fare leva e ridurlo, riducendo così al minimo l'interferenza con l'afflusso di sangue all'estremità della frattura.

4. In caso di fallimento della riduzione chiusa, ribaltamento di frammenti ossei o perforazione dei tessuti circostanti e frammenti di fratture spostati di grandi dimensioni, è possibile utilizzare la riduzione chirurgica aperta.

3. Meccanismo di fissazione di chiodo intramidollare

1. Il metodo di fissazione interna del chiodo intramidollare è la fissazione interna centrale simmetrica con stecca.

2. La fissazione della frattura mediante chiodo intramidollare è una fissazione di distribuzione dello stress, non una fissazione di protezione dallo stress, che favorisce la modellatura del callo.

3. La fissazione centrale è teoricamente superiore alla fissazione esterna corticale, che può ridurre il braccio di forza, ridurre l'incidenza dell'angolazione in valgo e del fallimento della fissazione interna.

4. La fissazione del chiodo intramidollare fornisce la base per la riduzione chiusa o la riduzione aperta limitata.

4.Vantaggi dei chiodi intramidollari

1. Meno complicazioni

2. Ampliamento della portata delle indicazioni chirurgiche

3. Fissazione ferma

4. Allenamento precoce delle funzioni articolari

5. Carico precoce del peso

6. Può essere utilizzato in combinazione con altri sistemi di fissazione interna

Tipi e tecniche di base

1. Chiodi intramidollari bloccabili e non bloccanti

2. Chiodi intramidollari con bloccaggio dinamico e statico

3. Espansione midollare e tecniche di fissazione non midollare

4. Tecniche di fissazione aperta e chiusa

Interbloccanti e non interbloccanti

I chiodi intramidollari ordinari hanno scarsa stabilità assiale e resistenza torsionale relativamente bassa, ma hanno una certa elasticità e possono recuperare dopo la deformazione, causando solo una piccola quantità di scorrimento intraosseo.

I chiodi intramidollari ad incastro hanno migliori effetti antirotazione e anti-compressione, buona stabilità di fissazione e sono conformi al principio della fissazione biologica. Sono ampiamente utilizzati nelle ossa lunghe degli arti. Soprattutto per le fratture multisegmento e comminute, hanno una stabilità migliore rispetto ai normali chiodi intramidollari.

Dinamizzazione della fissazione statica

I chiodi intramidollari con bloccaggio statico producono pochissimo mascheramento dello stress e sono attualmente per lo più consigliati per azioni di dinamizzazione non di routine.

Per le fratture che non sono guarite da 6 a 8 mesi dopo l'intervento, viene comunemente utilizzato l'innesto osseo in situ o la sostituzione di chiodi intramidollari espansi con dinamizzazione.

La dinamizzazione può essere utilizzata come mezzo per promuovere la guarigione della frattura. Non è raccomandato di routine perché può portare ad un accorciamento degli arti e a deformità rotazionali.

Espansione midollare ed espansione non midollare

L'espansione del midollo può inserire chiodi intramidollari con diametro maggiore e maggiore resistenza, il che favorisce un allenamento funzionale precoce e riduce il tasso di unghie rotte.

L’espansione del midollo può produrre una grande quantità di detriti ossei con effetto osteoinduttivo, che favorisce la guarigione della frattura.

L’espansione del midollo danneggerà l’apporto sanguigno ai vasi nutritizi e alla membrana endossea, ma i vasi sanguigni possono rigenerarsi lungo la cavità dei chiodi intramidollari. L’espansione del midollo può anche aumentare la circolazione sanguigna nei muscoli dei tessuti molli circostanti, favorendo così la guarigione della frattura.

L'espansione del midollo aumenta relativamente la possibilità di infezione ed embolia e deve essere utilizzata con cautela in caso di fratture esposte, lesioni multiple e lesioni complesse.

Vantaggi dell'espansione midollare

① Dopo l'espansione midollare, l'area di contatto tra il chiodo intramidollare e l'osso aumenta, migliorando la stabilità della fissazione. 

② Dopo l'espansione midollare, è possibile utilizzare un chiodo intramidollare di diametro maggiore, che aumenta la resistenza del chiodo intramidollare e riduce il tasso di chiodi rotti. 

③ I detriti ossei dopo l'espansione midollare possono indurre la formazione di nuovo osso, che favorisce la guarigione della frattura.

Rispetto ai chiodi intramidollari ad espansione midollare, i chiodi intramidollari non espansi presentano i seguenti vantaggi

① Tempo di funzionamento più breve e meno sanguinamento. 

② Minore interferenza con il flusso sanguigno endosseo nei casi di gravi lesioni dei tessuti molli.

Applicazione di chiodo intramidollare

Chiodo intramidollare ad incastro omerale

Indicazioni per i chiodi omerali

Le indicazioni per i chiodi intramidollari ad incastro omerale nel trattamento delle fratture della diafisi omerale sono: fratture con danno vascolare e nervoso, lesioni multiple, fratture instabili, fratture patologiche e fratture dell'omero prossimale.

L'intervallo che può essere fissato va da 2 cm sotto la testa dell'omero a 3 cm sopra la fossa dell'olecrano. Puoi scegliere di fissarlo dalla spalla con un chiodo intramidollare anterogrado o dal gomito con un chiodo retrogrado.

Caratteristiche dei chiodi omerali

I metodi di fissazione chirurgica per le fratture della diafisi omerale sono fondamentalmente la fissazione della placca e la fissazione del chiodo intramidollare.

Il fissaggio della placca ha forti proprietà antirotazione e antiflessione ed è fissato saldamente, ma il trauma chirurgico è ampio, la probabilità di infezione è elevata e il nervo radiale si danneggia facilmente.

I moderni chiodi omerali ad incastro e autobloccanti superano le carenze dei normali chiodi intramidollari come l'instabilità assiale, lo scarso controllo della rotazione e la necessità di un fissaggio aggiuntivo, in modo che la frattura sia fissata saldamente, la perdita di sangue sia piccola, lo stripping dei tessuti molli sia inferiore e l'espansione midollare sia equivalente al trapianto osseo locale, il carico sia distribuito uniformemente, il callo appaia precocemente e l'esercizio funzionale possa essere iniziato dopo l'intervento chirurgico.

Chiodo intramidollare ad incastro femorale

Indicazioni per i chiodi ad incastro femorali

Tutti i tipi di fratture 2 cm sotto la vertebra trocanterica e più di 9 cm dall'articolazione del ginocchio.

Vecchie fratture della parte centrale della diafisi femorale.

Pazienti con fissazione interna della placca fallita.

Caratteristiche del chiodo ad incastro femorale

Vantaggi meccanici

Il braccio di forza del chiodo intramidollare ad incastro femorale per il fissaggio delle fratture è più lungo di quello delle piastre in acciaio e la forza è distribuita uniformemente sull'asse centrale dell'intero osso, che non è facile da piegare e deformare.

I chiodi di bloccaggio su entrambe le estremità del chiodo intramidollare fanno sì che l'osso formi un tutt'uno dall'alto verso il basso e i chiodi di bloccaggio sull'estremità distale possono ridurre il braccio di torsione del chiodo intramidollare nell'osso, prevenire l'accorciamento e la rotazione e ottenere la massima stabilità e fermezza per la fissazione della frattura.

Chiodo intramidollare ad incastro Gamma

Indicazioni per le unghie Gamma

Applicabile a vari tipi di fratture peritrocanteriche, in particolare alle fratture sottotrocanteriche.

Indicazioni per unghie Gamma estese (unghie da ricostruzione).

fratture sottotrocanteriche alte, trocanteriche combinate con fratture della diafisi femorale.

Vantaggi del chiodo Gamma

Sviluppato combinando la vite per anca scorrevole con la tecnologia del chiodo intramidollare, il chiodo principale è più vicino all'interno della cavità midollare rispetto alla placca dinamica per anca, quindi il chiodo Gamma conduce il peso del paziente più vicino al calcar femorale rispetto alla placca dinamica per anca, aumentando la resistenza meccanica dell'impianto. Per le fratture sottotrocanteriche che comportano comminuzione corticale mediale, il chiodo Gamma evita la necessità di ricostruzione dell'anatomia della frattura, quindi è utile per le fratture intertrocanteriche o sottotrocanteriche.

Inchiodamento femorale endomidollare retrogrado

Indicazioni dei chiodi femorali retrogradi

Utilizzato principalmente per le fratture femorali sovracondiloidee, comprese le fratture comminute sopracondiloidee e le fratture comminute intercondiloidee a 'T' e 'Y' che coinvolgono la superficie articolare.

Può essere utilizzato anche per le fratture femorali sotto l'istmo del femore.

Fratture della diafisi femorale, del femore sovracondiloidea e intercondiloidee entro 20 cm dall'articolazione del ginocchio.

Coloro che hanno fallito la fissazione della placca.

Caratteristiche dell'inchiodamento femorale retrogrado

La frattura femorale sovracondiloidea è una frattura grave con difficoltà di riduzione e, in secondo luogo, di forte fissazione interna. Esiste un'elevata incidenza di complicanze come la mancata unione delle fratture e il ritardo della guarigione.

L'inchiodamento endomidollare ad incastro retrogrado è un metodo comunemente usato negli ultimi anni per trattare la frattura distale del femore, che ha una buona stabilità meccanica, può controllare efficacemente lo spostamento posteriore e lo spostamento rotazionale dell'estremità distale della frattura e aiuta nel movimento articolare precoce.

La frattura sopracondiloidea combinata dello stelo femorale viene fissata con l'inchiodamento intramidollare sopracondilare allungato, che risolve il problema che è difficile da risolvere mediante l'inchiodamento intramidollare del femore. Lo strumento è semplice da utilizzare, preciso nel posizionamento, affidabile nella fissazione e il paziente può eseguire esercizi funzionali precoci del ginocchio dopo l'intervento chirurgico.

Chiodi intramidollari ad incastro tibiale

Indicazioni per l'inchiodamento tibiale

Fratture stabili nel 1/3 medio della tibia: fratture trasversali, fratture oblique corte, pseudoartrosi.

Fratture instabili entro il 60% della lunghezza della tibia media: fratture vicino alla metafisi, fratture spirali lunghe, fratture segmentali, fratture comminute, fratture con difetti ossei.

Caratteristiche dell'inchiodamento tibiale

L'inchiodamento endomidollare ad incastro della tibia viene utilizzato principalmente per le fratture della tibia media.

Sebbene possa essere utilizzato anche per le fratture della tibia prossimale e distale, il tasso di complicanze è più elevato, il malconsolidamento si verifica più spesso, l'estremità della frattura ha ≧ 1 cm di movimento in 1/2 dei casi e 1/4 della fissazione fallisce.

La letteratura riporta risultati migliori per la frattura della tibia distale rispetto alla frattura della tibia prossimale dopo la fissazione di routine del perone.

Tecniche chirurgiche

Preparazione preoperatoria di attrezzature speciali

Letto ortopedico (letto di trazione) o letto chirurgico fluoroscopico standard; divaricatore; intensificatore di immagine.

Scelta corretta della lunghezza del chiodo endomidollare per le endoprotesi preoperatorie

Radiografia

misurazione della lunghezza dell’arto controlaterale

Diametro del chiodo intramidollare

larghezza dell'istmo ai raggi X

Misurazione della lunghezza del chiodo intramidollare

1. Determinazione del righello traslucido sotto la macchina con braccio a C

Le estremità distale e prossimale dell'osso erano sulla linea centrale del raggio; il righello era parallelo alla diafisi.

2.Misurazione della lunghezza in base ai segni sulla superficie corporea

Femore: punta del grande trocantere → spazio laterale del ginocchio o polo superiore della rotula; tibia: spazio mediale-laterale del ginocchio → aspetto anteriore dell'articolazione della caviglia in dorsiflessione del piede.

Tecnica di inserimento del chiodo intramidollare - Approccio del punto di ingresso

Asse longitudinale della cavità midollare in linea retta

Non troppo vicino al punto di ingresso

Lunghezza adeguata: dilatata - lunga; non dilatato - corto

(Conferma indiretta del punto di ingresso; nessuna dilatazione della polpa, nessuna protezione dei tessuti molli richiesta)

Punto di ingresso parallelo del chiodo intramidollare femorale

Preparazione del punto di ingresso per un chiodo intramidollare femorale parallelo

Flessione e adduzione dell'anca

Incisione longitudinale prossimale al grande trocantere

Non troppo indietro

Posizionamento del perno guida

Posizionamento dello scudo dei tessuti molli

Punto di ingresso del chiodo intramidollare femorale retrogrado

Flessione del ginocchio di 30°

Asse lungo del perno guida nella stessa direzione della cavità midollare dello stelo femorale distale

Inserimento del chiodo di Kirschner nel femore distale attraverso il legamento rotuleo attraverso la guaina protettiva: ortogonale - centro della fossa intercondiloidea del femore; laterale - linea di Blumensaat

Punto iniziale del PCL senza lesioni

Punto di ingresso parallelo del chiodo intramidollare tibiale

Sulla linea centrale della cavità midollare

Margine anteriore del piatto tibiale

Il più in alto possibile senza danneggiare l'altopiano

Massima flessione del ginocchio

Incisione tuberosità tibiale-polo inferiore della rotula lungo la cavità midollare

Aprire la cavità midollare: guidare il pin a 15° rispetto al piano sagittale dell'asse longitudinale dello stelo tibiale

Posizione dell'amplificatore di immagine

Tecniche di zucchinamento

Riduzione alimentata elettricamente

fratture fresche

Riduzione manuale

vecchia frattura con pseudoartrosi, sclerosi nella cavità midollare

Nessun laccio emostatico sotto inflazione

la circolazione sanguigna è il miglior refrigerante

Tecniche di riposizionamento

Inchiodamento intramidollare femorale parallelo

Ragioni della difficoltà nel ripristino delle fratture femorali

Lo spesso avvolgimento dei tessuti molli non consente l'accesso diretto all'osso

Il punto di ingresso dell'ago non può essere visualizzato direttamente

Adduzione dell'articolazione dell'anca → tensione della fascia iliaca → accorciamento della frattura

Riduzione della frattura tibiale

Manipolazione

Prevalentemente sottocutaneo e facile da palpare

Frattura stabilizzata: frattura media o distale di tipo A e B

Fratture oblique: eccessive

Chiodatura intramidollare→strumenti di spostamento

Misure accessorie di riduzione

Pinza per riduzione punti

tibia; uso percutaneo o su ferita

Grandi divaricatori (apparecchio ortodontico)

riduzione ritardata; accorciamento degli arti

Viti di Schanz temporanee

① Femore, tibia

② Il più vicino possibile alla linea di frattura

③ Frattura prossimale uso corticale singolo

④Utilizzare un mandrino universale con impugnatura a T per una facile manovrabilità

Chiodo poller

①Frattura metafisaria (correzione della linea di forza, stabilizzazione del restauro, ripristino dell'intervento)

② frattura obliqua della tibia distale o del femore (sforzo di taglio → pressione)

③ I chiodi intramidollari mal posizionati entrano nel vecchio canale midollare durante l'intervento chirurgico secondario

④ Punto di ingresso inadeguato, allineamento prossimale della frattura inadeguato (vite posizionata perpendicolarmente al possibile spostamento dell'endoimpianto)

Laccio emostatico extra largo

① tibia

② integrato da trazione o divaricatore

③ Utilizzare con cautela in caso di gravi lesioni dei tessuti molli

④ Sii breve

⑤ Proibire l'espansione midollare nello stato gonfiato

Sequenza di bloccaggio del chiodo: distale poi prossimale

Vantaggi

facilità di contraccolpo, compressione delle rotture di frattura; eliminazione della separazione; operazioni di riduzione.

Tecniche di riduzione per interventi chirurgici ritardati e pseudoartrosi

Problemi che possono verificarsi con un intervento chirurgico ritardato

Deformità assiale (accorciamento, angolazione e/o spostamento)

Crescita del tessuto di granulazione

Croste ossee precoci

La sclerosi della frattura si rompe con la chiusura della cavità midollare

Osteoporosi

Possibili problemi intraoperatori

Deflessione dell'espansore e del chiodo intramidollare → penetrazione del chiodo intramidollare nella corteccia

Deformità angolare → divaricatore

Lussazione delle estremità recise → Chiodo di Poller, fissazione della placca

Metodi per prevenire linee di forza anomale

Prossimale: punto di ingresso corretto

Chiodo distale intramidollare al centro della cavità midollare

Complicanze dell'inchiodamento intramidollare

★Infezione

★Danni ai nervi

★Guarigione distorta delle fratture

★Fratture mediche

Rotazione esterna, torsione, valgismo, rotazione interna, angolazione

★Dolore articolare adiacente

★Embolia grassa

★Ossificazione eterotopica

★Embolia polmonare

★Rifrattura

★Trombosi

★Rigidità articolare

★Mancata unione di frattura, pseudoartrosi ossea

★ Fallimento della fissazione interna

★ Accorciamento degli arti

★Altro

Complicazioni: infezione

1. Inizialmente, le fratture esposte erano considerate una controindicazione all'inchiodamento endomidollare.

2. L'incidenza dell'infezione postoperatoria nelle fratture esposte dipende dallo stato della lesione e della contaminazione dei tessuti molli

L’incidenza dell’infezione dopo una frattura esposta dipende dallo stato della lesione e della contaminazione dei tessuti molli, nonché dal modo in cui vengono gestiti i tessuti molli.

3. I chiodi intramidollari più sottili aumentano la possibilità di infezione; La fissazione dei chiodi intramidollari bloccanti non espansi è relativamente scarsa e le estremità ossee hanno

La fissazione del chiodo intramidollare con bloccaggio non espanso è relativamente scarsa, con movimento microscopico dell'estremità rotta dell'osso e della cavità residua, che facilita la crescita batterica.

4. L'uso della fissazione midollare espansa e limitata non solo migliora la stabilità della frattura, ma evita anche la creazione di uno spazio morto.

Sindrome dell'embolia grassa

1. L'incidenza della FES nelle fratture delle ossa tubolari lunghe varia dallo 0,5% al ​​2%.

2. L'espansione e la mancata espansione del midollo non hanno effetti significativi sulla ventilazione polmonare.

3.Quando si espande il midollo, la tecnica dovrebbe essere quella di impastare delicatamente, evitando troppa forza e operazioni brusche.

4.l'attuale diagnosi di FES adotta ancora i criteri proposti da Gurd nel 1974, e il trattamento successivo alla diagnosi ritarderà il momento migliore per il trattamento e potrebbe avere gravi conseguenze.

Ritardata guarigione delle fratture e pseudoartrosi

Vari fattori influenzano la guarigione della frattura dopo la fissazione del chiodo endomidollare e le cause possono essere analizzate come segue.

1.tessuto molle incorporato nell'estremità della frattura

2. Separazione delle estremità trasversali della frattura

3. Età più anziana del paziente

4. Frattura esposta, lesione grave dei tessuti molli, emodialisi locale grave o infezione.

5. Scarsa fissazione del chiodo intramidollare

6. Diabete mellito combinato o altre malattie da consumo.

Fratture mediche

Le fratture indotte dal punto di vista medico sono principalmente fratture secondarie causate da una manipolazione impropria durante la fissazione del chiodo endomidollare.

È necessario prestare attenzione durante l'intervento

1. La selezione imprecisa del punto di ingresso del chiodo può portare alla frattura prossimale.

2. Non spingere con forza l'espansione del midollo.

3. L'ingresso dell'espansione della polpa deve essere nella stessa direzione della direzione di inserimento del chiodo.

4. Non usare la forza quando si inseriscono i chiodi intramidollari nell'estremità distale.

Dolore alle articolazioni vicine

1. Il posizionamento di un chiodo intramidollare coinvolge i tessuti molli e persino la capsula articolare in prossimità di almeno 1 articolazione.

2. Il piatto tibiale è collegato al bordo anteriore del menisco mediale tramite il legamento trasverso del ginocchio e fino a questo punto forma una zona sicura sopra la tuberosità tibiale. Se il punto di inchiodamento è troppo vicino alla parte superiore o il diametro del chiodo endomidollare è troppo grande, ciò può causare danni alle strutture intra-articolari, con conseguente dolore al ginocchio postoperatorio.

3. La protrusione prossimale del chiodo intramidollare e l'ossificazione eterotopica sono le principali cause di dolore all'anca dopo l'intervento chirurgico del chiodo intramidollare femorale.

4. La protrusione prossimale dei chiodi intramidollari, l'irritazione del chiodo di bloccaggio prossimale e l'interferenza della cuffia dei rotatori sono le principali cause di dolore alla spalla dopo l'inchiodamento intramidollare omerale.