5 Intramedullary Nagel Application Prinzipien und chirurgische Techniken!

Grundprinzipien des intramedullären Nagelns

1. Geschichte des intramedullären Nagelns

1910 wurden intramedulläre Aluminium -Aluminiumnägel zur Behandlung von femoralen Wellenfrakturen eingesetzt.

Im Jahr 1913 verwendete Schone Silber intramedulläre Nägel zur Behandlung von Unterarmfrakturen. 

Kuntscher (1900-1972) leistete große Beiträge zur intramedullären Nagelfixierung. 

Die 1960er und 1970er Jahre waren eine Zeit der schnellen Entwicklung von intramedullären Nägeln. 

Mein Land benutzt sie seit den 1990er Jahren in großen Mengen.

2. Offene Reduktion und geschlossene Reduktion

1. Gliedmaßenfrakturen können unter direktem Sehen chirurgisch reduziert oder unter Röntgenüberwachung geschlossen werden.

2. Offene Reduktionsheilungszeit ist relativ lang, intraoperative Blutungen sind mehr, und die offene Reduktion zerstört die Blutversorgung des Frakturendes weiter.

3. Es wird empfohlen, eine geschlossene Reduktion so weit wie möglich zu verwenden. Ein Traktionsrückgang kann verwendet werden, oder es kann ein kleiner Einschnitt in der Frakturebene hergestellt werden, um zu hämmern und zu reduzieren, wodurch die Störung der Blutversorgung des Frakturends minimiert wird.

4. Für ein geschlossenes Verringerungsversagen, das Knochenfragment und das durchdringende umgebende Gewebe und große, verdrängte Frakturfragmente können chirurgische offene Reduktion verwendet werden.

3. Fixierungsmechanismus des intramedullären Nagels

1. Die Methode der internen Fixierung der Intramedullary -Nagel ist die symmetrische Zentral -Innenschienenfixierung.

2. Die Fixierung der Fraktur durch intramedulläre Nagel ist die Fixierung der Stressverteilung, nicht die Fixierung der Stressabschaltung, die der Gestaltung von Kallus förderlich ist.

3. Die zentrale Fixierung ist theoretisch der kortikalen externen Fixierung überlegen, die den Kraftarm verringern und die Inzidenz von Valgusangulation und interner Fixierungsversagen verringern kann.

4. Intramedulläre Nagelfixierung bildet die Grundlage für geschlossene Reduktion oder begrenzte offene Reduzierung.

4. Intramedullary -Nägel

1. weniger Komplikationen

2. Erweiterter Umfang der chirurgischen Indikationen

3. Firma Fixation

4. Frühe gemeinsame Funktionstraining

5. Frühes Gewichtslager

6. kann in Kombination mit einer anderen internen Fixierung verwendet werden

Grundtypen und Techniken

1. Verriegelung und nicht sperren intramedulläre Nägel

2. Dynamische und statische Verriegelung intramedulläre Nägel

3. MEDULLARY-Expansion und Nichtmedullärfixierungstechniken

4. Open- und geschlossene Fixierungstechniken

Ineinandergreifend und nicht interessant

Gewöhnliche intramedulläre Nägel weisen eine schlechte axiale Stabilität und eine relativ geringe Torsionsfestigkeit auf, haben jedoch eine gewisse Elastizität und können sich nach der Verformung erholen, was nur eine kleine Menge an intrabonem Gleitfestigkeit verursacht.

Ineinandergreifende intramedulläre Nägel haben eine bessere Anti-Rotation und Anti-Kompressionseffekte, eine gute Fixierungsstabilität und entsprechen dem Prinzip der biologischen Fixierung. Sie werden in langen Knochen der Gliedmaßen weit verbreitet. Insbesondere für mehrsegment- und aufgehobene Frakturen haben sie eine bessere Stabilität als gewöhnliche intramedulläre Nägel.

Dynamisierung der statischen Fixierung

Statische Sperren intramedulläre Nägel erzeugen eine sehr geringe Stressmaskierung und sind derzeit hauptsächlich für die Nicht-Routine-Wirkung der Dynamisierung befürwortet.

Bei Frakturen, die 6 bis 8 Monate nach der Operation nicht geheilt sind, wird in der Knochentransplantation oder des Austauschs erweiterter intramedullärer Nägel mit Dynamisierung häufig verwendet.

Die Dynamisierung kann als Mittel zur Förderung der Frakturheilung verwendet werden. Es wird routinemäßig nicht empfohlen, da es zu einer Verkürzung der Gliedmaßen und der Rotationsdeformität führen kann.

Markexpansion und Nicht-Morge-Expansion

Die Markexpansion kann intramedulläre Nägel mit größerem Durchmesser und größerer Festigkeit einfügen, was dem frühen funktionellen Training förderlich ist und die Geschwindigkeit der gebrochenen Nägel verringert.

Die Markexpansion kann eine große Menge an Knochenabfällen mit osteoinduktiver Wirkung erzeugen, was für die Heilung von Frakturen förderlich ist.

Die Markexpansion wird die Blutversorgung von Nährstoffgefäßen und Endostealmembran schädigen, aber Blutgefäße können sich entlang des Hohlraums von intramedullären Nägeln regenerieren. Die Markexpansion kann auch die Durchblutung der umgebenden Weichteilmuskeln erhöhen und damit die Heilung von Frakturen fördern.

Die Markexpansion erhöht relativ die Wahrscheinlichkeit von Infektionen und Embolie und sollte mit Vorsicht bei offenen Frakturen, mehreren Verletzungen und komplexen Verletzungen angewendet werden.

Vorteile der medullären Expansion

① Nach medullärer Expansion nimmt der Kontaktbereich zwischen dem intramedulären Nagel und dem Knochen zu, was die Stabilität der Fixierung verbessert. 

② Nach medullärer Expansion kann ein intramedullärer Nagel mit größerem Durchmesser verwendet werden, der die Festigkeit des intramedullären Nagels erhöht und die Geschwindigkeit der gebrochenen Nägel verringert. 

③ Knochenabfälle nach einer medullären Ausdehnung können eine neue Knochenbildung induzieren, was der Heilung der Fraktur förderlich ist.

Im Vergleich zu intramedullären Nägeln mit medullärer Expansion haben nicht expandierte intramedulläre Nägel die folgenden Vorteile

① Kürzere Betriebszeit und weniger Blutungen. 

② Weniger Störungen mit endostealem Blutfluss in Fällen mit schweren Weichgewebeverletzungen.

Anwendung von intramedullärem Nagel

Humeral ineinandergreifender intramedullärer Nagel

Anzeichen für Humerusnägel

Die Hinweise auf humerische ineinandergreifende intramedulläre Nägel bei der Behandlung von Humeruswellenfrakturen sind: Frakturen mit Gefäß- und Nervenschäden, mehreren Verletzungen, instabilen Brüchen, pathologischen Frakturen und proximalen Humerusfrakturen.

Der Bereich, der fixiert werden kann, liegt zwischen 2 cm unter dem Humeruskopf bis 3 cm über der Fossa von Olecranon. Sie können es von der Schulter mit einem intramedullären Nagel oder aus dem Ellbogen mit einem retrograden Nagel festlegen.

Eigenschaften von Humerusnägeln

Die chirurgischen Fixierungsmethoden für Humeruswellenfrakturen sind im Grunde genommen Plattenfixierung und intramedulläre Nagelfixierung.

Die Plattenfixierung hat eine starke Anti-Rotation und Anti-Biege-Eigenschaften und ist fest fixiert, aber das chirurgische Trauma ist groß, die Infektionswahrscheinlichkeit ist hoch und der Radialnerv ist leicht zu beschädigen.

Moderne, ineinandergreifende und selbstverriegelte Nägel überwinden die Mängel gewöhnlicher intramedulärer Nägel wie axialer Instabilität, schlechter Rotationskontrolle und die Notwendigkeit einer zusätzlichen Fixierung, so dass die Fraktur fest fixiert ist, der Blutverlust gering ist, klein, das Strippen des Weichgewebes ist geringer, und der Medullary Expansion ist gleichermaßen.

Femorale ineinandergreifende intramedulläre Nagel

Indikationen für femorale ineinandergreifende Nägel

Alle Arten von Brüchen 2 cm unter dem trochanterischen Wirbel und mehr als 9 cm vom Kniegelenk.

Alte Frakturen des mittleren Teils des Oberschenkelschafts.

Patienten mit fehlgeschlagener Platte interne Fixierung.

Merkmale von femoralen ineinandergreifenden Nagel

Mechanische Vorteile

Der Kraftarm des femoralen ineinandergreifenden intramedullären Nagels zum Fixieren von Frakturen ist länger als die von Stahlplatten, und die Kraft ist gleichmäßig auf der zentralen Achse des gesamten Knochens verteilt, der nicht leicht zu biegen und zu verformen ist.

Die Verriegelungsnägel an beiden Enden des intramedullären Nagels lassen den Knochen von oben nach unten ein Ganzes bilden, und die Verriegelungsnägel am distalen Ende können den Drehmomentarm des intramedulären Nagels im Knochen verringern, Verkürzung und Drehung verhindern und maximale Stabilität und Festigkeit für die Fixierung der Fraktur erreichen.

Gamma ineinandergreifender intramedullärer Nagel

Anzeichen von Gamma -Nagel

Anwendbar auf verschiedene Arten von Peritrochanter -Frakturen, insbesondere von subtrochanterischen Frakturen.

Erweiterte Gamma -Nagel (Rekonstruktionsnagel) Indikationen

hohe subtrochanterische Frakturen, trochantere in Kombination mit Femurwellenfrakturen.

Vorteile von Gamma -Nagel

Der Hauptnagel wird durch Kombination der Schieber -Hüftschraube mit intramedullärer Nagel -Technologie entwickelt und ist näher an der Innenseite des medullären Hohlraums als die dynamische Hüftplatte, so Bei subtrochanterischen Frakturen, die mediale kortikale Schwinke beinhalten, vermeidet der Gamma -Nagel die Notwendigkeit einer Rekonstruktion der Frakturanatomie, sodass er für intertrochanterische Frakturen oder subtrochanterische Frakturen vorteilhaft ist.

Retrograde intramedulläre Femurnagel

Indikationen retrograde femorale Nägel

Hauptsächlich für suprakondylare femorale Frakturen, einschließlich suprakondylarer gehandelter Frakturen und Intercondylar 't ' und 'y ' gehungenen Frakturen, an denen die Gelenkoberfläche beteiligt ist.

Es kann auch für Oberschenkelfrakturen unterhalb der Isthmus des Femurs verwendet werden.

Femurwelle, suprakondylare Femoral- und Intercondylare -Frakturen innerhalb von 20 cm vom Kniegelenk.

Diejenigen, die die Plattenfixierung nicht bestanden haben.

Eigenschaften des retrograden femoralen Nagelns

Die suprakondylare Oberschenkelfraktur ist eine schwerwiegende Fraktur, die zuerst Schwierigkeiten bei der Reduzierung und zweitens starke interne Fixierung ist. Es gibt eine hohe Inzidenz von Komplikationen wie Nicht-Gewerkschaftsfraktur und verzögerte Heilung.

Das retrograde ineinandergreifende intramedulläre Nageling ist eine häufig verwendete Methode zur Behandlung der distalen Femurfraktur in den letzten Jahren, die eine gute mechanische Stabilität aufweist, kann die hintere Verschiebung und Rotationsverschiebung des distalen Ende der Fraktur effektiv steuern und bei der frühen Gelenkbewegung hilft.

Supracondylar Die kombinierte Femorstammfraktur ist mit verlängertem suprakondylarem intramedullären Nageln fixiert, was das Problem löst, das durch ineinandergreifende intramedulläre Nageln des Femurs schwer gelöst werden kann. Das Instrument ist einfach zu bedienen, genau in der Positionierung, zuverlässig in der Fixierung, und der Patient kann nach der Operation frühe funktionelle Knieübungen durchführen.

Tibiale ineinandergreifende intramedulläre Nägel

Indikationen für das Tibia -Nageln

Stabile Frakturen in der mittleren 1/3 der Tibia: Querfrakturen, kurze schräge Frakturen, Pseudarthrose.

Instabile Frakturen innerhalb von 60% der Länge der mittleren Tibia: Brüche in der Nähe der Metaphyse, lange Spiralfrakturen, segmentale Frakturen, gekrönte Frakturen, Frakturen mit Knochendefekten.

Eigenschaften des Tibiallagers

Ineinandergreifende intramedulläre Nageln von Tibia wird hauptsächlich für Mid -Tibia -Frakturen verwendet.

Obwohl es auch für proximale und distale Tibia -Frakturen verwendet werden kann, ist die Komplikationsrate höher, Malunion tritt häufiger auf, das Frakturende hat ≧ 1 cm Bewegung in 1/2 der Fälle und 1/4 der Fixierung fehl.

Die Literatur berichtete über ein besseres Ergebnis der distalen Tibia -Fraktur als proximale Tibia -Fraktur nach routinemäßiger Fibula -Fixierung.

Chirurgische Techniken

Präoperative Vorbereitung von speziellen Geräten

Orthopädisches Bett (Traktionsbett) oder Standard -Fluoroskopie -chirurgisches Bett; Retraktor; Bildverstärker.

Richtige Auswahl der intramedullären Nagellänge für präoperative Endoprothesen

Röntgenaufnahme

Kontralaterale Messung der Länge der Gliedmaßen

Intramedullärer Nageldurchmesser

Röntgen-Isthmus-Breite

Intramedulläre Nagellänge Messung

1. Bestimmung der überträglichen Herrscher unter C-Arm-Maschine

Die distalen und proximalen Enden des Knochens befanden sich auf der Mittellinie des Strahls; Der Herrscher war parallel zur Diaphyse.

2. Längenmessung nach Körperoberflächenmarkierungen

Femur: Spitze des größeren Trochanters → lateraler Knieraum oder überlegener Patella -Pol; Tibia: medial-lateraler Knieraum → Vorderer Aspekt des Knöchelgelenks bei der Dorsiflexion des Fußes.

Intramedullary Nail Insertion Technique - Einstiegspunktansatz

Längsachse der Medullärhöhle in einer geraden Linie

Nicht zu nahe am Einstiegspunkt

Angemessene Länge: erweitert - lang; unverdünnt - kurz

(Indirekte Bestätigung des Einstiegspunkts; keine Zellstoffdilatation, kein Weichgewebeschutz erforderlich)

Parallel femorale intramedulläre Nageleinstiegspunkt

Vorbereitung des Einstiegspunkts für einen parallelen femoralen intramedullären Nagel

Hüftflexion und Adduktion

Longitudinaler Inzision proximal zum größeren Trochanter

Nicht zu weit zurück

Platzierung des Führungsstifts

Platzierung des Weichteilschilds

Retrograde femorale intramedulläre Nageleintrittspunkt

30 ° Knieflexion

Längsachse des Führungsstifts in die gleiche Richtung wie die medulläre Hohlheit des distalen Oberschenkelstamms

Einfügung des Kirschner -Stiftes in den distalen Femur über das Patellarband durch die Schutzhülle: orthogonal - Mitte der Intercondylar -Fossa des Femurs; lateral - Blumensaat's Linie

Ausgangspunkt der PCL ohne Verletzung

Parallel Tibial intramedullärer Nageleintrittspunkt

In der Mittellinie des Medullary Hohlraums

Vorderrand des Tibialenplateaus

So hoch wie möglich, ohne das Plateau zu beschädigen

Maximale Knieflexion

Inzision Tibiale Tuberositas-Inferior-Patella entlang der medullären Hohlheit

Öffnen Sie den Medullary Hohlraum: Leiten Sie den Stift bei 15 ° zur sagittalen Ebene der Längsachse des Tibialenstamms

Position des Bildverstärkers

Marrowing -Techniken

Elektrisch angetriebene Reduktion

frische Frakturen

Manuelle Reduzierung

Alte Fraktur mit Pseudoarthrose, Sklerose in der medullären Hohlheit

Kein Tourniquet unter Inflation

Die Durchblutung ist das beste Kühlmittel

Neupositionierungstechniken

Parallele femorale intramedulläre Nageln

Gründe für die Schwierigkeit bei der Wiederherstellung der femoralen Frakturen

Dicke Weichgewebeverpackung ermöglicht keinen direkten Zugang zum Knochen

Nadeleintrittspunkt kann nicht direkt visualisiert werden

Hüftgelenk Addition → Iliakalfasziespannung → Frakturverkürzung

Reduktion der Tibialen Fraktur

Manipulation

Meistens subkutan und leicht zu falken

Stabilisierte Fraktur - Mitte oder distaler A- und B -Fraktur

Schräge Frakturen - Overkill

Intramedullary Nageling → Verschiebungswerkzeuge

Zusätzliche Reduktionsmaßnahmen

Punktreduzierungspinzette

Tibia; perkutaner oder Wundgebrauch

Große Retraktoren (Zahnspangen)

verzögerte Reduzierung; Gliedmaßenverkürzung

Temporäre Schanzschrauben

① Femur, Tibia

② so nah wie möglich an der Frakturlinie

③ proximale Fraktur einzelner kortikaler Gebrauch

④ Verwenden Sie ein universell

Pollennagel

①Metaphyseal Fraktur (Korrektur der Kraftlinie, Stabilisierung der Restaurierung, Wiederherstellung der Operation)

② Schrägfraktur von distaler Tibia oder Femur (Scherspannung → Druck)

°

④ Schlechte Eintrittspunkt, schlechte proximale Frakturausrichtung (Schraube senkrecht zur möglichen Verschiebung des Endoplans angeordnet)

Extra breites Tourniquet

① Tibia

② durch Traktion oder Retraktor ergänzt

③ Verwendung mit Vorsicht bei schweren Weichgewebeverletzungen

④ Halten Sie es kurz

⑤ Verbot der medullären Expansion im aufgeblasenen Zustand

Nagelverriegelungssequenz: distal, dann proximal

Vorteile

Einfacher Rückschlag, Komprimierung von Frakturen bricht; Eliminierung der Trennung; Reduktionsoperationen.

Reduktionstechniken für verzögerte und nicht gewerkschaftliche Operationen

Probleme, die bei einer verzögerten Operation auftreten können

Axiale Deformität (Verkürzung, Angulation und oder Verschiebung)

Wachstum des Granulationsgewebes

Frühe Knochenschorf

Sklerose der Frakturbrüche mit Verschluss der medullären Hohlheit

Osteoporose

Mögliche intraoperative Probleme

Ablenkung des Expanders und des intramedullären Nagels → intramedullärer Nageldurchdringung des Kortex

Winkeldeformität → Retraktor

Versetzung von abgetrennten Enden → Poller's Nagel, Plattenfixierung

Methoden zur Vorbeugung abnormaler Kraftlinien

Proximal - richtiger Einstiegspunkt

Distal - intramedullärer Nagel in der Mitte der Mittelhöhle

Komplikationen bei intramedullären Nageln

★ Infektion

★ Nervenschäden

★ verzerrte Heilung von Frakturen

★ Medizinische Frakturen

Externe Drehung, Torsion, Valgus, innere Drehung, Angulation

★ benachbarte Gelenkschmerzen

★ Fettembolie

★ Heterotope Ossifikation

★ Lungenembolie

★ Re-Fraktur

★ Thrombose

★ Gelenksteifigkeit

★ Nicht gewerkschaftsfraktur, Knochen Nicht-Gewerkschaft

★ Internal Fixationsfehler

★ Gliedmaßenverkürzung

★ andere

Komplikationen-Infektion

1.ach auf, wurden offene Frakturen als Kontraindikation gegen intramedulläre Nageln angesehen.

2. Die Inzidenz einer postoperativen Infektion bei offenen Frakturen hängt vom Status einer Weichgewebeverletzung und der Kontamination ab

Die Inzidenz von Infektionen nach offener Fraktur hängt vom Zustand der Weichteilverletzung und der Kontamination sowie der Art und Weise ab, in der das Weichgewebe verwaltet wird.

3. Intramedullary -Nägel erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer Infektion; Nicht expandierte Sperren intramedulläre Nägelfixierung ist relativ schlecht, und die Knochenenden haben

Die nicht expandierte Verriegelung intramedulläre Nagelfixierung ist relativ schlecht, wobei die mikroskopische Bewegung des gebrochenen Ende des Knochens sowie der Resthöhle, was für das Bakterienwachstum leicht ist.

V.

Fettembolie -Syndrom

1. Die Inzidenz von FES von langen tubulären Knochenbrüchen beträgt 0,5 bis 2%.

2. Die Expansion der Medulla und Nicht-Expansion des Medulla hat keinen signifikanten Einfluss auf die Lungenbeatmung.

3. Wenn die Medulla erweitert wird, sollte die Technik sanft kneten und zu viel Kraft und groben Betrieb vermeiden.

4. Die derzeitige Diagnose von FES nimmt immer noch die von Gurd 1974 vorgeschlagenen Kriterien an, und die Behandlung nach der Diagnose verzögert die beste Zeit für die Behandlung und kann schwerwiegende Folgen haben.

Verzögerte Frakturheilung und Knochen Nicht -Gewerkschaft

Verschiedene Faktoren beeinflussen die Frakturheilung nach intramedullärer Nagelfixierung, und die Ursachen können wie folgt analysiert werden.

1. Soft Gewebe, das in das Frakturende eingebettet ist

2. Trennung von Querfrakturenden

3. älteres Alter des Patienten

4. Offene Fraktur, schwere Weichgewebeverletzungen, schwerwiegende lokale Hämodialyse oder Infektion.

5. Schlechte intramedulläre Nagelfixierung

6. Kombinierte Diabetes mellitus oder andere Verbrauchskrankheiten.

Medizinische Frakturen

Medizinisch induzierte Frakturen sind hauptsächlich sekundäre Frakturen, die durch unsachgemäße Manipulation während der intramedullären Nagelfixierung verursacht werden.

Intraoperative Aufmerksamkeit sollte darauf geschenkt werden

1. Eine ungenaue Auswahl des Nageleintrittspunkts kann zu einer proximalen Fraktur führen.

2. Schieben Sie die Ausdehnung der Medulla nicht zwangs.

3. Der Eingang der Zellstoffausdehnung sollte in die gleiche Richtung wie die Richtung der Nageleinfügung sein.

4. Verwenden Sie keine Kraft, wenn Sie intramedulläre Nägel in das distale Ende einfügen.

Schmerzen in benachbarten Gelenken

1. Die Platzierung eines intramedullären Nagels beinhaltet Weichgewebe und sogar die Gelenkkapsel in der Nähe von mindestens 1 Gelenk.

2. Das Tibia -Plateau ist durch das Querknieband mit dem vorderen Rand des medialen Meniskus verbunden und bildet bis zu diesem Punkt eine sichere Zone über der Tibialduberosität. Wenn der Nagelpunkt zu nahe an der Oberseite ist oder der Durchmesser des intramedullären Nagels zu groß ist, kann er die intraartikulären Strukturen beschädigen, was zu postoperativen Knieschmerzen führt.

3.. Proximaler Vorsprung von intramedullärem Nagel und heterotopischer Ossifikation sind die Hauptursachen für Hüftschmerzen nach femoralen intramedullären Nageloperationen.

4. Proximaler Vorsprung von intramedullären Nägeln, proximaler Verriegelungsnagelreizungen und Rotatorenmanschettenstörungen sind die Hauptursachen für Schulterschmerzen nach Humerus intramedullarer Nagelung.