5 Prinzipien und chirurgische Techniken zur intramedullären Nagelanwendung!

Grundprinzipien der Marknagelung

1. Vorgeschichte der Marknagelung

Im Jahr 1910 wurden Lilienthal-Aluminium-Marknägel zur Behandlung von Femurschaftfrakturen eingesetzt.

Im Jahr 1913 verwendete Schone silberne Marknägel zur Behandlung von Unterarmfrakturen. 

Kuntscher (1900-1972) leistete große Beiträge zur Marknagelfixierung. 

Die 1960er und 1970er Jahre waren eine Zeit der rasanten Entwicklung von Marknägeln. 

Mein Land verwendet sie seit den 1990er Jahren in großen Mengen.

2. Offene Reduktion und geschlossene Reduktion

1. Gliedmaßenfrakturen können unter direkter Sicht chirurgisch reponiert oder unter Röntgenkontrolle verschlossen werden.

2. Die Heilungszeit der offenen Repositionsfraktur ist relativ lang, die intraoperativen Blutungen sind stärker und die offene Reposition zerstört die Blutversorgung zum Frakturende weiter.

3. Es wird empfohlen, so oft wie möglich eine geschlossene Reposition zu verwenden. Es kann ein Traktionsreduzierer verwendet werden, oder es kann ein kleiner Einschnitt in der Frakturebene gemacht werden, um ihn aufzuhebeln und zu reponieren, wodurch die Beeinträchtigung der Blutversorgung des Frakturendes minimiert wird.

4. Bei Versagen der geschlossenen Reposition, Umkippen oder Durchstechen von Knochenfragmenten in umgebendes Gewebe und großen verschobenen Bruchfragmenten kann eine chirurgische offene Reposition angewendet werden.

3. Fixierungsmechanismus von Marknagel

1. Die Methode der internen Marknagelfixierung ist die symmetrische zentrale interne Schienenfixierung.

2. Bei der Fixierung einer Fraktur durch einen Marknagel handelt es sich um eine spannungsverteilende Fixierung und nicht um eine spannungsabschirmende Fixierung, die der Kallusformung förderlich ist.

3. Die zentrale Fixierung ist der kortikalen externen Fixierung theoretisch überlegen, da sie den Kraftarm reduzieren und das Auftreten von Valgus-Angulation und internem Fixierungsversagen verringern kann.

4. Die intramedulläre Nagelfixierung bildet die Grundlage für eine geschlossene Reposition oder eine begrenzte offene Reposition.

4. Vorteile von Marknägeln

1. Weniger Komplikationen

2. Erweitertes Spektrum chirurgischer Indikationen

3. Feste Fixierung

4. Frühzeitiges Gelenkfunktionstraining

5. Frühe Belastung

6. Kann in Kombination mit anderen internen Fixierungen verwendet werden

Grundlegende Typen und Techniken

1. Verriegelnde und nicht verriegelnde Marknägel

2. Dynamisch und statisch verriegelnde Marknägel

3. Techniken zur Markerweiterung und nicht-markförmigen Fixierung

4. Offene und geschlossene Fixationstechniken

Ineinandergreifend und nicht ineinandergreifend

Gewöhnliche intramedulläre Nägel weisen eine geringe axiale Stabilität und eine relativ geringe Torsionsfestigkeit auf, verfügen jedoch über eine gewisse Elastizität und können sich nach einer Verformung erholen, wodurch nur ein geringes Gleiten innerhalb des Knochens verursacht wird.

Ineinandergreifende Marknägel haben eine bessere Antirotations- und Antikompressionswirkung, eine gute Fixierungsstabilität und entsprechen dem Prinzip der biologischen Fixierung. Sie werden häufig in langen Knochen der Gliedmaßen eingesetzt. Insbesondere bei Mehrsegment- und Trümmerfrakturen weisen sie eine bessere Stabilität auf als herkömmliche Marknägel.

Dynamisierung der statischen Fixierung

Statisch verriegelnde Marknägel erzeugen nur eine sehr geringe Spannungsmaskierung und werden derzeit vor allem für nicht routinemäßige Dynamisierungsmaßnahmen empfohlen.

Bei Frakturen, die 6 bis 8 Monate nach der Operation noch nicht verheilt sind, wird üblicherweise eine In-situ-Knochentransplantation oder der Ersatz erweiterter Marknägel mit Dynamisierung durchgeführt.

Die Dynamisierung kann als Mittel zur Förderung der Frakturheilung eingesetzt werden. Es wird nicht routinemäßig empfohlen, da es zu einer Verkürzung der Gliedmaßen und einer Rotationsdeformität führen kann.

Markexpansion und Nicht-Markexpansion

Durch die Markexpansion können Marknägel mit größerem Durchmesser und größerer Festigkeit eingeführt werden, was das frühe Funktionstraining fördert und die Rate gebrochener Nägel verringert.

Durch die Knochenmarkexpansion kann eine große Menge an Knochentrümmern mit osteoinduktiver Wirkung entstehen, die die Frakturheilung begünstigt.

Die Ausdehnung des Knochenmarks schädigt die Blutversorgung der Nährstoffgefäße und der endostalen Membran, Blutgefäße können sich jedoch entlang der Höhle der Marknägel regenerieren. Die Knochenmarkserweiterung kann auch die Blutzirkulation in den umliegenden Weichteilmuskeln erhöhen und dadurch die Frakturheilung fördern.

Eine Markexpansion erhöht relativ das Risiko einer Infektion und Embolie und sollte bei offenen Frakturen, Mehrfachverletzungen und komplexen Verletzungen mit Vorsicht angewendet werden.

Vorteile der Markerweiterung

① Nach der Markerweiterung vergrößert sich die Kontaktfläche zwischen Marknagel und Knochen, was die Stabilität der Fixierung verbessert. 

② Nach der Markerweiterung kann ein Marknagel mit größerem Durchmesser verwendet werden, was die Festigkeit des Marknagels erhöht und die Rate gebrochener Nägel verringert. 

③ Knochenreste nach Markausdehnung können die Bildung neuer Knochen induzieren, was die Frakturheilung begünstigt.

Im Vergleich zu Marknägeln mit Markerweiterung haben nicht-expandierte Marknägel die folgenden Vorteile

① Kürzere Operationszeit und weniger Blutung. 

② Weniger Störungen des endostalen Blutflusses bei schweren Weichteilverletzungen.

Anwendung von Marknagel

Ineinandergreifender intramedullärer Humerusnagel

Indikationen für Humerusnägel

Die Indikationen für humerale ineinandergreifende Marknägel bei der Behandlung von Humerusschaftfrakturen sind: Frakturen mit Gefäß- und Nervenschäden, Mehrfachverletzungen, instabile Frakturen, pathologische Frakturen und proximale Humerusfrakturen.

Der Bereich, der fixiert werden kann, reicht von 2 cm unterhalb des Humeruskopfes bis 3 cm oberhalb der Fossa olecrani. Sie können wählen, ob Sie es von der Schulter aus mit einem antegraden Marknagel oder vom Ellenbogen aus mit einem retrograden Nagel befestigen möchten.

Eigenschaften von Humerusnägeln

Die chirurgischen Fixierungsmethoden für Humerusschaftfrakturen sind im Wesentlichen die Plattenfixierung und die Marknagelfixierung.

Die Plattenfixierung hat starke Anti-Rotations- und Anti-Biege-Eigenschaften und ist fest fixiert, aber das chirurgische Trauma ist groß, die Wahrscheinlichkeit einer Infektion ist hoch und der Radialnerv kann leicht beschädigt werden.

Moderne ineinandergreifende und selbstsichernde Humerusnägel überwinden die Nachteile gewöhnlicher intramedullärer Nägel wie axiale Instabilität, schlechte Rotationskontrolle und die Notwendigkeit einer zusätzlichen Fixierung, sodass die Fraktur fest fixiert ist, der Blutverlust gering ist, die Ablösung des Weichgewebes geringer ist und die Markausdehnung einer lokalen Knochentransplantation entspricht, die Belastung gleichmäßig verteilt ist, der Kallus früh erscheint und nach der Operation mit funktionellen Übungen begonnen werden kann.

Femurverriegelnder Marknagel

Indikationen für femorale Verriegelungsnägel

Alle Arten von Frakturen 2 cm unterhalb des Trochanterwirbels und mehr als 9 cm vom Kniegelenk entfernt.

Alte Frakturen des mittleren Teils des Femurschafts.

Patienten mit fehlgeschlagener interner Plattenfixierung.

Merkmale des femoralen Verriegelungsnagels

Mechanische Vorteile

Der Kraftarm des femoral ineinandergreifenden Marknagels zur Fixierung von Frakturen ist länger als der von Stahlplatten, und die Kraft wird gleichmäßig auf die Mittelachse des gesamten Knochens verteilt, der sich nicht leicht biegen und verformen lässt.

Die Verriegelungsnägel an beiden Enden des Marknagels sorgen dafür, dass der Knochen von oben bis unten ein Ganzes bildet, und die Verriegelungsnägel am distalen Ende können den Drehmomentarm des Marknagels im Knochen reduzieren, eine Verkürzung und Rotation verhindern und maximale Stabilität und Festigkeit für die Frakturfixierung erreichen.

Gamma-verriegelnder intramedullärer Nagel

Indikationen für Gammanägel

Anwendbar bei verschiedenen Arten von peritrochantären Frakturen, insbesondere bei subtrochantären Frakturen.

Erweiterte Indikationen für Gamma-Nägel (Rekonstruktionsnägel).

hohe subtrochantäre Frakturen, trochantäre Frakturen kombiniert mit Femurschaftfrakturen.

Vorteile des Gamma-Nagels

Der Hauptnagel wurde durch die Kombination einer gleitenden Hüftschraube mit der intramedullären Nageltechnologie entwickelt und liegt näher an der Innenseite der Markhöhle als die dynamische Hüftplatte. Daher leitet der Gamma-Nagel das Gewicht des Patienten näher an den Femurkalkar als die dynamische Hüftplatte und erhöht so die mechanische Festigkeit des Implantats. Bei subtrochantären Frakturen mit medialer kortikaler Trümmerung erübrigt der Gamma-Nagel eine Rekonstruktion der Frakturanatomie und ist daher bei intertrochantären oder subtrochantären Frakturen von Vorteil.

Retrograde intramedulläre Femurnagelung

Hinweise auf retrograde Femurnägel

Wird hauptsächlich bei suprakondylären Femurfrakturen verwendet, einschließlich suprakondylärer Trümmerfrakturen und interkondylärer „T“- und „Y“-Trümmerfrakturen, die die Gelenkoberfläche betreffen.

Es kann auch bei Femurfrakturen unterhalb des Isthmus des Femurs eingesetzt werden.

Femurschaftfrakturen, suprakondyläre Femurfrakturen und interkondyläre Frakturen innerhalb von 20 cm vom Kniegelenk entfernt.

Diejenigen, bei denen die Plattenfixierung fehlgeschlagen ist.

Merkmale der retrograden Femurnagelung

Bei einer suprakondylären Femurfraktur handelt es sich um eine schwere Fraktur, bei der erstens die Reposition und zweitens die starke interne Fixierung schwierig ist. Es kommt zu einer hohen Inzidenz von Komplikationen wie Frakturpseudarthrose und verzögerter Heilung.

Die retrograde ineinandergreifende intramedulläre Nagelung ist in den letzten Jahren eine häufig verwendete Methode zur Behandlung von distalen Femurfrakturen. Sie weist eine gute mechanische Stabilität auf, kann die posteriore Verschiebung und Rotationsverschiebung des distalen Endes der Fraktur wirksam kontrollieren und hilft bei der frühen Gelenkbewegung.

Die suprakondyläre kombinierte Femurschaftfraktur wird mit einer verlängerten suprakondylären intramedullären Nagelung fixiert, wodurch das Problem gelöst wird, das durch eine ineinandergreifende intramedulläre Nagelung des Femurs nur schwer zu lösen ist. Das Instrument ist einfach zu bedienen, präzise in der Positionierung, zuverlässig in der Fixierung und der Patient kann nach der Operation frühe funktionelle Knieübungen durchführen.

Ineinandergreifende intramedulläre Nägel der Tibia

Indikationen für die Tibianagelung

Stabile Frakturen im mittleren Drittel der Tibia: Querfrakturen, kurze Schrägfrakturen, Pseudarthrose.

Instabile Frakturen innerhalb von 60 % der Länge der mittleren Tibia: Frakturen in der Nähe der Metaphyse, lange Spiralfrakturen, Segmentfrakturen, Trümmerfrakturen, Frakturen mit Knochendefekten.

Merkmale der Tibianagelung

Die ineinandergreifende intramedulläre Nagelung des Schienbeins wird meist bei Frakturen im mittleren Bereich des Schienbeins eingesetzt.

Obwohl es auch bei proximalen und distalen Tibiafrakturen eingesetzt werden kann, ist die Komplikationsrate höher, Fehlheilungen treten häufiger auf, das Frakturende weist in 1/2 der Fälle eine Bewegung von ≥ 1 cm auf und 1/4 der Fixierung schlägt fehl.

In der Literatur wurde nach routinemäßiger Fixierung des Wadenbeins ein besseres Ergebnis bei einer distalen Tibiafraktur als bei einer proximalen Tibiafraktur berichtet.

Chirurgische Techniken

Präoperative Vorbereitung der Spezialausrüstung

Orthopädisches Bett (Traktionsbett) oder standardmäßiges fluoroskopisches Operationsbett; Retraktor; Bildverstärker.

Richtige Auswahl der Marknagellänge für präoperative Endoprothesen

Röntgenbild

kontralaterale Messung der Gliedmaßenlänge

Marknageldurchmesser

Röntgen-Isthmusbreite

Messung der Marknagellänge

1.Durchscheinende Linealbestimmung unter C-Bogen-Maschine

Das distale und das proximale Ende des Knochens lagen auf der Mittellinie des Strahls; das Lineal verlief parallel zur Diaphyse.

2. Längenmessung anhand der Körperoberflächenmarkierungen

Femur: Spitze des Trochanter major → seitlicher Knieraum oder oberer Patellapol; Tibia: medial-lateraler Knieraum → vorderer Teil des Sprunggelenks bei Dorsalflexion des Fußes.

Intramedulläre Nageleinbringungstechnik – Zugangspunktansatz

Längsachse der Markhöhle in einer Geraden

Nicht zu nah am Einstiegspunkt

Angemessene Länge: geweitet – lang; undilatiert – kurz

(Indirekte Bestätigung des Eintrittspunkts; keine Pulpadilatation, kein Weichteilschutz erforderlich)

Paralleler femoraler intramedullärer Nageleintrittspunkt

Vorbereitung der Eintrittsstelle für einen parallelen femoralen Marknagel

Hüftbeugung und -adduktion

Längsschnitt proximal des Trochanter major

Nicht zu weit zurück

Platzierung des Führungsstifts

Platzierung des Weichteilschildes

Eintrittspunkt des retrograden femoralen Marknagels

30° Kniebeugung

Längsachse des Führungsstifts in die gleiche Richtung wie die Markhöhle des distalen Femurschafts

Einbringen des Kirschner-Pins in den distalen Femur über das Patellaband durch die Schutzhülle: orthogonal - Mitte der Fossa intercondylaris des Femurs; lateral - Blumensaats Linie

Ausgangspunkt der PCL ohne Verletzung

Paralleler tibialer intramedullärer Nageleintrittspunkt

Auf der Mittellinie der Markhöhle

Vorderer Rand des Tibiaplateaus

Möglichst hoch, ohne das Plateau zu beschädigen

Maximale Kniebeugung

Inzision Tuberositas tibiae-unterer Pol der Patella entlang der Markhöhle

Öffnen Sie die Markhöhle: Führungsstift im 15°-Winkel zur Sagittalebene der Längsachse des Tibiaschafts

Position des Bildverstärkers

Markierungstechniken

Elektrisch betriebene Untersetzung

frische Brüche

Manuelle Reduzierung

alte Fraktur mit Pseudarthrose, Sklerose in der Markhöhle

Kein Tourniquet unter Inflation

Die Durchblutung ist das beste Kühlmittel

Repositionierungstechniken

Parallele femorale Marknagelung

Gründe für Schwierigkeiten bei der Wiederherstellung von Femurfrakturen

Eine dicke Weichgewebeumhüllung ermöglicht keinen direkten Zugang zum Knochen

Der Nadeleintrittspunkt kann nicht direkt visualisiert werden

Adduktion des Hüftgelenks → Spannung der Beckenfaszie → Frakturverkürzung

Reposition der Tibiafraktur

Manipulation

Meist subkutan und leicht zu ertasten

Stabilisierte Fraktur – mittlere oder distale Fraktur vom Typ A und B

Schrägfrakturen – übertrieben

Marknagelung→Verdrängungswerkzeuge

Ergänzende Minderungsmaßnahmen

Punktreduktionszange

Schienbein; perkutane Anwendung oder Wundanwendung

Große Retraktoren (Zahnspangen)

verzögerte Reduktion; Verkürzung der Gliedmaßen

Temporäre Schanzsche Schrauben

① Femur, Tibia

② So nah wie möglich an der Bruchlinie

③ Proximale Fraktur, einzelne kortikale Verwendung

④Verwenden Sie zum einfachen Manövrieren ein Universalbohrfutter mit T-Griff

Pollernagel

①Metaphysäre Fraktur (Korrektur der Kraftlinie, Stabilisierung der Restauration, Wiederherstellung der Operation)

② Schrägfraktur der distalen Tibia oder des Femurs (Scherbeanspruchung → Druck)

③ Schlecht positionierte Marknägel dringen während der sekundären Operation in den alten Markkanal ein

④ Schlechter Eintrittspunkt, schlechte proximale Frakturausrichtung (Schraube senkrecht zur möglichen Verschiebung des Endoplants platziert)

Extra breites Tourniquet

① Schienbein

② ergänzt durch Traktion oder Retraktor

③ Bei schweren Weichteilverletzungen mit Vorsicht anwenden

④ Fassen Sie sich kurz

⑤ Markausdehnung im aufgeblasenen Zustand verhindern

Reihenfolge der Nagelverriegelung: distal, dann proximal

Vorteile

Leichtigkeit des Rückstoßes, Kompression von Bruchbrüchen; Beseitigung der Trennung; Reduktionsmaßnahmen.

Reduktionstechniken für verzögerte und Pseudarthrosenoperationen

Probleme, die bei einer verspäteten Operation auftreten können

Axiale Deformität (Verkürzung, Abwinkelung und/oder Verschiebung)

Einwachsen von Granulationsgewebe

Früher Knochenschorf

Sklerose von Frakturbrüchen mit Verschluss der Markhöhle

Osteoporose

Mögliche intraoperative Probleme

Auslenkung des Expanders und des Marknagels → Marknagelpenetration der Kortikalis

Winkelfehlstellung → Retraktor

Luxation abgetrennter Enden → Poller-Nagel, Plattenfixierung

Methoden zur Verhinderung abnormaler Kraftlinien

Proximal – korrekter Eintrittspunkt

Distal – Marknagel im Zentrum der Markhöhle

Komplikationen der Marknagelung

★Infektion

★Nervenschaden

★Verzerrte Heilung von Frakturen

★Medizinische Frakturen

Außenrotation, Torsion, Valgus, Innenrotation, Angulation

★Angrenzende Gelenkschmerzen

★Fettembolie

★Heterotope Ossifikation

★Lungenembolie

★Refraktur

★Thrombose

★Gelenksteifheit

★Pseudarthrose der Fraktur, Knochenpseudarthrose

★Versagen der internen Fixierung

★Verkürzung der Gliedmaßen

★Andere

Komplikationen – Infektion

1. Offene Frakturen galten schon früh als Kontraindikation für eine Marknagelung.

2. Die Inzidenz postoperativer Infektionen bei offenen Frakturen hängt vom Status der Weichteilverletzung und Kontamination ab

Die Inzidenz einer Infektion nach einer offenen Fraktur hängt vom Zustand der Weichteilverletzung und -kontamination sowie von der Art und Weise ab, wie das Weichteilgewebe behandelt wird.

3. Dünnere Marknägel erhöhen das Infektionsrisiko; Bei nicht erweiterten, verriegelnden Marknägeln ist die Fixierung relativ schlecht, und die Knochenenden haben eine relativ schlechte Fixierung

Die nicht-expandierte intramedulläre Nagelfixierung ist relativ schlecht, mit mikroskopischer Bewegung des gebrochenen Endes des Knochens und einem verbleibenden Hohlraum, in dem sich leicht Bakterien vermehren können.

4. Die Verwendung einer erweiterten und begrenzt erweiterten Markfixierung verbessert nicht nur die Stabilität der Fraktur, sondern vermeidet auch die Entstehung eines Totraums.

Fettembolie-Syndrom

1. Die Inzidenz von FES bei Frakturen langer Röhrenknochen beträgt 0,5 % bis 2 %.

2. Die Ausdehnung des Marks und die Nichtausdehnung des Marks haben keinen signifikanten Einfluss auf die Lungenventilation.

3. Bei der Erweiterung des Marks sollte die Technik sanft geknetet werden, wobei zu viel Kraft und raues Vorgehen vermieden werden sollten.

4. Die aktuelle Diagnose von FES basiert immer noch auf den von Gurd 1974 vorgeschlagenen Kriterien, und die Behandlung nach der Diagnose wird den besten Zeitpunkt für die Behandlung verzögern und kann schwerwiegende Folgen haben.

Verzögerte Frakturheilung und Knochenpseudarthrose

Verschiedene Faktoren beeinflussen die Frakturheilung nach intramedullärer Nagelfixierung, und die Ursachen können wie folgt analysiert werden.

1. Weichgewebe, eingebettet in das Frakturende

2. Trennung der Querbruchenden

3. Höheres Alter des Patienten

4. Offene Fraktur, schwere Weichteilverletzung, schwere lokale Hämodialyse oder Infektion.

5. Schlechte intramedulläre Nagelfixierung

6. Kombinierter Diabetes mellitus oder andere Schwindsuchterkrankungen.

Medizinische Frakturen

Bei medizinisch bedingten Frakturen handelt es sich überwiegend um Sekundärfrakturen, die durch unsachgemäße Manipulation bei der Marknagelfixierung entstehen.

Auf intraoperative Aufmerksamkeit sollte geachtet werden

1. Eine ungenaue Auswahl des Nageleintrittspunkts kann zu einer proximalen Fraktur führen.

2. Drücken Sie die Ausdehnung des Marks nicht mit Gewalt hinein.

3. Der Eintritt der Pulpaexpansion sollte in die gleiche Richtung wie die Nagelinsertionsrichtung liegen.

4. Beim Einbringen der Marknägel in das distale Ende keine Gewalt anwenden.

Schmerzen in benachbarten Gelenken

1. Die Platzierung eines Marknagels betrifft Weichgewebe und sogar die Gelenkkapsel in der Nähe von mindestens einem Gelenk.

2. Das Tibiaplateau ist durch das Knieband mit der Vorderkante des Innenmeniskus verbunden und bildet bis zu diesem Punkt eine sichere Zone oberhalb der Tuberositas tibiae. Liegt der Nagelpunkt zu weit oben oder ist der Durchmesser des Marknagels zu groß, kann es zu Schäden an den intraartikulären Strukturen und damit zu postoperativen Knieschmerzen kommen.

3. Proximaler Vorsprung des Marknagels und heterotope Ossifikation sind die Hauptursachen für Hüftschmerzen nach femoralen Marknageloperationen.

4. Proximaler Vorsprung von Marknägeln, Reizung des proximalen Verriegelungsnagels und Störung der Rotatorenmanschette sind die Hauptursachen für Schulterschmerzen nach intramedullärer Humerusnagelung.