5 Прынцыпы прымянення пазногцяў і прынцыпы прымянення пазногцяў і хірургічныя метады!

Асноўныя прынцыпы ўнутрымедулярнага цвікоў

1. Гісторыя ўнутрымедулярнага цвікоў

У 1910 годзе для лячэння пераломаў валлі былі выкарыстаны ліліентальскі алюмініевы пазногці.

У 1913 годзе Schone выкарыстаў срэбныя ўнутраныя пазногці для лячэння пераломаў перадплечча. 

Kuntscher (1900-1972) унёс вялікі ўклад ва ўмацаванне пазногцяў. 

1960 -я і 1970 -я гады былі перыядам хуткага развіцця ўнутрымедулярных пазногцяў. 

Мая краіна выкарыстоўвае іх у вялікай колькасці з 1990 -х.

2. Адкрытае зніжэнне і закрытае скарачэнне

1. Пераломы канечнасці можна хірургічна зніжана пры непасрэдным зроку або закрытым пад рэнтгенаўскім маніторынгам.

2. Час лячэння пералому адкрытага зніжэння адносна доўгі, интраоперационное крывацёк - гэта хутчэй, а адкрытае зніжэнне яшчэ больш разбурае кровазабеспячэнне да канца пералому.

3. Рэкамендуецца як мага больш выкарыстоўваць закрытае скарачэнне. Можна выкарыстоўваць цягу, альбо на плоскасці пералому можна зрабіць невялікі разрэз, каб падняць і паменшыць, тым самым мінімізуючы ўмяшанне ў кровазабеспячэнне да канца пералому.

4. Для закрыцця адмовы ад скарачэння, фрагментам касцяной тканіны або пранізлівым навакольным тканінам, а таксама вялікім зрушаным фрагментам пералому можна выкарыстоўваць хірургічнае адкрытае зніжэнне.

3. Механізм фіксацыі ўнутрымедулярнага пазногця

1. Спосаб унутрамедулярнай унутранай фіксацыі пазногцяў з'яўляецца сіметрычнай цэнтральнай унутранай фіксацыяй.

2. Фіксацыя пералому ўнутрымедулярным пазногцям-гэта фіксацыя стрэсу, а не фіксацыя стрэсу, што спрыяе фарміраванню каллюса.

3. Цэнтральная фіксацыя тэарэтычна пераўзыходзіць знешнюю фіксацыю коры, што можа паменшыць сілу, знізіць частату вуглавога вальгуса і недастатковасць унутранай фіксацыі.

4. Інтрамедулярная фіксацыя пазногцяў забяспечвае аснову для закрытага зніжэння або абмежаванага адкрытага зніжэння.

4. Задачы ўнутрымедулярных пазногцяў

1. Менш ускладненняў

2. Пашыраны аб'ём хірургічных паказанняў

3. Фірмальная фіксацыя

4. Навучанне ранняга сумеснага функцыянавання

5. Ранняе падшыпнік вагі

6. Можна выкарыстоўваць у спалучэнні з іншай унутранай фіксацыяй

Асноўныя тыпы і прыёмы

1. Заключэнне і не заблакіраваны ўнутрымедуллярныя пазногці

2. Дынамічны і статычны фіксатар унутрымедуллярных пазногцяў

3. Медулярны пашырэнне і метады немедуллярной фіксацыі

4. Адкрытыя і закрытыя метады фіксацыі

Пераплятанне і не ўключэнне

Звычайныя нутрамедулярныя пазногці маюць дрэнную восевую ўстойлівасць і адносна нізкую трываласць кручэння, але яны маюць пэўную эластычнасць і могуць аднавіцца пасля дэфармацыі, што выклікае толькі невялікую колькасць слізгацення ўнутрыбона.

Злучэнне ўнутрымедуллярных пазногцяў мае лепшыя анты-ратацыі і анты-арпрэсійныя эфекты, добрая стабільнасць фіксацыі і адпавядаюць прынцыпу біялагічнай фіксацыі. Яны шырока выкарыстоўваюцца ў доўгіх костках канечнасцяў. Асабліва для мульты-сегментаў і абгрунтаваных пераломаў яны маюць лепшую стабільнасць, чым звычайныя ўнутрымедулярныя пазногці.

Дынамізацыя статычнай фіксацыі

Статычныя замыканне ўнутрымедулярных пазногцяў даюць вельмі мала стрэс-маскіроўкі і ў цяперашні час выступаюць за нестандартныя дзеянні дынамізацыі.

Для пераломаў, якія не вылечваліся праз 6 - 8 месяцаў у пасляаперацыйным перыядзе, звычайна выкарыстоўваецца прышчэпка костак або замена пашыраных нутрамедулярных пазногцяў з дынамізацыяй.

Дынамізацыя можа быць выкарыстана ў якасці сродку для прасоўвання вылячэння пералому. Гэта не рэкамендуецца рэгулярна, таму што гэта можа прывесці да скарачэння канечнасцяў і дэфармацыі павароту.

Пашырэнне мозгу і пашырэнне, якое не

Пашырэнне мозгу можа ўставіць нутрамедулярнымі пазногцямі з вялікім дыяметрам і большай трываласцю, што спрыяе ранняй функцыянальнай трэніроўцы і зніжае хуткасць парушаных пазногцяў.

Пашырэнне мозгу можа стварыць вялікую колькасць касцявога смецця з астэаіндуктыўным эфектам, што спрыяе вылячэнню пералому.

Пашырэнне мозгу пашкодзіць кровазабеспячэнне пажыўных сасудаў і эндастальнай мембраны, але крывяносныя пасудзіны могуць аднаўляцца ўздоўж паражніны ўнутрымедулярных пазногцяў. Пашырэнне мозгу таксама можа павялічыць кровазварот у навакольных мяккіх тканінах, спрыяючы тым самым гаення пералому.

Пашырэнне мозгу адносна павялічвае верагоднасць заражэння і эмбаліі, і павінна быць выкарыстана з асцярожнасцю для адкрытых пераломаў, шматлікіх траўмаў і складаных траўмаў.

Перавагі медуллярнага пашырэння

① Пасля медуллярного пашырэння плошча кантакту паміж нутрамедулярным цвіком і косткай павялічваецца, што паляпшае стабільнасць фіксацыі. 

② Пасля медуллярного пашырэння можа быць выкарыстаны большы дыяметр пазногцяў, што павялічвае трываласць нутрамедулярнага пазногця і зніжае хуткасць зламаных пазногцяў. 

③ Касцяны смецце пасля мазгавога пашырэння можа выклікаць утварэнне новых костак, што спрыяе вылячэнню пералому.

У параўнанні з медулярны

① Кароткі час працы і менш крывацёку. 

② Менш умяшання ў эндостэальны крывацёк у выпадках з цяжкімі траўмамі мяккіх тканін.

Прымяненне ўнутрымедулярнага пазногця

Плечавы заплясканне ўнутрымедулярнага пазногця

Паказанні да плечавых пазногцяў

Паказанні на ўключэнне плечавых пазногцяў пры лячэнні пераломаў плечавых валаў: пераломы з пашкоджаннем сасудаў і нерва, множнымі траўмамі, нестабільнымі пераломамі, паталагічнымі пераломамі і праксімальнымі пераломамі.

Дыяпазон, які можна выправіць, знаходзіцца ад 2 см ніжэй гувачнай галоўкі да 3 см над ямкай -олекранона. Вы можаце выправіць яго з пляча з дапамогай ўнутрымедулярнага пазногця альбо з локця з рэтраградным пазногцям.

Характарыстыка плечавых пазногцяў

Метады хірургічнай фіксацыі для пераломаў плечавы вала ў асноўным фіксацыя пласцінак і інтрамедулярная фіксацыя пазногцяў.

Фіксацыя пліты валодае моцнымі антыгратацыямі і супрацьтушэннымі ўласцівасцямі і трывала замацоўваецца, але хірургічная траўма вялікая, верагоднасць заражэння высокая, а радыяльны нерв лёгка пашкоджаны.

Modern humeral interlocking and self-locking nails overcome the shortcomings of ordinary intramedullary nails such as axial instability, poor rotation control, and the need for additional fixation, so that the fracture is firmly fixed, the blood loss is small, the soft tissue stripping is less, and the medullary expansion is equivalent to local bone transplantation, the load is evenly distributed, the callus appears early, and functional exercise можна пачаць пасля аперацыі.

Сцягна злучэнне ўнутрымедулярнага пазногця

Паказанні да пазногцяў з сцегнавымі залозамі

Усе тыпы пераломаў на 2 см ніжэй трахантэрычнага пазванка і больш за 9 см ад калена.

Старыя пераломы сярэдняй часткі сцегнавой валы.

Пацыенты з няўдалай унутранай фіксацыяй пласціны.

Асаблівасці пазногцяў сцягна

Механічныя перавагі

Сілавая рука сцягна, які заключаецца ў нутрамедулярны цвік для выпраўлення пераломаў, даўжэй, чым у сталёвых пласцінах, і сіла раўнамерна размеркавана на цэнтральнай восі ўсёй косці, якую няпроста сагнуць і дэфармаваць.

Замацавальныя пазногці на абодвух канцах интрамедуллярного пазногця робяць косці цэлым зверху ўніз, а замыкаючыя пазногці на дыстальным канцы могуць паменшыць крутоўны момант унутрамедулярнага пазногця ў косці, прадухіліць скарочанасць і кручэнне, а таксама дасягнуць максімальнай устойлівасці і цвёрдасці для фіксацыі пералому.

Гама -забруджванне ўнутрымедулярнага пазногця

Паказанні для пазногцяў гама

Дастасавальна да розных тыпаў перытрахантных пераломаў, асабліва субтрахантэрычных пераломаў.

Пашыраныя ўказанні на пазногці гама (рэканструкцыя)

Высокія субтрахантныя пераломы, трахантеркі ў спалучэнні з пераломамі вал сцегнавой косткі.

Перавагі Gamma Nail

Распрацаваны шляхам спалучэння рассоўнага шруба з сцягна з унутрамедулярнымі тэхналогіямі пазногцяў, галоўны цвік бліжэй да ўнутранай часткі медуллярнай паражніны, чым дынамічная тазасцегнавая пласціна, таму пазногці гама праводзіць вагу пацыента бліжэй да кальцы сцягна, чым дынамічная пласцінка сцягна, павялічваючы механічную сілу імплантата. Для субтрахантэрычных пераломаў, якія ўключаюць медыяльную коркавую абгрунтаванне, пазногці гама дазваляе пазбегнуць неабходнасці рэканструкцыі анатоміі пералому, таму гэта выгадна для межтрахантных пераломаў або субтрахантных пераломаў.

Рэтраграднае ўнутрымедуллярное прыбіванне сцягна

Указанні на рэтраградныя пазногці сцягна

У асноўным выкарыстоўваецца пры надкондылярным пераломе сцегнавых костак, уключаючы надкондылярныя пераломы і міжкондилальное 't ' і 'y ', абумоўленыя пераломы, якія прадугледжваюць сустаўную паверхню.

Ён таксама можа быць выкарыстаны для пераломаў сцягна пад пярэстрымем сцягна.

Вал сцегнавой косткі, супракондилавый сцегнавой косткі і пераконкілеравыя пераломы ў межах 20 см ад каленнага сустава.

Тыя, хто не атрымала фіксацыі пласцінак.

Характарыстыка рэтраграднай сцегнавой цвікоў

Супракондилавый пералом сцегнавой косткі з'яўляецца сур'ёзным пераломам з цяжкасцю, па -першае, зніжэннем і па -другое, моцнай унутранай фіксацыяй. Існуе высокая частата ўскладненняў, такіх як непрафсаюз і затрымка.

У апошнія гады рэтраградны замацаванне ўнутрымедулярнага цвікоў - гэта агульнапрыняты метад лячэння дыстальнага пералому сцягна ў апошнія гады, які валодае добрай механічнай устойлівасцю, можа эфектыўна кантраляваць задняе зрушэнне і кручэнне перамяшчэння дыстальнага канца пералому і дапамагае ў руху ранняга сустава.

Супракондилавые камбінаваны пералом сцегнавых ствалавых замацавана з падаўжаным надкондылярным інтрамедулярным цвіком, што вырашае праблему, якую цяжка вырашыць шляхам злучэння нутрамедулярнага цвікоў сцягна. Інструмент просты ў працы, дакладным у пазіцыянаванні, надзейным у фіксацыі, і пацыент можа выконваць раннія функцыянальныя практыкаванні на калене пасля аперацыі.

Змяненне большеберцовой косткі ўнутрымедулярных пазногцяў

Паказанні да цвікоў большеберцовой косткі

Устойлівыя пераломы ў сярэдзіне 1/3 галёнкі: папярочныя пераломы, кароткія касыя пераломы, псеўдартроз.

Нестабільныя пераломы ў межах 60% ад даўжыні сярэдняй большеберцовой косткі: пераломы каля метафіза, доўгія спіральныя пераломы, сегментарныя пераломы, пераломы, пераломы з дэфектамі костак.

Характарыстыка большеберцовой цвікі

Злучэнне ўнутрымедулярнага цвіку большеберцовой косткі ў асноўным выкарыстоўваецца для пераломаў большеберцовой косткі.

Хоць ён таксама можа быць выкарыстаны для праксімальных і дыстальных пераломаў большеберцовой косткі, хуткасць ускладненняў вышэй, малыён часцей узнікае, канец пералому мае ≧ 1 см руху ў 1/2 выпадкаў, а 1/4 фіксацыі не працуе.

У літаратуры паведамляецца пра лепшы вынік дыстальнага пералому большеберцовой косткі, чым праксімальны пералом большеберцовой косткі пасля звычайнай фібулы.

Хірургічныя метады

Перадаперацыйная падрыхтоўка спецыяльнага абсталявання

Артапедычная ложак (цягавы ложак) або стандартны флюараскапічны хірургічны ложак; рэтрактар; ўзмацненне малюнка.

Правільны выбар интрамедуллярной даўжыні пазногцяў для перадаперацыйных эндопротез

Рэнтгенаграфія

Вымярэнне кантралатэральнай даўжыні канечнасці

Унутрамедулярны дыяметр цвікоў

шырыня рэнтгена

Вымярэнне даўжыні пазногцяў унутрымедуляра

1. Вызначэнне лінейкі па трансліку пад машынай C-ARM

Дыстальныя і праксімальныя канцы косці знаходзіліся на цэнтральнай лініі прамяня; Кіраўнік быў паралельны дыяфізу.

2. Вымярэнне даўжыні ў залежнасці ад маркіроўкі паверхні цела

Сцягна: наканечнік большага трохантэра → бакавая прастора калена або цудоўны слуп кубка; Галёнкасць: Медыяльна-латэральная прастора калена → пярэдні аспект галёнкаступнёвага сустава ў дорсіфлексіі ступні.

Інтрамедулярная тэхніка ўвядзення пазногцяў - падыход да кропкі ўваходу

Падоўжная вось медуллярной паражніны па прамой лініі

Не занадта блізка да пункту ўваходу

Адпаведная даўжыня: пашыраная - доўга; Нейлава - кароткае

(Ускоснае пацверджанне пункту ўваходу; адсутнасць мякаці, не патрабуецца абарона мяккіх тканін)

Паралельная сцягна ўводу ўводу пазногцяў

Падрыхтоўка пункту ўваходу да паралельнага сцегнавога нутрамедулярнага пазногця

Згінанне і адключэнне сцягна

Падоўжны разрэз, блізкі да большага трахантэра

Не занадта далёка назад

Размяшчэнне накіроўвалых штыфтоў

Размяшчэнне шчыта мяккай тканіны

Рэтраградная сцягна ўводу ўводу пазногцяў

30 ° згінанне калена

Доўгая вось накіроўвалых штыфтаў у тым жа кірунку, што

Увядзенне штыфта Кіршнера ў дыстальную сцягна праз звязку звязкі праз ахоўны рукав: артаганальны - сярэдзіна міжкондилавай ямкі сцягна; бакавая - лінія Blumensaat

Адпраўная кропка PCL без траўмаў

Паралельная большеберцовая ўнутрымедуллярная кропка ўваходу ў пазногці

На цэнтральнай лініі медуллярнай паражніны

Пярэдні край большеберцовой плато

Як мага вышэй, не пашкоджваючы плато

Максімальнае згінанне калена

Разрэз з большеберцовой дамоннасці, які не працуе, празкоце

Адкрыйце медуллярную паражніну: накіроўвае штыфт пры 15 ° да сагітальнай плоскасці падоўжнай восі стрыжня большеберцовой косткі

Становішча ўзмацняльніка малюнка

Метады мору

Зніжэнне электрычнага харчавання

Свежыя пераломы

Ручны памяншэнне

Стары пералом пры псеўдаартрозе, склерозу ў медуллярной паражніны

Няма джаходу пры інфляцыі

Кружу крыві - лепшы цепланосбіт

Метады перастаноўкі

Паралельная сцегнавая ўнутрымедулярны цвік

Прычыны складанасці ў аднаўленні пераломаў сцягна

Тоўстая абгортка мяккіх тканін не дазваляе прамога доступу да косці

Пункт уводу іголкі не можа быць непасрэдна візуалізаваны

Аддукцыя сустава тазасцегнавага сустава → Напружанне фасцыі iliac → скарачэнне пералому

Зніжэнне пералому большеберцовой косткі

Маніпуляцыя

У асноўным падскурны і просты ў пальпацыі

Стабілізаваны пералом - сярэдні або дыстальны пералом тыпу A і B

Касыя пераломы - празмерна

Інтрамедулярны цвік → Інструменты зрушэння

Дапаможныя меры скарачэння

Пункты скарачэння кропак

галёнка; чрескожное альбо ўжыванне раны

Вялікія рэтрактары (брекеты)

адтэрмінаванае зніжэнне; Скарачэнне канечнасцяў

Часовыя шрубы Schanz

① сцягна, галёнка

② як мага бліжэй да лініі пералому

③ Праксімальны пералом Адзінае карыка

④ Выкарыстоўвайце універсальны патрон з T-ручкай для лёгкага манеўру

Паскарыць пазногаць

①metaphyseal пералом (выпраўленне лініі сілы, стабілізацыя рэстаўрацыі, аднаўленне працы)

② касы пералом дыстальнай галёнкі або сцягна (напружанне зруху → ціск)

③ дрэнна размешчаны ўнутрымедулярны

④ Дрэнная кропка ўваходу, дрэнны праксімальны выраўноўванне пералому (шруба, размешчаная перпендыкулярна да магчымага зрушэння эндаплантата)

Дадатковы жарт

① галёнка

② Дапоўнены цягай альбо рэтрактарам

③ Выкарыстанне з асцярожнасцю пры цяжкіх траўмах мяккіх тканін

④ трымайце яго кароткім

⑤ Забараніць медуллярнае пашырэнне ў завышаным стане

Паслядоўнасць блакіроўкі пазногцяў: дыстальны, тады праксімальны

Перавагі

Лёгкасць перабояў, сціск разломаў пералому; ліквідацыя падзелу; Аперацыі па скарачэнні.

Метады скарачэння для затрымкі і аперацыі

Праблемы, з якімі могуць узнікнуць пры затрымцы аперацыі

Восевая дэфармацыя (скарочанае, вугловае і або зрушэнне)

Рост грануляцыйнай тканіны

Раннія касцяныя лукавікі

Склероз пералому парушаецца з закрыццём медуллярнай паражніны

Астэапароз

Магчымыя интраоперационныя праблемы

Адхіленне пашыральніка і ўнутрымедуллярного пазногця → Унутрамедулярны пранікненне цвікоў кары кары

Вуглавая дэфармацыя → рэтрактар

Дыслакацыя адсечаных канцоў → пазногаць Poller, фіксацыя пласцінак

Метады прадухілення паталагічных сілавых ліній

Праксімальны - правільная кропка ўваходу

Дыстальны - унутрамедулярны цвік у цэнтры медуллярнай паражніны

Ускладненні ўнутрымедулярнаму цвіку

★ Інфекцыя

★ Пашкоджанне нерва

★ скажонае вылячэнне пераломаў

★ Медыцынскія пераломы

Знешняе кручэнне, кручэнне, вальгус, унутранае кручэнне, вуглаванне

★ Боль у сумежнай суставах

★ тлушчавая эмбалія

★ гетэратопічная акасцяненне

★ Лёгачная эмбалія

★ паўторны фрактам

★ Тромбоз

★ Скрытасць суставаў

★ Непраект пералому, косці Ununion

★ Збой унутранай фіксацыі

★ Скарачэнне канечнасці

★ Іншае

Ускладненні-інфекцыя

1. Навучанае, адкрытыя пераломы лічыліся супрацьпаказаннем да нутрамедулярнага цвікоў.

2. Частата пасляаперацыйнай інфекцыі пры адкрытых пераломах залежыць ад статусу пашкоджання мяккіх тканін і забруджвання

Частата заражэння пасля адкрытага пералому залежыць ад стану пашкоджання мяккіх тканін і забруджвання, а таксама да спосабу кіравання мяккай тканінай.

3. ТУТ ІНТЭМЕРДЫЛАРНЫЯ ПАВЕДАМЛЕННІ павялічваюць верагоднасць заражэння; Не пашыраная фіксацыя пазногцяў, якія не пашыраюцца, адносна дрэнная, і касцяныя канцы маюць

Не пашыраная фіксацыя пазногцяў, якая не пашыраецца, адносна дрэнная, пры мікраскапічным руху зламанага канца косці, а таксама рэшткавай паражніны, што лёгка для росту бактэрый.

4. Выкарыстанне пашыранай і абмежаванай пашыранай медуллярнай фіксацыі не толькі паляпшае стабільнасць пералому, але і дазваляе пазбегнуць стварэння мёртвай прасторы.

Сіндром тлушчу эмбаліі

1. Частата FES доўгіх трубчастых пераломаў косці складае 0,5% да 2%.

2. Пашырэнне мазгавога мозгу і не распаўсюджванне мазгавога мозгу не аказвае істотнага ўплыву на лёгачную вентыляцыю.

3.Калі пашыраючы мазгавое мазгавое мазгавое, тэхніка павінна мякка размінаць, пазбягаючы занадта вялікай сілы і грубай працы.

4. Сучасны дыягназ FES па -ранейшаму прымае крытэрыі, прапанаваныя Гурдам у 1974 годзе, і лячэнне пасля дыягностыкі затрымлівае лепшы час для лячэння і можа мець сур'ёзныя наступствы.

Затрымка вылячэння пералому і косці

Розныя фактары ўплываюць на гаенне пералому пасля ўнутрымедулярнай фіксацыі пазногцяў, і прычыны могуць быць прааналізаваны наступным чынам.

1. Скарочаная тканіна, убудаваная ў канцы пералому

2. Падзел папярочнага пералому заканчваецца

3. старэйшы ўзрост пацыента

4. Адкрыты пералом, сур'ёзная траўма мяккіх тканін, сур'ёзны мясцовы гемадыяліз або інфекцыя.

5. Дрэнная інтрамедулярная фіксацыя пазногцяў

6. Камбінаваны цукровы дыябет або іншыя спажывецкія захворванні.

Медыцынскія пераломы

Пераломы, выкліканыя медыцынскімі, у асноўным з'яўляюцца другаснымі пераломамі, выкліканымі няправільнай маніпуляцыяй падчас нутрамедулярнай фіксацыі пазногцяў.

Варта звярнуць унутрааперацыйную ўвагу

1. Недакладны выбар кропкі ўводу пазногцяў можа прывесці да праксімальнага пералому.

2. Не прымушайце настойліва націскаць на пашырэнне мазгавога мозгу.

3. Уваход з пашырэннем мякаці павінен быць у тым жа кірунку, што і кірунак устаўкі пазногцяў.

4. Не выкарыстоўвайце сілу пры ўстаўцы ўнутрымедулярных пазногцяў у дыстальны канец.

Боль у суседніх суставах

1. Размяшчэнне ўнутрымедулярнага пазногця ўключае мяккія тканіны і нават капсулу суставаў у непасрэднай блізкасці не менш за 1 сустаў.

2. Большеберцовы плато звязаны з пярэднім краем медыяльнага меніска папярочнай звязкай на калене і ўтварае бяспечную зону над грудной шылёвай косцю да гэтага моманту. Калі кропка прыёму занадта блізка да верхняй часткі або дыяметр интрамедуллярного цвіка занадта вялікая, гэта можа прывесці да пашкоджання ўнутрысуставічных структур, што прывядзе да пасляаперацыйнай болі ў калене.

3. Праксімальнае выпінанне ўнутрымедулярнага пазногця і гетэратопічнай акасцянення - асноўныя прычыны болю ў сцягне пасля аперацыі на сцегнавой частцы пазногцяў.

4. Праксімальнае выпінанне ўнутрымедулярных пазногцяў, праксімальнае забруджванне пазногцяў і ўмяшанне абшэўкі рататара з'яўляюцца асноўнымі прычынамі болю ў плячах пасля плечавага нутрамедулярнага цвікоў.