5 nguyên tắc đắp móng có khung và kỹ thuật phẫu thuật!

Nguyên tắc cơ bản của việc đóng đinh nội tủy

1. Tiền sử đóng đinh nội tủy

Năm 1910, đinh nội tủy bằng nhôm Lilienthal được sử dụng để điều trị gãy xương đùi.

Năm 1913, Schone đã sử dụng đinh có khung bạc để điều trị gãy xương cẳng tay. 

Kuntscher (1900-1972) đã có những đóng góp to lớn cho việc cố định móng bằng phương pháp nội tủy. 

Những năm 1960 và 1970 là thời kỳ phát triển nhanh chóng của móng tay có khung. 

đất nước tôi đã sử dụng chúng với số lượng lớn từ những năm 1990.

2. Giảm mở và giảm đóng

1. Gãy xương chi có thể được phẫu thuật nắn chỉnh dưới tầm nhìn trực tiếp hoặc đóng lại dưới sự theo dõi của tia X.

2. Thời gian lành vết thương gãy hở tương đối dài, chảy máu trong phẫu thuật nhiều hơn và việc giảm mở tiếp tục phá hủy nguồn cung cấp máu cho đầu gãy.

3. Nên sử dụng giảm đóng càng nhiều càng tốt. Có thể sử dụng dụng cụ giảm lực kéo hoặc có thể rạch một đường nhỏ trên mặt phẳng gãy để cạy và thu nhỏ, do đó giảm thiểu sự can thiệp vào việc cung cấp máu đến đầu gãy.

4. Đối với trường hợp không thể nắn kín, mảnh xương bị lật hoặc xuyên qua các mô xung quanh và các mảnh xương gãy di lệch lớn, có thể sử dụng phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh mở.

3. Cơ chế cố định của móng tay có khung

1. Phương pháp cố định bên trong móng tay có khung là cố định nẹp bên trong trung tâm đối xứng.

2. Việc cố định vết gãy bằng đinh có khung là phương pháp cố định phân bổ ứng suất chứ không phải cố định che chắn ứng suất, có lợi cho việc hình thành mô sẹo.

3. Về mặt lý thuyết, cố định trung tâm tốt hơn cố định bên ngoài vỏ não, có thể làm giảm lực cánh tay, giảm tỷ lệ lệch góc và thất bại cố định bên trong.

4. Cố định móng bằng phương pháp nội tủy cung cấp cơ sở cho việc nắn chỉnh đóng hoặc nắn mở hạn chế.

4.Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tủy

1. Ít biến chứng hơn

2. Mở rộng phạm vi chỉ định phẫu thuật

3. Cố định chắc chắn

4. Rèn luyện chức năng khớp sớm

5. Mang trọng lượng sớm

6. Có thể được sử dụng kết hợp với các thiết bị cố định bên trong khác

Các loại và kỹ thuật cơ bản

1. Móng tay có khung có khóa và không có khóa

2. Móng tay có khung khóa động và tĩnh

3. Kỹ thuật nong tủy và cố định không tủy

4. Kỹ thuật cố định đóng và mở

Liên động và không liên động

Móng tay có khung thông thường có độ ổn định trục kém và độ bền xoắn tương đối thấp, nhưng chúng có độ đàn hồi nhất định và có thể phục hồi sau khi biến dạng, chỉ gây ra một lượng nhỏ trượt trong xương.

Móng tay có khung lồng vào nhau có tác dụng chống xoay và chống nén tốt hơn, độ ổn định cố định tốt và phù hợp với nguyên tắc cố định sinh học. Chúng được sử dụng rộng rãi trong xương dài của các chi. Đặc biệt đối với những trường hợp gãy nhiều đoạn, gãy vụn thì chúng có độ ổn định tốt hơn so với đóng đinh nội tủy thông thường.

Động lực cố định tĩnh

Móng tay có khung khóa tĩnh tạo ra rất ít sự che chắn căng thẳng và hiện nay chủ yếu được ủng hộ cho hoạt động động lực học không thường xuyên.

Đối với các vết gãy không lành sau 6 đến 8 tháng sau phẫu thuật, ghép xương tại chỗ hoặc thay thế các móng có khung mở rộng bằng động lực học thường được sử dụng.

Động lực học có thể được sử dụng như một phương tiện để thúc đẩy quá trình lành vết gãy. Nó không được khuyến khích thường xuyên vì nó có thể dẫn đến rút ngắn chi và biến dạng xoay.

Mở rộng tủy và mở rộng không tủy

Việc mở rộng tủy có thể chèn những chiếc đinh có khung với đường kính lớn hơn và độ bền lớn hơn, điều này có lợi cho việc rèn luyện chức năng sớm và giảm tỷ lệ gãy móng.

Việc mở rộng tủy có thể tạo ra một lượng lớn mảnh vụn xương có tác dụng tạo xương, có lợi cho việc chữa lành vết gãy.

Việc mở rộng tủy sẽ làm tổn thương việc cung cấp máu cho các mạch dinh dưỡng và màng nội mạc, nhưng các mạch máu có thể tái tạo dọc theo khoang của móng tay có khung. Việc mở rộng tủy cũng có thể làm tăng lưu thông máu ở các cơ mô mềm xung quanh, từ đó thúc đẩy quá trình lành vết gãy.

Việc mở rộng tủy tương đối làm tăng nguy cơ nhiễm trùng và tắc mạch, và nên thận trọng khi sử dụng đối với gãy xương hở, đa chấn thương và chấn thương phức tạp.

Ưu điểm của việc mở rộng tủy

① Sau khi mở rộng tủy, diện tích tiếp xúc giữa móng có khung và xương tăng lên, giúp cải thiện độ ổn định của việc cố định. 

② Sau khi mở rộng tủy, có thể sử dụng móng trong có đường kính lớn hơn, giúp tăng độ bền của móng trong và giảm tỷ lệ gãy móng. 

③ Các mảnh vụn xương sau khi giãn nở tủy có thể tạo ra sự hình thành xương mới, có lợi cho việc chữa lành vết gãy.

So với móng tay có khung mở rộng tủy, móng tay có khung không giãn nở có những ưu điểm sau

① Thời gian phẫu thuật ngắn hơn và ít chảy máu hơn. 

② Ít ảnh hưởng đến lưu lượng máu nội mạc trong trường hợp tổn thương mô mềm nghiêm trọng.

Ứng dụng của móng tay có khung

Móng tay có khung lồng vào nhau

Chỉ định cho móng tay

Các chỉ định dùng đinh nội tủy lồng vào nhau trong điều trị gãy thân xương cánh tay là: gãy xương có tổn thương mạch máu và thần kinh, gãy đa chấn thương, gãy không ổn định, gãy xương bệnh lý và gãy đầu trên xương cánh tay.

Phạm vi có thể cố định là từ 2 cm dưới chỏm xương cánh tay đến 3 cm trên hố mỏm cụt. Bạn có thể chọn cố định từ vai bằng đinh nội tủy ngược hoặc từ khuỷu tay bằng đinh ngược.

Đặc điểm của móng tay

Các phương pháp cố định phẫu thuật cho gãy xương cánh tay về cơ bản là cố định bằng tấm và cố định bằng đinh có khung.

Cố định tấm có đặc tính chống xoay, chống uốn mạnh và được cố định chắc chắn, nhưng chấn thương phẫu thuật lớn, khả năng nhiễm trùng cao và dây thần kinh quay dễ bị tổn thương.

Móng tay tự khóa và lồng vào nhau hiện đại đã khắc phục được những khuyết điểm của móng tay có khung thông thường như mất ổn định trục, kiểm soát xoay kém và cần cố định thêm, do đó vết gãy được cố định chắc chắn, lượng máu mất ít, mô mềm bị bong tróc ít hơn và sự giãn nở của tủy tương đương với ghép xương cục bộ, tải trọng được phân bổ đều, mô sẹo xuất hiện sớm và có thể bắt đầu tập luyện chức năng sau khi phẫu thuật.

Móng tay có khung lồng vào nhau

Chỉ định đóng đinh vào xương đùi

Tất cả các loại gãy xương dưới đốt sống chuyển tiếp 2cm và cách khớp gối trên 9cm.

Gãy xương cũ ở phần giữa thân xương đùi.

Bệnh nhân cố định tấm bên trong không thành công.

Đặc điểm của đinh lồng vào xương đùi

Ưu điểm cơ khí

Cánh tay lực của đinh nội tủy lồng vào nhau để cố định gãy xương dài hơn so với tấm thép, lực phân bổ đều trên trục trung tâm của toàn bộ xương, không dễ bị uốn cong và biến dạng.

Các đinh khóa ở cả hai đầu của đinh có khung làm cho xương tạo thành một tổng thể từ trên xuống dưới, và các đinh khóa ở đầu xa có thể làm giảm cánh tay mô-men xoắn của đinh có khung trong xương, ngăn chặn sự rút ngắn và xoay, đồng thời đạt được độ ổn định và độ chắc chắn tối đa để cố định gãy xương.

Móng tay có khung lồng vào nhau Gamma

Dấu hiệu móng tay gamma

Áp dụng cho các loại gãy xương quanh khớp, đặc biệt là gãy xương dưới mấu chuyển.

Chỉ định móng Gamma mở rộng (móng tái tạo)

gãy xương dưới mấu chuyển cao, gãy xương mấu chuyển kết hợp với gãy thân xương đùi.

Ưu điểm của móng Gamma

Được phát triển bằng cách kết hợp vít hông trượt với công nghệ đinh nội tủy, đinh chính nằm gần bên trong khoang tủy hơn tấm hông động nên đinh Gamma dẫn trọng lượng của bệnh nhân đến gần xương đùi hơn tấm hông động, làm tăng độ bền cơ học của implant. Đối với các vết gãy dưới mấu chuyển liên quan đến sự nghiền nát vỏ não trong, đinh Gamma tránh được nhu cầu tái tạo giải phẫu vết gãy, do đó, nó có lợi cho các vết gãy liên mấu chuyển hoặc gãy xương dưới mấu chuyển.

Đóng đinh xương đùi có khung ngược dòng

Dấu hiệu móng tay đùi ngược

Chủ yếu được sử dụng cho các gãy xương đùi trên lồi cầu, bao gồm gãy xương vụn trên lồi cầu và gãy xương vụn liên lồi cầu 'T' và 'Y' liên quan đến bề mặt khớp.

Nó cũng có thể được sử dụng cho gãy xương đùi dưới eo xương đùi.

Gãy thân xương đùi, gãy xương đùi trên lồi cầu và gãy liên lồi cầu trong phạm vi 20CM tính từ khớp gối.

Những người đã thất bại trong việc cố định tấm.

Đặc điểm của đóng đinh ngược chiều xương đùi

Gãy xương đùi trên lồi cầu là một loại gãy xương nghiêm trọng, thứ nhất là khó nắn chỉnh và thứ hai là khó cố định chắc bên trong. Có tỷ lệ cao các biến chứng như gãy xương không liền xương và chậm lành.

Đóng đinh nội tủy lồng vào nhau ngược dòng là phương pháp được sử dụng phổ biến để điều trị gãy xương đùi ở xa trong những năm gần đây, có độ ổn định cơ học tốt, có thể kiểm soát hiệu quả sự dịch chuyển về phía sau và dịch chuyển quay của đầu xa của gãy xương và giúp vận động khớp sớm.

Gãy thân xương đùi kết hợp Supracondylar được cố định bằng cách đóng đinh nội tủy kéo dài trên condylar, giúp giải quyết vấn đề khó giải quyết bằng cách đóng đinh nội tủy lồng vào nhau của xương đùi. Dụng cụ này vận hành đơn giản, định vị chính xác, cố định đáng tin cậy và bệnh nhân có thể thực hiện các bài tập chức năng đầu gối sớm sau phẫu thuật.

Móng tay có khung lồng vào xương chày

Chỉ định đóng đinh xương chày

Các gãy ổn định 1/3 giữa xương chày: gãy ngang, gãy xiên ngắn, khớp giả.

Các gãy xương mất vững trong phạm vi 60% chiều dài xương chày giữa: gãy gần hành xương, gãy xương xoắn dài, gãy từng đoạn, gãy vụn, gãy có khuyết tật xương.

Đặc điểm của việc đóng đinh xương chày

Đóng đinh nội tủy lồng vào nhau chủ yếu được sử dụng cho gãy xương chày giữa.

Mặc dù nó cũng có thể được sử dụng cho gãy xương chày ở đầu gần và xa, nhưng tỷ lệ biến chứng cao hơn, dị tật xảy ra thường xuyên hơn, đầu gãy di chuyển ≧1cm trong 1/2 số trường hợp và 1/4 số trường hợp cố định không thành công.

Y văn báo cáo kết quả gãy xương chày ở phần xa tốt hơn so với gãy xương chày ở phần gần sau khi cố định xương mác thường quy.

Kỹ thuật phẫu thuật

Chuẩn bị trước phẫu thuật các thiết bị đặc biệt

Giường chỉnh hình (giường kéo) hoặc giường phẫu thuật huỳnh quang tiêu chuẩn; máy rút lại; bộ tăng cường hình ảnh.

Lựa chọn đúng chiều dài móng trong khung cho nội soi trước phẫu thuật

X quang

đo chiều dài chi đối diện

Đường kính móng tay có khung

chiều rộng eo x-quang

Đo chiều dài móng tay bằng nội tủy

1. Xác định thước trong suốt trên máy C-arm

Đầu xa và đầu gần của xương nằm trên đường tâm của tia; thước đo song song với cơ hoành.

2. Đo chiều dài theo dấu bề mặt cơ thể

Xương đùi: đầu mấu chuyển lớn → khoang ngoài đầu gối hoặc cực trên của xương bánh chè; xương chày: khoang đầu gối trong-bên → mặt trước của khớp mắt cá chân khi gập mu bàn chân.

Kỹ thuật đóng đinh có khung - Phương pháp tiếp cận điểm vào

Trục dọc của khoang tủy là một đường thẳng

Không quá gần điểm vào

Độ dài phù hợp: giãn – dài; không giãn - ngắn

(Xác nhận gián tiếp điểm vào; không làm giãn tủy, không cần bảo vệ mô mềm)

Điểm vào đinh nội tủy xương đùi song song

Chuẩn bị điểm vào cho đinh nội tủy song song ở xương đùi

Sự uốn cong và khép hông

Đường rạch dọc gần mấu chuyển lớn hơn

Cách đây không xa

Vị trí của chốt dẫn hướng

Vị trí của lá chắn mô mềm

Điểm vào đinh nội tủy xương đùi ngược dòng

gập đầu gối 30°

Trục dài của chốt dẫn hướng cùng hướng với khoang hành tủy của thân xa của xương đùi

Chèn ghim Kirschner vào đầu xa xương đùi thông qua dây chằng bánh chè qua ống bọc bảo vệ: trực giao - giữa hố liên lồi cầu của xương đùi; bên - đường Blumensaat

Điểm khởi đầu của PCL không có chấn thương

Điểm vào đinh có khung xương chày song song

Trên đường trung tâm của khoang tủy

Rìa trước của mâm chày

Càng cao càng tốt mà không làm hỏng cao nguyên

Độ cong đầu gối tối đa

Rạch lồi củ chày - cực dưới của xương bánh chè dọc theo khoang tủy

Mở khoang tủy: chốt dẫn hướng ở góc 15° so với mặt phẳng dọc của trục dọc thân xương chày

Vị trí của bộ tăng cường hình ảnh

Kỹ thuật ghép tủy

Giảm thiểu bằng điện

gãy xương tươi

Giảm thủ công

gãy xương cũ với khớp giả, xơ cứng trong khoang tủy

Không có garô khi lạm phát

tuần hoàn máu là chất làm mát tốt nhất

Kỹ thuật tái định vị

Đóng đinh nội tủy xương đùi song song

Nguyên nhân khó phục hồi gãy xương đùi

Bọc mô mềm dày không cho phép tiếp cận trực tiếp vào xương

Điểm vào kim không thể được hiển thị trực tiếp

khép khớp háng → căng cân chậu → rút ngắn xương gãy

Giảm gãy xương chày

Thao tác

Chủ yếu là dưới da và dễ sờ thấy

Gãy xương ổn định - gãy xương loại A và B ở giữa hoặc xa

Gãy xương xiên - quá mức cần thiết

Đóng đinh có khung→dụng cụ dịch chuyển

Các biện pháp giảm thiểu phụ trợ

Kẹp giảm điểm

xương chày; sử dụng qua da hoặc vết thương

Cơ cấu rút lớn (niềng răng)

giảm chậm; rút ngắn chi

Vít Schanz tạm thời

① Xương đùi, xương chày

② Càng gần đường gãy càng tốt

③ Gãy đầu gần sử dụng vỏ não đơn lẻ

④Sử dụng mâm cặp đa năng có tay cầm hình chữ T để dễ dàng thao tác

Móng tay thăm dò

①Gãy xương siêu hình (điều chỉnh đường lực, ổn định phục hình, phục hồi vận hành)

② gãy xiên của đầu xa xương chày hoặc xương đùi (ứng suất cắt → áp lực)

③ Móng tay có khung đặt sai vị trí sẽ đi vào kênh tủy cũ trong quá trình phẫu thuật thứ cấp

④ Điểm tiếp cận kém, độ liên kết gãy gần kém (vít đặt vuông góc với sự dịch chuyển có thể có của cấy ghép)

Dây garô cực rộng

① xương chày

② được bổ sung bằng lực kéo hoặc bộ rút lại

③ Thận trọng khi sử dụng trong trường hợp tổn thương mô mềm nghiêm trọng

④ Viết ngắn gọn

⑤ Cấm giãn nở tủy ở trạng thái phồng lên

Trình tự khóa đinh: xa rồi gần

Thuận lợi

dễ bị va đập, nén các vết gãy; loại bỏ sự tách biệt; hoạt động giảm thiểu.

Kỹ thuật giảm thiểu cho phẫu thuật trì hoãn và không liền mạch

Các vấn đề có thể gặp phải khi phẫu thuật bị trì hoãn

Biến dạng trục (rút ngắn, góc cạnh và hoặc dịch chuyển)

Sự tăng trưởng của mô hạt

Gãy xương sớm

Xơ cứng gãy xương kèm theo đóng khoang tủy

Loãng xương

Các vấn đề có thể xảy ra trong phẫu thuật

Độ lệch của thiết bị giãn nở và móng có khung → sự xuyên qua vỏ não của móng có khung

Biến dạng góc → rút lại

Trật khớp các đầu bị đứt → Đinh đầu dò, cố định tấm

Biện pháp phòng ngừa đường sức bất thường

Gần - điểm vào chính xác

Phần xa - đinh nội tủy ở trung tâm khoang tủy

Biến chứng của việc đóng đinh có khung

★ Nhiễm trùng

★Tổn thương thần kinh

★Chữa lành các vết gãy bị biến dạng

★ Gãy xương y tế

Xoay ngoài, xoắn, valgus, xoay trong, tạo góc

★Đau khớp liền kề

★Thuyên tắc mỡ

★ cốt hóa dị hợp

★Thuyên tắc phổi

★Gãy lại

★ Huyết khối

★ Độ cứng khớp

★Gãy không liền nhau, xương không liền nhau

★Lỗi cố định bên trong

★ Rút ngắn chi

★Khác

Biến chứng--Nhiễm trùng

1.Trước đây, gãy xương hở được coi là chống chỉ định đóng đinh nội tủy.

2. Tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ trong gãy xương hở phụ thuộc vào tình trạng tổn thương và nhiễm bẩn mô mềm

Tỷ lệ nhiễm trùng sau gãy xương hở phụ thuộc vào tình trạng tổn thương và nhiễm trùng mô mềm cũng như cách quản lý mô mềm.

3. Móng tay mỏng hơn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng; khả năng cố định móng tay có khung không mở rộng tương đối kém và các đầu xương có

Khả năng cố định móng bằng nội tủy có khóa không giãn nở tương đối kém, đầu xương gãy cũng như phần khoang còn sót lại có thể di chuyển rất nhỏ, dễ dàng cho vi khuẩn phát triển.

4. Việc sử dụng phương pháp cố định tủy mở rộng và hạn chế không chỉ giúp cải thiện độ ổn định của gãy xương mà còn tránh tạo ra khoảng chết.

Hội chứng thuyên tắc mỡ

1. Tỷ lệ mắc FES của gãy xương ống dài là 0,5% đến 2%.

2. Hành tủy giãn nở và không giãn nở không ảnh hưởng đáng kể đến thông khí phổi.

3. Khi mở rộng tủy, kỹ thuật nên nhào nhẹ nhàng, tránh dùng lực quá mạnh và thao tác thô.

4. Chẩn đoán FES hiện nay vẫn áp dụng các tiêu chí do Gurd đề xuất vào năm 1974, và việc điều trị sau khi chẩn đoán sẽ làm trì hoãn thời gian điều trị tốt nhất và có thể gây ra hậu quả nghiêm trọng.

Chậm lành vết gãy và không liền xương

Có nhiều yếu tố khác nhau ảnh hưởng đến quá trình lành vết gãy sau khi cố định móng bằng phương pháp cố định bằng phương pháp nội tủy và các nguyên nhân có thể được phân tích như sau.

1. mô mềm được nhúng vào đầu gãy

2. Tách đầu gãy ngang

3. Tuổi của bệnh nhân lớn hơn

4. Gãy xương hở, tổn thương mô mềm nghiêm trọng, chạy thận nhân tạo cục bộ nghiêm trọng hoặc nhiễm trùng.

5. Cố định móng kém

6. Bệnh đái tháo đường kết hợp hoặc các bệnh tiêu hao khác.

Gãy xương y tế

Gãy xương do y tế gây ra chủ yếu là gãy xương thứ phát do thao tác không đúng cách trong quá trình cố định móng trong khung.

Cần chú ý trong quá trình phẫu thuật

1. Việc lựa chọn điểm vào đinh không chính xác có thể dẫn đến gãy phần gần.

2. Không đẩy mạnh quá trình giãn nở của tủy.

3. Lối vào của quá trình giãn nở bột giấy phải cùng hướng với hướng cắm móng tay.

4. Không dùng lực khi đóng đinh có khung vào đầu xa.

Đau ở các khớp lân cận

1. Việc đặt đinh nội tủy liên quan đến mô mềm và thậm chí cả bao khớp ở vùng lân cận của ít nhất 1 khớp.

2. Mâm chày được nối với mép trước của sụn chêm trong bằng dây chằng ngang đầu gối và tạo thành một vùng an toàn phía trên lồi củ xương chày cho đến thời điểm này. Nếu điểm đinh quá gần đỉnh hoặc đường kính của đinh nội tủy quá lớn có thể gây tổn thương các cấu trúc bên trong khớp, dẫn đến đau đầu gối sau phẫu thuật.

3. Phần nhô ra gần của móng tay có khung và cốt hóa dị hợp là nguyên nhân chính gây đau hông sau phẫu thuật móng tay có khung xương đùi.

4. Phần nhô ra gần của móng tay có khung, kích ứng móng khóa gần và cản trở vòng quay là những nguyên nhân chính gây đau vai sau khi đóng đinh có khung.