5 Principii de aplicare a unghiilor intramedulare și tehnici chirurgicale!

Principiile de bază ale unghiei intramedulare

1. Istoria unghiei intramedulare

În 1910, unghiile intramedulare din aluminiu Lilienthal au fost utilizate pentru a trata fracturile arborelui femural.

În 1913, Schone a folosit unghiile intramedulare de argint pentru a trata fracturile antebrațului. 

Kuntscher (1900-1972) a adus contribuții mari la fixarea unghiilor intramedulare. 

Anii ’60 -’70 au fost o perioadă de dezvoltare rapidă a unghiilor intramedulare. 

Țara mea le folosește în cantități mari încă din anii ’90.

2. Reducerea deschisă și reducerea închisă

1. Fracturile membrelor pot fi reduse chirurgical sub vedere directă sau închise sub monitorizarea razelor X.

2. Timpul de vindecare a fracturii de reducere deschisă este relativ lung, sângerarea intraoperatorie este mai mult, iar reducerea deschisă distruge în continuare alimentarea cu sânge până la capătul fracturii.

3. Se recomandă utilizarea cât mai mult posibil. Poate fi utilizat un reductor de tracțiune sau se poate face o incizie mică pe planul de fractură pentru a se prinde și a se reduce, reducând astfel interferența cu alimentarea cu sânge până la capătul fracturii.

4. Pentru o defecțiune închisă de reducere, fragmentele osoase care se aruncă sau piercing țesuturile din jur și fragmente mari de fractură deplasate, se poate utiliza reducerea chirurgicală deschisă.

3. Mecanismul de fixare a unghiei intramedulare

1. Metoda fixării interne a unghiilor intramedulare este fixarea simetrică centrală a splinului intern central.

2. Fixarea fracturii prin unghia intramedulară este fixarea distribuției la stres, nu fixarea de protejare a stresului, care este propice modelarea calusului.

3. Fixarea centrală este teoretic superioară fixării externe corticale, care poate reduce brațul de forță, poate reduce incidența angulației valgus și a defecțiunii de fixare internă.

4. Fixarea unghiilor intramedulare oferă baza pentru reducerea închisă sau reducerea limitată deschisă.

4. Avantajele unghiilor intramedulare

1.. Mai puține complicații

2. Domeniul extins al indicațiilor chirurgicale

3. Fixarea fermă

4. Antrenament timpuriu pentru funcții comune

5. Rulmentul de greutate timpurie

6. Poate fi utilizat în combinație cu alte fixare internă

Tipuri și tehnici de bază

1..

2..

3..

4. Tehnici de fixare deschise și închise

Interblocare și non-întrerupere

Unghiile intramedulare obișnuite au o stabilitate axială slabă și o rezistență torsională relativ scăzută, dar au o anumită elasticitate și se pot recupera după deformare, provocând doar o cantitate mică de alunecare intrabone.

Unghiile intramedulare interblocate au efecte anti-rotație și anti-compresie mai bune, stabilitate bună de fixare și se conformează principiului fixării biologice. Sunt utilizate pe scară largă în oasele lungi ale membrelor. În special pentru fracturi cu mai multe segmente și cominutate, acestea au o stabilitate mai bună decât unghiile intramedulare obișnuite.

Dinamizarea fixării statice

Blocarea statică a unghiilor intramedulare produc o mascare de stres foarte mică și sunt susținute în prezent în mare parte pentru acțiunea non-rutină a dinamizării.

Pentru fracturi care nu s -au vindecat la 6 până la 8 luni postoperator, se utilizează în mod obișnuit grefarea osoasă in situ sau înlocuirea unghiilor intramedulare extinse cu dinamizare.

Dinamizarea poate fi utilizată ca mijloc de promovare a vindecării fracturilor. Nu este recomandat de rutină, deoarece poate duce la scurtarea membrelor și la deformarea rotativă.

Extinderea măduvei și expansiunea non-maro

Extinderea măduvei poate introduce unghii intramedulare cu un diametru mai mare și o rezistență mai mare, ceea ce este propice antrenamentului funcțional precoce și reduce rata unghiilor rupte.

Extinderea măduvei poate produce o cantitate mare de resturi osoase cu efect osteoinductiv, care este propice vindecării fracturilor.

Extinderea măduvei va deteriora alimentarea cu sânge a vaselor de nutrienți și a membranei endosteale, dar vasele de sânge se pot regenera de -a lungul cavității unghiilor intramedulare. Extinderea măduvei poate crește, de asemenea, circulația sângelui în înconjurarea mușchilor țesuturilor moi, promovând astfel vindecarea fracturilor.

Extinderea măduvei crește relativ șansa de infecție și embolie și ar trebui utilizată cu precauție pentru fracturi deschise, leziuni multiple și leziuni complexe.

Avantajele expansiunii medulare

① După expansiunea medulară, zona de contact dintre unghia intramedulară și osul crește, ceea ce îmbunătățește stabilitatea fixării. 

② După expansiunea medulară, se poate utiliza un cui intramedular cu diametru mai mare, ceea ce crește rezistența unghiului intramedular și reduce rata unghiilor rupte. 

③ Resturile osoase după expansiunea medulară pot induce o nouă formare osoasă, care este propice vindecării fracturilor.

În comparație cu unghiile intramedulare de expansiune medulară, unghiile intramedulare neexpantate au următoarele avantaje

① Timp de funcționare mai scurt și mai puțin sângerare. 

② Mai puțină interferență cu fluxul sanguin endosteal în cazuri cu leziuni severe ale țesuturilor moi.

Aplicarea unghiei intramedulare

Unghia intramedulară interblocată humeral

Indicații pentru unghiile humerale

Indicațiile pentru unghiile intramedulare interblocate humerale în tratamentul fracturilor arborelui humeral sunt: ​​fracturi cu leziuni vasculare și nervoase, leziuni multiple, fracturi instabile, fracturi patologice și fracturi humerale proximale.

Intervalul care poate fi fixat este de la 2cm sub capul humeral până la 3 cm deasupra fosei Olecranon. Puteți alege să -l reparați de pe umăr cu o unghie intramedulară antegradă sau de la cot cu un cui retrograd.

Caracteristicile unghiilor humerale

Metodele de fixare chirurgicală pentru fracturile arborelui humeral sunt practic fixarea plăcilor și fixarea unghiilor intramedulare.

Fixarea plăcilor are proprietăți anti-rotație puternică și anti-îndoire și este ferm fixă, dar trauma chirurgicală este mare, probabilitatea infecției este mare, iar nervul radial este ușor deteriorat.

Unghiile moderne de întrerupere și blocare a auto-blocajului depășesc deficiențele unghiilor intramedulare obișnuite, cum ar fi instabilitatea axială, un control slab de rotație și necesitatea unei fixări suplimentare, astfel încât fractura este ferm fixată, pierderea de sânge este mică, dezbrăcarea țesutului moale este mai mică, iar expansiunea medulară este echivalentă cu transplantul local, transplantul local, care este distribuit uniform.

Unghia intramedulară interblocată femurală

Indicații pentru unghiile de blocare femurală

Toate tipurile de fracturi cu 2 cm sub vertebra trochanterică și mai mult de 9 cm de articulația genunchiului.

Fracturi vechi ale părții de mijloc a arborelui femural.

Pacienți cu fixare internă a plăcii eșuate.

Caracteristici ale unghiei de întrerupere femurale

Avantaje mecanice

Brațul de forță al unghiei intramedulare interblocate femurale pentru fixarea fracturilor este mai lung decât cel al plăcilor de oțel, iar forța este distribuită uniform pe axa centrală a întregului os, ceea ce nu este ușor de îndoit și deformat.

Unghiile de blocare de la ambele capete ale unghiului intramedular fac ca osul să se formeze un întreg de sus în jos, iar unghiile de blocare la capătul distal pot reduce brațul de cuplu al unghiului intramedular în os, previne scurtarea și rotirea și obține stabilitate maximă și fermitate pentru fixarea fracturii.

Gamma care interblocă unghia intramedulară

Indicații de unghii gamma

Se aplică diferitelor tipuri de fracturi peritrochanterice, în special fracturi subtrochanterice.

Indicații extinse de unghii gamma (unghii de reconstrucție)

Fracturi subtrochanterice ridicate, trochanterice combinate cu fracturi de arbore femural.

Avantajele unghiei gamma

Dezvoltat prin combinarea șurubului de șold glisant cu tehnologia de unghii intramedulare, unghia principală este mai aproape de interiorul cavității medulare decât placa dinamică a șoldului, astfel încât unghia gamma conduce greutatea pacientului mai aproape de calcarul femural decât placa dinamică de șold, crescând rezistența mecanică a implantului. Pentru fracturi subtrochanterice care implică o cominutie corticală medială, unghia gamma evită necesitatea reconstrucției anatomiei fracturii, deci este benefic pentru fracturi intertrochanterice sau fracturi subtrochanterice.

Retrograd Intramedular Femural Nailing

Indicații de unghii femurale retrograde

Utilizate în principal pentru fracturi femurale supracondilare, inclusiv fracturi cominute supracondilare și intercondilar 't ' și 'y ' fracturi cominute care implică suprafața articulară.

Poate fi, de asemenea, utilizat pentru fracturi femurale sub istmul femurului.

Arborele femural, femuralul supracondilar și fracturile intercondilare la 20 cm de articulația genunchiului.

Cei care au eșuat fixarea plăcii.

Caracteristicile unghiei femurale retrograde

Fractura femurală supracondilară este o fractură gravă, cu dificultate în primul rând, reducerea și, în al doilea rând, o fixare internă puternică. Există o incidență ridicată a complicațiilor, cum ar fi non-sindicalitatea fracturilor și vindecarea întârziată.

Încântarea retrogradă a blocării intramedulare este o metodă utilizată frecvent pentru a trata fractura distală a femurului în ultimii ani, care are o stabilitate mecanică bună, poate controla eficient deplasarea posterioară și deplasarea rotativă a capătului distal al fracturii și ajută la mișcarea timpurie a articulației.

Fractura de tulpină femurală combinată supracondilară este fixată cu unghia intramedulară supracondilară prelungită, care rezolvă problema care este dificil de rezolvat prin interblocarea unghiei intramedulare a femurului. Instrumentul este simplu de operat, exact în poziționare, fiabil în fixare, iar pacientul poate efectua exerciții funcționale timpurii la genunchi după operație.

Unghii intramedulare interblocate tibiale

Indicații pentru cuie tibială

Fracturi stabile în mijlocul 1/3 al tibiei: fracturi transversale, fracturi oblice scurte, pseudartroză.

Fracturi instabile la 60% din lungimea tibiei mijlocii: fracturi în apropierea metafizei, fracturi spirale lungi, fracturi segmentare, fracturi cominute, fracturi cu defecte osoase.

Caracteristicile unghiei tibiale

Interblocarea unghiei intramedulare a tibiei este utilizată în cea mai mare parte pentru fracturile de tibie mijlocie.

Deși poate fi utilizată și pentru fracturi de tibie proximală și distală, rata de complicație este mai mare, malunionul apare mai des, capătul fracturii are 1 cm de mișcare în 1/2 din cazuri, iar 1/4 din fixare nu reușește.

Literatura a raportat un rezultat mai bun al fracturii de tibie distală decât fractura de tibie proximală după fixarea de rutină a fibulei.

Tehnici chirurgicale

Pregătirea preoperatorie a echipamentelor speciale

Pat ortopedic (pat de tracțiune) sau pat chirurgical fluoroscopic standard; retractor; intensificator de imagine.

Selectarea corectă a lungimii unghiilor intramedulare pentru endoproteze preoperatorii

Radiografie

Măsurarea lungimii membrelor contralaterale

Diametrul unghiilor intramedulare

Lățimea Istmusului cu raze X.

Măsurarea lungimii unghiilor intramedulare

1. Determinarea conducătorului de transport sub mașina C-Arm

Capetele distale și proximale ale osului erau pe linia centrală a razei; Conducătorul era paralel cu diafiza.

2. Măsurarea lungimii în funcție de marcajele suprafeței corpului

Femur: vârf de trochanter mai mare → spațiu lateral al genunchiului sau pol superior al robinei; Tibia: spațiul genunchiului medial-lateral → Aspectul anterior al articulației gleznei în dorsiflexia piciorului.

Tehnica de inserție a unghiilor intramedulare - abordare punct de intrare

Axa longitudinală a cavității medulare într -o linie dreaptă

Nu prea aproape de punctul de intrare

Lungime adecvată: dilatat - lung; nedilat - scurt

(Confirmarea indirectă a punctului de intrare; fără dilatarea pulpei, nu este necesară o protecție împotriva țesuturilor moi)

Punct de intrare cu unghii intramedulare femurale paralel

Pregătirea punctului de intrare pentru o unghie intramedulară femurală paralelă

Flexie și aducție la șold

Incizie longitudinală proximală cu cel mai mare trochanter

Nu prea departe înapoi

Plasarea pinului de ghidare

Plasarea scutului de țesuturi moi

Punct de intrare a unghiilor intramedulare retrograde femural

30 ° Flexie genunchiului

Axa lungă a pinului de ghidare în aceeași direcție cu cavitatea medulară a tulpinii femurale distale

Inserarea pinului Kirschner în femurul distal prin ligamentul patelar prin mâneca de protecție: ortogonală - mijlocul fosei intercondilare a femurului; lateral - linia lui Blumensaat

Punctul de plecare al PCL fără vătămare

Punct de intrare paralel tibial intramedular

Pe linia centrală a cavității medulare

Marja anterioară a platoului tibial

Cât mai mare, fără a deteriora platoul

Flexie maximă a genunchiului

Polul de tuberozitate tuberozitate tuberozitate de patella de-a lungul cavității medulare

Deschideți cavitatea medulară: pinul de ghidare la 15 ° către planul sagital al axei longitudinale a tulpinii tibiale

Poziția intensificatorului imaginii

Tehnici de măduvă

Reducere electrică

fracturi proaspete

Reducerea manuală

Fractură veche cu pseudoartroză, scleroză în cavitatea medulară

Fără turniquet sub inflație

Circulația sângelui este cel mai bun lichid de răcire

Tehnici de repoziționare

Nailing paralel femural intramedular

Motive pentru dificultate în restabilirea fracturilor femurale

Înfășurarea groasă de țesuturi moi nu permite accesul direct la os

Punctul de intrare pe ac nu poate fi vizualizat direct

Adducția articulației șoldului → Tensiunea fascia iliacă → scurtarea fracturilor

Reducerea fracturii tibiale

Manipulare

Mai ales subcutanat și ușor de palpat

Fractură stabilizată - Fractură de tip A și B distal A și B

Fracturi oblice - Overkill

Instrumente de cuie intramedulare → Deplasare

Măsuri de reducere auxiliară

Forcepurile de reducere a punctului

tibia; Utilizarea percutanată sau a rănilor

Retractoare mari (bretele)

reducerea întârziată; scurtarea membrelor

Șuruburi temporare Schanz

① Femur, Tibia

② cât mai aproape de linia de fractură posibil

③ Fractură proximală Utilizare corticală unică

④Utilizați un muck universal cu un mâner T pentru o manevră ușoară

Poller unghie

①Metaphyseal Fracture (corectarea liniei de forță, stabilizarea restaurării, restabilirea operației)

② Fractura oblică a tibiei sau femurului distal (stres de forfecare → presiune)

③ Unghiile intramedulare slab poziționate intră în vechiul canal medular în timpul operației secundare

④ Punct de intrare slab, aliniere slabă a fracturii proximale (șurub plasat perpendicular pe posibilă deplasare a endoplantului)

Turniquet extrem de larg

① Tibia

② completat de tracțiune sau retractor

③ Utilizați cu precauție în leziuni severe de țesuturi moi

④ Păstrați -l scurt

⑤ Interzice extinderea medulară în starea umflată

Secvență de blocare a unghiilor: distal apoi proximal

Avantaje

ușurința knockback, compresia pauzelor de fractură; eliminarea despărțirii; Operații de reducere.

Tehnici de reducere pentru o intervenție chirurgicală întârziată și neuniune

Probleme care pot fi întâlnite cu o intervenție chirurgicală întârziată

Deformare axială (scurtare, angulație și sau deplasare)

Creșterea țesutului de granulare

Scaburi osoase timpurii

Scleroza de fractură pauze cu închiderea cavității medulare

Osteoporoză

Posibile probleme intraoperatorii

Deflerarea expandrării și a unghiei intramedulare → pătrunderea unghiilor intramedulare a cortexului

Deformare unghiulară → retractor

Dislocarea capetelor despărțite → unghia polerului, fixarea plăcii

Metode pentru a preveni liniile de forță anormale

Proximal - punct de intrare corect

Distal - unghie intramedulară în centrul cavității medulare

Complicații ale unghiei intramedulare

★ Infecție

★ Daune nervoasă

★ Vindecarea distorsionată a fracturilor

★ fracturi medicale

Rotație externă, torsiune, valgus, rotație internă, angulație

★ Dureri articulare adiacente

★ Embolie grasă

★ Osificarea heterotopică

★ Embolie pulmonară

★ Re-fractură

★ Tromboză

★ Rigiditatea articulațiilor

★ Nonunia de fractură, non-osoasă

★ Eșec de fixare internă

★ Scurtarea membrelor

★ Altele

Complicații-infecție

1. În mod obișnuit, fracturile deschise au fost considerate o contraindicație pentru unghiile intramedulare.

2. Incidența infecției postoperatorii în fracturi deschise depinde de starea leziunii și a contaminării țesuturilor moi

Incidența infecției după fractură deschisă depinde de starea de leziune a țesuturilor moi și de contaminare, precum și de modul în care este gestionat țesutul moale.

3. Unghiile intramedulare ale țărilor sunt șansele de infecție; Fixarea unghiilor intramedulare de blocare neexpandată este relativ slabă, iar capetele osoase au

Fixarea unghiei intramedulare de blocare neexpandată este relativ slabă, cu mișcarea microscopică a capătului rupt al osului, precum și cavitatea reziduală, care este ușoară pentru creșterea bacteriană.

4. Utilizarea fixării medulare extinse și extinse, nu numai că îmbunătățește stabilitatea fracturii, dar evită și crearea unui spațiu mort.

Sindromul de embolie grasă

1. Incidența FES a fracturilor osoase tubulare lungi este de 0,5% până la 2%.

2. Extinderea medulei și non-expansiunii medulei nu are niciun efect semnificativ asupra ventilației pulmonare.

3. Când extinderea medulei, tehnica ar trebui să fie frământată ușor, evitând prea multă forță și funcționare aspră.

4. Diagnosticul actual al FES adoptă în continuare criteriile propuse de Gurd în 1974, iar tratamentul după diagnostic va întârzia cel mai bun timp pentru tratament și poate avea consecințe grave.

Vindecarea întârziată a fracturilor și neuniunea osoasă

Diversi factori afectează vindecarea fracturilor după fixarea unghiilor intramedulare, iar cauzele pot fi analizate după cum urmează.

1. țesuturi sporite încorporate în capătul fracturii

2.. Separarea capetelor fracturii transversale

3. Vârsta mai mare a pacientului

4. Fractură deschisă, leziuni grave de țesuturi moi, hemodializă locală gravă sau infecție.

5. Fixarea săracă a unghiilor intramedulare

6. Diabet zaharat combinat sau alte boli consumatoare.

Fracturi medicale

Fracturile induse medical sunt în principal fracturi secundare cauzate de manipularea necorespunzătoare în timpul fixării unghiilor intramedulare.

Ar trebui acordată atenție intraoperatorie

1.. Selecția inexactă a punctului de intrare a unghiilor poate duce la fractură proximală.

2. Nu împingeți cu forță în expansiunea medulei.

3. Intrarea expansiunii pulpei trebuie să fie în aceeași direcție cu direcția de inserție a unghiilor.

4. Nu folosiți forța atunci când introduceți unghii intramedulare în capătul distal.

Durere în articulațiile vecine

1.. Plasarea unei unghii intramedulare implică țesut moale și chiar capsula articulară în vecinătatea a cel puțin 1 articulație.

2. Platoul tibial este conectat la marginea anterioară a meniscului medial de ligamentul transversal al genunchiului și formează o zonă sigură deasupra tuberozității tibiale până în acest moment. Dacă punctul de cuie este prea aproape de partea superioară sau diametrul unghiei intramedulare este prea mare, poate provoca deteriorarea structurilor intra-articulare, rezultând dureri postoperatorii la genunchi.

3. Protruzia proximală a unghiilor intramedulare și a osificării heterotopice sunt principalele cauze ale durerii de șold după o intervenție chirurgicală de unghii intramedulare femurale.

4. Protruziunea proximală a unghiilor intramedulare, iritația proximală a unghiilor de blocare și interferența manșetei rotative sunt principalele cauze ale durerii de umăr după unghia intramedulară humerală.