5 principii de aplicare a unghiilor intramedulare și tehnici chirurgicale!

Principii de bază ale închiririi intramedulare

1. Istoricul închiririi intramedulare

În 1910, cuiele intramedulare din aluminiu Lilienthal au fost folosite pentru a trata fracturile diafiselor femurale.

În 1913, Schone a folosit unghii intramedulare de argint pentru a trata fracturile antebrațului. 

Kuntscher (1900-1972) a adus mari contribuții la fixarea unghiei intramedulare. 

Anii 1960 și 1970 au fost o perioadă de dezvoltare rapidă a unghiilor intramedulare. 

țara mea le folosește în cantități mari încă din anii 1990.

2. Reducere deschisă și reducere închisă

1. Fracturile membrelor pot fi reduse chirurgical sub vedere directă sau închise sub monitorizare cu raze X.

2. Reducerea deschisă timpul de vindecare a fracturii este relativ lungă, sângerarea intraoperatorie este mai mare, iar reducerea deschisă distruge și mai mult aportul de sânge la capătul fracturii.

3. Se recomandă utilizarea reducerii închise pe cât posibil. Se poate folosi un reductor de tracțiune sau se poate face o mică incizie pe planul fracturii pentru a lepăda și a reduce, reducând astfel interferența cu alimentarea cu sânge la capătul fracturii.

4. Pentru eșecul de reducere închisă, răsturnarea fragmentelor osoase sau străpungerea țesuturilor înconjurătoare și fragmente mari de fractură deplasate, poate fi utilizată reducerea chirurgicală deschisă.

3. Mecanismul de fixare a unghia intramedulară

1. Metoda de fixare internă a unghiei intramedulare este fixarea simetrică centrală internă a atelei.

2. Fixarea fracturii prin unghia intramedulară este o fixare care distribuie stresul, nu o fixare care protejează stresul, care este favorabilă modelării calusului.

3. Fixarea centrală este teoretic superioară fixării externe corticale, care poate reduce brațul de forță, reduce incidența angulației valgus și eșecul fixării interne.

4. Fixarea unghiei intramedulare oferă baza pentru reducerea închisă sau reducerea deschisă limitată.

4.Avantajele unghiilor intramedulare

1. Mai puține complicații

2. Domeniul extins al indicațiilor chirurgicale

3. Fixare fermă

4. Antrenamentul timpuriu al funcției articulare

5. Suportul timpuriu de greutate

6. Poate fi utilizat în combinație cu alte dispozitive de fixare internă

Tipuri și tehnici de bază

1. Unghii intramedulare blocante și neblocante

2. Unghii intramedulare cu blocare dinamică și statică

3. Tehnici de expansiune medulară și fixare nemedulară

4. Tehnici de fixare deschise și închise

Interblocare și neinterblocare

Unghiile intramedulare obișnuite au stabilitate axială slabă și rezistență la torsiune relativ scăzută, dar au o anumită elasticitate și se pot recupera după deformare, provocând doar o cantitate mică de alunecare intraosoasă.

Unghiile intramedulare interblocate au efecte anti-rotație și anti-compresie mai bune, o bună stabilitate de fixare și sunt conforme cu principiul fixării biologice. Sunt utilizate pe scară largă în oasele lungi ale membrelor. În special pentru fracturile multisegmentare și măcinate, au o stabilitate mai bună decât unghiile intramedulare obișnuite.

Dinamizarea fixării statice

Unghiile intramedulare cu blocare statică produc foarte puțină mascare a stresului și în prezent sunt susținute în cea mai mare parte pentru acțiunea non-rutină de dinamizare.

Pentru fracturile care nu s-au vindecat la 6 până la 8 luni postoperator, se utilizează în mod obișnuit grefa osoasă in situ sau înlocuirea unghiilor intramedulare expandate cu dinamizare.

Dinamizarea poate fi folosită ca mijloc de a promova vindecarea fracturilor. Nu este recomandată în mod obișnuit, deoarece poate duce la scurtarea membrelor și deformarea rotațională.

Expansiunea măduvei și expansiunea non-medulară

Expansiunea măduvei poate introduce unghii intramedulare cu un diametru mai mare și o rezistență mai mare, ceea ce este favorabil antrenamentului funcțional timpuriu și reduce rata unghiilor sparte.

Expansiunea măduvei poate produce o cantitate mare de resturi osoase cu efect osteoinductiv, ceea ce favorizează vindecarea fracturilor.

Expansiunea măduvei va afecta alimentarea cu sânge a vaselor nutritive și a membranei endostale, dar vasele de sânge se pot regenera de-a lungul cavității unghiilor intramedulare. Expansiunea măduvei poate crește, de asemenea, circulația sângelui în mușchii țesuturilor moi din jur, promovând astfel vindecarea fracturilor.

Expansiunea măduvei mărește relativ șansa de infecție și embolie și trebuie utilizată cu precauție pentru fracturi deschise, leziuni multiple și leziuni complexe.

Avantajele expansiunii medulare

① După expansiunea medulară, zona de contact dintre unghia intramedulară și os crește, ceea ce îmbunătățește stabilitatea fixării. 

② După expansiunea medulară, poate fi utilizată o unghie intramedulară cu diametru mai mare, care crește rezistența unghiei intramedulare și reduce rata unghiilor sparte. 

③ Resturile osoase după expansiunea medulară pot induce formarea de oase noi, ceea ce favorizează vindecarea fracturilor.

În comparație cu unghiile intramedulare cu expansiune medulară, unghiile intramedulare neexpandite au următoarele avantaje

① Timp de operare mai scurt și mai puține sângerări. 

② Mai puțină interferență cu fluxul sanguin endostal în cazurile cu leziuni severe ale țesuturilor moi.

Aplicarea unghia intramedulară

Unghia intramedulară cu interblocare humerală

Indicații pentru unghiile humerale

Indicațiile unghiilor intramedulare cu interblocare humerală în tratamentul fracturilor diafiselor humerale sunt: ​​fracturi cu afectare vasculară și nervoasă, leziuni multiple, fracturi instabile, fracturi patologice și fracturi humerale proximale.

Intervalul care poate fi fixat este de la 2 cm sub capul humeral la 3 cm deasupra fosei olecranului. Poti alege sa-l fixezi de la umar cu o unghie intramedulara antegrada sau de la cot cu o unghie retrograda.

Caracteristicile unghiilor humerale

Metodele de fixare chirurgicală pentru fracturile diafisului humeral sunt în principal fixarea plăcii și fixarea unghiei intramedulare.

Fixarea plăcii are proprietăți puternice anti-rotație și anti-îndoire și este ferm fixată, dar traumatismul chirurgical este mare, probabilitatea de infecție este mare și nervul radial este ușor deteriorat.

Unghiile humerale moderne cu interblocare și autoblocare depășesc deficiențele unghiilor intramedulare obișnuite, cum ar fi instabilitatea axială, controlul slab al rotației și nevoia de fixare suplimentară, astfel încât fractura să fie ferm fixată, pierderea de sânge este mică, îndepărtarea țesuturilor moi este mai mică, iar expansiunea medulară este echivalentă cu, sarcina și transplantul osos local este distribuit în mod precoce. poate fi început după operație.

Cui intramedular cu blocare femurală

Indicații pentru unghiile femurale interblocate

Toate tipurile de fracturi la 2 cm sub vertebra trohanterică și la peste 9 cm de articulația genunchiului.

Fracturi vechi ale părții medii a diafizei femurale.

Pacienți cu fixarea internă a plăcii eșuate.

Caracteristici ale cuiului femural de blocare

Avantaje mecanice

Brațul de forță al cuiului intramedular de blocare femurală pentru fixarea fracturilor este mai lung decât cel al plăcilor de oțel, iar forța este distribuită uniform pe axa centrală a întregului os, care nu este ușor de îndoit și deformat.

Cuiele de blocare de la ambele capete ale unghiei intramedulare fac ca osul să formeze un întreg de sus în jos, iar cuiele de blocare de la capătul distal pot reduce brațul de torsiune al cuiului intramedular în os, pot preveni scurtarea și rotația și pot obține stabilitate și fermitate maximă pentru fixarea fracturii.

Unghie intramedulară Gamma Interlocking

Indicații ale unghiilor gamma

Aplicabil la diferite tipuri de fracturi peritrohanteriane, în special fracturi subtrohanteriane.

Indicații ale unghiei Gamma extinse (unghia de reconstrucție).

fracturi subtrohanteriene înalte, trohanterian combinate cu fracturi diafisare femurale.

Avantajele unghiei Gamma

Dezvoltat prin combinarea șurubului glisant pentru șold cu tehnologia cuiului intramedular, cuiul principal este mai aproape de interiorul cavității medulare decât placa dinamică de șold, astfel încât cuiul Gamma conduce greutatea pacientului mai aproape de calcarul femural decât de placa de șold dinamic, crescând rezistența mecanică a implantului. Pentru fracturile subtrohanteriene care implică comminuția corticală medială, cuiul Gamma evită necesitatea reconstrucției anatomiei fracturii, deci este benefic pentru fracturile intertrohanteriane sau fracturile subtrohanteriane.

Închirirea femurală intramedulară retrogradă

Indicații ale unghiilor femurale retrograde

Folosit în principal pentru fracturile supracondiliene femurale, inclusiv fracturile supracondiliene mărunțite și fracturile intercondiliene „T” și „Y” care implică suprafața articulară.

Poate fi folosit și pentru fracturile femurale de sub istmul femurului.

Fracturi femurale, supracondiliene și intercondiliene la 20 cm de articulația genunchiului.

Cei care nu au reușit fixarea plăcii.

Caracteristicile închiririi femurale retrograde

Fractura supracondiliană femurală este o fractură gravă cu dificultăți în, în primul rând, reducerea și în al doilea rând, fixarea internă puternică. Există o incidență mare a complicațiilor, cum ar fi neconsolidarea fracturilor și vindecarea întârziată.

Închirirea intramedulară cu interblocare retrogradă este o metodă utilizată în mod obișnuit pentru a trata fractura de femur distal în ultimii ani, care are o bună stabilitate mecanică, poate controla eficient deplasarea posterioară și deplasarea rotațională a capătului distal al fracturii și ajută la mișcarea articulară timpurie.

Fractura supracondiliană combinată a tulpinii femurale este fixată cu închirirea intramedulară supracondiliană alungită, ceea ce rezolvă problema care este dificil de rezolvat prin încuierea intramedulară a femurului. Instrumentul este simplu de utilizat, precis în poziționare, fiabil în fixare, iar pacientul poate efectua exerciții funcționale precoce pentru genunchi după operație.

Unghii intramedulare cu interblocare tibial

Indicații pentru închirirea tibiale

Fracturi stabile în 1/3 mijlocie a tibiei: fracturi transversale, fracturi oblice scurte, pseudoartroză.

Fracturi instabile pe 60% din lungimea tibiei mijlocii: fracturi în apropierea metafizei, fracturi spiralate lungi, fracturi segmentare, fracturi mărunțite, fracturi cu defecte osoase.

Caracteristicile închiririi tibiale

Închirirea intramedulară a tibiei este utilizată în principal pentru fracturile mijlocii tibiei.

Deși poate fi utilizat și pentru fracturile de tibie proximală și distală, rata complicațiilor este mai mare, malunionul apare mai des, capătul fracturii are ≧1cm de mișcare în 1/2 din cazuri și 1/4 din fixare eșuează.

Literatura de specialitate a raportat un rezultat mai bun al fracturii de tibie distală decât fractura de tibie proximală după fixarea de rutină a peroronului.

Tehnici chirurgicale

Pregătirea preoperatorie a echipamentelor speciale

Pat ortopedic (pat de tracțiune) sau pat chirurgical standard fluoroscopic; retractor; intensificator de imagine.

Selectarea corectă a lungimii unghiei intramedulare pentru endoprotezele preoperatorii

Radiografie

măsurarea lungimii membrelor contralaterale

Diametrul unghiei intramedulare

lățimea istmului cu raze X

Măsurarea lungimii unghiei intramedulare

1.Determinarea riglei translucide sub mașina cu braț C

Capetele distale și proximale ale osului se aflau pe linia centrală a razei; rigla era paralelă cu diafiza.

2. Măsurarea lungimii în funcție de marcajele suprafeței corpului

Femur: vârful trohanterului mare → spațiu lateral al genunchiului sau polul superior al rotulei; tibia: spațiu genunchi medial-lateral → aspectul anterior al articulației gleznei în flexia dorsală a piciorului.

Tehnica de inserare a unghiei intramedulare - Abordarea punctului de intrare

Axa longitudinală a cavității medulare în linie dreaptă

Nu prea aproape de punctul de intrare

Lungime adecvată: dilatat - lung; nedilatată - scurtă

(Confirmare indirectă a punctului de intrare; nu este necesară dilatarea pulpei, nu este necesară protecția țesuturilor moi)

Punct de intrare paralel al cuiului intramedular femural

Pregătirea punctului de intrare pentru un cui intramedular femural paralel

Flexia și aducția șoldului

Incizie longitudinală proximală de trohanterul mare

Nu prea departe

Amplasarea bolțului de ghidare

Amplasarea scutului pentru țesuturi moi

Punctul de intrare retrograd al cuiului intramedular femural

30° genunchi flexie

Axa lungă a știftului de ghidare în aceeași direcție cu cavitatea medulară a tijei femurale distale

Introducerea pinului Kirschner în femurul distal prin intermediul ligamentului patelar prin manșonul de protecție: ortogonal - mijlocul fosei intercondiliene a femurului; lateral - linia lui Blumensaat

Punctul de pornire al PCL fără vătămare

Punctul de intrare al cuiului intramedular tibial paralel

Pe linia centrală a cavității medulare

Marginea anterioară a platoului tibial

Cât mai sus posibil fără a deteriora platoul

Flexie maximă a genunchiului

Incizie tuberozitatea tibială-polul inferior al rotulei de-a lungul cavității medulare

Deschideți cavitatea medulară: știftul de ghidare la 15° față de planul sagital al axei longitudinale a tijei tibiale

Poziția intensificatorului de imagine

Tehnici de mădulare

Reducere alimentată electric

fracturi proaspete

Reducere manuală

fractură veche cu pseudoartroză, scleroză în cavitatea medulară

Fără garou sub umflare

circulația sângelui este cel mai bun lichid de răcire

Tehnici de repoziționare

Închirirea intramedulară femurală paralelă

Motive de dificultate în refacerea fracturilor femurale

Învelișul gros de țesut moale nu permite accesul direct la os

Punctul de intrare a acului nu poate fi vizualizat direct

Aductia articulatiei soldului → tensiunea fasciei iliace → scurtarea fracturii

Reducerea fracturii tibiei

Manipulare

În mare parte subcutanat și ușor de palpat

Fractură stabilizată - fractură de tip A și B medie sau distală

Fracturi oblice - exagerare

Închirirea intramedulară → instrumente de deplasare

Măsuri accesorii de reducere

Pensă de reducere a punctelor

tibiei; utilizarea percutanată sau a plăgilor

Retractoare mari (brete)

reducerea întârziată; scurtarea membrelor

Șuruburi Schanz temporare

① Femur, tibie

② Cât mai aproape de linia de fractură posibil

③ Fractură proximală singură utilizare corticală

④Folosiți o mandnă universală cu mâner în T pentru o manevrare ușoară

Poller cui

①Fractură metafizare (corectarea liniei de forță, stabilizarea restaurării, restabilirea operației)

② fractură oblică a tibiei distale sau a femurului (efort de forfecare → presiune)

③ Unghiile intramedulare prost poziționate intră în vechiul canal medular în timpul intervenției chirurgicale secundare

④ Punct de intrare slab, aliniere slabă a fracturii proximale (șurubul plasat perpendicular pe posibila deplasare a endoplantului)

Garou extra lat

① tibiei

② completat de tracțiune sau retractor

③ Utilizați cu prudență în leziuni severe ale țesuturilor moi

④ Păstrați-l scurt

⑤ Interziceți expansiunea medulară în stare umflată

Secvența de blocare a unghiei: distal apoi proximal

Avantaje

ușurință în retur, compresia rupelor de fractură; eliminarea separării; operațiuni de reducere.

Tehnici de reducere pentru intervenții chirurgicale întârziate și fără consolidare

Probleme care pot fi întâlnite cu intervenția chirurgicală întârziată

Deformare axială (scurtare, angulare și/sau deplasare)

Creșterea țesutului de granulație

Cruste osoase timpurii

Scleroza fracturii se rupe cu închiderea cavității medulare

Osteoporoza

Posibile probleme intraoperatorii

Deviația expanderului și a unghiei intramedulare → penetrarea unghiei intramedulare în cortex

Deformare unghiulară → retractor

Dislocarea capetelor tăiate → unghia lui Poller, fixarea plăcii

Metode de prevenire a liniilor de forță anormale

Proximal - punctul de intrare corect

Distal - unghie intramedulară în centrul cavității medulare

Complicațiile închiririi intramedulare

★Infecție

★ Leziuni ale nervilor

★ Vindecarea distorsionată a fracturilor

★ Fracturi medicale

Rotație externă, torsiune, valgus, rotație internă, angulare

★ Dureri articulare adiacente

★Embolie grasă

★Osificare heterotopică

★Embolie pulmonară

★Re-fractura

★Tromboză

★Rigiditatea articulațiilor

★Neuniunea de fractură, neconsolidarea osoasă

★Eșecul fixării interne

★ Scurtarea membrelor

★Altele

Complicații--Infecție

1. La început, fracturile deschise au fost considerate o contraindicație pentru închirirea intramedulară.

2. Incidența infecției postoperatorii în fracturile deschise depinde de starea leziunii și contaminării țesuturilor moi

Incidența infecției după fractura deschisă depinde de starea leziunii și de contaminare a țesuturilor moi, precum și de modul în care este gestionat țesutul moale.

3.Unghiile intramedulare mai subtiri cresc sansa de infectie; fixarea unghiilor intramedulare cu blocare neexpandată este relativ slabă, iar capetele osoase au

Fixarea unghiei intramedulare cu blocare neexpandată este relativ slabă, cu mișcare microscopică a capătului rupt al osului, precum și cavitatea reziduală, care este ușor pentru creșterea bacteriilor.

4. Utilizarea fixării medulare extinse și extinse limitate nu numai că îmbunătățește stabilitatea fracturii, dar evită și crearea unui spațiu mort.

Sindromul emboliei grase

1.Incidența FES a fracturilor osoase tubulare lungi este de 0,5% până la 2%.

2. Expansiunea medulară și neextinderea medularei nu are un efect semnificativ asupra ventilației pulmonare.

3.La extinderea medularului, tehnica ar trebui să fie frământarea blândă, evitând prea multă forță și operarea bruscă.

4.diagnosticul actual de FES încă adoptă criteriile propuse de Gurd în 1974, iar tratamentul după diagnostic va întârzia cel mai bun moment pentru tratament și poate avea consecințe grave.

Vindecarea întârziată a fracturilor și lipsa de consolidare a osului

Diferiți factori afectează vindecarea fracturilor după fixarea unghiei intramedulare, iar cauzele pot fi analizate după cum urmează.

1.țesut moale înglobat în capătul fracturii

2. Separarea capetelor fracturii transversale

3. Vârsta mai înaintată a pacientului

4. Fractură deschisă, leziune gravă a țesuturilor moi, hemodializă locală gravă sau infecție.

5. Fixare slabă a unghiei intramedulare

6. Diabet zaharat combinat sau alte boli de consum.

Fracturi medicale

Fracturile induse medical sunt în principal fracturi secundare cauzate de manipularea necorespunzătoare în timpul fixării unghiei intramedulare.

Trebuie acordată atenție intraoperatorie

1. Selectarea incorectă a punctului de intrare a unghiei poate duce la fractură proximală.

2. Nu împingeți cu forță expansiunea medulara.

3. Intrarea expansiunii pulpei trebuie să fie în aceeași direcție cu direcția de introducere a unghiei.

4. Nu folosiți forța atunci când introduceți cuiele intramedulare în capătul distal.

Durere în articulațiile vecine

1. Plasarea unei unghii intramedulare implică țesutul moale și chiar capsula articulară în vecinătatea a cel puțin 1 articulație.

2. Platoul tibial este legat de marginea anterioară a meniscului medial prin ligamentul transversal al genunchiului și formează o zonă sigură deasupra tuberozității tibiei până în acest punct. Dacă punctul de cuie este prea aproape de vârf sau diametrul unghiei intramedulare este prea mare, poate provoca leziuni ale structurilor intraarticulare, ducând la dureri postoperatorii la genunchi.

3. Protruzia proximală a unghiei intramedulare și osificarea heterotopică sunt principalele cauze ale durerii de șold după intervenția chirurgicală a unghiei intramedulare femurale.

4. Proeminența proximală a unghiilor intramedulare, iritarea unghiei cu blocare proximală și interferența manșetei rotatoare sunt principalele cauze ale durerii de umăr după închirirea humerală intramedulară.