5가지 골수강내 손톱 적용 원리와 수술 기법!

골수강 못 박기의 기본 원리

1. 골수강내 고정술의 병력

1910년에 Lilienthal 알루미늄 골수강내 못은 대퇴골 간부 골절을 치료하는 데 사용되었습니다.

1913년에 Schone은 팔뚝 골절을 치료하기 위해 은골수강 못을 사용했습니다. 

Kuntscher(1900-1972)는 골수강내 손톱 고정에 큰 공헌을 했습니다. 

1960년대와 1970년대는 골수강내 손톱이 급속히 발전한 시기였습니다. 

우리 나라에서는 1990년대부터 이를 대량으로 사용해 왔습니다.

2. 개방형 환원과 폐쇄형 환원

1. 사지 골절은 직접 관찰을 통해 수술적으로 축소하거나 X-레이 모니터링을 통해 봉합할 수 있습니다.

2. 개방 정복 골절 치유 시간은 상대적으로 길고 수술 중 출혈이 더 많으며 개방 정복은 골절 끝까지의 혈액 공급을 더욱 파괴합니다.

3. 가능한 한 폐쇄형 축소를 사용하는 것이 좋습니다. 견인 감속기를 사용하거나 골절면에 작은 절개를 하여 들어 올려 정복함으로써 골절 끝 부분으로의 혈액 공급에 대한 간섭을 최소화할 수 있습니다.

4. 폐쇄 정복 실패, 뼈 조각 뒤집기 또는 주변 조직 관통, 큰 전위 골절 조각의 경우 수술적 개방 정복을 사용할 수 있습니다.

3. 고정 메커니즘 골수강내 손톱

1. 골수강내 조갑 내부 고정 방법은 대칭형 중앙 내부 부목 고정법이다.

2. 골수강내 조에 의한 골절 고정은 응력차폐 고정이 아닌 응력분산 고정으로 굳은살 형성에 도움이 된다.

3. 중앙 고정은 이론적으로 피질 외부 고정보다 우수하여 힘 팔을 줄이고 외반 각도 및 내부 고정 실패의 발생률을 줄일 수 있습니다.

4. 골수강내 손발톱 고정은 폐쇄 정복 또는 제한된 개방 정복의 기초를 제공합니다.

4. 골수강내 손톱의 장점

1. 합병증 감소

2. 수술 적응증 범위 확대

3. 견고한 고정

4. 조기 관절 기능 훈련

5. 초기 체중부하

6. 다른 내부 고정 장치와 함께 사용할 수 있습니다.

기본 유형 및 기술

1. 잠금 및 비잠금 골수강내 손톱

2. 동적 및 정적 잠금 골수강내 손톱

3. 골수 확장 및 비골수 고정 기술

4. 개방형 및 폐쇄형 고정 기술

연동 및 비연동

일반 골수강 내 손톱은 축 안정성이 좋지 않고 비틀림 강도도 상대적으로 낮지만, 일정한 탄력성을 갖고 변형 후 회복할 수 있어 뼈 내 미끄러짐이 적습니다.

맞물린 골수강 손톱은 더 나은 회전 방지 및 압축 방지 효과, 우수한 고정 안정성을 가지며 생물학적 고정 원리를 준수합니다. 그들은 팔다리의 긴 뼈에 널리 사용됩니다. 특히 다분절 및 분쇄 골절의 경우 일반 골수강내 손톱보다 안정성이 더 좋습니다.

정적 고정의 동적화

정적 잠금 골수강 손톱은 스트레스 마스킹을 거의 생성하지 않으며 현재 비일상적인 역동화 작용을 위해 주로 옹호됩니다.

수술 후 6~8개월이 지나도 낫지 않는 골절의 경우, 제자리 뼈 이식이나 확장된 골수강내 손발톱의 동적화술로 대체하는 것이 일반적으로 사용됩니다.

동적화는 골절 치유를 촉진하는 수단으로 사용될 수 있습니다. 이는 사지 단축 및 회전 기형을 초래할 수 있으므로 일상적으로 권장되지 않습니다.

골수 확장 및 비골수 확장

골수 확장은 더 큰 직경과 더 큰 강도의 골수강내 손톱을 삽입할 수 있어 조기 기능 훈련에 도움이 되고 부러진 손톱의 비율을 줄입니다.

골수 확장은 골유도 효과가 있는 다량의 뼈 잔해를 생성할 수 있으며 이는 골절 치유에 도움이 됩니다.

골수 확장은 영양 혈관과 골내막의 혈액 공급을 손상시키지만 골수강내 조갑강을 따라 혈관이 재생될 수 있습니다. 골수 확장은 또한 주변 연조직 근육의 혈액 순환을 증가시켜 골절 치유를 촉진할 수 있습니다.

골수 확장은 감염 및 색전증 가능성을 상대적으로 증가시키므로 개방성 골절, 다발성 손상, 복합 손상에는 주의해서 사용해야 합니다.

수질 확장의 장점

① 골수확장 후 골수강내조와 뼈의 접촉면적이 증가하여 고정의 안정성이 향상됩니다. 

② 골수강 확장 후에는 더 큰 직경의 골수강조갑을 사용할 수 있는데, 이는 골수조강의 강도를 증가시키고 손톱 부러짐의 비율을 감소시킨다. 

③ 골수 확장 후 뼈 잔해는 새로운 뼈 형성을 유도하여 골절 치유에 도움이 됩니다.

수질 확장형 골수내 손톱과 비교하여 비확장 골수내 손톱은 다음과 같은 장점이 있습니다.

① 수술시간이 짧고 출혈이 적습니다. 

② 심각한 연조직 손상의 경우 골내 혈류 방해가 적습니다.

적용 골수강내 손톱

상완골 연동 골수강 손톱

상완골 손톱에 대한 적응증

상완골 간부 골절 치료에서 상완골 맞물림 골수강내정의 적응증은 혈관 및 신경 손상이 있는 골절, 다발성 손상, 불안정 골절, 병적 골절, 근위 상완골 골절입니다.

고정 가능한 범위는 상완골두 아래 2cm부터 주두와 위 3cm까지입니다. 전행 골수강내정을 사용하여 어깨에서 고정하거나 역행정을 사용하여 팔꿈치에서 고정하도록 선택할 수 있습니다.

상완 손톱의 특징

상완골 골절의 수술적 고정 방법은 기본적으로 플레이트 고정과 골수강내 고정이 있습니다.

플레이트 고정은 회전 방지, 굽힘 방지 특성이 강하여 견고하게 고정되지만 수술 외상이 크고 감염 확률이 높으며 요골 신경이 쉽게 손상됩니다.

현대의 상완골 맞물림 및 자동 잠금 손톱은 축의 불안정성, 회전 조절 불량, 추가 고정의 필요성 등 일반 골수 손톱의 단점을 극복하여 골절이 견고하게 고정되고 혈액 손실이 적으며 연조직 벗겨짐이 적고 골수 확장이 국소 뼈 이식과 동일하며 하중이 고르게 분산되고 굳은 살이 조기에 나타나며 수술 후 기능적 운동을 시작할 수 있습니다.

대퇴골 연동 골수강 못

대퇴 맞물림 손톱에 대한 적응증

모든 유형의 골절은 전자부 척추뼈 아래 2cm, 무릎 관절에서 9cm 이상 떨어진 곳에서 발생합니다.

대퇴골 중간 부분의 오래된 골절입니다.

판 내부 고정에 실패한 환자.

대퇴 맞물림정의 특징

기계적 장점

골절 고정용 대퇴골 골수강내정의 힘팔은 철판보다 길고 힘이 뼈 전체의 중심축에 고르게 분포되어 휘어지거나 변형되기 쉽지 않습니다.

골수강내정의 양쪽 끝부분에 있는 잠금못은 뼈를 위에서 아래로 전체를 형성하게 하며 말단부의 잠금못은 뼈 속 골수강내정의 토크암을 감소시켜 단축과 회전을 방지하고 골절고정을 위한 최대의 안정성과 견고함을 얻을 수 있습니다.

감마 인터로킹 골수내 네일

감마 네일 징후

다양한 유형의 전자주위 골절, 특히 전자하 골절에 적용 가능합니다.

확장된 감마 네일(재건 네일) 적응증

높은 전자하 골절, 대퇴골 간부 골절과 결합된 전자부 골절.

감마네일의 장점

슬라이딩 힙 스크류와 골수내 네일 기술을 결합하여 개발된 메인 네일은 다이나믹 힙 플레이트보다 골수강 내부에 더 가깝기 때문에 감마 네일은 환자의 체중을 다이나믹 힙 플레이트보다 대퇴골에 더 가깝게 전달하여 임플란트의 기계적 강도를 높입니다. 내측 피질 분쇄를 포함하는 전자하 골절의 경우 감마정은 골절 해부학적 재구성이 필요하지 않으므로 전자간 골절이나 전자하 골절에 유리합니다.

역행성 골수강 대퇴골 고정술

역행성 대퇴 손톱의 징후

과상부 분쇄 골절과 관절 표면을 포함하는 과간 'T' 및 'Y' 분쇄 골절을 포함하여 과상부 대퇴부 골절에 주로 사용됩니다.

대퇴골 협부 아래의 대퇴골 골절에도 사용할 수 있습니다.

무릎 관절에서 20CM 이내의 대퇴 골간, 대퇴 과상 및 과간 골절.

Plate 고정에 실패하신 분.

역행성 대퇴골 고정술의 특징

과상부 골절은 1차 정복과 2차 강한 내부 고정이 어려운 심각한 골절이다. 골절 불유합, 치유 지연 등 합병증 발생률이 높다.

역행성 맞물림 골수강내 고정술은 최근 대퇴골 원위부 골절 치료에 일반적으로 사용되는 방법으로 기계적 안정성이 좋고 골절 원위부의 후방 변위와 회전 변위를 효과적으로 조절할 수 있으며 초기 관절 운동에 도움이 됩니다.

과상부 결합 대퇴골 줄기 골절은 과상부 골수강 고정을 연장하여 고정하는데, 이는 대퇴골의 골수강 고정을 연동하여 해결하기 어려운 문제를 해결한 것입니다. 이 기구는 작동이 간단하고, 위치가 정확하고, 고정이 안정적이며, 환자는 수술 후 초기 기능적 무릎 운동을 수행할 수 있습니다.

경골 연동 골수강 손톱

경골 못 박기에 대한 적응증

경골 중앙 1/3의 안정 골절: 가로 골절, 짧은 사선 골절, 가관절증.

중경골 길이의 60% 이내의 불안정 골절: 골간단 근처 골절, 긴 나선형 골절, 분절 골절, 분쇄 골절, 뼈 결함이 있는 골절.

경골 못 박기의 특징

경골의 연동 골수내 고정술은 주로 경골 중앙 골절에 사용됩니다.

근위부 및 원위부 경골 골절에도 사용할 수 있지만 합병증 발생률이 더 높고, 부정유합이 더 자주 발생하며, 골절 끝 부분이 1/2의 경우에서 1cm 이상 움직이고, 1/4의 경우 고정이 실패합니다.

문헌에서는 비골의 일상적인 고정 후 근위 경골 골절보다 원위 경골 골절의 결과가 더 좋다고 보고했습니다.

수술 기법

특수 장비의 수술 전 준비

정형외과 침대(견인 침대) 또는 표준 투시 수술 침대; 견인기; 이미지 강화 장치.

수술 전 관내인공삽입을 위한 골수강 내 손톱 길이의 올바른 선택

방사선 사진

반대측 사지 길이 측정

골수강내 손톱 직경

엑스레이 협부 폭

골수강 내 손톱 길이 측정

1.C-arm 기계에서 반투명 자 결정

뼈의 원위부와 근위부 끝은 광선의 중심선에 있었습니다. 통치자는 골간과 평행했습니다.

2. 신체 표면 표시에 따른 길이 측정

대퇴골: 대전자 끝 → 측면 무릎 공간 또는 슬개골 상극; 경골: 내측-외측 무릎 공간 → 발의 배측 굴곡 시 발목 관절의 전면.

골수강내 손톱 삽입 기술 - 진입점 접근법

직선의 골수강의 종축

진입점과 너무 가깝지 않음

적절한 길이: 확장된 - 긴; 확장되지 않은 - 짧은

(진입점의 간접적 확인; 치수 확장 없음, 연조직 보호 필요 없음)

평행한 대퇴골 골수강내 손톱 진입점

평행 대퇴 골수강 못의 진입점 준비

고관절 굴곡 및 내전

대전자 근위부 종방향 절개

그리 멀지 않은 곳에

가이드 핀 배치

연조직 쉴드 배치

역행 대퇴골 골수강 진입점

30° 무릎 굴곡

원위 대퇴골 줄기의 골수 강과 동일한 방향의 가이드 핀의 장축

보호 슬리브를 통해 슬개골 인대를 통해 대퇴골 원위부에 Kirschner 핀 삽입: 직각 - 대퇴골의 과간와 중앙; 측면 - Blumensaat 선

부상 없는 PCL의 시작점

평행 경골 골수강내 손톱 진입점

골수강의 중심선에

경골고원의 앞쪽 가장자리

고원을 손상시키지 않고 최대한 높이

최대 무릎 굴곡

골수강을 따라 경골 결절 - 슬개골 하극을 절개합니다.

골수강을 엽니다. 경골 줄기의 세로 축의 시상면에 15° 방향으로 핀을 가이드합니다.

영상 증폭 장치의 위치

골수 채취 기술

전동식 감소

신선한 골절

수동 축소

가성관절증이 있는 오래된 골절, 수질강의 경화증

인플레이션 시 지혈대 없음

혈액순환이 최고의 냉각수다

재배치 기술

평행 대퇴골 골수강 못 박기

대퇴부 골절 회복이 어려운 이유

두꺼운 연조직 포장으로 인해 뼈에 직접 접근할 수 없음

바늘 진입점을 직접 시각화할 수 없음

고관절 내전 → 장골 근막 긴장 → 골절 단축

경골 골절 감소

시장 조작

대부분 피하이며 촉진하기 쉽습니다.

안정화 골절 - 중간 또는 원위 A 및 B 유형 골절

경사 골절 - 과잉

골수내 못박기→변위 도구

보조적인 감소 조치

포인트 감소 겸자

경골; 경피 또는 상처 사용

대형 견인기(보조기)

지연된 감소; 사지 단축

임시 Schanz 나사

① 대퇴골, 경골

② 골절선에 최대한 가깝게

③ 근위부 골절 단일 피질 사용

④손쉬운 조작을 위해 T자형 핸들이 있는 범용 척을 사용합니다.

폴러네일

①골간단골절(힘선 교정, 수복안정, 수술복원)

② 원위 경골 또는 대퇴골의 경사골절 (전단응력 → 압력)

③ 위치가 잘못된 골수강내 손톱이 2차 수술 시 기존 골수관으로 들어가게 됩니다.

④ 진입점이 불량하고 근위부 골절 정렬이 불량함(내식식물의 변위 가능성에 수직으로 배치된 나사)

매우 넓은 지혈대

① 경골

② 트랙션이나 리트랙터로 보완

③ 심한 연조직 손상에는 주의하여 사용하십시오.

④ 짧게 해라

⑤ 부풀린 상태에서 수질 확장을 금지

손톱 고정 순서: 원위부, 근위부

장점

넉백 용이성, 골절 파손 압축; 분리 제거; 감소 작업.

지연 및 불유합 수술의 정복술

수술이 늦어지면 발생할 수 있는 문제

축 변형(단축, 각도 및/또는 변위)

육아 조직의 성장

초기 뼈 딱지

골수강이 폐쇄되면서 골절의 경화증이 파괴됩니다.

골다공증

가능한 수술 중 문제

확장기 및 골수강내 조갑의 편향 → 피질의 골수강내 조갑 침투

각도 변형 → 견인기

잘린 말단 탈구 → 폴러네일, 플레이트 고정

비정상적인 힘선을 방지하는 방법

근위 - 올바른 진입점

원위 - 골수강 중앙에 있는 골수강내 손톱

골수강내 고정술의 합병증

★감염

★신경손상

★골절의 왜곡된 치유

★의학적 골절

외회전, 염전, 외반, 내회전, 각형성

★인접관절통

★지방 색전증

★이소성 골화

★폐색전증

★재골절

★혈전증

★관절 경직

★골절불유합, 뼈불유합

★내부고정 실패

★사지 단축

★기타

합병증--감염

1. 초기에는 개방성 골절이 골수강내 고정술의 금기 사항으로 간주되었습니다.

2. 개방성 골절의 수술 후 감염 발생률은 연조직 손상 및 오염 상태에 따라 다르다.

개방성 골절 후 감염 발생률은 연조직 손상 및 오염 상태, 연조직 관리 방식에 따라 달라집니다.

3. 골수강 내 손톱이 얇아지면 감염 가능성이 높아집니다. 비확장 잠금 골수강내 손톱 고정이 상대적으로 불량하고 뼈 끝이

비확장 잠금 골수강내 손톱 고정은 상대적으로 열악하며 뼈의 부러진 끝 부분과 잔여 구멍의 미세한 움직임으로 인해 박테리아 성장이 쉽습니다.

4. 확장형 및 제한형 확장형 골수 고정술을 사용하면 골절의 안정성이 향상될 뿐만 아니라 데드 스페이스(dead space)의 생성도 방지됩니다.

지방 색전증 증후군

1. 장관골 골절의 FES 발생률은 0.5~2%입니다.

2. 수질의 확장과 수질의 비팽창은 폐환기에 큰 영향을 미치지 않는다.

3. 수질을 확장할 때 기술은 부드럽게 반죽해야 하며 너무 많은 힘과 거친 조작을 피해야 합니다.

4. 현재의 FES 진단은 여전히 ​​1974년 Gurd가 제안한 기준을 따르고 있으며, 진단 후 치료는 최적의 치료 시기를 지연시키고 심각한 결과를 초래할 수 있습니다.

골절 치유 지연 및 뼈 불유합

골수강내 고정술 후 골절 치유에 영향을 미치는 요인은 다양하며 그 원인은 다음과 같이 분석할 수 있다.

1. 골절 말단에 박힌 연조직

2. 횡파절단 분리

3. 환자의 나이가 많음

4. 개방성 골절, 심각한 연조직 손상, 심각한 국소 혈액투석 또는 감염.

5. 골수강내 손톱 고정 불량

6. 복합 당뇨병 또는 기타 소모성 질환.

의료 골절

의학적으로 유발된 골절은 주로 골수강내 손톱 고정 중 부적절한 조작으로 인해 발생하는 2차 골절입니다.

수술 중 주의가 필요하다

1. 손톱 진입점을 부정확하게 선택하면 근위부 골절이 발생할 수 있습니다.

2. 수질의 확장을 무리하게 밀지 ​​마십시오.

3. 치수 확장의 입구는 손톱 삽입 방향과 동일한 방향이어야 합니다.

4. 골수강내 못을 선단부에 삽입할 때 힘을 가하지 마십시오.

주변 관절의 통증

1. 골수강내 손발톱 배치에는 연조직과 적어도 1개의 관절 근처의 관절낭이 포함됩니다.

2. 경골 고평부는 횡방향 무릎 인대에 의해 내측 반월판의 앞쪽 가장자리에 연결되며 이 지점까지 경골 결절 위의 안전 구역을 형성합니다. 못 박는 점이 위쪽에 너무 가까우거나 골수강 내 손발톱의 직경이 너무 크면 관절 내 구조물이 손상되어 수술 후 무릎 통증이 발생할 수 있습니다.

3. 대퇴골수강내조 수술 후 고관절 통증의 주요 원인은 근위부 골수조의 돌출과 이소성 골화이다.

4. 상완 골수강내 손톱의 근위부 돌출, 근위부 잠금 손톱 자극 및 회전근 개 간섭은 상완골 골수 손톱 후 어깨 통증의 주요 원인입니다.