5 принципів інтрамедулярного цвяха та хірургічних технік!

Основні принципи інтрамедулярного кріплення

1. Інтрамедулярний штифт в анамнезі

У 1910 році алюмінієві інтрамедулярні цвяхи Лілієнталя використовували для лікування переломів діафіза стегнової кістки.

У 1913 році Шоне використав срібні інтрамедулярні цвяхи для лікування переломів передпліччя. 

Kuntscher (1900-1972) зробив великий внесок у інтрамедулярну фіксацію цвяхів. 

1960-1970-ті роки були періодом бурхливого розвитку інтрамедулярних цвяхів. 

моя країна використовує їх у великих кількостях з 1990-х років.

2. Відкрите скорочення і закрите скорочення

1. Переломи кінцівок можна хірургічно вправити під прямим оглядом або закрити під рентгенівським контролем.

2. Час загоєння відкритого репозиції перелому відносно тривалий, інтраопераційна кровотеча більша, а відкрита репозиція ще більше порушує кровопостачання кінця перелому.

3. Рекомендується максимально використовувати закрите скорочення. Можна використати тракційний редуктор або зробити невеликий розріз на площині перелому, щоб підняти та зменшити, таким чином мінімізуючи перешкоди для кровопостачання кінця перелому.

4. При недостатності закритої репозиції, перевороті кісткового фрагмента або проколюванні навколишніх тканин, а також при великих зміщених фрагментах перелому можна використовувати хірургічну відкриту репозицію.

3. Механізм фіксації інтрамедулярний цвях

1. Спосіб внутрішньої фіксації інтрамедулярним цвяхом – симетрична фіксація центральною внутрішньою шиною.

2. Фіксація перелому інтрамедулярним цвяхом є фіксацією розподілу напруги, а не фіксацією екранування напруги, яка сприяє формуванню мозолі.

3. Центральна фіксація теоретично перевершує кортикальну зовнішню фіксацію, що може зменшити плече сили, зменшити частоту вальгусної ангуляції та недостатності внутрішньої фіксації.

4. Інтрамедулярна фіксація цвяхом забезпечує основу для закритої репозиції або обмеженої відкритої репозиції.

4. Переваги інтрамедулярних цвяхів

1. Менше ускладнень

2. Розширений обсяг хірургічних показань

3. Міцна фіксація

4. Рання тренування функцій суглобів

5. Раннє навантаження

6. Можна використовувати в поєднанні з іншими засобами внутрішньої фіксації

Основні види і техніка

1. Замикаючі та незамикаючі інтрамедулярні цвяхи

2. Динамічні та статичні фіксуючі інтрамедулярні цвяхи

3. Техніка медулярного розширення та немедулярної фіксації

4. Відкрита та закрита методика фіксації

Блокування і безблокування

Звичайні інтрамедулярні цвяхи мають погану осьову стабільність і відносно низьку міцність на кручення, але вони мають певну еластичність і можуть відновлюватися після деформації, викликаючи лише невелике внутрішньокісткове ковзання.

З’єднані інтрамедулярні цвяхи мають кращий антиротаційний і антикомпресійний ефект, хорошу стабільність фіксації та відповідають принципу біологічної фіксації. Вони широко використовуються в довгих кістках кінцівок. Особливо для багатосегментних і осколкових переломів вони мають кращу стабільність, ніж звичайні інтрамедулярні цвяхи.

Динамізація статичної фіксації

Статичні фіксуючі інтрамедулярні цвяхи виробляють дуже незначне маскування напруги, і в даний час в основному рекомендуються для нестандартної дії динамізації.

Для переломів, які не зрослися через 6-8 місяців після операції, зазвичай використовується кісткова пластика in situ або заміна розширених інтрамедулярних стержнів динамізації.

Динамізацію можна використовувати як засіб для сприяння загоєнню перелому. Це не рекомендується регулярно, оскільки це може призвести до вкорочення кінцівки та ротаційної деформації.

Розширення кісткового мозку та розширення кісткового мозку

Розширення кісткового мозку може вставити інтрамедулярні цвяхи з більшим діаметром і більшою міцністю, що сприяє ранньому функціональному тренуванню та зменшує кількість зламаних цвяхів.

Розширення кісткового мозку може призвести до утворення великої кількості кісткових уламків з остеоіндуктивним ефектом, що сприяє загоєнню переломів.

Розширення кісткового мозку порушить кровопостачання живильних судин і ендостальної мембрани, але кровоносні судини можуть регенерувати вздовж порожнини інтрамедулярних цвяхів. Розширення кісткового мозку також може посилити кровообіг у навколишніх м’язах м’яких тканин, тим самим сприяючи загоєнню перелому.

Розширення кісткового мозку відносно збільшує ймовірність інфекції та емболії, і його слід застосовувати з обережністю при відкритих переломах, множинних травмах і складних травмах.

Переваги медуллярного розширення

① Після медулярного розширення площа контакту між інтрамедулярним цвяхом і кісткою збільшується, що покращує стабільність фіксації. 

② Після медулярного розширення можна використовувати інтрамедулярний цвях більшого діаметру, що збільшує міцність інтрамедулярного цвяха та зменшує кількість зламаних цвяхів. 

③ Кісткові уламки після розширення мозкового шару можуть викликати утворення нової кістки, що сприяє загоєнню перелому.

У порівнянні з інтрамедулярними цвяхами для медулярного розширення нерозширені інтрамедулярні цвяхи мають наступні переваги

① Коротший час операції та менша кровотеча. 

② Менше втручання в ендостальний кровотік у випадках важких ушкоджень м’яких тканин.

Застосування інтрамедулярний цвях

Плечовий переплетений інтрамедулярний цвях

Показання до плечових нігтів

Показаннями до застосування інтрамедулярних стержнів плечової кістки при лікуванні переломів діафіза плечової кістки є: переломи з пошкодженням судин і нервів, множинні травми, нестабільні переломи, патологічні переломи, переломи проксимального відділу плечової кістки.

Діапазон, який можна зафіксувати, становить від 2 см нижче головки плечової кістки до 3 см над ямкою ліктьового відростка. Ви можете вибрати фіксацію від плеча за допомогою антеградного інтрамедулярного цвяха або від ліктя за допомогою ретроградного цвяха.

Характеристика плечових нігтів

Методи хірургічної фіксації при переломах діафіза плечової кістки в основному включають фіксацію пластиною та інтрамедулярну фіксацію цвяхом.

Фіксація пластини має сильні властивості проти обертання та згинання та міцно фіксується, але хірургічна травма велика, ймовірність інфікування висока, а променевий нерв легко пошкодити.

Сучасні плечові гвозди з блокуванням і самоблокуванням усувають недоліки звичайних інтрамедулярних цвяхів, такі як осьова нестабільність, поганий контроль обертання та необхідність додаткової фіксації, завдяки чому перелом міцно фіксується, крововтрата невелика, розшарування м’яких тканин менше, а медулярне розширення еквівалентно місцевій трансплантації кістки, навантаження рівномірно розподіляється, мозоль з’являється рано, і функціональні вправи можна починати після операції.

Стегновий блокуючий інтрамедулярний цвях

Показання до стегнових блокуючих цвяхів

Всі види переломів на 2 см нижче вертельного хребця і більше 9 см від колінного суглоба.

Застарілі переломи середнього відділу діафіза стегнової кістки.

Пацієнти з невдалою пластинковою внутрішньою фіксацією.

Особливості стегнового зчеплення

Механічні переваги

Силове плече стегнового інтрамедулярного цвяха для фіксації переломів довше, ніж у сталевих пластин, і сила рівномірно розподілена по центральній осі всієї кістки, яку нелегко зігнути та деформувати.

Фіксуючі цвяхи на обох кінцях інтрамедулярного цвяха формують кістку як єдине ціле зверху вниз, а фіксуючі цвяхи на дистальному кінці можуть зменшити плече крутного моменту інтрамедулярного цвяха в кістці, запобігти вкороченню та ротації та досягти максимальної стабільності та міцності для фіксації перелому.

Гамма-блокуючий інтрамедулярний цвях

Гамма цвях показання

Застосовується до різних типів навколовертлюгових переломів, особливо підвертлюгових переломів.

Нарощений ніготь Gamma (реконструкційний ніготь) показання

високі підвертельні переломи, вертельні поєднані з переломами діафіза стегнової кістки.

Переваги Gamma nail

Розроблений шляхом поєднання ковзного тазостегнового гвинта з технологією інтрамедулярного цвяха, основний цвях розташований ближче до внутрішньої частини медулярної порожнини, ніж динамічна тазостегнова пластина, тому гамма-цвях направляє вагу пацієнта ближче до стегнової кістки, ніж динамічна тазостегнова пластина, підвищуючи механічну міцність імплантату. Для підвертлюжних переломів, що включають медіальне кортикальне подрібнення, цвях Gamma не потребує реконструкції анатомії перелому, тому він є корисним для міжвертлюжних переломів або підвертлюгових переломів.

Ретроградне інтрамедулярне стегнове кріплення

Ознаки ретроградних стегнових нігтів

В основному використовується для надвиросткових переломів стегнової кістки, включаючи надвиросткові осколкові переломи та міжвиросткові «T» і «Y» осколкові переломи, що включають суглобову поверхню.

Його також можна використовувати при переломах стегнової кістки нижче перешийка стегнової кістки.

Переломи діафіза стегнової кістки, надвиросткового відділу стегнової кістки та міжвиросткового відділу в межах 20 см від колінного суглоба.

Ті, у кого не вдалася фіксація пластини.

Характеристика ретроградної стегнової кістки

Надвиростковий перелом стегнової кістки - це серйозний перелом, який утруднює, по-перше, репозицію, а по-друге, міцну внутрішню фіксацію. Існує висока частота таких ускладнень, як незрощення перелому та уповільнене загоєння.

Ретроградний блокуючий інтрамедулярний цвях — це широко використовуваний метод лікування дистального перелому стегнової кістки в останні роки, який має хорошу механічну стабільність, може ефективно контролювати заднє зміщення та ротаційне зміщення дистального кінця перелому та допомагає в ранньому русі суглоба.

Надвиростковий комбінований перелом ніжки стегнової кістки фіксують подовженим надвиростковим інтрамедулярним цвяхом, що вирішує проблему, яку важко вирішити блоковим інтрамедулярним кріпленням стегнової кістки. Інструмент простий в експлуатації, точний у позиціонуванні, надійний у фіксації, пацієнт може виконувати функціональні вправи для коліна на ранніх стадіях після операції.

Інтрамедулярні цвяхи великогомілкової кістки

Показання до фіксації великогомілкової кістки

Стабільні переломи в середній 1/3 гомілки: поперечні переломи, короткі косі переломи, псевдоартроз.

Нестабільні переломи в межах 60% довжини середньої гомілки: переломи біля метафіза, довгі спіральні переломи, сегментарні переломи, осколкові переломи, переломи з дефектами кістки.

Характеристика великогомілкової наколки

Інтрамедулярне кріплення великогомілкової кістки з блокуванням в основному використовується при переломах середньої гомілки.

Хоча його також можна використовувати для проксимальних і дистальних переломів великогомілкової кістки, рівень ускладнень вищий, неправильне зрощення відбувається частіше, кінець перелому має рух ≧1 см у 1/2 випадків, а 1/4 фіксація не вдається.

У літературі повідомляється про кращий результат дистального перелому гомілки, ніж проксимального перелому гомілки після звичайної фіксації малогомілкової кістки.

Хірургічні методики

Передопераційна підготовка спеціального обладнання

Ортопедичне ліжко (тракційне ліжко) або стандартне флюорологічне хірургічне ліжко; ретрактор; підсилювач зображення.

Правильний підбір довжини інтрамедулярного цвяха для передопераційного ендопротезування

рентгенограма

вимірювання довжини контралатеральних кінцівок

Діаметр інтрамедулярного цвяха

рентген ширина перешийка

Інтрамедулярне вимірювання довжини цвяха

1. Визначення напівпрозорої лінійки під C-дугою

Дистальний і проксимальний кінці кістки знаходилися на центральній лінії променя; лінійка була паралельна діафізу.

2. Вимірювання довжини за мітками на поверхні тіла

Стегнова кістка: верхівка великого вертлюга → латеральний простір коліна або верхній полюс надколінка; великогомілкова кістка: медіально-латеральний колінний простір → передній бік гомілковостопного суглоба при тильному згинанні стопи.

Техніка інтрамедулярного введення цвяха - підхід до точки входу

Поздовжня вісь мозкової порожнини по прямій

Не дуже близько до точки входу

Відповідна довжина: розширений - довгий; нерозширений – короткий

(Непряме підтвердження точки входу; без розширення пульпи, без захисту м’яких тканин)

Паралельний стегновий інтрамедулярний цвях

Підготовка точки входу для паралельного стегнового інтрамедулярного цвяха

Згинання та приведення стегна

Поздовжній розріз проксимальніше великого вертлуга

Не надто далеко назад

Розміщення направляючого штифта

Розміщення щитка м’яких тканин

Ретроградна стегнова інтрамедулярна точка входу

30° згинання коліна

Довга вісь направляючого штифта в тому ж напрямку, що й медулярна порожнина дистального відділу стегнової кістки

Введення штифта Кіршнера в дистальний відділ стегнової кістки через зв'язку надколінка через захисну втулку: ортогонально - середина міжвиросткової ямки стегнової кістки; латеральна - лінія Блюменсаата

Початкова точка PCL без травми

Точка входу в інтрамедулярний цвях паралельної великогомілкової кістки

По середній лінії мозкової порожнини

Передній край великогомілкової плато

Якомога вище, не пошкоджуючи плато

Максимальне згинання коліна

Розріз горбистості великогомілкової кістки - нижній полюс надколінка вздовж медулярної порожнини

Відкрийте медулярну порожнину: направляючий штифт під кутом 15° до сагітальної площини поздовжньої осі ніжки великогомілкової кістки

Положення підсилювача зображення

Техніки кістковості

Електричний редуктор

свіжі переломи

Ручне зменшення

застарілий перелом із псевдоартрозом, склерозом у медулярній порожнині

Ніякого джгута під інфляцією

кровообіг є найкращим теплоносієм

Техніки репозиції

Паралельний стегновий інтрамедулярний штифт

Причини труднощів відновлення при переломах стегнової кістки

Щільне обгортання м'яких тканин не дозволяє отримати прямий доступ до кістки

Точку входу голки неможливо візуалізувати безпосередньо

Приведення кульшового суглоба → натяг клубової фасції → вкорочення перелому

Репозиція перелому великогомілкової кістки

Маніпуляція

Переважно підшкірний і легко пальпується

Стабілізований перелом - середній або дистальний перелом типу А і В

Косі переломи - перебір

Інтрамедулярний цвях → інструменти для зміщення

Допоміжні заходи скорочення

Точкові редукційні щипці

великогомілкової кістки; черезшкірне або ранове використання

Великі ретрактори (брекети)

уповільнене скорочення; вкорочення кінцівки

Тимчасові гвинти Шанца

① Стегнова кістка, великогомілкова кістка

② Якомога ближче до лінії перелому

③ Проксимальний перелом однокоркового використання

④Використовуйте універсальний патрон із Т-подібною ручкою для зручного маневрування

Цвях поллер

①Метафізарний перелом (виправлення силової лінії, стабілізація реставрації, відновлення операції)

② косий перелом дистального відділу великогомілкової або стегнової кістки (напруга зсуву → тиск)

③ Неправильно розташовані інтрамедулярні цвяхи входять у старий медулярний канал під час вторинної операції

④ Погана точка входу, погане вирівнювання проксимального перелому (гвинт розміщено перпендикулярно до можливого зміщення ендопланта)

Дуже широкий джгут

① великогомілкової кістки

② доповнено тягою або ретрактором

③ Використовуйте з обережністю при важких травмах м’яких тканин

④ Будьте короткими

⑤ Заборонити медулярне розширення в роздутому стані

Послідовність фіксації цвяха: дистальний, потім проксимальний

Переваги

легкість відкидання, стиснення переломів; усунення розлуки; операції скорочення.

Редукційні методи для відстроченої та незрощеної хірургії

Проблеми, з якими можна зіткнутися через відстрочену операцію

Осьова деформація (скорочення, кут або зміщення)

Розростання грануляційної тканини

Ранні кісткові струпи

Склерозування перелому розривається із закриттям медулярної порожнини

остеопороз

Можливі інтраопераційні проблеми

Відхилення розширювача та інтрамедулярного цвяха → проникнення інтрамедулярного цвяха кори

Кутова деформація → ретрактор

Вивих посічених кінців → ніготь Поллера, фіксація пластиною

Методи запобігання аномальним силовим лініям

Проксимальний - правильна точка входу

Дистально - інтрамедулярний цвях в центрі медулярної порожнини

Ускладнення інтрамедулярного кріплення

★Інфекція

★Пошкодження нервів

★Порушене загоєння переломів

★Медичні переломи

Зовнішня ротація, торсія, вальгус, внутрішня ротація, ангуляція

★Біль у прилеглих суглобах

★Жирова емболія

★Гетеротопне окостеніння

★Темболія легеневої артерії

★Повторний перелом

★Тромбоз

★Жорсткість суглобів

★Незрощення перелому, незрощення кістки

★Помилка внутрішньої фіксації

★Вкорочення кінцівок

★Інше

Ускладнення - інфекція

1. Раніше відкриті переломи вважалися протипоказанням до інтрамедулярного кріплення.

2. Частота післяопераційної інфекції при відкритих переломах залежить від стану пошкодження м’яких тканин і контамінації

Частота інфікування після відкритого перелому залежить від стану пошкодження м’яких тканин і контамінації, а також від способу лікування м’яких тканин.

3. Більш тонкі інтрамедулярні цвяхи збільшують шанс інфікування; нерозширені фіксуючі інтрамедулярні цвяхи відносно погані, а кінці кісток мають

Нерозширена фіксуюча інтрамедулярна фіксація є відносно поганою, з мікроскопічним переміщенням зламаного кінця кістки, а також залишкової порожнини, яка є легкою для розвитку бактерій.

4. Застосування розширеної та обмеженої розширеної медулярної фіксації не тільки підвищує стабільність перелому, але й дозволяє уникнути утворення мертвого простору.

Синдром жирової емболії

1. Частота FES переломів довгих трубчастих кісток становить від 0,5% до 2%.

2. Розширення та відсутність довгастого мозку не має значного впливу на легеневу вентиляцію.

3. При розширенні довгастого мозку слід використовувати техніку обережного розминання, уникаючи надто великої сили та грубих операцій.

4. Поточна діагностика ФЕС все ще приймає критерії, запропоновані Гурдом у 1974 році, і лікування після встановлення діагнозу відстрочить найкращий час для лікування та може мати серйозні наслідки.

Сповільнене загоєння перелому та незрощення кісток

Різні фактори впливають на загоєння перелому після інтрамедулярної фіксації цвяхом, і причини можна проаналізувати наступним чином.

1. м'яка тканина, закріплена в кінці перелому

2. Роз'єднання кінців поперечного перелому

3. Старший вік хворого

4. Відкритий перелом, серйозна травма м'яких тканин, серйозний місцевий гемодіаліз або інфекція.

5. Погана інтрамедулярна фіксація цвяхом

6. Поєднаний цукровий діабет або інші цукрові захворювання.

Медичні переломи

Медикаментозні переломи – це переважно вторинні переломи, викликані неправильною маніпуляцією під час інтрамедулярної фіксації цвяхом.

Необхідно звернути увагу під час операції

1. Неточний вибір точки входу цвяха може призвести до проксимального перелому.

2. Не натискайте з силою на розширення довгастого мозку.

3. Вхід розширення пульпи має бути в тому ж напрямку, що й напрямок введення цвяха.

4. Не застосовуйте силу під час введення інтрамедулярних цвяхів у дистальний кінець.

Біль у сусідніх суглобах

1. Розміщення інтрамедулярного цвяха залучає м’які тканини і навіть капсулу суглоба поблизу принаймні 1 суглоба.

2. Плато великогомілкової кістки з’єднується з переднім краєм медіального меніска поперечною колінною зв’язкою і до цього моменту утворює безпечну зону над горбистістю великогомілкової кістки. Якщо точка кріплення розташована надто близько до вершини або діаметр інтрамедулярного цвяха занадто великий, це може призвести до пошкодження внутрішньосуглобових структур, що призведе до післяопераційного болю в коліні.

3. Проксимальна протрузія інтрамедулярного стержня та гетеротопічна осифікація є основними причинами болю в кульшовому суглобі після операції на стегновому інтрамедулярному стержні.

4. Проксимальна протрузія інтрамедулярних цвяхів, подразнення проксимального фіксуючого цвяха та втручання ротаторної манжети є основними причинами болю в плечі після інтрамедулярного кріплення плечової кістки.