5 принципа интрамедуларне примене ноктију и хируршке технике!

Основни принципи интрамедуларног закуцавања

1. Историја интрамедуларног закуцавања

Године 1910. Лилиентхал алуминијумски интрамедуларни ексери су коришћени за лечење прелома феморалне осовине.

Године 1913. Сцхоне је користио сребрне интрамедуларне ексере за лечење прелома подлактице. 

Кунтсцхер (1900-1972) је дао велики допринос интрамедуларној фиксацији ноктију. 

Шездесете и седамдесете године прошлог века биле су период брзог развоја интрамедуларних ноктију. 

моја земља их користи у великим количинама од 1990-их.

2. Отворена редукција и затворена редукција

1. Преломи екстремитета могу се хируршки смањити под директним видом или затворити под рендгенским надзором.

2. Време зарастања прелома отворене редукције је релативно дуго, интраоперативно крварење је дуже, а отворена редукција додатно уништава доток крви до краја прелома.

3. Препоручљиво је користити затворену редукцију што је више могуће. Може се користити редуктор вуче или се може направити мали рез на равни прелома да би се извукао и смањио, чиме се минимизира сметње у доводу крви до краја прелома.

4. За неуспех затворене редукције, превртање коштаног фрагмента или пробијање околних ткива и велике измештене фрагменте прелома, може се користити хируршка отворена редукција.

3. Механизам за фиксирање интрамедуларни нокат

1. Метода интрамедуларне унутрашње фиксације ноктију је симетрична централна унутрашња фиксација удлагама.

2. Фиксација прелома интрамедуларним ексером је фиксација која распоређује напон, а не фиксација која штити од стреса, што погодује обликовању калуса.

3. Централна фиксација је теоретски боља од кортикалне спољашње фиксације, која може смањити руку силе, смањити учесталост валгусног угла и неуспеха унутрашње фиксације.

4. Интрамедуларна фиксација ноктију даје основу за затворену редукцију или ограничену отворену редукцију.

4. Предности интрамедуларних ноктију

1. Мање компликација

2. Проширен обим хируршких индикација

3. Чврста фиксација

4. Рани тренинг функције зглобова

5. Рано ношење тежине

6. Може се користити у комбинацији са другом унутрашњом фиксацијом

Основне врсте и технике

1. Интрамедуларни ексери са закључавањем и без закључавања

2. Динамички и статички закључани интрамедуларни ексери

3. Медуларна експанзија и технике немедуларне фиксације

4. Отворене и затворене технике фиксације

Преплитање и неискључивање

Обични интрамедуларни ексери имају лошу аксијалну стабилност и релативно ниску торзиону чврстоћу, али имају одређену еластичност и могу се опоравити након деформације, узрокујући само малу количину интракоштаног клизања.

Преплетени интрамедуларни ексери имају боље антиротацијске и антикомпресијске ефекте, добру стабилност фиксације и усклађени су са принципом биолошке фиксације. Широко се користе у дугим костима удова. Посебно за мулти-сегментне и уситњене преломе, имају бољу стабилност од обичних интрамедуларних ексера.

Динамизација статичке фиксације

Интрамедуларни ексери са статичним закључавањем производе врло мало маскирања стреса и тренутно се углавном заговарају нерутинске акције динамизирања.

За преломе који нису зарасли 6 до 8 месеци постоперативно, обично се користи ин ситу коштано пресађивање или замена експандираних интрамедуларних ексера динамизацијом.

Динамизација се може користити као средство за промовисање зарастања прелома. Не препоручује се рутински јер може довести до скраћивања екстремитета и ротационог деформитета.

Експанзија коштане сржи и експанзија без коштане сржи

Експанзија коштане сржи може уметнути интрамедуларне ексере већег пречника и веће снаге, што погодује раном функционалном тренингу и смањује стопу ломљења ноктију.

Експанзија коштане сржи може да произведе велику количину остатака костију са остеоиндуктивним ефектом, што је погодно за зарастање прелома.

Експанзија сржи ће оштетити снабдевање крвљу хранљивих судова и ендосталне мембране, али се крвни судови могу регенерисати дуж шупљине интрамедуларних ноктију. Експанзија коштане сржи такође може повећати циркулацију крви у околним мишићима меког ткива, чиме се подстиче зарастање прелома.

Експанзија коштане сржи релативно повећава шансу за инфекцију и емболију и треба је користити са опрезом за отворене преломе, вишеструке повреде и сложене повреде.

Предности медуларне експанзије

① Након проширења медуле, површина контакта између интрамедуларног нокта и кости се повећава, што побољшава стабилност фиксације. 

② Након проширења медуле, може се користити интрамедуларни нокат већег пречника, који повећава снагу интрамедуларног нокта и смањује стопу сломљених ноктију. 

③ Костни остаци након проширења медуле могу изазвати стварање нове кости, што је погодно за зарастање прелома.

У поређењу са медуларним експанзијским интрамедуларним ноктима, не-експандирани интрамедуларни нокти имају следеће предности

① Краће време рада и мање крварења. 

② Мање ометања ендосталног протока крви у случајевима са тешким повредама меких ткива.

Примена од интрамедуларни нокат

Хумерални интерлоцкинг интрамедуларни нокат

Индикације за хумералне нокте

Индикације за интрамедуларне ексере надлактичне кости у лечењу прелома хумералне осовине су: преломи са оштећењем крвних судова и нерава, вишеструке повреде, нестабилни преломи, патолошки преломи и проксимални преломи хумеруса.

Опсег који се може фиксирати је од 2 цм испод главе хумеруса до 3 цм изнад олекранонске јаме. Можете изабрати да га фиксирате са рамена антеградним интрамедуларним ексером или са лакта са ретроградним ексером.

Карактеристике хумералних ноктију

Хируршке методе фиксације за фрактуре хумералне осовине су у основи фиксација плоче и интрамедуларна фиксација ноктију.

Фиксација плоче има снажна својства против ротације и савијања и чврсто је фиксирана, али је хируршка траума велика, вероватноћа инфекције је велика, а радијални нерв се лако оштети.

Модерни ексери који се међусобно спајају и самозакључују превазилазе недостатке обичних интрамедуларних ексера као што су аксијална нестабилност, лоша контрола ротације и потреба за додатном фиксацијом, тако да је прелом чврсто фиксиран, губитак крви је мали, уклањање меког ткива је мање, а проширење медуле је једнако локално, трансплантација је равномерно распоређена. рано, а функционалне вежбе се могу започети након операције.

Феморални испреплетени интрамедуларни ексер

Индикације за феморалне испреплетене ексере

Све врсте прелома 2цм испод трохантерног пршљена и више од 9цм од коленског зглоба.

Стари преломи средњег дела бутне кости.

Пацијенти са неуспешном унутрашњом фиксацијом плоче.

Карактеристике феморалног испреплетеног ексера

Механичке предности

Рука силе феморалног интерлоцкинг интрамедуларног ексера за фиксирање прелома је дужа од челичних плоча, а сила је равномерно распоређена на централну осу целе кости, која се не може лако савијати и деформисати.

Ексери за закључавање на оба краја интрамедуларног ексера чине кост целином од врха до дна, а ексери за закључавање на дисталном крају могу смањити обртни момент интрамедуларног ексера у кости, спречити скраћивање и ротацију и постићи максималну стабилност и чврстину за фиксацију прелома.

Гама интерлоцкинг интрамедуларни нокат

Индикације за гама нокте

Применљиво на различите типове перитрохантерних прелома, посебно субтрохантерних прелома.

Индикације проширених гама ноктију (реконструкција ноктију).

високи субтрохантерични преломи, трохантерични у комбинацији са преломима феморалне осовине.

Предности Гамма ноктију

Развијен комбиновањем клизног завртња кука са интрамедуларном технологијом ноктију, главни ексер је ближи унутрашњости медуларне шупљине од динамичке плоче кука, тако да Гама ексер спроводи тежину пацијента ближе феморалном калкару него динамичка плоча кука, повећавајући механичку чврстоћу имплантата. За субтрохантерне преломе који укључују медијално уситњавање коре, Гама ексер избегава потребу за реконструкцијом анатомије прелома, тако да је користан за интертрохантерне преломе или субтрохантерне преломе.

Ретроградно интрамедуларно закуцавање фемура

Индикације ретроградних феморалних ноктију

Углавном се користи за супракондиларне преломе бутне кости, укључујући супракондиларне уситњене преломе и интеркондиларне „Т“ и „И“ уситњене преломе који захватају зглобну површину.

Може се користити и за преломе бутне кости испод превлаке бутне кости.

Преломи бутне кости, супракондиларни и интеркондиларни преломи унутар 20 цм од коленског зглоба.

Они који нису успели да фиксирају плочу.

Карактеристике ретроградног закуцавања фемура

Супракондиларни прелом фемура је озбиљан прелом са потешкоћама, прво, смањењем и друго, снажном унутрашњом фиксацијом. Постоји велика учесталост компликација као што су несрастање прелома и одложено зарастање.

Ретроградно испреплетено интрамедуларно закуцавање је најчешће коришћена метода за лечење прелома дисталног бутне кости последњих година, која има добру механичку стабилност, може ефикасно да контролише задњи помак и ротационо померање дисталног краја прелома и помаже у раном кретању зглоба.

Супракондиларни комбиновани прелом бутне кости се фиксира продуженим супракондиларним интрамедуларним закуцавањем, чиме се решава проблем који је тешко решив интерлоцкинг интрамедуларним закуцавањем бутне кости. Инструмент је једноставан за руковање, прецизан у позиционирању, поуздан у фиксацији, а пацијент може да изводи ране функционалне вежбе за колено након операције.

Тибијални међусобно повезани интрамедуларни ексери

Индикације за забијање ноктију тибије

Стабилни преломи средње 1/3 тибије: попречни преломи, кратки коси преломи, псеудартроза.

Нестабилни преломи унутар 60% дужине средње тибије: преломи у близини метафизе, дуги спирални преломи, сегментни преломи, уситњени преломи, преломи са дефектима костију.

Карактеристике закуцавања тибије

Интерлоцкинг интрамедуларно закуцавање тибије се углавном користи за преломе средње тибије.

Иако се може користити и за проксималне и дисталне преломе тибије, стопа компликација је већа, чешће се јавља погрешно спајање, крај прелома има ≧1 цм померања у 1/2 случајева, а 1/4 фиксације не успе.

Литература је пријавила бољи исход прелома дисталне тибије од прелома проксималне тибије након рутинске фиксације фибуле.

Хируршке технике

Преоперативна припрема специјалне опреме

Ортопедски кревет (тракцијски кревет) или стандардни флуороскопски хируршки кревет; ретрактор; појачивач слике.

Правилан избор дужине интрамедуларног нокта за преоперативне ендопротезе

Радиографија

мерење дужине контралатералних екстремитета

Интрамедуларни пречник ноктију

рендгенска ширина превлаке

Интрамедуларно мерење дужине ноктију

1. Одређивање провидног лењира под машином са Ц-краком

Дистални и проксимални крајеви кости били су на средишњој линији зрака; владар је био паралелан са дијафизом.

2. Мерење дужине према ознакама на површини тела

Фемур: врх великог трохантера → бочни простор за колена или горњи пол пателе; тибија: медијално-латерални простор за колено → предњи део скочног зглоба у дорзалној флексији стопала.

Интрамедуларна техника уметања ноктију – приступ улазној тачки

Уздужна оса медуларне шупљине у правој линији

Не превише близу улазне тачке

Одговарајућа дужина: проширена - дуга; недилатиран – кратак

(Индиректна потврда улазне тачке; нема проширења пулпе, није потребна заштита меког ткива)

Паралелна улазна тачка интрамедуларног ексера фемура

Припрема улазне тачке за паралелни феморални интрамедуларни ексер

Флексија и адукција кука

Уздужни рез проксимално од већег трохантера

Не превише уназад

Постављање вођице

Постављање штита меког ткива

Ретроградна феморална интрамедуларна улазна тачка

30° савијање колена

Дуга оса водеће игле у истом правцу као и медуларна шупљина дисталног феморалног стабла

Убацивање Кирсцхнер игле у дистални бутни кост преко пателарног лигамента кроз заштитни рукав: ортогонално - средина интеркондиларне јаме бутне кости; бочна - Блуменсаатова линија

Почетна тачка ПЦЛ-а без повреда

Паралелни тибијални интрамедуларни ексер улазна тачка

На средишњој линији медуларне шупљине

Предња ивица тибијалног платоа

Што више без оштећења платоа

Максимална флексија колена

Инцизија тибијалног туберозитета-доњи пол пателе дуж медуларне шупљине

Отворите медуларну шупљину: вођица на 15° у односу на сагиталну раван уздужне осе тибијалног стабла

Положај појачивача слике

Технике мршављења

Редукција на електрични погон

свежи преломи

Ручно смањење

стари прелом са псеудоартрозом, склерозом у медуларној шупљини

Нема подвеза под инфлацијом

циркулација крви је најбоља расхладна течност

Технике репозиционирања

Паралелно интрамедуларно закуцавање фемура

Разлози за потешкоће у обнављању прелома бутне кости

Дебели омотач меког ткива не дозвољава директан приступ кости

Тачка улаза игле се не може директно визуелизовати

Адукција зглоба кука → напетост илијачне фасције → скраћивање прелома

Смањење прелома тибије

Манипулација

Углавном поткожно и лако се палпира

Стабилизовани прелом - средњи или дистални прелом типа А и Б

Коси преломи - оверкилл

Интрамедуларно закуцавање → алати за померање

Помоћне мере смањења

Пинцете за смањење тачке

тибија; перкутана или употреба у ранама

Велики ретрактори (протези)

одложено смањење; скраћивање удова

Привремени Сцханз вијци

① Фемур, тибија

② Што ближе линији прелома

③ Проксимални прелом појединачна кортикална употреба

④Користите универзалну стезну главу са Т-ручком за лако маневрисање

Поллер наил

①Прелом метафизе (исправљање линије силе, стабилизација рестаурације, враћање операције)

② коси прелом дисталне тибије или бутне кости (напон смицања → притисак)

③ Лоше постављени интрамедуларни ексери улазе у стари медуларни канал током секундарне операције

④ Лоша тачка уласка, лоше поравнање проксималног прелома (шраф постављен окомито на могуће померање ендопланта)

Екстра широки подвезак

① тибија

② допуњен вучењем или ретрактором

③ Користите опрезно код тешких повреда меких ткива

④ Нека буде кратко

⑤ Забранити ширење медуле у надуваном стању

Редослед закључавања ноктију: дистално па проксимално

Предности

лакоћа повратног удара, компресија прелома; елиминисање раздвајања; операције редукције.

Технике редукције за одложену хирургију и хирургију која није спојена

Проблеми који се могу појавити код одложене операције

Аксијални деформитет (скраћење, угао и/или померање)

Урастање гранулационог ткива

Ране красте костију

Склероза прелома пуца са затварањем медуларне шупљине

Остеопороза

Могући интраоперативни проблеми

Дефлексија експандера и интрамедуларног нокта → интрамедуларно продирање ноктију у кортекс

Угаони деформитет → ретрактор

Дислокација одсечених крајева → Полеров нокат, фиксација плоче

Методе за спречавање абнормалних линија силе

Проксимално - тачна улазна тачка

Дистално - интрамедуларни нокат у центру медуларне шупљине

Компликације интрамедуларног закуцавања

★Инфекција

★Оштећење нерва

★Поремећено зарастање прелома

★Медицински преломи

Спољашња ротација, торзија, валгус, унутрашња ротација, ангулација

★ Бол у суседним зглобовима

★Масна емболија

★Хетеротопска осификација

★Плућна емболија

★Поновни прелом

★Тхромбосис

★Укоченост зглобова

★Неспајање прелома, неспајање костију

★Неуспех унутрашње фиксације

★Скраћивање екстремитета

★Остало

Компликације - инфекција

1. Рано су отворени преломи сматрани контраиндикацијом за интрамедуларно закуцавање.

2. Инциденција постоперативне инфекције код отворених прелома зависи од статуса повреде меког ткива и контаминације

Инциденца инфекције након отвореног прелома зависи од стања повреде и контаминације меког ткива као и од начина на који се меко ткиво збрињава.

3. Тањи интрамедуларни нокти повећавају шансу од инфекције; интрамедуларна фиксација експандираних експандираних ноктију је релативно лоша, а крајеви костију имају

Интрамедуларна фиксација ноктију без проширеног закључавања је релативно лоша, са микроскопским померањем сломљеног краја кости као и резидуалне шупљине, која је лака за раст бактерија.

4. Употреба проширене и ограничене проширене медуларне фиксације не само да побољшава стабилност прелома, већ и избегава стварање мртвог простора.

Синдром масне емболије

1. Учесталост ФЕС прелома дугих тубуларних костију је 0,5% до 2%.

2. Проширење медуле и неширење медуле нема значајног утицаја на плућну вентилацију.

3. Приликом ширења медуле, техника треба да буде нежно гњечење, избегавајући превелику силу и грубу операцију.

4. тренутна дијагноза ФЕС-а и даље усваја критеријуме које је предложио Гурд 1974. године, а третман након дијагнозе ће одложити најбоље време за лечење и може имати озбиљне последице.

Одложено зарастање прелома и несрастање костију

Различити фактори утичу на зарастање прелома након интрамедуларне фиксације ноктију, а узроци се могу анализирати на следећи начин.

1.меко ткиво уграђено у крај прелома

2. Одвајање крајева попречних прелома

3. Старија старост пацијента

4. Отворени прелом, озбиљна повреда меког ткива, озбиљна локална хемодијализа или инфекција.

5. Лоша интрамедуларна фиксација ноктију

6. Комбиновани дијабетес мелитус или друге конзумне болести.

Медицински преломи

Медицински изазвани преломи су углавном секундарни преломи узроковани неправилном манипулацијом током интрамедуларне фиксације ноктију.

Интраоперативну пажњу треба посветити

1. Нетачан избор улазне тачке ноктију може довести до проксималног прелома.

2. Немојте снажно гурати ширење медуле.

3. Улаз експанзије пулпе треба да буде у истом смеру као и смер уметања ноктију.

4. Немојте користити силу када убацујете интрамедуларне ексере у дистални крај.

Бол у суседним зглобовима

1. Постављање интрамедуларног нокта укључује меко ткиво, па чак и зглобну капсулу у близини најмање 1 зглоба.

2. Тибијални плато је попречним лигаментом колена повезан са предњом ивицом медијалног менискуса и до ове тачке формира безбедну зону изнад тибијалне туберозе. Ако је тачка закуцавања превише близу врха или је пречник интрамедуларног нокта превелик, то може изазвати оштећење интраартикуларних структура, што резултира постоперативним болом у колену.

3. Проксимална протрузија интрамедуларног нокта и хетеротопна осификација су главни узроци болова у куку након операције интрамедуларног нокта на бутној кости.

4. Проксимално избочење интрамедуларних ексера, иритација ноктију за закључавање проксималног блока и интерференција ротаторне манжетне су главни узроци болова у рамену након интрамедуларног закуцавања надлактичне кости.