5 intramedullary na mga prinsipyo ng paglalagay ng kuko at mga pamamaraan ng operasyon!

Mga pangunahing prinsipyo ng intramedullary nailing

1. Kasaysayan ng intramedullary nailing

Noong 1910, ginamit ang Lilienthal aluminum intramedullary nails para gamutin ang femoral shaft fractures.

Noong 1913, gumamit si Schone ng pilak na intramedullary nails upang gamutin ang mga bali sa bisig. 

Si Kuntscher (1900-1972) ay gumawa ng malaking kontribusyon sa intramedullary nail fixation. 

Ang 1960s at 1970s ay isang panahon ng mabilis na pag-unlad ng intramedullary na mga kuko. 

ang aking bansa ay gumagamit ng mga ito sa maraming dami mula noong 1990s.

2. Open reduction at closed reduction

1. Ang mga bali sa paa ay maaaring mabawasan sa pamamagitan ng operasyon sa ilalim ng direktang paningin o sarado sa ilalim ng pagsubaybay sa X-ray.

2. Ang oras ng pagpapagaling ng bukas na pagbawas ng bali ay medyo mahaba, ang pagdurugo sa loob ng operasyon ay higit pa, at ang bukas na pagbabawas ay lalong sumisira sa suplay ng dugo sa dulo ng bali.

3. Inirerekomenda na gumamit ng closed reduction hangga't maaari. Maaaring gumamit ng traction reducer, o isang maliit na paghiwa ay maaaring gawin sa fracture plane upang maputol at mabawasan, at sa gayon ay mabawasan ang interference sa suplay ng dugo sa dulo ng bali.

4. Para sa closed reduction failure, bone fragment flipping o piercing tissues sa paligid, at malalaking displaced fracture fragment, maaaring gamitin ang surgical open reduction.

3. Fixation mekanismo ng intramedullary na kuko

1. Ang paraan ng intramedullary nail internal fixation ay simetriko central internal splint fixation.

2. Ang fixation ng fracture sa pamamagitan ng intramedullary nail ay stress-distributing fixation, hindi stress-shielding fixation, na nakakatulong sa paghubog ng callus.

3. Ang central fixation ay theoretically superior sa cortical external fixation, na maaaring mabawasan ang force arm, bawasan ang saklaw ng valgus angulation at internal fixation failure.

4. Intramedullary nail fixation ay nagbibigay ng batayan para sa closed reduction o limitadong open reduction.

4.Mga kalamangan ng intramedullary nails

1. Mas kaunting mga komplikasyon

2. Pinalawak na saklaw ng mga indikasyon ng kirurhiko

3. Firm fixation

4. Maagang joint function na pagsasanay

5. Maagang pagdadala ng timbang

6. Maaaring gamitin sa kumbinasyon ng iba pang panloob na pag-aayos

Pangunahing Uri at Teknik

1. Pag-lock at non-locking intramedullary na mga kuko

2. Dynamic at static na pag-lock ng intramedullary na mga kuko

3. Medullary expansion at non-medullary fixation techniques

4. Bukas at saradong mga diskarte sa pag-aayos

Interlocking at non-interlocking

Ang mga ordinaryong intramedullary na kuko ay may mahinang axial stability at medyo mababa ang torsional strength, ngunit mayroon silang isang tiyak na elasticity at maaaring mabawi pagkatapos ng pagpapapangit, na nagiging sanhi lamang ng isang maliit na halaga ng intrabone sliding.

Ang mga interlocking intramedullary na mga kuko ay may mas mahusay na anti-rotation at anti-compression effect, magandang fixation stability, at umaayon sa prinsipyo ng biological fixation. Malawakang ginagamit ang mga ito sa mahabang buto ng mga limbs. Lalo na para sa mga multi-segment at comminuted fractures, mayroon silang mas mahusay na katatagan kaysa sa ordinaryong intramedullary na mga kuko.

Dynamization ng static fixation

Ang static na pag-lock ng intramedullary na mga kuko ay gumagawa ng napakakaunting stress masking at kasalukuyang karamihan ay itinataguyod para sa hindi karaniwang pagkilos ng dynamization.

Para sa mga bali na hindi pa gumaling sa 6 hanggang 8 buwan pagkatapos ng operasyon, ang in situ bone grafting o pagpapalit ng pinalawak na intramedullary na mga kuko na may dynamization ay karaniwang ginagamit.

Maaaring gamitin ang dynamization bilang isang paraan upang itaguyod ang pagpapagaling ng bali. Hindi ito regular na inirerekomenda dahil maaari itong humantong sa pag-ikli ng paa at pag-ikot ng deformity.

Pagpapalawak ng utak at hindi pagpapalawak ng utak

Ang pagpapalawak ng utak ay maaaring magpasok ng intramedullary na mga kuko na may mas malaking diameter at mas malaking lakas, na nakakatulong sa maagang functional na pagsasanay at binabawasan ang rate ng mga sirang kuko.

Ang pagpapalawak ng utak ay maaaring makagawa ng isang malaking halaga ng mga labi ng buto na may osteoinductive effect, na nakakatulong sa pagpapagaling ng bali.

Ang pagpapalawak ng utak ay makakasira sa suplay ng dugo ng mga nutrient vessel at endosteal membrane, ngunit ang mga daluyan ng dugo ay maaaring muling buuin sa kahabaan ng lukab ng intramedullary na mga kuko. Ang pagpapalawak ng utak ay maaari ring magpapataas ng sirkulasyon ng dugo sa nakapalibot na malambot na mga kalamnan ng tisyu, at sa gayon ay nagtataguyod ng pagpapagaling ng bali.

Ang pagpapalawak ng utak ay medyo pinapataas ang posibilidad ng impeksyon at embolism, at dapat gamitin nang may pag-iingat para sa mga bukas na bali, maraming pinsala, at kumplikadong pinsala.

Mga kalamangan ng pagpapalawak ng medullary

① Pagkatapos ng medullary expansion, tumataas ang contact area sa pagitan ng intramedullary nail at ng buto, na nagpapataas ng stability ng fixation. 

② Pagkatapos ng medullary expansion, maaaring gumamit ng mas malaking diameter na intramedullary nail, na nagpapataas ng lakas ng intramedullary nail at nagpapababa ng rate ng sirang mga kuko. 

③ Ang mga labi ng buto pagkatapos ng medullary expansion ay maaaring magdulot ng bagong pagbuo ng buto, na nakakatulong sa pagpapagaling ng bali.

Kung ikukumpara sa medullary expansion na intramedullary nails, ang non-expanded intramedullary nails ay may mga sumusunod na pakinabang

① Mas maikli ang oras ng operasyon at mas kaunting pagdurugo. 

② Mas kaunting interference sa daloy ng dugo sa endosteal sa mga kaso na may malubhang pinsala sa malambot na tissue.

Paglalapat ng intramedullary na kuko

Humeral interlocking intramedullary nail

Mga indikasyon para sa mga kuko ng humeral

Ang mga indikasyon para sa humeral interlocking intramedullary nails sa paggamot ng humeral shaft fractures ay: fractures na may vascular at nerve damage, multiple injuries, unstable fractures, pathological fractures, at proximal humeral fractures.

Ang saklaw na maaaring ayusin ay mula sa 2cm sa ibaba ng humeral head hanggang 3cm sa itaas ng olecranon fossa. Maaari mong piliing ayusin ito mula sa balikat na may antegrade intramedullary nail o mula sa siko na may retrograde nail.

Mga katangian ng humeral na mga kuko

Ang surgical fixation method para sa humeral shaft fractures ay karaniwang plate fixation at intramedullary nail fixation.

Ang pag-aayos ng plato ay may malakas na anti-rotation at anti-bending properties at matatag na naayos, ngunit malaki ang trauma sa operasyon, mataas ang posibilidad ng impeksyon, at madaling masira ang radial nerve.

Ang modernong humeral interlocking at self-locking na mga kuko ay nagtagumpay sa mga pagkukulang ng ordinaryong intramedullary na mga kuko tulad ng axial instability, mahinang kontrol ng pag-ikot, at ang pangangailangan para sa karagdagang pag-aayos, upang ang bali ay matatag na naayos, ang pagkawala ng dugo ay maliit, ang malambot na pagtanggal ng tisyu ay mas kaunti, at ang medullary na pagpapalawak ay katumbas ng pagpapalawak ng lokal na buto, at ang pagpapalawak ng medullary ay katumbas ng lokal na pag-transplant ng buto, ang pag-eehersisyo ay maaaring maipamahagi nang maaga. pagkatapos ng operasyon.

Femoral interlocking intramedullary nail

Mga indikasyon para sa femoral interlocking na mga kuko

Lahat ng uri ng bali 2cm sa ibaba ng trochanteric vertebra at higit sa 9cm mula sa joint ng tuhod.

Mga lumang bali ng gitnang bahagi ng femoral shaft.

Mga pasyente na may bigong plate internal fixation.

Mga tampok ng femoral interlocking nail

Mga kalamangan sa mekanikal

Ang force arm ng femoral interlocking intramedullary nail para sa pag-aayos ng mga bali ay mas mahaba kaysa sa steel plates, at ang puwersa ay pantay na ipinamamahagi sa gitnang axis ng buong buto, na hindi madaling yumuko at mag-deform.

Ang nakakandadong mga kuko sa magkabilang dulo ng intramedullary nail ay ginagawang buo ang buto mula sa itaas hanggang sa ibaba, at ang mga nakakandadong kuko sa distal na dulo ay maaaring mabawasan ang torque arm ng intramedullary nail sa buto, maiwasan ang pag-ikli at pag-ikot, at makamit ang pinakamataas na katatagan at katatagan para sa pag-aayos ng bali.

Gamma Interlocking Intramedullary Nail

Mga pahiwatig ng kuko ng gamma

Naaangkop sa iba't ibang uri ng peritrochanteric fractures, lalo na ang subtrochanteric fractures.

Mga indikasyon ng pinahabang Gamma nail (reconstruction nail).

mataas na subtrochanteric fractures, trochanteric pinagsama sa femoral shaft fractures.

Mga kalamangan ng Gamma nail

Binuo sa pamamagitan ng pagsasama-sama ng sliding hip screw na may intramedullary nail technology, ang pangunahing kuko ay mas malapit sa loob ng medullary cavity kaysa sa dynamic na hip plate, kaya ang Gamma nail ay nagsasagawa ng timbang ng pasyente nang mas malapit sa femoral calcar kaysa sa dynamic na hip plate, na nagpapataas ng mekanikal na lakas ng implant. Para sa mga subtrochanteric fractures na kinasasangkutan ng medial cortical comminution, iniiwasan ng Gamma nail ang pangangailangan para sa fracture anatomy reconstruction, kaya ito ay kapaki-pakinabang para sa intertrochanteric fractures o subtrochanteric fractures.

Retrograde intramedullary femoral nailing

Mga indikasyon ng retrograde femoral nails

Pangunahing ginagamit para sa supracondylar femoral fractures, kabilang ang supracondylar comminuted fractures at intercondylar 'T' at 'Y' comminuted fractures na kinasasangkutan ng articular surface.

Maaari rin itong gamitin para sa femoral fractures sa ibaba ng isthmus ng femur.

Femoral shaft, supracondylar femoral, at intercondylar fractures sa loob ng 20CM mula sa joint ng tuhod.

Ang mga nabigo sa pag-aayos ng plato.

Mga katangian ng retrograde femoral nailing

Ang supracondylar femoral fracture ay isang seryosong bali na may kahirapan sa una, pagbabawas at pangalawa, malakas na panloob na pag-aayos. Mayroong mataas na saklaw ng mga komplikasyon tulad ng bali na hindi pagkakaisa at naantalang paggaling.

Ang retrograde interlocking intramedullary nailing ay isang karaniwang ginagamit na paraan upang gamutin ang distal femur fracture sa mga nakaraang taon, na may mahusay na mekanikal na katatagan, epektibong makokontrol ang posterior displacement at rotational displacement ng distal na dulo ng bali, at nakakatulong sa maagang paggalaw ng magkasanib na bahagi.

Ang supracondylar combined femoral stem fracture ay naayos na may pinahaba na supracondylar intramedullary nailing, na nalulutas ang problema na mahirap lutasin sa pamamagitan ng interlocking intramedullary nailing ng femur. Ang instrumento ay simpleng paandarin, tumpak sa pagpoposisyon, maaasahan sa pag-aayos, at ang pasyente ay maaaring magsagawa ng maagang functional na mga ehersisyo sa tuhod pagkatapos ng operasyon.

Tibial interlocking intramedullary na mga kuko

Mga indikasyon para sa tibial nailing

Stable fractures sa gitna 1/3 ng tibia: transverse fractures, short oblique fractures, pseudarthrosis.

Hindi matatag na mga bali sa loob ng 60% ng haba ng gitnang tibia: mga bali malapit sa metaphysis, mahabang spiral fractures, segmental fractures, comminuted fractures, bali na may mga depekto sa buto.

Mga katangian ng tibial nailing

Ang interlocking intramedullary nailing ng tibia ay kadalasang ginagamit para sa mid tibia fractures.

Bagama't maaari din itong gamitin para sa proximal at distal na tibia fractures, mas mataas ang complication rate, malunion ay nangyayari nang mas madalas, ang fracture end ay may ≧1cm na paggalaw sa 1/2 ng mga kaso, at 1/4 ng fixation ay nabigo.

Iniulat ng literatura ang mas mahusay na kinalabasan ng distal tibia fracture kaysa sa proximal tibia fracture pagkatapos ng regular na pag-aayos ng fibula.

Mga pamamaraan ng kirurhiko

Preoperative paghahanda ng mga espesyal na kagamitan

Orthopedic bed (traction bed) o karaniwang fluoroscopic surgical bed; retractor; pampalakas ng imahe.

Tamang pagpili ng intramedullary nail length para sa preoperative endoprostheses

Radiograph

contralateral na pagsukat ng haba ng paa

Intramedullary nail diameter

x-ray isthmus width

Intramedullary na pagsukat ng haba ng kuko

1. Translucent ruler determination sa ilalim ng C-arm machine

Ang distal at proximal na dulo ng buto ay nasa gitnang linya ng sinag; ang ruler ay parallel sa diaphysis.

2. Pagsusukat ng haba ayon sa mga marka sa ibabaw ng katawan

Femur: dulo ng mas malaking trochanter → lateral knee space o superior pole ng patella; tibia: medial-lateral knee space → anterior na aspeto ng bukung-bukong joint sa dorsiflexion ng paa.

Intramedullary Nail Insertion Technique - Entry Point Approach

Longitudinal axis ng medullary cavity sa isang tuwid na linya

Hindi masyadong malapit sa entry point

Angkop na haba: dilat - mahaba; undilated - maikli

(Hindi direktang kumpirmasyon ng entry point; walang pulp dilation, walang soft tissue protection na kinakailangan)

Parallel femoral intramedullary nail entry point

Paghahanda ng entry point para sa isang parallel femoral intramedullary nail

Pagbaluktot ng balakang at pagdaragdag

Longitudinal incision proximal sa mas malaking trochanter

Hindi masyadong malayo sa likod

Paglalagay ng guide pin

Paglalagay ng soft tissue shield

Retrograde femoral intramedullary nail entry point

30° pagbaluktot ng tuhod

Mahabang axis ng guide pin sa parehong direksyon tulad ng medullary cavity ng distal femoral stem

Pagpasok ng Kirschner pin sa distal femur sa pamamagitan ng patellar ligament sa pamamagitan ng protective sleeve: orthogonal - gitna ng intercondylar fossa ng femur; lateral - linya ni Blumensaat

Panimulang punto ng PCL nang walang pinsala

Parallel tibial intramedullary nail entry point

Sa gitnang linya ng medullary cavity

Anterior margin ng tibial plateau

Bilang mataas hangga't maaari nang hindi nasisira ang talampas

Pinakamataas na pagbaluktot ng tuhod

Incision tibial tuberosity-inferior pole ng patella kasama ang medullary cavity

Buksan ang medullary cavity: gabayan ang pin sa 15° patungo sa sagittal plane ng longitudinal axis ng tibial stem

Posisyon ng image intensifier

Mga pamamaraan ng marrowing

Electrically powered reduction

sariwang bali

Manu-manong pagbabawas

lumang bali na may pseudoarthrosis, sclerosis sa medullary cavity

Walang tourniquet sa ilalim ng inflation

Ang sirkulasyon ng dugo ay ang pinakamahusay na coolant

Mga diskarte sa repositioning

Parallel femoral intramedullary nailing

Mga dahilan para sa kahirapan sa pagpapanumbalik ng femoral fractures

Ang makapal na soft tissue wrapping ay hindi nagpapahintulot ng direktang pag-access sa buto

Ang punto ng pagpasok ng karayom ​​ay hindi maaaring makita nang direkta

Hip joint adduction → iliac fascia tension → fracture shortening

Pagbawas ng tibial fracture

Manipulasyon

Kadalasan ay subcutaneous at madaling palpate

Stabilized fracture - mid o distal A at B type fracture

Oblique fractures - overkill

Intramedullary nailing→ mga tool sa pag-alis

Mga karagdagang hakbang sa pagbabawas

Mga forceps sa pagbabawas ng punto

tibia; paggamit ng percutaneous o sugat

Malaking retractor (braces)

naantalang pagbabawas; pag-ikli ng paa

Pansamantalang Schanz screws

① Femur, tibia

② Mas malapit sa linya ng bali hangga't maaari

③ Proximal fracture solong paggamit ng cortical

④Gumamit ng universal chuck na may T-handle para sa madaling pagmaniobra

pako ng poller

①Metaphyseal fracture (pagwawasto sa linya ng puwersa, pagpapatatag ng pagpapanumbalik, pagpapanumbalik ng operasyon)

② oblique fracture ng distal tibia o femur (shear stress → pressure)

③ Ang hindi maayos na posisyong intramedullary na mga kuko ay pumapasok sa lumang medullary channel sa panahon ng pangalawang operasyon

④ Hindi magandang punto ng pagpasok, mahinang proximal fracture alignment (nakalagay ang turnilyo patayo sa posibleng pag-displace ng endoplant)

Extra wide tourniquet

① tibia

② dinagdagan ng traksyon o retractor

③ Gamitin nang may pag-iingat sa matinding pinsala sa malambot na tissue

④ Panatilihing maikli ito

⑤ Ipagbawal ang medullary expansion sa napalaki na estado

Pagkakasunod-sunod ng pag-lock ng kuko: distal pagkatapos ay proximal

Mga kalamangan

kadalian ng knockback, compression ng fracture break; pag-aalis ng paghihiwalay; mga operasyon ng pagbabawas.

Mga diskarte sa pagbabawas para sa naantala at hindi pag-opera

Mga problema na maaaring makaharap sa pagkaantala ng operasyon

Axial deformity (pagikli, angulation at o displacement)

Paglago ng granulation tissue

Maagang bone scabs

Sclerosis of fracture break na may pagsasara ng medullary cavity

Osteoporosis

Posibleng mga problema sa intraoperative

Pagpalihis ng expander at intramedullary nail → intramedullary nail penetration ng cortex

Angular deformity → retractor

Paglinsad ng mga naputol na dulo → Pako ng poller, pagkakaayos ng plato

Mga paraan upang maiwasan ang mga abnormal na linya ng puwersa

Proximal - tamang entry point

Distal - intramedullary nail sa gitna ng medullary cavity

Mga komplikasyon ng Intramedullary Nailing

★Impeksyon

★ pinsala sa nerbiyos

★ Pangit na paggaling ng mga bali

★ Mga Medical Fracture

Panlabas na pag-ikot, pamamaluktot, valgus, panloob na pag-ikot, angulation

★Katabi na pananakit ng kasukasuan

★ Fat embolism

★Heterotopic ossification

★pulmonary embolism

★ Muling bali

★Thrombosis

★ Paninigas ng magkasanib na bahagi

★Non-union of fracture, bone nonunion

★ Kabiguan sa panloob na pag-aayos

★ Pagikli ng paa

★Iba pa

Mga komplikasyon--Impeksyon

1. Sa simula, ang mga bukas na bali ay itinuturing na isang kontraindikasyon sa intramedullary nailing.

2. Ang saklaw ng postoperative infection sa open fractures ay depende sa status ng soft tissue injury at contamination

Ang saklaw ng impeksyon pagkatapos ng bukas na bali ay nakasalalay sa estado ng pinsala at kontaminasyon ng malambot na tisyu pati na rin ang paraan kung paano pinangangasiwaan ang malambot na tisyu.

3. Ang mas manipis na intramedullary na mga kuko ay nagpapataas ng pagkakataon ng impeksiyon; hindi pinalawak na pag-lock ng intramedullary nails fixation ay medyo mahirap, at ang mga dulo ng buto ay may

Ang hindi pinalawak na pag-lock ng intramedullary nail fixation ay medyo mahirap, na may mikroskopiko na paggalaw ng sirang dulo ng buto pati na rin ang natitirang lukab, na madali para sa paglaki ng bacterial.

4. Ang paggamit ng pinalawak at limitadong pinalawak na medullary fixation ay hindi lamang nagpapabuti sa katatagan ng bali, ngunit iniiwasan din ang paglikha ng isang patay na espasyo.

Fat Embolism Syndrome

1. Ang saklaw ng FES ng mahabang tubular bone fractures ay 0.5% hanggang 2%.

2. Ang pagpapalawak ng medulla at hindi pagpapalawak ng medulla ay walang makabuluhang epekto sa pulmonary ventilation.

3. Kapag pinalawak ang medulla, ang pamamaraan ay dapat na malumanay na pagmamasa, pag-iwas sa labis na puwersa at magaspang na operasyon.

4. Ang kasalukuyang diagnosis ng FES ay gumagamit pa rin ng pamantayang iminungkahi ni Gurd noong 1974, at ang paggamot pagkatapos ng diagnosis ay maaantala ang pinakamahusay na oras para sa paggamot at maaaring magkaroon ng malubhang kahihinatnan.

Naantala ang paggaling ng bali at nonunion ng buto

Ang iba't ibang mga kadahilanan ay nakakaapekto sa pagpapagaling ng bali pagkatapos ng intramedullary nail fixation, at ang mga sanhi ay maaaring masuri tulad ng sumusunod.

1.soft tissue na naka-embed sa dulo ng bali

2. Ang paghihiwalay ng transverse fracture ay nagtatapos

3. Mas matandang edad ng pasyente

4. Bukas na bali, malubhang pinsala sa malambot na tisyu, malubhang lokal na hemodialysis o impeksyon.

5. Mahina intramedullary nail fixation

6. Pinagsamang diabetes mellitus o iba pang mga consumptive na sakit.

Medikal na Bali

Ang mga medically induced fracture ay pangunahin sa pangalawang fracture na sanhi ng hindi tamang pagmamanipula sa panahon ng intramedullary nail fixation.

Dapat bigyan ng pansin ang intraoperative

1. Ang hindi tumpak na pagpili ng nail entry point ay maaaring humantong sa proximal fracture.

2. Huwag piliting itulak ang paglawak ng medulla.

3. Ang pasukan ng pagpapalawak ng pulp ay dapat na nasa parehong direksyon tulad ng direksyon ng pagpapasok ng kuko.

4. Huwag gumamit ng puwersa kapag nagpasok ng mga intramedullary na kuko sa distal na dulo.

Sakit sa kalapit na mga kasukasuan

1. Ang paglalagay ng isang intramedullary nail ay kinabibilangan ng malambot na tissue at maging ang joint capsule sa paligid ng hindi bababa sa 1 joint.

2. Ang tibial plateau ay konektado sa anterior edge ng medial meniscus sa pamamagitan ng transverse knee ligament at bumubuo ng isang ligtas na zone sa itaas ng tibial tuberosity hanggang sa puntong ito. Kung ang nailing point ay masyadong malapit sa tuktok o ang diameter ng intramedullary nail ay masyadong malaki, maaari itong magdulot ng pinsala sa mga intra-articular na istruktura, na magreresulta sa postoperative na pananakit ng tuhod.

3. Proximal protrusion ng intramedullary nail at heterotopic ossification ang pangunahing sanhi ng pananakit ng balakang pagkatapos ng femoral intramedullary nail surgery.

4. Proximal protrusion ng intramedullary nails, proximal locking nail irritation at rotator cuff interference ang mga pangunahing sanhi ng pananakit ng balikat pagkatapos ng humeral intramedullary nailing.