5 principov vgradnje intramedularnega žeblja in kirurških tehnik!

Osnovni principi intramedularnega zabijanja

1. Zgodovina intramedularnega žeblja

Leta 1910 so Lilienthalove aluminijaste intramedularne žeblje uporabili za zdravljenje zlomov stegnenice.

Leta 1913 je Schone uporabil srebrne intramedularne žeblje za zdravljenje zlomov podlakti. 

Kuntscher (1900-1972) je veliko prispeval k intramedularni fiksaciji žebljev. 

Šestdeseta in sedemdeseta leta prejšnjega stoletja so bila obdobje hitrega razvoja intramedularnih žebljev. 

moja država jih uporablja v velikih količinah od devetdesetih let prejšnjega stoletja.

2. Odprta redukcija in zaprta redukcija

1. Zlome okončin je mogoče kirurško zmanjšati pod neposrednim vidom ali zapreti pod rentgenskim nadzorom.

2. Čas celjenja zloma z odprto redukcijo je razmeroma dolg, krvavitev med operacijo je več, odprta redukcija pa dodatno uniči dotok krvi do konca zloma.

3. Priporočljivo je, da uporabite zaprto zmanjšanje, kolikor je to mogoče. Lahko se uporabi reduktor vleka ali pa se na ravnini zloma naredi majhen zarez, da se dvigne in zmanjša, s čimer se zmanjšajo motnje v oskrbi konca zloma s krvjo.

4. Pri odpovedi zaprte redukcije, obračanju kostnega fragmenta ali prebadanju okoliških tkiv in velikih premaknjenih fragmentih zloma se lahko uporabi kirurška odprta redukcija.

3. Mehanizem fiksiranja intramedularni žebelj

1. Metoda notranje fiksacije z intramedularnim žebljem je simetrična fiksacija centralne notranje opornice.

2. Fiksacija zloma z intramedularnim žebljem je fiksacija s porazdelitvijo napetosti, ne fiksacija z zaščito pred napetostjo, kar vodi k oblikovanju kalusa.

3. Centralna fiksacija je teoretično boljša od kortikalne zunanje fiksacije, ki lahko zmanjša krak sile, zmanjša incidenco valgus angulacije in okvare notranje fiksacije.

4. Intramedularna fiksacija žebljev zagotavlja osnovo za zaprto redukcijo ali omejeno odprto redukcijo.

4.Prednosti intramedularnih žebljev

1. Manj zapletov

2. Razširjen obseg kirurških indikacij

3. Trdna fiksacija

4. Zgodnji trening funkcij sklepov

5. Zgodnje prenašanje teže

6. Lahko se uporablja v kombinaciji z drugimi notranjimi fiksacijami

Osnovne vrste in tehnike

1. Zaklepni in nezaklepni intramedularni žeblji

2. Dinamični in statični zaklepni intramedularni žeblji

3. Tehnike medularne ekspanzije in nemedularne fiksacije

4. Odprte in zaprte fiksacijske tehnike

Medsebojni in neprepleteni

Navadni intramedularni žeblji imajo slabo aksialno stabilnost in relativno nizko torzijsko trdnost, vendar imajo določeno elastičnost in se po deformaciji lahko povrnejo, kar povzroči le majhno drsenje znotraj kosti.

Prepleteni intramedularni žeblji imajo boljše učinke proti rotaciji in kompresiji, dobro stabilnost fiksacije in so v skladu z načelom biološke fiksacije. Široko se uporabljajo v dolgih kosteh okončin. Predvsem pri večsegmentnih in zdrobljenih zlomih imajo boljšo stabilnost kot navadni intramedularni žeblji.

Dinamizacija statične fiksacije

Intramedularni žeblji s statičnim zaklepanjem povzročijo zelo malo maskiranja stresa in se trenutno večinoma priporočajo za nerutinsko dejanje dinamizacije.

Pri zlomih, ki se v 6 do 8 mesecih po operaciji niso zacelili, se običajno uporablja kostna presaditev in situ ali zamenjava razširjenih intramedularnih žebljev z dinamizacijo.

Dinamizacijo lahko uporabimo kot sredstvo za spodbujanje celjenja zloma. Ni priporočljivo rutinsko, ker lahko povzroči skrajšanje okončin in rotacijsko deformacijo.

Razširitev kostnega mozga in nerazširitev kostnega mozga

Razširitev kostnega mozga lahko vstavi intramedularne žeblje z večjim premerom in večjo trdnostjo, kar je ugodno za zgodnje funkcionalno usposabljanje in zmanjša stopnjo zlomljenih žebljev.

Razširitev kostnega mozga lahko povzroči veliko količino kostnih ostankov z osteoinduktivnim učinkom, kar vodi k celjenju zlomov.

Razširitev kostnega mozga bo poškodovala prekrvavitev žil s hranili in endostalne membrane, vendar se lahko krvne žile regenerirajo vzdolž votline intramedularnih žebljev. Razširitev kostnega mozga lahko tudi poveča krvni obtok v okoliških mišicah mehkega tkiva in s tem pospeši celjenje zloma.

Razširitev kostnega mozga relativno poveča možnost okužbe in embolije, zato jo je treba uporabljati previdno pri odprtih zlomih, več poškodbah in kompleksnih poškodbah.

Prednosti medularne ekspanzije

① Po medularni ekspanziji se kontaktna površina med intramedularnim žebljem in kostjo poveča, kar izboljša stabilnost fiksacije. 

② Po medularni ekspanziji je mogoče uporabiti intramedularni žebelj večjega premera, ki poveča trdnost intramedularnega žeblja in zmanjša stopnjo zlomljenih žebljev. 

③ Kostni ostanki po medularni ekspanziji lahko povzročijo tvorbo nove kosti, kar vodi k celjenju zloma.

V primerjavi z intramedularnimi žeblji za medularno ekspanzijo imajo nerazširjeni intramedularni žeblji naslednje prednosti

① Krajši čas delovanja in manj krvavitev. 

② Manjša motnja endostalnega pretoka krvi v primerih s hudimi poškodbami mehkih tkiv.

Uporaba intramedularni žebelj

Humeralni prepleteni intramedularni žebelj

Indikacije za humeralne nohte

Indikacije za humeralne prepletene intramedularne žeblje pri zdravljenju zlomov diafize nadlahtnice so: zlomi s poškodbo žilja in živčevja, večkratne poškodbe, nestabilni zlomi, patološki zlomi in proksimalni zlomi nadlahtnice.

Razpon, ki ga je mogoče določiti, je od 2 cm pod glavico nadlahtnice do 3 cm nad foso olekranona. Lahko se odločite za fiksacijo od rame z antegradnim intramedularnim žebljem ali od komolca z retrogradnim žebljem.

Značilnosti humeralnih nohtov

Metode kirurške fiksacije zlomov nadlahtnice so v bistvu fiksacija s ploščo in intramedularna fiksacija z žebljem.

Fiksacija plošče ima močne lastnosti proti vrtenju in upogibanju in je trdno pritrjena, vendar je kirurška travma velika, verjetnost okužbe je velika in radialni živec se zlahka poškoduje.

Sodobni humeralni prepleteni in samozaklepni žeblji odpravljajo pomanjkljivosti običajnih intramedularnih žebljev, kot so aksialna nestabilnost, slaba kontrola rotacije in potreba po dodatni fiksaciji, tako da je zlom trdno fiksiran, izguba krvi je majhna, luščenje mehkega tkiva je manjše, medularna ekspanzija je enakovredna lokalni presaditvi kosti, obremenitev je enakomerno porazdeljena, kalus se pojavi zgodaj, funkcionalna vadba pa se lahko začne po operaciji.

Femoralni intramedularni žebelj

Indikacije za femoralne prepletene žeblje

Vse vrste zlomov 2 cm pod trohanternim vretencem in več kot 9 cm od kolenskega sklepa.

Stari zlomi srednjega dela stegnenice.

Bolniki z neuspešno notranjo fiksacijo plošče.

Značilnosti femoralnega prepletenega žeblja

Mehanske prednosti

Roka sile femoralnega prepletenega intramedularnega žeblja za pritrditev zlomov je daljša kot pri jeklenih ploščah, sila pa je enakomerno porazdeljena na osrednjo os celotne kosti, ki je ni enostavno upogniti in deformirati.

Zaklepni žeblji na obeh koncih intramedularnega žeblja tvorijo kost celoto od vrha do dna, zaklepni žeblji na distalnem koncu pa lahko zmanjšajo roko navora intramedularnega žeblja v kosti, preprečijo skrajšanje in vrtenje ter dosežejo največjo stabilnost in trdnost za fiksacijo zloma.

Gama prepleteni intramedularni žebelj

Indikacije za gama nohte

Uporablja se za različne vrste peritrohanternih zlomov, zlasti za subtrohanterne zlome.

Indikacije podaljšanega Gamma nohta (rekonstrukcijski noht).

visoki subtrohanterni zlomi, trohanterni v kombinaciji z zlomi diafize stegnenice.

Prednosti nohtov Gamma

Glavni žebelj, ki je bil razvit s kombinacijo drsnega kolčnega vijaka s tehnologijo intramedularnega žeblja, je bližje notranjosti medularne votline kot dinamična kolčna plošča, tako da žebelj Gamma vodi težo pacienta bližje femoralnemu kalkarju kot dinamična kolčna ploščica, kar poveča mehansko trdnost vsadka. Pri subtrohanternih zlomih, ki vključujejo medialno kortikalno kominucijo, se žebelj Gamma izogne ​​potrebi po rekonstrukciji anatomije zloma, zato je koristen za intertrohanterne zlome ali subtrohanterne zlome.

Retrogradno intramedularno femoralno zabijanje

Indikacije retrogradnih femoralnih žebljev

Uporablja se predvsem za suprakondilarne zlome stegnenice, vključno z zdrobljenimi suprakondilarnimi zlomi in interkondilarnimi zdrobljenimi zlomi 'T' in 'Y', ki vključujejo površino sklepa.

Uporablja se lahko tudi pri zlomih stegnenice pod ožino stegnenice.

Zlom stegnenice, suprakondilarni femoralni in interkondilarni zlom znotraj 20 cm od kolenskega sklepa.

Tisti, ki jim fiksacija plošče ni uspela.

Značilnosti retrogradnega stegneničnega žeblja

Suprakondilarni zlom stegnenice je resen zlom s težavami pri, prvič, redukciji in drugič, močni notranji fiksaciji. Obstaja velika incidenca zapletov, kot sta nezaraščanje zloma in zapoznelo celjenje.

Retrogradno prepleteno intramedularno zabijanje je v zadnjih letih pogosto uporabljena metoda za zdravljenje distalnega zloma stegnenice, ki ima dobro mehansko stabilnost, lahko učinkovito nadzoruje posteriorni premik in rotacijski premik distalnega konca zloma ter pomaga pri zgodnjem gibanju sklepa.

Suprakondilarni kombinirani zlom stebla stegnenice fiksiramo s podaljšanim suprakondilarnim intramedularnim žebljičkom, s čimer rešimo težavo, ki jo težko rešujemo s prepletajočim intramedularnim žebljičkom stegnenice. Instrument je enostaven za uporabo, natančen pri pozicioniranju, zanesljiv pri fiksaciji, pacient pa lahko izvaja zgodnje funkcionalne vaje za koleno po operaciji.

Tibialni prepleteni intramedularni žeblji

Indikacije za tibialni žeblji

Stabilni zlomi v srednji 1/3 golenice: prečni zlomi, kratki poševni zlomi, psevdartroza.

Nestabilni zlomi znotraj 60% dolžine srednje golenice: zlomi v bližini metafize, dolgi spiralni zlomi, segmentni zlomi, zdrobljeni zlomi, zlomi s kostnimi defekti.

Značilnosti tibialnega žeblja

Zaklepni intramedularni žebljiček golenice se večinoma uporablja pri zlomih srednje golenice.

Čeprav se lahko uporablja tudi za proksimalne in distalne zlome golenice, je stopnja zapletov višja, napačno zraščanje se pogosteje pojavi, konec zloma se premakne za ≧1 cm v 1/2 primerov in 1/4 fiksacije ne uspe.

Literatura poroča o boljšem izidu zloma distalne golenice kot zloma proksimalne golenice po rutinski fiksaciji fibule.

Kirurške tehnike

Predoperativna priprava posebne opreme

Ortopedska postelja (vlečna postelja) ali standardna fluoroskopska kirurška postelja; navijalo; ojačevalnik slike.

Pravilna izbira dolžine intramedularnega žeblja za predoperativne endoproteze

Rentgenski posnetek

merjenje dolžine kontralateralnega uda

Premer intramedularnega žeblja

rentgenska širina ožine

Intramedularno merjenje dolžine žeblja

1. Določitev prosojnega ravnila pod strojem s C-krakom

Distalni in proksimalni konec kosti sta bila na središčnici žarka; ravnilo je bilo vzporedno z diafizo.

2. Merjenje dolžine glede na oznake na površini telesa

Femur: konica velikega trohantra → lateralni kolenski prostor ali zgornji pol pogačice; golenica: medialno-lateralni kolenski prostor → sprednja stran skočnega sklepa pri dorzalni fleksiji stopala.

Tehnika vstavljanja intramedularnega žeblja – pristop vstopne točke

Vzdolžna os medularne votline v ravni črti

Ne preblizu vstopne točke

Primerna dolžina: razširjena - dolga; nerazširjen - kratek

(Posredna potrditev vstopne točke; dilatacija pulpe ni potrebna, zaščita mehkega tkiva ni potrebna)

Paralelna femoralna intramedularna vstopna točka žebljička

Priprava vstopne točke za vzporedni femoralni intramedularni žebelj

Fleksija in addukcija kolka

Vzdolžni rez proksimalno od velikega trohantra

Ne preveč nazaj

Namestitev vodilnega zatiča

Namestitev ščita za mehka tkiva

Retrogradna femoralna intramedularna vstopna točka

30° upogib kolena

Dolga os vodilnega zatiča v isti smeri kot medularna votlina distalnega stebla stegnenice

Vstavitev Kirschnerjevega zatiča v distalno stegnenico preko ligamenta pogačice skozi varovalni tulec: ortogonalno - sredina interkondilarne fose stegnenice; stransko - Blumensaatova linija

Začetna točka PCL brez poškodb

Vzporedna tibialna intramedularna vstopna točka

Na središčnici medularne votline

Sprednji rob tibialnega platoja

Čim višje, ne da bi poškodovali plato

Maksimalna fleksija kolena

Incizija tibialne tuberosity-spodnji pol patele vzdolž medularne votline

Odprite medularno votlino: vodilni zatič pod kotom 15° glede na sagitalno ravnino vzdolžne osi stebla tibije

Položaj ojačevalca slike

Tehnike mravljenja

Električni reduktor

sveži zlomi

Ročno zmanjšanje

star zlom s psevdoartrozo, skleroza v medularni votlini

Brez podveze pod napihovanjem

krvni obtok je najboljše hladilno sredstvo

Tehnike repozicioniranja

Paralelni femoralni intramedularni žebljiček

Razlogi za težave pri obnovitvi zlomov stegnenice

Debel mehkotkivni ovoj ne omogoča neposrednega dostopa do kosti

Vstopne točke igle ni mogoče neposredno prikazati

Addukcija kolčnega sklepa → napetost iliakalne fascije → skrajšanje zloma

Zmanjšanje zloma golenice

Manipulacija

Večinoma subkutano in enostavno za palpacijo

Stabiliziran zlom - srednji ali distalni zlom tipa A in B

Poševni zlomi - overkill

Intramedularno zabijanje → orodja za premik

Pomožni ukrepi za zmanjšanje

Klešče za zmanjšanje točke

golenica; perkutana uporaba ali rana

Veliki retraktorji (naramnice)

zapoznelo zmanjšanje; skrajšanje okončin

Začasni vijaki Schanz

① Stegnenica, golenica

② Čim bližje liniji zloma

③ Enkratna kortikalna uporaba proksimalnega zloma

④Uporabite univerzalno vpenjalno glavo s T-ročajem za enostavno manevriranje

Poller žebelj

①Metafizni zlom (popravljanje linije sile, stabilizacija restavracije, obnovitev operacije)

② poševni zlom distalne golenice ali stegnenice (strižna napetost → pritisk)

③ Slabo nameščeni intramedularni žeblji vstopijo v stari medularni kanal med sekundarno operacijo

④ Slaba vstopna točka, slaba proksimalna poravnava zloma (vijak nameščen pravokotno na možni premik endoplanta)

Ekstra široka podveza

① golenica

② dopolnjen z oprijemom ali navijalom

③ Uporabljajte previdno pri hudih poškodbah mehkih tkiv

④ Naj bo kratko

⑤ Prepovedati medularno ekspanzijo v napihnjenem stanju

Zaporedje zaklepanja žebljev: distalno in nato proksimalno

Prednosti

enostavnost povratnega udarca, stiskanje prelomov zlomov; odprava ločitve; redukcijske operacije.

Redukcijske tehnike za odloženo in nezaraščeno operacijo

Težave, ki se lahko pojavijo pri zapozneli operaciji

Aksialna deformacija (skrajšanje, kot in/ali premik)

Rast granulacijskega tkiva

Zgodnje kostne kraste

Skleroza zloma se zlomi z zaprtjem medularne votline

Osteoporoza

Možne intraoperativne težave

Defleksija ekspanderja in intramedularnega žebljička → intramedularni žebljiček prodre v korteks

Kotna deformacija → retraktor

Izpah odrezanih konic → Pollerjev noht, fiksacija plošče

Metode za preprečevanje nenormalnih silnic

Proksimalno - pravilna vstopna točka

Distalno - intramedularni žebelj v središču medularne votline

Zapleti intramedularnega zabijanja

★Okužba

★Poškodbe živcev

★Izkrivljeno celjenje zlomov

★Medicinski zlomi

Zunanja rotacija, torzija, valgus, notranja rotacija, angulacija

★Bolečine v sosednjih sklepih

★Maščobna embolija

★Heterotopna osifikacija

★Pljučna embolija

★Ponovni zlom

★Tromboza

★Otrdelost sklepov

★Nezraščanje zloma, nezaraščanje kosti

★Napaka notranje fiksacije

★Skrajšanje okončin

★Drugo

Zapleti - okužba

1. Na začetku so odprti zlomi veljali za kontraindikacijo za intramedularno vstavljanje.

2. Incidenca pooperativne okužbe pri odprtih zlomih je odvisna od stanja poškodbe mehkega tkiva in kontaminacije

Incidenca okužbe po odprtem zlomu je odvisna od stanja poškodbe in kontaminacije mehkega tkiva ter načina zdravljenja mehkega tkiva.

3.Tanjši intramedularni žeblji povečajo možnost okužbe; fiksacija nerazširjenih zaklepnih intramedularnih žebljev je razmeroma slaba, kostni konci pa imajo

Nerazširjena zaklepna intramedularna fiksacija z žebljem je razmeroma slaba, z mikroskopskim premikanjem zlomljenega konca kosti in preostale votline, ki je enostavna za rast bakterij.

4. Uporaba razširjene in omejene razširjene medularne fiksacije ne le izboljša stabilnost zloma, ampak tudi prepreči nastanek mrtvega prostora.

Sindrom maščobne embolije

1. Incidenca FES zlomov dolgih cevastih kosti je 0,5 % do 2 %.

2. Razširitev medule in nerazširjenost medule nima pomembnega vpliva na pljučno ventilacijo.

3. Pri širjenju medule mora biti tehnika nežno gnetenje, izogibanje preveliki sili in grobemu delovanju.

4. trenutna diagnoza FES še vedno upošteva merila, ki jih je predlagal Gurd leta 1974, zdravljenje po diagnozi pa bo odložilo najboljši čas za zdravljenje in ima lahko resne posledice.

Upočasnjeno celjenje zlomov in nezaraščanje kosti

Na celjenje zloma po intramedularni fiksaciji žeblja vplivajo različni dejavniki, vzroke pa lahko analiziramo na naslednji način.

1.mehko tkivo vgrajeno v konec zloma

2. Ločitev koncev prečnega zloma

3. Starejša starost bolnika

4. Odprti zlom, resna poškodba mehkega tkiva, resna lokalna hemodializa ali okužba.

5. Slaba intramedularna fiksacija žeblja

6. Kombinirani diabetes mellitus ali druge prehranske bolezni.

Medicinski zlomi

Medicinsko povzročeni zlomi so predvsem sekundarni zlomi, ki nastanejo zaradi nepravilne manipulacije med intramedularno fiksacijo žeblja.

Intraoperativno je treba posvetiti pozornost

1. Nenatančna izbira vstopne točke žebljička lahko povzroči proksimalni zlom.

2. Ne potiskajte na silo razširitve medule.

3. Vhod širjenja pulpe mora biti v isti smeri kot smer vstavljanja žeblja.

4. Pri vstavljanju intramedularnih žebljev v distalni konec ne uporabljajte sile.

Bolečina v sosednjih sklepih

1. Vgradnja intramedularnega žeblja vključuje mehko tkivo in celo sklepno ovojnico v bližini vsaj 1 sklepa.

2. Tibialni plato je s prečnim kolenskim ligamentom povezan s sprednjim robom medialnega meniskusa in do te točke tvori varno območje nad tibialnim tuberozitetom. Če je točka zabijanja preblizu vrha ali je premer intramedularnega žeblja prevelik, lahko povzroči poškodbe intraartikularnih struktur, kar povzroči pooperativno bolečino v kolenu.

3. Proksimalna protruzija intramedularnega žeblja in heterotopna osifikacija sta glavna vzroka za bolečino v kolku po operaciji intramedularnega žeblja stegnenice.

4. Proksimalna protruzija intramedularnih žebljev, draženje proksimalnih zaklepnih žebljev in interferenca rotatorne manšete so glavni vzroki za bolečine v rami po humeralnem intramedularnem zabijanju.