5 princípov a chirurgických techník pri intramedulárnej aplikácii nechtu!

Základné princípy intramedulárneho priklincovania

1. História intramedulárneho priklincovania

V roku 1910 boli hliníkové intramedulárne klince Lilienthal použité na liečbu zlomenín diafýzy stehennej kosti.

V roku 1913 použil Schone strieborné intramedulárne klince na liečbu zlomenín predlaktia. 

Kuntscher (1900-1972) výrazne prispel k intramedulárnej fixácii nechtov. 

60. a 70. roky 20. storočia boli obdobím prudkého rozvoja vnútrodreňových nechtov. 

moja krajina ich používa vo veľkých množstvách od 90. rokov.

2. Otvorená redukcia a uzavretá redukcia

1. Zlomeniny končatín môžu byť chirurgicky redukované pod priamym videním alebo uzavreté pod röntgenovým monitorovaním.

2. Doba hojenia zlomeniny s otvorenou repozíciou je relatívne dlhá, krvácanie počas operácie je väčšie a otvorená repozícia ďalej ničí prívod krvi do konca zlomeniny.

3. Odporúča sa používať čo najviac uzavretú redukciu. Na vypáčenie a zmenšenie sa môže použiť trakčný reduktor alebo sa môže urobiť malý rez v rovine zlomeniny, čím sa minimalizuje interferencia s prívodom krvi do konca zlomeniny.

4. V prípade zlyhania uzavretej repozície, prevrátenia alebo prepichnutia úlomkov kosti do okolitých tkanív a veľkých fragmentov zlomenín je možné použiť otvorenú chirurgickú repozíciu.

3. Fixačný mechanizmus z intramedulárny necht

1. Metóda vnútornej fixácie intramedulárneho klinca je symetrická centrálna fixácia internou dlahou.

2. Fixácia zlomeniny intramedulárnym klincom je fixácia rozdeľujúca napätie, nie fixácia chrániaca napätie, čo prispieva k tvarovaniu kalusu.

3. Centrálna fixácia je teoreticky lepšia ako kortikálna vonkajšia fixácia, čo môže znížiť silu ramena, znížiť výskyt valgóznej angulácie a zlyhania vnútornej fixácie.

4. Intramedulárna fixácia nechtu poskytuje základ pre uzavretú repozíciu alebo obmedzenú otvorenú repozíciu.

4.Výhody intramedulárnych nechtov

1. Menej komplikácií

2. Rozšírený rozsah operačných indikácií

3. Pevná fixácia

4. Ranný nácvik funkcie kĺbov

5. Skoré znášanie hmotnosti

6. Možno použiť v kombinácii s inou vnútornou fixáciou

Základné typy a techniky

1. Zaisťovacie a neuzamykateľné intramedulárne klince

2. Dynamické a statické uzamykacie intramedulárne klince

3. Dreňové rozšírenie a nemedulárne fixačné techniky

4. Techniky otvorenej a uzavretej fixácie

Blokovacie a neblokovacie

Obyčajné intramedulárne klince majú slabú axiálnu stabilitu a relatívne nízku torznú pevnosť, ale majú určitú elasticitu a môžu sa po deformácii zotaviť, čo spôsobí len malé kĺzanie vnútri kosti.

Prepletené intramedulárne klince majú lepšie antirotačné a antikompresné účinky, dobrú stabilitu fixácie a zodpovedajú princípu biologickej fixácie. Sú široko používané v dlhých kostiach končatín. Najmä pri viacsegmentových a rozdrobených zlomeninách majú lepšiu stabilitu ako bežné intramedulárne klince.

Dynamizácia statickej fixácie

Statické uzamykacie intramedulárne klince vytvárajú veľmi malé maskovanie stresu a v súčasnosti sú väčšinou obhajované pre nerutinné pôsobenie dynamizácie.

Pri zlomeninách, ktoré sa nezhojili 6 až 8 mesiacov po operácii, sa bežne používa kostný štep in situ alebo náhrada expandovaných intramedulárnych nechtov s dynamizáciou.

Dynamizácia sa môže použiť ako prostriedok na podporu hojenia zlomenín. Rutinne sa neodporúča, pretože môže viesť ku skráteniu končatiny a rotačnej deformácii.

Rozšírenie drene a rozšírenie mimo drene

Rozšírenie drene môže zaviesť intramedulárne klince s väčším priemerom a väčšou silou, čo prispieva k skorému funkčnému tréningu a znižuje mieru lámavosti nechtov.

Expanzia drene môže produkovať veľké množstvo kostných úlomkov s osteoinduktívnym účinkom, čo prispieva k hojeniu zlomenín.

Expanzia drene poškodí prívod krvi do ciev živín a endosteálnej membrány, ale krvné cievy sa môžu regenerovať pozdĺž dutiny intramedulárnych nechtov. Expanzia drene môže tiež zvýšiť krvný obeh v okolitých svaloch mäkkých tkanív, čím podporuje hojenie zlomenín.

Expanzia drene relatívne zvyšuje možnosť infekcie a embólie a mala by sa používať opatrne pri otvorených zlomeninách, mnohopočetných poraneniach a zložitých poraneniach.

Výhody medulárnej expanzie

① Po dreňovej expanzii sa kontaktná plocha medzi intramedulárnym klincom a kosťou zväčšuje, čo zlepšuje stabilitu fixácie. 

② Po dreňovej expanzii je možné použiť vnútrodreňový klinec s väčším priemerom, čím sa zvýši pevnosť vnútrodreňového klinca a zníži sa počet zlomených nechtov. 

③ Kostné úlomky po medulárnej expanzii môžu vyvolať tvorbu novej kosti, čo prispieva k hojeniu zlomenín.

V porovnaní s medulárnou expanziou intramedulárnych nechtov majú neexpandované intramedulárne nechty nasledujúce výhody

① Kratší prevádzkový čas a menšie krvácanie. 

② Menej interferencie s endostálnym prietokom krvi v prípadoch s vážnymi poraneniami mäkkých tkanív.

Aplikácia z intramedulárny necht

Humerálny intermedulárny klinec

Indikácie pre humerálne nechty

Indikácie pre intermedulárne klince zapadajúce do ramennej kosti pri liečbe zlomenín diafýzy humeru sú: zlomeniny s poškodením ciev a nervov, mnohopočetné poranenia, nestabilné zlomeniny, patologické zlomeniny a zlomeniny proximálnej ramennej kosti.

Rozsah, ktorý je možné fixovať, je od 2 cm pod hlavicou humeru do 3 cm nad jamkou olecranonu. Môžete si vybrať fixáciu od ramena antegrádnym intramedulárnym klincom alebo od lakťa retrográdnym klincom.

Charakteristika humerálnych nechtov

Chirurgické metódy fixácie zlomenín diafýzy humeru sú v podstate fixácia dlahy a intramedulárna fixácia klinca.

Fixácia dosky má silné vlastnosti proti otáčaniu a ohýbaniu a je pevne fixovaná, ale chirurgická trauma je veľká, pravdepodobnosť infekcie je vysoká a radiálny nerv sa ľahko poškodí.

Moderné humerálne zámkové a samosvorné klince prekonávajú nedostatky bežných intramedulárnych nechtov, ako je axiálna nestabilita, slabá kontrola rotácie a potreba dodatočnej fixácie, takže zlomenina je pevne fixovaná, krvná strata je malá, odlupovanie mäkkých tkanív je menšie a expanzia drene je ekvivalentná lokálnej transplantácii kosti, záťaž je rovnomerne rozložená, kalus sa môže začať skoro po operácii a funkčný.

Femorálny intermedulárny klinec

Indikácie pre femorálne prepletené nechty

Všetky typy zlomenín 2 cm pod trochanterickým stavcom a viac ako 9 cm od kolenného kĺbu.

Staré zlomeniny strednej časti diafýzy stehennej kosti.

Pacienti so zlyhanou vnútornou fixáciou platničky.

Vlastnosti femorálneho spojovacieho klinca

Mechanické výhody

Silové rameno femorálneho intermedulárneho klinca na fixáciu zlomenín je dlhšie ako u oceľových doštičiek a sila je rovnomerne rozložená na centrálnu os celej kosti, ktorú nie je ľahké ohýbať a deformovať.

Zaisťovacie klince na oboch koncoch intramedulárneho klinca vytvárajú kosť celok zhora nadol a zaisťovacie klince na distálnom konci môžu znížiť torzné rameno intramedulárneho klinca v kosti, zabrániť skráteniu a rotácii a dosiahnuť maximálnu stabilitu a pevnosť na fixáciu zlomeniny.

Gamma interlocking intramedulary klinec

Indikácie gama nechtov

Aplikovateľné na rôzne typy peritrochanterických zlomenín, najmä subtrochanterických zlomenín.

Indikácie predĺženého gama nechtu (rekonštrukčného nechtu).

vysoké subtrochanterické zlomeniny, trochanterické kombinované so zlomeninami diafýzy stehennej kosti.

Výhody Gamma nechtov

Vyvinutý kombináciou posuvnej bedrovej skrutky s technológiou intramedulárneho klinca, hlavný klinec je bližšie k vnútrajšku dreňovej dutiny ako dynamická bedrová dlaha, takže klinec Gamma vedie váhu pacienta bližšie k stehennej kosti ako dynamická bedrová platnička, čím sa zvyšuje mechanická pevnosť implantátu. Pri subtrochanterických zlomeninách zahŕňajúcich mediálnu kortikálnu drvenie sa gama klinec vyhýba potrebe rekonštrukcie anatómie zlomeniny, takže je výhodný pri intertrochanterických zlomeninách alebo subtrochanterických zlomeninách.

Retrográdne intramedulárne femorálne klince

Indikácie retrográdnych femorálnych nechtov

Používa sa hlavne na suprakondylické zlomeniny stehennej kosti, vrátane suprakondylických rozdrvených zlomenín a interkondylických rozdrvených zlomenín typu „T“ a „Y“ s kĺbovým povrchom.

Môže sa použiť aj pri zlomeninách stehennej kosti pod isthmom stehennej kosti.

Zlomeniny diafýzy stehennej kosti, suprakondylické zlomeniny stehennej kosti a medzikondylické zlomeniny do 20 cm od kolenného kĺbu.

Tí, ktorým zlyhala fixácia platničky.

Charakteristika retrográdneho femorálneho klincovania

Suprakondylická zlomenina stehennej kosti je vážna zlomenina s ťažkosťami po prvé, s repozíciou a po druhé so silnou vnútornou fixáciou. Existuje vysoký výskyt komplikácií, ako je nezhojenie zlomeniny a oneskorené hojenie.

Retrográdne intermedulárne klinovanie je v posledných rokoch bežne používaná metóda na liečbu zlomeniny distálneho femuru, ktorá má dobrú mechanickú stabilitu, dokáže účinne kontrolovať zadné posunutie a rotačný posun distálneho konca zlomeniny a pomáha pri včasnom pohybe kĺbu.

Suprakondylická kombinovaná zlomenina drieku stehennej kosti je fixovaná predĺženým suprakondylickým intramedulárnym klinovaním, čím sa rieši ťažko riešiteľný problém zámkovým intramedulárnym klinovaním femuru. Nástroj je jednoduchý na obsluhu, presné polohovanie, spoľahlivú fixáciu a pacient môže vykonávať včasné funkčné cvičenia kolena po operácii.

Tibiálne zámkové intramedulárne klince

Indikácie pre pribíjanie holennej kosti

Stabilné zlomeniny v strednej 1/3 holennej kosti: priečne zlomeniny, krátke šikmé zlomeniny, pseudoartróza.

Nestabilné zlomeniny do 60 % dĺžky strednej holennej kosti: zlomeniny v blízkosti metafýzy, dlhé špirálové zlomeniny, segmentové zlomeniny, rozdrvené zlomeniny, zlomeniny s kostnými defektmi.

Charakteristiky tibiálneho klincovania

Prepletené intramedulárne klince tibie sa väčšinou používajú pri zlomeninách strednej časti tibie.

Hoci ho možno použiť aj pri zlomeninách proximálnej a distálnej holennej kosti, výskyt komplikácií je vyšší, častejšie sa vyskytuje malunion, koniec zlomeniny má v 1/2 prípadov pohyb ≧1 cm a 1/4 fixácie zlyhá.

Literatúra uvádza lepší výsledok zlomeniny distálnej tíbie ako zlomeniny proximálnej tíbie po rutinnej fixácii fibuly.

Chirurgické techniky

Predoperačná príprava špeciálneho vybavenia

Ortopedické lôžko (trakčné lôžko) alebo štandardné fluoroskopické chirurgické lôžko; navíjač; zosilňovač obrazu.

Správny výber dĺžky intramedulárneho nechtu pre predoperačné endoprotézy

Rádiografia

meranie dĺžky kontralaterálnej končatiny

Priemer intramedulárneho nechtu

šírka röntgenového isthmu

Intramedulárne meranie dĺžky nechtu

1. Určenie priesvitného pravítka pod strojom s C-ramenom

Distálny a proximálny koniec kosti bol na stredovej línii lúča; pravítko bolo rovnobežné s diafýzou.

2. Meranie dĺžky podľa označenia povrchu tela

Femur: hrot veľkého trochanteru → laterálny priestor pre koleno alebo horný pól pately; tíbia: mediálno-laterálny kolenný priestor → predná časť členkového kĺbu pri dorzálnej flexii chodidla.

Technika vloženia intramedulárneho nechtu – prístup k vstupnému bodu

Pozdĺžna os dreňovej dutiny v priamke

Nie príliš blízko k vstupnému bodu

Vhodná dĺžka: rozšírené - dlhé; nedilatované - krátke

(Nepriame potvrdenie vstupného bodu; žiadna dilatácia buničiny, žiadna ochrana mäkkých tkanív)

Paralelný vstupný bod femorálneho intramedulárneho klinca

Príprava vstupného bodu pre paralelný femorálny intramedulárny klinec

Ohyb a addukcia bedra

Pozdĺžna incízia proximálne k veľkému trochanteru

Nie príliš vzadu

Umiestnenie vodiaceho kolíka

Umiestnenie štítu mäkkých tkanív

Retrográdny vstupný bod femorálneho intramedulárneho klinca

30° flexia kolena

Dlhá os vodiaceho kolíka v rovnakom smere ako dreňová dutina distálneho femorálneho drieku

Zavedenie Kirschnerovho čapu do distálneho femuru cez patelárne väzivo cez ochrannú manžetu: ortogonálne - stred interkondylárnej jamky femuru; laterálna - Blumensaatova línia

Východiskový bod PCL bez zranenia

Paralelný vstupný bod tibiálneho intramedulárneho klinca

Na stredovej línii dreňovej dutiny

Predný okraj tibiálnej plošiny

Čo najvyššie bez poškodenia plató

Maximálna flexia kolena

Incízia tuberosity holennej kosti-dolný pól pately pozdĺž dreňovej dutiny

Otvorte medulárnu dutinu: vodiaci kolík pod uhlom 15° k sagitálnej rovine pozdĺžnej osi tibiálneho drieku

Poloha zosilňovača obrazu

Dreňovacie techniky

Elektricky poháňaná redukcia

čerstvé zlomeniny

Manuálna redukcia

stará zlomenina s pseudoartrózou, skleróza v dreňovej dutine

Žiadny turniket pod nafukovaním

krvný obeh je najlepším chladivom

Techniky premiestňovania

Paralelné stehenné intramedulárne klince

Dôvody ťažkostí pri obnove zlomenín stehennej kosti

Hrubý obal mäkkých tkanív neumožňuje priamy prístup ku kosti

Vstupný bod ihly nie je možné priamo vizualizovať

Addukcia bedrového kĺbu → napätie iliakálnej fascie → skrátenie zlomeniny

Redukcia zlomeniny holennej kosti

Manipulácia

Väčšinou subkutánne a ľahko palpovateľné

Stabilizovaná zlomenina - stredná alebo distálna zlomenina typu A a B

Šikmé zlomeniny - overkill

Intramedulárne pribíjanie → nástroje na posun

Doplnkové redukčné opatrenia

Kliešte na redukciu bodu

holenná kosť; perkutánne alebo ranové použitie

Veľké navíjače (výstuhy)

oneskorené zníženie; skrátenie končatín

Dočasné skrutky Schanz

① Stehenná kosť, holenná kosť

② Čo najbližšie k línii zlomeniny

③ Proximálna zlomenina na jedno kortikálne použitie

④Na jednoduché manévrovanie použite univerzálne skľučovadlo s rukoväťou v tvare T

Poller klinec

① Metafyzárna zlomenina (korekcia siločiary, stabilizácia výplne, obnovenie operácie)

② šikmá zlomenina distálnej holennej kosti alebo stehennej kosti (šmykové napätie → tlak)

③ Zle umiestnené intramedulárne klince vstupujú do starého medulárneho kanála počas sekundárneho chirurgického zákroku

④ Zlý bod vstupu, zlé zarovnanie proximálnej zlomeniny (skrutka umiestnená kolmo na možné posunutie endoplantu)

Extra široký turniket

① holenná kosť

② doplnené o trakciu alebo navíjač

③ Pri ťažkých poraneniach mäkkých tkanív používajte opatrne

④ Skrátka

⑤ Zakážte expanziu drene v nafúknutom stave

Postup zaisťovania nechtov: distálne a potom proximálne

Výhody

ľahkosť spätného rázu, stlačenie zlomenín; odstránenie oddelenia; redukčné operácie.

Redukčné techniky pre oneskorené a nezrastené operácie

Problémy, ktoré sa môžu vyskytnúť pri oneskorenej operácii

Axiálna deformácia (skrátenie, zauhlenie alebo posunutie)

Rast v granulačnom tkanive

Skoré chrasty kostí

Skleróza zlomeniny sa zlomí s uzavretím dreňovej dutiny

Osteoporóza

Možné intraoperačné problémy

Vychýlenie expandéra a vnútrodreňového klinca → preniknutie vnútrodreňového nechtu do kôry

Uhlová deformácia → navíjač

Dislokácia odrezaných koncov → Pollerov klinec, fixácia platničky

Metódy na predchádzanie abnormálnym siločiaram

Proximálny - správny vstupný bod

Distálny - intramedulárny klinec v strede dreňovej dutiny

Komplikácie intramedulárneho klincovania

★ Infekcia

★ Poškodenie nervov

★Skreslené hojenie zlomenín

★ Lekárske zlomeniny

Vonkajšia rotácia, torzia, valgozita, vnútorná rotácia, zauhlenie

★ Bolesť susedných kĺbov

★ Tuková embólia

★Heterotopická osifikácia

★Pľúcna embólia

★ Opätovná zlomenina

★Trombóza

★Tuhosť kĺbov

★Nezjednotenie zlomeniny, nezjednotenie kostí

★ Porucha vnútornej fixácie

★Skrátenie končatín

★Iné

Komplikácie - infekcia

1. Na začiatku boli otvorené zlomeniny považované za kontraindikáciu intramedulárneho pribíjania klincov.

2. Výskyt pooperačnej infekcie pri otvorených zlomeninách závisí od stavu poranenia a kontaminácie mäkkých tkanív

Výskyt infekcie po otvorenej zlomenine závisí od stavu poranenia a kontaminácie mäkkých tkanív, ako aj od spôsobu, akým sa s mäkkým tkanivom zaobchádza.

3.Tenšie intramedulárne nechty zvyšujú možnosť infekcie; fixácia neexpandovaných fixačných intramedulárnych nechtov je relatívne slabá a konce kostí majú

Neexpandovaná fixácia intramedulárneho nechtu je relatívne slabá, s mikroskopickým pohybom zlomeného konca kosti, ako aj zvyškovej dutiny, čo je ľahké pre rast baktérií.

4. Použitie rozšírenej a obmedzenej rozšírenej dreňovej fixácie nielen zlepšuje stabilitu zlomeniny, ale tiež zabraňuje vytvoreniu mŕtveho priestoru.

Syndróm tukovej embólie

1. Výskyt FES zlomenín dlhých tubulárnych kostí je 0,5 % až 2 %.

2. Expanzia drene a neexpanzia drene nemá významný vplyv na pľúcnu ventiláciu.

3. Pri rozťahovaní drene by sa mala technika jemne miesiť, vyhýbať sa príliš veľkej sile a hrubej operácii.

4. súčasná diagnóza FES stále prijíma kritériá navrhnuté Gurdom v roku 1974 a liečba po diagnóze oneskorí najlepší čas na liečbu a môže mať vážne následky.

Oneskorené hojenie zlomenín a nezrasty kostí

Hojenie zlomeniny po intramedulárnej fixácii nechtu ovplyvňujú rôzne faktory a príčiny možno analyzovať nasledovne.

1.mäkké tkanivo vložené do zlomeninového konca

2. Oddelenie koncov priečnych lomov

3. Vyšší vek pacienta

4. Otvorená zlomenina, vážne poranenie mäkkých tkanív, závažná lokálna hemodialýza alebo infekcia.

5. Slabá intramedulárna fixácia nechtu

6. Kombinovaný diabetes mellitus alebo iné choroby spojené s konzumáciou.

Lekárske zlomeniny

Medicínsky vyvolané zlomeniny sú hlavne sekundárne zlomeniny spôsobené nesprávnou manipuláciou počas intramedulárnej fixácie klinca.

Intraoperačná pozornosť by sa mala venovať

1. Nepresný výber miesta vstupu nechtu môže viesť k proximálnej zlomenine.

2. Netlačte silou do rozšírenia drene.

3. Vstup expanzie buničiny by mal byť v rovnakom smere ako smer vkladania klinca.

4. Pri zavádzaní intramedulárnych nechtov do distálneho konca nepoužívajte silu.

Bolesť v susedných kĺboch

1. Umiestnenie intramedulárneho klinca zahŕňa mäkké tkanivo a dokonca aj kĺbové puzdro v blízkosti aspoň 1 kĺbu.

2. Tibiálne plató je spojené s predným okrajom mediálneho menisku priečnym kolenným väzom a až do tohto bodu tvorí bezpečnú zónu nad tuberositas tíbie. Ak je bod klinca príliš blízko k vrcholu alebo je priemer vnútrodreňového klinca príliš veľký, môže to spôsobiť poškodenie vnútrokĺbových štruktúr, čo má za následok pooperačnú bolesť kolena.

3. Proximálna protrúzia intramedulárneho nechtu a heterotopická osifikácia sú hlavnými príčinami bolesti bedrového kĺbu po operácii stehenného intramedulárneho nechtu.

4. Proximálna protrúzia intramedulárnych nechtov, podráždenie proximálneho zaisťovacieho nechtu a interferencia rotátorovej manžety sú hlavnými príčinami bolesti ramena po intramedulárnom priklinovaní humerálnej kosti.