5 intramedulinio nagų taikymo principai ir chirurgijos metodai!

Pagrindiniai intramedulinio vinių įkalimo principai

1. Intramedulinio vinių įkalimo istorija

1910 m. Lilienthal aliumininiai intrameduliniai nagai buvo naudojami šlaunikaulio lūžiams gydyti.

1913 m. Schone naudojo sidabrinius intramedulinius nagus dilbio lūžių gydymui. 

Kuntscher (1900-1972) labai prisidėjo prie intramedulinės nagų fiksacijos. 

1960–1970 buvo spartaus intramedulinių nagų vystymosi laikotarpis. 

mano šalis dideliais kiekiais juos naudoja nuo 1990 m.

2. Atviras sumažinimas ir uždaras sumažinimas

1. Galūnių lūžiai gali būti chirurginiu būdu sumažinti tiesiogiai matant arba uždaryti stebint rentgeno spinduliais.

2. Atviro sumažinimo lūžių gijimo laikas yra gana ilgas, kraujavimas po operacijos yra didesnis, o atviras sumažinimas dar labiau naikina kraujo tiekimą į lūžio galą.

3. Rekomenduojama kiek įmanoma naudoti uždarą redukciją. Galima naudoti sukibimo reduktorių arba padaryti nedidelį pjūvį lūžio plokštumoje, kad būtų galima išspausti ir sumažinti, taip sumažinant trukdžius kraujo tiekimui į lūžio galą.

4. Esant uždaro redukcijos nepakankamumui, kaulo fragmentų apvirtimui ar pradurimui į aplinkinius audinius ir dideliems pasislinkusiems lūžio fragmentams gali būti taikomas chirurginis atviras redukavimas.

3. Fiksavimo mechanizmas intramedulinis nagas

1. Intramedulinės nagų vidinės fiksacijos būdas – simetrinė centrinė vidinė įtvaro fiksacija.

2. Lūžio fiksacija intrameduliniu nagu yra stresą paskirstanti fiksacija, o ne apsauginė fiksacija, kuri yra palanki kalio formavimuisi.

3. Centrinė fiksacija teoriškai pranašesnė už žievės išorinę fiksaciją, kuri gali sumažinti jėgos ranką, sumažinti valgus kampų ir vidinės fiksacijos gedimų dažnį.

4. Intramedulinė nagų fiksacija suteikia pagrindą uždaram sumažinimui arba ribotam atviram sumažinimui.

4.Intramedulinių nagų privalumai

1. Mažiau komplikacijų

2. Išplėstas chirurginių indikacijų spektras

3. Tvirta fiksacija

4. Ankstyvas sąnarių funkcijų lavinimas

5. Ankstyvas svorio nešimas

6. Galima naudoti kartu su kita vidine fiksacija

Pagrindiniai tipai ir metodai

1. Fiksuojantys ir neužsifiksuojantys intrameduliniai nagai

2. Dinamiškai ir statiškai fiksuojantys intrameduliniai nagai

3. Smegenų išplėtimas ir nemedulių fiksavimo būdai

4. Atviros ir uždaros fiksacijos technikos

Blokuojantis ir neblokuojamas

Paprasti intrameduliniai nagai turi prastą ašinį stabilumą ir santykinai mažą sukimo stiprumą, tačiau jie turi tam tikrą elastingumą ir gali atsigauti po deformacijos, sukeldami tik nedidelį kaulo slydimą.

Sukibę intrameduliniai nagai turi geresnį antisukimąsi ir suspaudimą, gerą fiksacijos stabilumą ir atitinka biologinės fiksacijos principą. Jie plačiai naudojami ilgiesiems galūnių kaulams. Ypač kelių segmentų ir susmulkintų lūžių atveju jie turi didesnį stabilumą nei įprasti intrameduliniai nagai.

Statinės fiksacijos dinaminimas

Statiškai užsifiksuojantys intrameduliniai nagai sukuria labai mažai streso maskavimo ir šiuo metu dažniausiai yra rekomenduojami dėl neįprasto dinamiškumo.

Lūžiams, kurie neužgijo praėjus 6–8 mėnesiams po operacijos, dažniausiai naudojamas kaulo persodinimas in situ arba išplėstų intramedulinių nagų keitimas dinamizacijos būdu.

Dinamizavimas gali būti naudojamas kaip priemonė lūžių gijimui skatinti. Reguliariai nerekomenduojama, nes gali sutrumpėti galūnės ir atsirasti sukimosi deformacija.

Kaulų čiulpų išsiplėtimas ir ne čiulpų išsiplėtimas

Kaulų išplėtimas gali įterpti didesnio skersmens ir didesnio stiprumo intramedulinius nagus, o tai skatina ankstyvą funkcinį lavinimą ir sumažina nagų lūžinėjimo dažnį.

Kaulų čiulpų išsiplėtimas gali susidaryti daug kaulų nuolaužų, turinčių osteoindukcinį poveikį, o tai skatina lūžių gijimą.

Kaulų čiulpų išsiplėtimas pakenks maistinių kraujagyslių ir endostealinės membranos aprūpinimui krauju, tačiau kraujagyslės gali atsinaujinti išilgai intramedulinių nagų ertmės. Kaulų čiulpų išsiplėtimas taip pat gali padidinti aplinkinių minkštųjų audinių raumenų kraujotaką, taip skatinant lūžių gijimą.

Kaulų čiulpų išsiplėtimas santykinai padidina infekcijos ir embolijos tikimybę, todėl reikia atsargiai naudoti atvirų lūžių, dauginių sužalojimų ir sudėtingų sužalojimų atvejais.

Meduliarinio išsiplėtimo privalumai

① Po meduliarinio išsiplėtimo padidėja sąlyčio plotas tarp intramedulinio nago ir kaulo, o tai pagerina fiksacijos stabilumą. 

② Po meduliarinio išsiplėtimo galima naudoti didesnio skersmens intramedulinį nagą, kuris padidina intramedulinio nago stiprumą ir sumažina nagų lūžinėjimo dažnį. 

③ Kaulų liekanos po meduliarinio išsiplėtimo gali paskatinti naujų kaulų formavimąsi, o tai skatina lūžių gijimą.

Palyginti su meduliarinio išsiplėtimo intrameduliniais nagais, neišplėsti intrameduliniai nagai turi šiuos privalumus

① Trumpesnis veikimo laikas ir mažesnis kraujavimas. 

② Mažiau trukdo endostealinei kraujotakai sunkių minkštųjų audinių pažeidimo atvejais.

Taikymas intramedulinis nagas

Žastikaulio susipynęs intramedulinis nagas

Indikacijos žastikaulio nagams

Gydant žastikaulio lūžius, žastikaulio susikertančių intramedulinių nagų indikacijos yra šios: lūžiai su kraujagyslių ir nervų pažeidimu, daugybiniai sužalojimai, nestabilūs lūžiai, patologiniai lūžiai ir proksimaliniai žastikaulio lūžiai.

Diapazonas, kurį galima fiksuoti, yra nuo 2 cm žemiau žastikaulio galvos iki 3 cm virš olecranon duobės. Galite pasirinkti tvirtinti nuo peties antegradiniu intrameduliniu nagu arba nuo alkūnės retrogradiniu nagu.

Žastikaulio nagų charakteristikos

Chirurginiai žastikaulio lūžių fiksavimo metodai iš esmės yra plokštelės fiksavimas ir intramedulinis nagų fiksavimas.

Plokštelės fiksacija pasižymi stipriomis anti-sukimosi ir lenkimo savybėmis ir yra tvirtai fiksuota, tačiau chirurginė trauma didelė, infekcijos tikimybė didelė, stipininis nervas lengvai pažeidžiamas.

Šiuolaikiniai žastikaulio blokuojantys ir savaime užsifiksuojantys nagai įveikia įprastų intrameduliarinių nagų trūkumus, tokius kaip ašinis nestabilumas, bloga sukimosi kontrolė, papildomos fiksacijos poreikis, todėl lūžis tvirtai fiksuojamas, kraujo netekimas mažas, minkštųjų audinių atsisluoksniavimas mažesnis, o meduliarinis išsiplėtimas atrodo lygiavertis vietinei kaulo persodinimo apkrovai, o apkrova gali būti tolygiai paskirstyta. prasidėjo po operacijos.

Šlaunikaulio susipynęs intramedulinis nagas

Indikacijos šlaunikaulio susikertantiems nagams

Visų tipų lūžiai 2 cm žemiau trochanterinio slankstelio ir daugiau nei 9 cm nuo kelio sąnario.

Seni šlaunikaulio vidurinės dalies lūžiai.

Pacientai, kurių vidinė plokštelės fiksacija nepavyko.

Šlaunikaulio sukibimo nagų ypatybės

Mechaniniai privalumai

Šlaunikaulio susikertančios intramedulinės vinies jėgos ranka lūžiams fiksuoti yra ilgesnė nei plieninių plokščių, o jėga tolygiai pasiskirsto centrine viso kaulo ašimi, kurią nelengva sulenkti ir deformuoti.

Fiksuojamieji vinys abiejuose intramedulinio nago galuose padaro kaulą vientisą nuo viršaus iki apačios, o fiksuojantys vinys distaliniame gale gali sumažinti intramedulinio nago sukimo momentą kaule, užkirsti kelią sutrumpėjimui ir sukimuisi ir pasiekti maksimalų stabilumą ir tvirtumą lūžiams fiksuoti.

Gama blokuojantis intramedulinis nagas

Gama nagų indikacijos

Taikoma įvairių tipų peritrochanteriniams lūžiams, ypač subtrochanteriniams lūžiams.

Prailginto Gama nago (rekonstrukcinio nago) indikacijos

dideli subtrochanteriniai lūžiai, trochanteriniai kartu su šlaunikaulio koto lūžiais.

Gama nagų privalumai

Sukurta derinant slankiojantį klubo varžtą su intramedulinio nago technologija, pagrindinis vinis yra arčiau meduliarinės ertmės vidinės pusės nei dinaminė klubo plokštelė, todėl Gamma nagas paciento svorį praleidžia arčiau šlaunikaulio kalio nei dinaminė klubo plokštelė, todėl padidėja implanto mechaninis stiprumas. Esant subtrochanteriniams lūžiams, susijusiems su medialiniu žievės smulkėjimu, gama vinis nereikalauja lūžio anatomijos rekonstrukcijos, todėl jis yra naudingas esant intertrochanteriniams arba subtrochanteriniams lūžiams.

Retrogradinis intramedulinis šlaunikaulio vinių įkalimas

Retrogradinių šlaunikaulio nagų indikacijos

Daugiausia naudojamas suprakondiliniams šlaunikaulio lūžiams, įskaitant suprakondilinius susmulkintus lūžius ir tarpkondilinius 'T' ir 'Y' susmulkintus lūžius, apimančius sąnarinį paviršių.

Jis taip pat gali būti naudojamas esant šlaunikaulio lūžiams žemiau šlaunikaulio sąsmaukos.

Šlaunikaulio kotas, suprakondiliniai šlaunikaulio ir tarpkondiliniai lūžiai 20 cm atstumu nuo kelio sąnario.

Tie, kuriems nepavyko pritvirtinti plokštelės.

Retrogradinio šlaunikaulio vinių įkalimo ypatybės

Suprakondilinis šlaunikaulio lūžis yra rimtas lūžis, kurį sunku, pirma, sumažinti ir, antra, stiprią vidinę fiksaciją. Yra daug komplikacijų, tokių kaip lūžių nesusijungimas ir uždelstas gijimas.

Retrogradinis blokuojantis intramedulinis vinis yra pastaraisiais metais dažniausiai naudojamas distalinio šlaunikaulio lūžio gydymo metodas, pasižymintis geru mechaniniu stabilumu, galintis veiksmingai kontroliuoti distalinio lūžio galo užpakalinį poslinkį ir rotacinį poslinkį bei padedantis ankstyvam sąnario judėjimui.

Suprakondilinis kombinuotas šlaunikaulio kamieno lūžis fiksuojamas pailgintu suprakondiliniu intrameduliniu įkalimu, kuris išsprendžia sunkiai išsprendžiamą problemą interblokuojamu intrameduliniu šlaunikaulio įkalimu. Prietaisas yra paprastas valdyti, tikslus padėties nustatymas, patikimas fiksavimas, pacientas gali atlikti ankstyvus funkcinius kelio pratimus po operacijos.

Blauzdikaulio susikertantys intrameduliniai nagai

Indikacijos blauzdikaulio nagams prikalti

Stabilūs lūžiai vidurinėje 1/3 blauzdikaulio dalyje: skersiniai lūžiai, trumpi įstrižai, pseudartrozė.

Nestabilūs lūžiai per 60% vidurinio blauzdikaulio ilgio: lūžiai prie metafizės, ilgi spiraliniai lūžiai, segmentiniai lūžiai, smulkūs lūžiai, lūžiai su kaulų defektais.

Blauzdikaulio nagų įkalimo ypatybės

Blauzdikaulio vidurio lūžių atveju dažniausiai naudojamas blokuojamasis intramedulinis blauzdikaulio vinys.

Nors jis gali būti naudojamas ir proksimaliniams bei distaliniams blauzdikaulio lūžiams, komplikacijų dažnis yra didesnis, dažniau pasitaiko negalavimas, 1/2 atvejų lūžio galas juda ≧1 cm, o 1/4 fiksacijos nepavyksta.

Literatūra praneša apie geresnes distalinio blauzdikaulio lūžio baigtis nei proksimalinio blauzdikaulio lūžio po įprastinės šeivikaulio fiksacijos.

Chirurginiai metodai

Specialios įrangos paruošimas prieš operaciją

Ortopedinė lova (traukimo lova) arba standartinė fluoroskopinė chirurginė lova; įtraukiklis; vaizdo stiprintuvas.

Teisingas intramedulinio nagų ilgio parinkimas priešoperaciniams endoprotezams

Rentgenograma

priešingos galūnės ilgio matavimas

Intramedulinis nagų skersmuo

rentgeno sąsmauko plotis

Intramedulinis nagų ilgio matavimas

1. Permatomos liniuotės nustatymas C formos aparatu

Distalinis ir proksimalinis kaulo galai buvo spindulio vidurinėje linijoje; valdovas buvo lygiagretus diafizei.

2.Ilgio matavimas pagal kūno paviršiaus žymes

Šlaunikaulis: didžiojo trochanterio galas → šoninis kelio tarpas arba viršutinis girnelės polius; blauzdikaulis: medialinis-šoninis kelio tarpas → priekinė čiurnos sąnario dalis pėdos dorsifleksijoje.

Intramedulinis nagų įvedimo metodas – priartėjimas prie įėjimo taško

Išilginė smegenų ertmės ašis tiesia linija

Ne per arti įėjimo taško

Tinkamas ilgis: išsiplėtęs – ilgas; neišsiplėtusi – trumpa

(Netiesioginis įėjimo taško patvirtinimas; pulpos išsiplėtimas, minkštųjų audinių apsauga nereikalinga)

Lygiagretus šlaunikaulio intramedulinio nago įvedimo taškas

Lygiagrečio šlaunikaulio intramedulinio nago įėjimo taško paruošimas

Klubo lenkimas ir priaugimas

Išilginis pjūvis proksimalinis didžiojo trochanterio

Ne per toli atgal

Kreipiamojo kaiščio išdėstymas

Minkštųjų audinių skydo išdėstymas

Retrogradinis šlaunikaulio intramedulinio nago įvedimo taškas

30° kelio lenkimas

Ilgoji kreipiamojo kaiščio ašis ta pačia kryptimi kaip ir distalinio šlaunikaulio kamieno medulinė ertmė

Kiršnerio kaiščio įkišimas į distalinį šlaunikaulį per girnelės raištį per apsauginę movą: stačiakampis - šlaunikaulio tarpkondilinės duobės vidurys; šoninė - Blumensato linija

PCL pradžios taškas be sužalojimo

Lygiagretus blauzdikaulio intramedulinio nago įvedimo taškas

Ant smegenų ertmės vidurio linijos

Blauzdikaulio plokščiakalnio priekinis kraštas

Kuo aukščiau, nepažeidžiant plokščiakalnio

Maksimalus kelio lenkimas

Blauzdikaulio gumbų pjūvis – girnelės apatinis polius išilgai medulinės ertmės

Atidarykite meduliarinę ertmę: kreipiamąjį kaištį 15° kampu į sagitalinę blauzdikaulio kamieno išilginės ašies plokštumą

Vaizdo stiprintuvo padėtis

Kaulų auginimo technikos

Elektra varomas reduktorius

švieži lūžiai

Rankinis sumažinimas

senas lūžis su pseudoartroze, sklerozė meduliarinėje ertmėje

Infliacijos sąlygomis nėra turniketo

kraujotaka yra geriausias aušinimo skystis

Repozicijos keitimo būdai

Lygiagretus šlaunikaulio intramedulinis vinys

Priežastys, dėl kurių sunku atkurti šlaunikaulio lūžius

Storas minkštųjų audinių įvyniojimas neleidžia tiesiogiai patekti į kaulą

Adatos įvedimo taško negalima vizualizuoti tiesiogiai

Klubo sąnario pritraukimas → klubinės fascijos įtempimas → lūžio sutrumpėjimas

Blauzdikaulio lūžių mažinimas

Manipuliacija

Dažniausiai poodinė ir lengvai apčiuopiama

Stabilizuotas lūžis – vidurinis arba distalinis A ir B tipo lūžis

Įstrižiniai lūžiai – overkill

Intramedulinis vinių įkalimas→paslinkimo įrankiai

Papildomos mažinimo priemonės

Taško mažinimo žnyplės

blauzdikaulis; perkutaninis arba žaizdų naudojimas

Dideli įtraukikliai (breketai)

uždelstas sumažinimas; galūnių sutrumpinimas

Laikini Schanz varžtai

① Šlaunikaulis, blauzdikaulis

② Kiek įmanoma arčiau lūžio linijos

③ Proksimalinio lūžio vienkartinis žievės naudojimas

④ Naudokite universalų griebtuvą su T formos rankena, kad būtų lengva manevruoti

Polerio nagas

①Metafizės lūžis (jėgos linijos koregavimas, atstatymo stabilizavimas, operacijos atkūrimas)

② distalinio blauzdikaulio ar šlaunikaulio įstrižas lūžis (šlyties įtempis → slėgis)

③ Antrinės operacijos metu prastai išsidėstę intrameduliniai nagai patenka į senąjį medulinį kanalą

④ Prastas įėjimo taškas, prastas proksimalinio lūžio išlygiavimas (varžtas statmenai galimam endoplanto poslinkiui)

Itin platus turniketas

① blauzdikaulis

② papildyta trauka arba įtraukikliu

③ Atsargiai naudokite esant sunkiems minkštųjų audinių pažeidimams

④ Sutrumpinkite

⑤ Uždrausti medulių išsiplėtimą pripūstoje būsenoje

Nagų užfiksavimo seka: distalinė, tada proksimalinė

Privalumai

atmušimo lengvumas, lūžių lūžių suspaudimas; atsiskyrimo pašalinimas; mažinimo operacijos.

Sumažinimo metodai uždelstoms ir nesusijusioms operacijoms

Problemos, kurios gali kilti dėl atidėtos operacijos

Ašinė deformacija (sutrumpėjimas, kampavimas ir (arba) poslinkis)

Granuliacinio audinio augimas

Ankstyvieji kaulų šašai

Lūžių sklerozė nutrūksta uždarius meduliarinę ertmę

Osteoporozė

Galimos intraoperacinės problemos

Ekspanderio ir intramedulinio nago nukreipimas → intramedulinis nago įsiskverbimas į žievę

Kampinė deformacija → įtraukiklis

Nupjautų galų išnirimas → Polerio nagas, plokštelės fiksacija

Nenormalių jėgos linijų prevencijos metodai

Proksimalinis – teisingas įėjimo taškas

Distalinis - intramedulinis nagas medulinės ertmės centre

Intramedulinio nagų klijavimo komplikacijos

★ Infekcija

★ Nervų pažeidimas

★ Iškreiptas lūžių gijimas

★ Medicininiai lūžiai

Išorinis sukimasis, sukimas, valgus, vidinis sukimasis, kampavimas

★ Gretimų sąnarių skausmas

★ Riebalų embolija

★ Heterotopinis kaulėjimas

★ Plaučių embolija

★ Pakartotinis lūžis

★ Trombozė

★Sąnarių standumas

★Lūžio nesujungimas, kaulo nesusijungimas

★ Vidinės fiksacijos gedimas

★Galūnių trumpinimas

★Kita

Komplikacijos - infekcija

1. Ankstyvieji atviri lūžiai buvo laikomi kontraindikacija vinių įkalimui.

2. Pooperacinės infekcijos dažnis atvirų lūžių atveju priklauso nuo minkštųjų audinių pažeidimo ir užterštumo būklės.

Infekcijos dažnis po atviro lūžio priklauso nuo minkštųjų audinių pažeidimo ir užteršimo būklės, taip pat nuo minkštųjų audinių valdymo būdo.

3.Plonesni intrameduliniai nagai padidina infekcijos tikimybę; neišsiplėtę fiksuojantys intrameduliniai nagai yra gana prastai fiksuojami, o kaulų galai turi

Neišsiplėtusi fiksuojanti intramedulinė nagų fiksacija yra gana prasta, mikroskopiškai juda lūžęs kaulo galas, taip pat lieka ertmė, dėl kurios lengvai auga bakterijos.

4. Naudojant išplėstinę ir ribotą išplėstinę medulinę fiksaciją ne tik pagerinamas lūžio stabilumas, bet ir išvengiama negyvosios erdvės susidarymo.

Riebalų embolijos sindromas

1.FES dažnis ilgų vamzdinių kaulų lūžių yra nuo 0,5% iki 2%.

2. Smegenų išsiplėtimas ir jų neišsiplėtimas neturi reikšmingos įtakos plaučių ventiliacijai.

3. Išplečiant medulę, reikia švelniai minkyti, vengiant per didelės jėgos ir grubaus veikimo.

4.dabartinė FES diagnozė vis dar atitinka kriterijus, kuriuos Gurd pasiūlė 1974 m., o gydymas po diagnozės atidės geriausią gydymo laiką ir gali turėti rimtų pasekmių.

Uždelstas lūžių gijimas ir kaulų nesulipimas

Įvairūs veiksniai turi įtakos lūžių gijimui po intramedulinės nagų fiksacijos, o priežastis galima analizuoti taip.

1.minkštieji audiniai, įterpti į lūžio galą

2. Skersinių lūžių galų atskyrimas

3. Vyresnis paciento amžius

4. Atviras lūžis, sunkus minkštųjų audinių pažeidimas, rimta vietinė hemodializė arba infekcija.

5. Prasta intramedulinė nagų fiksacija

6. Kombinuotas cukrinis diabetas ar kitos vartojamosios ligos.

Medicininiai lūžiai

Medicininiu būdu sukelti lūžiai dažniausiai yra antriniai lūžiai, atsiradę dėl netinkamos manipuliacijos intramedulinio nago fiksavimo metu.

Intraoperacinis dėmesys turėtų būti skiriamas

1. Netikslus nago įvedimo taško pasirinkimas gali sukelti proksimalinį lūžį.

2. Smegenų išsiplėtimo nespauskite jėga.

3. Plaušienos plėtimosi įėjimas turi būti ta pačia kryptimi kaip ir nagų įdėjimo kryptis.

4. Nenaudokite jėgos įkišdami intramedulinius nagus į distalinį galą.

Skausmas kaimyniniuose sąnariuose

1. Intramedulinis nagas apima minkštuosius audinius ir net sąnario kapsulę bent 1 sąnario apylinkėse.

2. Blauzdikaulio plokščiakalnis skersiniu kelio raiščiu sujungtas su medialinio menisko priekiniu kraštu ir iki šio taško sudaro saugią zoną virš blauzdikaulio gumbų. Jei vinies taškas yra per arti viršaus arba per didelis intramedulinio nago skersmuo, tai gali pažeisti intraartikulines struktūras, dėl kurių gali atsirasti pooperacinis kelio skausmas.

3. Proksimalinis intramedulinio nago išsikišimas ir heterotopinis kaulėjimas yra pagrindinės klubo skausmo priežastys po šlaunies intramedulinio nago operacijos.

4. Proksimalinis intramedulinių nagų išsikišimas, proksimalinio užsifiksuojančio nago dirginimas ir rotatoriaus manžetės trukdžiai yra pagrindinės peties skausmo priežastys po žastikaulio intramedulinio vinio įkalimo.