Интрамедуллярлық тырнақты қолданудың 5 қағидасы мен хирургиялық әдістері!

Интрамедуллярлық шеге салудың негізгі принциптері

1. Анамнезінде интрамедуллярлық шеге салу

1910 жылы Lilienthal алюминий интрамедуллярлық шегелер жамбас сүйектерінің сынықтарын емдеу үшін қолданылды.

1913 жылы Шоне білек сынықтарын емдеу үшін күміс интрамедуллярлық шегелерді қолданды. 

Кунтшер (1900-1972) тырнақты интрамедуллярлық бекітуге үлкен үлес қосты. 

1960-1970 жылдар интрамедуллярлық тырнақтардың қарқынды даму кезеңі болды. 

менің елім оларды 1990 жылдардан бері көптеп пайдаланып келеді.

2. Ашық редукция және жабық редукция

1. Аяқ-қол сынықтарын тікелей көру кезінде хирургиялық жолмен қысқартуға немесе рентгендік бақылау кезінде жабуға болады.

2. Ашық редукциялы сынықтың жазылу уақыты салыстырмалы түрде ұзақ, операция ішілік қан кету көп, ал ашық редукция сынық ұшының қанмен қамтамасыз етілуін одан әрі бұзады.

3. Мүмкіндігінше жабық редукцияны қолдану ұсынылады. Тарту редукторын қолдануға болады немесе сыну жазықтығына кішкене тілік жасауға болады, осылайша сынық ұшын қанмен қамтамасыз ету кедергісін азайтады.

4. Жабық редукция сәтсіздігі, сүйек фрагментін төңкеру немесе айналасындағы тіндерді тесу және үлкен ығысқан сынық фрагменттері үшін хирургиялық ашық редукция қолданылуы мүмкін.

3. Бекіту механизмі интрамедуллярлық тырнақ

1. Интрамедуллярлық тырнақты ішкі бекіту әдісі симметриялы орталық ішкі шнурмен бекіту.

2. Сынықты интрамедуллярлық тырнақпен бекіту каллустың қалыптасуына қолайлы кернеуден қорғайтын бекіту емес, кернеуді тарататын бекіту болып табылады.

3. Орталық бекіту теориялық жағынан кортикальды сыртқы бекітуден жоғары, ол күш иін азайта алады, вальгус бұрышының пайда болуын және ішкі бекітудің сәтсіздігін азайтады.

4. Интрамедуллярлық тырнақты бекіту жабық редукцияға немесе шектеулі ашық редукцияға негіз береді.

4.Интрамедуллярлық тырнақтардың артықшылығы

1. Асқынулардың аз болуы

2. Хирургиялық көрсеткіштердің кеңеюі

3. Қатты бекіту

4. Ерте буындық функцияларды жаттықтыру

5. Ерте салмақ көтеру

6. Басқа ішкі бекітумен бірге қолдануға болады

Негізгі түрлері мен әдістері

1. Бекітетін және бекітілмейтін интрамедуллярлық шегелер

2. Динамикалық және статикалық құлыптау интрамедуллярлық шегелер

3. Медуллярлық кеңейту және медуллярлы емес бекіту әдістері

4. Ашық және жабық бекіту техникасы

Біріктірілген және құлыпталмаған

Кәдімгі интрамедуллярлық тырнақтардың осьтік тұрақтылығы нашар және салыстырмалы түрде төмен бұралу күші бар, бірақ олар белгілі бір серпімділікке ие және деформациядан кейін қалпына келе алады, бұл сүйек ішілік сырғудың аз мөлшерін ғана тудырады.

Біріктірілген интрамедуллярлық тырнақтардың айналуға және қысуға қарсы әсері жақсы, бекіту тұрақтылығы жақсы және биологиялық бекіту принципіне сәйкес келеді. Олар аяқ-қолдардың ұзын сүйектерінде кеңінен қолданылады. Әсіресе көп сегментті және ұсақталған сынықтар үшін олар қарапайым интрамедуллярлық шегелерге қарағанда жақсы тұрақтылыққа ие.

Статикалық бекітудің динамизациясы

Статикалық құлыпталатын интрамедуллярлық тырнақтар өте аз стрессті бүркемелейді және қазіргі уақытта динамизацияның әдеттегі емес әрекетін жақтайды.

Операциядан кейінгі 6-8 айда жазылмаған сынықтар үшін әдетте in situ сүйек егу немесе кеңейтілген интрамедуллярлық тырнақтарды динамизациямен ауыстыру қолданылады.

Динамизация сынықтарды емдеуді ынталандыру құралы ретінде қолданылуы мүмкін. Оны жүйелі түрде қолдану ұсынылмайды, себебі бұл аяқ-қолдың қысқаруына және айналу деформациясына әкелуі мүмкін.

Мидың кеңеюі және мидың емес кеңеюі

Мидың кеңеюі үлкенірек диаметрі және үлкен күші бар интрамедуллярлық тырнақтарды енгізуі мүмкін, бұл ерте функционалдық жаттығуларға қолайлы және сынған тырнақтардың жылдамдығын төмендетеді.

Мидың кеңеюі остеоиндуктивті әсері бар сүйек қалдықтарының көп мөлшерін тудыруы мүмкін, бұл сынықтарды емдеуге қолайлы.

Мидың кеңеюі қоректік тамырлардың және эндостальды мембрананың қанмен қамтамасыз етілуін бұзады, бірақ қан тамырлары интрамедуллярлық тырнақтардың қуысында қалпына келуі мүмкін. Мидың кеңеюі сонымен қатар қоршаған жұмсақ тіндердің бұлшықеттеріндегі қан айналымын арттырады, осылайша сынықтардың жазылуына ықпал етеді.

Мидың кеңеюі инфекцияның және эмболияның ықтималдығын салыстырмалы түрде арттырады және ашық сынықтар, көптеген жарақаттар және күрделі жарақаттар үшін сақтықпен қолданылуы керек.

Медуллярлық кеңеюдің артықшылықтары

① Медуллярлық кеңеюден кейін интрамедуллярлық тырнақ пен сүйек арасындағы жанасу аймағы ұлғаяды, бұл бекіту тұрақтылығын жақсартады. 

② Медуллярлық кеңеюден кейін үлкенірек диаметрлі интрамедуллярлық тырнақты қолдануға болады, бұл интрамедуллярлық тырнақтың беріктігін арттырады және тырнақтардың сыну жылдамдығын төмендетеді. 

③ Медулярлық кеңеюден кейінгі сүйек қалдықтары сынықтың жазылуына қолайлы жаңа сүйек түзілуін тудыруы мүмкін.

Медуллярлы кеңейтілген интрамедуллярлық тырнақтармен салыстырғанда, кеңейтілмеген интрамедуллярлық тырнақтардың келесі артықшылықтары бар

① Қысқа жұмыс уақыты және аз қан кету. 

② Жұмсақ тіндердің ауыр жарақаттары кезінде эндостальды қан ағымына кедергі азырақ.

қолдану интрамедуллярлық тырнақ

Иық сүйегінің бір-бірімен байланысқан интрамедуллярлық тырнақ

Иық сүйегінің тырнақтарына көрсеткіштер

Иық сүйегінің сынықтарын емдеуде иық сүйегінің орталықтандырылған интрамедуллярлы тырнақтарына көрсеткіштер: тамырлар мен жүйке зақымдануы бар сынықтар, көптеген жарақаттар, тұрақсыз сынықтар, патологиялық сынықтар және иық сүйегінің проксимальды сынықтары.

Бекітілуі мүмкін диапазон иық сүйегінің басынан 2 см төменнен олекранон шұңқырынан 3 см жоғарыға дейін. Сіз оны иықтан антеградты интрамедуллярлық тырнақпен немесе шынтақтан ретроградтық тырнақпен бекітуді таңдай аласыз.

Иық сүйегінің тырнақтарының сипаттамасы

Иық сүйегінің сынықтарын хирургиялық бекіту әдістері негізінен пластиналарды бекіту және интрамедуллярлық тырнақты бекіту болып табылады.

Пластиналарды бекітудің айналуға қарсы және иілуге ​​қарсы күшті қасиеттері бар және берік бекітілген, бірақ хирургиялық жарақат үлкен, инфекция ықтималдығы жоғары және радиалды нерв оңай зақымдалады.

Заманауи иық сүйегінің бір-біріне жабысатын және өздігінен бекітілетін тырнақтары осьтік тұрақсыздық, айналуды бақылаудың нашарлығы және қосымша бекіту қажеттілігі сияқты қарапайым интрамедуллярлық тырнақтардың кемшіліктерін жеңеді, осылайша сынық берік бекітіледі, қан жоғалту аз, жұмсақ тіндердің тарылуы аз болады және мидың кеңеюі біркелкі таралады, трансплантацияға тең болады. ерте, ал функционалдық жаттығулар операциядан кейін басталуы мүмкін.

Феморальды біріктірілген интрамедуллярлық тырнақ

Феморальды түйісу шегелеріне көрсеткіштер

Трокантеральды омыртқадан 2 см төмен және тізе буынынан 9 см жоғары сынықтың барлық түрлері.

Сан сүйегінің ортаңғы бөлігінің ескі сынықтары.

Пластинаның ішкі бекітілуінің сәтсіздігі бар науқастар.

Сан сүйегінің бір-біріне жабысуының ерекшеліктері

Механикалық артықшылықтар

Сынықтарды бекітуге арналған феморальды бір-бірімен біріктірілген интрамедуллярлық шегенің күш қолы болат пластинкаларға қарағанда ұзағырақ және күш бүкіл сүйектің орталық осіне біркелкі бөлінеді, оны майыстыру және деформациялау оңай емес.

Интрамедуллярлық тырнақтың екі шетіндегі бекіткіш шегелер сүйекті жоғарыдан төменге қарай біртұтас құрайды, ал дистальды ұшындағы бекіткіш шегелер сүйектегі интрамедуллярлық тырнақтың айналу моментін азайтып, қысқару мен айналуды болдырмайды және сынықты бекіту үшін максималды тұрақтылық пен қаттылыққа қол жеткізе алады.

Гамма-бұғатталған интрамедуллярлық тырнақ

Гамма-тырнақ көрсеткіштері

Перитрокантериялық сынықтардың әртүрлі түрлеріне, әсіресе субтрокантериялық сынықтарға қолданылады.

Кеңейтілген гамма-тырнақ (қайта құру шегесі) көрсеткіштері

жоғары субтрохантериялық сынықтар, трокантериялық феморальды білік сынықтарымен біріктірілген.

Гамма шегесінің артықшылықтары

Жылжымалы жамбас бұрандасын интрамедуллярлық тырнақ технологиясымен біріктіру арқылы әзірленген, негізгі тырнақ динамикалық жамбас пластинасынан гөрі медулярлық қуыстың ішкі жағына жақынырақ, сондықтан Гамма шегесі импланттың механикалық беріктігін арттыра отырып, динамикалық жамбас пластинасына қарағанда пациенттің салмағын жамбас сүйектеріне жақынырақ өткізеді. Медиальды қыртыстың ұсақталуын қамтитын субтрохантериялық сынықтар үшін Гамма шегесі сынық анатомиясын қалпына келтіру қажеттілігін болдырмайды, сондықтан ол интертрокантериялық сынықтар немесе субтрохантериялық сынықтар үшін тиімді.

Ретроградты интрамедуллярлы феморальды шегелеу

Ретроградты феморальды шегелердің көрсеткіштері

Негізінен жамбас үсті сынықтары үшін қолданылады, соның ішінде супракондилярлы ұсақталған сынықтар және артикулярлы бетті қамтитын кондиляр аралық 'T' және 'Y' сынықтары.

Оны сан сүйегінің астмасынан төмен сан сүйегінің сынықтарында да қолдануға болады.

Тізе буынынан 20 см қашықтықта жамбас өзегі, жамбас үсті және қабырғааралық сынықтар.

Пластиналарды бекіту сәтсіз болғандар.

Феморальды ретроградтық шегелеудің сипаттамасы

Супракондилярлы сан сүйегінің сынуы – бұл біріншіден, редукцияда, екіншіден, күшті ішкі бекітуде қиындық тудыратын ауыр сынық. Сынықтың қосылмауы және кеш жазылуы сияқты асқынулардың жиілігі жоғары.

Ретроградты біріктіретін интрамедуллярлық шегелеу – соңғы жылдары сан сүйегінің дистальды сынуын емдеудің жиі қолданылатын әдісі, ол жақсы механикалық тұрақтылыққа ие, сынықтың дистальды ұшының артқы ығысуын және айналмалы ығысуын тиімді басқара алады және буындардың ерте қозғалысына көмектеседі.

Супракондилярлы біріктірілген жамбас бағаналы сынығы ұзартылған супракондилярлы интрамедуллярлық шегемен бекітіледі, бұл сан сүйегінің бір-біріне интрамедуллярлық шегелеуімен шешілуі қиын мәселені шешеді. Құралмен жұмыс істеу оңай, позициялау дәл, бекітуде сенімді, операциядан кейін пациент ерте функционалды тізе жаттығуларын жасай алады.

Жіліншіктің бір-біріне жабысатын интрамедуллярлы тырнақтары

Жіліншік сүйектерін шегелеуге көрсеткіштер

Жіліншіктің ортаңғы 1/3 бөлігіндегі тұрақты сынықтар: көлденең сынықтар, қысқа қиғаш сынықтар, псевдартроз.

Ортаңғы жіліншіктің ұзындығының 60% шегінде тұрақсыз сынықтар: метафиз маңындағы сынықтар, ұзын спиральды сынықтар, сегменттік сынықтар, ұсақталған сынықтар, сүйек ақаулары бар сынықтар.

Жіліншік шегелерінің сипаттамасы

Жіліншік сүйегінің бір-біріне интрамедуллярлы шегелері көбінесе ортаңғы жіліншік сынықтарында қолданылады.

Оны жіліншік сүйектерінің проксимальды және дистальды сынықтарында да қолдануға болатынына қарамастан, асқыну жиілігі жоғары, қосылыс жиі кездеседі, сынық ұшы 1/2 жағдайда ≧1 см қозғалады және бекітудің 1/4 бөлігі орындалмайды.

Әдебиеттер жіліншік сүйектерін әдеттегі бекіткеннен кейін проксимальды жіліншік сынуына қарағанда дистальды жіліншік сынуының жақсы нәтижесі туралы хабарлады.

Хирургиялық әдістер

Арнайы жабдықты операция алдындағы дайындау

Ортопедиялық төсек (тартқыш төсек) немесе стандартты флюроскопиялық хирургиялық төсек; тартқыш; кескін күшейткіш.

Операция алдындағы эндопротездер үшін интрамедуллярлық тырнақ ұзындығын дұрыс таңдау

Рентгенограмма

қарама-қарсы аяқ-қол ұзындығын өлшеу

Интрамедуллярлық тырнақ диаметрі

рентген истмус ені

Интрамедуллярлық тырнақ ұзындығын өлшеу

1. C-қолды машина астында мөлдір сызғышты анықтау

Сүйектің дистальды және проксимальды ұштары сәуленің орталық сызығында болды; сызғыш диафизге параллель болды.

2. Дене бетіндегі белгілерге сәйкес ұзындықты өлшеу

Сан сүйегі: үлкен трокантер ұшы → бүйір тізе кеңістігі немесе пателаның жоғарғы полюсі; жіліншік: медиальды-латеральды тізе кеңістігі → табан дорсифлексиясында тобық буынының алдыңғы жағы.

Тырнақты интрамедуллярлық енгізу әдісі - кіру нүктесінің тәсілі

Түзу сызықта ми қуысының бойлық осі

Кіру нүктесіне тым жақын емес

Сәйкес ұзындық: кеңейтілген - ұзын; кеңеймеген - қысқа

(Кіру нүктесін жанама растау; пульпаның кеңеюі жоқ, жұмсақ тіндерді қорғау қажет емес)

Параллель феморальды интрамедуллярлық тырнақ кіру нүктесі

Параллельді феморальды интрамедуллярлық шегеге кіру нүктесін дайындау

Жамбастың бүгілуі және аддукциясы

Үлкен трокантердің проксималында бойлық кесу

Тым алыс емес

Бағыттаушы түйреуіштің орналасуы

Жұмсақ тіндердің қалқанын орналастыру

Ретроградты феморальды интрамедуллярлық тырнақ кіру нүктесі

30° тізе бүгу

Бағыттауыш түйреуіштің ұзын осі сан сүйегінің дистальды өзегінің медулярлық қуысымен бір бағытта

Киршнер түйреуішінің дистальды жамбас сүйегіне пателлярлық байлам арқылы қорғаныш жең арқылы кіруі: ортогональды – сан сүйегінің интеркондилярлық шұңқырының ортасы; бүйірлік – Блюменсаат сызығы

Жарақатсыз PCL бастапқы нүктесі

Параллельді жіліншіктің интрамедуллярлы тырнақ кіру нүктесі

Медуллярлық қуыстың орталық сызығында

Жіліншік үстіртінің алдыңғы шеті

Үстіртке зақым келтірместен мүмкіндігінше жоғары

Тізенің максималды бүгуі

Жіліншік түтікшесінің кесілуі – ми қуысының бойындағы пателланың төменгі полюсі

Медуллярлық қуысты ашыңыз: 15° бағыттаушы түйреуіш жіліншік өзегінің бойлық осінің сагитальді жазықтығына

Кескінді күшейткіштің орны

Кеуіп алу техникасы

Электр қуатын азайту

жаңа сынықтар

Қолмен азайту

псевдоартрозбен ескі сынық, медулярлық қуыста склероз

Инфляция жағдайында турникет жоқ

қан айналымы - ең жақсы салқындатқыш

Қайта орналастыру әдістері

Феморальды параллельді интрамедуллярлық шегелеу

Сан сүйегінің сынықтарын қалпына келтірудегі қиындықтардың себептері

Қалың жұмсақ тіндерді орау сүйекке тікелей қол жеткізуге мүмкіндік бермейді

Иненің кіру нүктесін тікелей бейнелеу мүмкін емес

Жамбас буынының аддукциясы → мықын фассиясының тартылуы → сынықтың қысқаруы

Жіліншік сүйектерінің сынуының төмендеуі

Манипуляция

Көбінесе тері асты және пальпацияға оңай

Тұрақталған сынық – ортаңғы немесе дистальды А және В типті сынық

Қиғаш сынықтар – шамадан тыс

Интрамедуллярлық шегелер→орын ауыстыру құралдары

Көмекші қысқарту шаралары

Нүктелерді қысқарту қысқыштары

жіліншік; тері арқылы немесе жараны қолдану

Үлкен тартқыштар (кронштейндер)

кешіктірілген қысқарту; аяқ-қолдың қысқаруы

Уақытша Schanz бұрандалары

① Сан сүйегі, жіліншік

② Сынық сызығына мүмкіндігінше жақын

③ Проксимальды сынықтарда бір реттік кортикальды қолдану

④Оңай маневр жасау үшін T-тұтқасы бар әмбебап патронды пайдаланыңыз

Поллер шегесі

①Метафиздің сынуы (күш сызығын түзету, қалпына келтіруді тұрақтандыру, операцияны қалпына келтіру)

② дистальды жіліншіктің немесе сан сүйегінің қиғаш сынуы (ығысу кернеуі → қысым)

③ Нашар орналасқан интрамедуллярлық тырнақтар екіншілік хирургиялық операция кезінде ескі медуллярлық арнаға түседі

④ Нашар кіру нүктесі, нашар проксимальды сыну туралануы (эндопланттың ықтимал жылжуына перпендикуляр орналасқан бұранда)

Өте кең турникет

① жіліншік

② тартқышпен немесе тартқышпен толықтырылған

③ Жұмсақ тіндердің ауыр жарақаттарында сақтықпен қолданыңыз

④ Қысқа ұстаңыз

⑤ Үрленген күйде мидың кеңеюіне тыйым салыңыз

Тырнақты бекіту реті: дистальды, содан кейін проксимальды

Артықшылықтары

соққының жеңілдігі, сынық үзілістерінің қысылуы; бөлуді жою; азайту операциялары.

Кешіктірілген және біріктірілмейтін хирургия үшін азайту әдістері

Кешіктірілген операция кезінде туындауы мүмкін мәселелер

Осьтік деформация (қысқару, бұрыштық немесе ығысу)

Грануляциялық ұлпаның өсуі

Ерте пайда болған сүйек қабығы

Сынықтың склерозы медулярлық қуыстың жабылуымен үзіледі

Остеопороз

Мүмкін интраоперациялық проблемалар

Экспандер мен интрамедуллярлық тырнақтың ауытқуы → ми қыртысының интрамедуллярлы тырнақ енуі

Бұрыштық деформация → тартқыш

Кесілген ұштардың шығуы → Поллер тырнағын, пластинаны бекіту

Қалыпты емес күш сызықтарының алдын алу әдістері

Проксимальды - дұрыс кіру нүктесі

Дистальды – медуллярлық қуыстың ортасында интрамедуллярлық тырнақ

Интрамедуллярлық шегелердің асқынулары

★Инфекция

★Жүйкенің зақымдануы

★Сынықтардың бұрмаланған жазылуы

★Медициналық сынықтар

Сыртқы айналу, бұралу, вальгус, ішкі айналу, бұрыштау

★Көршілес буындардағы ауырсыну

★Май эмболиясы

★Гетеротоптық сүйектену

★Өкпе эмболиясы

★Қайта сыну

★Тромбоз

★Буынның қаттылығы

★Сынықтың қосылмауы, сүйектің қосылмауы

★Ішкі бекітудің сәтсіздігі

★Аяқ-қолдың қысқаруы

★Басқа

Асқынулар -- Инфекция

1. Ертеде ашық сынықтар интрамедуллярлық шеге салуға қарсы көрсеткіш болып саналды.

2. Ашық сынықтарда операциядан кейінгі инфекцияның жиілігі жұмсақ тіндердің зақымдануы мен ластану жағдайына байланысты.

Ашық сынудан кейінгі инфекцияның жиілігі жұмсақ тіндердің зақымдануы мен ластану жағдайына, сондай-ақ жұмсақ тіндерді басқару әдісіне байланысты.

3.Интрамедуллярлық тырнақтардың жұқа болуы инфекцияның ықтималдығын арттырады; кеңейтілмеген құлыпталатын интрамедуллярлық тырнақтардың бекітілуі салыстырмалы түрде нашар, ал сүйек ұштары

Кеңейтілмеген құлыпталатын интрамедуллярлық тырнақты бекіту салыстырмалы түрде нашар, сүйектің сынған ұшының микроскопиялық қозғалысы, сондай-ақ бактериялардың өсуіне оңай болатын қалдық қуысы.

4. Кеңейтілген және шектелген кеңейтілген медулярлық бекітуді қолдану сынықтың тұрақтылығын жақсартып қана қоймайды, сонымен қатар өлі кеңістіктің пайда болуына жол бермейді.

Май эмболиясы синдромы

1. Ұзын түтікшелі сүйек сынуының FES жиілігі 0,5% - 2% құрайды.

2. Мидың кеңеюі және мидың кеңеюі өкпенің желдетілуіне айтарлықтай әсер етпейді.

3.Медулланы кеңейту кезінде техника тым көп күш пен өрескел жұмысты болдырмай, ақырын илеу керек.

4.Қазіргі FES диагностикасы әлі күнге дейін Гурд 1974 жылы ұсынған критерийлерді қабылдайды және диагноздан кейінгі емдеу емдеудің ең жақсы уақытын кешіктіреді және ауыр зардаптарға әкелуі мүмкін.

Сынықтың жазылуының кешігуі және сүйектің біріктірілмеуі

Интрамедуллярлық тырнақты бекіткеннен кейін сынықтың жазылуына әртүрлі факторлар әсер етеді және оның себептерін келесідей талдауға болады.

1.сынық ұшына енген жұмсақ тін

2. Көлденең сынық ұштарын бөлу

3. Науқастың үлкен жасы

4. Ашық сынық, жұмсақ тіндердің ауыр жарақаты, ауыр жергілікті гемодиализ немесе инфекция.

5. Тырнақты интрамедуллярлық бекітудің нашарлығы

6. Аралас қант диабеті немесе басқа тұтыну аурулары.

Медициналық сынықтар

Медициналық индукциялық сынықтар негізінен интрамедуллярлық тырнақты бекіту кезінде дұрыс емес манипуляциядан туындаған қайталама сынықтар болып табылады.

Операция кезінде назар аудару керек

1. Тырнақтың кіру нүктесін дұрыс таңдамау проксимальды сынуға әкелуі мүмкін.

2. Мидың кеңеюін күшпен итермеңіз.

3. Целлюлозаның кеңеюінің кіруі тырнақты енгізу бағытымен бірдей болуы керек.

4. Дистальды ұшына интрамедуллярлық тырнақтарды салғанда күш қолданбаңыз.

Көрші буындардағы ауырсыну

1. Интрамедуллярлық тырнақты орналастыру жұмсақ тіндерді және тіпті кем дегенде 1 буынның маңындағы буын капсуласын қамтиды.

2. Жіліншік платосы медиальды менисктің алдыңғы жиегімен көлденең тізе байламы арқылы жалғасады және осы нүктеге дейін жіліншік туберкулезінің үстінде қауіпсіз аймақты құрайды. Егер шегелеу нүктесі үстіңгі жағына тым жақын болса немесе интрамедуллярлық тырнақтың диаметрі тым үлкен болса, бұл интра-артикулярлық құрылымдарға зақым келтіруі мүмкін, бұл операциядан кейінгі тізе ауырсынуына әкеледі.

3. Интрамедуллярлық тырнақтың проксимальді шығуы және гетеротопты сүйектенуі феморальды интрамедуллярлық тырнақ операциясынан кейін жамбас ауырсынуының негізгі себептері болып табылады.

4. Интрамедуллярлық тырнақтардың проксимальды шығуы, проксимальды құлыптау тырнақтарының тітіркенуі және айналмалы манжеттердің кедергісі иық сүйегінің интрамедуллярлық шегеден кейінгі иық ауырсынуының негізгі себептері болып табылады.