5 İntramedüller Tırnak Uygulaması İlkeleri ve Cerrahi Teknikler!

İntramedüller çivinin temel prensipleri

1. intramedüller çivileme tarihi

1910'da femoral şaft kırıklarını tedavi etmek için Lilienthal alüminyum intramedüller tırnaklar kullanıldı.

1913'te Schone, önkol kırıklarını tedavi etmek için gümüş intramedüller tırnakları kullandı. 

Kuntscher (1900-1972) intramedüller tırnak fiksasyonuna büyük katkılarda bulundu. 

1960'lar ve 1970'ler, intramedüller tırnakların hızlı bir gelişimi dönemiydi. 

Ülkem onları 1990'lardan beri büyük miktarlarda kullanıyor.

2. Açık Azaltma ve Kapalı Azaltma

1. uzuv kırıkları doğrudan görme altında cerrahi olarak azaltılabilir veya X-ışını izlemesi altında kapatılabilir.

2. Açık indirgeme kırığı iyileşme süresi nispeten uzun, intraoperatif kanama daha fazla ve açık azalma, kırılma ucuna kan akışını daha da yok eder.

3. Mümkün olduğunca kapalı indirgeme kullanılması önerilir. Bir çekiş azaltıcı kullanılabilir veya kırılma ve azaltmak için kırık düzleminde küçük bir insizyon yapılabilir, böylece kırık ucuna kan akışına paraziti en aza indirebilir.

4. Kapalı indirgeme arızası, kemik fragmanı çevirme veya çevreleyen dokular ve büyük yer değiştirmiş kırık fragmanları için cerrahi açık indirgeme kullanılabilir.

3. İntramedüller çivinin fiksasyon mekanizması

1. İntramedüller tırnak iç fiksasyonu yöntemi simetrik merkezi iç atel fiksasyonudur.

2. Kırığın intramedüller çivi ile sabitlenmesi, kallusun şekillendirilmesine elverişli olan stres koruyucu fiksasyon değil, stres dağıtım fiksasyonudur.

3. Merkezi fiksasyon teorik olarak, kuvvet kolunu azaltabilen, valgus açısı ve iç fiksasyon başarısızlığı insidansını azaltabilen kortikal dış fiksasyondan daha üstündür.

4. İntramedüller tırnak fiksasyonu, kapalı indirgeme veya sınırlı açık indirgeme için temel sağlar.

4. intramedüller tırnakların

1. daha az komplikasyon

2.. Cerrahi endikasyonların genişletilmiş kapsamı

3. Firma fiksasyonu

4. Erken ortak fonksiyon eğitimi

5. Erken ağırlık yatağı

6. Diğer dahili fiksasyonla birlikte kullanılabilir

Temel Türler ve Teknikler

1. Kilitleme ve kilitlenmeyen intramedüller tırnaklar

2. Dinamik ve statik kilitleme intramedüller çiviler

3. Medüller genişleme ve medüller olmayan fiksasyon teknikleri

4. Açık ve kapalı fiksasyon teknikleri

Birbirine geçmeyen ve etkileşime girmeyen

Sıradan intramedüller tırnaklar zayıf eksenel stabiliteye ve nispeten düşük burulma mukavemetine sahiptir, ancak belirli bir esnekliğe sahiptirler ve deformasyondan sonra iyileşebilirler ve sadece az miktarda intrabon kaymaya neden olurlar.

Birbirine geçen intramedüller tırnaklar daha iyi anti-rotasyon ve sıkıştırma önleme etkileri, iyi fiksasyon stabilitesi ve biyolojik fiksasyon prensibine uygundur. Uzuvların uzun kemiklerinde yaygın olarak kullanılırlar. Özellikle çok segmentli ve komünye kırıkları için, sıradan intramedüller tırnaklardan daha iyi stabiliteye sahiptirler.

Statik fiksasyonun dinamizasyonu

Statik kilitleme intramedüller tırnaklar çok az stres maskeleme üretir ve şu anda çoğunlukla rutin olmayan dinamizasyon etkisi için savunulur.

Ameliyat sonrası 6 ila 8 ay iyileşmemiş kırıklar için, yerinde kemik grefti veya genişletilmiş intramedüller tırnakların dinamizasyon ile değiştirilmesi yaygın olarak kullanılır.

Dinamizasyon kırık iyileşmesini teşvik etmek için bir araç olarak kullanılabilir. Ekstremite kısalmasına ve dönme deformitesine yol açabileceğinden rutin olarak önerilmez.

Kemik iliği genişlemesi ve ila olmayan genişleme

Kemik iliği genişlemesi, erken fonksiyonel eğitime elverişli olan ve kırık tırnakların oranını azaltan daha büyük çap ve daha fazla mukavemetle intramedüller çiviler ekleyebilir.

Kemik iliği genişlemesi, kırılma iyileşmesine elverişli osteoindüktif etkiye sahip büyük miktarda kemik kalıntısı üretebilir.

Kemik iliği genişlemesi, besin damarlarının ve endosteal membranın kan kaynağına zarar verecektir, ancak kan damarları intramedüller tırnakların boşluğu boyunca yenilenebilir. Kemik iliği genişlemesi, çevresindeki yumuşak doku kaslarında kan dolaşımını da artırabilir, böylece kırık iyileşmesini teşvik edebilir.

Kemik iliği genişlemesi, enfeksiyon ve emboli olasılığını nispeten arttırır ve açık kırıklar, çoklu yaralanmalar ve karmaşık yaralanmalar için dikkatle kullanılmalıdır.

Medüller genişlemenin avantajları

Medüller genişlemeden sonra, intramedüller çivi ile kemik artar, bu da fiksasyonun stabilitesini artırır. 

Medüller genişlemeden sonra, intramedüller çivinin mukavemetini arttıran ve kırık tırnakların hızını azaltan daha büyük bir çaplı intramedüller çivi kullanılabilir. 

Medüller genişlemeden sonra kemik kalıntıları, kırılma iyileşmesine elverişli yeni kemik oluşumuna neden olabilir.

Medüller genişleme intramedüller çivilerle karşılaştırıldığında, genişletilmemiş intramedüller tırnakların aşağıdaki avantajları vardır

① Daha kısa çalışma süresi ve daha az kanama. 

Şiddetli yumuşak doku yaralanmaları olan vakalarda endosteal kan akışına daha az müdahale.

İntramedüller çivinin uygulanması

Humeral birbirine geçen intramedüller çivi

Humeral çiviler için endikasyonlar

Humeral şaft kırıklarının tedavisinde humeral birbirine kenetlenen intramedüller çivilerin endikasyonları şunlardır: vasküler ve sinir hasarı olan kırıklar, çoklu yaralanmalar, kararsız kırıklar, patolojik kırıklar ve proksimal humeral kırıklar.

Sabit olabilen aralık, humeral başın 2 cm altından Olekranon Fossa'nın 3 cm'nin üzerindedir. Antegrad intramedüller çivi ile omuzdan veya retrograd bir çivi ile dirsekten sabitlemeyi seçebilirsiniz.

Humeral tırnakların özellikleri

Humeral şaft kırıkları için cerrahi fiksasyon yöntemleri temel olarak plaka fiksasyonu ve intramedüller tırnak fiksasyonudur.

Plaka fiksasyonu güçlü anti-rotasyon ve anti-bükülme özelliklerine sahiptir ve sıkıca sabitlenir, ancak cerrahi travma büyüktür, enfeksiyon olasılığı yüksektir ve radyal sinir kolayca hasar görür.

Modern humeral kilitleme ve kendi kendine kilitlenen tırnaklar, eksenel dengesizlik, zayıf rotasyon kontrolü ve ek fiksasyon ihtiyacı gibi sıradan intramedüller tırnakların eksikliklerinin üstesinden gelir, böylece kırık sıkı bir şekilde sabitlenir, yumuşak doku sıyırma daha azdır, daha azdır, medüller genişleme, artışın erken dağıtımına eşit göründüğü gibi, yüklenebilir.

Femoral birbirine geçen intramedüller çivi

Femoral birbirine taşınan tırnaklar için endikasyonlar

Trochanterik omurun 2 cm altında ve diz ekleminden 9 cm'den fazla kırık.

Femoral şaftın orta kısmının eski kırıkları.

Başarısız plaka iç fiksasyonu olan hastalar.

Femoral birbirine taşınan çivinin özellikleri

Mekanik avantajlar

Kırıkları sabitlemek için femoral birbirine kenetlenen intramedüller çivinin kuvvet kolu çelik plakalardan daha uzundur ve kuvvet, bükülmesi ve deforme edilmesi kolay olmayan tüm kemiğin merkezi eksenine eşit olarak dağıtılır.

İntramedüller çivinin her iki ucundaki kilitleme tırnakları, kemiğin bir bütününü yukarıdan aşağıya doğru hale getirir ve distal uçtaki kilitleme tırnakları, kemikteki intramedüller çivinin tork kolunu azaltabilir, kısalmayı ve dönüşü önleyebilir ve kırık fiksasyonu için maksimum stabilite ve sertlik elde edebilir.

Gamma birbirine geçen intramedüller çivi

Gama tırnak göstergeleri

Çeşitli peritrokanterik kırıklar, özellikle subtrokanterik kırıklar için geçerlidir.

Genişletilmiş gama çivi (rekonstrüksiyon çivisi) endikasyonları

Yüksek subtrokanterik kırıklar, trokanterik femoral şaft kırıkları ile kombine.

Gama çivisinin avantajları

Kayar kalça vidasını intramedüller tırnak teknolojisi ile birleştirerek geliştirilen ana çivi, medüller boşluğun içine dinamik kalça plakasından daha yakındır, bu nedenle gama tırnak, hastanın ağırlığını femoral kaleye daha yakın olarak dinamik kalça plakasından daha yakın ederek implantın mekanik mukavemetini arttırır. Medial kortikal bağlantı içeren subtrokanterik kırıklar için, gama çivi kırık anatomi rekonstrüksiyonuna ihtiyaçtan kaçınır, bu nedenle intertrokanterik kırıklar veya subtrokanterik kırıklar için faydalıdır.

Retrograd intramedüller femoral çivileme

Retrograd femoral tırnakların göstergeleri

Esas olarak suprakondilerle ilişkili kırıklar ve intercondylar 't ' ve 'y ' eklem yüzeyini içeren parçalar dahil olmak üzere suprakondillar femoral kırıklar için kullanılır.

Femur isthmusunun altındaki femoral kırıklar için de kullanılabilir.

Diz ekleminden 20 cm içinde femoral şaft, suprakondillar femoral ve interkondiler kırıklar.

Plaka fiksasyonunda başarısız olanlar.

Retrograd femoral çivinin özellikleri

Suprakondillar femoral kırılma, önce azaltma ve ikinci olarak güçlü iç fiksasyonda zorlukla ciddi bir kırıktır. Kırık sendikası ve gecikmiş iyileşme gibi yüksek bir komplikasyon insidansı vardır.

Retrograd birbirine ayrılan intramedüller çivileme, son yıllarda iyi mekanik stabiliteye sahip olan, kırıkın distal ucunun arka yer değiştirmesini ve dönme yer değiştirmesini etkili bir şekilde kontrol edebilen ve erken eklem hareketine yardımcı olan distal femur kırıklarını tedavi etmek için yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir.

Supracondylar kombine femoral kök kırığı, femurun intramedüller çivilemesiyle çözülmesi zor olan sorunu çözen uzatılmış suprakondiler intramedüller çivileme ile sabitlenir. Enstrümanın çalıştırılması basittir, konumlandırmada doğru, fiksasyonda güvenilirdir ve hasta ameliyattan sonra erken fonksiyonel diz egzersizleri yapabilir.

Tibial birbirine geçen intramedüller tırnaklar

Tibial çivileme endikasyonları

Tibianın ortasında stabil kırıklar: enine kırıklar, kısa eğik kırıklar, psödartroz.

Orta tibia uzunluğunun% 60'ı içindeki kararsız kırıklar: metafiz yakınındaki kırıklar, uzun spiral kırıklar, segmental kırıklar, parçalanmış kırıklar, kemik kusurları olan kırıklar.

Tibial çivinin özellikleri

Tibia'nın birbirine geçen intramedüller çivilemesi çoğunlukla orta tibia kırıkları için kullanılır.

Her ne kadar proksimal ve distal tibia kırıkları için de kullanılabilir, ancak komplikasyon oranı daha yüksektir, malunyon daha sık meydana gelir, kırık ucu vakaların 1/2'sinde 1 cm hareket vardır ve fiksasyonun 1/4'ü başarısız olur.

Literatür, fibula rutin fiksasyonundan sonra proksimal tibia kırığından daha iyi distal tibia kırığı sonucunu bildirmiştir.

Cerrahi teknikler

Özel ekipmanların preoperatif hazırlanması

Ortopedik yatak (çekiş yatağı) veya standart floroskopik cerrahi yatak; Retraktör; görüntü yoğunlaştırıcı.

Preoperatif endoprotezler için doğru intramedüller tırnak uzunluğu seçimi

Radyografi

kontralateral uzuv uzunluğu ölçümü

İntramedüller tırnak çapı

X-ışını isthmus genişliği

İntramedüller tırnak uzunluğu ölçümü

1. C-Arm Makinesi Altında Transent Cetvel Tespiti

Kemiğin distal ve proksimal uçları ışının merkez çizgisindeydi; Cetvel diyafizle paraleldi.

2. Vücut yüzeyi işaretlerine göre uzunluk ölçümü

Femur: Büyük Trochanter'ın ucu → yanal diz boşluğu veya üstün patella direği; Tibia: Medial-lateral diz alanı → Ayak dorsifleksiyonunda ayak bileği ekleminin ön yönü.

İntramedüller Çivi Ekleme Tekniği - Giriş Noktası Yaklaşımı

Düz bir çizgide medüller boşluğun uzunlamasına ekseni

Giriş noktasına çok yakın değil

Uygun uzunluk: dilate - uzun; Gözdenılmamış - Kısa

(Giriş Noktasının Dolaylı Onayı; Hamur Dilatasyonu Yok, Yumuşak Doku Koruması Gereksiz)

Paralel femoral intramedüller tırnak giriş noktası

Paralel femoral intramedüller çivi için giriş noktasının hazırlanması

Kalça fleksiyonu ve addüksiyon

Büyük trokantöre proksimal uzunlamasına insizyon

Çok geri değil

Kılavuz piminin yerleştirilmesi

Yumuşak doku kalkanının yerleştirilmesi

Retrograd femoral intramedüller tırnak giriş noktası

30 ° diz fleksiyonu

Kılavuz piminin uzun ekseni, distal femoral gövdenin medüller boşluğu ile aynı yönde

Kirschner piminin koruyucu manşondan patellar ligament yoluyla distal femur içine yerleştirilmesi: Ortogonal - femur interkondiller fossasının ortası; Lateral - Blumensaat'ın çizgisi

Yaralanmadan PCL'nin başlangıç ​​noktası

Paralel tibial intramedüller tırnak giriş noktası

Medüller boşluğunun merkez çizgisinde

Tibial platonun ön kenarı

Platoya zarar vermeden olabildiğince yüksek

Maksimum diz fleksiyonu

Medüller boşluk boyunca patella insizyon tibial tuberozite-inferior kutbu

Medüller Boşluk: Tibial gövdenin uzunlamasına ekseninin sagital düzlemine 15 ° Kılavuz Pimi açın

Görüntü yoğunlaştırıcısının konumu

Değişiklik Teknikleri

Elektrikle çalışan azaltma

taze kırıklar

Manuel azaltma

Sözdeoartrozlu eski kırık, medüller boşlukta skleroz

Enflasyon altında turnike yok

Kan dolaşımı en iyi soğutucudur

Yeniden konumlandırma teknikleri

Paralel femoral intramedüller çivileme

Femoral kırıkları geri yüklemede zorluk nedenleri

Kalın yumuşak doku sarma, kemiğe doğrudan erişim sağlamaz

İğne giriş noktası doğrudan görüntülenemez

Kalça Eklem Addududüksiyonu → Iliak Fasya Gerginliği → Kırılma Kısaltma

Tibial kırık azaltma

Manipülasyon

Çoğunlukla subkutan ve palpe edilmesi kolay

Stabilize Kırık - Orta veya Distal A ve B tipi kırığı

Eğik Kırıklar - Aşırı

İntramedüller Çivileme → Yer Değiştirme Araçları

Yardımcı indirgeme önlemleri

Nokta Azaltma Forseps

tibia; perkütan veya yara kullanımı

Büyük Retraktörler (diş telleri)

gecikmiş azalma; ekstremite kısaltma

Geçici Schanz vidaları

① femur, tibia

② Mümkün olduğunca kırık çizgisine yakın

③ Proksimal kırık tek kortikal kullanım

Kolay Manevürü için T-Saçlı Evrensel Bir Kıyma Kullanın

Kirli çivi

①Metafyal kırığı (kuvvet hattını düzeltmek, restorasyonu stabilize etmek, operasyonu restore etmek)

② Distal tibia veya femurun eğik kırığı (kesme stresi → basınç)

③ Kötü konumlandırılmış intramedüller tırnaklar ikincil cerrahi sırasında eski medüller kanala girer

④ Kötü giriş noktası, zayıf proksimal kırık hizalaması (endoplantın olası yer değiştirmesine dik olarak yerleştirilmiş vida)

Ekstra geniş turnike

① Tibia

② Çekiş veya retraktör ile desteklenir

③ Şiddetli yumuşak doku yaralanmalarında dikkatle kullanın

④ Kısa tut

⑤ Şişirilmiş durumda medüller genişlemeyi yasaklayın

Tırnak kilitleme sekansı: distal sonra proksimal

Avantajlar

geri tepme kolaylığı, kırık kırılmalarının sıkıştırılması; ayrılmanın ortadan kaldırılması; Azaltma işlemleri.

Gecikmiş ve Sendika Ameliyatı için Azaltma Teknikleri

Gecikmeli ameliyatla karşılaşılabilecek sorunlar

Eksenel deformite (kısaltma, açılma ve veya yer değiştirme)

Granülasyon dokusunun büyümesi

Erken kemik kabukları

Medüller boşluğun kapanmasıyla kırılma sklerozu kırılır

Osteoporoz

Olası intraoperatif problemler

Genişletici ve intramedüller çivinin sapması → korteksin intramedüller tırnak penetrasyonu

Açısal deformite → retraktör

Kesilmiş uçların çıkığı → Poller'in çivisi, plaka fiksasyonu

Anormal kuvvet çizgilerini önleme yöntemleri

Proksimal - Doğru Giriş Noktası

Medüller boşluğun ortasındaki distal - intramedüller çivi

İntramedüller çivinin komplikasyonları

★ Enfeksiyon

★ Sinir Hasarı

★ Kırıkların çarpık iyileşmesi

★ Tıbbi Kırıklar

Dış rotasyon, burulma, valgus, iç rotasyon, açılma

★ bitişik eklem ağrısı

★ Yağ Emboli

★ Heterotopik Ossifikasyon

★ Pulmoner Emboli

★ Yeniden Koşu

★ Tromboz

★ Eklem Sertliği

★ Kırılma Sendikası, Kemik Sendika

★ Dahili fiksasyon hatası

★ uzuv kısaltması

★ Diğer

Komplikasyonlar-enfeksiyon

1. Açıkça açık kırıklar, intramedüller çivilemeye bir kontrendikasyon olarak kabul edildi.

2. Açık kırıklarda postoperatif enfeksiyon insidansı, yumuşak doku hasarı ve kontaminasyon durumuna bağlıdır

Açık kırıktan sonra enfeksiyon insidansı, yumuşak doku hasarı ve kontaminasyon durumuna ve yumuşak dokunun yönetilme şekline bağlıdır.

3. intramedüller çiviler enfeksiyon şansını arttırır; Isseped Kilitli Kilitli İntramedüller Tırnaklar Fiksasyonu nispeten zayıftır ve kemik uçları

İfşmamış kilitleme intramedüller tırnak fiksasyonu nispeten zayıftır, kemiğin kırık ucunun mikroskobik hareketi ve bakteriyel büyüme için kolay olan artık boşluk.

4. Genişletilmiş ve sınırlı genişletilmiş medüller fiksasyon kullanımı sadece kırığın stabilitesini arttırmakla kalmaz, aynı zamanda ölü bir alanın yaratılmasını da önler.

Yağ emboli sendromu

1. Uzun tübüler kemik kırıklarının FES insidansı% 0.5 ila% 2'dir.

2. Medulla'nın genişlemesi ve medulla'nın genişlemesi pulmoner ventilasyon üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur.

3. Medullayı genişletirken, teknik hafifçe yoğurmalı, çok fazla kuvvet ve kaba işlemden kaçınmalıdır.

4. FES'in mevcut teşhisi hala 1974'te Gurd tarafından önerilen kriterleri benimsemektedir ve tanı sonrası tedavi tedavi için en iyi zamanı geciktirecektir ve ciddi sonuçları olabilir.

Gecikmeli kırık iyileşmesi ve kemik sendikası

Çeşitli faktörler intramedüller tırnak fiksasyonundan sonra kırık iyileşmesini etkiler ve nedenler aşağıdaki gibi analiz edilebilir.

1. Kırık ucuna gömülü doku

2. Enine kırılma uçlarının ayrılması

3. Hastanın daha büyük yaşı

4. Açık kırık, ciddi yumuşak doku hasarı, ciddi lokal hemodiyaliz veya enfeksiyon.

5. Zayıf intramedüller tırnak fiksasyonu

6. Kombine diyabetes mellitus veya diğer tüketim hastalıkları.

Tıbbi kırıklar

Tıbbi olarak indüklenen kırıklar, intramedüller tırnak fiksasyonu sırasında uygunsuz manipülasyonun neden olduğu ikincil kırıklardır.

İntraoperatif dikkat ödenmelidir

1. Tırnak giriş noktasının yanlış seçimi proksimal kırığa yol açabilir.

2. Medulla'nın genişlemesini zorla itmeyin.

3. Hamur genişlemesinin girişi, tırnak yerleştirme yönü ile aynı yönde olmalıdır.

4 Distal ucuna intramedüller tırnaklar yerleştirirken kuvvet kullanmayın.

Komşu eklemlerde ağrı

1. İntramedüller bir tırnağın yerleştirilmesi, yumuşak doku ve hatta en az 1 eklem yakınında eklem kapsülü içerir.

2. Tibial plato, enine diz bağı ile medial menisküsün ön kenarına bağlanır ve bu noktaya kadar tibial tüberozitenin üzerinde güvenli bir bölge oluşturur. Çivileme noktası intramedüller çivinin üstüne veya çapına çok yakınsa, eklem içi yapılara zarar verebilir ve bu da postoperatif diz ağrısına neden olabilir.

3. İntramedüller çivinin ve heterotopik ossifikasyonun proksimal çıkıntısı, femoral intramedüller tırnak cerrahisinden sonra kalça ağrısının ana nedenleridir.

4. İntramedüller tırnakların proksimal çıkıntısı, proksimal kilitleme tırnak tahrişi ve rotator manşet paraziti, humeral intramedüller çivilemeden sonra omuz ağrısının ana nedenleridir.