5 intramedüller çivi uygulama prensipleri ve cerrahi teknikler!

İntramedüller çivilemenin temel prensipleri

1. İntramedüller çivilemenin tarihçesi

1910 yılında Lilienthal alüminyum intramedüller çiviler femur şaft kırıklarını tedavi etmek için kullanıldı.

1913 yılında Schone ön kol kırıklarını tedavi etmek için gümüş intramedüller çivileri kullandı. 

Kuntscher (1900-1972) intramedüller çivi fiksasyonuna büyük katkılarda bulunmuştur. 

1960'lı ve 1970'li yıllar intramedüller çivilerin hızla geliştiği bir dönemdi. 

ülkem bunları 1990'lardan beri büyük miktarlarda kullanıyor.

2. Açık redüksiyon ve kapalı redüksiyon

1. Ekstremite kırıkları doğrudan görüş altında cerrahi olarak küçültülebilir veya X-ışını izleme altında kapatılabilir.

2. Açık redüksiyon kırık iyileşme süresi nispeten uzundur, intraoperatif kanama daha fazladır ve açık redüksiyon kırık ucuna giden kan akışını daha da tahrip eder.

3. Mümkün olduğunca kapalı redüksiyon kullanılması tavsiye edilir. Bir traksiyon azaltıcı kullanılabilir veya kırık düzleminde küçük bir kesi yapılarak kaldırılıp indirilebilir, böylece kırık ucuna kan akışının engellenmesi en aza indirilebilir.

4. Kapalı redüksiyon başarısızlığı, kemik parçasının çevre dokuları döndürmesi veya delmesi ve büyük yer değiştirmiş kırık parçaları için cerrahi açık redüksiyon kullanılabilir.

3. Sabitleme mekanizması intramedüller çivi

1. İntramedüller çivi iç fiksasyonunun yöntemi simetrik merkezi iç splint fiksasyonudur.

2. İntramedüller çivi ile kırığın tespiti, kallusun şekillendirilmesine yardımcı olan stres koruyucu fiksasyon değil, stres dağıtıcı fiksasyondur.

3. Santral fiksasyon teorik olarak kortikal eksternal fiksasyona göre daha üstündür; bu da kuvvet kolunu azaltabilir, valgus açılanması ve internal fiksasyon başarısızlığı olasılığını azaltabilir.

4. İntramedüller çivi fiksasyonu kapalı redüksiyon veya sınırlı açık redüksiyonun temelini oluşturur.

4.İntramedüller çivilerin avantajları

1. Daha az komplikasyon

2. Cerrahi endikasyonların genişletilmiş kapsamı

3. Sıkı sabitleme

4. Erken eklem fonksiyon eğitimi

5. Erken ağırlık verme

6. Diğer dahili sabitlemelerle birlikte kullanılabilir

Temel Türler ve Teknikler

1. Kilitli ve kilitsiz intramedüller çiviler

2. Dinamik ve statik kilitli intramedüller çiviler

3. Medüller genişletme ve medüller olmayan sabitleme teknikleri

4. Açık ve kapalı tespit teknikleri

Kilitli ve kilitlemesiz

Sıradan intramedüller çiviler zayıf eksenel stabiliteye ve nispeten düşük burulma mukavemetine sahiptir, ancak belirli bir elastikiyete sahiptirler ve deformasyondan sonra iyileşebilirler, bu da yalnızca küçük miktarda kemik içi kaymaya neden olur.

Birbirine kenetlenen intramedüller çiviler daha iyi anti-rotasyon ve anti-kompresyon etkilerine, iyi fiksasyon stabilitesine sahiptir ve biyolojik fiksasyon prensibine uygundur. Uzuvların uzun kemiklerinde yaygın olarak kullanılırlar. Özellikle çok parçalı ve parçalı kırıklarda sıradan intramedüller çivilere göre daha iyi stabiliteye sahiptirler.

Statik sabitlemenin dinamizasyonu

Statik kilitli intramedüller çiviler çok az stres maskelemesi üretir ve şu anda çoğunlukla rutin olmayan dinamizasyon eylemi için savunulmaktadır.

Ameliyat sonrası 6 ila 8 ay içinde iyileşmeyen kırıklar için, yerinde kemik grefti veya genişletilmiş intramedüller çivilerin dinamizasyon ile değiştirilmesi yaygın olarak kullanılmaktadır.

Dinamizasyon, kırık iyileşmesini teşvik etmek için bir araç olarak kullanılabilir. Ekstremite kısalması ve rotasyonel deformiteye yol açabileceğinden rutin olarak önerilmez.

İlik genişlemesi ve ilik dışı genişleme

İlik genişletme, daha büyük çaplı ve daha güçlü intramedüller çivilerin yerleştirilmesini sağlayabilir, bu da erken fonksiyonel eğitime yardımcı olur ve tırnak kırılma oranını azaltır.

İlik genişlemesi, kırık iyileşmesine yardımcı olan, osteoindüktif etkiye sahip büyük miktarda kemik kalıntısı üretebilir.

Kemik iliğinin genişlemesi, besin damarlarına ve endosteal membrana kan akışına zarar verecektir, ancak kan damarları, intramedüller tırnakların boşluğu boyunca yenilenebilir. Kemik iliği genişlemesi aynı zamanda çevredeki yumuşak doku kaslarındaki kan dolaşımını da artırabilir, böylece kırık iyileşmesini hızlandırabilir.

İlik genişlemesi enfeksiyon ve emboli olasılığını nispeten artırır ve açık kırıklar, çoklu yaralanmalar ve karmaşık yaralanmalarda dikkatli kullanılmalıdır.

Medüller genişletmenin avantajları

① Medüller genişleme sonrasında intramedüller çivi ile kemik arasındaki temas alanı artar, bu da fiksasyonun stabilitesini artırır. 

② Medüller genişletme sonrasında daha büyük çaplı intramedüller çivi kullanılabilir, bu da intramedüller çivinin gücünü arttırır ve tırnak kırılma oranını azaltır. 

③ Medüller genişleme sonrasında kemik kalıntıları, kırık iyileşmesine yardımcı olan yeni kemik oluşumunu tetikleyebilir.

Medüller genişlemeli intramedüller çivilerle karşılaştırıldığında genişletilmemiş intramedüller çiviler aşağıdaki avantajlara sahiptir:

① Daha kısa çalışma süresi ve daha az kanama. 

② Ciddi yumuşak doku yaralanmalarında endosteal kan akışına daha az müdahale.

Uygulaması intramedüller çivi

Humeral kilitli intramedüller çivi

Humerus tırnakları için endikasyonlar

Humerus şaft kırıklarının tedavisinde humerus kilitli intramedüller çivilerin endikasyonları şunlardır: damar ve sinir hasarı olan kırıklar, çoklu yaralanmalar, stabil olmayan kırıklar, patolojik kırıklar ve proksimal humerus kırıkları.

Sabitlenebilecek aralık humerus başının 2 cm altından olekranon fossanın 3 cm yukarısına kadardır. Antegrad intramedüller çivi ile omuzdan veya retrograd çivi ile dirsekten sabitlemeyi seçebilirsiniz.

Humerus tırnaklarının özellikleri

Humerus şaft kırıklarının cerrahi tespit yöntemleri temel olarak plak tespit ve intramedüller çivi tespitidir.

Plaka fiksasyonu güçlü anti-rotasyon ve bükülme önleyici özelliklere sahiptir ve sıkı bir şekilde sabitlenir, ancak cerrahi travma büyüktür, enfeksiyon olasılığı yüksektir ve radyal sinir kolayca zarar görebilir.

Modern humeral kilitli ve kendinden kilitli çiviler, sıradan intramedüller çivilerin aksiyal instabilite, zayıf rotasyon kontrolü ve ek fiksasyon ihtiyacı gibi eksikliklerinin üstesinden gelir, böylece kırık sıkı bir şekilde sabitlenir, kan kaybı azdır, yumuşak doku soyulması daha azdır ve medüller genişleme lokal kemik transplantasyonuna eşdeğerdir, yük eşit olarak dağıtılır, nasır erken ortaya çıkar ve ameliyattan sonra fonksiyonel egzersize başlanabilir.

Femoral kilitli intramedüller çivi

Femoral kilitli çiviler için endikasyonlar

Trokanterik omurun 2 cm altında ve diz ekleminden 9 cm'den fazla olan her türlü kırık.

Femur şaftının orta kısmının eski kırıkları.

Başarısız plak internal fiksasyonu olan hastalar.

Femoral kilitleme çivisinin özellikleri

Mekanik avantajlar

Kırıkların sabitlenmesi için femoral kilitleme intramedüller çivinin kuvvet kolu, çelik plakalardan daha uzundur ve kuvvet, bükülmesi ve deforme edilmesi kolay olmayan tüm kemiğin merkezi ekseni üzerinde eşit olarak dağıtılır.

İntramedüller çivinin her iki ucundaki kilitli çiviler kemiğin yukarıdan aşağıya bir bütün oluşturmasını sağlar, distal uçtaki kilitli çiviler ise intramedüller çivinin kemikteki tork kolunu azaltarak kısalma ve rotasyonu önleyerek kırık tespiti için maksimum stabilite ve sıkılığa ulaşabilir.

Gama Kilitli İntramedüller Çivi

Gama çivisi göstergeleri

Çeşitli peritrokanterik kırık tiplerine, özellikle subtrokanterik kırıklara uygulanabilir.

Genişletilmiş Gama çivisi (rekonstrüksiyon çivisi) endikasyonları

yüksek subtrokanterik kırıklar, trokanterik femur şaft kırıkları ile birlikte.

Gama çivisinin avantajları

Kayan kalça vidasının intramedüller çivi teknolojisi ile birleştirilmesiyle geliştirilen ana çivi, dinamik kalça plakasına göre medüller boşluğun iç kısmına daha yakın olduğundan Gama çivisi, hastanın ağırlığını dinamik kalça plakasına göre femoral kalkara daha yakın ileterek implantın mekanik gücünü artırır. Medial kortikal parçalanmayı içeren subtrokanterik kırıklar için Gama çivisi, kırık anatomisinin yeniden yapılandırılması ihtiyacını ortadan kaldırır, dolayısıyla intertrokanterik kırıklar veya subtrokanterik kırıklar için faydalıdır.

Retrograd intramedüller femoral çivileme

Retrograd femur çivilerinin endikasyonları

Esas olarak, suprakondiler parçalı kırıklar ve eklem yüzeyini içeren interkondiler 'T' ve 'Y' parçalı kırıklar dahil olmak üzere suprakondiler femur kırıkları için kullanılır.

Femur isthmusunun altındaki femur kırıklarında da kullanılabilir.

Diz ekleminden 20 cm uzaklıktaki femur şaftı, suprakondiler femoral ve interkondiler kırıklar.

Plaka sabitlemesi başarısız olanlar.

Retrograd femoral çivilemenin özellikleri

Suprakondiler femur kırığı, öncelikle redüksiyon ve ikinci olarak güçlü internal fiksasyonun zor olduğu ciddi bir kırıktır. Kırık kaynamaması ve iyileşmenin gecikmesi gibi komplikasyon görülme sıklığı yüksektir.

Retrograd kilitli intramedüller çivileme, distal femur kırığı tedavisinde son yıllarda yaygın olarak kullanılan, iyi mekanik stabiliteye sahip, kırığın distal ucunun posterior yer değiştirmesini ve rotasyonel yer değiştirmesini etkili bir şekilde kontrol edebilen ve erken eklem hareketine yardımcı olan bir yöntemdir.

Suprakondiler kombine femur sapı kırığı, femurun kilitli intramedüller çivilemesi ile çözülmesi zor olan sorunu çözen uzatılmış suprakondiler intramedüller çivileme ile sabitlenir. Aletin kullanımı basit, konumlandırma açısından doğru, sabitleme açısından güvenilirdir ve hasta ameliyattan sonra erken fonksiyonel diz egzersizleri yapabilir.

Tibial kilitli intramedüller çiviler

Tibial çivileme için endikasyonlar

Tibianın orta 1/3'ünde stabil kırıklar: enine kırıklar, kısa eğik kırıklar, psödoartroz.

Orta tibia uzunluğunun %60'ı içindeki stabil olmayan kırıklar: metafize yakın kırıklar, uzun spiral kırıklar, segmental kırıklar, parçalı kırıklar, kemik defektli kırıklar.

Tibial çivilemenin özellikleri

Tibianın kilitli intramedüller çivilemesi çoğunlukla orta tibia kırıklarında kullanılır.

Proksimal ve distal tibia kırıklarında da kullanılabilse de komplikasyon oranı daha yüksektir, yanlış kaynama daha sık görülür, vakaların 1/2'sinde kırık ucunda ≧1cm hareket vardır ve 1/4'ünde tespit başarısız olur.

Literatürde fibulanın rutin fiksasyonundan sonra distal tibia kırığının proksimal tibia kırığına göre daha iyi sonuç verdiği bildirilmektedir.

Cerrahi teknikler

Özel ekipmanın ameliyat öncesi hazırlanması

Ortopedik yatak (çekiş yatağı) veya standart floroskopik cerrahi yatak; retraktör; görüntü yoğunlaştırıcı

Preoperatif endoprotezler için intramedüller çivi uzunluğunun doğru seçimi

Radyografi

kontralateral uzuv uzunluğu ölçümü

İntramedüller çivi çapı

x-ışını kıstak genişliği

İntramedüller çivi uzunluğu ölçümü

1.C kollu makine altında yarı saydam cetvelin belirlenmesi

Kemiğin distal ve proksimal uçları ışının merkez çizgisi üzerindeydi; Cetvel diyafize paraleldi.

2. Vücut yüzey işaretlerine göre uzunluk ölçümü

Femur: büyük trokanterin ucu → lateral diz aralığı veya patellanın üst kutbu; tibia: medial-lateral diz aralığı → ayağın dorsifleksiyonunda ayak bileği ekleminin ön yüzü.

İntramedüller Çivi Yerleştirme Tekniği - Giriş Noktası Yaklaşımı

Düz bir çizgide medüller boşluğun uzunlamasına ekseni

Giriş noktasına çok yakın değil

Uygun uzunluk: genişlemiş - uzun; genişlememiş - kısa

(Giriş noktasının dolaylı onayı; pulpa genişlemesi yok, yumuşak doku koruması gerekli değil)

Paralel femoral intramedüller çivi giriş noktası

Paralel femoral intramedüller çivi için giriş noktasının hazırlanması

Kalça fleksiyonu ve adduksiyon

Büyük trokantere proksimalden uzunlamasına insizyon

Çok geriye değil

Kılavuz piminin yerleştirilmesi

Yumuşak doku kalkanının yerleştirilmesi

Retrograd femoral intramedüller çivi giriş noktası

30° diz fleksiyonu

Kılavuz piminin uzun ekseni, distal femoral gövdenin medüller boşluğu ile aynı yöndedir

Kirschner pininin patellar bağ yoluyla distal femura koruyucu kılıf yoluyla yerleştirilmesi: ortogonal - femurun interkondiler fossasının ortası; yanal - Blumensaat'in çizgisi

Yaralanma olmadan PCL'nin başlangıç ​​noktası

Paralel tibial intramedüller çivi giriş noktası

Medüller boşluğun merkez çizgisinde

Tibial platonun ön kenarı

Platoya zarar vermeden mümkün olduğu kadar yükseğe

Maksimum diz fleksiyonu

Medüller boşluk boyunca tibial tüberozite-patellanın alt kutbunun insizyonu

Medüller boşluğu açın: tibial gövdenin uzunlamasına ekseninin sagittal düzlemine 15° açıyla kılavuz pimi

Görüntü yoğunlaştırıcının konumu

İlik açma teknikleri

Elektrikle çalışan redüksiyon

taze kırıklar

Manuel azaltma

psödoartrozlu eski kırık, medüller boşlukta skleroz

Enflasyon altında turnike yok

kan dolaşımı en iyi soğutucudur

Yeniden konumlandırma teknikleri

Paralel femoral intramedüller çivileme

Femur kırıklarının onarılmasındaki zorluğun nedenleri

Kalın yumuşak doku sargısı kemiğe doğrudan erişime izin vermez

İğne giriş noktası doğrudan görselleştirilemez

Kalça eklemi adduksiyonu → iliak fasya gerginliği → kırık kısalması

Tibial kırığın azaltılması

Manipülasyon

Çoğunlukla deri altı ve palpe edilmesi kolay

Stabilize kırık - orta veya distal A ve B tipi kırık

Eğik kırıklar - aşırıya kaçma

İntramedüller çivileme→yer değiştirme aletleri

Yardımcı azaltım önlemleri

Nokta azaltıcı forseps

kaval kemiği; perkütan veya yara kullanımı

Büyük retraktörler (parantez)

gecikmiş azalma; uzuv kısaltma

Geçici Schanz vidaları

① Femur, kaval kemiği

② Kırık hattına mümkün olduğunca yakın

③ Proksimal kırık tek kortikal kullanım

④Kolay manevra için T-kollu üniversal mandreni kullanın

Poller çivisi

①Metafiz kırığı (kuvvet hattının düzeltilmesi, restorasyonun stabilize edilmesi, operasyonun eski haline getirilmesi)

② distal tibia veya femurun eğik kırığı (kayma gerilimi → basınç)

③ İkincil cerrahi sırasında kötü konumlanmış intramedüller çiviler eski medüller kanala girer

④ Kötü giriş noktası, zayıf proksimal kırık hizalaması (vida endoplantın olası yer değiştirmesine dik olarak yerleştirilmiştir)

Ekstra geniş turnike

① kaval kemiği

② çekiş veya toplayıcı ile desteklenmiştir

③ Ciddi yumuşak doku yaralanmalarında dikkatli kullanın

④ Kısa tutun

⑤ Şişirilmiş durumda medüller genişlemeyi yasaklayın

Çivi kilitleme sırası: önce distal sonra proksimal

Avantajları

geri tepme kolaylığı, kırılma kırılmalarının sıkıştırılması; ayrılığın ortadan kaldırılması; azaltma işlemleri.

Gecikmiş ve kaynamayan cerrahide redüksiyon teknikleri

Gecikmiş cerrahide karşılaşılabilecek sorunlar

Aksiyal deformite (kısalma, açılanma ve/veya yer değiştirme)

Granülasyon dokusunun büyümesi

Erken kemik kabukları

Medüller boşluğun kapanmasıyla kırık kırıklarının sklerozu

Osteoporoz

Olası intraoperatif sorunlar

Genişleticinin ve intramedüller çivinin saptırılması → korteksin intramedüller çivi penetrasyonu

Açısal deformite → ekartör

Kesik uçların yerinden çıkması → Poller çivisi, plak fiksasyonu

Anormal kuvvet hatlarını önleme yöntemleri

Proksimal - doğru giriş noktası

Distal - medüller boşluğun ortasındaki intramedüller çivi

İntramedüller Çivilemenin Komplikasyonları

★Enfeksiyon

★Sinir hasarı

★Kırıkların iyileşmesinde bozulma

★Tıbbi Kırıklar

Dış rotasyon, burulma, valgus, iç rotasyon, açılanma

★Bitişik eklem ağrısı

★Yağ embolisi

★Heterotopik ossifikasyon

★Akciğer embolisi

★Yeniden kırılma

★Tromboz

★Eklem sertliği

★Kırığın kaynamaması, kemiğin kaynamaması

★İç sabitleme hatası

★Uzuv kısaltma

★Diğer

Komplikasyonlar - Enfeksiyon

1. Başlangıçta açık kırıkların intramedüller çivilemeye kontrendikasyon olduğu düşünülüyordu.

2.Açık kırıklarda postoperatif enfeksiyon görülme sıklığı yumuşak doku hasarının durumuna ve kontaminasyona bağlıdır.

Açık kırık sonrası enfeksiyon insidansı, yumuşak doku yaralanmasının ve kontaminasyonunun durumuna ve ayrıca yumuşak dokunun nasıl yönetildiğine bağlıdır.

3.İntramedüller tırnakların daha ince olması enfeksiyon olasılığını artırır; Genişletilmemiş kilitli intramedüller çivilerin fiksasyonu nispeten zayıftır ve kemik uçları

Genişletilmemiş kilitli intramedüller çivi fiksasyonu nispeten zayıftır; kemiğin kırık ucunun mikroskobik hareketinin yanı sıra bakteri üremesi için kolay olan artık boşluk vardır.

4. Genişletilmiş ve sınırlı genişletilmiş medüller fiksasyonun kullanılması yalnızca kırığın stabilitesini arttırmakla kalmaz, aynı zamanda ölü boşluk oluşmasını da önler.

Yağ Embolisi Sendromu

1.Uzun tübüler kemik kırıklarında YES görülme sıklığı %0,5 ila %2'dir.

2. Medullanın genişlemesi ve medullanın genişlememesinin pulmoner ventilasyon üzerinde anlamlı bir etkisi yoktur.

3. Medullayı genişletirken teknik, çok fazla kuvvet ve kaba operasyondan kaçınarak hafifçe yoğurma olmalıdır.

4. FES'in mevcut tanısı hala Gurd'un 1974'te önerdiği kriterleri benimsemektedir ve tanı sonrası tedavi, tedavi için en uygun zamanı geciktirecek ve ciddi sonuçlar doğurabilecektir.

Gecikmiş kırık iyileşmesi ve kemik kaynamaması

İntramedüller çivi tespitinden sonra kırık iyileşmesini çeşitli faktörler etkiler ve nedenleri aşağıdaki gibi analiz edilebilir.

1. kırık ucunda gömülü yumuşak doku

2. Enine kırık uçlarının ayrılması

3. Hastanın ileri yaşı

4. Açık kırık, ciddi yumuşak doku yaralanması, ciddi lokal hemodiyaliz veya enfeksiyon.

5. Kötü intramedüller çivi fiksasyonu

6. Kombine diyabet veya diğer tüketim hastalıkları.

Tıbbi Kırıklar

Tıbbi nedenli kırıklar çoğunlukla intramedüller çivi fiksasyonu sırasında uygunsuz manipülasyondan kaynaklanan ikincil kırıklardır.

Ameliyat sırasında dikkat edilmesi gerekenler

1. Çivi giriş noktasının yanlış seçilmesi proksimal kırığa neden olabilir.

2. Medulla genişlemesini zorla içeri itmeyin.

3. Pulpa genişlemesinin girişi çivinin giriş yönü ile aynı yönde olmalıdır.

4. İntramedüller çivileri distal uca yerleştirirken güç kullanmayın.

Komşu eklemlerde ağrı

1. İntramedüller çivi yerleştirilmesi yumuşak dokuyu ve hatta en az 1 eklem çevresindeki eklem kapsülünü içerir.

2. Tibial plato, transvers diz bağı ile medial menisküsün ön kenarına bağlanır ve bu noktaya kadar tibial tüberozitenin üzerinde güvenli bir bölge oluşturur. Çivileme noktasının tepeye çok yakın olması veya intramedüller çivinin çapının çok büyük olması eklem içi yapılara zarar vererek ameliyat sonrası diz ağrısına neden olabilir.

3. Femoral intramedüller çivi ameliyatı sonrası kalça ağrısının ana nedenleri intramedüller çivinin proksimale çıkması ve heterotopik ossifikasyondur.

4. Humeral intramedüller çivileme sonrası omuz ağrısının başlıca nedenleri intramedüller çivilerin proksimale çıkması, proksimal kilitli çivi irritasyonu ve rotator manşet girişimidir.