5 prinsip aplikasi kuku intramedullary dan teknik pembedahan!

Prinsip asas memaku intramedullary

1. Sejarah memaku intramedullary

Pada tahun 1910, paku intramedullari aluminium Lilienthal digunakan untuk merawat patah tulang paha.

Pada tahun 1913, Schone menggunakan paku intramedullary perak untuk merawat patah tulang lengan bawah. 

Kuntscher (1900-1972) memberi sumbangan besar kepada penetapan kuku intramedullary. 

Tahun 1960-an dan 1970-an adalah tempoh perkembangan pesat kuku intramedullary. 

negara saya telah menggunakannya dalam kuantiti yang banyak sejak tahun 1990-an.

2. Pengurangan terbuka dan pengurangan tertutup

1. Patah anggota badan boleh dikurangkan melalui pembedahan di bawah penglihatan langsung atau ditutup di bawah pemantauan sinar-X.

2. Tempoh penyembuhan patah pengurangan terbuka agak lama, pendarahan intraoperatif lebih banyak, dan pengurangan terbuka terus memusnahkan bekalan darah ke hujung patah tulang.

3. Adalah disyorkan untuk menggunakan pengurangan tertutup sebanyak mungkin. Pengurang daya tarikan boleh digunakan, atau hirisan kecil boleh dibuat pada satah patah untuk mengungkit dan mengurangkan, dengan itu meminimumkan gangguan pada bekalan darah ke hujung patah.

4. Untuk kegagalan pengurangan tertutup, serpihan tulang membalik atau menindik tisu sekeliling, dan serpihan patah tersesar yang besar, pengurangan terbuka pembedahan boleh digunakan.

3. Mekanisme penetapan bagi kuku intramedullary

1. Kaedah penetapan dalaman kuku intramedullary ialah penetapan splint dalaman pusat simetri.

2. Penetapan patah oleh kuku intramedulla adalah penetapan pengedaran tegasan, bukan penetapan pelindung tegasan, yang kondusif untuk membentuk kalus.

3. Penetapan pusat secara teorinya lebih baik daripada penetapan luaran kortikal, yang boleh mengurangkan lengan daya, mengurangkan kejadian angulasi valgus dan kegagalan penetapan dalaman.

4. Penetapan kuku intramedulla menyediakan asas untuk pengurangan tertutup atau pengurangan terbuka terhad.

4.Kelebihan kuku intramedullary

1. Kurang komplikasi

2. Memperluaskan skop tanda-tanda pembedahan

3. Penetapan teguh

4. Latihan fungsi sendi awal

5. Galas berat awal

6. Boleh digunakan dalam kombinasi dengan penetapan dalaman yang lain

Jenis dan Teknik Asas

1. Mengunci dan tidak mengunci intramedullary kuku

2. Kuku intramedullary pengunci dinamik dan statik

3. Teknik pengembangan medulla dan penetapan bukan medulla

4. Teknik penetapan terbuka dan tertutup

Bersambung dan tidak bersambung

Kuku intramedulla biasa mempunyai kestabilan paksi yang lemah dan kekuatan kilasan yang agak rendah, tetapi ia mempunyai keanjalan tertentu dan boleh pulih selepas ubah bentuk, menyebabkan hanya sedikit gelongsor intrabone.

Kuku intramedulla yang saling mengunci mempunyai kesan anti-putaran dan anti-mampatan yang lebih baik, kestabilan penetapan yang baik, dan mematuhi prinsip penetapan biologi. Ia digunakan secara meluas dalam tulang panjang anggota badan. Terutama untuk patah berbilang segmen dan patah kominutif, ia mempunyai kestabilan yang lebih baik daripada kuku intramedulla biasa.

Dinamisasi penetapan statik

Kuku intramedulla pengunci statik menghasilkan pelekat tekanan yang sangat sedikit dan pada masa ini kebanyakannya dianjurkan untuk tindakan dinamik yang bukan rutin.

Bagi patah tulang yang belum sembuh pada 6 hingga 8 bulan selepas pembedahan, cantuman tulang in situ atau penggantian kuku intramedulla yang mengembang dengan dinamisasi biasanya digunakan.

Dinamisasi boleh digunakan sebagai cara untuk menggalakkan penyembuhan patah tulang. Ia tidak disyorkan secara rutin kerana ia boleh menyebabkan pemendekan anggota dan kecacatan putaran.

Pengembangan sumsum dan pengembangan bukan sumsum

Pengembangan sumsum boleh memasukkan kuku intramedullary dengan diameter yang lebih besar dan kekuatan yang lebih besar, yang kondusif untuk latihan berfungsi awal dan mengurangkan kadar kuku patah.

Pengembangan sumsum boleh menghasilkan sejumlah besar serpihan tulang dengan kesan osteoinduktif, yang kondusif untuk penyembuhan patah tulang.

Pengembangan sumsum akan merosakkan bekalan darah saluran nutrien dan membran endosteal, tetapi saluran darah boleh tumbuh semula di sepanjang rongga kuku intramedullary. Pengembangan sumsum juga boleh meningkatkan peredaran darah di sekitar otot tisu lembut, dengan itu menggalakkan penyembuhan patah tulang.

Pengembangan sumsum secara relatifnya meningkatkan kemungkinan jangkitan dan embolisme, dan harus digunakan dengan berhati-hati untuk patah tulang terbuka, pelbagai kecederaan, dan kecederaan kompleks.

Kelebihan pengembangan medula

① Selepas pengembangan medula, kawasan sentuhan antara kuku intramedullary dan tulang meningkat, yang meningkatkan kestabilan fiksasi. 

② Selepas pengembangan medula, kuku intramedulla berdiameter lebih besar boleh digunakan, yang meningkatkan kekuatan kuku intramedulla dan mengurangkan kadar kuku patah. 

③ Serpihan tulang selepas pengembangan medula boleh mendorong pembentukan tulang baru, yang kondusif untuk penyembuhan patah tulang.

Berbanding dengan kuku intramedullari pengembangan medula, kuku intramedullary tidak berkembang mempunyai kelebihan berikut

① Masa operasi yang lebih singkat dan kurang pendarahan. 

② Kurang gangguan pada aliran darah endosteal dalam kes dengan kecederaan tisu lembut yang teruk.

Pemakaian kuku intramedullary

Kuku intramedullary yang saling mengunci humeral

Petunjuk untuk kuku humeral

Petunjuk untuk kuku intramedullary yang saling mengunci humeral dalam rawatan patah tulang aci humerus adalah: patah tulang dengan kerosakan vaskular dan saraf, pelbagai kecederaan, patah tulang tidak stabil, patah patologi, dan patah humerus proksimal.

Julat yang boleh diperbaiki adalah dari 2cm di bawah kepala humerus hingga 3cm di atas fossa olecranon. Anda boleh memilih untuk membetulkannya dari bahu dengan paku intramedulla antegrade atau dari siku dengan kuku retrograde.

Ciri-ciri kuku humerus

Kaedah penetapan pembedahan untuk patah aci humerus pada asasnya adalah penetapan plat dan penetapan kuku intramedulla.

Penetapan plat mempunyai ciri anti-putaran dan anti-lentur yang kuat dan dipasang dengan kukuh, tetapi trauma pembedahan adalah besar, kebarangkalian jangkitan adalah tinggi, dan saraf radial mudah rosak.

Kuku interlocking dan self-locking humeral moden mengatasi kekurangan kuku intramedullary biasa seperti ketidakstabilan paksi, kawalan putaran yang lemah, dan keperluan untuk penetapan tambahan, supaya patah itu tetap kukuh, kehilangan darah adalah kecil, pelucutan tisu lembut adalah kurang, dan pengembangan medulla adalah bersamaan dengan pemindahan tulang tempatan dan mula berfungsi dengan baik, dan pergerakan tulang dapat diedarkan secara awal selepas pembedahan.

Kuku intramedulla yang saling mengunci femoral

Petunjuk untuk kuku saling mengunci femoral

Semua jenis patah tulang 2cm di bawah vertebra trochanteric dan lebih daripada 9cm dari sendi lutut.

Patah lama bahagian tengah batang femoral.

Pesakit dengan penetapan dalaman plat yang gagal.

Ciri-ciri kuku saling mengunci femoral

Kelebihan mekanikal

Lengan daya kuku intramedulla yang saling mengunci femoral untuk memperbaiki patah adalah lebih panjang daripada plat keluli, dan daya diagihkan sama rata pada paksi tengah seluruh tulang, yang tidak mudah dibengkokkan dan berubah bentuk.

Kuku pengunci pada kedua-dua hujung kuku intramedulla menjadikan tulang membentuk keseluruhan dari atas ke bawah, dan paku pengunci di hujung distal boleh mengurangkan lengan tork kuku intramedullary dalam tulang, mencegah pemendekan dan putaran, dan mencapai kestabilan dan ketegasan maksimum untuk penetapan patah.

Gamma Interlocking Intramedullary Nail

Petunjuk kuku gamma

Berkenaan dengan pelbagai jenis patah tulang peritrokanterik, terutamanya patah tulang subtrokanterik.

Tanda-tanda kuku Gamma lanjutan (kuku pembinaan semula).

patah subtrokanterik tinggi, trokanterik digabungkan dengan patah tulang aci femoral.

Kelebihan kuku Gamma

Dibangunkan dengan menggabungkan skru pinggul gelongsor dengan teknologi kuku intramedullary, kuku utama lebih dekat ke bahagian dalam rongga medula daripada plat pinggul dinamik, jadi kuku Gamma menghantar berat pesakit lebih dekat ke calcar femoral daripada plat pinggul dinamik, meningkatkan kekuatan mekanikal implan. Untuk patah subtrokanterik yang melibatkan kominusi kortikal medial, kuku Gamma mengelakkan keperluan untuk pembinaan semula anatomi patah, jadi ia bermanfaat untuk patah intertrokanterik atau patah subtrokanterik.

Paku femoral intramedulla retrograde

Petunjuk kuku femoral retrograde

Terutamanya digunakan untuk patah tulang femoral supracondylar, termasuk patah kominutif supracondylar dan patah kominit interkondilar 'T' dan 'Y' yang melibatkan permukaan artikular.

Ia juga boleh digunakan untuk patah tulang femoral di bawah isthmus femur.

Patah tulang femoral, suprakondilar femoral, dan intercondylar dalam jarak 20CM dari sendi lutut.

Mereka yang telah gagal penetapan plat.

Ciri-ciri memaku femoral retrograde

Fraktur femoral supracondylar adalah patah tulang yang serius dengan kesukaran pertama, pengurangan dan kedua, fiksasi dalaman yang kuat. Terdapat insiden komplikasi yang tinggi seperti patah tulang tidak bersatu dan penyembuhan tertangguh.

Retrograde interlocking intramedullary nailing adalah kaedah yang biasa digunakan untuk merawat patah tulang femur distal dalam beberapa tahun kebelakangan ini, yang mempunyai kestabilan mekanikal yang baik, dapat mengawal anjakan posterior dan anjakan putaran hujung distal patah dengan berkesan, dan membantu dalam pergerakan awal sendi.

Patah batang femoral gabungan supracondylar diperbaiki dengan memanjangkan memanjang intramedullary supracondylar, yang menyelesaikan masalah yang sukar diselesaikan dengan memaku intramedullary yang saling mengunci femur. Instrumen ini mudah dikendalikan, tepat dalam kedudukan, boleh dipercayai dalam penetapan, dan pesakit boleh melakukan senaman lutut berfungsi awal selepas pembedahan.

Kuku intramedulla yang saling mengunci tibial

Petunjuk untuk memaku tibial

Patah stabil di bahagian tengah 1/3 tibia: patah melintang, patah serong pendek, pseudarthrosis.

Patah yang tidak stabil dalam 60% daripada panjang tibia tengah: patah berhampiran metafisis, patah lingkaran panjang, patah segmen, patah kominutif, patah tulang dengan kecacatan tulang.

Ciri-ciri memaku tibial

Paku intramedular tibia yang saling mengunci kebanyakannya digunakan untuk patah tulang tengah tibia.

Walaupun ia juga boleh digunakan untuk patah tibia proksimal dan distal, kadar komplikasi lebih tinggi, malunion berlaku lebih kerap, hujung patah mempunyai pergerakan ≧1cm dalam 1/2 daripada kes, dan 1/4 daripada penetapan gagal.

Kesusasteraan melaporkan hasil yang lebih baik daripada patah tibia distal daripada patah tibia proksimal selepas penetapan rutin fibula.

Teknik pembedahan

Penyediaan praoperasi peralatan khas

Katil ortopedik (katil tarikan) atau katil pembedahan fluoroskopik standard; penarik balik; penguat imej.

Pemilihan panjang kuku intramedulla yang betul untuk endoprostesis pra operasi

Radiograf

ukuran panjang anggota badan kontralateral

Diameter kuku intramedullary

lebar isthmus x-ray

Pengukuran panjang kuku intramedullary

1. Penentuan pembaris lutsinar di bawah mesin C-arm

Hujung distal dan proksimal tulang berada pada garis tengah sinar; pembaris adalah selari dengan diafisis.

2. Ukuran panjang mengikut tanda permukaan badan

Femur: hujung trochanter yang lebih besar → ruang lutut sisi atau kutub atas patella; tibia: ruang lutut medial-lateral → aspek anterior sendi buku lali dalam dorsiflexion kaki.

Teknik Memasukkan Kuku Intramedullary - Pendekatan Titik Kemasukan

Paksi membujur rongga medula dalam garis lurus

Tidak terlalu dekat dengan pintu masuk

Panjang yang sesuai: diluaskan - panjang; tidak bercampur - pendek

(Pengesahan tidak langsung titik masuk; tiada pelebaran pulpa, tiada perlindungan tisu lembut diperlukan)

Titik kemasukan kuku intramedulla femoral selari

Penyediaan titik masuk untuk kuku intramedullary femoral selari

Fleksi dan adduksi pinggul

Senggatan membujur proksimal kepada trochanter yang lebih besar

Tidak terlalu jauh ke belakang

Peletakan pin panduan

Peletakan perisai tisu lembut

Titik kemasukan kuku intramedullary femoral retrograde

fleksi lutut 30°

Paksi panjang pin panduan dalam arah yang sama dengan rongga medula batang femoral distal

Memasukkan pin Kirschner ke dalam femur distal melalui ligamen patellar melalui lengan pelindung: ortogonal - tengah fossa intercondylar femur; sisi - garis Blumensaat

Titik permulaan PCL tanpa kecederaan

Titik kemasukan kuku intramedulla tibial selari

Pada garis tengah rongga medula

Margin anterior dataran tinggi tibial

Setinggi mungkin tanpa merosakkan dataran tinggi

Fleksi lutut maksimum

Insisi tibial tuberosity-tiang inferior patella sepanjang rongga medula

Buka rongga medula: pin panduan pada 15° ke satah sagital paksi membujur batang tibial

Kedudukan penguat imej

Teknik sumsum

Pengurangan berkuasa elektrik

patah tulang segar

Pengurangan manual

patah lama dengan pseudoarthrosis, sklerosis dalam rongga medula

Tiada tourniquet di bawah inflasi

peredaran darah adalah penyejuk terbaik

Teknik penempatan semula

Paku intramedulla femoral selari

Sebab kesukaran memulihkan patah tulang paha

Pembalut tisu lembut yang tebal tidak membenarkan akses terus ke tulang

Titik masuk jarum tidak boleh digambarkan secara langsung

Penambahan sendi pinggul → ketegangan fascia iliac → pemendekan patah tulang

Pengurangan fraktur tibial

Manipulasi

Kebanyakannya subkutan dan mudah dipalpasi

Patah stabil - patah pertengahan atau distal jenis A dan B

Patah serong - berlebihan

Memaku intramedulla → alat anjakan

Langkah-langkah pengurangan sampingan

Forsep pengurangan titik

tibia; penggunaan perkutaneus atau luka

Retraktor besar (pendakap)

pengurangan tertunda; pemendekan anggota badan

Skru Schanz sementara

① Femur, tibia

② Sedekat mungkin dengan garis patah

③ Fraktur proksimal penggunaan kortikal tunggal

④Gunakan chuck universal dengan pemegang T untuk pergerakan yang mudah

Kuku poller

①Patah metaphyseal (membetulkan garis daya, menstabilkan pemulihan, memulihkan operasi)

② patah serong tibia atau femur distal (tegasan ricih → tekanan)

③ Kuku intramedulla yang kedudukannya buruk memasuki saluran medula lama semasa pembedahan sekunder

④ Titik masuk yang lemah, penjajaran patah proksimal yang lemah (skru diletakkan berserenjang dengan kemungkinan anjakan endoplant)

Tourniquet yang lebih lebar

① tibia

② ditambah dengan daya tarikan atau retraktor

③ Gunakan dengan berhati-hati dalam kecederaan tisu lembut yang teruk

④ Pastikan ia pendek

⑤ Melarang pengembangan medula dalam keadaan melambung

Urutan mengunci kuku: distal kemudian proksimal

Kelebihan

kemudahan knockback, mampatan pecah patah; penghapusan pemisahan; operasi pengurangan.

Teknik pengurangan untuk pembedahan tertangguh & bukan union

Masalah yang mungkin dihadapi dengan pembedahan yang tertangguh

Kecacatan paksi (pemendekan, sudut dan atau anjakan)

Pertumbuhan dalam tisu granulasi

Kudis tulang awal

Sklerosis patah tulang pecah dengan penutupan rongga medula

Osteoporosis

Kemungkinan masalah intraoperatif

Pesongan pengembang dan kuku intramedulla → penembusan kuku intramedulla korteks

Kecacatan sudut → retraktor

Dislokasi hujung yang terputus → Paku poller, penetapan plat

Kaedah untuk mengelakkan garis daya yang tidak normal

Proksimal - titik masuk yang betul

Distal - kuku intramedullary di tengah-tengah rongga medullary

Komplikasi Memaku Intramedullary

★Jangkitan

★Kerosakan saraf

★Penyembuhan patah tulang yang herot

★Patah Perubatan

Putaran luaran, kilasan, valgus, putaran dalaman, angulasi

★sakit sendi bersebelahan

★Embolisme lemak

★Osifikasi heterotopik

★Embolisme pulmonari

★Patah semula

★Trombosis

★Kekakuan sendi

★Tidak bersatu patah, tulang tidak bersatu

★Kegagalan penetapan dalaman

★Pendekkan anggota badan

★Lain-lain

Komplikasi--Jangkitan

1. Pada awalnya, patah tulang terbuka dianggap sebagai kontraindikasi untuk memaku intramedulla.

2. Insiden jangkitan selepas pembedahan dalam patah tulang terbuka bergantung pada status kecederaan tisu lembut dan pencemaran

Insiden jangkitan selepas patah terbuka bergantung pada keadaan kecederaan dan pencemaran tisu lembut serta cara tisu lembut diuruskan.

3. Kuku intramedullary yang lebih nipis meningkatkan peluang jangkitan; tidak berkembang mengunci intramedullary kuku penetapan agak lemah, dan hujung tulang mempunyai

Penetapan kuku intramedulla yang tidak mengembang yang mengunci agak lemah, dengan pergerakan mikroskopik hujung tulang yang patah serta rongga sisa, yang mudah untuk pertumbuhan bakteria.

4. Penggunaan penetapan medula yang diperluas dan terhad bukan sahaja meningkatkan kestabilan patah, tetapi juga mengelakkan penciptaan ruang mati.

Sindrom Embolisme Lemak

1. Insiden FES patah tulang tiub panjang adalah 0.5% hingga 2%.

2. Pengembangan medula dan bukan pengembangan medula tidak mempunyai kesan yang ketara ke atas pengudaraan pulmonari.

3. Apabila mengembangkan medula, teknik itu hendaklah menguli perlahan-lahan, mengelakkan terlalu banyak daya dan operasi kasar.

4. diagnosis semasa FES masih menggunakan kriteria yang dicadangkan oleh Gurd pada tahun 1974, dan rawatan selepas diagnosis akan menangguhkan masa terbaik untuk rawatan dan mungkin mempunyai akibat yang serius.

Penyembuhan patah tulang yang tertangguh dan nonunion tulang

Pelbagai faktor mempengaruhi penyembuhan patah selepas penetapan kuku intramedullary, dan punca-punca boleh dianalisis seperti berikut.

1.tisu lembut tertanam di hujung patah

2. Pemisahan hujung patah melintang

3. Umur pesakit yang lebih tua

4. Patah terbuka, kecederaan tisu lembut yang serius, hemodialisis tempatan yang serius atau jangkitan.

5. Penetapan kuku intramedular yang lemah

6. Diabetes mellitus gabungan atau penyakit konsumtif lain.

Patah Perubatan

Fraktur yang disebabkan oleh perubatan adalah terutamanya patah sekunder yang disebabkan oleh manipulasi yang tidak betul semasa penetapan kuku intramedulla.

Perhatian intraoperatif harus diberikan

1. Pemilihan titik kemasukan kuku yang tidak tepat boleh menyebabkan patah proksimal.

2. Jangan menolak secara paksa dalam pengembangan medula.

3. Pintu masuk pengembangan pulpa hendaklah dalam arah yang sama dengan arah pemasukan paku.

4. Jangan gunakan kekerasan apabila memasukkan kuku intramedullary ke dalam hujung distal.

Sakit pada sendi jiran

1. Penempatan kuku intramedullary melibatkan tisu lembut dan juga kapsul sendi di sekitar sekurang-kurangnya 1 sendi.

2. Dataran tinggi tibial disambungkan ke tepi anterior meniskus medial oleh ligamen lutut melintang dan membentuk zon selamat di atas tuberositas tibial sehingga ke tahap ini. Jika titik memaku terlalu dekat dengan bahagian atas atau diameter kuku intramedullary terlalu besar, ia boleh menyebabkan kerosakan pada struktur intra-artikular, mengakibatkan sakit lutut selepas pembedahan.

3. Penonjolan proksimal kuku intramedullary dan osifikasi heterotopik adalah punca utama sakit pinggul selepas pembedahan kuku intramedulla femoral.

4. Penonjolan proksimal kuku intramedulla, kerengsaan kuku pengunci proksimal dan gangguan cuff pemutar adalah punca utama sakit bahu selepas memaku intramedulla humeral.