5 Prinsip Aplikasi Kuku Intramedullary dan Teknik Pembedahan!

Prinsip asas pemaku intramedullary

1. Sejarah pemaku intramedullary

Pada tahun 1910, kuku intramedullari aluminium Lilienthal digunakan untuk merawat fraktur aci femoral.

Pada tahun 1913, Schone menggunakan kuku intramedullary perak untuk merawat fraktur lengan. 

Kuntscher (1900-1972) memberikan sumbangan besar kepada penetapan kuku intramedullari. 

1960 -an dan 1970 -an adalah tempoh perkembangan pesat kuku intramedullary. 

Negara saya telah menggunakannya dalam kuantiti yang banyak sejak tahun 1990 -an.

2. Pengurangan terbuka dan pengurangan tertutup

1. Fraktur anggota boleh dikurangkan secara pembedahan di bawah penglihatan langsung atau ditutup di bawah pemantauan X-ray.

2. Masa penyembuhan fraktur pengurangan terbuka agak panjang, pendarahan intraoperatif lebih banyak, dan pengurangan terbuka terus memusnahkan bekalan darah ke hujung patah.

3. Adalah disyorkan untuk menggunakan pengurangan tertutup sebanyak mungkin. Pengurangan daya tarikan boleh digunakan, atau hirisan kecil boleh dibuat pada satah patah untuk membuang dan mengurangkan, dengan itu meminimumkan gangguan dengan bekalan darah ke hujung patah.

4. Untuk kegagalan pengurangan tertutup, serpihan tulang membalikkan atau menusuk tisu -tisu sekitar, dan serpihan fraktur yang berpindah besar, pengurangan terbuka pembedahan boleh digunakan.

3. Mekanisme penetapan kuku intramedullary

1. Kaedah penetapan dalaman kuku intramedullary adalah penetapan splint dalaman simetri pusat.

2. Penetapan patah oleh kuku intramedullary adalah penetapan pengedaran tekanan, bukan tekanan pelindung tekanan, yang kondusif untuk membentuk kalus.

3. Penetapan pusat secara teorinya lebih tinggi daripada penetapan luaran kortikal, yang dapat mengurangkan lengan daya, mengurangkan kejadian angulasi valgus dan kegagalan penetapan dalaman.

4. Penetapan kuku intramedullary menyediakan asas untuk pengurangan tertutup atau pengurangan terbuka terhad.

4. Ukuran kuku intramedullary

1. Komplikasi yang lebih sedikit

2. Skop petunjuk pembedahan yang diperluas

3. Penetapan firma

4. Latihan Fungsi Bersama Awal

5. Bearing Berat Awal

6. boleh digunakan dalam kombinasi dengan penetapan dalaman yang lain

Jenis dan Teknik Asas

1. Mengunci dan tidak mengunci kuku intramedullary

2. Kuku intramedullary yang dinamik dan statik

3. Pengembangan Medullary dan Teknik Penetapan Bukan Medullary

4. Teknik penetapan terbuka dan tertutup

Saling berkait dan bukan interlocking

Kuku intramedullari biasa mempunyai kestabilan paksi yang lemah dan kekuatan kilasan yang agak rendah, tetapi mereka mempunyai keanjalan tertentu dan dapat pulih selepas ubah bentuk, menyebabkan hanya sedikit gelongsor intrabone.

Interlocking kuku intramedullary mempunyai kesan anti-putaran dan anti-pemampatan yang lebih baik, kestabilan penetapan yang baik, dan mematuhi prinsip penetapan biologi. Mereka digunakan secara meluas dalam tulang panjang anggota badan. Terutama untuk fraktur multi-segmen dan komando, mereka mempunyai kestabilan yang lebih baik daripada kuku intramedullary biasa.

Dinamisasi penetapan statik

Kuku intramedullary mengunci statik menghasilkan tekanan yang sangat sedikit dan pada masa ini kebanyakannya disokong untuk tindakan dinamisasi yang tidak rutin.

Untuk patah tulang yang tidak sembuh pada 6 hingga 8 bulan selepas operasi, in situ cantuman tulang atau penggantian kuku intramedullary yang diperluas dengan dinamisasi biasanya digunakan.

Dinamisasi boleh digunakan sebagai cara untuk mempromosikan penyembuhan patah. Ia tidak disyorkan secara rutin kerana ia boleh menyebabkan kekurangan anggota badan dan kecacatan putaran.

Pengembangan sumsum dan pengembangan bukan madar

Pengembangan sumsum boleh memasukkan kuku intramedullari dengan diameter yang lebih besar dan kekuatan yang lebih besar, yang kondusif untuk latihan fungsional awal dan mengurangkan kadar kuku patah.

Pengembangan sumsum boleh menghasilkan sejumlah besar serpihan tulang dengan kesan osteoinduktif, yang kondusif untuk penyembuhan patah.

Pengembangan sumsum akan merosakkan bekalan darah kapal nutrien dan membran endosteal, tetapi saluran darah dapat menjana semula di sepanjang rongga kuku intramedullary. Pengembangan sumsum juga boleh meningkatkan peredaran darah di sekitar otot tisu lembut, dengan itu mempromosikan penyembuhan patah.

Pengembangan sumsum secara relatif meningkatkan peluang jangkitan dan embolisme, dan harus digunakan dengan berhati -hati untuk fraktur terbuka, pelbagai kecederaan, dan kecederaan yang kompleks.

Kelebihan pengembangan medullary

① Selepas pengembangan medullary, kawasan hubungan antara kuku intramedullari dan tulang meningkat, yang meningkatkan kestabilan penetapan. 

② Selepas pengembangan medullary, kuku intramedullary diameter yang lebih besar boleh digunakan, yang meningkatkan kekuatan kuku intramedullary dan mengurangkan kadar kuku patah. 

③ Serpihan tulang selepas pengembangan medullary boleh mendorong pembentukan tulang baru, yang kondusif untuk penyembuhan patah.

Berbanding dengan kuku intramedullary pengembangan medullari, kuku intramedullary yang tidak berkembang mempunyai kelebihan berikut

① Masa operasi yang lebih pendek dan kurang pendarahan. 

② Kurang gangguan dengan aliran darah endosteal dalam kes -kes dengan kecederaan tisu lembut yang teruk.

Permohonan kuku intramedullary

Kuku interlocking humeral intramedullary

Petunjuk untuk kuku humeral

Tanda -tanda untuk kuku interlocking humeral interlocking dalam rawatan fraktur aci humeral adalah: fraktur dengan kerosakan vaskular dan saraf, pelbagai kecederaan, patah tulang yang tidak stabil, patah patologi, dan patah humeral proksimal.

Julat yang boleh diperbaiki adalah dari 2cm di bawah kepala humeral hingga 3cm di atas olecranon fossa. Anda boleh memilih untuk memperbaikinya dari bahu dengan kuku intramedullary antegrade atau dari siku dengan kuku retrograde.

Ciri -ciri kuku humeral

Kaedah penetapan pembedahan untuk fraktur aci humeral pada dasarnya adalah penetapan plat dan penetapan kuku intramedullary.

Penetapan plat mempunyai sifat anti-putaran dan anti lentur yang kuat dan tegas tetap, tetapi trauma pembedahan adalah besar, kebarangkalian jangkitan adalah tinggi, dan saraf radial mudah rosak.

Kuku yang berkait rapat dan kuku mengunci diri mengatasi kekurangan kuku intramedullary biasa seperti ketidakstabilan paksi, kawalan putaran yang lemah, dan keperluan untuk penetapan tambahan, sehingga fraktur itu tetap teguh, kehilangan darah, boleh dimulakan selepas pembedahan.

Femoral Interlocking Intramedullary Kuku

Petunjuk untuk kuku saling femoral

Semua jenis patah 2cm di bawah vertebra trochanteric dan lebih daripada 9cm dari sendi lutut.

Fraktur lama bahagian tengah aci femoral.

Pesakit dengan penetapan dalaman plat gagal.

Ciri -ciri kuku saling femoral

Kelebihan mekanikal

Lengan daya femoral interlocking intramedullary kuku untuk memperbaiki patah lebih panjang daripada plat keluli, dan daya diedarkan secara merata pada paksi pusat seluruh tulang, yang tidak mudah untuk membengkok dan berubah.

Kuku mengunci di kedua -dua hujung kuku intramedullary menjadikan tulang membentuk keseluruhan dari atas ke bawah, dan kuku mengunci di hujung distal dapat mengurangkan lengan tork kuku intramedullary dalam tulang, mencegah pemendekan dan putaran, dan mencapai kestabilan dan ketegasan maksimum untuk penetapan fraktur.

Gamma saling kuku intramedullary

Petunjuk kuku gamma

Berkenaan dengan pelbagai jenis fraktur peritrochanteric, terutamanya fraktur subtrochanteric.

Petunjuk kuku gamma (kuku pembinaan semula) yang dilanjutkan

Fraktur subtrochanteric yang tinggi, trochanteric digabungkan dengan fraktur aci femoral.

Kelebihan Kuku Gamma

Dibangunkan dengan menggabungkan skru pinggul gelongsor dengan teknologi kuku intramedullary, kuku utama lebih dekat dengan bahagian dalam rongga medullary daripada plat pinggul dinamik, jadi kuku gamma menjalankan berat pesakit lebih dekat ke calcar femoral daripada plat pinggul dinamik, meningkatkan kekuatan mekanikal implan. Untuk patah subtrochanteric yang melibatkan kominisi kortikal medial, kuku gamma mengelakkan keperluan untuk pembinaan semula anatomi patah, jadi ia memberi manfaat kepada patah tulang intertrochanteric atau patah subtrochanteric.

Retrograde intramedullary femoral memaku

Petunjuk kuku femoral yang retrograde

Terutamanya digunakan untuk fraktur femoral supracondylar, termasuk fraktur supracondylar dan intercondylar 't ' dan 'y ' patah tulang yang melibatkan permukaan artikular.

Ia juga boleh digunakan untuk fraktur femoral di bawah isthmus femur.

Aci femoral, supracondylar femoral, dan fraktur intercondylar dalam 20cm dari sendi lutut.

Mereka yang telah gagal dalam penetapan plat.

Ciri -ciri retrograde femoral memaku

Fraktur femoral supracondylar adalah patah yang serius dengan kesukaran pertama, pengurangan dan kedua, penetapan dalaman yang kuat. Terdapat insiden komplikasi yang tinggi seperti patah bukan kesatuan dan penyembuhan tertunda.

Retrograde interlocking intramedullary pemaku adalah kaedah yang biasa digunakan untuk merawat fraktur femur distal pada tahun -tahun kebelakangan ini, yang mempunyai kestabilan mekanikal yang baik, dapat mengawal anjakan posterior dan perpindahan putaran akhir distal fraktur, dan membantu dalam pergerakan bersama awal.

Supracondylar gabungan fraktur batang femoral ditetapkan dengan pemaku intramedullary supracondylar yang dipanjangkan, yang menyelesaikan masalah yang sukar diselesaikan dengan interlocking intramedullary memaku femur. Instrumen ini mudah untuk beroperasi, tepat dalam kedudukan, boleh dipercayai dalam penetapan, dan pesakit boleh melakukan latihan lutut fungsi awal selepas pembedahan.

Kuku interlocking interlocking tibial

Petunjuk untuk memaku tibial

Fraktur yang stabil di pertengahan 1/3 tibia: patah melintang, fraktur serong pendek, pseudarthrosis.

Fraktur yang tidak stabil dalam 60% daripada panjang tibia tengah: patah dekat metafisis, patah lingkaran panjang, patah segmen, patah tulang, patah tulang dengan kecacatan tulang.

Ciri -ciri pemaku tibial

Interlocking intramedullary paku tibia kebanyakannya digunakan untuk fraktur tibia pertengahan.

Walaupun ia juga boleh digunakan untuk fraktur tibia proksimal dan distal, kadar komplikasi lebih tinggi, malunion berlaku lebih kerap, hujung patah mempunyai ≧ 1cm pergerakan dalam 1/2 kes, dan 1/4 daripada penetapan gagal.

Sastera melaporkan hasil yang lebih baik daripada patah tulang tibia distal daripada patah tibia proksimal selepas penetapan rutin fibula.

Teknik pembedahan

Penyediaan peralatan khas pra -operasi

Katil ortopedik (katil daya tarikan) atau katil pembedahan fluoroskopik standard; retractor; Penguat imej.

Pemilihan panjang kuku intramedullari yang betul untuk endoprostheses pra -operasi

Radiografi

Pengukuran panjang anggota badan kontralateral

Diameter kuku intramedullary

X-ray isthmus lebar

Pengukuran Panjang Kuku Intramedullary

1. Penentuan Penguasa yang Tahap Di bawah Mesin C-Arm

Hujung distal dan proksimal tulang berada di tengah -tengah sinar; Penguasa selari dengan diafisis.

2. Pengukuran panjang mengikut tanda permukaan badan

Femur: hujung trochanter yang lebih besar → ruang lutut lateral atau tiang unggul patella; Tibia: ruang lutut medial-lateral → aspek anterior sendi pergelangan kaki di dorsiflexion kaki.

Teknik penyisipan kuku intramedullary - Pendekatan titik masuk

Paksi membujur rongga medullary dalam garis lurus

Tidak terlalu dekat dengan titik masuk

Panjang yang sesuai: diluaskan - panjang; tidak berukuran - pendek

(Pengesahan tidak langsung titik masuk; tiada peleburan pulpa, tiada perlindungan tisu lembut diperlukan)

Titik entri kuku intramedullari femoral selari

Penyediaan titik masuk untuk kuku intramedullary femoral selari

Fleksi pinggul dan penambahan

Incision longitudinal proksimal ke trochanter yang lebih besar

Tidak terlalu jauh

Penempatan pin panduan

Penempatan perisai tisu lembut

Titik masuk kuku intramedullary femoral retrograde

30 ° lutut lutut

Paksi panjang pin panduan ke arah yang sama dengan rongga medullary batang femoral distal

Penyisipan pin Kirschner ke dalam femur distal melalui ligamen patellar melalui lengan pelindung: orthogonal - tengah fossa intercondylar femur; lateral - garis blumensaat

Titik permulaan PCL tanpa kecederaan

Titik entri kuku intramedullary selari

Di tengah -tengah rongga medullary

Margin anterior dataran tinggi tibial

Setinggi mungkin tanpa merosakkan dataran tinggi

Fleksi lutut maksimum

Incision Tibial Tuberosity-Kutub Patella di sepanjang rongga medullary

Buka rongga medullary: pin panduan pada 15 ° ke satah sagittal paksi membujur batang tibial

Kedudukan penguat imej

Teknik sumsum

Pengurangan elektrik

patah segar

Pengurangan manual

patah lama dengan pseudoarthrosis, sklerosis di rongga medullary

Tiada tourniquet di bawah inflasi

peredaran darah adalah penyejuk terbaik

Teknik reposisi

Pemaku intramedullary femoral selari

Sebab kesukaran memulihkan patah femoral

Pembungkus tisu lembut tebal tidak membenarkan akses langsung ke tulang

Titik masuk jarum tidak dapat digambarkan secara langsung

Penambahan Bersama Hip → Iliac Fascia Ketegangan → Pemendekan Fraktur

Pengurangan patah tibial

Manipulasi

Sebilangan besar subkutan dan mudah ditembusi

Patah Stabil - Patah Jenis A dan Distal A dan B

Fraktur serong - berlebihan

Intramedullary memaku → Alat anjakan

Langkah pengurangan sampingan

Forceps pengurangan titik

tibia; Penggunaan perkutaneus atau luka

Retractors besar (pendakap)

pengurangan tertunda; pemendekan anggota badan

Skru schanz sementara

① femur, tibia

② Sejajar dengan garis patah mungkin

③ Pecah proksimal penggunaan kortikal tunggal

④ Gunakan chuck sejagat dengan t-handle untuk bergerak mudah

Poller Nail

①metaphyseal patah (membetulkan garis daya, menstabilkan pemulihan, memulihkan operasi)

② Fraktur serong tibia distal atau femur (tekanan ricih → tekanan)

③ Kuku intramedullary yang tidak diposisikan memasuki saluran medullari lama semasa pembedahan sekunder

④ Titik masuk yang lemah, penjajaran patah proksimal yang lemah (skru diletakkan tegak lurus dengan kemungkinan anjakan endoplant)

Tourniquet yang lebih luas

① tibia

② ditambah dengan daya tarikan atau retraktor

③ Gunakan dengan berhati -hati dalam kecederaan tisu lembut yang teruk

④ Tetap pendek

⑤ Melarang pengembangan medullary dalam keadaan melambung

Urutan mengunci kuku: distal kemudian proksimal

Kelebihan

kemudahan knockback, pemampatan pecah patah; penghapusan pemisahan; Operasi pengurangan.

Teknik pengurangan untuk pembedahan yang ditangguhkan & nonunion

Masalah yang mungkin ditemui dengan pembedahan yang tertunda

Kecacatan paksi (pemendekan, angulasi dan atau anjakan)

Pertumbuhan tisu granulasi

Kudat tulang awal

Sclerosis pecah patah dengan penutupan rongga medullary

Osteoporosis

Masalah intraoperatif yang mungkin

Pesongan expander dan kuku intramedullary → penembusan kuku intramedullary korteks

Kecacatan sudut → retraktor

Kehelan hujung terputus → kuku pengatur, penetapan plat

Kaedah untuk mengelakkan garis kuasa yang tidak normal

Proksimal - Titik masuk yang betul

Distal - Kuku intramedullary di tengah rongga medullari

Komplikasi pemaku intramedullary

★ Jangkitan

★ Kerosakan saraf

★ Penyembuhan fraktur yang terdistorsi

★ Fraktur Perubatan

Putaran luaran, kilasan, valgus, putaran dalaman, angulasi

★ Sakit sendi bersebelahan

★ embolisme lemak

★ Heterotopic Ossification

★ embolisme pulmonari

★ BRAKURAN

★ trombosis

★ Kekakuan Bersama

★ Bukan kesatuan patah, tulang nonunion

★ Kegagalan penetapan dalaman

★ Pemendekan anggota badan

★ Lain -lain

Komplikasi-jangkitan

1. Secara terperinci, fraktur terbuka dianggap sebagai kontraindikasi kepada pemaku intramedullari.

2. Insiden jangkitan pasca operasi dalam patah terbuka bergantung kepada status kecederaan tisu lembut dan pencemaran

Kejadian jangkitan selepas patah terbuka bergantung kepada keadaan kecederaan tisu lembut dan pencemaran serta cara tisu lembut diuruskan.

3. Kuku intramedullari yang lebih tinggi meningkatkan peluang jangkitan; penetapan kuku intramedullary yang tidak diperluas tidak agak miskin, dan tulang berakhir

Penetapan kuku intramedullary yang tidak berkembang adalah agak miskin, dengan pergerakan mikroskopik akhir tulang dan rongga sisa, yang mudah untuk pertumbuhan bakteria.

4. Penggunaan penetapan medullary yang diperluaskan dan terhad bukan sahaja meningkatkan kestabilan patah tulang, tetapi juga mengelakkan penciptaan ruang mati.

Sindrom embolisme lemak

1. Insiden FES patah tulang tiub panjang adalah 0.5% hingga 2%.

2. Pengembangan medulla dan bukan pengembangan medulla tidak mempunyai kesan yang signifikan terhadap pengudaraan pulmonari.

3. Apabila memperluaskan medulla, teknik itu harus menguli dengan perlahan, mengelakkan terlalu banyak daya dan operasi kasar.

4. Diagnosis semasa FES masih mengamalkan kriteria yang dicadangkan oleh GURD pada tahun 1974, dan rawatan selepas diagnosis akan melambatkan masa terbaik untuk rawatan dan mungkin mempunyai akibat yang serius.

Penyembuhan patah dan tulang patah yang ditangguhkan

Pelbagai faktor mempengaruhi penyembuhan patah selepas penetapan kuku intramedullary, dan sebab -sebabnya boleh dianalisis seperti berikut.

1. Tisu kelembutan tertanam di hujung patah

2. Pemisahan patah melintang berakhir

3. Umur yang lebih tua pesakit

4. Buka patah, kecederaan tisu lembut yang serius, hemodialisis tempatan yang serius atau jangkitan.

5. Penetapan kuku intramedullary yang lemah

6. Gabungan diabetes mellitus atau penyakit konsumtif yang lain.

Patah perubatan

Fraktur yang disebabkan oleh perubatan terutamanya patah sekunder yang disebabkan oleh manipulasi yang tidak wajar semasa penetapan kuku intramedullary.

Perhatian intraoperatif harus dibayar kepada

1. Pemilihan yang tidak tepat bagi titik masuk kuku boleh menyebabkan patah proksimal.

2. Jangan menolak dengan kuat dalam pengembangan medulla.

3. Pintu pengembangan pulpa hendaklah berada dalam arah yang sama dengan arah penyisipan kuku.

4. Jangan gunakan daya apabila memasukkan kuku intramedullary ke hujung distal.

Kesakitan di sendi jiran

1. Penempatan kuku intramedullary melibatkan tisu lembut dan juga kapsul sendi di sekitar sekurang -kurangnya 1 sendi.

2. Dataran Tibial disambungkan ke tepi anterior meniskus medial oleh ligamen lutut melintang dan membentuk zon selamat di atas tubial tuberosity sehingga ke tahap ini. Sekiranya titik pemaku terlalu dekat dengan bahagian atas atau diameter kuku intramedullary terlalu besar, ia boleh menyebabkan kerosakan pada struktur intra-artikular, mengakibatkan sakit lutut pasca operasi.

3. Proksimal proksimal kuku intramedullary dan ossifikasi heterotopik adalah punca utama sakit pinggul selepas pembedahan kuku intramedullari femoral.

4. Proksimal proksimal kuku intramedullary, kerengsaan kuku mengunci proksimal dan gangguan pemutar pemutar adalah penyebab utama sakit bahu selepas humeral intramedullary memaku.