5 مبادئ تطبيق الأظافر داخل النقل والتقنيات الجراحية!

المبادئ الأساسية للتسمير intramedullary

1. تاريخ تسمير داخل الانتقام

في عام 1910 ، تم استخدام الأظافر الداخلية من الألومنيوم Lilienthal لعلاج كسور عمود الفخذي.

في عام 1913 ، استخدم Schone الأظافر الفضية intrameulary لعلاج كسور الساعد. 

قدم Kuntscher (1900-1972) مساهمات كبيرة في تثبيت الأظافر داخل الحرف. 

كانت الستينيات والسبعينيات فترة من التطور السريع للأظافر داخل الحمر. 

كان بلدي يستخدمها بكميات كبيرة منذ التسعينيات.

2. التخفيض المفتوح والخفض مغلق

1. يمكن تقليل كسور الأطراف جراحياً تحت الرؤية المباشرة أو مغلقة تحت مراقبة الأشعة السينية.

2. وقت التئام انخفاض المفتوح طويل نسبيًا ، يكون النزيف أثناء العملية أكثر ، ويؤدي الحد المفتوح إلى تدمير إمدادات الدم إلى نهاية الكسر.

3. يوصى باستخدام التخفيض المغلق قدر الإمكان. يمكن استخدام مخفض الجر ، أو يمكن إجراء شق صغير على طائرة الكسر للتقليل وتقليل التداخل مع إمدادات الدم إلى نهاية الكسر.

4. لفشل التخفيض المغلق ، تقليب شظية العظام أو ثقب الأنسجة المحيطة ، وشظايا الكسر الكبيرة النازحة ، يمكن استخدام الحد من الجراحة المفتوحة.

3. آلية تثبيت الأظافر داخل الفترات

1. طريقة التثبيت الداخلي للأظافر الداخلية هي تثبيت الجبيرة الداخلية المركزية المتماثلة.

2. تثبيت الكسر بواسطة الأظافر داخل النهر هو تثبيت توزيع الإجهاد ، وليس تثبيت حماية الإجهاد ، والذي يفضي إلى تشكيل الكالس.

3. التثبيت المركزي متفوق نظريًا على التثبيت الخارجي القشري ، والذي يمكن أن يقلل من ذراع القوة ، ويقلل من حدوث زاوية الفالغوس وفشل التثبيت الداخلي.

4. يوفر تثبيت الأظافر داخل الحرف الأساس للخفض المغلقة أو الحد المحدود المفتوح.

4. منافسات الأظافر داخل الفترات

1. مضاعفات أقل

2. النطاق الموسع للمؤشرات الجراحية

3. تثبيت الشركة

4.

5. تحمل الوزن المبكر

6. يمكن استخدامها مع التثبيت الداخلي الآخر

الأنواع والتقنيات الأساسية

1. قفل الأظافر داخل النقل

2. الأظافر الداخلية الثابتة والثابتة

3. التوسع النخاعي وتقنيات التثبيت غير الثنائية

4. تقنيات التثبيت المفتوحة والمغلقة

المتشابكة وغير متداخلة

تتمتع الأظافر العادية داخل النخاع بالاستقرار المحوري وقوة الالتواء المنخفضة نسبيًا ، لكن لديها مرونة معينة ويمكن أن تتعافى بعد التشوه ، مما يسبب فقط كمية صغيرة من الانزلاق الداخلي.

الأظافر الداخلية المتشابكة لها تأثيرات أفضل لمكافحة الدوران ومكافحة الضغط ، واستقرار التثبيت الجيد ، وتوافق مع مبدأ التثبيت البيولوجي. يتم استخدامها على نطاق واسع في عظام طويلة من الأطراف. خاصة بالنسبة للكسور متعددة القطاعات والمواصلة ، لديهم استقرار أفضل من الأظافر داخل الحالات العادية.

ديناميات التثبيت الثابت

تنتج الأظافر الداخلية الثابتة في القفل القليل جدًا من الإجهاد ، وهي في الوقت الحالي تدعو في الغالب إلى عمل غير روتين من الديناميكية.

بالنسبة للكسور التي لم تلتئم في 6 إلى 8 أشهر بعد العمل الجراحي ، يتم استخدام تطعيم العظام في الموقع أو استبدال الأظافر الداخلية الموسعة مع الديناميات بشكل شائع.

يمكن استخدام الديناميات كوسيلة لتعزيز التئام الكسر. لا ينصح به بشكل روتيني لأنه قد يؤدي إلى تقصير الأطراف والتشوه الدوراني.

توسع النخاع والتوسع غير المارو

يمكن أن يؤدي توسيع النخاع إلى إدراج مسامير داخل النخاع بقطر أكبر وقوة أكبر ، وهو ما يفضي إلى التدريب الوظيفي المبكر ويقلل من معدل الأظافر المكسورة.

يمكن أن ينتج عن توسع النخاع كمية كبيرة من حطام العظام مع تأثير عظمي ، والذي يفضي إلى التئام الكسر.

سيؤدي توسيع النخاع إلى إتلاف إمدادات الدم من الأوعية الغذائية والغشاء الداخلي ، ولكن يمكن أن تتجدد الأوعية الدموية على طول تجويف الأظافر داخل النقل. يمكن أن يوسع النخاع أيضًا الدورة الدموية في عضلات الأنسجة الرخوة المحيطة ، مما يعزز التئام الكسر.

يزيد التوسع في النخاع نسبيًا من فرصة الإصابة والانسداد ، ويجب استخدامه بحذر من الكسور المفتوحة والإصابات المتعددة والإصابات المعقدة.

مزايا التوسع النخاعي

① بعد التوسع النخاعي ، تزداد منطقة التلامس بين الأظافر داخل النهر والظهور ، مما يحسن ثبات التثبيت. 

② بعد التوسع النخاعي ، يمكن استخدام مسمار أكبر في القطر داخل الفترات ، مما يزيد من قوة الظفر داخل النحل ويقلل من معدل الأظافر المكسورة. 

③ الحطام العظمي بعد التمدد النخاعي يمكن أن يحفز تشكيل العظام الجديد ، وهو ما يفضي إلى التئام الكسر.

بالمقارنة مع الأظافر داخل النخاع ، تتمتع الأظافر غير المتجانسة بالمزايا التالية

① وقت التشغيل أقصر ونزيف أقل. 

② تدخل أقل مع تدفق الدم الداخلي في الحالات التي تعاني من إصابات الأنسجة الرخوة الحادة.

تطبيق الأظافر داخل الفترات

مسمار intrameulary interlocking العضد

مؤشرات على الأظافر العضد

إن مؤشرات الأظافر الداخلية المتشابكة العضد في علاج كسور العمود العضدي هي: الكسور مع الأضرار الوعائية والأعصاب ، وإصابات متعددة ، وكسور غير مستقرة ، وكسور مرضية ، وكسور عضلية قريبة.

النطاق الذي يمكن إصلاحه هو من 2 سم تحت الرأس العضد إلى 3 سم فوق أحفور أوليركان. يمكنك اختيار إصلاحه من الكتف مع مسمار integrade intramedullary أو من الكوع مع الظفر إلى الوراء.

خصائص الأظافر العضد

أساليب التثبيت الجراحية لكسور العمود العضلي هي في الأساس تثبيت الألواح وتثبيت الأظافر داخل النقل.

يحتوي تثبيت اللوحة على خصائص قوية لمكافحة الدوران ومكافحة الانحناء وهو ثابت بحزم ، ولكن الصدمة الجراحية كبيرة ، واحتمال الإصابة مرتفع ، ويتضرر العصب الشعاعي بسهولة.

تتغلب الأظافر المتشابكة العضدية الحديثة والقفل الذاتي على أوجه القصور في الأظافر العادية داخل النقل مثل عدم الاستقرار المحوري ، وسوء التحكم في الدوران ، والحاجة إلى مزيد جراحة.

الفخذ بين الأظافر داخل الفخذ

مؤشرات على الأظافر المتشابكة الفخذ

جميع أنواع الكسور 2 سم تحت الفقرة trochanteric وأكثر من 9 سم من مفصل الركبة.

الكسور القديمة للجزء الأوسط من عمود الفخذي.

المرضى الذين يعانون من فاشلة الصفيحة التثبيت الداخلي.

ميزات الأظافر المتشابكة الفخذي

المزايا الميكانيكية

إن ذراع قوة الأظافر الفخذي داخل الفخذ لتثبيت الكسور أطول من ألواح الصلب ، ويتم توزيع القوة بالتساوي على المحور المركزي للعظم بأكمله ، والذي ليس من السهل الانحناء والتشوه.

تجعل المسامير القفل في كلا طرفي الظفر داخل النحل تشكل العظم من الأعلى إلى الأسفل ، ويمكن أن تقلل الأظافر القاتلة في الطرف البعيد من ذراع عزم الدوران في الظفر داخل العظم ، وتمنع التقصير والدوران ، وتحقيق أقصى استقرار وثبات لتثبيت الكسر.

غاما متشابكة الأظافر داخل الفترات

مؤشرات الأظافر جاما

ينطبق على أنواع مختلفة من الكسور peritrochanteric ، وخاصة الكسور تحت الحركية.

مؤشرات مسمار جاما الممتد (مسمار إعادة الإعمار)

الكسور العالية تحت الرباط ، trochanteric مع كسور العمود الفخذي.

مزايا مسمار جاما

تم تطويره من خلال الجمع بين المسمار الورك المنزلق وتكنولوجيا الأظافر داخل النخاع ، يكون الظفر الرئيسي أقرب إلى داخل التجويف النخاعي من لوحة الورك الديناميكية ، وبالتالي فإن مسمار جاما يجري وزن المريض أقرب إلى الكالر الفخذي من لوحة الورك الديناميكية ، مما يزيد من القوة الميكانيكية للزرع. بالنسبة للكسور تحت الحركية التي تنطوي على تنفيذ قشري الإنسي ، يتجنب مسمار جاما الحاجة إلى إعادة بناء تشريح الكسر ، لذلك فهو مفيد للكسور بين الأترختر أو الكسور تحت الحركية.

تراجع تسمير الفخذ داخل الفخذ

مؤشرات على الأظافر الفخذية الورقية

يستخدم بشكل رئيسي للكسور الفخذي فوق الصدر ، بما في ذلك الكسور المتقدمة في supracondylar و intercondylar 't ' و 'y ' الكسور المشتركة التي تنطوي على السطح المفصلي.

يمكن أيضًا استخدامه لكسور الفخذ تحت برزخ عظم الفخذ.

عمود الفخذ ، الفخذي فوق الصدر ، والكسور بين الوصلات في غضون 20 سم من مفصل الركبة.

أولئك الذين فشلوا في تثبيت الألواح.

خصائص تسمير الفخذ إلى الوراء

يعد كسر الفخذي فوق Supracondylar كسرًا خطيرًا مع صعوبة في التثبيت الداخلي القوي أولاً ، وثانيًا. هناك نسبة عالية من المضاعفات مثل الكسر غير النقاب وتأخر الشفاء.

التراجع الداخلي المتشابك المتشابك هو طريقة شائعة الاستخدام لعلاج كسر عظم الفخذ البعيد في السنوات الأخيرة ، والتي لها استقرار ميكانيكي جيد ، يمكن أن تتحكم بشكل فعال في الإزاحة الخلفية والإزاحة الدورانية للنهاية البعيدة للكسر ، وتساعد في حركة المفاصل المبكرة.

يتم إصلاح كسر الجذعية الفخذي في Supracondylar مع تسمير Enlight Supracondylar IntrameLary ، والذي يحل المشكلة التي يصعب حلها عن طريق مسامير متشابكة داخل الفخذ. الأداة بسيطة للعمل ، ودقيقة في تحديد المواقع ، وموثوقة في التثبيت ، ويمكن للمريض القيام بتمارين وظيفية في الركبة بعد الجراحة.

الأظافر المتشابكة الظنبوبية

مؤشرات على تسمير الظنبوب

كسور مستقرة في منتصف 1/3 من الساق: الكسور المستعرضة ، الكسور المائلة القصيرة ، التهاب الكاذب.

الكسور غير المستقرة في غضون 60 ٪ من طول الظنبوب الأوسط: الكسور بالقرب من الميتافياليس ، والكسور الطويلة ، والكسور القطاعية ، والكسور المتقدمة ، والكسور مع عيوب العظام.

خصائص تسمير الظنبوب

يتم استخدام تسمير intramedullary المتشابك من الساق في الغالب لكسور منتصف الساق.

على الرغم من أنه يمكن استخدامه أيضًا لكسور الساق القريبة والبعيدة ، إلا أن معدل المضاعفات أعلى ، يحدث في كثير من الأحيان ، فإن نهاية الكسر لها 1 سم من الحركة في 1/2 من الحالات ، و 1/4 من التثبيت.

أبلغت الأدب عن نتائج أفضل لكسر الساق البعيدة عن كسر الساق القريب بعد التثبيت الروتيني للليوبولا.

التقنيات الجراحية

إعداد قبل الجراحة للمعدات الخاصة

سرير العظام (سرير الجر) أو السرير الجراحي الفلوري القياسي ؛ ضام؛ مكثف الصورة.

الاختيار الصحيح لطول الأظافر داخل الشحوم ل endoprosthes قبل الجراحة

التصوير الشعاعي

قياس طول الطرف المقابل

قطر الأظافر داخل النخاع

عرض البرزخ بالأشعة السينية

قياس طول الأظافر داخل الفترات

1. تحديد المسطرة الناقدة تحت آلة الذراع C.

كانت النهايات البعيدة والقريبة للعظام على خط الوسط من الشعاع. كان الحاكم موازيا للحجاب الحاجز.

2. قياس الطول وفقًا لعلامات سطح الجسم

عظم الفخذ: طرف من trochanter الأكبر → مساحة الركبة الجانبية أو القطب المتفوق من الرضفة ؛ الظنبوب: مساحة الركبة الإنسي الجانبية → الجانب الأمامي لمفصل الكاحل في عكس الظهر من القدم.

تقنية إدخال الأظافر داخل الحالات - نهج نقطة الدخول

المحور الطولي للتجويف النخاعي في خط مستقيم

ليس قريبًا جدًا من نقطة الدخول

الطول المناسب: تمدد - طويل ؛ غير مملوء - قصير

(تأكيد غير مباشر لنقطة الدخول ؛ لا تمدد اللب ، لا مطلوب حماية الأنسجة الرخوة)

نقطة دخول الأظافر الفخذي داخل الفخذ

تحضير نقطة الدخول لمسمار الفخذ المتوازي داخل الفخذ

ثني الورك والتقاطير

شق طولي قريب من trochanter الكبرى

ليس بعيدا جدا

وضع دبوس الدليل

وضع درع الأنسجة الرخوة

نقطة دخول الأظافر الفخذي داخل الفخذ

30 درجة انثناء الركبة

محور طويل من دبوس التوجيه في نفس اتجاه تجويف النخاع للجذع الفخذي البعيد

إدراج دبوس كيرشنر في عظم الفخذ البعيد عن طريق الرباط الرضفي من خلال الأكمام الواقية: متعامد - منتصف الحفرة بين المدخلات من عظم الفخذ ؛ الخط الجانبي - خط Blumensaat

نقطة انطلاق PCL دون إصابة

نقطة دخول الأظافر بين الظنبوب الظنبوني المتوازي

على خط الوسط من التجويف النخاعي

الهامش الأمامي لهضبة الظنبوب

أعلى مستوى ممكن دون إتلاف الهضبة

أقصى انثناء الركبة

عمود الرضفة الظنبون الظنبون من الرضفة على طول التجويف النخاعي

افتح التجويف النخاعي: توجيه دبوس عند 15 درجة إلى المستوى السهمي للمحور الطولي للجذع الظنبوبي

موضع مكثف الصورة

تقنيات التمارين

تقليل الطاقة الكهربائية

كسور جديدة

الحد اليدوي

الكسر القديم مع التهاب المفاصل الكاذب ، التصلب في التجويف النخاعي

لا توجد عاصمة تحت التضخم

الدورة الدموية هي أفضل سائل تبريد

تقنيات إعادة وضع

تسمير الفخذ داخل الفخذ

أسباب صعوبة في استعادة كسور الفخذ

غلاف الأنسجة الرخوة السميكة لا يسمح بالوصول المباشر إلى العظم

لا يمكن تصور نقطة دخول الإبرة مباشرة

إضافة مفصل الورك ← توتر اللفافة الحرقفي → تقصير الكسر

تقليل كسر الظنبوب

تلاعب

في الغالب تحت الجلد وسهل الجس

الكسر المستقر - كسر النوع A و B من منتصف أو ب

الكسور المائلة - المبالغة

تسمير intramebullary → أدوات الإزاحة

تدابير التخفيض المساعدة

ملقط الحد من النقاط

الظنبوب الاستخدام عن طريق الجلد أو الجرح

مستامب كبير (أقواس)

تخفيض تأخر تقصير الأطراف

مسامير شانز المؤقتة

① عظم الفخذ ، الظنبوب

② في أقرب وقت ممكن من خط الكسر

③ الكسر القريب الاستخدام القشري

④ استخدم تشاك عالمي مع مقبض T لسهولة المناورة

مسمار الملوهة

① methameyseal كسر (تصحيح خط القوة ، استقرار الاستعادة ، استعادة العملية)

② كسر مائل للظنبوب البعيدة أو عظم الفخذ (إجهاد القص → الضغط)

③ الأظافر داخل المركز الضعيف تدخل القناة النخاعية القديمة خلال الجراحة الثانوية

④ نقطة دخول سوء ، ومواءمة الكسر القريبة الضعيفة (وضع المسمار بشكل عمودي على الإزاحة المحتملة للمرح الإندوبي)

عاصفة واسعة إضافية

① الظنبوب

② يستكمل بالجر أو الضمانة

③ استخدم بحذر في إصابات الأنسجة الرخوة الشديدة

④ اجعله قصيرًا

⑤ حظر التوسع النخاعي في الحالة المتضخمة

تسلسل قفل الأظافر: البعيدة ثم القريبة

المزايا

سهولة الخروج ، ضغط كسر الكسر ؛ القضاء على الانفصال. عمليات الحد.

تقنيات التخفيض لجراحة التأخر وغير النقابي

المشكلات التي قد تواجهها جراحة تأخر

التشوه المحوري (تقصير ، الزاوية و / أو الإزاحة)

النمو في أنسجة التحبيب

جرب العظام المبكرة

تصلب كسر الكسر مع إغلاق التجويف النخاعي

هشاشة العظام

مشاكل أثناء العملية

انحراف المتوسع والظهر داخل الانتقام → تغلغل الأظافر داخل القشرة في القشرة

التشوه الزاوي →

خلع الأطراف المقطوعة → أظافر بولر ، تثبيت الصفيحة

طرق لمنع خطوط القوة غير الطبيعية

PROXIAL - نقطة الدخول الصحيحة

مسمار بعيد داخل النخاع في وسط التجويف النخاعي

مضاعفات تسمير intramedullary

★ العدوى

★ تلف الأعصاب

★ شفاء الكسور المشوهة

★ الكسور الطبية

الدوران الخارجي ، الالتواء ، الفالغوس ، الدوران الداخلي ، الزاوية

★ آلام المفاصل المجاورة

★ الانسداد الدهون

★ التحجر غير المتجانسة

★ الانسداد الرئوي

★ إعادة الابتعاد

★ تجلط الدم

★ تصلب المفصل

★ عدم النقابة من الكسر ، العظام nonunion

★ فشل التثبيت الداخلي

★ تقصير الأطراف

★ الآخر

المضاعفات-infection

1. على ما يرام ، اعتبرت الكسور المفتوحة موانع للتسمير داخل النقل.

2. يعتمد حالات الإصابة بعد العملية الجراحية في الكسور المفتوحة على حالة إصابة الأنسجة الرخوة وتلوثها

يعتمد حدوث العدوى بعد الكسر المفتوح على حالة إصابة الأنسجة الرخوة والتلوث وكذلك الطريقة التي تتم بها الأنسجة الرخوة.

3. أظافر intramelary thinner تزيد من فرصة العدوى. تثبيت الأظافر غير المتجانسة غير المتجانسة ضعيف نسبيًا ، ونهايات العظام لها

يعد تثبيت الأظافر داخل الحجم غير المتجانس ضعيفًا نسبيًا ، مع حركة مجهرية للنهاية المكسورة للعظام وكذلك التجويف المتبقي ، وهو أمر سهل للنمو البكتيري.

4. استخدام التثبيت النخاعي الموسع والمحدود الموسع لا يحسن فقط من استقرار الكسر ، ولكنه يتجنب أيضًا إنشاء مساحة ميتة.

متلازمة الانسداد الدهنية

1. حدوث كسور العظم الأنبوبية الطويلة هي 0.5 ٪ إلى 2 ٪.

2. إن توسيع النخاع وعدم التوسع في النخاع ليس له تأثير كبير على التهوية الرئوية.

3. عند توسيع النخاع ، يجب أن تكون التقنية عجنًا بلطف ، وتجنب الكثير من القوة والتشغيل الخشن.

4. لا يزال التشخيص الحالي لـ FES يتبنى المعايير التي اقترحها Gurd في عام 1974 ، وسيؤخر العلاج بعد التشخيص أفضل وقت للعلاج وقد يكون له عواقب وخيمة.

تأخر التئام الكسر وعظام النقابة

تؤثر العوامل المختلفة على التئام الكسر بعد تثبيت الأظافر داخل النقل ، ويمكن تحليل الأسباب على النحو التالي.

1. الأنسجة المدمجة في نهاية الكسر

2. فصل الكسر المستعرض

3. العمر الأكبر للمريض

4. كسر مفتوح ، إصابة خطيرة في الأنسجة الرخوة ، غسيل الكلى المحلي الخطيرة أو العدوى.

5.

6. مرض السكري مجتمعة أو غيرها من الأمراض الاستهلاكية.

الكسور الطبية

الكسور المستحثة طبيا هي بشكل أساسي كسور ثانوية ناتجة عن التلاعب غير السليم خلال تثبيت الأظافر داخل النقل.

يجب إيلاء الاهتمام أثناء العملية

1. قد يؤدي الاختيار غير الدقيق لنقطة دخول الأظافر إلى كسر قريب.

2. لا تدفع بقوة في توسيع النخاع.

3. يجب أن يكون مدخل توسيع اللب في نفس اتجاه اتجاه إدخال الأظافر.

4. لا تستخدم القوة عند إدخال الأظافر داخل النقل في النهاية البعيدة.

ألم في المفاصل المجاورة

1. وضع مسمار داخل النحل ينطوي على الأنسجة الرخوة وحتى كبسولة المفصل بالقرب من مفصل واحد على الأقل.

2. ترتبط هضبة الظنبوب بالحافة الأمامية للقضر المفصلي الإنسي بواسطة الرباط المستعرض للركبة ويشكل منطقة آمنة فوق درنات الظنبوب حتى هذه النقطة. إذا كانت نقطة تسمير قريبة جدًا من الجزء العلوي أو قطر الظفر داخل النحل يكون كبيرًا جدًا ، فقد يتسبب ذلك في تلف الهياكل داخل المفصل ، مما يؤدي إلى آلام في الركبة بعد الجراحة.

3. النتوء القريب من الأظافر داخل النحل والتحجر غير المتجانسة هي الأسباب الرئيسية لآلام الورك بعد جراحة الأظافر داخل الفخذي.

4. النتوء القريب للأظافر داخل النحل ، وتهيج الأظافر القريبة من قفل الأظافر وتداخل الكفة المدورة هي الأسباب الرئيسية لآلام الكتف بعد تسمير العضد العضلي.