5 مبادئ لتطبيق الأظافر داخل النخاع وتقنيات جراحية!

المبادئ الأساسية للتسمير داخل النخاع

1. تاريخ التسمير داخل النخاع

في عام 1910، تم استخدام مسامير الألومنيوم داخل النخاع ليلينتال لعلاج كسور عمود الفخذ.

في عام 1913، استخدم شون المسامير الفضية داخل النخاع لعلاج كسور الساعد. 

قدم كونتشر (1900-1972) مساهمات كبيرة في تثبيت الأظافر داخل النخاع. 

كانت فترة الستينيات والسبعينيات من القرن الماضي فترة تطور سريع في الأظافر داخل النخاع. 

لقد ظل بلدي يستخدمها بكميات كبيرة منذ التسعينيات.

2. التخفيض المفتوح والتخفيض المغلق

1. يمكن تصغير كسور الأطراف جراحياً تحت الرؤية المباشرة أو إغلاقها تحت مراقبة الأشعة السينية.

2. وقت شفاء كسر الرد المفتوح طويل نسبيًا، ويكون النزيف أثناء العملية أكثر، كما يؤدي الرد المفتوح إلى تدمير إمداد الدم إلى نهاية الكسر.

3. يوصى باستخدام التخفيض المغلق قدر الإمكان. يمكن استخدام مخفض الجر، أو يمكن إجراء شق صغير على مستوى الكسر لنزعه وتقليله، وبالتالي تقليل التداخل مع تدفق الدم إلى نهاية الكسر.

4. في حالة فشل الرد المغلق، وتقلب شظايا العظام أو ثقب الأنسجة المحيطة بها، وشظايا الكسر الكبيرة النازحة، يمكن استخدام الرد الجراحي المفتوح.

3. آلية التثبيت مسمار داخل النخاع

1. طريقة التثبيت الداخلي للأظافر داخل النخاع هي تثبيت جبيرة داخلية مركزية متناظرة.

2. تثبيت الكسر بواسطة مسمار داخل النخاع هو تثبيت توزيع الضغط، وليس تثبيت حماية الضغط، مما يفضي إلى تشكيل الكالس.

3. التثبيت المركزي يتفوق نظريًا على التثبيت الخارجي القشري، والذي يمكن أن يقلل من قوة الذراع، ويقلل من حدوث التزوي الأروح وفشل التثبيت الداخلي.

4. تثبيت الأظافر داخل النخاع يوفر الأساس للتصغير المغلق أو التصغير المفتوح المحدود.

4. مزايا المسامير داخل النخاع

1. مضاعفات أقل

2. توسيع نطاق المؤشرات الجراحية

3. التثبيت الراسخ

4. التدريب المبكر على الوظائف المشتركة

5. تحمل الوزن المبكر

6. يمكن استخدامه مع أدوات التثبيت الداخلية الأخرى

الأنواع والتقنيات الأساسية

1. قفل وغير قفل المسامير داخل النخاع

2. قفل ديناميكي وثابت للأظافر داخل النخاع

3. تقنيات توسيع النخاع والتثبيت غير النخاعي

4. تقنيات التثبيت المفتوحة والمغلقة

المتشابكة وغير المتشابكة

تتميز المسامير داخل النخاع العادية بثبات محوري ضعيف وقوة الالتواء منخفضة نسبيًا، ولكنها تتمتع بمرونة معينة ويمكن أن تتعافى بعد التشوه، مما يسبب فقط كمية صغيرة من الانزلاق داخل العظم.

تتميز المسامير المتشابكة داخل النخاع بتأثيرات أفضل مضادة للدوران ومضادة للضغط، واستقرار تثبيت جيد، وتتوافق مع مبدأ التثبيت البيولوجي. يتم استخدامها على نطاق واسع في عظام الأطراف الطويلة. خاصة بالنسبة للكسور متعددة الأجزاء والمفتتة، فهي تتمتع بثبات أفضل من المسامير العادية داخل النخاع.

ديناميكية التثبيت الساكن

تنتج المسامير داخل النخاع ذات القفل الثابت قدرًا قليلًا جدًا من إخفاء الضغط، ويُنصح بها حاليًا في الغالب من أجل العمل غير الروتيني للديناميكية.

بالنسبة للكسور التي لم تلتئم خلال 6 إلى 8 أشهر بعد الجراحة، يتم استخدام تطعيم العظام في الموقع أو استبدال المسامير داخل النخاع الموسعة بالديناميكية.

يمكن استخدام الديناميكية كوسيلة لتعزيز شفاء الكسور. لا ينصح به بشكل روتيني لأنه قد يؤدي إلى تقصير الأطراف وتشوه الدوران.

توسع النخاع والتوسع غير النخاعي

يمكن أن يقوم توسيع النخاع بإدخال أظافر داخل النخاع بقطر أكبر وقوة أكبر، مما يساعد على التدريب الوظيفي المبكر ويقلل من معدل كسر الأظافر.

يمكن أن يؤدي توسع النخاع إلى إنتاج كمية كبيرة من حطام العظام مع تأثير عظمي، مما يساعد على شفاء الكسور.

سيؤدي توسع النخاع إلى إتلاف إمدادات الدم للأوعية المغذية والغشاء البطاني، لكن الأوعية الدموية يمكن أن تتجدد على طول تجويف الأظافر داخل النخاع. يمكن أن يؤدي توسيع النخاع أيضًا إلى زيادة الدورة الدموية في عضلات الأنسجة الرخوة المحيطة، وبالتالي تعزيز شفاء الكسور.

يزيد توسيع النخاع نسبيًا من فرصة الإصابة بالعدوى والانسداد، ويجب استخدامه بحذر في حالات الكسور المفتوحة والإصابات المتعددة والإصابات المعقدة.

مزايا توسيع النخاع

① بعد توسيع النخاع، تزداد منطقة الاتصال بين الظفر داخل النخاع والعظم، مما يحسن استقرار التثبيت. 

② بعد توسيع النخاع، يمكن استخدام مسمار داخل النخاع بقطر أكبر، مما يزيد من قوة الظفر داخل النخاع ويقلل من معدل كسر الأظافر. 

③ يمكن أن يؤدي حطام العظام بعد توسع النخاع إلى تكوين عظام جديدة، مما يساعد على شفاء الكسور.

بالمقارنة مع المسامير داخل النخاع المتمددة، فإن المسامير داخل النخاع غير الموسعة تتمتع بالمزايا التالية

① وقت تشغيل أقصر ونزيف أقل. 

② تدخل أقل في تدفق الدم داخل العظم في حالات إصابات الأنسجة الرخوة الشديدة.

تطبيق مسمار داخل النخاع

الظفر العضدي المتشابك داخل النخاع

مؤشرات للأظافر العضدية

مؤشرات المسامير داخل النخاع العضدية المتشابكة في علاج كسور العمود العضدي هي: الكسور المصحوبة بتلف الأوعية الدموية والأعصاب، والإصابات المتعددة، والكسور غير المستقرة، والكسور المرضية، والكسور العضدية القريبة.

النطاق الذي يمكن تثبيته هو من 2 سم أسفل رأس العضد إلى 3 سم فوق الحفرة الزنجية. يمكنك اختيار تثبيته من الكتف بمسمار داخل النخاع تقدمي أو من الكوع بمسمار رجعي.

خصائص الأظافر العضدية

طرق التثبيت الجراحي لكسور العمود العضدي هي في الأساس تثبيت الصفائح وتثبيت الأظافر داخل النخاع.

يتميز تثبيت اللوحة بخصائص قوية مضادة للدوران ومضادة للانحناء ويتم تثبيته بإحكام، ولكن الصدمة الجراحية كبيرة، واحتمال العدوى مرتفع، ويتلف العصب الكعبري بسهولة.

تتغلب المسامير المتشابكة والمغلقة ذاتيًا على عيوب المسامير النخاعية العادية مثل عدم الاستقرار المحوري، وضعف التحكم في الدوران، والحاجة إلى تثبيت إضافي، بحيث يتم تثبيت الكسر بقوة، ويكون فقدان الدم صغيرًا، وتجريد الأنسجة الرخوة أقل، وتوسع النخاع يعادل زرع العظام المحلية، ويتم توزيع الحمل بالتساوي، ويظهر الكالس مبكرًا، ويمكن بدء التمرين الوظيفي بعد الجراحة.

الظفر الفخذي المتشابك داخل النخاع

مؤشرات للأظافر المتشابكة الفخذية

جميع أنواع الكسور التي تقع أسفل الفقرة المدورية بمقدار 2 سم وأكثر من 9 سم من مفصل الركبة.

كسور قديمة في الجزء الأوسط من عمود الفخذ.

المرضى الذين يعانون من فشل التثبيت الداخلي باللوحة.

مميزات الظفر المتشابك الفخذي

المزايا الميكانيكية

إن ذراع القوة للأظافر المتشابكة داخل النخاع الفخذي لتثبيت الكسور أطول من تلك الموجودة في الصفائح الفولاذية، ويتم توزيع القوة بالتساوي على المحور المركزي للعظم بأكمله، وهو ليس من السهل الانحناء والتشوه.

مسامير القفل في طرفي الظفر داخل النخاع تجعل العظم يتشكل بالكامل من الأعلى إلى الأسفل، ويمكن لمسامير القفل في الطرف البعيد أن تقلل من ذراع عزم الدوران للظفر داخل النخاع في العظم، وتمنع التقصير والدوران، وتحقق أقصى قدر من الثبات والثبات لتثبيت الكسر.

غاما المتشابكة مسمار داخل النقي

مؤشرات جاما للأظافر

تنطبق على أنواع مختلفة من الكسور المحيطة بالمدور، وخاصة الكسور تحت المدور.

مؤشرات مسمار جاما الممتد (مسمار إعادة البناء).

كسور تحت المدور العالية، والكسور المدورية مع كسور عمود الفخذ.

مزايا مسمار جاما

تم تطويره من خلال الجمع بين مسمار الورك المنزلق وتقنية المسمار داخل النخاع، حيث يكون المسمار الرئيسي أقرب إلى داخل التجويف النخاعي من لوحة الورك الديناميكية، وبالتالي فإن مسمار جاما ينقل وزن المريض بالقرب من الكلس الفخذي من لوحة الورك الديناميكية، مما يزيد من القوة الميكانيكية للزرع. بالنسبة للكسور تحت المدور التي تنطوي على التفتت القشري الإنسي، يتجنب مسمار جاما الحاجة إلى إعادة بناء تشريح الكسر، لذلك فهو مفيد للكسور بين المدورين أو الكسور تحت المدورين.

تسمير الفخذ داخل النخاع إلى الوراء

مؤشرات على أظافر الفخذ إلى الوراء

يُستخدم بشكل أساسي في علاج كسور الفخذ فوق اللقمتين، بما في ذلك الكسور المفتتة فوق اللقمتين والكسور المفتتة بين اللقمتين 'T' و'Y' التي تشمل السطح المفصلي.

ويمكن استخدامه أيضًا لكسور الفخذ الموجودة أسفل برزخ عظم الفخذ.

كسور عظم الفخذ، وكسور فوق اللقمتين، وكسور بين اللقمتين ضمن مسافة 20 سم من مفصل الركبة.

أولئك الذين فشلوا في تثبيت اللوحة.

خصائص تسمير الفخذ إلى الوراء

يعتبر كسر عظم الفخذ فوق اللقمية كسرًا خطيرًا مع صعوبة أولًا في الرد وثانيًا في التثبيت الداخلي القوي. هناك نسبة عالية من المضاعفات مثل عدم التحام الكسر وتأخر الشفاء.

يعد التسمير داخل النخاع المتشابك الرجعي طريقة شائعة الاستخدام لعلاج كسور عظم الفخذ البعيد في السنوات الأخيرة، والتي تتمتع بثبات ميكانيكي جيد، ويمكنها التحكم بشكل فعال في الإزاحة الخلفية والإزاحة الدورانية للنهاية البعيدة للكسر، وتساعد في حركة المفصل المبكرة.

يتم إصلاح كسر جذع الفخذ المشترك فوق اللقمية بواسطة تسمير مطول داخل النخاع فوق اللقمة، مما يحل المشكلة التي يصعب حلها عن طريق تسمير عظم الفخذ المتشابك داخل النخاع. الأداة سهلة التشغيل، ودقيقة في تحديد المواقع، وموثوقة في التثبيت، ويمكن للمريض إجراء تمارين وظيفية مبكرة للركبة بعد الجراحة.

الأظافر الظنبوبية المتشابكة داخل النخاع

مؤشرات للتسمير الظنبوبي

الكسور المستقرة في ثلث وسط الساق: كسور عرضية، كسور مائلة قصيرة، مفصل كاذب.

كسور غير مستقرة ضمن 60% من طول عظم الساق الأوسط: كسور بالقرب من الكردوس، كسور حلزونية طويلة، كسور قطعية، كسور مفتتة، كسور مع عيوب عظمية.

خصائص تسمير الظنبوب

يتم استخدام التسمير المتشابك داخل النخاع في الغالب لكسور الساق الوسطى.

على الرغم من أنه يمكن استخدامه أيضًا في كسور الساق القريبة والبعيدة، إلا أن معدل المضاعفات أعلى، ويحدث سوء الالتحام في كثير من الأحيان، ويكون طرف الكسر لديه حركة ≧1 سم في نصف الحالات، ويفشل ربع التثبيت.

ذكرت الأدبيات نتائج أفضل لكسر الساق البعيدة من كسر الساق القريبة بعد التثبيت الروتيني للشظية.

التقنيات الجراحية

التحضير قبل الجراحة للمعدات الخاصة

سرير العظام (سرير الجر) أو السرير الجراحي الفلوري القياسي؛ ضام؛ مكثف الصورة

الاختيار الصحيح لطول الظفر داخل النخاع من أجل الأطراف الصناعية قبل الجراحة

صورة شعاعية

قياس طول الطرف المقابل

قطر الظفر داخل النخاع

عرض برزخ الأشعة السينية

قياس طول الظفر داخل النخاع

1. تحديد المسطرة الشفافة تحت آلة الذراع C

كانت الأطراف البعيدة والدانية للعظم على خط الوسط للشعاع. كان المسطرة موازيًا للجلل.

2. قياس الطول حسب علامات سطح الجسم

عظم الفخذ: طرف المدور الأكبر ← المساحة الجانبية للركبة أو القطب العلوي للرضفة؛ الساق: مساحة الركبة الجانبية الإنسية ← الجانب الأمامي لمفصل الكاحل في عطف ظهري للقدم.

تقنية إدخال الأظافر داخل النخاع - نهج نقطة الدخول

المحور الطولي للتجويف النخاعي في خط مستقيم

ليس قريبًا جدًا من نقطة الدخول

الطول المناسب: متوسع - طويل؛ غير موسع - قصير

(تأكيد غير مباشر لنقطة الدخول؛ لا حاجة إلى تمدد اللب، ولا حاجة إلى حماية الأنسجة الرخوة)

نقطة دخول الظفر داخل النخاع الفخذي الموازية

إعداد نقطة الدخول لمسمار داخل الفخذ الموازي

ثني الورك والتقريب

الشق الطولي القريب من المدور الأكبر

ليس بعيدا جدا إلى الوراء

وضع دبوس الدليل

وضع درع الأنسجة الرخوة

نقطة دخول الظفر داخل النخاع الفخذي إلى الوراء

ثني الركبة بمقدار 30 درجة

المحور الطويل لدبوس التوجيه في نفس اتجاه التجويف النخاعي لجذع الفخذ البعيد

إدخال دبوس كيرشنر في عظم الفخذ البعيد عبر الرباط الرضفي من خلال الكم الواقي: متعامد - منتصف الحفرة بين اللقمتين لعظم الفخذ؛ الجانبي - خط بلومنسات

نقطة انطلاق PCL دون إصابة

نقطة دخول الظفر الظنبوبي المتوازية داخل النخاع

على الخط المركزي للتجويف النخاعي

الحافة الأمامية للهضبة الظنبوبية

على أعلى مستوى ممكن دون الإضرار بالهضبة

الحد الأقصى من انثناء الركبة

شق الحدبة الظنبوبية - القطب السفلي للرضفة على طول التجويف النخاعي

افتح التجويف النخاعي: قم بتوجيه دبوس عند 15 درجة إلى المستوى السهمي للمحور الطولي للساق الظنبوبية

موضع مكثف الصورة

تقنيات النخاع

تخفيض بالطاقة الكهربائية

كسور جديدة

التخفيض اليدوي

كسر قديم مع المفصل الكاذب والتصلب في التجويف النخاعي

لا عاصبة تحت التضخم

الدورة الدموية هي أفضل مبرد

تقنيات إعادة التموضع

تسمير داخل النخاع الفخذي الموازي

أسباب صعوبة ترميم كسور الفخذ

لا يسمح غلاف الأنسجة الرخوة السميكة بالوصول المباشر إلى العظام

لا يمكن تصور نقطة دخول الإبرة مباشرة

تقريب مفصل الورك ← شد اللفافة الحرقفية ← تقصير الكسر

الحد من كسر الظنبوب

تلاعب

في الغالب تحت الجلد وسهل الجس

الكسر المستقر - الكسر المتوسط ​​أو البعيد من النوع A وB

الكسور المائلة - مبالغة

تسمير داخل النخاع ← أدوات الإزاحة

تدابير التخفيض الإضافية

ملقط تخفيض النقطة

الساق. استخدام عن طريق الجلد أو الجرح

الكامشات الكبيرة (الأقواس)

تأخر التخفيض تقصير الأطراف

مسامير شانز المؤقتة

① عظم الفخذ، الساق

② أقرب ما يمكن إلى خط الكسر

③ الكسر الداني استخدام القشرية واحدة

④استخدم ظرفًا عالميًا بمقبض على شكل حرف T لسهولة المناورة

مسمار بولر

①كسر الميتافيزيل (تصحيح خط القوة، تثبيت الترميم، استعادة العملية)

② الكسر المائل للظنبوب البعيد أو عظم الفخذ (إجهاد القص → الضغط)

③ تدخل المسامير داخل النخاع ذات الموضع السيئ إلى القناة النخاعية القديمة أثناء الجراحة الثانوية

④ ضعف نقطة الدخول، ضعف محاذاة الكسر القريبة (وضع المسمار عموديًا على الإزاحة المحتملة للزرعة الداخلية)

عاصبة واسعة للغاية

① الساق

② تستكمل بالجر أو ضام

③ استخدم بحذر في إصابات الأنسجة الرخوة الشديدة

④ اجعلها قصيرة

⑤ منع توسع النخاع في حالة التضخم

تسلسل قفل الأظافر: البعيد ثم القريب

المزايا

سهولة الضربة القاضية، وضغط فواصل الكسر؛ القضاء على الانفصال؛ عمليات التخفيض.

تقنيات الحد من الجراحة المتأخرة وغير النقابية

المشاكل التي يمكن مواجهتها مع تأخر الجراحة

التشوه المحوري (التقصير، التزوي، أو الإزاحة)

نمو الأنسجة الحبيبية

قشور العظام المبكرة

ينكسر تصلب الكسر مع إغلاق التجويف النخاعي

هشاشة العظام

المشاكل المحتملة أثناء العملية

انحراف الموسع والظفر داخل النخاع → اختراق الظفر داخل النخاع للقشرة

التشوه الزاوي → ضام

خلع الأطراف المقطوعة ← مسمار الملتقى، تثبيت اللوحة

طرق لمنع خطوط القوة غير الطبيعية

الداني - نقطة الدخول الصحيحة

القاصي - مسمار داخل النخاع في وسط التجويف النخاعي

مضاعفات التسمير داخل النخاع

★العدوى

★تلف الأعصاب

★تشوه شفاء الكسور

★الكسور الطبية

الدوران الخارجي، الالتواء، الأروح، الدوران الداخلي، التزوي

★آلام المفاصل المجاورة

★الانسداد الدهني

★التعظم غير المتجانس

★الانسداد الرئوي

★إعادة الكسر

★التخثر

★تيبس المفاصل

★عدم اتحاد الكسر، عدم اتحاد العظام

★فشل التثبيت الداخلي

★تقصير الأطراف

★أخرى

المضاعفات--العدوى

1. في وقت مبكر، كانت الكسور المفتوحة تعتبر موانع للتسمير داخل النخاع.

2. يعتمد حدوث العدوى بعد العملية الجراحية في الكسور المفتوحة على حالة إصابة الأنسجة الرخوة والتلوث

يعتمد حدوث العدوى بعد الكسر المفتوح على حالة إصابة الأنسجة الرخوة والتلوث بالإضافة إلى الطريقة التي تتم بها إدارة الأنسجة الرخوة.

3. الأظافر الرقيقة داخل النخاع تزيد من فرصة الإصابة بالعدوى. تثبيت المسامير داخل النخاع غير الموسع ضعيف نسبيًا، كما أن الأطراف العظمية بها

يعد تثبيت الأظافر داخل النخاع غير الموسع ضعيفًا نسبيًا، مع حركة مجهرية للنهاية المكسورة للعظم بالإضافة إلى التجويف المتبقي، وهو أمر سهل لنمو البكتيريا.

4. إن استخدام تثبيت النخاع الموسع والمحدود لا يحسن استقرار الكسر فحسب، بل يتجنب أيضًا إنشاء مساحة ميتة.

متلازمة الانسداد الدهني

1. نسبة حدوث FES لكسور العظام الأنبوبية الطويلة هي 0.5% إلى 2%.

2. توسع النخاع وعدم توسع النخاع ليس له تأثير كبير على التهوية الرئوية.

3. عند توسيع النخاع، يجب أن يتم العجن بلطف، مع تجنب القوة المفرطة والتشغيل الخشن.

4. لا يزال التشخيص الحالي لـ FES يعتمد المعايير التي اقترحها غورد في عام 1974، والعلاج بعد التشخيص سوف يؤخر أفضل وقت للعلاج وقد يكون له عواقب وخيمة.

تأخر التئام الكسور وعدم التئام العظام

هناك عوامل مختلفة تؤثر على شفاء الكسر بعد تثبيت الأظافر داخل النخاع، ويمكن تحليل الأسباب على النحو التالي.

1. الأنسجة الرخوة المضمنة في نهاية الكسر

2. فصل نهايات الكسر المستعرض

3. كبر سن المريض

4. كسر مفتوح، إصابة خطيرة في الأنسجة الرخوة، غسيل الكلى الموضعي الخطير أو العدوى.

5. ضعف تثبيت الأظافر داخل النخاع

6. داء السكري المشترك أو الأمراض الاستهلاكية الأخرى.

الكسور الطبية

الكسور المستحثة طبيًا هي في الأساس كسور ثانوية ناجمة عن التلاعب غير السليم أثناء تثبيت الأظافر داخل النخاع.

ينبغي إيلاء الاهتمام أثناء العملية

1. قد يؤدي الاختيار غير الدقيق لنقطة دخول الظفر إلى كسر قريب.

2. لا تدفع بقوة إلى توسيع النخاع.

3. يجب أن يكون مدخل تمدد اللب في نفس اتجاه إدخال الظفر.

4. لا تستخدم القوة عند إدخال المسامير داخل النخاع في الطرف البعيد.

ألم في المفاصل المجاورة

1. يتضمن وضع الظفر داخل النخاع الأنسجة الرخوة وحتى كبسولة المفصل بالقرب من مفصل واحد على الأقل.

2. ترتبط الهضبة الظنبوبية بالحافة الأمامية للغضروف المفصلي الإنسي بواسطة رباط الركبة المستعرض وتشكل منطقة آمنة فوق الحدبة الظنبوبية حتى هذه النقطة. إذا كانت نقطة التسمير قريبة جدًا من الأعلى أو كان قطر الظفر داخل النخاع كبيرًا جدًا، فقد يتسبب ذلك في تلف الهياكل داخل المفصل، مما يؤدي إلى ألم في الركبة بعد العملية الجراحية.

3. البروز القريب للظفر داخل النخاع والتعظم المتغاير هما السببان الرئيسيان لألم الورك بعد جراحة الظفر داخل النخاع الفخذي.

4. البروز القريب للأظافر داخل النخاع، وتهيج مسمار القفل القريب وتداخل الكفة المدورة هي الأسباب الرئيسية لألم الكتف بعد تسمير العضد داخل النخاع.