5 принципа за интрамедуларно поставяне на пирон и хирургични техники!

Основни принципи на интрамедуларното заковаване

1. Анамнеза за интрамедуларен гвоздей

През 1910 г. алуминиевите интрамедуларни пирони Lilienthal са използвани за лечение на фрактури на бедрената кост.

През 1913 г. Schone използва сребърни интрамедуларни пирони за лечение на фрактури на предмишницата. 

Kuntscher (1900-1972) има голям принос за интрамедуларната фиксация на ноктите. 

60-те и 70-те години на миналия век бяха период на бързо развитие на интрамедуларните пирони. 

моята страна ги използва в големи количества от 90-те години на миналия век.

2. Отворена редукция и затворена редукция

1. Фрактурите на крайниците могат да бъдат хирургично редуцирани при директно виждане или затворени при рентгеново наблюдение.

2. Времето за заздравяване на фрактурата с отворена редукция е сравнително дълго, интраоперативното кървене е повече, а отворената редукция допълнително разрушава кръвоснабдяването в края на фрактурата.

3. Препоръчително е да използвате затворено намаление, доколкото е възможно. Може да се използва редуктор на сцеплението или може да се направи малък разрез върху равнината на фрактурата, за да се извади и намали, като по този начин се минимизира смущението в кръвоснабдяването на края на фрактурата.

4. При недостатъчност на затворена репозиция, обръщане на костен фрагмент или пробиване на околните тъкани и големи разместени фрагменти на фрактурата може да се използва хирургична отворена редукция.

3. Механизъм за фиксиране на интрамедуларен пирон

1. Методът на вътрешна фиксация на интрамедуларния пирон е симетрична централна вътрешна фиксация на шина.

2. Фиксирането на фрактурата чрез интрамедуларен пирон е фиксация с разпределение на напрежението, а не фиксация с екраниране на напрежението, което е благоприятно за оформянето на калуса.

3. Централната фиксация е теоретично по-добра от кортикалната външна фиксация, която може да намали рамото на силата, да намали честотата на валгусна ъглена ъглова и неуспешна вътрешна фиксация.

4. Интрамедуларната фиксация на пирона осигурява основата за затворена редукция или ограничена отворена редукция.

4. Предимства на интрамедуларните пирони

1. По-малко усложнения

2. Разширен обхват на хирургичните показания

3. Твърда фиксация

4. Ранно обучение на ставната функция

5. Ранно носене на тежести

6. Може да се използва в комбинация с друга вътрешна фиксация

Основни видове и техники

1. Заключващи и незаключващи интрамедуларни пирони

2. Динамични и статични заключващи интрамедуларни пирони

3. Техники за медуларна експанзия и немедуларна фиксация

4. Отворени и затворени техники за фиксиране

Блокиращи и неблокиращи се

Обикновените интрамедуларни гвоздеи имат слаба аксиална стабилност и относително ниска якост на усукване, но имат известна еластичност и могат да се възстановят след деформация, причинявайки само малко вътрекостно плъзгане.

Свързващите се интрамедуларни гвоздеи имат по-добри анти-ротационни и анти-компресионни ефекти, добра стабилност на фиксиране и отговарят на принципа на биологичното фиксиране. Те се използват широко в дългите кости на крайниците. Особено при многосегментни и натрошени фрактури, те имат по-добра стабилност от обикновените интрамедуларни пирони.

Динамизиране на статичната фиксация

Статичните заключващи интрамедуларни гвоздеи произвеждат много малко маскиране на стреса и в момента се препоръчват най-вече за нерутинно действие на динамизиране.

За фрактури, които не са зараснали след 6 до 8 месеца след операцията, обикновено се използва in situ костно присаждане или замяна на разширени интрамедуларни гвоздеи с динамизация.

Динамизирането може да се използва като средство за насърчаване на заздравяването на фрактури. Не се препоръчва рутинно, защото може да доведе до скъсяване на крайниците и ротационна деформация.

Разрастване на костния мозък и не-мозъчно разширение

Разширяването на костния мозък може да вмъкне интрамедуларни пирони с по-голям диаметър и по-голяма здравина, което е благоприятно за ранно функционално обучение и намалява процента на счупени нокти.

Разширяването на костния мозък може да произведе голямо количество костни остатъци с остеоиндуктивен ефект, което благоприятства зарастването на фрактурата.

Разширяването на костния мозък ще увреди кръвоснабдяването на хранителните съдове и ендостеалната мембрана, но кръвоносните съдове могат да се регенерират по протежение на кухината на интрамедуларните гвоздеи. Разширяването на костния мозък може също така да увеличи кръвообращението в околните мускули на меките тъкани, като по този начин насърчава заздравяването на фрактурата.

Разширяването на костния мозък относително увеличава шанса за инфекция и емболия и трябва да се използва с повишено внимание при открити фрактури, множество наранявания и сложни наранявания.

Предимства на медуларната експанзия

① След медуларното разширение контактната площ между интрамедуларния гвоздей и костта се увеличава, което подобрява стабилността на фиксацията. 

② След медуларно разширение може да се използва интрамедуларен пирон с по-голям диаметър, което увеличава здравината на интрамедуларния пирон и намалява процента на счупени пирони. 

③ Костни остатъци след медуларна експанзия могат да предизвикат образуване на нова кост, което е благоприятно за зарастване на фрактури.

В сравнение с медуларните експандиращи интрамедуларни пирони, неразширените интрамедуларни пирони имат следните предимства

① По-кратко време за операция и по-малко кървене. 

② По-малко смущения в ендостеалния кръвен поток в случаи на тежки наранявания на меките тъкани.

Приложение на интрамедуларен пирон

Раменна преплитаща интрамедуларен пирон

Показания за раменни нокти

Индикациите за раменни блокиращи интрамедуларни гвоздеи при лечението на фрактури на диафиза на раменната кост са: фрактури със съдови и нервни увреждания, множествени наранявания, нестабилни фрактури, патологични фрактури и фрактури на проксимална раменна кост.

Диапазонът, който може да бъде фиксиран е от 2 см под главата на раменната кост до 3 см над ямката на олекранона. Можете да изберете да го фиксирате от рамото с антеграден интрамедуларен пирон или от лакътя с ретрограден пирон.

Характеристики на раменните нокти

Хирургичните методи за фиксиране на фрактури на диафиза на раменната кост са основно фиксиране на плоча и интрамедуларна фиксация с пирон.

Фиксирането на плочата има силни анти-ротационни и анти-огъващи свойства и е здраво фиксирано, но хирургичната травма е голяма, вероятността от инфекция е висока и радиалният нерв лесно се уврежда.

Съвременните раменни блокиращи и самозаключващи се пирони преодоляват недостатъците на обикновените интрамедуларни пирони като аксиална нестабилност, лош контрол на ротацията и необходимостта от допълнителна фиксация, така че фрактурата да е здраво фиксирана, загубата на кръв е малка, оголването на меките тъкани е по-малко, а медуларната експанзия е еквивалентна на локална костна трансплантация, натоварването е равномерно разпределено, калусът се появява рано и функционалните упражнения могат да започнат след операцията.

Бедрено блокиращ интрамедуларен пирон

Показания за бедрени пирони

Всички видове фрактури на 2 см под трохантерния прешлен и на повече от 9 см от колянната става.

Стари фрактури на средната част на бедрената кост.

Пациенти с неуспешна вътрешна фиксация на пластината.

Характеристики на феморалния блокиращ гвоздей

Механични предимства

Силовото рамо на феморалния блокиращ интрамедуларен гвоздей за фиксиране на фрактури е по-дълго от това на стоманените плочи и силата е равномерно разпределена по централната ос на цялата кост, която не е лесна за огъване и деформиране.

Заключващите гвоздеи в двата края на интрамедуларния гвоздей правят костта да образува едно цяло отгоре надолу, а заключващите гвоздеи в дисталния край могат да намалят рамото на въртящия момент на интрамедуларния гвоздей в костта, да предотвратят скъсяване и ротация и да постигнат максимална стабилност и твърдост за фиксиране на фрактурата.

Гама блокиращ интрамедуларен пирон

Индикации за гама нокти

Приложимо при различни видове перитрохантерни фрактури, особено субтрохантерни фрактури.

Индикации за удължен гвоздей Gamma (нокът за реконструкция).

високи субтрохантерни фрактури, трохантерни, комбинирани с фрактури на диафиза на бедрената кост.

Предимства на Gamma nail

Разработен чрез комбиниране на плъзгащ се тазобедрен винт с технология за интрамедуларен гвоздей, главният гвоздей е по-близо до вътрешността на медуларната кухина, отколкото динамичната тазобедрена плоча, така че гвоздеят Gamma отвежда тежестта на пациента по-близо до феморалния калкар, отколкото динамичната тазобедрена плоча, увеличавайки механичната здравина на импланта. За субтрохантерни фрактури, включващи медиална кортикална коминуция, гвоздеят Gamma избягва необходимостта от реконструкция на анатомията на фрактурата, така че е от полза за интертрохантерни фрактури или субтрохантерни фрактури.

Ретроградно интрамедуларно феморално заковаване

Индикации за ретроградни бедрени нокти

Използва се главно за супракондиларни фрактури на бедрената кост, включително супракондиларни натрошени фрактури и интеркондиларни 'T' и 'Y' натрошени фрактури, включващи ставната повърхност.

Може да се използва и при фрактури на бедрената кост под провлака на бедрената кост.

Фрактури на диафиза на бедрената кост, супракондиларна бедрена кост и интеркондиларна фрактура в рамките на 20 CM от колянната става.

Тези, които не са успели да фиксират плочата.

Характеристики на ретроградно феморално заковаване

Супракондиларната фрактура на бедрената кост е сериозна фрактура с трудност, първо, намаляване и второ, силна вътрешна фиксация. Има висока честота на усложнения като несрастване на фрактурата и забавено зарастване.

Ретроградно блокиращо интрамедуларно заковаване е често използван метод за лечение на дистална фрактура на бедрената кост през последните години, който има добра механична стабилност, може ефективно да контролира задното изместване и ротационното изместване на дисталния край на фрактурата и помага при ранното движение на ставата.

Супракондиларна комбинирана фрактура на стеблото на бедрената кост се фиксира с удължен супракондиларен интрамедуларен гвоздей, което решава проблема, който трудно може да бъде решен чрез блокиране на интрамедуларен гвоздей на бедрената кост. Инструментът е лесен за работа, точен при позициониране, надежден при фиксиране и пациентът може да изпълнява ранни функционални упражнения за коляното след операцията.

Тибиални блокиращи интрамедуларни пирони

Показания за заковаване на пищяла

Стабилни фрактури в средната 1/3 на тибията: напречни фрактури, къси коси фрактури, псевдоартроза.

Нестабилни фрактури в рамките на 60% от дължината на средната тибия: фрактури в близост до метафизата, дълги спирални фрактури, сегментни фрактури, раздробени фрактури, фрактури с костни дефекти.

Характеристики на тибиалното заковаване

Блокиращо интрамедуларно заковаване на пищяла се използва най-вече за фрактури на средната част на пищяла.

Въпреки че може да се използва и за проксимални и дистални фрактури на пищяла, процентът на усложненията е по-висок, неправилното срастване се появява по-често, краят на фрактурата има ≧1 cm движение в 1/2 от случаите и 1/4 от фиксацията е неуспешна.

В литературата се съобщава за по-добър резултат при фрактура на дисталната тибия, отколкото при фрактура на проксималната тибия след рутинна фиксация на фибулата.

Хирургични техники

Предоперативна подготовка на специално оборудване

Ортопедично легло (тракционно легло) или стандартно хирургично флуороскопско легло; ретрактор; усилвател на изображението.

Правилен избор на дължина на интрамедуларния пирон за предоперативни ендопротези

Рентгенография

измерване на дължината на контралатералния крайник

Диаметър на интрамедуларния гвоздей

рентгенова ширина на провлака

Интрамедуларно измерване на дължината на пирона

1.Определяне на полупрозрачна линийка под машина с C-рамо

Дисталните и проксималните краища на костта бяха на централната линия на лъча; линийката беше успоредна на диафизата.

2. Измерване на дължина според маркировките на повърхността на тялото

Бедрена кост: върха на големия трохантер → странично пространство на коляното или горен полюс на патела; тибия: медиално-латерално пространство на коляното → преден аспект на глезенната става при дорзална флексия на стъпалото.

Техника за поставяне на интрамедуларен пирон - подход на входната точка

Надлъжната ос на медуларната кухина в права линия

Не много близо до входната точка

Подходяща дължина: разширена - дълга; неразширен - къс

(Непряко потвърждение на входната точка; не се изисква дилатация на пулпата, не се изисква защита на меките тъкани)

Паралелна феморална интрамедуларна входна точка

Подготовка на входната точка за паралелен феморален интрамедуларен гвоздей

Флексия и аддукция на тазобедрената става

Надлъжен разрез проксимално на големия трохантер

Не много назад

Поставяне на водещия щифт

Поставяне на мекотъканния щит

Ретроградна феморална интрамедуларна входна точка

30° флексия в коляното

Дългата ос на водещия щифт в същата посока като медуларната кухина на дисталното бедрено стебло

Въвеждане на щифта на Киршнер в дисталната бедрена кост през пателарния лигамент през защитната втулка: ортогонално - средата на интеркондиларната ямка на бедрената кост; странична - линия на Blumensaat

Начална точка на PCL без нараняване

Паралелна точка на интрамедуларен пирон на пищяла

В централната линия на медуларната кухина

Преден ръб на тибиалното плато

Колкото е възможно по-високо, без да наранявате платото

Максимално сгъване на коляното

Разрез на тибиална тубероза - долен полюс на патела по медуларната кухина

Отворете медуларната кухина: водещ щифт под 15° спрямо сагиталната равнина на надлъжната ос на стеблото на пищяла

Позиция на усилвателя на изображението

Техники за костене

Редуктор с електрическо задвижване

пресни счупвания

Ръчно намаляване

стара фрактура с псевдоартроза, склероза в медуларната кухина

Без турникет при надуване

кръвообращението е най-добрата охлаждаща течност

Техники за репозициониране

Паралелно феморално интрамедуларно заковаване

Причини за трудност при възстановяване на фрактури на бедрената кост

Дебелото мекотъканно обвиване не позволява директен достъп до костта

Входната точка на иглата не може да се визуализира директно

Адукция на тазобедрената става → напрежение на илиачната фасция → скъсяване на фрактурата

Намаляване на фрактурата на пищяла

Манипулация

Предимно подкожно и лесно за палпиране

Стабилизирана фрактура - средна или дистална фрактура тип А и Б

Наклонени фрактури - свръхубиване

Интрамедуларно заковаване→инструменти за изместване

Спомагателни мерки за намаляване

Щипки за намаляване на точката

тибия; перкутанна или рана употреба

Големи ретрактори (скоби)

забавено намаляване; скъсяване на крайниците

Временни винтове Шанц

① Бедрена кост, пищял

② Колкото е възможно по-близо до линията на счупване

③ Проксимална фрактура единична кортикална употреба

④Използвайте универсален патронник с Т-образна дръжка за лесно маневриране

Poller пирон

①Метафизарна фрактура (коригиране на силовата линия, стабилизиране на възстановяването, възстановяване на операцията)

② наклонена фрактура на дистална тибия или бедрена кост (напрежение на срязване → налягане)

③ Лошо позиционирани интрамедуларни гвоздеи навлизат в стария медуларен канал по време на вторична операция

④ Лоша точка на влизане, лошо подравняване на проксималната фрактура (винт, поставен перпендикулярно на възможното изместване на ендопланта)

Изключително широк турникет

① пищял

② допълнен от тяга или прибиращо устройство

③ Използвайте с повишено внимание при тежки наранявания на меките тъкани

④ Бъдете кратки

⑤ Забранете медуларното разширяване в напомпано състояние

Последователност на заключване на ноктите: дистално, след това проксимално

Предимства

лекота на отдръпване, компресиране на фрактури; премахване на раздялата; редукционни операции.

Редукционни техники за отложена и незараснала хирургия

Проблеми, които могат да възникнат при забавена операция

Аксиална деформация (скъсяване, ъгъл и/или изместване)

Разрастване на гранулационна тъкан

Ранни костни струпеи

Склерозата на фрактурата се прекъсва със затваряне на медуларната кухина

остеопороза

Възможни интраоперативни проблеми

Дефлексия на разширителя и интрамедуларния пирон → интрамедуларен пирон проникване на кората

Ъглова деформация → ретрактор

Луксация на отсечени краища → нокът на Poller, фиксиране на пластина

Методи за предотвратяване на необичайни силови линии

Проксимално - правилна входна точка

Дистално - интрамедуларен пирон в центъра на медуларната кухина

Усложнения на интрамедуларното заковаване

★Инфекция

★Увреждане на нервите

★Нарушено зарастване на фрактури

★Медицински фрактури

Външна ротация, торзия, валгус, вътрешна ротация, ангулация

★Болка в съседните стави

★Мастна емболия

★Хетеротопна осификация

★Белодробна емболия

★Повторна фрактура

★Тромбоза

★Скованост на ставите

★Незарастване на фрактурата, несрастване на костта

★Повреда на вътрешната фиксация

★Скъсяване на крайниците

★Друго

Усложнения - инфекция

1. В началото откритите фрактури се смятаха за противопоказание за интрамедуларно заковаване.

2. Честотата на постоперативна инфекция при отворени фрактури зависи от състоянието на нараняване на меките тъкани и контаминация

Честотата на инфекцията след отворена фрактура зависи от състоянието на нараняване и контаминация на меките тъкани, както и от начина, по който се управляват меките тъкани.

3. По-тънките интрамедуларни гвоздеи увеличават шанса за инфекция; фиксацията на неразширените заключващи интрамедуларни пирони е сравнително лоша и краищата на костта имат

Неразширената заключваща интрамедуларна фиксация на пирона е сравнително лоша, с микроскопично движение на счупения край на костта, както и остатъчната кухина, която е лесна за бактериален растеж.

4. Използването на разширена и ограничена разширена медуларна фиксация не само подобрява стабилността на фрактурата, но също така избягва създаването на мъртво пространство.

Синдром на мастна емболия

1. Честотата на FES при фрактури на дълги тръбести кости е 0,5% до 2%.

2. Разширяването на медулата и липсата на разширение на медулата няма значим ефект върху белодробната вентилация.

3. Когато разширявате медулата, техниката трябва да е леко месене, като се избягва твърде много сила и груба работа.

4. настоящата диагноза на FES все още приема критериите, предложени от Gurd през 1974 г., и лечението след поставяне на диагнозата ще забави най-доброто време за лечение и може да има сериозни последствия.

Забавено заздравяване на фрактура и несрастване на костта

Различни фактори влияят върху заздравяването на фрактурата след интрамедуларна фиксация на пирона и причините могат да бъдат анализирани, както следва.

1.мека тъкан, вградена в края на фрактурата

2. Разделяне на краищата на напречната фрактура

3. По-напреднала възраст на пациента

4. Отворена фрактура, сериозно нараняване на меките тъкани, сериозна локална хемодиализа или инфекция.

5. Лоша интрамедуларна фиксация на пирона

6. Комбиниран захарен диабет или други консумативни заболявания.

Медицински фрактури

Медицински предизвиканите фрактури са главно вторични фрактури, причинени от неправилна манипулация по време на интрамедуларна фиксация на пирона.

Трябва да се обърне внимание интраоперативно

1. Неточният избор на входната точка на ноктите може да доведе до проксимална фрактура.

2. Не натискайте със сила разширението на медулата.

3. Входът на разширяването на пулпата трябва да бъде в същата посока като посоката на вкарване на нокътя.

4. Не използвайте сила, когато вкарвате интрамедуларни гвоздеи в дисталния край.

Болка в съседни стави

1. Поставянето на интрамедуларен пирон включва меките тъкани и дори ставната капсула в близост до поне 1 става.

2. Тибиалното плато е свързано с предния ръб на медиалния менискус чрез напречния коленен лигамент и до тази точка образува безопасна зона над тибиалната извивка. Ако точката на заковаване е твърде близо до върха или диаметърът на интрамедуларния гвоздей е твърде голям, това може да причини увреждане на вътреставните структури, което да доведе до следоперативна болка в коляното.

3. Проксималната протрузия на интрамедуларния пирон и хетеротопичната осификация са основните причини за болка в тазобедрената става след операция на феморален интрамедуларен пирон.

4. Проксималната протрузия на интрамедуларните гвоздеи, дразненето на проксималния заключващ гвоздей и смущенията на ротаторния маншон са основните причини за болка в рамото след раменно интрамедуларно заковаване.