5 Принципи на прилагане на интрамедуларни нокти и хирургични техники!

Основни принципи на интрамедуларното приковаване

1. История на интрамедуларното приковаване

През 1910 г. за лечение на фрактури на бедрената вала са използвани алуминиеви интрамедуларни нокти на лилиентал.

През 1913 г. Schone използва сребърни интрамедуларни нокти за лечение на фрактури на предмишницата. 

Kuntscher (1900-1972) даде голям принос за интрамедуларното фиксиране на ноктите. 

60 -те и 70 -те години са период на бързо развитие на интрамедуларни нокти. 

Моята страна ги използва в големи количества от 90 -те години.

2. Отворено намаление и затворено намаление

1. Фрактурите на крайниците могат да бъдат хирургично намалени при директно зрение или да се затворят при рентгеново наблюдение.

2. Времето за изцеление на счупване на отворена редукция е сравнително дълго, интраоперативното кървене е повече, а отвореното намаляване допълнително унищожава кръвоснабдяването до края на счупването.

3. Препоръчва се да се използва затворено намаление колкото е възможно повече. Може да се използва редуктор на сцепление или да се направи малък разрез на равнината на счупване, за да се намали и намали, като по този начин се сведе до минимум смущения в кръвоснабдяването до края на счупването.

4. За затворена недостатъчност на редукцията е използван фрагмент на костите или пронизващи околните тъкани и големи изместени фрагменти на счупване, може да се използва хирургично открито намаляване.

3. Механизъм за фиксиране на интрамедуларния нокът

1. Методът за вътрешна фиксация на ноктите на интрамедуларната е симетрична централна вътрешна фиксация на шина.

2. Фиксирането на счупване чрез интрамедуларен нокът е фиксиране на разпределението на напрежението, а не фиксирането на стрес, което е благоприятно за оформянето на калус.

3. Централната фиксация теоретично превъзхожда кортикалната външна фиксация, която може да намали силовата рама, да намали честотата на валгус ъглов и вътрешен отказ на фиксиране.

4. Интрамедуларното фиксиране на ноктите осигурява основата за затворено намаляване или ограничено отворено намаление.

4. Адреги на интрамедуларните нокти

1. По -малко усложнения

2. Разширен обхват на хирургичните показания

3. ФИРМА ФАКСАЦИЯ

4. Обучение за ранна съвместна функция

5. Ранно тегло лагер

6. Може да се използва в комбинация с друга вътрешна фиксация

Основни видове и техники

1. Заключване и нелекиращи интрамедуларни нокти

2. Динамично и статично заключване на интрамедуларни нокти

3. Техники за медуларно разширяване и немедуларна фиксация

4. Отворени и затворени техники за фиксиране

Заключване и неинтерлокиране

Обикновените интрамедуларни нокти имат лоша аксиална стабилност и сравнително ниска торсионна якост, но те имат определена еластичност и могат да се възстановят след деформация, причинявайки само малко количество интрабонен плъзгане.

Заключващите се интрамедуларни нокти имат по-добри анти-ротационни и антикомпресионни ефекти, добра стабилност на фиксирането и съответстват на принципа на биологичната фиксация. Те се използват широко в дълги кости на крайниците. Особено за много сегмента и счупени фрактури, те имат по-добра стабилност от обикновените интрамедуларни нокти.

Динамизиране на статичната фиксация

Статичното заключване на интрамедуларните нокти произвежда много малко стрес маскиране и в момента се застъпва най-вече за не-рутинно действие на динамизация.

За фрактури, които не са излекували на 6 до 8 месеца следоперативно, in situ костно присаждане или подмяна на разширени интрамедуларни нокти с динамизация обикновено се използва.

Динамизацията може да се използва като средство за насърчаване на заздравяването на счупване. Не се препоръчва рутинно, защото може да доведе до скъсяване на крайниците и ротационна деформация.

Разширяване на мозъка и разширяване на безком

Разширяването на мозъка може да вмъкне интрамедуларните нокти с по -голям диаметър и по -голяма якост, което е благоприятно за ранното функционално обучение и намалява скоростта на счупените нокти.

Разширяването на мозъка може да доведе до голямо количество костни отломки с остеоиндуктивен ефект, което е благоприятно за заздравяване на счупване.

Разширяването на мозъка ще повреди кръвоснабдяването на хранителните съдове и ендостеалната мембрана, но кръвоносните съдове могат да се регенерират по протежение на кухината на интрамедуларните нокти. Разширяването на мозъка също може да увеличи кръвообращението в околните мускули на меките тъкани, като по този начин насърчава заздравяването на счупване.

Разширяването на мозъка сравнително увеличава вероятността от инфекция и емболия и трябва да се използва с повишено внимание за открити фрактури, множество наранявания и сложни наранявания.

Предимства на медуларното разширяване

① След медуларно разширяване, контактната площ между интрамедуларния нокът и костта се увеличава, което подобрява стабилността на фиксирането. 

② След медуларно разширяване може да се използва по -голям диаметър интрамедуларен нокът, който увеличава силата на интрамедуларния нокът и намалява скоростта на счупените нокти. 

③ Костните отломки след медуларно разширяване могат да предизвикат ново образуване на кости, което е благоприятно за изцеление на счупване.

В сравнение с медуларното разширяване Интрамедуларните нокти, безпланените интрамедуларни нокти имат следните предимства

① По -кратко време на работа и по -малко кървене. 

② По -малка намеса в ендостеалния кръвен поток в случаите с тежки наранявания на меките тъкани.

Прилагане на интрамедуларен нокът

Племенно блокиращ интрамедуларен нокът

Показания за племенни нокти

Показанията за хуморално блокиращи интрамедуларни нокти при лечението на фрактури на племенните шахти са: фрактури със съдово и нервно увреждане, множество наранявания, нестабилни фрактури, патологични фрактури и проксимални фрактури на плешките.

Обхватът, който може да бъде фиксиран, е от 2 см под Humeral Head до 3см над Fossa Olecranon. Можете да изберете да го поправите от рамото с антеграден интрамедуларен пирон или от лакътя с ретрограден пирон.

Характеристики на хумералните нокти

Методите за хирургична фиксация за фрактури на племенния вал са основно фиксиране на плочата и интрамедуларно фиксиране на ноктите.

Фиксирането на плочите има силни анти-ротационни и анти-огъващи се свойства и е твърдо фиксирана, но хирургичната травма е голяма, вероятността за инфекция е висока и радиалният нерв е лесно увреден.

Modern humeral interlocking and self-locking nails overcome the shortcomings of ordinary intramedullary nails such as axial instability, poor rotation control, and the need for additional fixation, so that the fracture is firmly fixed, the blood loss is small, the soft tissue stripping is less, and the medullary expansion is equivalent to local bone transplantation, the load is evenly distributed, the callus appears early, and functional exercise can be started after операция.

Бедрената заключваща интрамедуларна пирон

Показания за заключващи бедрените нокти

Всички видове фрактури 2 см под трохантеричната прешлена и на повече от 9 см от колянната става.

Стари фрактури на средната част на бедрената вала.

Пациенти с неуспешна вътрешна фиксация на плочата.

Характеристики на заключващия се нокът на бедрената кост

Механични предимства

Силата на рамото на бедрената интрамедуларна нокти за фиксиране на фрактури е по -дълга от тази на стоманените плочи, а силата е равномерно разпределена върху централната ос на цялата кост, която не е лесно да се огъва и деформира.

Заключващите нокти в двата края на интрамедуларния пирон правят костта да се образува цяло отгоре надолу, а заключващите нокти в дисталния край могат да намалят ръката на въртящия момент на интрамедуларния пирон в костта, да предотвратят скъсяването и въртенето и да постигнат максимална стабилност и твърдост за фиксиране на фрактурата.

Гама, блокиращ интрамедуларен нокът

Показания за гама нокти

Приложимо за различни видове перитрохантерични фрактури, особено субтрохантерични фрактури.

Удължени показания за гама нокти (реконструкция) Показания

Високи субтрохантерични фрактури, трохантерични, комбинирани с фрактури на бедрената вала.

Предимства на гама ноктите

Разработен чрез комбиниране на плъзгащ се тазобедрен винт с интрамедуларна технология на ноктите, основният пирон е по -близо до вътрешността на медуларната кухина, отколкото динамичната тазобедрена плоча, така че гама нокът провежда теглото на пациента по -близо до бедрената калкара, отколкото динамичната тазобедрена плоча, увеличавайки механичната якост на импланта. За субтрохантерични фрактури, включващи медиална кортикална комуникация, гама нокът избягва необходимостта от реконструкция на анатомия на счупване, така че е полезно за интертрохантерични фрактури или субтрохантерични фрактури.

Ретроградно интрамедуларно приковаване на бедрената кост

Показания за ретроградни бедрени нокти

Използвани главно за фрактури на супракондиларните бедрени, включително супракондиларни фрактури и междукондиларни 't ' и 'y ' обхващат фрактури, включващи ставната повърхност.

Може да се използва и за фрактури на бедрената кост под провлака на бедрената кост.

Средна на бедрената кост, супракондиларната бедрена и междукондиларната фрактура в рамките на 20 см от колянната става.

Тези, които са се провалили фиксиране на плочите.

Характеристики на ретроградното приковаване на бедрената кост

Супракондиларната фрактура на бедрената кост е сериозна фрактура с трудност при първо, редукция и второ, силна вътрешна фиксация. Има висока честота на усложнения като несъединение и забавено изцеление.

Ретроградното блокиране на интрамедуларното приковаване е често използван метод за лечение на дистална фрактура на бедрената кост през последните години, която има добра механична стабилност, може ефективно да контролира задното изместване и въртящото се изместване на дисталния край на счупването и помага при ранното движение на ставите.

Супракондиларната комбинирана фрактура на стъблото на бедрената кост се фиксира с удължено надкондиларно интрамедуларно приковаване, което решава проблема, който е трудно да се реши чрез блокиране на интрамедуларното приковаване на бедрената кост. Инструментът е лесен за работа, точен при позициониране, надежден при фиксиране и пациентът може да извърши ранни функционални упражнения на коляното след операция.

Тибиални блокиращи интрамедуларни нокти

Показания за тибиални нокти

Стабилни фрактури в средата 1/3 на пищяла: напречни фрактури, къси наклонени фрактури, псевдортроза.

Нестабилни фрактури в рамките на 60% от дължината на средната пищяла: фрактури в близост до метафизата, дълги спираловидни фрактури, сегментарни фрактури, счупени фрактури, фрактури с костни дефекти.

Характеристики на тибиалния нокти

Заключването на интрамедуларното приковаване на пищяла се използва най -вече за фрактури на пищяла в средата на пищяла.

Въпреки че може да се използва и за проксимални и дистални фрактури на пищяла, скоростта на усложнения е по -висока, малунионът се среща по -често, краят на счупване има ≧ 1 см движение в 1/2 от случаите, а 1/4 от фиксирането се проваля.

Литературата съобщава за по -добър резултат от дисталната фрактура на пищяла от проксималната фрактура на пищяла след рутинно фиксиране на фибулата.

Хирургични техники

Предоперативна подготовка на специално оборудване

Ортопедично легло (сцепление) или стандартно флуороскопско хирургично легло; прибиращ се; Интензификатор на изображението.

Правилен избор на интрамедуларна дължина на ноктите за предоперативни ендопротези

Рентгенография

Измерване на дължината на контралатералното крайници

Интрамедуларен диаметър на ноктите

Рентгенова ширина на про-лъчи

Интрамедуларно измерване на дължината на ноктите

1. Транслуцентно определяне на владетеля съгласно машина C-RAM

Дисталните и проксималните краища на костта бяха на централната линия на лъча; Владетелят беше успореден на диафизата.

2. Измерване на дължината според маркировките на повърхността на тялото

Бедрена кост: връх на по -голям трохантер → Латерално пространство на коляното или превъзходен полюс на патела; Пищяла: Медиално-латерално пространство на коляното → Преден аспект на глезенната става в дорсифлексия на краката.

Техника за вмъкване на интрамедуларен нокът - подход за вход

Надлъжна ос на медуларната кухина в права линия

Не е твърде близо до входната точка

Подходяща дължина: разширена - дълга; Ненавиден - кратък

(Индиректно потвърждение на входната точка; не се изисква защита от меки тъкани)

Паралелна бедрена интрамедуларна точка за вход на ноктите

Подготовка на входната точка за паралелен бедрен интрамедуларен пирон

Флексия и аддукция на тазобедрената става

Надлъжен разрез в близост до по -големия трохантер

Не е много назад

Поставяне на водачния щифт

Поставяне на щита на меките тъкани

Ретроградна бедрена интрамедуларна точка за вход на ноктите

30 ° флексия на коляното

Дълга ос на водачния щифт в същата посока като медуларната кухина на дисталния бедрен ствол

Вмъкване на щифта на Kirschner в дисталната бедрена кост през пателарния лигамент през защитния ръкав: ортогонален - средата на междукондиларната ямка на бедрената кост; Странична - линия на Blumensaat

Начална точка на PCL без нараняване

Паралелна тибиална интрамедуларна точка за вход на ноктите

На централната линия на медуларната кухина

Преден ръб на тибиалното плато

Възможно най -високо, без да се повреди платото

Максимална флексия на коляното

Разрез на тибиална тубероза-полюс на патела по медуларната кухина

Отворете медуларната кухина: Водещ щифт на 15 ° към сагиталната равнина на надлъжната ос на тибиалното стъбло

Позиция на интензификатора на изображението

Техники за сваляне

Електрически захранване

Пресни фрактури

Ръчно намаляване

Стара фрактура с псевдоартроза, склероза в медуларната кухина

Няма турникет при инфлация

Кръвната циркулация е най -добрата охлаждаща течност

Техники за препозициониране

Паралелно бедрено интрамедуларно приковаване

Причини за трудност при възстановяване на фрактури на бедрената кост

Дебелата опаковане на меките тъкани не позволява директен достъп до костта

Входната точка на иглата не може да се визуализира директно

Аддукция на тазобедрената става → iliac фасция напрежение → Съкращане на счупване

Намаляване на тибиалната фрактура

Манипулация

Предимно подкожни и лесни за палпиране

Стабилизирана фрактура - средна или дистална фрактура на A и B

Наклонени фрактури - свръхуил

Интрамедуларен приковаване → Инструменти за изместване

Спомагателни мерки за намаляване

Намаляване на точките

пищяла; Перкутанна или употреба на рани

Големи прибиращи (брекети)

забавено намаление; Съкращаване на крайниците

Временни винтове на Schanz

① бедрена кост, пищяла

② възможно най -близо до линията на счупване

③ Единична кортикална употреба на проксимална фрактура

Използвайте универсален патрон с T-дръжка за лесно маневриране

ПОЛЕР ПОЛ

①metaphyseal фрактура (коригиране на силата на линията, стабилизиране на възстановяването, възстановяване на операцията)

② Косена фрактура на дистална пищяла или бедрена кост (напрежение на срязване → налягане)

③ Лошо разположени интрамедуларни нокти влизат в стария медуларен канал по време на вторична хирургия

④ Лоша точка на влизане, лошо подравняване на проксимално счупване (винт, поставен перпендикулярно на възможното изместване на ендоплантата)

Допълнителен широк турникет

① пищяла

② Допълнен от сцепление или прибиране

③ Използвайте с повишено внимание при тежки наранявания на меките тъкани

④ Дръжте го кратко

⑤ забранява медуларното разширяване в надутото състояние

Последователност на заключване на ноктите: дистална след това проксимална

Предимства

лекота на отбиване, компресия на счупвания на счупване; Елиминиране на раздялата; редукционни операции.

Техники за намаляване на забавена и несъюзна операция

Проблеми, които могат да се срещнат със забавена операция

Аксиална деформация (скъсяване, ъглов и или изместване)

Растеж на гранулиращата тъкан

Ранни костни краста

Склероза на счупване се разпада със затваряне на медуларната кухина

Остеопороза

Възможни интраоперативни проблеми

Отклонение на разширителя и интрамедуларния пирон → Интрамедуларно проникване на ноктите на кората на кората

Ъглова деформация → прибиране

Дислокация на отрязани краища → Плановете на Полър, фиксиране на плочата

Методи за предотвратяване на ненормални силови линии

Проксимална - правилна входна точка

Дистален - интрамедуларен пирон в центъра на медуларната кухина

Усложнения от интрамедуларното приковаване

★ инфекция

★ Увреждане на нервите

★ Изкривено изцеление на фрактури

★ Медицински фрактури

Външно въртене, торсион, валгус, вътрешно въртене, ъглов ъгъл

★ Съседна болка в ставите

★ Мазни емболия

★ Хетеротопична осификация

★ Белодробна емболия

★ повторна фрактура

★ Тромбоза

★ Сравнение на ставите

★ Несъюз на счупване, костно не Съединение

★ Вътрешна повреда на фиксацията

★ Съкращане на крайниците

★ Други

Усложнения-инфекция

1.Сясно нататък отворените фрактури се считат за противопоказание на интрамедуларното приковаване.

2. Честотата на следоперативната инфекция при открити фрактури зависи от състоянието на увреждане на меките тъкани и замърсяване

Честотата на инфекцията след открита фрактура зависи от състоянието на увреждане и замърсяване на меките тъкани, както и от начина, по който се управлява меката тъкан.

3.Тингът интрамедуларните нокти увеличават вероятността от инфекция; Неизключителното заключване на интрамедуларната фиксиране на ноктите е сравнително лоша, а костите имат краища

Неекспонираното заключване на интрамедуларното фиксиране на ноктите е сравнително лошо, с микроскопично движение на счупения край на костта, както и остатъчната кухина, което е лесно за растежа на бактериите.

4. Използването на разширена и ограничена разширена медуларна фиксация не само подобрява стабилността на счупването, но и избягва създаването на мъртво пространство.

Синдром на мастната емболия

1. Честотата на FES на дълги тръбни фрактури на костите е 0,5% до 2%.

2. Разширяването на медулата и неядната част на медулата няма значително влияние върху белодробната вентилация.

3. Когато разширявате медулата, техниката трябва да бъде леко омесваща, като се избягва твърде много сила и груба работа.

4. Настоящата диагноза на FE все още приема критериите, предложени от Gurd през 1974 г., а лечението след диагностиката ще забави най -доброто време за лечение и може да има сериозни последици.

Забавено заздравяване на фрактури и не Съединение на костите

Различните фактори влияят на заздравяването на счупване след интрамедуларно фиксиране на ноктите и причините могат да бъдат анализирани по следния начин.

1. СТРАНА ДВЪРЖАВА, Вградена в края на счупването

2. Разделяне на напречните краища на счупване

3. По -стара възраст на пациента

4. Отворена фрактура, сериозно нараняване на меките тъкани, сериозна локална хемодиализа или инфекция.

5. Лоша фиксиране на интрамедуларните нокти

6. Комбиниран захарен диабет или други консумативни заболявания.

Медицински фрактури

Медицински индуцираните фрактури са главно вторични фрактури, причинени от неправилна манипулация по време на интрамедуларно фиксиране на ноктите.

Трябва да се обърне интраоперативно внимание

1. Неточната подбор на точката на влизане на ноктите може да доведе до проксимална фрактура.

2. Не натискайте насилствено разширяването на медулата.

3. Входът на разширяването на целулозата трябва да бъде в същата посока като посоката на поставяне на ноктите.

4. Не използвайте сила, когато поставяте интрамедуларни нокти в дисталния край.

Болка в съседните стави

1. Поставянето на интрамедуларен нокът включва мека тъкан и дори капсулата на ставите в близост до поне 1 става.

2. Тибиалното плато е свързано с предния ръб на медиалния менискус чрез напречния лигамент на коляното и образува безопасна зона над тибиалната тубероза до този момент. Ако точката на нокти е твърде близо до върха или диаметърът на интрамедуларния нокът е твърде голям, това може да причини увреждане на вътреставичните структури, което води до следоперативна болка в коляното.

3. Проксималната изпъкналост на интрамедуларната нокти и хетеротопна осификация са основните причини за болката в тазобедрената става след интрамедуларна операция на новата на бедрената кост.

4. Проксималната изпъкналост на интрамедуларните нокти, проксималното заключване на дразнене на ноктите и намесата на маншета на ротатор са основните причини за болки в рамото след хумарална интрамедуларна нокти.