5 zasad i technik wykonywania gwoździ śródszpikowych!

Podstawowe zasady gwoździowania śródszpikowego

1. Historia gwoździ śródszpikowych

W 1910 roku w leczeniu złamań trzonu kości udowej zastosowano aluminiowe gwoździe śródszpikowe Lilienthal.

W 1913 roku Schone zastosował srebrne gwoździe śródszpikowe w leczeniu złamań przedramienia. 

Kuntscher (1900-1972) wniósł ogromny wkład w utrwalanie gwoździ śródszpikowych. 

Lata 60. i 70. XX w. to okres szybkiego rozwoju gwoździ śródszpikowych. 

w moim kraju używano ich w dużych ilościach od lat 90. XX wieku.

2. Redukcja otwarta i redukcja zamknięta

1. Złamania kończyn można nastawić chirurgicznie pod kontrolą wzroku lub zamknąć pod kontrolą RTG.

2. Czas gojenia złamania z otwartą redukcją jest stosunkowo długi, krwawienie śródoperacyjne jest większe, a nastawienie otwarte dodatkowo niszczy dopływ krwi do końca złamania.

3. Zaleca się w miarę możliwości stosować redukcję zamkniętą. Można zastosować reduktor trakcji lub wykonać małe nacięcie w płaszczyźnie złamania w celu podważenia i zmniejszenia, minimalizując w ten sposób zakłócenia w dopływie krwi do końca złamania.

4. W przypadku niepowodzenia zamkniętego nastawienia, odwrócenia lub przekłucia otaczających tkanek fragmentów kości oraz dużych przemieszczonych fragmentów złamania, można zastosować chirurgiczną nastawienie otwarte.

3. Mechanizm mocowania gwóźdź śródszpikowy

1. Metodą zespolenia wewnętrznego gwoździa śródszpikowego jest symetryczne zespolenie centralne szyną wewnętrzną.

2. Zespolenie złamania gwoździem śródszpikowym jest mocowaniem rozkładającym naprężenia, a nie mocowaniem chroniącym przed naprężeniami, co sprzyja kształtowaniu kalusa.

3. Fiksacja centralna jest teoretycznie lepsza od zewnętrznej fiksacji korowej, co może zmniejszyć siłę ramienia, zmniejszyć częstość występowania zagięcia koślawego i niepowodzeń fiksacji wewnętrznej.

4. Mocowanie gwoździa śródszpikowego stanowi podstawę do redukcji zamkniętej lub ograniczonej redukcji otwartej.

4.Zalety gwoździ śródszpikowych

1. Mniej powikłań

2. Rozszerzony zakres wskazań chirurgicznych

3. Pewne mocowanie

4. Wczesny trening funkcji stawów

5. Wczesne noszenie ciężarów

6. Można stosować w połączeniu z innymi mocowaniami wewnętrznymi

Podstawowe typy i techniki

1. Gwoździe śródszpikowe blokowane i nieblokujące

2. Gwoździe śródszpikowe blokowane dynamicznie i statycznie

3. Techniki ekspansji rdzeniowej i stabilizacji pozaszpikowej

4. Techniki fiksacji otwartej i zamkniętej

Blokujące i nieblokujące

Zwykłe gwoździe śródszpikowe mają słabą stabilność osiową i stosunkowo niską wytrzymałość na skręcanie, ale mają pewną elastyczność i mogą odzyskać siły po odkształceniu, powodując jedynie niewielkie ślizganie się wewnątrz kości.

Blokujące gwoździe śródszpikowe mają lepsze działanie przeciwrotacyjne i przeciwuciskowe, dobrą stabilność mocowania i są zgodne z zasadą mocowania biologicznego. Są szeroko stosowane w kościach długich kończyn. Szczególnie w przypadku złamań wieloodcinkowych i wieloodłamowych charakteryzują się lepszą stabilnością niż zwykłe gwoździe śródszpikowe.

Dynamizacja mocowania statycznego

Gwoździe śródszpikowe blokowane statycznie powodują bardzo niewielkie maskowanie naprężeń i obecnie są zalecane głównie w przypadku nierutynowych działań dynamizujących.

W przypadku złamań, które nie zagoiły się w ciągu 6–8 miesięcy po operacji, powszechnie stosuje się przeszczep kości in situ lub wymianę rozszerzonych gwoździ śródszpikowych metodą dynamizacji.

Dynamizację można stosować jako środek wspomagający gojenie złamań. Nie jest zalecany rutynowo, gdyż może prowadzić do skrócenia kończyny i deformacji rotacyjnej.

Ekspansja szpiku i ekspansja nieszpiku

Ekspansja szpiku umożliwia wprowadzenie gwoździ śródszpikowych o większej średnicy i większej wytrzymałości, co sprzyja wczesnemu treningowi funkcjonalnemu i zmniejsza ryzyko łamania się paznokci.

Ekspansja szpiku może powodować powstawanie dużej ilości resztek kostnych o działaniu osteoindukcyjnym, co sprzyja gojeniu złamań.

Ekspansja szpiku uszkodzi dopływ krwi do naczyń odżywczych i błony śródkostnej, ale naczynia krwionośne mogą regenerować się wzdłuż jamy paznokcia śródszpikowego. Ekspansja szpiku może również zwiększyć krążenie krwi w otaczających mięśniach tkanek miękkich, ułatwiając w ten sposób gojenie złamań.

Ekspansja szpiku stosunkowo zwiększa ryzyko infekcji i zatorowości, dlatego należy ją stosować ostrożnie w przypadku otwartych złamań, mnogich urazów i skomplikowanych urazów.

Zalety ekspansji rdzeniowej

① Po ekspansji szpikowej zwiększa się powierzchnia kontaktu gwoździa śródszpikowego z kością, co poprawia stabilność zespolenia. 

② Po rozszerzeniu szpikowym można zastosować gwóźdź śródszpikowy o większej średnicy, co zwiększa wytrzymałość gwoździa śródszpikowego i zmniejsza ryzyko łamania się paznokci. 

③ Resztki kości po rozszerzeniu szpiku mogą powodować tworzenie się nowej kości, co sprzyja gojeniu złamań.

W porównaniu z gwoździami śródszpikowymi rozszerzanymi, gwoździe śródszpikowe nierozszerzane mają następujące zalety:

① Krótszy czas operacji i mniejsze krwawienie. 

② Mniej zakłóceń w śródkostnym przepływie krwi w przypadkach poważnych uszkodzeń tkanek miękkich.

Zastosowanie gwóźdź śródszpikowy

Gwóźdź śródszpikowy blokujący ramienny

Wskazania do paznokci ramiennych

Wskazaniami do stosowania gwoździ śródszpikowych blokujących kości ramiennej w leczeniu złamań trzonu kości ramiennej są: złamania z uszkodzeniem naczyń i nerwów, urazy mnogie, złamania niestabilne, złamania patologiczne oraz złamania bliższej części kości ramiennej.

Zakres, który można ustawić, wynosi od 2 cm poniżej głowy kości ramiennej do 3 cm powyżej dołu wyrostka łokciowego. Można go zamocować od ramienia za pomocą gwoździa śródszpikowego przedniego lub od łokcia za pomocą gwoździa wstecznego.

Charakterystyka gwoździ ramiennych

Chirurgiczne metody stabilizacji złamań trzonu kości ramiennej obejmują głównie stabilizację płytkową i gwoździe śródszpikowe.

Unieruchomienie płytki ma silne właściwości zapobiegające obracaniu się i zginaniu oraz jest mocno zamocowane, ale uraz chirurgiczny jest duży, prawdopodobieństwo infekcji jest wysokie, a nerw promieniowy łatwo ulega uszkodzeniu.

Nowoczesne gwoździe blokujące i samoblokujące ramienne przezwyciężają wady zwykłych gwoździ śródszpikowych, takie jak niestabilność osiowa, słaba kontrola rotacji i potrzeba dodatkowego zespolenia, aby złamanie było mocno zespolone, utrata krwi była niewielka, usuwanie tkanek miękkich było mniejsze, a ekspansja szpikowa odpowiadała miejscowemu przeszczepowi kości, obciążenie było równomiernie rozłożone, kalus pojawiał się wcześnie, a ćwiczenia funkcjonalne można było rozpocząć po operacji.

Gwóźdź śródszpikowy blokujący kości udowej

Wskazania do gwoździ blokujących kości udowej

Wszystkie rodzaje złamań 2 cm poniżej kręgu krętarzowego i powyżej 9 cm od stawu kolanowego.

Stare złamania środkowej części trzonu kości udowej.

Pacjenci z nieudanym wewnętrznym unieruchomieniem płytki.

Cechy gwoździa blokującego kości udowej

Zalety mechaniczne

Ramię siłowe gwoździa śródszpikowego blokującego kości udowej do mocowania złamań jest dłuższe niż w przypadku płytek stalowych, a siła rozkłada się równomiernie na osi środkowej całej kości, która nie jest łatwa do zgięcia i odkształcenia.

Gwoździe blokujące na obu końcach gwoździa śródszpikowego sprawiają, że kość tworzy całość od góry do dołu, a gwoździe blokujące na końcu dystalnym mogą zmniejszyć ramię skręcające gwoździa śródszpikowego w kości, zapobiegać skróceniu i rotacji oraz osiągnąć maksymalną stabilność i wytrzymałość podczas mocowania złamania.

Gwóźdź śródszpikowy blokujący Gamma

Wskazania do paznokci gamma

Ma zastosowanie w przypadku różnego rodzaju złamań okołokrętarzowych, szczególnie podkrętarzowych.

Wskazania do przedłużonego paznokcia gamma (gwoździa rekonstrukcyjnego).

wysokie złamania podkrętarzowe, krętarzowe połączone ze złamaniami trzonu kości udowej.

Zalety gwoździa Gamma

Opracowany poprzez połączenie przesuwnej śruby biodrowej z technologią gwoździa śródszpikowego, gwóźdź główny znajduje się bliżej wnętrza jamy szpikowej niż dynamiczna płytka biodrowa, dzięki czemu gwóźdź Gamma przenosi ciężar pacjenta bliżej kości piętowej kości udowej niż dynamiczna płytka biodrowa, zwiększając wytrzymałość mechaniczną implantu. W przypadku złamań podkrętarzowych obejmujących rozdrobnienie przyśrodkowej kory, gwóźdź Gamma pozwala uniknąć konieczności rekonstrukcji anatomii złamania, dlatego jest korzystny w przypadku złamań międzykrętarzowych lub złamań podkrętarzowych.

Wsteczne gwoździowanie śródszpikowe kości udowej

Wskazania dotyczące wstecznych gwoździ udowych

Stosowany głównie w przypadku złamań nadkłykciowych kości udowej, w tym odłamowych złamań nadkłykciowych oraz odłamowych złamań międzykłykciowych „T” i „Y” obejmujących powierzchnię stawową.

Można go również stosować w przypadku złamań kości udowej poniżej cieśni kości udowej.

Złamania trzonu kości udowej, złamania nadkłykciowego i międzykłykciowego w promieniu 20 cm od stawu kolanowego.

Ci, którym nie udało się utrwalić płytki.

Charakterystyka wstecznego gwoździowania kości udowej

Złamanie nadkłykciowe kości udowej jest poważnym złamaniem, które po pierwsze ma trudności z nastawieniem, a po drugie z mocnym unieruchomieniem wewnętrznym. Częstość występowania powikłań, takich jak brak zrostu złamania i opóźnione gojenie, jest duża.

Wsteczne blokujące gwoździe śródszpikowe to powszechnie stosowana w ostatnich latach metoda leczenia złamań dalszej części kości udowej, która charakteryzuje się dobrą stabilnością mechaniczną, może skutecznie kontrolować przemieszczenie tylne i rotacyjne dystalnego końca złamania oraz pomaga we wczesnym ruchu stawu.

Nadkłykciowe połączone złamanie trzpienia kości udowej zespala się za pomocą wydłużonego nadkłykciowego gwoździa śródszpikowego, co rozwiązuje problem trudny do rozwiązania poprzez blokujące gwoździe śródszpikowe kości udowej. Instrument jest prosty w obsłudze, dokładny w pozycjonowaniu, niezawodny w unieruchomieniu, a pacjent może wykonywać wczesne ćwiczenia funkcjonalne stawu kolanowego po operacji.

Gwoździe śródszpikowe blokujące piszczelowe

Wskazania do gwoździowania kości piszczelowej

Stabilne złamania środkowej 1/3 kości piszczelowej: złamania poprzeczne, krótkie złamania skośne, staw rzekomy.

Złamania niestabilne w obrębie 60% długości kości piszczelowej środkowej: złamania w okolicy przynasady, złamania długie spiralne, złamania odcinkowe, złamania wieloodłamowe, złamania z ubytkami kostnymi.

Charakterystyka gwoździ piszczelowych

Blokujące gwoździe śródszpikowe kości piszczelowej są najczęściej stosowane w przypadku złamań środkowej części kości piszczelowej.

Chociaż można go również stosować w przypadku złamań bliższej i dalszej części kości piszczelowej, częstość powikłań jest większa, częściej występuje nieprawidłowy zrost, w 1/2 przypadków koniec złamania wykazuje ruch o ≧1 cm, a w 1/4 przypadkach nie udaje się unieruchomić.

W literaturze donoszono o lepszych wynikach złamania dalszej części kości piszczelowej niż złamania bliższej kości piszczelowej po rutynowym unieruchomieniu kości strzałkowej.

Techniki chirurgiczne

Przygotowanie przedoperacyjne specjalnego sprzętu

Łóżko ortopedyczne (łóżko trakcyjne) lub standardowe łóżko chirurgiczne fluoroskopowe; rozwieracz; wzmacniacz obrazu.

Prawidłowy dobór długości gwoździa śródszpikowego do endoprotez przedoperacyjnych

Rentgen

pomiar długości kończyny przeciwnej

Średnica gwoździa śródszpikowego

szerokość przesmyku rentgenowskiego

Pomiar długości paznokcia śródszpikowego

1. Półprzezroczyste określenie linijki pod maszyną z ramieniem C

Dalszy i bliższy koniec kości znajdował się na linii środkowej promienia; linijka była równoległa do trzonu.

2. Pomiar długości według oznaczeń na powierzchni ciała

Kość udowa: czubek krętarza większego → boczna przestrzeń kolana lub górny biegun rzepki; piszczel: przyśrodkowo-boczna przestrzeń kolana → przednia część stawu skokowego w zgięciu grzbietowym stopy.

Technika wprowadzania gwoździa śródszpikowego – podejście do punktu wejścia

Oś podłużna jamy szpikowej w linii prostej

Nie za blisko punktu wejścia

Odpowiednia długość: rozszerzona - długa; nierozszerzony - krótki

(Pośrednie potwierdzenie punktu wejścia; brak rozszerzenia miazgi, brak konieczności ochrony tkanek miękkich)

Równoległy punkt wejścia gwoździa śródszpikowego kości udowej

Przygotowanie punktu wejścia dla gwoździa śródszpikowego kości udowej równoległej

Zgięcie i przywodzenie stawu biodrowego

Nacięcie podłużne proksymalnie do krętarza większego

Nie za daleko

Umiejscowienie kołka prowadzącego

Umieszczenie osłony tkanki miękkiej

Punkt wejścia gwoździa śródszpikowego kości udowej wstecznej

Zgięcie kolana pod kątem 30°

Długa oś trzpienia prowadzącego w tym samym kierunku, co jama szpikowa dalszego trzpienia kości udowej

Wprowadzenie szpilki Kirschnera do dalszej części kości udowej poprzez więzadło rzepki przez tuleję ochronną: ortogonalnie - środek dołu międzykłykciowego kości udowej; boczna - linia Blumensaata

Punkt początkowy PCL bez kontuzji

Równoległy punkt wejścia gwoździa śródszpikowego kości piszczelowej

Na linii środkowej jamy szpikowej

Przedni brzeg płaskowyżu piszczelowego

Jak najwyżej, bez uszkadzania płaskowyżu

Maksymalne zgięcie kolana

Nacięcie guzowatości piszczeli – dolnego bieguna rzepki wzdłuż jamy szpikowej

Otworzyć jamę szpikową: trzpień prowadzący pod kątem 15° do płaszczyzny strzałkowej osi podłużnej trzpienia kości piszczelowej

Położenie wzmacniacza obrazu

Techniki szpikowania

Redukcja zasilana elektrycznie

świeże złamania

Redukcja ręczna

stare złamanie z pseudoartrozą, stwardnienie w jamie szpikowej

Brak opaski uciskowej w przypadku inflacji

Najlepszym chłodziwem jest krążenie krwi

Techniki repozycjonowania

Gwoździowanie śródszpikowe kości udowej równoległe

Przyczyny trudności w rekonstrukcji złamań kości udowej

Gruby oplot tkanek miękkich nie pozwala na bezpośredni dostęp do kości

Punktu wejścia igły nie można bezpośrednio zwizualizować

Przywodzenie stawu biodrowego → napięcie powięzi biodrowej → skrócenie złamania

Nastawienie złamania kości piszczelowej

Manipulacja

Przeważnie podskórne i łatwe do wyczucia palpacyjnego

Złamanie stabilizowane – złamanie środkowe lub dalsze typu A i B

Skośne złamania - przesada

Gwoździowanie śródszpikowe → narzędzia do przemieszczania

Pomocnicze środki redukcyjne

Kleszcze redukujące punkty

piszczel; zastosowanie przezskórne lub na ranę

Duże zwijacze (szelki)

opóźniona redukcja; skrócenie kończyn

Tymczasowe śruby Schanza

① Kość udowa, kość piszczelowa

② Jak najbliżej linii pęknięcia

③ Złamanie proksymalne, jednorazowe zastosowanie korowe

④Użyj uniwersalnego uchwytu z uchwytem w kształcie litery T, aby ułatwić manewrowanie

Gwóźdź Pollera

①Złamanie przynasadowe (korekta linii sił, stabilizacja uzupełnienia, przywrócenie operacji)

② skośne złamanie dalszej części kości piszczelowej lub kości udowej (naprężenie ścinające → ucisk)

③ Źle umieszczone gwoździe śródszpikowe wchodzą do starego kanału szpikowego podczas drugiej operacji

④ Zły punkt wejścia, złe ustawienie złamania w proksymalnej części (śruba umieszczona prostopadle do możliwego przemieszczenia endoplantu)

Bardzo szeroka opaska uciskowa

① piszczel

② uzupełnione trakcją lub zwijaczem

③ Używaj ostrożnie w przypadku poważnych obrażeń tkanek miękkich

④ Mów krótko

⑤ Zakaz rozszerzania szpiku w stanie napompowanym

Kolejność blokowania gwoździa: dystalna, następnie proksymalna

Zalety

łatwość odrzutu, ściskanie pęknięć; eliminacja separacji; operacje redukcyjne.

Techniki redukcji w operacjach opóźnionych i niezrostowych

Problemy, które mogą wystąpić w przypadku opóźnionej operacji

Deformacja osiowa (skrócenie, zagięcie i/lub przemieszczenie)

Wzrost tkanki ziarninowej

Wczesne strupy kostne

Stwardnienie złamania pęka wraz z zamknięciem jamy szpikowej

Osteoporoza

Możliwe problemy śródoperacyjne

Odchylenie ekspandera i gwoździa śródszpikowego → penetracja gwoździa śródszpikowego do kory

Deformacja kątowa → retraktor

Zwichnięcie odciętych końcówek → paznokieć Pollera, unieruchomienie płytki

Metody zapobiegania nieprawidłowym liniom sił

Proksymalny - prawidłowy punkt wejścia

Dystalny - gwóźdź śródszpikowy w środku jamy szpikowej

Powikłania gwoździ śródszpikowych

★Infekcja

★ Uszkodzenie nerwów

★ Zaburzone gojenie złamań

★ Złamania medyczne

Rotacja zewnętrzna, skręcenie, koślawość, rotacja wewnętrzna, kątowanie

★Ból sąsiadujących stawów

★Zatorowość tłuszczowa

★Kostnienie heterotopowe

★ Zatorowość płucna

★Ponowne złamanie

★Zakrzepica

★Sztywność stawów

★ Brak zrostu złamania, brak zrostu kości

★ Wewnętrzna awaria fiksacji

★ Skrócenie kończyn

★Inne

Powikłania – infekcja

1. Początkowo złamania otwarte uznawano za przeciwwskazanie do wszczepienia gwoździ śródszpikowych.

2. Częstość występowania infekcji pooperacyjnych w przypadku złamań otwartych zależy od stopnia uszkodzenia i skażenia tkanek miękkich

Częstość występowania infekcji po złamaniu otwartym zależy od stanu uszkodzenia i skażenia tkanki miękkiej, a także od sposobu pielęgnacji tkanki miękkiej.

3.Cieńsze paznokcie śródszpikowe zwiększają ryzyko infekcji; Nierozszerzone blokowanie gwoździ śródszpikowych jest stosunkowo słabe, podobnie jak końce kości

Mocowanie gwoździa śródszpikowego nierozszerzonego jest stosunkowo słabe, z mikroskopijnym ruchem złamanego końca kości i resztkową ubytkiem, na którym łatwo rozwijają się bakterie.

4. Zastosowanie rozszerzonego i ograniczonego rozszerzonego mocowania szpikowego nie tylko poprawia stabilność złamania, ale także pozwala uniknąć tworzenia martwej przestrzeni.

Zespół zatoru tłuszczowego

1. Częstość występowania FES złamań kości długich rurkowych wynosi 0,5% do 2%.

2. Rozszerzenie rdzenia i brak rozszerzenia rdzenia nie ma istotnego wpływu na wentylację płuc.

3. Podczas rozszerzania rdzenia należy delikatnie ugniatać, unikając stosowania zbyt dużej siły i szorstkości.

4. Obecna diagnostyka FES w dalszym ciągu opiera się na kryteriach zaproponowanych przez Gurda w 1974 r., a leczenie po rozpoznaniu opóźni najlepszy czas na leczenie i może mieć poważne konsekwencje.

Opóźnione gojenie złamań i brak zrostu kości

Na gojenie się złamań po wszczepieniu gwoździa śródszpikowego wpływają różne czynniki, a ich przyczyny można analizować w następujący sposób.

1.tkanka miękka osadzona w końcu złamania

2. Rozdzielenie końców pęknięć poprzecznych

3. Starszy wiek pacjenta

4. Otwarte złamanie, poważne uszkodzenie tkanek miękkich, poważna miejscowa hemodializa lub infekcja.

5. Słabe mocowanie gwoździa śródszpikowego

6. Połączona cukrzyca lub inne choroby konsumpcyjne.

Złamania medyczne

Złamania indukowane medycznie to głównie złamania wtórne, spowodowane niewłaściwą manipulacją podczas mocowania gwoździa śródszpikowego.

Należy zwrócić uwagę śródoperacyjną

1. Niedokładny wybór punktu wejścia gwoździa może doprowadzić do złamania bliższego końca.

2. Nie wciskaj na siłę rozszerzenia rdzenia.

3. Wejście ekspansji miazgi powinno odbywać się w tym samym kierunku, co kierunek wbijania gwoździa.

4. Nie stosować siły przy wprowadzaniu gwoździ śródszpikowych w koniec dystalny.

Ból w sąsiednich stawach

1. Wszczepienie gwoździa śródszpikowego obejmuje tkanki miękkie, a nawet torebkę stawową w sąsiedztwie co najmniej 1 stawu.

2. Płaskowyż piszczelowy jest połączony z przednią krawędzią łąkotki przyśrodkowej za pomocą więzadła poprzecznego stawu kolanowego i aż do tego miejsca tworzy bezpieczną strefę powyżej guzowatości kości piszczelowej. Jeżeli punkt wbijania znajduje się zbyt blisko wierzchołka lub średnica gwoździa śródszpikowego jest zbyt duża, może dojść do uszkodzenia struktur śródstawowych, co może skutkować pooperacyjnym bólem kolana.

3. Proksymalny występ paznokcia śródszpikowego i heterotopowe kostnienie to główne przyczyny bólu stawu biodrowego po operacji gwoździa śródszpikowego kości udowej.

4. Proksymalny występ gwoździ śródszpikowych, podrażnienie blokującego paznokcia proksymalnego i interferencja stożka rotatorów to główne przyczyny bólu barku po wszczepieniu śródszpikowego kości ramiennej.