5 intramedulláris köröm alkalmazási elv és műtéti technika!

Az intramedulláris szegezés alapelvei

1. Intramedulláris szegezés története

1910-ben a Lilienthal alumínium intramedulláris szögeket combcsonttörések kezelésére használták.

1913-ban Schone ezüst intramedulláris körmöket használt az alkartörések kezelésére. 

Kuntscher (1900-1972) nagyban hozzájárult az intramedulláris körömrögzítéshez. 

Az 1960-as és 1970-es évek az intramedulláris körmök gyors fejlődésének időszaka volt. 

hazámban az 1990-es évek óta használják őket nagy mennyiségben.

2. Nyitott redukció és zárt redukció

1. A végtagtörések közvetlen látás mellett műtéti úton csökkenthetők, vagy röntgenmonitorozás mellett lezárhatók.

2. A nyílt redukciós törés gyógyulási ideje viszonylag hosszú, az intraoperatív vérzés több, a nyílt redukció pedig tovább rontja a törésvég vérellátását.

3. Lehetőleg zárt redukció alkalmazása javasolt. Használható tapadáscsökkentő, vagy egy kis bemetszést lehet a törési síkon kifeszíteni és csökkenteni, ezáltal minimalizálva a törési vég vérellátásának zavarását.

4. A zárt redukciós kudarc, a környező szövetek áttörése vagy átszúrása, valamint a nagy elmozdulású törési fragmentumok esetén műtéti nyílt redukció alkalmazható.

3. Rögzítési mechanizmusa intramedulláris köröm

1. Az intramedulláris köröm belső rögzítésének módja a szimmetrikus központi belső sínrögzítés.

2. A törés intramedulláris körömmel történő rögzítése feszültségelosztó rögzítés, nem feszültségvédő rögzítés, amely elősegíti a kallusz kialakulását.

3. A centrális rögzítés elméletileg jobb, mint a corticalis külső rögzítés, ami csökkenti az erőkart, csökkenti a valgus szögelés és a belső rögzítési kudarcok előfordulását.

4. Az intramedulláris körömrögzítés alapja a zárt redukciónak vagy a korlátozott nyitott redukciónak.

4. Az intramedulláris körmök előnyei

1. Kevesebb szövődmény

2. Kibővített műtéti indikációk köre

3. Szilárd rögzítés

4. Korai ízületi funkciók képzése

5. Korai súlytartás

6. Más belső rögzítéssel kombinálva is használható

Alapvető típusok és technikák

1. Reteszelő és nem záródó intramedulláris körmök

2. Dinamikus és statikus záródású intramedulláris körmök

3. Medulláris expanziós és nem velős rögzítési technikák

4. Nyitott és zárt rögzítési technikák

Reteszelő és nem reteszelhető

A közönséges intramedulláris körmök tengelyirányú stabilitása és torziós szilárdsága viszonylag alacsony, de bizonyos rugalmassággal rendelkeznek, és deformáció után helyreállhatnak, ami csak kismértékű csonton belüli csúszást okoz.

Az egymásba illeszkedő intramedulláris körmök jobb elfordulás- és kompressziógátló hatással rendelkeznek, jó rögzítési stabilitást mutatnak, és megfelelnek a biológiai rögzítés elvének. Széles körben használják a végtagok hosszú csontjaiban. Különösen a több szegmensből álló és aprított törések esetén jobb a stabilitásuk, mint a közönséges intramedulláris körmöknél.

Statikus rögzítés dinamizálása

A statikusan záródó intramedulláris körmök nagyon kevés feszültségmaszkot hoznak létre, és jelenleg leginkább a nem rutinszerű dinamizálást javasolják.

Azoknál a töréseknél, amelyek a műtét után 6-8 hónappal nem gyógyultak be, általában in situ csontátültetést vagy a kitágult intramedulláris körmök dinamizálással történő cseréjét alkalmazzák.

A dinamizálás a törések gyógyulásának elősegítésére használható. Rutinszerűen nem ajánlott, mert végtag rövidüléshez és rotációs deformációhoz vezethet.

Velőtágulás és nem velőtágulás

A velőtágítással nagyobb átmérőjű és nagyobb szilárdságú intramedulláris körmök illeszthetők be, ami elősegíti a korai funkcionális edzést és csökkenti a körömtörések arányát.

A csontvelő tágulása nagy mennyiségű csonttörmeléket eredményezhet oszteoinduktív hatással, ami elősegíti a törések gyógyulását.

A csontvelő tágulása károsítja a táperek és az endostealis membrán vérellátását, de az intramedulláris körmök ürege mentén az erek regenerálódhatnak. A csontvelő tágulása fokozhatja a környező lágyszöveti izmok vérkeringését is, ezáltal elősegítve a törések gyógyulását.

A csontvelő tágulása viszonylag növeli a fertőzés és az embólia esélyét, ezért óvatosan kell alkalmazni nyílt törések, többszörös sérülések és összetett sérülések esetén.

A medulláris expanzió előnyei

① A velőtágulás után megnő az intramedulláris köröm és a csont érintkezési felülete, ami javítja a rögzítés stabilitását. 

② Velőtágítás után nagyobb átmérőjű intramedulláris köröm alkalmazható, ami növeli az intramedulláris köröm szilárdságát és csökkenti a körömtörések arányát. 

③ A medulláris expanziót követő csonttörmelék új csontképződést válthat ki, ami elősegíti a törések gyógyulását.

A velőtágító intramedulláris körmökhöz képest a nem kitágított intramedulláris körmök a következő előnyökkel rendelkeznek

① Rövidebb működési idő és kevesebb vérzés. 

② Kevésbé zavarja az endostealis véráramlást súlyos lágyrészsérülések esetén.

Alkalmazása intramedulláris köröm

Humerus egymásba illeszkedő intramedulláris köröm

Javallatok humerus körmökre

A humerus interlock intramedulláris körmök javallatai a humerus szártörések kezelésében: ér- és idegkárosodással járó törések, halmozott sérülések, instabil törések, kóros törések és proximális humerus törések.

A rögzíthető tartomány a humerus fej alatti 2 cm-től az olecranon fossa feletti 3 cm-ig terjed. Választhat, hogy vállból rögzíti antegrád intramedulláris körmökkel, vagy könyökből retrográd körömmel.

A humerus körmök jellemzői

A felkarcsont-törések műtéti rögzítési módjai alapvetően lemezrögzítés és intramedulláris körömrögzítés.

A lemezrögzítés erős elfordulás- és hajlításgátló tulajdonságokkal rendelkezik, és szilárdan rögzítve van, de a műtéti trauma nagy, a fertőzés valószínűsége magas, a radiális ideg könnyen sérül.

A modern felkarcsont-reteszelő és önzáró körmök felülmúlják a közönséges intramedulláris körmök hiányosságait, mint az axiális instabilitás, a rossz forgásszabályozás és a további rögzítés szükségessége, így a törés szilárdan rögzül, a vérveszteség kicsi, a lágyrészek leválása kisebb, és a velőtágulás egyenértékű a helyi csonttranszplantációval, a terhelés korán eloszlik, a funkcionális terhelés egyenletesen elosztható, műtét után kezdődött.

Femorális interlocking intramedulláris köröm

A femorális egymásba illeszkedő körmök indikációi

Minden típusú törés a trochanterikus csigolya alatt 2 cm-rel és a térdízülettől több mint 9 cm-rel.

A combcsont középső részének régi törései.

Sikertelen belső lemezrögzítéssel rendelkező betegek.

A combcsont szegének jellemzői

Mechanikai előnyök

A törések rögzítésére szolgáló combcsont-reteszelő intramedulláris szeg erőkarja hosszabb, mint az acéllemezeké, és az erő egyenletesen oszlik el a teljes csont központi tengelyén, amelyet nem könnyű meghajlítani és deformálni.

Az intramedulláris köröm mindkét végén található rögzítőszegek a csontot felülről lefelé egy egészet alkotnak, a disztális végén lévő rögzítőszegek pedig csökkenthetik az intramedulláris köröm forgatónyomatékát a csontban, megakadályozzák a rövidülést és az elfordulást, valamint maximális stabilitást és szilárdságot biztosítanak a törés rögzítéséhez.

Gamma reteszelő intramedulláris köröm

Gamma köröm jelzések

Különböző típusú peritrochanterikus töréseknél alkalmazható, különösen a szubtrochanteres töréseknél.

Kiterjesztett Gamma köröm (rekonstrukciós köröm) indikációk

magas subtrochanteric törések, trochanterikus combcsonttörésekkel kombinálva.

A Gamma köröm előnyei

A csúszó csípőcsavar és az intramedulláris köröm technológiával kombinálásával kifejlesztett főszeg közelebb van a velőüreg belsejéhez, mint a dinamikus csípőlemez, így a Gamma szeg közelebb vezeti a páciens súlyát a combcsonthoz, mint a dinamikus csípőlemez, növelve az implantátum mechanikai szilárdságát. A mediális kérgi aprítással járó szubtrochanteres töréseknél a Gamma köröm elkerüli a törés anatómiai rekonstrukcióját, így előnyös az intertrochanterikus töréseknél vagy subtrochanteric töréseknél.

Retrográd intramedulláris femorális szegezés

Retrográd femorális körmök jelei

Főleg supracondylaris combcsonttöréseknél alkalmazzák, beleértve a supracondylaris aprított töréseket és az ízületi felületet érintő intercondylaris 'T' és 'Y' aprított töréseket.

Alkalmazható combcsonttöréseknél a combcsont isthmusa alatt is.

Combszár, supracondylaris combcsont és intercondylaris törések a térdízülettől számított 20 cm-en belül.

Akiknek nem sikerült a lemezrögzítés.

A retrográd femorális szegezés jellemzői

A szuprakondiláris combcsonttörés egy súlyos törés, amely egyrészt a redukció, másrészt az erős belső rögzítés nehézségeit okozza. Sok a szövődmények előfordulása, mint például a törések nem egyesülése és a késleltetett gyógyulás.

A retrográd interlocking intramedulláris szegezés az utóbbi években elterjedt módszer a distalis combcsonttörések kezelésére, amely jó mechanikai stabilitással rendelkezik, hatékonyan tudja szabályozni a törés disztális végének hátsó elmozdulását és rotációs elmozdulását, valamint segíti a korai ízületi mozgást.

Supracondylaris kombinált combcsontszár törést meghosszabbított supracondylaris intramedulláris szögezéssel rögzítjük, ami megoldja a combcsont interlocking intramedulláris szögelésével nehezen megoldható problémát. A műszer egyszerűen kezelhető, pozícionálása pontos, rögzítése megbízható, a páciens műtét után korai funkcionális térdgyakorlatokat végezhet.

Tibiális egymásba illeszkedő intramedulláris körmök

A sípcsont szegezésének javallatai

Stabil törések a sípcsont középső 1/3-án: keresztirányú törések, rövid ferde törések, pseudarthrosis.

Instabil törések a középső sípcsont hosszának 60%-án belül: metaphysis közeli törések, hosszú spirális törések, szegmentális törések, aprított törések, csonthibás törések.

A sípcsontszegezés jellemzői

A sípcsont interlocking intramedulláris szegezését leginkább a középsípcsont töréseknél alkalmazzák.

Bár proximális és disztális sípcsonttörések esetén is alkalmazható, a szövődmények aránya magasabb, a malunion gyakrabban fordul elő, a törés végén az esetek 1/2-ében ≧1 cm-es elmozdulás van, és a rögzítés 1/4-e sikertelen.

A szakirodalom a distalis tibia törés jobb eredményéről számolt be, mint a proximális sípcsont törés a fibula rutin rögzítése után.

Sebészeti technikák

Speciális eszközök preoperatív előkészítése

Ortopéd ágy (húzóágy) vagy standard fluoroszkópos sebészeti ágy; visszahúzó; képerősítő.

Az intramedulláris köröm hosszának helyes kiválasztása preoperatív endoprotézisekhez

Radiográfia

ellenoldali végtaghossz mérés

Intramedulláris köröm átmérő

röntgen isthmus szélessége

Intramedulláris körömhossz mérés

1. Átlátszó vonalzó meghatározása C-karos gép alatt

A csont disztális és proximális vége a sugár középvonalán volt; a vonalzó párhuzamos volt a diaphysissel.

2.Hosszmérés a testfelszíni jelölések szerint

Comb: a nagyobb trochanter csúcsa → laterális térdköz vagy a patella felső pólusa; tibia: mediális-laterális térdköz → bokaízület elülső oldala a láb dorsiflexiójában.

Intramedulláris köröm beillesztési technika – belépési pont megközelítés

A velőüreg hossztengelye egyenes vonalban

Nem túl közel a belépési ponthoz

Megfelelő hosszúság: kitágult - hosszú; tágítatlan - rövid

(A belépési pont közvetett megerősítése; nem pulpatágulás, nincs szükség lágyrész-védelemre)

Párhuzamos femorális intramedulláris köröm belépési pontja

Párhuzamos femoralis intramedulláris köröm belépési pontjának előkészítése

Csípőhajlítás és addukció

Hosszanti bemetszés a nagyobb trochanterhez közel

Nem túl messze

A vezetőcsap elhelyezése

A lágyrész pajzs elhelyezése

Retrográd femorális intramedulláris köröm belépési pontja

30°-os térdhajlítás

A vezetőcsap hosszú tengelye ugyanabban az irányban, mint a distalis femoralis szár velőürege

A Kirschner-csap behelyezése a distalis combcsontba a patella szalagon keresztül a védőhüvelyen keresztül: ortogonális - a combcsont intercondylaris gödrének közepe; oldalsó - Blumensaat vonala

A PCL kiindulópontja sérülés nélkül

Párhuzamos tibia intramedulláris köröm belépési pontja

A velőüreg középvonalán

A sípcsont plató elülső széle

A lehető legmagasabbra, anélkül, hogy a fennsíkot megsértené

Maximális térdhajlítás

A tibia gumójának bemetszése – a patella alsó pólusa a velőüreg mentén

Nyissa ki a velőüreget: a tibia szár hossztengelyének szagittális síkjához képest 15°-os vezetőcsapot vezet

A képerősítő helyzete

Velős technikák

Elektromos hajtású redukció

friss törések

Kézi csökkentés

régi törés pszeudoartrózissal, szklerózissal a velőüregben

Nincs érszorító infláció alatt

a vérkeringés a legjobb hűtőfolyadék

Újrapozícionálási technikák

Párhuzamos femorális intramedulláris szögelés

A combcsonttörések helyreállítási nehézségeinek okai

A vastag lágyszövet-csomagolás nem teszi lehetővé a közvetlen hozzáférést a csonthoz

A tű bemeneti pontja nem látható közvetlenül

Csípőízület addukciója → iliacus fascia feszülése → törés rövidülése

Sípcsonttörés csökkentése

Manipuláció

Többnyire szubkután és könnyen tapintható

Stabilizált törés - középső vagy disztális A és B típusú törés

Ferde törések – túlzás

Intramedulláris szegező→elmozdító eszközök

Kiegészítő csökkentési intézkedések

Pontcsökkentő csipesz

sípcsont; perkután vagy sebhasználatra

Nagy visszahúzók (merevítők)

késleltetett csökkentés; végtag rövidülése

Ideiglenes Schanz csavarok

① Combcsont, sípcsont

② A lehető legközelebb a törésvonalhoz

③ Proximális törés egyszeri kérgi használat

④ Használjon T-fogantyúval ellátott univerzális tokmányt a könnyű manőverezés érdekében

Poller köröm

①Metaphysealis törés (az erővonal korrigálása, a helyreállítás stabilizálása, a működés helyreállítása)

② disztális sípcsont vagy combcsont ferde törése (nyírófeszültség → nyomás)

③ A rosszul elhelyezett intramedulláris körmök a másodlagos műtét során bejutnak a régi velőcsatornába

④ Rossz belépési pont, rossz proximális törésvonal (a csavar merőleges az endoplantátum lehetséges elmozdulására)

Extra széles érszorító

① sípcsont

② vonóerővel vagy visszahúzóval kiegészítve

③ Súlyos lágyrészsérülések esetén óvatosan használja

④ Legyen rövid

⑤ Felfújt állapotban tiltsa be a velő tágulását

A köröm rögzítési sorrendje: disztális, majd proximális

Előnyök

könnyű visszaütés, törési törések összenyomása; szétválás megszüntetése; redukciós műveletek.

Csökkentő technikák a késleltetett és nem szakadó műtétekhez

Problémák, amelyek a késleltetett műtétnél előfordulhatnak

Axiális deformitás (lerövidülés, szögelés és/vagy elmozdulás)

A granulációs szövet növekedése

Korai csontvarratok

A törés szklerózisa a velőüreg bezárásával jár

Csontritkulás

Lehetséges intraoperatív problémák

Az expander és az intramedulláris köröm elhajlása → intramedulláris köröm behatolása a kéregbe

Szögdeformitás → visszahúzó

Levágott végek diszlokációja → Poller köröm, lemezrögzítés

Módszerek a rendellenes erővonalak megelőzésére

Proximális - helyes belépési pont

Disztális - intramedulláris köröm a medulláris üreg közepén

Az intramedulláris szegezés szövődményei

★ Fertőzés

★Idegkárosodás

★ Törések torz gyógyulása

★ Orvosi törések

Külső forgás, torzió, valgus, belső forgás, szögelés

★ Szomszédos ízületi fájdalom

★ Zsírembólia

★ Heterotop csontosodás

★ Tüdőembólia

★ Újratörés

★ Trombózis

★ Ízületi merevség

★ A törés, a csont nem egyesülése

★ Belső rögzítési hiba

★ Végtag rövidítés

★ Egyéb

Szövődmények - fertőzés

1. Korán a nyílt törések ellenjavallatnak számítottak az intramedulláris szegezésre.

2. A posztoperatív fertőzés előfordulása nyílt törések esetén a lágyszöveti sérülés és kontamináció állapotától függ

A nyílt törés utáni fertőzés előfordulása a lágyrész sérülésének és szennyezettségének állapotától, valamint a lágyszövet kezelésének módjától függ.

3.A vékonyabb intramedulláris körmök növelik a fertőzés esélyét; a nem kitágult záródó intramedulláris körmök rögzítése viszonylag gyenge, és a csontvégek

A nem tágított záródó intramedulláris körömrögzítés viszonylag gyenge, a csont törött végének mikroszkopikus mozgása, valamint a maradék üreg mikroszkopikusan mozog, ami könnyen elősegíti a baktériumok szaporodását.

4. A kiterjesztett és korlátozott kiterjesztett velőrögzítés alkalmazása nemcsak a törés stabilitását javítja, hanem elkerüli a holttér kialakulását is.

Zsírembólia szindróma

1. A hosszú tubuláris csonttörések FES előfordulási gyakorisága 0,5% és 2% között van.

2. A velő tágulása és a velő nem tágulása nincs jelentős hatással a pulmonalis lélegeztetésre.

3.A velő tágításánál a technikát finoman gyúrjuk, kerüljük a túl nagy erőt és a durva műveletet.

4. A FES jelenlegi diagnózisa még mindig a Gurd által 1974-ben javasolt kritériumokat alkalmazza, és a diagnózis utáni kezelés késlelteti a kezelés legjobb időpontját, és súlyos következményekkel járhat.

Késleltetett törések gyógyulása és a csontok megszakadása

Az intramedulláris körömrögzítés utáni törések gyógyulását különböző tényezők befolyásolják, az okok a következők szerint elemezhetők.

1.lágyszövet a törésvégbe ágyazva

2. A keresztirányú törésvégek szétválasztása

3. A beteg idősebb kora

4. Nyílt törés, súlyos lágyrész sérülés, súlyos helyi hemodialízis vagy fertőzés.

5. Rossz intramedulláris körömrögzítés

6. Kombinált diabetes mellitus vagy egyéb fogyasztói betegségek.

Orvosi törések

Az orvosilag előidézett törések főként másodlagos törések, amelyeket az intramedulláris körömrögzítés során végzett nem megfelelő manipuláció okoz.

Az intraoperatív figyelmet kell fordítani

1. A köröm bemeneti pontjának pontatlan kiválasztása proximális töréshez vezethet.

2. Ne nyomja be erővel a velőtágulatot.

3. A cellulóz tágulási bemenete a köröm behelyezésének irányával azonos irányú legyen.

4. Ne alkalmazzon erőt, amikor intramedulláris szögeket szúr be a disztális végbe.

Fájdalom a szomszédos ízületekben

1. Az intramedulláris köröm elhelyezése legalább 1 ízület közelében lágy szövetet, sőt az ízületi tokot is érinti.

2. A sípcsont platója a meniszkusz mediális elülső széléhez kapcsolódik a keresztirányú térdszalaggal, és biztonságos zónát képez a tibia gumója felett egészen idáig. Ha a szögelési pont túl közel van a tetejéhez, vagy az intramedulláris köröm átmérője túl nagy, az intraartikuláris struktúrák károsodását okozhatja, ami posztoperatív térdfájdalmat okozhat.

3. Az intramedulláris köröm proximális kitüremkedése és a heterotop csontosodás a femoralis intramedulláris köröm műtét utáni csípőfájdalmak fő oka.

4. Az intramedulláris körmök proximális kitüremkedése, a proximális záródó köröm irritációja és a rotátor mandzsetta interferenciája a humeralis intramedulláris szögezés utáni vállfájdalmak fő oka.