Omejitve in omejitve uporabe zaklepne plošče

Uporaba blokirne plošče so močno razširile področje uporabe notranje fiksacije zlomov plošč. Njihovo uporabo pa je treba zaradi morebitnih pasti in omejitev racionalizirati in optimizirati. V tem članku si bomo ogledali vidike uporabe, izzive odstranjevanja in omejitve, 3 vidike uporabe zaklepne plošče.

01. Katere posebnosti in težave je treba upoštevati pri uporabi zaklepnih plošč?

Koraki in izzivi pri zmanjševanju zlomov z blokirnimi ploščami

Koraki za ponastavitev zloma so standardizirani. Zaklepne plošče ne ponastavijo zlomov. 

Ko je nameščen v kostnem segmentu, ga dodajanje dodatnih vijakov ne bo premaknilo. Če se uporablja zaklepna plošča, ki sprejme samo zaklepne žeblje, 

to pomeni, da je ploščo mogoče zakleniti šele po namestitvi zloma.

Ker zaklepne plošče omogočajo celjenje kosti brez izgube začetne repozicije, 

glavni vzrok napačne spojine zaklepnih plošč je nepravilna začetna ponovna namestitev. 

In slaba repozicija zaradi neustrezne mehanike lahko vodi do slabega celjenja, saj kostna plošča poči zaradi zapoznelega celjenja ali nezaceljenja.

Repozicioniranje brez uporabe blokirnih plošč je še posebej težavno pri minimalno invazivnem izvajanju

 postopke, ker je izpostavljenost kosti zelo omejena. Zahteva različne vlečne postopke (trakcijske mize, navijala),

 različne perkutane repozicionirne klešče in Kirschnerjeve zatiče za manipulacijo kostnih fragmentov in začasno fiksacijo. 

Pred namestitvijo zaklepnih plošč in zaklepnih žebljev je ključnega pomena preveriti ponastavitev s fluoroskopijo.

Nasprotno pa pri uporabi zaklepne plošče, ki ima tudi standardne luknje za vijake, 

standardni vlečni vijak lahko namestite v standardne luknje za začetno ponovno namestitev na ploščo.

 Kostni delci so postavljeni ob ploščo. Če plošča ustreza anatomiji, jo lahko uporabite kot vodilo za ponastavitev. 

Zaklepni žeblji zagotavljajo stabilne rezultate brez spreminjanja začetne ponastavitve. Ta vrstni red vstavljanja (standardni vijaki, nato zaklepni vijaki) je pomemben (slika 4).

Slika 4 Najprej vstavite standardne vijake in jih privijte.

Pomanjkanje taktilne povratne informacije pri zategovanju zaklepnih klinov

Pri privijanju vijakov zaklepne glave ni taktilne povratne informacije. pravzaprav 

zategovanje zaklepnega žebljička se pojavi istočasno v kortikalni ali gobasti kosti in v kovini zaklepne plošče. Iz tega razloga,

 zdravnik lahko zmotno domneva, da zaklepni žebelj dobro drži kortikalno ali gobasto kost (slika 3).

Slika 3 Delovna dolžina zaklepnih vijakov glede na vrsto kosti in število skorje.

Samorezni zaklepni vijaki

Uporaba samoreznih zaklepnih vijakov pomeni, da med vrtanjem ali privijanjem ni taktilnih povratnih informacij, saj se pojavita sočasno.

Njihove mehanske lastnosti so podobne tistim pri zaklepnih vijakih z enim korteksom med uporabo z enim korteksom. Če so predolgi, 

se bodo dotaknili neizvrtane druge skorje, kar bo povzročilo nepravilno namestitev zaklepnega žeblja v zaklepno ploščo.

Pri bikortikalnih aplikacijah so lahko prekratki, zaradi česar so mehansko enakovredni enojnim kortikalnim zaklepnim žebljem. 

Če so predolgi, bodo segali čez korteks in lahko poškodujejo kritične strukture na drugi strani plošče.

Pravilno dolžino zaklepnega žeblja lahko dobite samo z merjenjem želene dolžine po vrtanju ali preverjanjem s fluoroskopijo.

Značilnosti enoosnih blokirnih vijakov

Glavna pomanjkljivost enoosnih zaklepnih žebljev je, da je njihova orientacija vnaprej določena. 

Morda imajo na poti drug vsadek ali steblo proteze, zaradi česar je vstavitev nemogoča ali pa jih omejuje na enokortikalno fiksacijo.

Za anatomske zaklepne plošče, ki se uporabljajo v udih z enoosnimi zaklepnimi žeblji s fiksno usmerjenostjo, 

optimiziran zaradi anatomskih in biomehanskih razlogov, obstaja tveganje za intraartikularno namestitev zaklepnega žeblja. 

Tipičen primer je zlom distalnega radiusa. To tveganje je še večje, če je blokirna plošča v neposredni bližini sklepa ali če je anatomija podstandardna. 

Odsotnost intraartikularnega zloma je treba potrditi s fluoroskopijo.

Tehnologije MIPO

Tehnika minimalno invazivne perkutane osteosinteze (MIPO) vključuje podkožno in/ali submuskularno 

in zunajpokostnična vstavitev kostne ploščice skozi majhno odprtino v kost po drsenju, brez izpostavljanja

 mesto zloma. To omogoča manjše zareze, manjšo obolevnost na mestu operacije in postopek naredi bolj 'biološki'

 ker ni potrebe po izpostavitvi vsakega kostnega fragmenta in ni motenj v mehkem tkivu, periostalni vaskularizaciji ali hematomu zloma.

To je mogoče doseči z zaklepno ploščo in posebej oblikovanim instrumentom, ki omogoča ploščo 

manipulirati in prenesti skozi kožo, da zlahka najdete luknje za zaklepanje žebljev v ploščici. 

Fluoroskopske slike je treba narediti na vsakem koraku, da se preveri napredek. Vsak korak te tehnike je zahteven. Prvi izziv je ponastavitev zloma pred fiksacijo.

 Zaklepna plošča mora biti nato pravilno centrirana vzdolž dolžine kosti, sicer bo poravnava zaklepne plošče asimetrična (slika 5). poleg tega 

blokirna plošča mora biti popolnoma vzporedna s korteksom kosti, ki ji sledi, in čim bližje kosti 

mogoče brez velikega zmanjšanja togosti konstrukcije. Med zadnjim korakom zaklepanja je to težko zagotoviti

 so cevi vijakov pravilno poravnane na zaklepno ploščo in da so zaklepni žeblji med privijanjem pravilno zaskočili.

Slika 5 Ekscentrično pozicioniranje zaklepne plošče in pomanjkanje taktilne povratne informacije med privijanjem vijaka.

Možne poškodbe kože pri uporabi zunanjih blokirnih plošč za gležnje

Uporaba blokirnih plošč za pritrditev zunanjih zlomov gležnja je bila povezana z nenormalno visokimi stopnjami nekroze kože. 

Debelina teh podkožnih zaklepnih plošč pritiska na kožo in ovira njeno žilno porazdelitev in celjenje. 

Nekaj ​​podobnega se lahko zgodi, če se zaklepne plošče uporabljajo za zlome kljuna.

Tveganje za osteoporozo in izvlek vijaka

Pri osteoporotični kosti zaklepni žeblji pomagajo zmanjšati tveganje izvleka ali izvleka vijaka. 

Konstrukt ni dovolj tog zaradi tanjšega kostnega korteksa in zmanjšane gostote trabekul.

V tem primeru je fiksacija zaklepne plošče vedno močnejša in bolje zasidrana pri uporabi evanescentne ali konvergentne monolitne konstrukcije (slika 3).

Povzetek:

1. blokirni vijaki ne omogočajo ponastavitve zloma na kostni plošči.

2. pred dodajanjem blokirnega vijaka je treba zlom ponastaviti.

3. perkutana fiksacija za redukcijo zloma zahteva instrumentacijo z zaklepno ploščo. tehnika MIPO je bolj zahtevna.

02. Izzivi odstranjevanja zaklepnih plošč

Odstranjevanje zaklepne plošče, ko se zlom zaceli, je zahtevno in nepredvidljivo, 

vendar se da situacija rešiti. Največji izziv je popustiti zaklepni vijak.

V nekaterih primerih se med vstavljanjem poškodujejo niti na glavi zaklepnega žeblja 

(večkratno privijanje in popuščanje, vzorec izvijača je poškodovan in ni popolnoma šestkoten, vstavljanje vijakov je izvedeno z električnim vrtalnikom), 

kar pomeni, da ga ni mogoče odviti. Zato je najbolje, da ta zaplet preprečite tako, da vijake takoj zamenjate z a 

poškodovan vzorec glave med vsaditvijo, z uporabo celotnega izvijača in do konca privijte vijak z roko (ne z električnim vrtalnikom).

 Uporaba vijakov iz močnejših materialov lahko pomaga zmanjšati to težavo.

V večini primerov pride do mehanskega zaklepanja ali zatikanja med navoji zaklepnih žebljev in navojno luknjo v zaklepni plošči. 

To se najpogosteje opazi pri blokirnih vijakih z enojno gredjo iz titana s šestrobim vzorcem premera 3,5 mm. Enotnega mehanizma ni

 za motnje. Vijaki so na začetku pogosto preveč zategnjeni zaradi neuporabe momentnega ključa, ki je priložen kompletu instrumentov, 

ki lahko spremenijo navoje na zaklepnem čepu in zaklepni plošči. V drugih primerih, 

neuporaba ali uporaba napačnega vodila za vrtanje je povzročila, da vijaki ob privijanju niso bili poravnani, 

kar je povzročilo zagozditev vijakov. Da bi zmanjšali tveganje zagozdenja med začetnim postopkom pritrjevanja,

 nujno je, da pri privijanju zapornih žebljev uporabite vse razpoložljive instrumente: vodila za vrtanje in vtičnice, momentne ključe v načinu popolne celovitosti.

Tehnika MIPO nosi veliko tveganje za nepravilno namestitev vodila za poravnavo, 

ker ni neposrednega pogleda na zaklepno ploščo. Nepravilna poravnava vodila svedra pomeni, da je izvrtana luknja za 

zaklepni žebelj in vstavljanje zaklepnega žeblja bosta prav tako nepravilna. Obstaja tudi nevarnost poškodbe vzorca glave

 zaklepni žebelj, ko izvijač ni pravilno zataknjen z vijakom.

Iz teh razlogov se mora kirurg pred odstranitvijo zaklepne plošče zavedati, da morda ni 

možno zrahljati zaklepni žebelj, kar zahteva uporabo visokokakovostnega šestrobega izvijača in dodatne instrumente.

Če zaklepnega žeblja ni mogoče zrahljati ali je vzorec glave poškodovan, 

prvi korak je namestitev izvleka vijaka (stožčasti izvijač z obrnjenimi navoji) v glavo vijaka;

 to lahko zadostuje za odvijanje vijaka. Druga možnost je, da odrežete zaklepno ploščico na obeh straneh zaklepnega žeblja in jo uporabite

 kot izvijač za sprostitev celotne strukture. Če vijaka še vedno ni mogoče zrahljati, lahko zrahljate zaklepno ploščo 

vrtanje s svedrom, uničenje glave zaklepnega žeblja, ali z rezanjem okoli plošče, da se sprosti zaklepni žebelj. Po tem, 

za odstranitev količkov zaklepnih klinov lahko uporabite primež. Če ga še vedno ni mogoče zrahljati (ker je integriran v kost ali ne štrli dovolj), 

odstraniti ga je mogoče z obročnim svedrom (slika 6).

Slika 6 Namigi in nasveti za odstranjevanje zaklepnih vijakov, zataknjenih v ploščo.

Vse te težave lahko podaljšajo operacijo, lahko povzročijo odrgnino mehkega tkiva zaradi sproščenih kovinskih drobcev in predstavljajo tveganje za okužbo. 

Uporaba obročastega svedra poveča tveganje za perioperativne zlome.

Povzetek:

1. Izziv pri odstranjevanju zapornih žebljev se pojavlja predvsem pri 3,5-milimetrskih zaklepnih titanovih vijakih s šestrobo glavo.

2. Najboljši način, da se izognete tej težavi, je, da pri vstavljanju vijaka uporabite vse priložene instrumente. Te težave je mogoče rešiti z uporabo ustreznih orodij.

03. Kakšne so omejitve uporabe zaklepne plošče?

Zlom ploščice ključnice in nezaraščanje kosti

Z zagotovitvijo, da struktura ni pretirano toga zaradi premajhne delovne dolžine zaklepne plošče ali prevelikega števila zaklepnih žebljev (slika 7), je mogoče zmanjšati tveganje, da se zaklepna plošča zlomi pod luknjami za vijake ali na stičišču vijak/kostna plošča.

Slika 7 Celjenje kosti je bilo doseženo po 60 dneh s spreminjanjem števila in položaja zaklepnih vijakov ter povečanjem elastičnosti pretirano togih struktur.

Diagnoza nezarasle kosti se običajno potrdi z zlomom ploščice. 

Pozno zlom zaklepne ploščice ali zaklepnega žebljička je pravočasen, saj lahko pride do mikrogibanja, ki povzroči celjenje kosti.

Pri preprostih zlomih, ki zahtevajo kompresijo, kar je odvisno od vrste zloma in ne od vključene kosti, 

toga struktura, v kateri se dva fragmenta ne dotikata, lahko povzroči neceljenje in utrujenost plošče. 

Kombinacija toge opornice + zaklepnega žeblja + vleka na mestu zloma povzroči nezaraščanje kosti.

Različica tega je hkratno zlom zaklepnega žeblja pod njegovo pritrditvijo na ploščo, 

kar je tudi posledica preveč toge strukture. To povzroči, da se en konec plošče izvleče 'v enem kosu' in celjenje ni doseženo (slika 8).

Slika 8 Sekundarna okvara preveč toge in neuravnotežene strukture: distalno je bilo uporabljenih preveč zaklepnih vijakov in proksimalna spojna plošča ni bila dovolj dolga.

Zato lahko fiksacija intrakapsularnih zlomov kolka z zaklepnimi ploščami povzroči nezaraščanje kosti, ker je struktura preveč toga, da bi lahko posegla v mesto zloma. 

Brez mikrogibanja, potrebnega za celjenje, vso obremenitev nosi implantat in sčasoma odpove.

asimetrično celjenje tkiva

Kraste periostalne kosti so lahko asimetrične, 

predvsem pri zlomih distalne 1/3 stegnenice. Mikrogibanje zaradi elastičnosti omogoča 

enakomeren razvoj tkiva za celjenje zloma, ki se pojavi samo na ustreznih površinah zaklepne plošče/konstrukta žeblja.

 Za obvladovanje tega tveganja je treba delovno dolžino zaklepne plošče povečati, bodisi z uporabo bolj fleksibilnih titanovih plošč ali z uporabo novih zaklepnih žebljev. 

Nasprotno pa lahko preveč fleksibilni konstrukti povzročijo hipertrofično nezaraščanje kosti.

Plastična deformacija jeklenih plošč

Postavitev plošče čim bližje skorji zmanjša nevarnost plastične deformacije na sredini plošče;

 ko je razdalja med ploščo in skorjo večja od 5 mm,

 strukturna trdnost se močno zmanjša, tveganje za plastično deformacijo plošče in odpoved titanove plošče pa je veliko.

Pozni zlomi diafize ali metafize na koncu zaklepne plošče

Tveganje poznega zloma na koncu diafize ali metafize zaklepne plošče, 

zlasti pri osteoporotični kosti, je mogoče zmanjšati z vstavitvijo enega samega kortikalnega zaklepnega žeblja ali standardnega bikortikalnega vijaka na koncu plošče, da se zmanjšajo napetosti v tem predelu.

Mehanska okvara

Naslednji pogoji povečajo tveganje mehanske okvare zaklepne plošče:

1. Fiksacija zlomov humeralne diafize zahteva uporabo štirih zaklepnih žebljev na obeh straneh mesta zloma, da se uprejo torziji in povečajo mehanske okvare; in

2. Fiksacija epifiznih zlomov je težavna, ker so pogosto nestabilni, 

zlasti zato, ker mesta zloma ni mogoče stisniti z zaklepnimi žeblji in je kost osteoporozna;

3. zdrobljeni intraartikularni in zunajsklepni zdrobljeni zlomi epifize so nestabilni

 (npr. distalni zlomi stegnenice, zlomi bikondilarnega tibialnega platoja, zlomi distalnega radiusa);

4. medialna kominucija metafiznih zlomov, ki se nagibajo k premiku v inverzijo (npr. zlomi proksimalne nadlahtnice, proksimalne stegnenice in proksimalne tibije).

 Zaklepne plošče, pritrjene na stransko stran kosti, zagotavljajo robustno strukturo, ki pogosto zadostuje 

za stabilizacijo teh zlomov brez potrebe po dodajanju konzolnih ploščic medialno ali dodajanju kosti ob ohranjanju biološkega okolja zloma. 

Stabilnost je odvisna le od vmesnika zaklepne plošče/zaklepnega žeblja, 

ki je najbolj obremenjen po resetiranju, ko epifiza ostane obrnjena ali ko medialna konzola ni rekonstruirana. Zaklepna plošča lahko nato odpove zaradi utrujenosti.

Zato je treba razmisliti o fiksaciji zlomov bikondilarnega tibialnega platoja z uporabo blokirnih ploščic samo na lateralni strani, odvisno od vrste.

 Za proksimalne zlome nadlahtnice je število zlomnih blokov, izguba medialne opore,

 in inverzija epifize za fiksacijo sta znana dejavnika tveganja. Da bi zmanjšali tveganje okvare konstrukcije, 

nekateri zaklepni žeblji bodo mehansko podprti, da se nadomesti odsotnost medialne podpore pri zmanjšanju zlomov, ki se prenašajo navzven

Biološka okvara blokirnih plošč

Biološki načini okvare zaklepnih plošč so izrez vijaka in zlom ali udarec zaklepnega žeblja. 

Ta tveganja so večja, če je v okostju prisotna kostna osteoporoza, 

kar pomeni, da je treba zgodnjo rehabilitacijo in vrnitev k prenašanju teže opraviti previdno, preden se doseže celjenje kosti.

(1) Odstranitev blokirnih vijakov

Ekstrakcija vijaka ustreza 'popolni' in hkratni odstranitvi zaklepnega žeblja iz kosti na enem ali obeh koncih plošče. V nekaterih primerih 

zaklepni žebelj se izvleče s kosom kosti okoli njega.

V epifiznem območju enodelna struktura zaklepne plošče običajno zagotavlja ustrezno stabilnost zaradi razpršenega ali konvergentnega pritrdišča za zaklepne žeblje, 

tridimenzionalna struktura pa poveča odpornost proti izvleku vijaka iz gobaste kosti.

V diafiznem območju imajo konvergentni in razpršeni zaklepni žeblji in konstrukti z daljšimi zaklepnimi ploščami boljšo izvlečno trdnost. 

Ta vrsta konstrukcije je bolj primerna za periprotetične zlome. V osteoporotični kosti, 

bikortikalna fiksacija stebla z vijaki je boljša od monokortikalne fiksacije z vijaki. Pri periprotetičnih zlomih enokortikalni vijaki s ploščato glavo pomagajo preprečiti stik z intramedularnimi vsadki.

Te napake pri fiksaciji so povezane s slabo kakovostjo kosti, tudi če je struktura mehansko nedotaknjena.

(2) Izrez ali udarec zaklepnih vijakov

V spongioznem epifiznem predelu lahko pride do izreza ali udarca zaklepnih žebljev z intraartikularno penetracijo.

Ti premiki so premiki epifiznih fragmentov majhne kosti, premaknjenih okoli fiksacijskega zaklepnega žeblja.

 Posledica tega je izguba zmanjšanja epifiznega zloma. V najboljšem primeru zadene epifizni zaklepni žebelj in

 prodre v spužvasto kost. V najslabšem primeru epifizni zaklepni žebelj zapusti epifizo in potuje v sklep.

Ta dva zapleta se najpogosteje pojavita pri zlomih proksimalnega humerusa in distalnega radiusa. 

Za fiksacijo z zaklepno ploščo zlomov proksimalnega humerusa je priporočljivo, da se dolžina 

epifiznega zaklepnega žeblja omejite, da zmanjšate tveganje vraščanja in sekundarne penetracije sklepa.

Te napake pri fiksaciji so posledica neustrezne kakovosti kosti in velikega začetnega premika fragmentov zloma pred repozicijo, 

tudi če je struktura mehansko nedotaknjena.

Rehabilitacija sklepov in takojšnje prenašanje teže

Rehabilitacija in prenašanje teže sta dovoljeni šele, ko je dosežena popolna fiksacija in potrjena na pooperativnem rentgenskem slikanju.

Biomehanske študije so pokazale, da v normalni kosti, če je razmik med fragmenti manjši od 1 mm, 

prenašanje teže je možno brez tveganja. po 1 milijonu ciklov je togost enaka kot pri normalni kosti, kar zadostuje za celjenje.

Ko so strukturno zdravi, zaklepne plošče in zaklepni žeblji s fiksnim kotom omogočajo zgodnjo vrnitev v 

obremenitev, ker se obremenitev prenese neposredno iz zaklepnega žeblja na zaklepno ploščo, brez nevarnosti okvare fiksacije na stičišču žebeljne plošče.

Če pa os večosnega zaklepnega čepa ni pravokotna na zaklepno ploščo, zgodnje prenašanje teže ni dovoljeno.

Pri MIPO je dovoljeno zgodnje prenašanje teže pri zunajsklepnih, enostavnih in/ali enostavnih zdrobljenih zlomih. 

Zelo dolge specifične strukture so dovolj prožne z izmeničnimi bikortikalnimi zaklepnimi žeblji in odprtinami za absorpcijo in porazdelitev obremenitev.

Zaključek:

1. Biomehanske študije so ocenile različne vrste konstruktov in njihove mehanske lastnosti.

Literatura pomaga potrditi teoretične upe, povezane s to vrsto fiksacije. 

Vendar novejša literatura poudarja tudi tehnične težave in napake, povezane z zaklepnimi ploščami.

2. Glavni razlog za neuspeh je neustrezno načrtovanje kirurške tehnike, 

kar je predvsem pri izvajanju minimalno invazivnih posegov zelo zahtevno.

3. Zlom je treba najprej ponastaviti, ne da bi privili vijake na ploščo,

ker posredna ponastavitev plošče z zaklepanjem vijakov ni mogoča.

4. Struktura mora biti pravilne dolžine in trdnosti, 

kar pomeni, da mora kirurg poznati principe in pravila, ki vodijo uporabo teh ploščic. 

Struktura mora biti torej elastična, z omejenim številom enakomerno razporejenih zaklepnih vijakov, ki se izmenjujejo s praznimi luknjami.

5. Kljub boljši teoretični začetni stabilnosti zaklepnih plošč, 

fiksacija strukture je omejena s kompleksnostjo zloma, kakovostjo redukcije in biološko kakovostjo kosti.

6. Če je struktura mehansko nepoškodovana, je kakovost kosti dobra in je zlom zunajsklepen, 

pacientu z zadostno avtonomijo se lahko dovoli, da prenese težo na zlomljeno okončino. V mnogih primerih fiksacija zaklepne plošče omogoča zgodnjo rehabilitacijo.