Omejitve in omejitve za zaklepanje plošč

Uporaba Zaklepne plošče so v veliki meri razširile obseg uporabe notranje fiksacije zlomov plošče. Vendar pa je treba njihovo uporabo racionalizirati in optimizirati zaradi morebitnih pasti in omejitev. V tem članku si bomo ogledali premisleke o uporabi, izzive odstranjevanja in omejitve, 3 vidike uporabe zaklepanja plošč.

01. Kakšne posebnosti in težave je treba opozoriti pri uporabi zaklepnih plošč?

Koraki in izzivi pri zmanjševanju zlomov z zaklepnimi ploščami

Koraki za ponastavitev zloma so standardizirani. Zaklepne plošče ne ponastavite zlomov. 

Ko je postavljen v kostni segment, dodate več vijakov, ki jih ne bo premaknilo. Če se uporablja zaklepna plošča, ki sprejema samo zaklepne nohte, 

To pomeni, da je ploščo mogoče zakleniti šele po postavitvi zloma.

Ker zaklepne plošče omogočajo celjenje kosti brez izgube začetnega repozicioniranja, 

Glavni vzrok za malunion zaklepnih plošč je napačno začetno repozicioniranje. 

In slabo repozicioniranje zaradi neustrezne mehanike lahko privede do slabega celjenja, saj kostna plošča zaradi zapoznelega celjenja ali nezdravljenja poruši.

Preoblikovanje brez uporabe zaklepnih plošč je še posebej težko pri izvajanju minimalno invazivnega

 Postopki, ker je izpostavljenost kosti zelo omejena. Zahteva različne postopke vleke (vlečne tabele, povratniki),

 Različne perkutane repozicionirajoče klešče in Kirschner zatiči za manipuliranje s kostnimi fragmenti in začasno fiksacijo. 

Pred uporabo zaklepnih plošč in zaklepnih nohtov je ključnega pomena preverjanje ponastavitve s fluoroskopijo.

Nasprotno, pri uporabi zaklepne plošče, ki ima tudi standardne vijačne luknje, 

Standardni vlečni vijak je mogoče postaviti v standardne luknje za začetno repozicioniranje na plošči.

 Kostni fragmenti so nameščeni na ploščo. Če je plošča v skladu z anatomijo, se lahko uporabi kot vodnik za ponastavitev. 

Zaklepanje nohtov zagotavlja stabilne rezultate, ne da bi spremenili začetno ponastavitev. Pomemben je ta vrstni red vstavitve (standardni vijaki, nato zaklepni vijaki) (slika 4).

Slika 4 Najprej vstavite standardne vijake in jih privijte.

Pomanjkanje taktilnih povratnih informacij pri zategu zaklepajočih zatičkov

Pri zategnjenju vijakov za zaklepanje glave ni taktilnih povratnih informacij. Pravzaprav, 

Zategovanje zaklepajočega nohta se pojavlja hkrati v kortikalni ali odpovedni kosti in v kovini zaklepne plošče. Zaradi tega,

 Zdravnik lahko napačno domneva, da se zaklepni žebelj dobro drži v kortikalni ali odpovedni kosti (slika 3).

Slika 3 Delovna dolžina zaklepnih vijakov glede na vrsto kosti in število kortiksov.

Zaklepni vijaki za samopiranje

Uporaba zaklepnih vijakov pomeni, da med vrtanjem ali zategovanjem ni taktilnih povratnih informacij, saj se pojavljajo hkrati.

Njihove mehanske lastnosti so podobne lastnostim enojnih vijakov za zaklepanje skorje med enotno skorjo. Če so predolgi, 

Povezali se bodo z neprimerno drugo skorjo, kar bo povzročilo napačno pozicioniranje zaklepnega nohta v zaklepni plošči.

Med dvokortikalnimi aplikacijami so lahko prekratki, zaradi česar so mehansko enakovredni enokortikalnim zaklepanjem nohtov. 

Če so predolgi, se bodo razširili čez skorjo in lahko poškodovali kritične strukture na drugi strani plošče.

Pravilno dolžino nohtov lahko dobite le z merjenjem želene dolžine po vrtanju ali preverjanju s fluoroskopijo.

Značilnosti enoosnih zaklepnih vijakov

Glavna pomanjkljivost enoosnih zaklepnih nohtov je, da je njihova orientacija vnaprej določena. 

Na svoji poti imajo lahko še en implantat ali protetično steblo, zaradi česar je vstavljanje nemogoče ali jih omeji na enokortično fiksacijo.

Za anatomske zaklepne plošče, ki se uporabljajo v okončinah z enoosnimi zaklepnimi nohti s fiksno orientacijo, 

Optimiziran iz anatomskih in biomehanskih razlogov obstaja tveganje za intra-artikularno namestitev nohtov. 

Tipičen primer je distalni zlom polmera. To tveganje je še večje, če je zaklepna plošča v neposredni bližini sklepa ali kadar je anatomija podstandardna. 

Odsotnost intra-artikularnega zloma je treba potrditi s fluoroskopijo.

MIPO tehnologije

Minimalno invazivna perkutana osteosinteza (MIPO) vključuje subkutano in/ali submuskularno 

in ekstraperiostealno vstavljanje kostne plošče skozi majhno odprtino v kost po drsenju, ne da bi razkrili

 mesto zloma. To omogoča manjše zareze, manj kirurške obolevnosti na mestu in naredi postopek bolj 'biološki '

 Ker ni treba izpostavljati vsakega kostnega fragmenta in ni motenj z mehkim tkivom, periostealno vaskularizacijo ali loma hematoma.

Lahko ga dosežemo z zaklepno ploščo in posebej zasnovanim instrumentom, ki omogoča ploščo 

Manipulirati in iti skozi kožo, da zlahka najdete zaklepne luknje za nohte v plošči. 

Za preverjanje napredka je treba posneti fluoroskopske slike. Vsak korak te tehnike je izziv. Prvi izziv je ponastaviti zlom pred fiksacijo.

 Zaklepna plošča mora biti nato pravilno osredotočena po dolžini kosti, sicer bo poravnava zaklepne plošče asimetrična (slika 5). Poleg tega 

Zaklepna plošča mora biti popolnoma vzporedna s skorjo kosti, ki je zasnovana tako, da sledi, in tako blizu kosti kot kot 

mogoče, ne da bi močno zmanjšali togost konstrukcije. Med končnim korakom zaklepanja je težko zagotoviti

 Ponovi vijakov so pravilno poravnani na zaklepni plošči in da se med zategovanjem pravilno vključijo zaklepni nohti.

Slika 5 ekscentrično pozicioniranje zaklepne plošče in pomanjkanje haptičnih povratnih informacij med zategovanjem vijakov.

Potencialne poškodbe kože pri uporabi zunanjih plošč za zaklepanje gležnja

Uporaba zaklepnih plošč za odpravljanje zunanjih zlomov gležnja je bila povezana z nenormalno visokimi stopnjami kožne nekroze. 

Debelina teh podkožnih zaklepnih plošč pritiska na kožo in posega v njegovo žilno porazdelitev in celjenje. 

Nekaj ​​podobnega se lahko zgodi, če se za zlome jastreba uporabljajo zaklepne plošče.

Tveganje za osteoporozo in ekstrakcijo vijaka

V osteoporotični kosti zaklepanje nohtov pomaga zmanjšati tveganje za izvlečenje vijaka ali odvzem. 

Konstrukt ni dovolj trden zaradi tanjše kostne skorje in zmanjšane gostote trabekul.

V tem primeru je fiksacija zaklepne plošče vedno močnejša in bolje zasidrana pri uporabi evanescentnega ali konvergentnega monolitnega konstrukta (slika 3).

Povzetek:

1. Zaklepni vijaki ne omogočajo ponastavitve zloma na kostni plošči.

2. Preden dodate zaklepni vijak, je treba zlom ponastaviti.

3. Perkutana fiksacija za zmanjšanje zloma zahteva instrumenta za zaklepanje plošč. Tehnika MIPO je zahtevnejša.

02. izzivi odstranjevanja zaklepnih plošč

Odstranjevanje zaklepne plošče, ko se zlom zaceli, je zahtevna in nepredvidljiva, 

Toda situacijo je mogoče rešiti. Največji izziv je popuščanje zaklepnega vijaka.

V nekaterih primerih so niti na glavi zaklepnega nohta med vstavitvijo poškodovane 

(Vzorec večkratnega zategovanja in popuščanja je poškodovan in ni popolnoma šesterokotni, vstavitev vijaka se opravi z vrtalnikom), 

kar pomeni, da ga ni mogoče razviti. Zato je najbolje, da ta zaplet preprečimo tako, da takoj zamenjate kateri koli vijak z a 

Poškodovan vzorec glave med implantacijo, z uporabo celotnega izvijača in v celoti zategnite vijak ročno (ne z električnim vrtalnikom).

 Uporaba vijakov iz močnejših materialov lahko pomaga zmanjšati to težavo.

V večini primerov je v zaklepni plošči mehansko zaklepanje ali zagozdenje med zaklepnimi nohti in navojno luknjo. 

To najpogosteje opazimo s 3,5 mm premerom titanijevega šestnajstega vzorca enojnih vijakov za zaklepanje gredi. Ni enega samega mehanizma

 za vmešavanje. Vijaki so pogosto na začetku pretirano zategnjeni zaradi neuspeha uporabe navora v kompletu za instrumente, 

ki lahko spremeni niti na zaklepnem zatičku in zaklepni plošči. V drugih primerih 

Če uporaba ali uporaba napačnega vodnika za vrtanje ni uporabila ali uporaba, se vijaki ob zategovanju niso poravnali, 

zaradi česar so se vijaki zataknili. Da bi zmanjšali tveganje za zagon med začetnim postopkom fiksiranja,

 Ključnega pomena je za uporabo vseh razpoložljivih instrumentov: vrtalni vodniki in vtičnice, navorni ključi v celotnem načinu integritete pri zategu zaklepnih nohtov.

Tehnika MIPO ima veliko tveganje za napačno namestitev vodnika za poravnavo, 

Ker ni neposrednega pogleda na zaklepno ploščo. Napačna poravnava vodnika za vrtanje pomeni, da je luknja izvrtana za 

Zaklepni žebelj in vstavljanje zaklepnega nohta bosta prav tako napačna. Obstaja tudi tveganje, da poškodujete vzorec glave

 Zaklepanje nohta, ko izvijač ni pravilno vključen z vijakom.

Zaradi teh razlogov se mora kirurg pred odstranitvijo zaklepne plošče zavedati, da morda ne bo 

Možno je zrahljati zaklepni žebelj, s čimer je potrebna uporaba visokokakovostnega šesterokotnega izvijača in dodatnih instrumentov.

Kadar zaklepnega nohta ni mogoče popustiti ali je vzorec glave poškodovan, 

Prvi korak je, da v glavo vijaka postavite vijačni ekstraktor (zoženi izvijač z obrnjenimi nitmi);

 To lahko zadostuje za zrahljanje vijaka. Druga možnost je, da rezate zaklepno ploščo na obeh straneh zaklepnega nohta in uporabite

 Kot izvijač je zrahljal celotno strukturo. Če vijaka še vedno ni mogoče popustiti, lahko zaklepno ploščo zrahljate 

Vrtajte ga z vrtalnikom, uničevanje glave zaklepajočega nohta ali z rezanjem okoli plošče, da zrahljate zaklepni žebelj. Po tem, 

Za odstranjevanje deležev zaklepajočih zatič se lahko uporabite zavijanje. Če ga še vedno ni mogoče popustiti (ker je integriran v kost ali ne štrli dovolj), 

Odstranite ga lahko z vrtalnikom obroča (slika 6).

Slika 6 namigi in nasveti za odstranjevanje zaklepnih vijakov, zataknjenih na plošči.

Vse te težave lahko podaljšajo operacijo, lahko povzročijo abrazijo mehkih tkiv zaradi sproščenih kovinskih fragmentov in tvegajo za okužbo. 

Uporaba vrtalnika obroča povečuje tveganje za perioperativne zlome.

Povzetek:

1. Izziv za odstranjevanje zaklepnih nohtov se pojavi predvsem s 3,5 mm šestnajstimi vijaki za zaklepanje titanov.

2. Najboljši način, da se izognete tej težavi, je uporaba vseh zagotovljenih instrumentov pri vstavitvi vijaka. Te težave je mogoče rešiti z uporabo ustreznih orodij.

03. Kakšne so omejitve uporabe zaklepne plošče?

Zlom

Z zagotavljanjem, da struktura ni pretirano trda zaradi nezadostne delovne dolžine zaklepne plošče ali prekomernega števila zaklepnih nohtov (slika 7), je mogoče zmanjšati tveganje, da se zaklenjena plošča lomi pod luknjami vijaka ali na stičišču vijaka/kostne plošče.

Slika 7 Celjenje kosti je bilo doseženo po 60 dneh s spreminjanjem števila in položaja zaklepnih vijakov ter povečanjem elastičnosti pretirano trdnih struktur.

Diagnoza ne -Unionion je običajno potrjena s prelomom plošč. 

Pozno razbijanje zaklepne plošče ali zaklepni žebelj je pravočasno, saj se lahko pojavi mikromotion, kar vodi do celjenja kosti.

Pri preprostih zlomih, ki zahtevajo stiskanje, kar je odvisno od vrste zloma in ne od vpletene kosti, 

Toga struktura, v kateri se dva fragmenta ne dotikata, lahko privede do nezdravljenja in odpovedi utrujenosti plošče. 

Kombinacija togega drobnjaka + zaklepnega nohta + vleke na mestu zloma povzroči neenakost kosti.

Sprememba tega je hkratna ruptura zaklepnega žebelja pod pritrditvijo na ploščo, 

ki je tudi posledica preveč toge strukture. To povzroči, da se en konec plošče izvleče 'v enem kosu ' in celjenje ni doseženo (slika 8).

Slika 8 Sekundarna odpoved preveč trde in neuravnotežene strukture: preveč zaklepnih vijakov je bilo uporabljenih distalno in proksimalna plošča za spajanje ni bila dovolj dolga.

Zato lahko fiksacija intrakapsularnih zlomov kolka z zaklepnimi ploščami privede do ne -Uniona kosti, ker je struktura preveč toga, da bi se na mestu zloma posegala. 

Brez mikromocije, potrebnega za celjenje, vso obremenitev prenaša vsadek in sčasoma ne uspe.

asimetrično zdravilno tkivo

Periostealne kostne kraste so lahko asimetrične, 

zlasti pri zlomih distalnega 1/3 stegnenice. Mikromotion zaradi elastičnosti dopušča 

Enotni razvoj zdravilnega tkiva zloma, ki se pojavlja le na ustreznih površinah zaklepne plošče/konstrukcije nohtov.

 Za nadzor tega tveganja je treba delovno dolžino zaklepne plošče povečati bodisi z uporabo bolj prilagodljivih plošč iz titana bodisi z uporabo novih zaklepnih modelov nohtov. 

Nasprotno pa lahko preveč fleksibilni konstrukti privedejo do hipertrofične neenakosti kosti.

Plastična deformacija jeklenih plošč

Postavitev plošče čim bližje skorji zmanjša tveganje za plastično deformacijo na sredini plošče;

 Ko razdalja med ploščo in skorjo presega 5 mm,

 Strukturna trdnost je močno zmanjšana, tveganje za plastično deformacijo plošče in odpoved titanove plošče pa je veliko.

Pozni zlomi diafize ali metafize na koncu zaklepne plošče

Tveganje za pozni zlom na koncu diafize ali metafize zaklepne plošče, 

Zlasti v osteoporotični kosti se lahko zmanjša z vstavitvijo enega kortikalnega zaklepnega nohta ali standardnega dvortikalnega vijaka na koncu plošče, da se zmanjša napetosti v tej regiji.

Mehanska okvara

Naslednji pogoji povečujejo tveganje za mehansko okvaro zaklepne plošče:

1. fiksacija zlomov humeralne diafize zahteva uporabo štirih zaklepnih nohtov na obeh straneh zloma, da se upira torziji in poveča mehansko odpoved; in

2. fiksacija epifiznih zlomov je težko, ker so pogosto nestabilni, 

še posebej zato, ker mesta zloma ni mogoče stisniti z zaklepnimi nohti in je kost osteoporotična;

3. Zaročeni intra-artikularni in ekstra-artikularni zlomljeni zlomi epifize so nestabilni

 (npr. Distalni zlomi stegnenice, zlomi bikondilarne tibialne planote, zlomi distalnega polmera);

4. Medialna spopadanje metafiznih zlomov, ki se nagibajo k inverziji (npr. Proksimalni humerus, proksimalna stegnenica in proksimalne zlome golenice).

 Zaklepne plošče, zasidrane na stranski vidik kosti, zagotavljajo močno strukturo, ki pogosto zadostuje 

Za stabilizacijo teh zlomov, ne da bi bilo treba medialno dodati plošče konzole ali dodati kost, hkrati pa ohranjati biološko okolje zloma. 

Stabilnost je odvisna samo od zaklepne plošče/zaklepnega vmesnika za nohte, 

ki je najbolj poudarjena po ponastavitvi, ko epifiza ostane obrnjena ali ko medialna konzola ni rekonstruirana. Zaklepna plošča lahko nato ne uspe sekundarna utrujenost.

Zato je treba glede na vrsto upoštevati fiksacijo zlomov bikondilarne tibialne planote z uporabo zaklepnih plošč samo na stranski strani.

 Za proksimalne zlome humerusa je število blokov zloma, izguba medialne podpore,

 in inverzija epifize za fiksacijo so znani dejavniki tveganja. Da bi zmanjšali tveganje za neuspeh konstrukcije, 

Določeni zaklepni nohti bodo mehansko podprti za kompenzacijo odsotnosti medialne podpore pri zmanjšanju zunaj prevedenih zlomov

Biološka odpoved zaklepanja plošč

Načini biološke okvare zaklepnih plošč so izrezani in zlom ali udarce zaklepnega nohta. 

Ta tveganja so večja, kadar je v okostju prisotna osteoporoza kosti, 

Kar pomeni, da je treba pred začetkom celjenja kosti natančno opraviti zgodnjo rehabilitacijo in vrnitev na težo.

(1) Odstranjevanje zaklepnih vijakov

Ekstrakcija vijaka ustreza 'total ' in hkratni odstranitvi zaklepnega nohta iz kosti na enem ali obeh koncih plošče. V nekaterih primerih 

Zaklepni žebelj se ekstrahira s koščkom kosti okoli njega.

V epifiznem območju enodelna zaklepna plošča struktura običajno zagotavlja ustrezno stabilnost zaradi razpršenega ali konvergentnega zaklepanja nohtov, 

in tridimenzionalna struktura poveča odpornost na ekstrakcijo vijaka iz odpovedne kosti.

V diafiznem območju imajo zbliževanje in razpršeno zaklepne nohte in konstrukcije z daljšimi zaklepnimi ploščami boljšo trdnost. 

Ta vrsta konstrukcije je primernejša za periprostetske zlome. V osteoporotični kosti, 

Dvokortikalna fiksacija vijakov stebla je boljša od monokortikalne pritrditve vijakov. Za periprostetske zlome se enobarvni vijaki z ravnimi glavami pomagajo izogniti stiku z intramedularnimi vsadki.

Te okvare fiksacije so povezane s slabo kakovostjo kosti, tudi če je struktura mehansko nedotaknjena.

(2) izrez ali utrip zaklepnih vijakov

V raznolikem epifiznem območju se lahko pojavi izrez ali utrip zaklepanja nohtov z intra-artikularno penetracijo.

Ti premiki so premiki epifiznih fragmentov kosti z nizko maso, ki se premika okoli pritrdilnega nohta.

 To ima za posledico izgubo zmanjšanja epifiznega zloma. V najboljšem primeru je epifizalni zaklepni nohti in

 prodre do sporodne kosti. V najslabšem primeru epifizalni žebelj zaklene epifizo in potuje v sklep.

Ta dva zapleta se najpogosteje pojavljata v proksimalnem huderusu in distalnih zlomih polmera. 

Za zaklepanje plošče pritrditve proksimalnih zlomov humerusa je priporočljivo, da dolžina 

Epifizični zaklepni nohti je omejen na zmanjšanje tveganja za rast in sekundarno penetracijo sklepov.

Te okvare fiksacije so posledica neustrezne kakovosti kosti in velikega začetnega premika fragmentov zloma pred zmanjšanjem, 

tudi če je struktura mehansko nedotaknjena.

Skupna rehabilitacija in takojšen ležaj

Rehabilitacija in ležaj teže sta dovoljena šele, ko je bila popolna fiksacija dosežena in preverjena na pooperativnih rentgenskih žarkih.

Biomehanske študije so pokazale, da je v normalni kosti, če je vrzel med fragmenti manjši od 1 mm, 

Ležaj teže je možen brez tveganja. Po 1 milijon ciklih je togost enaka kot pri normalni kosti, kar zadostuje za ozdravitev.

Ko strukturno zvok, zaklepne plošče in zaklepni nohti s fiksnim kotom omogočajo zgodnjo vrnitev v 

Teža, ker se obremenitev prenese neposredno iz zaklepnega nohta na zaklepno ploščo, brez tveganja za okvaro fiksacije na stičišču nohte.

Kadar pa osi multiaksialnega zaklepnega PEG ni pravokotna na zaklepno ploščo, ležaj zgodnje teže ni dovoljen.

Za MIPO je dovoljeno zgodnje uteži za ekstra artikularne, preproste in preproste zlome. 

Zelo dolge specifične strukture so dovolj prilagodljive z izmeničnimi dvokortikalnimi zaklepnimi nohti in odprtinami za absorpcijo in porazdelitev obremenitve.

Zaključek:

1.Biomehanske študije so ovrednotile različne vrste konstruktov in njihove mehanske lastnosti.

Literatura pomaga potrditi teoretična upanja, povezana s to vrsto fiksacije. 

Vendar pa nedavna literatura poudarja tudi tehnične težave in neuspehe, povezane z zaklepanjem plošč.

2. Glavni razlog za neuspeh je neustrezno načrtovanje kirurške tehnike, 

kar je zelo zahtevno, še posebej pri izvajanju minimalno invazivnih postopkov.

3. Zlom je treba najprej ponastaviti, ne da bi vijake zaklenili na ploščo,

Ker posredno ponastavitev plošče z zaklepanjem vijakov ni mogoča.

4. Struktura mora biti pravilne dolžine in moči, 

kar pomeni, da mora biti kirurg seznanjen z načeli in pravili, ki vodijo uporabo teh plošč. 

Struktura mora biti zato elastična, z omejenim številom redno razporejenih zaklepnih vijakov, ki se izmenjujejo s praznimi luknjami.

5. Kljub boljši teoretični začetni stabilnost zaklepnih plošč, 

Fiksacija strukture je omejena s kompleksnostjo zloma, kakovostjo zmanjšanja in biološko kakovostjo kosti.

6. Če je struktura mehansko nedotaknjena, je kakovost kosti dobra in zlom je ekstra artikularen, 

Bolniku z zadostno avtonomijo lahko dovoli, da nosi težo na zlomljenem okončini. V mnogih primerih zaklepanje plošč omogoča zgodnjo rehabilitacijo.