Bloccamento di restrizioni e limitazioni dell'applicazione della piastra

L'uso di Le piastre di bloccaggio hanno ampiamente ampliato l'ambito dell'applicazione della fissazione interna della piastra delle fratture. Tuttavia, il loro uso deve essere razionalizzato e ottimizzato a causa di potenziali insidie ​​e limitazioni. In questo articolo, esamineremo le considerazioni sull'applicazione, le sfide della rimozione e le limitazioni, 3 aspetti dell'applicazione della piastra di bloccaggio.

01. Quali caratteristiche e difficoltà speciali dovrebbero essere annotate nell'applicazione di piastre di bloccaggio?

Passi e sfide per ridurre le fratture con piastre di bloccaggio

I passaggi per il ripristino di una frattura sono standardizzati. Le piastre di bloccaggio non ripristinano le fratture. 

Una volta inserito nel segmento osseo, l'aggiunta di più viti non lo sposterà. Se viene utilizzata una piastra di bloccaggio che accetta solo chiodi di bloccaggio, 

Ciò significa che la piastra può essere bloccata solo dopo che la frattura è stata impostata.

Poiché le piastre di bloccaggio consentono la guarigione ossea senza perdita di riposizionamento iniziale, 

La causa principale della malunion delle piastre di bloccaggio è un riposizionamento iniziale errato. 

E, un scarso riposizionamento a causa di meccanici inadeguati può portare a una scarsa guarigione in quanto le rotture della piastra ossea dovute a una ritardata guarigione o non -healing.

Il riposizionamento senza l'uso di piastre di bloccaggio è particolarmente difficile quando si comportano in modo minimamente invasivo

 procedure perché l'esposizione ossea è molto limitata. Richiede varie procedure di trazione (tabelle di trazione, divaricatori),

 Varie pinze per riposizionamento percutaneo e perni Kirschner per manipolare i frammenti ossei e la fissazione temporanea. 

Prima dell'applicazione di piastre di bloccaggio e chiodi di bloccaggio, è fondamentale verificare il ripristino mediante fluoroscopia.

Al contrario, quando si utilizza una piastra di bloccaggio che ha anche fori a vite standard, 

Una vite di trazione standard può essere posizionata nei fori standard per il riposizionamento iniziale sulla piastra.

 I frammenti ossei sono posizionati contro il piatto. Se la piastra è conforme all'anatomia, può essere utilizzata come guida di ripristino. 

I chiodi di bloccaggio assicurano risultati stabili senza alterare il ripristino iniziale. Questo ordine di inserimento (viti standard, quindi viti di bloccaggio) è importante (Figura 4).

Fig. 4 Inserire prima le viti standard e serrarle.

Mancanza di feedback tattili quando si stringono i pioli di bloccaggio

Non ci sono feedback tattili quando si servono le viti di bloccamento. Infatti, 

Il serraggio del chiodo di bloccaggio si verifica contemporaneamente nell'osso corticale o spugnoso e nel metallo della piastra di bloccaggio. Per questo motivo,

 È facile per il medico supporre erroneamente che il chiodo di bloccaggio si mantenga bene nell'osso corticale o canceloso (Figura 3).

Fig. 3 Lunghezza di lavoro delle viti di bloccaggio in base al tipo osseo e al numero di cortecce.

Viti di bloccaggio auto-toccante

L'uso di viti di bloccaggio auto-toccante significa che non vi è alcun feedback tattile durante la perforazione o il serraggio in quanto si verificano contemporaneamente.

Le loro proprietà meccaniche sono simili a quelle delle singole viti di bloccaggio della corteccia durante le singole applicazioni della corteccia. Se sono troppo lunghi, 

Contatteranno la seconda corteccia non forata, con conseguente posizionamento errato del chiodo di bloccaggio nella piastra di bloccaggio.

Durante le applicazioni bicorticali, possono essere troppo brevi, rendendoli meccanicamente equivalenti alle unghie di bloccaggio single-corticali. 

Se sono troppo lunghi, si estenderanno oltre la corteccia e potrebbero danneggiare le strutture critiche dall'altra parte della piastra.

La lunghezza del chiodo di bloccaggio corretta può essere ottenuta solo misurando la lunghezza desiderata dopo la perforazione o la verifica mediante fluoroscopia.

Caratteristiche di viti di bloccaggio uniassiale

Lo svantaggio principale delle unghie uniassiali di bloccaggio è che il loro orientamento è predeterminato. 

Possono avere un altro impianto o uno stelo protesico sul loro percorso, rendendo impossibile l'inserimento o limitandoli alla fissazione unicorticale.

Per piastre di bloccaggio anatomiche utilizzate negli arti con chiodi di bloccaggio uniassiale con un orientamento fisso, 

Ottimizzato per ragioni anatomiche e biomeccaniche, esiste il rischio di posizionamento delle unghie intra-articolari. 

Un esempio tipico è una frattura del raggio distale. Questo rischio è ancora maggiore quando la piastra di bloccaggio è nelle immediate vicinanze dell'articolazione o quando l'anatomia è scadente. 

L'assenza di una frattura intra-articolare deve essere confermata mediante fluoroscopia.

Tecnologie MIPO

La tecnica di osteosintesi percutanea minimamente invasiva (MIPO) coinvolge sottocutanei e/o submuscolari 

e inserimento extraperiostale di una piastra ossea attraverso una piccola apertura nell'osso dopo lo scivolo, senza esporre

 Il sito di frattura. Ciò consente incisioni più piccole, meno morbilità del sito chirurgico e rende la procedura più 'biologica '

 Perché non è necessario esporre ogni frammento osseo e non vi è alcuna interferenza con tessuto molle, vascolarizzazione periostale o ematoma della frattura.

Può essere realizzato con una piastra di bloccaggio e uno strumento appositamente progettato che consente la piastra 

essere manipolato e passare attraverso la pelle per individuare facilmente i fori di bloccaggio nel piatto. 

Le immagini fluoroscopiche devono essere prese ad ogni passaggio per verificare i progressi. Ogni passo di questa tecnica è impegnativo. La prima sfida è ripristinare la frattura prima della fissazione.

 La piastra di bloccaggio deve quindi essere correttamente centrata lungo la lunghezza dell'osso, altrimenti l'allineamento della piastra di bloccaggio sarà asimmetrico (Figura 5). Inoltre, 

La piastra di bloccaggio deve essere perfettamente parallela alla corteccia dell'osso che è progettata per seguire e il più vicino all'osso 

possibile senza ridurre notevolmente la rigidità della struttura. Durante la fase di bloccaggio finale, è difficile garantire che

 I condotti delle viti sono adeguatamente allineati sulla piastra di bloccaggio e che i chiodi di bloccaggio siano adeguatamente coinvolti durante il serraggio.

Figura 5 Posizionamento eccentrico della piastra di bloccaggio e mancanza di feedback tattilo durante il serraggio della vite.

Potenziali lesioni cutanee quando si utilizzano piastre di bloccaggio della caviglia esterne

L'uso di piastre di bloccaggio per correggere le fratture della caviglia esterne è stato associato a tassi anormalmente elevati di necrosi cutanea. 

Lo spessore di queste piastre di bloccaggio sottocutaneo mette pressione sulla pelle e interferisce con la sua distribuzione e guarigione vascolari. 

Qualcosa di simile può accadere quando le piastre di bloccaggio vengono utilizzate per le fratture di Hawksbill.

Rischio di osteoporosi ed estrazione a vite

Nell'osso osteoporotico, le unghie di bloccaggio aiutano a ridurre il rischio di estrazione o astinenza a vite. 

Il costrutto non è sufficientemente rigido a causa della corteccia ossea più sottile e della densità ridotta delle trabecole.

In questo caso, la fissazione della piastra di bloccaggio è sempre più forte e meglio ancorata quando si utilizza un costrutto monolitico evanescente o convergente (Figura 3).

Riepilogo:

1. Le viti di bloccaggio non consentono il ripristino della frattura sulla piastra ossea.

2. La frattura deve essere ripristinata prima di aggiungere una vite di bloccaggio.

3. La fissazione percutanea per la riduzione della frattura richiede la strumentazione della piastra di bloccaggio. La tecnica MIPO è più impegnativa.

02. Sfide della rimozione di piastre di bloccaggio

Rimozione della piastra di bloccaggio una volta che la frattura è guarita è impegnativa e imprevedibile, 

Ma la situazione può essere risolta. La più grande sfida è allentando la vite di bloccaggio.

In alcuni casi, i fili sulla testa del chiodo di bloccaggio sono danneggiati durante l'inserimento 

(Il serraggio multiplo e l'allentamento, il motivo del cacciavite è danneggiato e non perfettamente esagonale, l'inserimento delle viti viene eseguito con un trapano elettrico), 

il che significa che non può essere svitato. Pertanto, è meglio prevenire questa complicazione sostituendo immediatamente qualsiasi vite con a 

Modello di testa danneggiato durante l'impianto, utilizzando un cacciavite completo e servendo completamente la vite a mano (non con un trapano elettrico).

 L'uso di viti realizzate con materiali più forti può aiutare a ridurre al minimo questo problema.

Nella maggior parte dei casi, c'è bloccaggio meccanico o inceppamento tra i fili del chiodo di bloccaggio e il foro filettato nella piastra di bloccaggio. 

Questo è più comunemente visto con viti di bloccaggio a singolo albero a forma esadecimale di titanio da 3,5 mm di diametro. Non esiste un singolo meccanismo

 per interferenza. Le viti sono spesso inizialmente eccessive a causa della mancata utilizzazione della chiave di coppia fornita nel kit di strumenti, 

che può alterare i fili sul piolo di bloccaggio e sulla piastra di bloccaggio. In altri casi, 

La mancata utilizzo o l'uso di una guida per il trapano errata ha comportato che le viti non vengano allineate quando serrate, 

che ha causato la marmellata delle viti. Al fine di ridurre al minimo il rischio di inceppamento durante il processo di fissaggio iniziale,

 È essenziale utilizzare tutti gli strumenti disponibili: guide e prese di perforazione, chiavi di coppia in modalità integrità completa quando si serve i chiodi di bloccaggio.

La tecnica MIPO comporta un alto rischio di posizionamento errato della Guida di allineamento, 

poiché non esiste una vista diretta della piastra di bloccaggio. Allineamento errata della guida al trapano significa che il foro perforato 

Anche il chiodo di bloccaggio e l'inserimento del chiodo di bloccaggio saranno errati. C'è anche il rischio di danneggiare il modello di testa del

 Bloccando un chiodo quando il cacciavite non è adeguatamente impegnato con la vite.

Per questi motivi, prima di rimuovere la piastra di bloccaggio, il chirurgo deve essere consapevole che potrebbe non essere 

Possibile allentare il chiodo di bloccaggio, richiedendo così l'uso di un cacciavite esagonale di alta qualità e una strumentazione aggiuntiva.

Quando il chiodo di bloccaggio non può essere allentato o il motivo della testa è danneggiato, 

Il primo passo è posizionare un estrattore a vite (un cacciavite affusolato con fili invertiti) nella testa della vite;

 Questo può essere sufficiente per allentare la vite. Un'altra opzione è quella di tagliare la piastra di bloccaggio su entrambi i lati del chiodo di bloccaggio e utilizzare

 Come cacciavite per allentare l'intera struttura. Se la vite non può ancora essere allentata, la piastra di bloccaggio può essere allentata 

perforandolo con un trapano, distruggendo la testa dell'unghia di bloccaggio o tagliando attorno al piatto per allentare il chiodo di bloccaggio. Dopo di che, 

È possibile utilizzare una morsa per rimuovere la posta in gioco dei pioli di bloccaggio. Se non può ancora essere allentato (perché è integrato nell'osso o non sporge abbastanza), 

Può essere rimosso con un trapano ad anello (Fig. 6).

Figura 6 Suggerimenti e suggerimenti per la rimozione di viti di bloccaggio bloccate nella scheda.

Tutti questi problemi possono prolungare l'intervento chirurgico, possono causare abrasione dei tessuti molli a causa dei frammenti di metallo rilasciati e comportarsi un rischio di infezione. 

L'uso di un trapano ad anello aumenta il rischio di fratture perioperatorie.

Riepilogo:

1. La sfida di rimuovere i chiodi di bloccaggio si verifica principalmente con viti di titanio a chiusura della testa esagonale da 3,5 mm.

2. Il modo migliore per evitare questo problema è utilizzare tutti gli strumenti forniti quando si inserisce la vite. Queste difficoltà possono essere risolte utilizzando gli strumenti appropriati.

03. Quali sono i limiti di applicazione della piastra di bloccaggio?

Frattura della piastra clavico e non unione

Garanziando che la struttura non sia eccessivamente rigida a causa dell'insufficiente lunghezza di lavoro della piastra di bloccaggio o di un numero eccessivo di chiodi di bloccaggio (Fig. 7), è possibile ridurre il rischio della piastra di bloccaggio che si rompe sotto i fori delle viti o sulla giunzione a vite/osso.

La guarigione ossea della Figura 7 è stata ottenuta dopo 60 giorni variando il numero e la posizione delle viti di bloccaggio e aumentando l'elasticità di strutture eccessivamente rigide.

La diagnosi di non unione ossea è generalmente confermata dalla rottura della piastra. 

La rottura tardiva di una piastra di bloccaggio o di un chiodo di bloccaggio è tempestiva poiché può verificarsi micromozione che porta alla guarigione ossea.

In semplici fratture che richiedono compressione, che dipende dal tipo di frattura piuttosto che dall'osso coinvolto, 

Una struttura rigida in cui i due frammenti non toccano può portare a guasti non guari e fatica della piastra. 

La combinazione di un chiodo di bloccaggio + bloccaggio + trazione di bloccaggio nel sito della frattura provoca la non unione ossea.

Una variazione di questo è la rottura simultanea del chiodo di bloccaggio sotto il suo attacco al piatto, 

che è anche dovuto a una struttura eccessivamente rigida. Ciò fa sì che un'estremità della piastra tiri fuori 'in un pezzo ' e la guarigione non viene raggiunta (Figura 8).

Figura 8 Fuggi secondari di una struttura troppo rigida e sbilanciata: troppe viti di bloccaggio sono state utilizzate distalmente e la piastra di giunzione prossimale non era abbastanza lunga.

Pertanto, la fissazione delle fratture intracapsulari dell'anca con piastre di bloccaggio può portare alla non unione ossea perché la struttura è troppo rigida per influire sul sito della frattura. 

Senza la micromozione richiesta per la guarigione, tutto il carico viene trasportato dall'impianto e alla fine fallisce.

tessuto di guarigione asimmetrico

Le croste ossee periostale possono essere asimmetriche, 

Soprattutto nelle fratture del distale 1/3 del femore. Micromozione dovuta all'elasticità permette il 

Sviluppo uniforme del tessuto di guarigione della frattura che si verifica solo sulle superfici corrispondenti della piastra di bloccaggio/costrutto unghie.

 Per controllare questo rischio, la lunghezza di lavoro della piastra di bloccaggio dovrebbe essere aumentata, utilizzando piastre di titanio più flessibili o utilizzando nuovi disegni di unghie di bloccaggio. 

Al contrario, i costrutti eccessivamente flessibili possono portare a non unione ossea ipertrofica.

Deformazione plastica di piastre d'acciaio

Posizionare la piastra il più vicino possibile alla corteccia riduce il rischio di deformazione plastica nel mezzo della piastra;

 Quando la distanza tra la piastra e la corteccia supera i 5 mm,

 La resistenza strutturale è notevolmente ridotta e il rischio di deformazione plastica della piastra e il fallimento della piastra di titanio è elevato.

Fratture tardive della diafisi o della metafisi alla fine di una piastra di bloccaggio

Il rischio di frattura tardiva alla fine della diafisi della piastra di bloccaggio o della metafisi, 

Soprattutto nell'osso osteoporotico, può essere ridotto inserendo un singolo chiodo di bloccaggio corticale o una vite bicorticale standard all'estremità della piastra per ridurre le sollecitazioni in questa regione.

Fallimento meccanico

Le seguenti condizioni aumentano il rischio di fallimento meccanico della piastra di bloccaggio:

1. La fissazione delle fratture della diafisi omerale richiede l'uso di quattro chiodi di bloccaggio su entrambi i lati del sito di frattura per resistere alla torsione e aumentare il fallimento meccanico;

2. La fissazione delle fratture epifisari è difficile perché sono spesso instabili, 

Soprattutto perché il sito di frattura non può essere compresso dai chiodi di bloccaggio e l'osso è osteoporotico;

3. Fratture intra-articolari ed extra-articolari comnutate dell'epifisi sono instabili

 (ad es. Fratture del femore distale, fratture del plateau tibiale bicondilare, fratture del raggio distale);

4. Comminuzione mediale delle fratture metafisarie che tendono a spostare l'inversione (ad es. Emerico prossimale, femore prossimale e fratture della tibia prossimale).

 Le piastre di bloccaggio ancorate all'aspetto laterale dell'osso forniscono una struttura robusta che è spesso sufficiente 

Per stabilizzare queste fratture senza la necessità di aggiungere medialmente le piastre di tipo console o per aggiungere osso mantenendo un ambiente di frattura biologica. 

La stabilità dipende solo dalla piastra di bloccaggio/interfaccia unghie di bloccaggio, 

che è più stressato dopo il ripristino quando l'epifisi rimane invertita o quando la console mediale non viene ricostruita. La piastra di bloccaggio può quindi fallire secondaria alla fatica.

Pertanto, la fissazione delle fratture del plateau tibiale bicondilare che utilizzano piastre di bloccaggio solo sul lato laterale deve essere considerata a seconda del tipo.

 Per fratture dell'omero prossimale, il numero di blocchi di frattura, la perdita di supporto mediale,

 e l'inversione dell'epifisi per la fissazione sono fattori di rischio noti. Per ridurre al minimo il rischio di costruzioni di fallimento, 

Alcuni chiodi di bloccaggio saranno supportati meccanicamente per compensare l'assenza di supporto mediale nella riduzione delle fratture tradotte esternamente

Fallimento biologico delle piastre di bloccaggio

Le modalità di fallimento biologico delle piastre di bloccaggio sono ritagliate a vite e frattura o impingement del chiodo di bloccaggio. 

Questi rischi sono maggiori quando l'osteoporosi ossea è presente nello scheletro, 

Ciò significa che la riabilitazione precoce e il ritorno al cuscinetto del peso devono essere fatti attentamente prima che la guarigione ossea venga raggiunta.

(1) Rimozione di viti di bloccaggio

L'estrazione della vite corrisponde alla 'totale ' e alla rimozione simultanea dell'unghia di bloccaggio dall'osso a una o entrambe le estremità della piastra. In alcuni casi, 

L'unghia di bloccaggio viene estratto con un pezzo di osso attorno a esso.

Nella regione epifisaria, la struttura della piastra di bloccaggio monopezzo di solito fornisce una stabilità adeguata a causa dell'ancoraggio per unghie di bloccaggio disperso o convergente, 

e la struttura tridimensionale aumenta la resistenza all'estrazione delle viti dall'osso spugnoso.

Nella regione diafisaria, convergenti e costrutti di bloccaggio dispersi con piastre di bloccaggio più lunghe hanno una migliore resistenza al pullut. 

Questo tipo di costruzione è più adatto per le fratture periprostetiche. Nell'osso osteoporotico, 

La fissazione della vite del gambo bicorticale è superiore alla fissazione monocorticale della vite. Per le fratture periprostetiche, le viti unicorticali a testa piatta aiutano a evitare il contatto con impianti intramidollari.

Questi guasti di fissazione sono associati a scarsa qualità ossea, anche se la struttura è meccanicamente intatta.

(2) ritaglio o impingement delle viti di bloccaggio

Il taglio o l'impingement delle chiodi di bloccaggio con penetrazione intra-articolare possono verificarsi nella regione epifisaria cancerosa.

Questi spostamenti sono spostamenti di frammenti epifisari di osso a bassa massa spostati attorno al chiodo di bloccaggio della fissazione.

 Ciò si traduce nella perdita di riduzione della frattura epifisaria. Nel migliore dei casi, l'epifisari di bloccaggio inflitta e

 penetra l'osso spugnoso. Nel peggiore dei casi, l'epifisari di bloccaggio esce dall'epifisi e viaggia nell'articolazione.

Queste due complicanze si verificano più spesso in omero prossimale e fratture del raggio distale. 

Per la fissazione della piastra di bloccaggio delle fratture dell'omero prossimale, si raccomanda la lunghezza del 

Unghia di bloccaggio epifisole è limitato per ridurre al minimo il rischio di penetrazione dell'articolazione e secondaria.

Questi guasti di fissazione sono dovuti alla qualità ossea inadeguata e al grande spostamento iniziale dei frammenti di frattura prima della riduzione, 

anche se la struttura è meccanicamente intatta.

Riabilitazione articolare e cuscinetto di peso immediato

La riabilitazione e il cuscinetto di peso sono consentiti solo dopo che è stata raggiunta e verificata una fissazione perfetta su raggi X postoperatori.

Studi biomeccanici hanno dimostrato che nell'osso normale, se il divario tra i frammenti è inferiore a 1 mm, 

Il cuscinetto di peso è possibile senza rischi. Dopo 1 milione di cicli, la rigidità è la stessa di quella del normale osso, che è sufficiente per la guarigione.

Quando sono solidi strutturalmente, le piastre di bloccaggio e le unghie di bloccaggio ad angolo fisso consentono un ritorno anticipato a 

Maggiore peso perché il carico viene trasferito direttamente dall'unghia di bloccaggio alla piastra di bloccaggio, senza alcun rischio di guasto della fissazione nella giunzione della piastra unghie.

Tuttavia, quando l'asse del PEG di bloccaggio multiassiale non è perpendicolare alla piastra di bloccaggio, il cuscinetto a peso precoce non è consentito.

Per il MIPO, è consentita la portata precoce per le fratture extra-articolari, semplici e/o semplici confuse. 

Strutture specifiche molto lunghe sono sufficientemente flessibili con chiodi e aperture di bloccaggio bicorticale alternati per l'assorbimento e la distribuzione del carico.

Conclusione:

1. Gli studi biomeccanici hanno valutato vari tipi di costrutti e le loro proprietà meccaniche.

La letteratura aiuta a convalidare le speranze teoriche associate a questo tipo di fissazione. 

Tuttavia, la recente letteratura evidenzia anche le difficoltà tecniche e i fallimenti associati alle piastre di bloccaggio.

2. Il motivo principale del fallimento è la pianificazione inadeguata della tecnica chirurgica, 

Il che è molto impegnativo, soprattutto quando si eseguono procedure minimamente invasive.

3. La frattura deve essere ripristinata prima, senza bloccare le viti alla piastra,

Poiché il ripristino indiretto della piastra bloccando le viti non è possibile.

4. La struttura deve essere della lunghezza e della forza corrette, 

Ciò significa che il chirurgo deve avere familiarità con i principi e le regole che guidano l'uso di queste piastre. 

La struttura deve quindi essere elastica, con un numero limitato di viti di bloccaggio regolarmente distanziate che si alternano con fori vuoti.

5. nonostante la migliore stabilità iniziale teorica delle piastre di bloccaggio, 

La fissazione della struttura è limitata dalla complessità della frattura, dalla qualità della riduzione e dalla qualità biologica dell'osso.

6.Se la struttura è meccanicamente intatta, la qualità dell'osso è buona e la frattura è extra-articolare, 

Un paziente con sufficiente autonomia può essere autorizzato a sopportare il peso sull'arto fratturato. In molti casi, la fissazione della piastra di bloccaggio consente la riabilitazione precoce.