Restrizioni e limitazioni sull'applicazione della piastra di bloccaggio

L'uso di le placche di bloccaggio hanno ampiamente ampliato il campo di applicazione della fissazione interna delle fratture con placche. Tuttavia, il loro utilizzo deve essere razionalizzato e ottimizzato a causa delle potenziali insidie ​​e limitazioni. In questo articolo esamineremo le considerazioni sull'applicazione, le sfide legate alla rimozione e le limitazioni, 3 aspetti dell'applicazione della piastra di bloccaggio.

01.Quali caratteristiche speciali e difficoltà dovrebbero essere notate nell'applicazione delle piastre di bloccaggio?

Passaggi e sfide nella riduzione delle fratture con le placche di bloccaggio

I passaggi per ripristinare una frattura sono standardizzati. Le piastre di bloccaggio non ripristinano le fratture. 

Una volta posizionato nel segmento osseo, l'aggiunta di altre viti non lo sposterà. Se viene utilizzata una piastra di bloccaggio che accetta solo chiodi di bloccaggio, 

ciò significa che la placca può essere bloccata solo dopo che la frattura è stata fissata.

Poiché le placche di bloccaggio consentono la guarigione ossea senza perdita del riposizionamento iniziale, 

la causa principale del mancato consolidamento delle placche di bloccaggio è un errato riposizionamento iniziale. 

Inoltre, uno scarso riposizionamento dovuto a una meccanica inadeguata può portare a una scarsa guarigione poiché la placca ossea si rompe a causa della guarigione ritardata o della mancata guarigione.

Il riposizionamento senza l'uso delle placche di bloccaggio è particolarmente difficile quando si esegue una procedura mini-invasiva

 procedure perché l’esposizione ossea è molto limitata. Richiede varie procedure di trazione (tavole di trazione, divaricatori),

 varie pinze di riposizionamento percutanee e chiodi di Kirschner per manipolare i frammenti ossei e la fissazione temporanea. 

Prima dell'applicazione delle placche e dei chiodi di bloccaggio, è fondamentale verificare il ripristino mediante fluoroscopia.

Al contrario, quando si utilizza una piastra di bloccaggio dotata anche di fori per viti standard, 

è possibile posizionare una vite di trazione standard nei fori standard per il riposizionamento iniziale sulla placca.

 I frammenti ossei vengono posizionati contro la placca. Se la placca è conforme all'anatomia, può essere utilizzata come guida di ripristino. 

I chiodi di bloccaggio garantiscono risultati stabili senza alterare il ripristino iniziale. Questo ordine di inserimento (viti standard, poi viti di bloccaggio) è importante (Figura 4).

Fig. 4 Inserire innanzitutto le viti standard e serrarle.

Mancanza di feedback tattile durante il serraggio dei picchetti di bloccaggio

Non c'è feedback tattile quando si serrano le viti della testa di bloccaggio. Infatti, 

il serraggio del chiodo di bloccaggio avviene contemporaneamente nell'osso corticale o spongioso e nel metallo della placca di bloccaggio. Per questo motivo,

 è facile per il medico presumere erroneamente che il chiodo di bloccaggio sia ben fissato nell'osso corticale o spongioso (Figura 3).

Fig. 3 Lunghezza di lavoro delle viti di bloccaggio in base al tipo di osso e al numero di corticali.

Viti di bloccaggio autofilettanti

L'uso di viti di bloccaggio autofilettanti fa sì che non vi sia feedback tattile durante la foratura o il serraggio poiché avvengono simultaneamente.

Le loro proprietà meccaniche sono simili a quelle delle viti di bloccaggio per corticale singola durante le applicazioni per corticale singola. Se sono troppo lunghi, 

entreranno in contatto con la seconda corticale non forata, determinando un posizionamento errato del chiodo di bloccaggio nella placca di bloccaggio.

Durante le applicazioni bicorticali, potrebbero essere troppo corti, rendendoli meccanicamente equivalenti ai chiodi di bloccaggio corticali singoli. 

Se sono troppo lunghi, si estenderanno oltre la corteccia e potrebbero danneggiare le strutture critiche sull’altro lato della placca.

La corretta lunghezza del chiodo di bloccaggio può essere ottenuta solo misurando la lunghezza desiderata dopo la foratura o verificandola mediante fluoroscopia.

Caratteristiche delle viti di bloccaggio uniassiali

Lo svantaggio principale dei chiodi di bloccaggio uniassiali è che il loro orientamento è predeterminato. 

Potrebbero avere un altro impianto o stelo protesico sul loro percorso, rendendo impossibile l'inserimento o limitandoli alla fissazione unicorticale.

Per le placche di bloccaggio anatomiche utilizzate negli arti con chiodi di bloccaggio uniassiali con orientamento fisso, 

ottimizzato per ragioni anatomiche e biomeccaniche, esiste il rischio di posizionamento intrarticolare dei chiodi di bloccaggio. 

Un tipico esempio è la frattura del radio distale. Questo rischio è ancora maggiore quando la placca di bloccaggio si trova in prossimità dell’articolazione o quando l’anatomia non è standard. 

L'assenza di frattura intrarticolare deve essere confermata mediante fluoroscopia.

Tecnologie MIPO

La tecnica di osteosintesi percutanea minimamente invasiva (MIPO) prevede interventi sottocutanei e/o sottomuscolari 

e inserimento extraperiostale di una placca ossea attraverso una piccola apertura nell'osso dopo lo scorrimento, senza esposizione

 il sito della frattura. Ciò consente incisioni più piccole, minore morbilità del sito chirurgico e rende la procedura più 'biologica'

 perché non è necessario esporre ciascun frammento osseo e non vi è alcuna interferenza con i tessuti molli, la vascolarizzazione periostale o l'ematoma da frattura.

Può essere realizzato con una placca di bloccaggio e uno strumento appositamente progettato che consente la placca 

da manipolare e far passare attraverso la pelle per individuare facilmente i fori dei chiodi di bloccaggio nella placca. 

Le immagini fluoroscopiche devono essere acquisite ad ogni passaggio per verificare i progressi. Ogni passaggio di questa tecnica è impegnativo. La prima sfida è ripristinare la frattura prima della fissazione.

 La placca di bloccaggio deve quindi essere centrata correttamente lungo la lunghezza dell'osso, altrimenti l'allineamento della placca di bloccaggio sarà asimmetrico (Figura 5). Inoltre, 

la placca di bloccaggio deve essere perfettamente parallela alla corticale dell'osso che è destinata a seguire e il più vicino possibile all'osso 

possibile senza ridurre notevolmente la rigidezza della struttura. Durante la fase finale di bloccaggio, è difficile garantirlo

 che i condotti delle viti siano correttamente allineati sulla piastra di bloccaggio e che i chiodi di bloccaggio siano correttamente impegnati durante il serraggio.

Figura 5 Posizionamento eccentrico della piastra di bloccaggio e mancanza di feedback tattile durante il serraggio delle viti.

Potenziali lesioni cutanee durante l'utilizzo delle placche di bloccaggio esterne della caviglia

L'uso di placche di bloccaggio per riparare le fratture esterne della caviglia è stato associato a tassi anormalmente elevati di necrosi cutanea. 

Lo spessore di queste placche di bloccaggio sottocutanee esercita pressione sulla pelle e interferisce con la sua distribuzione vascolare e la guarigione. 

Qualcosa di simile può accadere quando si utilizzano piastre di bloccaggio per le fratture della becco embricato.

Rischio di osteoporosi e di estrazione di viti

Nell'osso osteoporotico, i chiodi di bloccaggio aiutano a ridurre il rischio di estrazione o ritiro della vite. 

La struttura non è sufficientemente rigida a causa della corteccia ossea più sottile e della ridotta densità delle trabecole.

In questo caso, la fissazione della placca di bloccaggio è sempre più forte e meglio ancorata quando si utilizza una struttura monolitica evanescente o convergente (Figura 3).

Riepilogo:

1. le viti di bloccaggio non consentono di ripristinare la frattura della placca ossea.

2. la frattura deve essere ripristinata prima di aggiungere una vite di bloccaggio.

3. La fissazione percutanea per la riduzione della frattura richiede la strumentazione con placca di bloccaggio. la tecnica MIPO è più impegnativa.

02. Sfide legate alla rimozione delle piastre di bloccaggio

Rimuovere la placca di bloccaggio una volta guarita la frattura è impegnativo e imprevedibile, 

ma la situazione può essere risolta. La sfida più grande è allentare la vite di bloccaggio.

In alcuni casi, la filettatura sulla testa del chiodo di bloccaggio viene danneggiata durante l'inserimento 

(serraggi e allentamenti multipli, configurazione del cacciavite danneggiata e non perfettamente esagonale, inserimento della vite effettuato con trapano elettrico), 

il che significa che non può essere svitato. Pertanto, è meglio prevenire questa complicazione sostituendo immediatamente qualsiasi vite con una 

modello della testa danneggiato durante l'impianto, utilizzando un cacciavite completo e serrando completamente la vite a mano (non con un trapano elettrico).

 L'uso di viti realizzate con materiali più resistenti può aiutare a ridurre al minimo questo problema.

Nella maggior parte dei casi si verifica un bloccaggio o un inceppamento meccanico tra la filettatura del chiodo di bloccaggio e il foro filettato nella piastra di bloccaggio. 

Questo è più comunemente visto con viti di bloccaggio ad albero singolo con modello esagonale in titanio da 3,5 mm di diametro. Non esiste un unico meccanismo

 per interferenze. Spesso le viti inizialmente vengono serrate eccessivamente a causa del mancato utilizzo della chiave dinamometrica fornita nel kit dello strumento, 

che possono alterare la filettatura sul perno di bloccaggio e sulla piastra di bloccaggio. In altri casi, 

il mancato utilizzo o l'utilizzo di un centrapunte errato ha comportato il mancato allineamento delle viti durante il serraggio, 

che ha causato l'inceppamento delle viti. Per ridurre al minimo il rischio di inceppamenti durante il processo di fissaggio iniziale,

 è essenziale utilizzare tutti gli strumenti disponibili: guide e prese per trapano, chiavi dinamometriche in modalità di integrità completa quando si serrano i chiodi di bloccaggio.

La tecnica MIPO comporta un alto rischio di posizionamento errato della guida di allineamento, 

poiché non c'è vista diretta sulla piastra di chiusura. Un allineamento errato del centrapunte significa che il foro è stato praticato 

anche il chiodo di bloccaggio e l'inserimento del chiodo di bloccaggio saranno errati. Esiste anche il rischio di danneggiare la struttura della testa del

 chiodo di bloccaggio quando il cacciavite non è correttamente innestato nella vite.

Per questi motivi, prima di rimuovere la placca di bloccaggio, il chirurgo deve essere consapevole che potrebbe non esserlo 

possibile allentare il chiodo di bloccaggio, richiedendo quindi l'uso di un cacciavite esagonale di alta qualità e di strumentazione aggiuntiva.

Quando non è possibile allentare il chiodo di bloccaggio o la struttura della testa è danneggiata, 

il primo passo è inserire un estrattore per viti (un cacciavite conico e con filetti invertiti) nella testa della vite;

 questo potrebbe essere sufficiente per allentare la vite. Un'altra opzione è tagliare la piastra di bloccaggio su entrambi i lati del chiodo di bloccaggio e utilizzarla

 usarlo come un cacciavite per allentare l'intera struttura. Se ancora non è possibile allentare la vite, è possibile allentare la piastra di bloccaggio 

forandolo con un trapano, distruggendo la testa del chiodo di bloccaggio, oppure tagliando attorno alla placca per allentare il chiodo di bloccaggio. Dopo di che, 

è possibile utilizzare una morsa per rimuovere i picchetti dei pioli di bloccaggio. Se ancora non è possibile allentarlo (perché è integrato nell'osso o non sporge abbastanza), 

può essere rimosso con una fresa ad anello (Fig. 6).

Figura 6 Suggerimenti e suggerimenti per rimuovere le viti di bloccaggio bloccate nella scheda.

Tutti questi problemi possono prolungare l’intervento chirurgico, possono causare abrasione dei tessuti molli a causa dei frammenti metallici rilasciati e comportare il rischio di infezione. 

L'uso di una fresa ad anello aumenta il rischio di fratture perioperatorie.

Riepilogo:

1. La difficoltà di rimuovere i chiodi di bloccaggio si verifica principalmente con le viti di bloccaggio in titanio a testa esagonale da 3,5 mm.

2. Il modo migliore per evitare questo problema è utilizzare tutti gli strumenti forniti quando si inserisce la vite. Queste difficoltà possono essere risolte utilizzando gli strumenti adeguati.

03. Quali sono i limiti di applicazione della piastra di bloccaggio?

Frattura della placca clavicola e pseudoartrosi ossea

Assicurandosi che la struttura non sia eccessivamente rigida a causa di una lunghezza di lavoro insufficiente della placca di bloccaggio o di un numero eccessivo di chiodi di bloccaggio (Fig. 7), è possibile ridurre il rischio di rottura della placca di bloccaggio sotto i fori delle viti o in corrispondenza della giunzione vite/placca ossea.

Figura 7 La guarigione ossea è stata ottenuta dopo 60 giorni variando il numero e la posizione delle viti di bloccaggio e aumentando l'elasticità delle strutture eccessivamente rigide.

La diagnosi di pseudoartrosi ossea è solitamente confermata dalla rottura della placca. 

La rottura tardiva di una placca di bloccaggio o di un chiodo di bloccaggio è tempestiva poiché possono verificarsi micromovimenti che portano alla guarigione dell'osso.

Nelle fratture semplici che richiedono compressione, che dipende dal tipo di frattura piuttosto che dall'osso coinvolto, 

una struttura rigida in cui i due frammenti non si toccano può portare alla mancata guarigione e al cedimento per fatica della placca. 

La combinazione di una stecca rigida + chiodo di bloccaggio + trazione nel sito della frattura determina una pseudoartrosi ossea.

Una variante di ciò è la rottura simultanea del chiodo di bloccaggio sotto il suo attacco alla placca, 

ciò è dovuto anche ad una struttura troppo rigida. Ciò fa sì che un'estremità della placca si estragga 'in un unico pezzo' e non si ottenga la guarigione (Figura 8).

Figura 8 Rottura secondaria di una struttura eccessivamente rigida e sbilanciata: sono state utilizzate troppe viti di bloccaggio distalmente e la placca di giunzione prossimale non era sufficientemente lunga.

Pertanto, la fissazione delle fratture intracapsulari dell'anca con placche di bloccaggio può portare a pseudoartrosi dell'osso perché la struttura è troppo rigida per interferire con il sito della frattura. 

Senza i micromovimenti necessari per la guarigione, tutto il carico viene sostenuto dall'impianto che alla fine fallisce.

tessuto cicatrizzante asimmetrico

Le croste ossee periostali possono essere asimmetriche, 

soprattutto nelle fratture del 1/3 distale del femore. Il micromovimento dovuto all'elasticità consente il 

sviluppo uniforme del tessuto di guarigione della frattura che si verifica solo sulle superfici corrispondenti della struttura della placca di bloccaggio/chiodo.

 Per controllare questo rischio, la lunghezza di lavoro della placca di bloccaggio dovrebbe essere aumentata, utilizzando placche in titanio più flessibili o utilizzando nuovi design dei chiodi di bloccaggio. 

Al contrario, strutture eccessivamente flessibili possono portare a pseudoartrosi ossea ipertrofica.

Deformazione plastica delle piastre di acciaio

Posizionando la placca il più vicino possibile alla corticale si riduce il rischio di deformazione plastica al centro della placca;

 quando la distanza tra la placca e la corteccia supera i 5 mm,

 la resistenza strutturale è notevolmente ridotta e il rischio di deformazione plastica della placca e cedimento della placca in titanio è elevato.

Fratture tardive della diafisi o della metafisi all'estremità di una placca di bloccaggio

Il rischio di frattura tardiva all'estremità della diafisi o della metafisi della placca di bloccaggio, 

soprattutto nell’osso osteoporotico, può essere ridotto inserendo un singolo chiodo di bloccaggio corticale o una vite bicorticale standard all’estremità della placca per ridurre le sollecitazioni in questa regione.

Guasto meccanico

Le seguenti condizioni aumentano il rischio di guasto meccanico della piastra di bloccaggio:

1. La fissazione delle fratture della diafisi omerale richiede l'uso di quattro chiodi di bloccaggio su entrambi i lati del sito della frattura per resistere alla torsione e aumentare il cedimento meccanico; e

2. La fissazione delle fratture epifisarie è difficile perché sono spesso instabili, 

soprattutto perché il sito della frattura non può essere compresso dai chiodi di bloccaggio e l'osso è osteoporotico;

3. le fratture comminute intra-articolari ed extra-articolari dell'epifisi sono instabili

 (ad es. fratture distali del femore, fratture bicondilari del piatto tibiale, fratture distali del radio);

4. comminuzione mediale delle fratture metafisarie che tendono allo spostamento fino all'inversione (ad es. fratture prossimali dell'omero, del femore prossimale e della tibia prossimale).

 Le placche di bloccaggio ancorate alla parte laterale dell'osso forniscono una struttura robusta che spesso è sufficiente 

per stabilizzare queste fratture senza la necessità di aggiungere placche tipo console medialmente o di aggiungere osso mantenendo un ambiente di frattura biologico. 

La stabilità dipende solo dall'interfaccia piastra di bloccaggio/chiodo di bloccaggio, 

che è maggiormente sollecitato dopo il ripristino quando l'epifisi rimane invertita o quando la console mediale non viene ricostruita. La piastra di bloccaggio potrebbe quindi cedere a causa della fatica.

Pertanto, a seconda del tipo, è necessario considerare la fissazione delle fratture bicondilari del piatto tibiale utilizzando placche di bloccaggio solo sul lato laterale.

 Per le fratture prossimali dell'omero, il numero di blocchi di frattura, la perdita di supporto mediale,

 e l'inversione dell'epifisi per la fissazione sono noti fattori di rischio. Per ridurre al minimo il rischio di fallimento della costruzione, 

alcuni chiodi di bloccaggio saranno supportati meccanicamente per compensare l'assenza di supporto mediale nella riduzione delle fratture traslate esternamente

Guasto biologico delle piastre di bloccaggio

Le modalità di fallimento biologico delle placche di bloccaggio sono il taglio della vite e la frattura o l'impatto del chiodo di bloccaggio. 

Questi rischi sono maggiori quando l’osteoporosi ossea è presente nello scheletro, 

ciò significa che la riabilitazione precoce e il ritorno al carico devono essere eseguiti con attenzione prima che si ottenga la guarigione dell'osso.

(1) Rimozione delle viti di bloccaggio

L'estrazione della vite corrisponde alla rimozione 'totale' e simultanea del chiodo di bloccaggio dall'osso ad una o entrambe le estremità della placca. In alcuni casi, 

il chiodo di bloccaggio viene estratto con attorno un pezzo di osso.

Nella regione epifisaria, la struttura della piastra di bloccaggio monopezzo solitamente fornisce un'adeguata stabilità grazie all'ancoraggio del chiodo di bloccaggio disperso o convergente, 

e la struttura tridimensionale aumenta la resistenza all'estrazione della vite dall'osso spongioso.

Nella regione diafisaria, i chiodi di bloccaggio convergenti e dispersi e le strutture con piastre di bloccaggio più lunghe hanno una migliore resistenza all’estrazione. 

Questo tipo di costruzione è più adatto per le fratture periprotesiche. Nell’osso osteoporotico, 

La fissazione con viti stelo bicorticali è superiore alla fissazione con viti monocorticali. Per le fratture periprotesiche, le viti unicorticali a testa piatta aiutano a evitare il contatto con gli impianti intramidollari.

Questi fallimenti di fissazione sono associati a una scarsa qualità ossea, anche se la struttura è meccanicamente intatta.

(2) Taglio o urto delle viti di bloccaggio

Nella regione epifisaria spongiosa può verificarsi il taglio o il conflitto dei chiodi di bloccaggio con penetrazione intrarticolare.

Questi spostamenti sono spostamenti di frammenti epifisari di osso di piccola massa spostati attorno al chiodo di bloccaggio di fissazione.

 Ciò si traduce nella perdita della riduzione della frattura epifisaria. Nel migliore dei casi, il chiodo di bloccaggio epifisario colpisce e

 penetra nell'osso spongioso. Nel peggiore dei casi, il chiodo di bloccaggio epifisario esce dall’epifisi e si sposta nell’articolazione.

Queste due complicazioni si verificano più spesso nelle fratture prossimali dell'omero e del radio distale. 

Per la fissazione con placca di bloccaggio delle fratture prossimali dell'omero, si raccomanda che la lunghezza del 

limitare il chiodo di bloccaggio epifisario per ridurre al minimo il rischio di crescita interna e di penetrazione articolare secondaria.

Questi fallimenti di fissazione sono dovuti alla qualità ossea inadeguata e al grande spostamento iniziale dei frammenti della frattura prima della riduzione, 

anche se la struttura è meccanicamente integra.

Riabilitazione articolare e carico immediato

La riabilitazione e il carico sono consentiti solo dopo aver raggiunto e verificato la perfetta fissazione tramite radiografie postoperatorie.

Studi biomeccanici hanno dimostrato che nell’osso normale, se lo spazio tra i frammenti è inferiore a 1 mm, 

il carico del peso è possibile senza rischi. dopo 1 milione di cicli, la rigidità è uguale a quella dell'osso normale, sufficiente affinché avvenga la guarigione.

Quando strutturalmente sani, le piastre di bloccaggio e i chiodi di bloccaggio ad angolo fisso consentono un ritorno anticipato 

carico perché il carico viene trasferito direttamente dal chiodo di bloccaggio alla placca di bloccaggio, senza rischio di cedimento del fissaggio nella giunzione chiodo-placca.

Tuttavia, quando l'asse del perno di bloccaggio multiassiale non è perpendicolare alla piastra di bloccaggio, non è consentito il carico anticipato del peso.

Per la MIPO, è consentito il carico precoce per fratture extra-articolari, semplici e/o semplici comminute. 

Strutture specifiche molto lunghe sono sufficientemente flessibili con chiodi di bloccaggio bicorticali alternati e aperture per l'assorbimento e la distribuzione del carico.

Conclusione:

1.Gli studi biomeccanici hanno valutato vari tipi di costrutti e le loro proprietà meccaniche.

La letteratura aiuta a convalidare le speranze teoriche associate a questo tipo di fissazione. 

Tuttavia, la letteratura recente evidenzia anche le difficoltà tecniche e i guasti associati alle piastre di bloccaggio.

2.La ragione principale del fallimento è la pianificazione inadeguata della tecnica chirurgica, 

che è molto impegnativo, soprattutto quando si eseguono procedure minimamente invasive.

3.La frattura deve essere prima ripristinata, senza bloccare le viti sulla placca,

in quanto non è possibile il ripristino indiretto della piastra bloccando le viti.

4. La struttura deve avere la lunghezza e la resistenza corrette, 

ciò significa che il chirurgo deve conoscere i principi e le regole che guidano l'utilizzo di queste placche. 

La struttura deve quindi essere elastica, con un numero limitato di viti di bloccaggio regolarmente spaziate che si alternano a fori vuoti.

5.Nonostante la migliore stabilità teorica iniziale delle piastre di bloccaggio, 

la fissazione della struttura è limitata dalla complessità della frattura, dalla qualità della riduzione e dalla qualità biologica dell'osso.

6.Se la struttura è meccanicamente intatta, la qualità dell'osso è buona e la frattura è extraarticolare, 

a un paziente con sufficiente autonomia può essere consentito di sostenere il peso sull'arto fratturato. In molti casi, la fissazione della placca di bloccaggio consente una riabilitazione precoce.