Sekatan dan Had Aplikasi Plat Mengunci

Penggunaan plat pengunci telah meluaskan skop penggunaan penetapan dalaman plat patah. Walau bagaimanapun, penggunaannya mesti dirasionalkan dan dioptimumkan kerana kemungkinan perangkap dan batasan. Dalam artikel ini, kita akan melihat pertimbangan aplikasi, cabaran penyingkiran dan pengehadan, 3 aspek aplikasi plat pengunci.

01. Apakah Ciri Khas Dan Kesukaran Yang Perlu Diperhatikan Dalam Memohon Plat Pengunci?

Langkah dan Cabaran dalam Mengurangkan Patah dengan Mengunci Plat

Langkah-langkah untuk menetapkan semula patah adalah diseragamkan. Plat pengunci tidak menetapkan semula patah tulang. 

Sebaik sahaja diletakkan di bahagian tulang, menambah lebih banyak skru tidak akan menggerakkannya. Jika plat pengunci yang hanya menerima paku pengunci digunakan, 

ini bermakna plat hanya boleh dikunci selepas patah telah ditetapkan.

Memandangkan plat pengunci membolehkan penyembuhan tulang tanpa kehilangan kedudukan semula awal, 

punca utama malunion plat pengunci adalah penempatan semula yang salah. 

Dan, kedudukan semula yang lemah disebabkan oleh mekanik yang tidak mencukupi boleh menyebabkan penyembuhan yang lemah kerana plat tulang pecah akibat kelewatan penyembuhan atau tidak sembuh.

Mengubah kedudukan tanpa menggunakan plat pengunci amat sukar apabila melakukan invasif minimum

 prosedur kerana pendedahan tulang sangat terhad. Ia memerlukan pelbagai prosedur daya tarikan (jadual tarikan, retraktor),

 pelbagai forsep kedudukan semula perkutaneus, dan pin Kirschner untuk memanipulasi serpihan tulang dan penetapan sementara. 

Sebelum menggunakan plat pengunci dan paku pengunci, adalah penting untuk memeriksa penetapan semula dengan fluoroskopi.

Sebaliknya, apabila menggunakan plat pengunci yang juga mempunyai lubang skru standard, 

skru cengkaman standard boleh diletakkan di dalam lubang standard untuk kedudukan semula awal pada plat.

 Serpihan tulang diletakkan di atas pinggan. Jika plat mematuhi anatomi, ia boleh digunakan sebagai panduan set semula. 

Mengunci kuku memastikan hasil yang stabil tanpa mengubah tetapan semula awal. Urutan pemasukan ini (skru standard, kemudian skru pengunci) adalah penting (Rajah 4).

Rajah 4 Mula-mula masukkan skru standard dan ketatkannya.

Kekurangan Maklum Balas Sentuhan Semasa Mengetatkan Pasak Pengunci

Tiada maklum balas sentuhan apabila mengetatkan skru kepala pengunci. sebenarnya, 

pengetatan kuku pengunci berlaku serentak pada tulang kortikal atau cancellous dan dalam logam plat pengunci. Atas sebab ini,

 adalah mudah bagi doktor untuk tersilap menganggap bahawa kuku pengunci itu memegang dengan baik di dalam tulang kortikal atau cancellous (Rajah 3).

Rajah 3 Panjang kerja skru pengunci berdasarkan jenis tulang dan bilangan korteks.

Skru Pengunci Mengetuk Sendiri

Penggunaan skru pengunci mengetuk sendiri bermakna tiada maklum balas sentuhan semasa menggerudi atau mengetatkan kerana ia berlaku serentak.

Sifat mekanikalnya adalah serupa dengan skru pengunci korteks tunggal semasa aplikasi korteks tunggal. Jika mereka terlalu lama, 

mereka akan menghubungi korteks kedua yang tidak digerudi, mengakibatkan kedudukan paku pengunci yang tidak betul dalam plat pengunci.

Semasa aplikasi bikortikal, ia mungkin terlalu pendek, menjadikannya setara secara mekanikal dengan paku pengunci kortikal tunggal. 

Jika ia terlalu panjang, ia akan melepasi korteks dan boleh merosakkan struktur kritikal di bahagian lain plat.

Panjang paku pengunci yang betul hanya boleh diperoleh dengan mengukur panjang yang dikehendaki selepas menggerudi atau mengesahkannya dengan fluoroskopi.

Ciri-ciri Skru Pengunci Uniaxial

Kelemahan utama paku pengunci uniaksial ialah orientasinya telah ditetapkan. 

Mereka mungkin mempunyai implan atau batang prostetik lain di laluan mereka, menjadikan penyisipan mustahil atau mengehadkannya kepada penetapan unikortikal.

Untuk plat pengunci anatomi yang digunakan pada anggota badan dengan paku pengunci uniaksial dengan orientasi tetap, 

dioptimumkan untuk sebab anatomi dan biomekanik, terdapat risiko penempatan kuku penguncian intra-artikular. 

Contoh biasa ialah patah jejari distal. Risiko ini lebih besar apabila plat pengunci berada berdekatan dengan sendi atau apabila anatomi tidak bermutu. 

Ketiadaan patah intra-artikular mesti disahkan oleh fluoroskopi.

Teknologi MIPO

Teknik osteosintesis perkutaneus invasif minima (MIPO) melibatkan subkutaneus dan/atau submuskular. 

dan kemasukan ekstraperiosteal plat tulang melalui lubang kecil ke dalam tulang selepas gelongsor, tanpa mendedahkan

 tapak patah. Ini membolehkan hirisan yang lebih kecil, kurang morbiditi tapak pembedahan dan menjadikan prosedur lebih 'biologik'

 kerana tidak ada keperluan untuk mendedahkan setiap serpihan tulang dan tidak ada gangguan dengan tisu lembut, vaskularisasi periosteal, atau hematoma patah.

Ia boleh dicapai dengan plat pengunci dan instrumen yang direka khas yang membolehkan plat 

untuk dimanipulasi dan dilalui melalui kulit untuk mengesan lubang paku yang mengunci dalam pinggan dengan mudah. 

Imej fluoroskopi mesti diambil pada setiap langkah untuk mengesahkan kemajuan. Setiap langkah teknik ini adalah mencabar. Cabaran pertama adalah untuk menetapkan semula patah sebelum penetapan.

 Plat pengunci kemudiannya mesti dipusatkan dengan betul di sepanjang tulang, jika tidak, penjajaran plat pengunci akan menjadi tidak simetri (Rajah 5). Selain itu, 

plat pengunci mestilah selari sempurna dengan korteks tulang yang direka bentuk untuk mengikuti dan hampir dengan tulang seperti 

mungkin tanpa mengurangkan kekakuan struktur. Semasa langkah penguncian terakhir, sukar untuk memastikannya

 konduit skru dijajarkan dengan betul pada plat pengunci dan bahawa paku pengunci dipasang dengan betul semasa mengetatkan.

Rajah 5 Kedudukan sipi pada plat pengunci dan kekurangan maklum balas haptik semasa mengetatkan skru.

Potensi Kecederaan Kulit Apabila Menggunakan Plat Pengunci Pergelangan Kaki Luar

Penggunaan plat pengunci untuk membaiki keretakan pergelangan kaki luaran telah dikaitkan dengan kadar nekrosis kulit yang luar biasa tinggi. 

Ketebalan plat pengunci subkutan ini memberi tekanan pada kulit dan mengganggu pengedaran dan penyembuhan vaskularnya. 

Sesuatu yang serupa mungkin berlaku apabila plat pengunci digunakan untuk patah tulang sisik.

Risiko Osteoporosis Dan Pengekstrakan Skru

Dalam tulang osteoporosis, mengunci kuku membantu mengurangkan risiko tercabut atau penarikan skru. 

Konstruknya tidak cukup kaku kerana korteks tulang yang lebih nipis dan ketumpatan trabekula yang berkurangan.

Dalam kes ini, penetapan plat pengunci sentiasa lebih kuat dan berlabuh lebih baik apabila menggunakan binaan monolitik evanescent atau konvergen (Rajah 3).

Ringkasan:

1. skru pengunci tidak membenarkan patah pada plat tulang diset semula.

2. patah mesti ditetapkan semula sebelum menambah skru pengunci.

3. penetapan perkutaneus untuk pengurangan patah memerlukan instrumentasi plat pengunci. teknik MIPO lebih menuntut.

02. Cabaran Menanggalkan Plat Pengunci

Mengeluarkan plat pengunci apabila patah telah sembuh adalah mencabar dan tidak dapat diramalkan, 

tetapi keadaan boleh diselesaikan. Cabaran terbesar ialah melonggarkan skru pengunci.

Dalam sesetengah kes, benang pada kepala kuku pengunci rosak semasa memasukkan 

(berbilang mengetatkan dan melonggarkan, corak pemutar skru rosak dan tidak heksagon sempurna, pemasukan skru dilakukan dengan gerudi kuasa), 

yang bermaksud ia tidak boleh ditanggalkan. Oleh itu, adalah lebih baik untuk mengelakkan komplikasi ini dengan segera menggantikan sebarang skru dengan a 

corak kepala rosak semasa implantasi, menggunakan pemutar skru lengkap dan ketatkan sepenuhnya skru dengan tangan (bukan dengan gerudi elektrik).

 Menggunakan skru yang diperbuat daripada bahan yang lebih kuat boleh membantu meminimumkan masalah ini.

Dalam kebanyakan kes, terdapat penguncian mekanikal atau kesesakan antara benang paku pengunci dan lubang berulir dalam plat pengunci. 

Ini paling biasa dilihat dengan skru pengunci aci tunggal corak heks titanium diameter 3.5mm. Tiada mekanisme tunggal

 untuk gangguan. Skru selalunya pada mulanya terlalu ketat kerana kegagalan menggunakan sepana tork yang disediakan dalam kit instrumen, 

yang boleh mengubah benang pada pasak pengunci dan plat pengunci. Dalam kes lain, 

kegagalan untuk menggunakan atau menggunakan panduan gerudi yang salah menyebabkan skru tidak dijajarkan apabila diketatkan, 

yang menyebabkan skru tersekat. Untuk meminimumkan risiko kesesakan semasa proses penetapan awal,

 adalah penting untuk menggunakan semua instrumen yang tersedia: panduan gerudi dan soket, sepana tork dalam mod integriti penuh apabila mengetatkan paku pengunci.

Teknik MIPO membawa risiko tinggi peletakan panduan penjajaran yang salah, 

kerana tiada pandangan langsung pada plat pengunci. Penjajaran yang salah pada panduan gerudi bermakna lubang digerudi untuknya 

paku pengunci dan pemasukan paku pengunci juga tidak betul. Terdapat juga risiko merosakkan corak kepala

 mengunci paku apabila pemutar skru tidak dipasang dengan betul dengan skru.

Atas sebab ini, sebelum mengeluarkan plat pengunci, pakar bedah mesti sedar bahawa ia mungkin tidak 

mungkin untuk melonggarkan paku pengunci, dengan itu memerlukan penggunaan pemutar skru heksagon berkualiti tinggi dan peralatan tambahan.

Apabila paku pengunci tidak boleh dilonggarkan, atau corak kepala rosak, 

langkah pertama ialah meletakkan pengekstrak skru (pemutar skru tirus dengan benang terbalik) ke dalam kepala skru;

 ini mungkin mencukupi untuk melonggarkan skru. Pilihan lain ialah memotong plat pengunci pada kedua-dua belah paku pengunci dan gunakan

 ia sebagai pemutar skru untuk melonggarkan keseluruhan struktur. Jika skru masih tidak boleh dilonggarkan, plat pengunci boleh dilonggarkan dengan 

menggerudinya dengan gerudi, memusnahkan kepala paku pengunci, atau dengan memotong sekeliling plat untuk melonggarkan paku pengunci. Selepas itu, 

ragum boleh digunakan untuk menanggalkan pancang pasak pengunci. Jika ia masih tidak boleh dilonggarkan (kerana ia disepadukan ke dalam tulang atau tidak cukup menonjol), 

ia boleh dikeluarkan dengan gerudi cincin (Rajah 6).

Rajah 6 Petua dan petua untuk menanggalkan skru pengunci yang tersangkut di papan.

Kesemua masalah ini boleh memanjangkan pembedahan, boleh menyebabkan lelasan tisu lembut akibat serpihan logam yang dilepaskan, dan membawa risiko jangkitan. 

Penggunaan gerudi cincin meningkatkan risiko patah tulang perioperatif.

Ringkasan:

1. Cabaran untuk menanggalkan paku pengunci berlaku terutamanya dengan skru titanium pengunci kepala hex 3.5mm.

2. Cara terbaik untuk mengelakkan masalah ini adalah dengan menggunakan semua instrumen yang disediakan semasa memasukkan skru. Kesukaran ini boleh diselesaikan dengan menggunakan alat yang sesuai.

03. Apakah Had Permohonan Plat Pengunci?

Patah plat klavikula dan nonunion tulang

Dengan memastikan bahawa struktur tidak terlalu kaku kerana panjang kerja plat pengunci yang tidak mencukupi atau bilangan paku pengunci yang berlebihan (Rajah 7), risiko plat pengunci pecah di bawah lubang skru atau pada persimpangan skru/plat tulang boleh dikurangkan.

Rajah 7 Penyembuhan tulang dicapai selepas 60 hari dengan mengubah bilangan dan kedudukan skru pengunci dan meningkatkan keanjalan struktur yang terlalu kaku.

Diagnosis nonunion tulang biasanya disahkan dengan pecahnya plat. 

Pecah lewat plat pengunci atau paku pengunci adalah tepat pada masanya kerana pergerakan mikro boleh berlaku yang membawa kepada penyembuhan tulang.

Dalam patah tulang mudah yang memerlukan mampatan, yang bergantung pada jenis patah tulang dan bukannya tulang yang terlibat, 

struktur tegar di mana kedua-dua serpihan tidak bersentuhan boleh menyebabkan kegagalan plat tidak sembuh dan keletihan. 

Gabungan splint tegar + paku pengunci + cengkaman di tapak patah menghasilkan nonunion tulang.

Variasi ini ialah pecah serentak kuku pengunci di bawah lampirannya pada plat, 

yang juga disebabkan oleh struktur yang terlalu tegar. Ini menyebabkan satu hujung plat tercabut 'dalam satu bahagian' dan penyembuhan tidak dicapai (Rajah 8).

Rajah 8 Kegagalan sekunder bagi struktur yang terlalu kaku dan tidak seimbang: terlalu banyak skru pengunci digunakan secara distal dan plat sambatan proksimal tidak cukup panjang.

Oleh itu, penetapan patah intrakapsular pinggul dengan plat pengunci boleh menyebabkan nonunion tulang kerana strukturnya terlalu tegar untuk mencecah tapak patah. 

Tanpa pergerakan mikro yang diperlukan untuk penyembuhan, semua beban dibawa oleh implan dan akhirnya gagal.

tisu penyembuhan asimetri

Kudis tulang periosteal mungkin tidak simetri, 

terutamanya dalam patah tulang 1/3 distal femur. Micromotion kerana keanjalan membenarkan 

perkembangan seragam tisu penyembuhan patah yang berlaku hanya pada permukaan yang sepadan dengan binaan plat pengunci/kuku.

 Untuk mengawal risiko ini, panjang kerja plat pengunci harus ditingkatkan, sama ada dengan menggunakan plat titanium yang lebih fleksibel atau dengan menggunakan reka bentuk kuku pengunci baharu. 

Sebaliknya, binaan yang terlalu fleksibel boleh menyebabkan nonunion tulang hipertropik.

Ubah bentuk plastik plat keluli

Meletakkan plat sedekat mungkin dengan korteks mengurangkan risiko ubah bentuk plastik di tengah plat;

 apabila jarak antara plat dan korteks melebihi 5 mm,

 kekuatan struktur sangat berkurangan dan risiko ubah bentuk plastik plat dan kegagalan plat titanium adalah tinggi.

Patah lewat diafisis atau metafisis pada hujung plat pengunci

Risiko patah lewat pada hujung diafisis plat pengunci atau metafisis, 

terutamanya dalam tulang osteoporotik, boleh dikurangkan dengan memasukkan paku pengunci kortikal tunggal atau skru bikortikal standard pada hujung plat untuk mengurangkan tekanan di rantau ini.

Kegagalan Mekanikal

Keadaan berikut meningkatkan risiko kegagalan mekanikal plat pengunci:

1. Penetapan patah diafisis humerus memerlukan penggunaan empat paku pengunci pada kedua-dua belah tapak patah untuk menahan kilasan dan meningkatkan kegagalan mekanikal; dan

2. Penetapan patah tulang epifisis adalah sukar kerana ia selalunya tidak stabil, 

terutamanya kerana tapak patah tidak boleh dimampatkan oleh kuku yang mengunci dan tulang adalah osteoporotik;

3. patah kominutif intra-artikular dan extra-artikular epifisis yang tidak stabil

 (cth, patah tulang femur distal, patah dataran tinggi tibial bicondylar, patah jejari distal);

4. kemerosotan medial patah metafisis yang cenderung untuk menyesarkan kepada penyongsangan (cth, proksimal humerus, proksimal femur, dan proksimal patah tibia).

 Plat pengunci yang berlabuh pada aspek sisi tulang memberikan struktur teguh yang selalunya mencukupi 

untuk menstabilkan patah tulang ini tanpa perlu menambah plat jenis konsol secara medial atau menambah tulang sambil mengekalkan persekitaran patah biologi. 

Kestabilan hanya bergantung pada plat pengunci/ antara muka kuku pengunci, 

yang paling tertekan selepas ditetapkan semula apabila epifisis kekal terbalik atau apabila konsol medial tidak dibina semula. Plat pengunci kemudiannya mungkin gagal akibat keletihan.

Oleh itu, penetapan patah dataran tinggi tibial bicondylar menggunakan plat pengunci hanya pada sisi sisi mesti dipertimbangkan bergantung pada jenisnya.

 Untuk patah tulang humerus proksimal, bilangan blok patah, kehilangan sokongan medial,

 dan penyongsangan epifisis untuk penetapan adalah faktor risiko yang diketahui. Untuk meminimumkan risiko kegagalan pembinaan, 

paku pengunci tertentu akan disokong secara mekanikal untuk mengimbangi ketiadaan sokongan medial dalam pengurangan patah yang diterjemahkan secara luaran

Kegagalan Biologi Mengunci Plat

Mod kegagalan biologi plat pengunci adalah skru dipotong dan patah atau terlanggar paku pengunci. 

Risiko ini lebih besar apabila osteoporosis tulang hadir dalam rangka, 

yang bermaksud bahawa pemulihan awal dan kembali kepada menanggung berat badan mesti dilakukan dengan berhati-hati sebelum penyembuhan tulang dicapai.

(1) Menanggalkan Skru Pengunci

Pengekstrakan skru sepadan dengan 'jumlah' dan penyingkiran serentak kuku pengunci dari tulang pada satu atau kedua-dua hujung plat. Dalam beberapa kes, 

paku pengunci diekstrak dengan sekeping tulang di sekelilingnya.

Di kawasan epifisis, struktur plat pengunci satu keping biasanya memberikan kestabilan yang mencukupi disebabkan oleh penambat kuku pengunci yang tersebar atau menumpu, 

dan struktur tiga dimensi meningkatkan rintangan kepada pengekstrakan skru daripada tulang cancellous.

Di kawasan diaphyseal, paku pengunci yang menumpu dan tersebar serta binaan dengan plat pengunci yang lebih panjang mempunyai kekuatan tarik keluar yang lebih baik. 

Binaan jenis ini lebih sesuai untuk fraktur periprostetik. Dalam tulang osteoporosis, 

penetapan skru batang bikortikal adalah lebih baik daripada penetapan skru monokortikal. Untuk patah tulang periprostetik, skru unikortikal kepala rata membantu mengelakkan sentuhan dengan implan intramedulla.

Kegagalan penetapan ini dikaitkan dengan kualiti tulang yang lemah, walaupun strukturnya masih utuh secara mekanikal.

(2) Potongan atau perlanggaran skru pengunci

Potongan atau perlanggaran kuku yang mengunci dengan penembusan intra-artikular mungkin berlaku di kawasan epifisis yang membatalkan.

Anjakan ini ialah anjakan serpihan epifisis tulang berjisim rendah yang disesarkan di sekeliling paku pengunci fiksasi.

 Ini mengakibatkan kehilangan pengurangan fraktur epifisis. Dalam kes terbaik, kuku pengunci epifisis melanggar dan

 menembusi tulang cancellous. Dalam kes yang paling teruk, kuku pengunci epifisis keluar dari epifisis dan bergerak ke dalam sendi.

Kedua-dua komplikasi ini paling kerap berlaku pada humerus proksimal dan patah jejari distal. 

Untuk penetapan plat pengunci patah humerus proksimal, adalah disyorkan bahawa panjang 

kuku pengunci epifisis dihadkan untuk meminimumkan risiko pertumbuhan ke dalam dan penembusan sendi sekunder.

Kegagalan penetapan ini disebabkan oleh kualiti tulang yang tidak mencukupi dan anjakan awal yang besar bagi serpihan patah sebelum pengurangan, 

walaupun strukturnya utuh secara mekanikal.

Pemulihan Sendi dan Menanggung Berat Serta-merta

Pemulihan dan beban berat hanya dibenarkan selepas penetapan sempurna telah dicapai dan disahkan pada sinar-X selepas pembedahan.

Kajian biomekanikal telah menunjukkan bahawa dalam tulang normal, jika jurang antara serpihan kurang daripada 1 mm, 

menanggung berat badan adalah mungkin tanpa risiko. selepas 1 juta kitaran, kekakuan adalah sama seperti tulang biasa, yang mencukupi untuk penyembuhan berlaku.

Apabila berstruktur bunyi, plat pengunci dan paku pengunci sudut tetap membenarkan pengembalian awal ke 

menanggung berat kerana beban dipindahkan terus dari paku pengunci ke plat pengunci, tanpa risiko kegagalan penetapan di persimpangan plat paku.

Walau bagaimanapun, apabila paksi pasak pengunci berbilang paksi tidak berserenjang dengan plat pengunci, galas berat awal tidak dibenarkan.

Untuk MIPO, penahan berat awal dibenarkan untuk patah tulang tambahan artikular, mudah dan/atau mudah. 

Struktur khusus yang sangat panjang cukup fleksibel dengan paku pengunci bikortikal berselang-seli dan bukaan untuk penyerapan dan pengedaran beban.

Kesimpulan:

1.Kajian biomekanikal telah menilai pelbagai jenis binaan dan sifat mekanikalnya.

Kesusasteraan membantu untuk mengesahkan harapan teori yang berkaitan dengan jenis penetapan ini. 

Walau bagaimanapun, kesusasteraan terkini juga menyerlahkan kesukaran teknikal dan kegagalan yang berkaitan dengan plat penguncian.

2. Sebab utama kegagalan adalah perancangan teknik pembedahan yang tidak mencukupi, 

yang sangat menuntut, terutamanya apabila melakukan prosedur invasif minimum.

3. Patah mesti ditetapkan semula terlebih dahulu, tanpa mengunci skru pada plat,

kerana penetapan semula plat secara tidak langsung dengan mengunci skru tidak dapat dilakukan.

4. Struktur mestilah mempunyai panjang dan kekuatan yang betul, 

yang bermaksud bahawa pakar bedah mesti biasa dengan prinsip dan peraturan yang membimbing penggunaan plat ini. 

Oleh itu, struktur mestilah anjal, dengan bilangan terhad skru pengunci yang dijarakkan secara tetap yang berselang-seli dengan lubang kosong.

5. Walaupun kestabilan awal teori yang lebih baik bagi plat pengunci, 

penetapan struktur dihadkan oleh kerumitan patah tulang, kualiti pengurangan, dan kualiti biologi tulang.

6. Jika strukturnya utuh secara mekanikal, kualiti tulang adalah baik dan patahnya adalah extra-artikular, 

pesakit yang mempunyai autonomi yang mencukupi boleh dibenarkan menanggung berat pada anggota yang patah. Dalam banyak kes, penetapan plat pengunci membenarkan pemulihan awal.