Mengunci sekatan dan batasan aplikasi plat

Penggunaan Plat mengunci sebahagian besarnya memperluaskan skop penggunaan plat penetapan dalaman patah. Walau bagaimanapun, penggunaannya mesti dirasionalisasikan dan dioptimumkan kerana potensi perangkap dan batasan. Dalam artikel ini, kita akan melihat pertimbangan permohonan, cabaran penyingkiran, dan batasan, 3 aspek permohonan plat mengunci.

01. Apa ciri khas dan kesukaran yang perlu diperhatikan dalam memohon plat mengunci?

Langkah dan cabaran dalam mengurangkan patah dengan plat mengunci

Langkah -langkah untuk menetapkan semula patah diseragamkan. Plat mengunci tidak menetapkan semula patah tulang. 

Setelah diletakkan di segmen tulang, tambah lebih banyak skru tidak akan memindahkannya. Sekiranya plat mengunci yang hanya menerima kuku mengunci digunakan, 

Ini bermakna plat hanya boleh dikunci selepas patah telah ditetapkan.

Oleh kerana mengunci plat membolehkan penyembuhan tulang tanpa kehilangan reposisi awal, 

Penyebab utama malunion plat mengunci adalah penyusunan semula awal yang salah. 

Dan, penyusunan semula yang buruk kerana mekanik yang tidak mencukupi boleh mengakibatkan penyembuhan yang buruk kerana plat tulang pecah akibat penyembuhan atau penyembuhan yang ditangguhkan.

Reposisi tanpa menggunakan plat mengunci sangat sukar apabila melakukan invasif yang minimum

 prosedur kerana pendedahan tulang sangat terhad. Ia memerlukan pelbagai prosedur daya tarikan (jadual daya tarikan, retractors),

 Pelbagai forsep reposisi perkutaneus, dan pin Kirschner untuk memanipulasi serpihan tulang dan penetapan sementara. 

Sebelum penggunaan plat mengunci dan mengunci kuku, adalah penting untuk memeriksa semula fluoroskopi.

Sebaliknya, apabila menggunakan plat mengunci yang juga mempunyai lubang skru standard, 

Skru daya tarikan standard boleh diletakkan di dalam lubang standard untuk reposisi awal pada plat.

 Serpihan tulang diletakkan di atas pinggan. Jika plat mematuhi anatomi, ia boleh digunakan sebagai panduan semula. 

Mengunci kuku memastikan hasil yang stabil tanpa mengubah tetapan semula awal. Perintah penyisipan (skru standard, kemudian mengunci skru) adalah penting (Rajah 4).

Rajah 4 Masukkan skru standard pertama dan ketatkannya.

Kekurangan maklum balas sentuhan ketika mengetatkan pasak mengunci

Tidak ada maklum balas sentuhan ketika mengetatkan skru kepala mengunci. Sebenarnya, 

Mengetatkan kuku mengunci berlaku secara serentak dalam tulang kortikal atau cancellous dan dalam logam plat mengunci. Atas sebab ini,

 Adalah mudah bagi doktor untuk tersilap mengandaikan bahawa kuku mengunci memegang dengan baik dalam tulang kortikal atau cancellous (Rajah 3).

Rajah 3 Panjang kerja mengunci skru berdasarkan jenis tulang dan bilangan korteks.

Skru mengunci diri

Penggunaan skru mengunci diri bermakna bahawa tidak ada maklum balas sentuhan semasa penggerudian atau pengetatan ketika ia berlaku serentak.

Ciri -ciri mekanikal mereka adalah serupa dengan skru mengunci korteks tunggal semasa aplikasi korteks tunggal. Sekiranya mereka terlalu lama, 

Mereka akan menghubungi korteks kedua yang tidak terkawal, mengakibatkan kedudukan kuku mengunci yang salah di plat mengunci.

Semasa aplikasi bicortikal, mereka mungkin terlalu pendek, menjadikannya secara mekanikal bersamaan dengan kuku mengunci tunggal-kortikal. 

Jika mereka terlalu lama, mereka akan melangkaui korteks dan boleh merosakkan struktur kritikal di sisi lain plat.

Panjang kuku mengunci yang betul hanya boleh diperolehi dengan mengukur panjang yang dikehendaki selepas penggerudian atau mengesahkannya dengan fluoroskopi.

Ciri -ciri skru mengunci uniaxial

Kelemahan utama kuku mengunci uniaxial ialah orientasi mereka ditentukan. 

Mereka mungkin mempunyai implan lain atau batang prostetik di jalan mereka, membuat penyisipan mustahil atau mengehadkan mereka untuk penetapan unicortical.

Untuk plat mengunci anatomi yang digunakan dalam anggota badan dengan kuku mengunci uniaxial dengan orientasi tetap, 

Dioptimumkan untuk sebab-sebab anatomi dan biomekanik, terdapat risiko penempatan kuku mengunci intra-artikular. 

Contoh biasa ialah patah radius distal. Risiko ini lebih besar apabila plat penguncian berada berdekatan dengan sendi atau apabila anatomi itu tidak bermaya. 

Ketiadaan patah intra-artikular mesti disahkan oleh fluoroskopi.

MIPO Technologies

Teknik osteosynthesis perkutaneus (MIPO) yang sedikit invasif melibatkan subkutan dan/atau submuskular 

dan penyisipan ekstraperiosteal plat tulang melalui pembukaan kecil ke dalam tulang selepas meluncur, tanpa mendedahkan

 tapak patah. Ini membolehkan incisions yang lebih kecil, kurang morbiditi tapak pembedahan, dan menjadikan prosedur lebih 'biologi '

 Kerana tidak perlu mendedahkan setiap serpihan tulang dan tidak ada gangguan dengan tisu lembut, vascularization periosteal, atau hematoma patah.

Ia dapat dicapai dengan plat mengunci dan instrumen yang direka khas yang membolehkan plat 

untuk dimanipulasi dan dilalui kulit untuk mudah mencari lubang kuku mengunci di pinggan. 

Imej fluoroskopik mesti diambil pada setiap langkah untuk mengesahkan kemajuan. Setiap langkah teknik ini mencabar. Cabaran pertama adalah untuk menetapkan semula patah sebelum penetapan.

 Plat penguncian mesti dipusatkan dengan betul sepanjang panjang tulang, jika tidak, penjajaran plat penguncian akan menjadi asimetrik (Rajah 5). Di samping itu, 

Plat mengunci mestilah sejajar dengan korteks tulang yang dirancang untuk diikuti dan hampir dengan tulang sebagai 

mungkin tanpa mengurangkan kekakuan struktur. Semasa langkah mengunci akhir, sukar untuk memastikannya

 Saluran skru diselaraskan dengan betul pada plat mengunci dan kuku mengunci betul -betul terlibat semasa pengetatan.

Rajah 5 Kedudukan eksentrik plat mengunci dan kekurangan maklum balas haptik semasa pengetatan skru.

Kecederaan kulit yang berpotensi semasa menggunakan plat mengunci buku lali luar

Penggunaan plat mengunci untuk menetapkan patah pergelangan kaki luaran telah dikaitkan dengan kadar nekrosis kulit yang tidak normal. 

Ketebalan plat penguncian subkutaneus ini memberi tekanan pada kulit dan mengganggu pengedaran dan penyembuhan vaskularnya. 

Sesuatu yang serupa mungkin berlaku apabila mengunci plat digunakan untuk patah hawksbill.

Risiko osteoporosis dan pengekstrakan skru

Dalam tulang osteoporotik, mengunci kuku membantu mengurangkan risiko penarikan skru atau pengeluaran. 

Pembentukannya tidak cukup kaku kerana korteks tulang yang lebih nipis dan ketumpatan trabeculae yang dikurangkan.

Dalam kes ini, penguncian plat penguncian sentiasa lebih kuat dan lebih baik berlabuh apabila menggunakan pembinaan monolitik evanescent atau konvergen (Rajah 3).

Ringkasan:

1. Skru mengunci tidak membenarkan patah pada plat tulang untuk ditetapkan semula.

2. Patah mesti ditetapkan semula sebelum menambah skru penguncian.

3. Penetapan percutaneus untuk pengurangan patah memerlukan penguncian plat pengunci. Teknik MIPO lebih menuntut.

02. Cabaran Mengeluarkan Plat Mengunci

Mengeluarkan plat mengunci sebaik sahaja patah telah sembuh adalah mencabar dan tidak dapat diramalkan, 

Tetapi keadaan dapat diselesaikan. Cabaran terbesar adalah melonggarkan skru penguncian.

Dalam beberapa kes, benang di kepala kuku mengunci rosak semasa penyisipan 

(Pelbagai pengetatan dan melonggarkan, corak pemutar skru rosak dan tidak sempurna heksagon, sisipan skru dilakukan dengan gerudi kuasa), 

yang bermaksud ia tidak boleh dibongkar. Oleh itu, lebih baik untuk mengelakkan komplikasi ini dengan segera menggantikan skru dengan a 

Corak kepala yang rosak semasa implantasi, menggunakan pemutar skru lengkap dan mengetatkan sepenuhnya skru dengan tangan (bukan dengan gerudi elektrik).

 Menggunakan skru yang diperbuat daripada bahan yang lebih kuat dapat membantu meminimumkan masalah ini.

Dalam kebanyakan kes, terdapat penguncian mekanikal atau jamming di antara benang kuku mengunci dan lubang berulir di plat penguncian. 

Ini paling sering dilihat dengan diameter 3.5mm titanium hex corak skru mengunci aci tunggal. Tidak ada mekanisme tunggal

 untuk gangguan. Skru sering kali lebih ketat kerana kegagalan menggunakan sepana tork yang disediakan dalam kit instrumen, 

yang boleh mengubah benang pada pasak mengunci dan mengunci plat. Dalam kes lain, 

Kegagalan untuk menggunakan atau menggunakan panduan gerudi yang salah mengakibatkan skru tidak diselaraskan apabila diperketatkan, 

yang menyebabkan skru menjadi jem. Untuk meminimumkan risiko jamming semasa proses penetapan awal,

 Adalah penting untuk menggunakan semua instrumen yang ada: panduan gerudi dan soket, pasang tork dalam mod integriti penuh apabila mengetatkan kuku mengunci.

Teknik MIPO membawa risiko tinggi penempatan yang salah dalam panduan penjajaran, 

kerana tidak ada pandangan langsung dari plat penguncian. Penjajaran yang tidak betul dari panduan gerudi bermaksud bahawa lubang digerudi untuk 

Kuku mengunci dan penyisipan kuku mengunci juga tidak betul. Terdapat juga risiko merosakkan corak kepala

 Mengunci kuku apabila pemutar skru tidak betul -betul terlibat dengan skru.

Atas sebab -sebab ini, sebelum mengeluarkan plat penguncian, pakar bedah mesti sedar bahawa mungkin tidak 

mungkin untuk melonggarkan kuku mengunci, dengan itu memerlukan penggunaan pemutar skru heksagon berkualiti tinggi dan instrumentasi tambahan.

Apabila kuku mengunci tidak dapat dilonggarkan, atau corak kepala rosak, 

Langkah pertama ialah meletakkan pengekstrak skru (pemutar skru tirus dengan benang terbalik) ke kepala skru;

 Ini mungkin mencukupi untuk melonggarkan skru. Pilihan lain adalah untuk memotong plat penguncian di kedua -dua sisi kuku mengunci dan gunakan

 Ia sebagai pemutar skru untuk melonggarkan keseluruhan struktur. Sekiranya skru masih tidak dapat dilonggarkan, plat penguncian boleh dilonggarkan oleh 

Menggerakkannya dengan gerudi, memusnahkan kepala kuku mengunci, atau dengan memotong pinggan untuk melonggarkan kuku mengunci. Selepas itu, 

Vise boleh digunakan untuk mengeluarkan kepentingan pasak mengunci. Sekiranya ia masih tidak dapat dilonggarkan (kerana ia diintegrasikan ke dalam tulang atau tidak cukup menonjol), 

Ia boleh dikeluarkan dengan gerudi cincin (Rajah 6).

Rajah 6 Petua dan petua untuk mengeluarkan skru penguncian yang tersekat di papan.

Semua masalah ini boleh memanjangkan pembedahan, boleh menyebabkan lelasan tisu lembut disebabkan oleh serpihan logam yang dikeluarkan, dan membawa risiko jangkitan. 

Penggunaan gerudi cincin meningkatkan risiko fraktur perioperatif.

Ringkasan:

1. Cabaran untuk mengeluarkan kuku mengunci berlaku terutamanya dengan skru titanium kepala hex 3.5mm.

2. Cara terbaik untuk mengelakkan masalah ini ialah menggunakan semua instrumen yang disediakan semasa memasukkan skru. Kesukaran ini dapat diselesaikan dengan menggunakan alat yang sesuai.

03. Apakah batasan aplikasi plat penguncian?

Patah plat clavicle dan nonunion osseous

Dengan memastikan bahawa struktur tidak terlalu kaku disebabkan oleh panjang kerja yang tidak mencukupi plat penguncian atau jumlah kuku mengunci yang berlebihan (Rajah 7), risiko plat penguncian pecah di bawah lubang skru atau pada persimpangan plat skru/tulang dapat dikurangkan.

Rajah 7 Penyembuhan tulang dicapai selepas 60 hari dengan mengubah bilangan dan kedudukan skru mengunci dan meningkatkan keanjalan struktur yang terlalu kuat.

Diagnosis nonunion tulang biasanya disahkan oleh kerosakan plat. 

Kerosakan lewat plat mengunci atau kuku mengunci adalah tepat pada masanya kerana mikromotion boleh berlaku yang membawa kepada penyembuhan tulang.

Dalam patah mudah yang memerlukan mampatan, yang bergantung kepada jenis patah dan bukannya tulang yang terlibat, 

Struktur tegar di mana kedua-dua serpihan tidak menyentuh boleh menyebabkan kegagalan bukan penyembuhan dan keletihan plat. 

Kombinasi splint tegar + mengunci kuku + daya tarikan di tapak patah menghasilkan tulang nonunion.

Variasi ini adalah pecah serentak kuku mengunci di bawah lampirannya ke pinggan, 

yang juga disebabkan oleh struktur yang terlalu tegar. Ini menyebabkan satu hujung plat untuk menarik 'dalam satu bahagian ' dan penyembuhan tidak dicapai (Rajah 8).

Rajah 8 Kegagalan sekunder struktur yang terlalu kaku dan tidak seimbang: terlalu banyak skru mengunci digunakan secara distal dan plat sambatan proksimal tidak cukup lama.

Oleh itu, penetapan fraktur intrakapsular pinggul dengan plat mengunci boleh menyebabkan tulang nonunion kerana strukturnya terlalu tegar untuk menghalang tapak patah. 

Tanpa micromotion yang diperlukan untuk penyembuhan, semua beban dibawa oleh implan dan akhirnya gagal.

Tisu penyembuhan asimetri

Kudis tulang periosteal mungkin tidak simetris, 

terutamanya dalam fraktur distal 1/3 femur. Micromotion kerana keanjalan membenarkan 

Perkembangan seragam tisu penyembuhan patah yang hanya berlaku pada permukaan yang sepadan dengan plat pengunci/kuku.

 Untuk mengawal risiko ini, panjang kerja plat mengunci perlu ditingkatkan, sama ada dengan menggunakan plat titanium yang lebih fleksibel atau dengan menggunakan reka bentuk kuku mengunci baru. 

Sebaliknya, pembinaan yang terlalu fleksibel boleh menyebabkan nonunion tulang hipertropik.

Ubah bentuk plastik plat keluli

Meletakkan plat sebagai dekat dengan korteks yang mungkin mengurangkan risiko ubah bentuk plastik di tengah -tengah plat;

 Apabila jarak antara plat dan korteks melebihi 5 mm,

 Kekuatan struktur sangat dikurangkan dan risiko ubah bentuk plastik plat dan kegagalan plat titanium adalah tinggi.

Fraktur lewat diaphysis atau metafisis pada akhir plat mengunci

Risiko patah akhir pada akhir plat mengunci diaphysis atau metafisis, 

Terutama dalam tulang osteoporotik, boleh dikurangkan dengan memasukkan kuku mengunci kortikal tunggal atau skru bicortikal standard pada akhir plat untuk mengurangkan tekanan di rantau ini.

Kegagalan mekanikal

Keadaan berikut meningkatkan risiko kegagalan mekanikal plat penguncian:

1. Penetapan fraktur diafisis humeral memerlukan penggunaan empat kuku mengunci di kedua -dua belah tapak patah untuk menahan kilasan dan meningkatkan kegagalan mekanikal; dan

2. Penetapan fraktur epiphyseal sukar kerana mereka sering tidak stabil, 

Terutama kerana tapak patah tidak boleh dimampatkan oleh kuku mengunci dan tulang adalah osteoporotik;

3. Fraktur yang tidak disengajakan oleh intra-artikular dan ekstra artikular epiphsis tidak stabil

 (contohnya, fraktur femur distal, fraktur dataran tinggi bicondylar tibial, fraktur radius distal);

4. Medial comminution fraktur metaphyseal yang cenderung untuk menggantikan penyongsangan (contohnya, humerus proksimal, femur proksimal, dan fraktur tibia proksimal).

 Mengunci plat berlabuh ke aspek sisi tulang memberikan struktur yang kuat yang sering mencukupi 

Untuk menstabilkan fraktur ini tanpa perlu menambah plat jenis konsol secara medial atau menambah tulang sambil mengekalkan persekitaran fraktur biologi. 

Kestabilan hanya bergantung pada plat mengunci/mengunci kuku, 

yang paling tertekan selepas ditetapkan semula apabila epiphysis kekal terbalik atau apabila konsol medial tidak dibina semula. Plat penguncian kemudiannya gagal sekunder untuk keletihan.

Oleh itu, penetapan fraktur dataran tinggi bicondylar tibial menggunakan plat mengunci hanya di sisi sisi mesti dipertimbangkan bergantung pada jenis.

 Untuk fraktur humerus proksimal, bilangan blok patah, kehilangan sokongan medial,

 dan penyongsangan epiphysis untuk penetapan adalah faktor risiko yang diketahui. Untuk meminimumkan risiko membina kegagalan, 

Kuku mengunci tertentu akan disokong secara mekanikal untuk mengimbangi ketiadaan sokongan medial dalam pengurangan fraktur diterjemahkan secara luaran

Kegagalan biologi mengunci plat

Mod kegagalan biologi plat mengunci adalah skru dipotong dan patah atau impingement kuku mengunci. 

Risiko ini lebih besar apabila osteoporosis tulang hadir di rangka, 

Yang bermaksud bahawa pemulihan awal dan kembali ke galas berat mesti dilakukan dengan teliti sebelum penyembuhan tulang dicapai.

(1) Penyingkiran skru mengunci

Pengekstrakan skru sepadan dengan 'total ' dan penyingkiran serentak kuku mengunci dari tulang pada satu atau kedua -dua hujung plat. Dalam beberapa kes, 

Kuku mengunci diekstrak dengan sekeping tulang di sekelilingnya.

Di rantau Epiphyseal, struktur plat mengunci satu bahagian biasanya memberikan kestabilan yang mencukupi kerana kuku mengunci kuku yang tersebar atau konvergen, 

dan struktur tiga dimensi meningkatkan rintangan kepada pengekstrakan skru dari tulang cancellous.

Di rantau diaphyseal, kuku mengunci dan tersebar dan membina dengan plat penguncian yang lebih panjang mempunyai kekuatan penarik yang lebih baik. 

Jenis pembinaan ini lebih sesuai untuk patah tulang periprostetik. Dalam tulang osteoporotik, 

Penetapan skru batang bicortikal lebih tinggi daripada penetapan skru monokortik. Untuk fraktur periprostetik, skru unicortical flat-kepala membantu mengelakkan hubungan dengan implan intramedullari.

Kegagalan penetapan ini dikaitkan dengan kualiti tulang yang lemah, walaupun strukturnya secara mekanikal utuh.

(2) pemotongan atau pemecatan skru mengunci

Potongan atau pemecatan kuku mengunci dengan penembusan intra-artikular mungkin berlaku di rantau epiphyseal.

Anjakan ini adalah anjakan serpihan epiphyseal tulang massa rendah yang dipindahkan ke sekitar kuku mengunci penetapan.

 Ini mengakibatkan kehilangan pengurangan patah epiphyseal. Dalam kes yang terbaik, kuku mengunci epiphyseal menyimpang dan

 menembusi tulang cancellous. Dalam kes yang paling teruk, kuku mengunci epiphyseal keluar dari epiphysis dan bergerak ke dalam sendi.

Kedua -dua komplikasi ini berlaku paling kerap dalam humerus proksimal dan fraktur radius distal. 

Untuk mengunci plat penetapan fraktur humerus proksimal, disarankan bahawa panjang 

Epiphyseal mengunci kuku terhad untuk meminimumkan risiko penembusan bersama dan menengah.

Kegagalan penetapan ini disebabkan oleh kualiti tulang yang tidak mencukupi dan anjakan awal yang besar dari serpihan patah sebelum pengurangan, 

Walaupun strukturnya secara mekanikal utuh.

Pemulihan bersama dan galas berat badan segera

Pemulihan dan galas berat hanya dibenarkan selepas penetapan sempurna telah dicapai dan disahkan pada x-ray pasca operasi.

Kajian biomekanik telah menunjukkan bahawa dalam tulang normal, jika jurang antara serpihan kurang dari 1 mm, 

Galas berat badan mungkin tanpa risiko. Selepas 1 juta kitaran, kekakuan adalah sama dengan tulang biasa, yang mencukupi untuk penyembuhan berlaku.

Apabila berstruktur secara berstruktur, mengunci plat dan kuku mengunci sudut tetap membolehkan kembali awal ke 

Weightbearing Kerana beban dipindahkan terus dari kuku mengunci ke plat penguncian, tanpa risiko kegagalan penetapan di persimpangan kuku.

Walau bagaimanapun, apabila paksi pasak pengunci multiaxial tidak berserenjang dengan plat penguncian, galas berat awal tidak dibenarkan.

Bagi MIPO, berat badan awal dibenarkan untuk patah tulang yang mudah, mudah dan/atau mudah. 

Struktur khusus yang sangat panjang cukup fleksibel dengan kuku mengunci bicortical dan bukaan untuk penyerapan dan pengedaran beban.

Kesimpulan:

1. Kajian Biomekanikal telah menilai pelbagai jenis pembinaan dan sifat mekanikalnya.

Sastera membantu mengesahkan harapan teoretikal yang berkaitan dengan jenis penetapan ini. 

Walau bagaimanapun, kesusasteraan baru -baru ini juga menyoroti kesukaran teknikal dan kegagalan yang berkaitan dengan plat mengunci.

2. Sebab utama kegagalan adalah perancangan teknik pembedahan yang tidak mencukupi, 

yang sangat menuntut, terutamanya apabila melakukan prosedur invasif yang minimum.

3. Patah mesti ditetapkan semula terlebih dahulu, tanpa mengunci skru ke pinggan,

Sebagai penetapan semula plat tidak langsung dengan mengunci skru tidak mungkin.

4. Struktur mestilah panjang dan kekuatan yang betul, 

Yang bermaksud bahawa pakar bedah mesti biasa dengan prinsip dan peraturan yang membimbing penggunaan plat ini. 

Oleh itu, struktur mestilah elastik, dengan bilangan skru penguncian jarak yang terhad yang bergantian dengan lubang kosong.

5. Walaupun kestabilan awal teoretikal yang lebih baik mengunci plat, 

Penetapan struktur adalah terhad oleh kerumitan patah, kualiti pengurangan, dan kualiti biologi tulang.

6.Jika strukturnya secara mekanikal utuh, kualiti tulang adalah baik dan patah adalah ekstra artikular, 

Pesakit dengan autonomi yang mencukupi mungkin dibenarkan menanggung berat badan pada anggota patah. Dalam banyak kes, penguncian plat penguncian membenarkan pemulihan awal.